TEC
TOMÁS CARRILLO OYARZÚN
MEDICINA UNAB
INTERNADO UPC PEDIÁTRICA
DEFINICIÓN
Se define como traumatismo craneoencefálico (TCE) cualquier
alteración física o funcional producida por fuerzas mecánicas que
actúan sobre el encéfalo o alguna de sus cubiertas
Se estima que 1 de cada 10 niños sufrirá un TCE no banal a lo
largo de la infancia
La mortalidad de los traumatismos es dos veces mayor en niños
menores de 12 meses que en el resto de edades pediátricas
EPIDEMIOLOGÍA
El TCE supone la primera causa de muerte y discapacidad en
niños mayores de 1 año en los países desarrollados
Los TCE se distribuyen bimodalmente en la edad pediátrica. El
grupo que es atendido con mayor frecuencia es el de menores
de dos años. En la pubertad existe otro pico de gran incidencia
por la participación de los jóvenes en actividades de riesgo
Más frecuentes en los niños, diferencia más marcada desde los 4
años
EPIDEMIOLOGÍA
El 3% de las consultas de niños en servicios de urgencias son por
TEC.
El TEC es la causa de muerte de alrededor de un tercio de los
pacientes menores de 18 años que fallece por traumatismo.
Los TEC se clasifican en leve [70%](GCS 14-15), moderados [20%]
(GCS 9-13) y graves [10%] (GCS 3-8).
TEC en paciente Pediátrico
En niños, se define TEC como un intercambio brusco de
energía mecánica que genera deterioro físico y/o funcional
del contenido craneal
Alteración del contenido encefálico: compromiso de
conciencia, amnesia, Sd. Vertiginoso o mareos persistentes
En lactantes debe considerarse equivalente de inconsciencia,
la presencia de palidez asociada a inmovilidad
Manejo inicial (prehospitalario y
reanimación) en TEC moderado/severo
Idealmente
Adecuada Traslado oportuno
disponibilidad de
reanimación y a centro de
neurocirujano
estabilización atención definitiva
pediátrico
Manejo inicial (prehospitalario y
reanimación) en TEC moderado/severo
Presencia de
Mecanismo del Sospecha de
signos precoces
trauma lesión medular
de shock
GCS según
Pupilas
edad
Vía Aérea
La hipoxia Evitar hipoxemia (SpO2 < 90%, paO2 < 60 mmHg),
aumenta corregir agresivamente
la
mortalidad Asistir vía aérea si el GCS < 9, imposibilidad de mantener
en vía aérea adecuada y/o no se puede corregir
pacientes hipoxemia
con TEC La intubación extrahospitalaria no mejora mortalidad en
grave relación a ventilación con BM
Inestabilidad hemodinámica que no revierte con
medidas iniciales es indicación de intubación
Ventilación
Mantener Idealmente monitorizar con CO2 espirado continuo (35 –
40 mmHg)
SatO2 >
90% y
paO2 > La vasorreactividad al CO2 se pierde después de un TEC
60 mmHg
Evitar hiperventilación e hipocapnia por riesgo de
disminuir flujo cerebral
Considerar hiperventilación moderada ante herniación
cerebral (midriasis, pupilas arreactivas, anisocória,
descerebración, caída de GCS)
Ventilación
Circulación
La Considerar la hipotensión como signo tardío. Buscar
hipotensión doradamente taquicardia, llene enlentecido, pulsos
no tratada periféricos débiles, frialdad distal
aumenta la En lactante el TEC per se puede ser causa de shock,
mortalidad pero siempre descartar lesiones sangrantes
en el TEC
Nunca trasladar hasta controlar hemorragias
Instalar 2 VVP gruesas y reanimar con volumen hasta
reestablecer PAS y recuperar signos de shock
Circulación
Déficit Neurológico
Evaluar Evaluar tras estabilización de la vía aérea
con y de la hemodinamia
GCS y
pupilas Antes de la administración de sedantes o
una vez finalizado su efecto
Una caída en GCS mayor o iguala 2
puntos debe considerarse como TEC
grave
Déficit Neurológico
Descartar traumatismo orbitario
Asimetría es diferencia > 1 mm. Pupila fija
es cambio < 1 mm
Urgencias neurológicas: Deterioro agudo
GCS > 2 pts y herniación cerebral
Cosiderar infusión rápida de suero
hipertónico (NaCl 3% 5 ml/kg)
Déficit Neurológico
Una vez que el
paciente se encuentra
estable y
correctamente
reanimado, la TC es el
examen de elección.
GCS = 15
Escenario más habitual
Examen mental normal
Sin focalidad neurológica
Sin evidencia clínica de fractura de cráneo
GCS = 15 y > 2 años
Sin
compromiso
Bajísimo riesgo de frectura o daño
de intracraneano (1:5000)
conciencia
Indicación de observación, en consulta,
SU o domicilio con observador confiable
En caso de sospechar fractura, solicitar
ventana ósea
GCS = 15 y > 2 años
Con
compromiso
Riesgo de daño intracraneano 0-7%
de
conciencia
Pacientes con amnesia, cefalea o
vómitos durante la evaluación inicial
Misma conducta que caso anterior
12 horas de observación
GCS = 15 y > 2 años
Evaluación por Especialista o TC
Alto riesgo
Sospecha fractura
GCS < 15 a las 2 Cefalea que
deprimida o Irritabilidad
horas empeora
abierta
GCS = 15 y > 2 años
Evaluación por Especialista o TC
Riesgo medio
Mecanismo riesgo de injuria
Hematoma grande,
Cualquier signo de fractura (accidente de tránsito,
fluctuante
caída de altura, etc)
GCS = 15 y < 2 años
Pacientes más
Examen
expuestos a clínico es
maltrato y menos
complicaciones
confiable
Menos
evidencia MANEJO MÁS
respecto CONSERVADOR
al manejo
GCS = 15 y < 2 años
Grupo de bajo riesgo
Sólo observación
Mecanismo de baja
Asintomático a las 2
energía (menos de 90 Edad > 6 meses
horas
cm)
GCS = 15 y < 2 años
Grupo de mediano riesgo
Observación en SU 4-6 hrs. Considerar TC
Compromiso de Letargia o
Vómitos 3-4 Cambio de
conciencia > 30 irritabilidad en la
oportunidades conducta
seg historia
GCS = 15 y < 2 años
Grupo de alto riesgo
Hospitalizar y TC
Sospecha de
Focalidad Fontanela a
GCS < 15 fractura de Irritabilidad
neurológica tensión
cráneo
MALTRATO INFANTIL
Historia confusa o cambiante,
Presencia de apneas o
evento no observado por quien
convulsiones aumentan el riesgo
consulta, consulta tardía, lesiones
de encontrar maltrato
en otras partes del cuerpo
Sospecha de
maltrato
Fondo de ojo para descartar Considerar imágenes de SNC,
hemorragias retinianas, sugerente radiografía de huesos largos y
de injuria no accidental evaluación ginecológica
GCS 13-14
Glasgow 14 u otros signos de compromiso de
conciencia o signos de fractura basilar
• Se debe indicar TC de encéfalo
Paciente > de 2 años que no cumple lo anterior, pero
que presentó compromiso de conciencia#,
mecanismo severo*, cefalea intensa
• Observación se SU o TC
• # Agitación, somnolencia, preguntas reiterativas, latencia en
respuestas
Mecanismo severo de injuria
Colisión Peatón o
Muerte de otro
vehicukar con ciclista sin caso
pasajero o
paciente que es
volcamiento
eyectado atropellado
Caída > 90 cm Golpe en la
en < 2 años y > cabeza con
1.5 m en > 2 objeto de alto
años. impacto.
< 2 años
> 2 años
GCS moderado = 9-12
Se hospitaliza para observación
TC alterado TC normal
Sin indicación Hospitalizar en Hospitalizar en
Qx intermedio sala
GCS moderado = 9-12
Ayuno por 4-
CSV y GCS c/3-4 hrs Fowler 30° 6 hrs
Hidratación con 2000
Protección gástrica Analgesia con
ml/m2 glucosa y
con ranitidina 1 Paracetamol y/o
electrolitos (70 mEq/l
mg/kg/dosis c/8 hrs AINEs
Na)
Evaluación por
Neurocirujano y/o
nueva TC de cerebro
si existe fractura con
relación vascular
SIGNOS DE ALERTA DURANTE LA OBSERVACIÓN
Deterioro de conciencia (1 o más puntos del GCS)
Focalidad neurológica
Cefalea holocránea
Vómitos explosivos
Agitación psicomotora o cambio de conducta
Convulsiones
Cualquier compromiso de conciencia
Sospecha de hematoma subperióstico
Derivar a Completar
Deterioro
centro de observación
neurológico
trauma por 24 horas
TEC grave, GCS = 3-8. caída de 2 o más
puntos de GCS
Monitorización invasiva y
Neuromonitorización
PA
Presión Medición Medición Medición
continua
venosa de de CO2 pupilar
con línea
central diuresis espirado seriada
arterial
TEC grave, GCS = 3-8. caída de 2 o más
puntos de GCS
Medición de PIC
Alta incidencia de HTIC en niños con TEC Asociación entre HTIC
grave y mal pronóstico
Protocolos con manejos
Mejores resultados en Un TC normal en paciente
basados en medición de
terapias que disminuyen la con Tec grave no es
PIC tienen mejores
PIC predictor de PIC normal
resultados
TEC grave, GCS = 3-8. caída de 2 o más
puntos de GCS
Evaluación imagenológica
Control precoz si
Control con TC en 24
deterioro neurológico
horas post ingreso UCI
o aumento de PIC
Manejo en UCI neurológica
Asegurar oxigenación y ventilación
Posición de la cabeza
Aislamiento de ruidos y estímulos ambientales
Adecuada sedoanalgesia
Mantener normotermia
Asegurar normoglicemia (< 180 mg/dl)
Manejo de convulsiones
Evitar procedimientos que aumentan la PIC