ERC

Enfermedad Renal Crónica

Gonzalo Muñoz Reyes

Cristian Navarro Garcés
Prisila Nicolás Medina
 Caso Clínico
• Nombre: E.O.M.
• Sexo: femenino
• Edad: 67 años
• Estado civil: separada
• Domicilio: Pje Las Torres #681, Candelaria
• Prevision: FONASA A
• Fecha de consulta: 29-08-10
• Ocupación: trabajos esporádicos
Motivo de consulta

Nauseas y mareos
 Anamnesis Próxima
• Paciente hipertensa y diabética que refiere
haber sufrido una caída (con golpe de
cabeza) en el baño de su domicilio el día
previo a la consulta experimentando cefalea
que cede espontáneamente. A la mañana
siguiente presenta náuseas y mareos,
escazos vómitos ni alteración del estado de
conciencia, razón por la que asiste a HGGB.
Donde se hospitaliza para estudio.
 Anamnesis Remota
• Antecedentes Mórbidos:
-ERC
-DM
-HTA
-Cardiopatía hipertensiva
-Glaucoma
-Retinopatía Diabética
-Insuf. Cardiaca.
- Asma
- Alergias (-)
- Quirúrgicos: Cirugía mamaria.
Cirugías por Glaucoma.
- Hospitalizaciones previas por IC descompensado.
 Anamnesis Remota
• Hábitos: Tabaco(-)
OH (-)
Alimentación

• Antecedentes Ginecoobstétricos:
• Antecedentes Socioeconómicos:
 Examen Físico al Ingreso
• Frecuencia Cardíaca: 67 x’
• Temperatura: 36,5º C
• Presión Arterial: 230/110
• Tórax: Configuración normal
- cardíaco: RR2T no se ausculta soplo
- pulmonar: MP (+), crépitos finos bibasales
• Abdominal: Blando, depresible, indoloro, RHA
(+), no se palpa masas
• Extremidades inferiores: Edema +, sin signos
TVP
 Examen Físico Actual
• La paciente se encuentra consciente,
confuso temporo espacial, sopor superficial,
de mal estado anímico, mucosas pálidas,
piel de coloración amarillenta, telangectasias
difusas. ROT levemente disminuidos
• Cabeza y Cuello: cataratas, yugulares algo
ingurgitadas, sin adenopatias, tiroides no
palpada, movilidad normal.
• Cardiorespiratorio: RR2t, sin soplos,
MP(+) conservado hasta las bases, sin
ruidos agregados.
• Abdomen: blando, depresible, indoloro,
globuloso, levemente distendido, signo de
ola (+) hepatomegalia.
RHA (+) aumentados.
• EEII: edema leve, principalmente
perimaleolar, pulsos conservados, signos
TVP ( - ), equimosis pierna izquierda
cicatriz  de quemadura pierna derecha.
 Hipótesis Diagnóstica

• TEC complicado • IRC

 Conducta
• Se solicita y realiza TAC cerebral que evidencia
Hematoma subdural
• Interconsulta diálisis
• Indicaciones: isosorbide
hidralazina
doxazolina
carvedilol
metildopa
furosemida
manejo por neurocirugía
 Evolución
• 02-09-10: Se solicita evaluación función
renal. No se constata variación clínica.
- Hemograma:
Recuento eritrocitos: 2,55 x 106/uL
Hb: 7,9 g/dL
Hto: 23,3 %
VCM: 91,2 fl (N)
CHCM: 34,2 g/dL (N)
- Electrolitos plasmáticos:
sodio: 135 mEq/L
cloro: 109 mEq/L
- Urea
BUN: 73 mg/dL
uremia: 156 mg/dL
- Albúmina: 2,7 g/dL
- Creatinina: 4,44 mg/dL
- Calcio: 7,3 mg/dL
- Glucosa: 113 mg/dL
- PCR: 22 mg/L
 - Gases en sangre:
pH: 7,32
bicarbonato: 17,5 mmol/L
exceso de base: -7,7 mmol/L
• 03-09-10:
Buena evolución patología neuroquirúrgica.
Evaluación por nefrología en que se
sospecha IRA sobre ERC, sin encontrar
síntomas urémicos. Se calcula clearence de
cretinina de 12 mL/min (MDRD) y se solicita
ecotomografía renal. Se indica medidas
prevención y balance hídrico neutro con 500cc +
diuresis y control función renal.
• Informe Ecotomografía
Ambos riñones bien posicionados,
hiperecogénicos con mala diferenciación
corticomedular observándose mínima
cantidad de líquido libre perirrenal.

Impresión diagnóstica: Signos de daño

renal bilateral y mínimo líquido libre.
 Laboratorio (06-09-10)
- Electrolitos plasmáticos:
sodio: 122 mEq/L
potasio: 4,9 mEq/L
- Urea
BUN: 78 mg/dL
uremia: 167 mg/dL
- Albúmina: 2,7 g/dL
- Creatinina: 4,64 mg/dL
- Calcio: 7,2 mg/dL
- Fósforo: 6,8 mg/dL
• 06-09-10: Alta de NC . Nueva evaluación
por nefrología en que se calcula Cl
Creatinina de 10 mL/min. Se solicitan
marcadores virales e indica bicarbonato
de sodio 1 g c/6 h
Laboratorio:
- Antígeno superficie de virus HepatitisB:
(-)
- Anticuerpos anti virus Hepatitis C (-)
- Anticuerpos VIH: (-)
 Plan
• Ingresar a Hemodiálisis
• Pendiente instalación catéter de
hemodiálisis
• La Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT)
corresponde a la situación clínica
• derivada de la pérdida de función renal permanente y
con carácter progresivo a la que puede llegarse por
• múltiples etiologías, tanto de carácter congénito y/ o
hereditario como adquiridas.
• En su etapa terminal, definida por Síndrome Urémico y
Ecografía que demuestre daño parenquimatoso,
• requiere tratamiento de sustitución renal por diálisis o
trasplante
• Se sospecha cuando:
• ♣ Diagnóstico prenatal de sospecha de malformación
nefrourológica y su confirmación
• posparto.
• ♣ Infección urinaria asociada con malformación nefrourológica.
• ♣ Vejiga neurogénica.
• ♣ Hipertensión arterial en niños menores de 18 años.
• ♣ Cualquier deterioro de la función renal sin importar el valor del
clearence de creatinina en
• niños y adolescentes
• ♣ Antecedentes de factores de riesgo en el adulto (Hipertensión
arterial, Diabetes Mellitus).
• ♣ Clearence de creatinina inferior a 30 ml/min en adultos.
ETAPAS INSUFICIENCIA RENAL
CRONICA

• 1 Daño (ej: proteinuria) >90

• 2 Leve disminución de la Filtración Glomerular
60-89
• 3 Moderada disminución de la Filtración
Glomerular 30-59
• 4 Severa disminución de la Filtración Glomerular
15-29
• 5 Insuficiencia Renal Crónica Terminal < 15 ó
diálisis
CRITERIOS DE CONFIRMACION DIAGNOSTICA PARA
INGRESO A
DIALISIS
• Síndrome urémico
• Resultado del Clearence de Creatinina según sexo y edad, por la
fórmula de Cockroft Galt en adultos y
• por la formula de Schwartz en niños.
• Cockroft Galt = (140 – edad) x peso/ creatinina x 72
• En caso de ser mujer este resultado se debe multiplicar por 0,85
• Con Clearance de Creatinina de 15 ml/min en pacientes diabéticos
y 10 ml/min en pacientes no
• diabéticos
• Schwartz = Talla en cm x K/ Creatinina
• K = 0.33 recién nacido de bajo peso.
• 0.45 recién nacido de peso normal y lactante.
• 0.55 preescolar y escolares
• Compromiso parenquimatoso comprobado por Ecografía Renal
• Los pacientes con criterio de ingreso a
hemodiálisis, debera establecerse un plan de
• tratamiento que incluya la construcción de la
Fistula Arteriovenosa Nativa (de vaso
• propio), considerando las posibilidades de
acceso vascular, tiempo de espera quiúrgica,
• tiempo de maduración. A continuación se
señalan considerandos y su relevancia para
• la instalación de acceso vascular o FAV
Enfermedad Renal Crónica
 Definición
• Tener Velocidad de Filtración Glomerular (VFG)
<60 ml/min/1,73 m2 y/o la presencia de daño
renal, independiente de la causa, por 3 meses o
mas.

• Evidencias de daño Renal:

- Alteraciones Urinarias
- Anormalidades estructurales
- Enfermedad Renal Genética
- Enfermedad Renal probada histológicamente
 Estadios de ERC
Estadio Descripción VFG Prevalencia Prevalencia
(ml/min/1,73) % Chile

Riñón dañado con > 90 3.3% -

I VFG aumentada o
normal
Riñón dañado con 60 -80 3.0% -
II
VFG levemente
disminuido
VFG moderadamente 30 - 59 4.3% 5.7%
III
Disminuido
VFG severamente 15 - 29 0.2% 0.2%
IV disminuido

Falla Renal < 15 o diálisis 0.1% 0.1%

V
 Factores de Riesgo
Factores de susceptibilidad
• Edad > 60 años
• Historia familiar de Enfermedad Renal
• Bajo peso al nacer
• Masa renal disminuida
• Raza Afroamericana
• Diabetes Mellitus
• HTA
Factores Iniciadores

• Diabetes Mellitus
• HTA
• Enfermedades autoinmunes
• Infecciones sistémicas
• Infecciones del tracto urinario
• Litiasis renal
• Obstrucción del tracto urinario
• Fármacos Nefrotóxicos
Factores de progresión de daño Renal

• Proteinuria
• HTA
• Mal control metabólico de DM
• Tabaquismo y otras condiciones que
cursen con daño endotelial
 Etiologia
• Diabetes Mellitus (34.2%)
• HTA (29.4%)
• Glomérulo nefritis (14.2%)
• Riñón poliquístico (3.4%)
• Enfermedad intersticial (3.4%)
• Otros…
Causas de ERC terminal en Chile
• Diabetes Mellitus (33.9%)
• Desconocida (22,9%)
• Nefroesclerosis (12,9%)
• Nefropatías (11,9%)
 Evaluación de la función renal
• Se evalua por medio de la VFG
• El valor normal de la VFG se relaciona con:
edad, sexo, superficie corporal.
• Valor normal VFG Hombre joven = 130 ml/min
Mujer joven = 120 ml/min
• A partir de los 30 años, la VFG declina en
1 ml/min cada año
• VFG= (140 – edad )x peso (kg) x 0,85 (mujeres)
(72 x crea sérica)
 Etapas de la ERC
ETAPA I: Daño renal con VFG normal o aumentado, con
presencia de daño renal

A) Daño Renal diagnosticado por método directo:

- Biopsia
B) Daño renal detectado de forma indirecta: marcadores
- albuminuria o proteinuria elevadas
- Alteraciones en el sedimento urinario
- Alteraciones imagenologicas (enf. poliquística)

VFG > 90 ml/min/ 1,73 m2

 Etapas de la ERC
ETAPA II: Daño renal acompañado de leve
reduccion de la VFG ( 60 a 80 ml/min/1,73 m2)
• Frecuente en ancianos
 Etapas de la ERC
ETAPA III: Reducción moderada de la VFG
(30 a 59 ml/min/1,73 m2)
• Riesgo aumentado de progresión de la ERC y
compilaciones cardiovasculares
• Complicaciones clásicas de ERC:
- Poliuria, Nicturia, anemia leve,
hiperparatiroidismo leve, creatinemia y uremia
levemente aumentada, HTA, dislipidemia y
resistencia a la insulina
 Etapas de la ERC
ETAPA IV: (VFG 15 a 29 ml/min/1.73 m2)
• Mayor riesgo de complicaciones
cardiovasculares
• Paciente sintomático
• Evidencia de hipervolemia, HTA, retención de
Na y H20, hipocalcemia, hiperfosfatemia, mayor
anemia, acidosis metabólica, trastornos
neurológicos, digestivos y circulatorios
 Etapas de la ERC
ETAPA V: (VFG < 15 ml/min/1,73 m2)
• Riñón pierde la capacidad de excretar agua
(edema y aumento de la PA)
• Se acentúan los trastornos de la etapa anterior y
se progresa al síndrome ureico
• Diálisis
 Síndrome Ureico
Compromiso de múltiples sistemas y/o órganos:
• Dermatológico: palidez, color amarillo terroso,
equimosis y hematomas
• Nervioso: Alteracion de la conciencia,
movimientos anormales (miotonias, asterixis,
pies inquietos)
• Digestivo: Anorexia, nauseas, vomitos halito
ureico, ascitis
• Cardio respiratorio: disnea, edema, tos, HTA,
ICC
• Osteoarticular: Fracturas patológicas
calcificación de vasos
• Endocrino: Amenorrea, esterilidad, intolerancia a
la glucosa
• Retención de Na y H20,
• Hiperkalemia (VFG <15)
• Acidosis Metabólica
• Insensibilidad a la insulina
• Trastornos de la respuesta inmune
 Esquema Tratamiento
Lograr la máxima reducción del riesgo cardiovascular

Etapa I: controlar factores de riesgo

Etapa II: Item anterior + estimación de la velocidad de
progresion de la enfermedad
Etapa III: Evaluar y tratar complicaciones
Etapa IV: Preparar sustitucion renal, preparar fistula
arterio-venosa
Etapa V: Dialisis o transplante
 Recomendaciones
• Mantener HTA < 130/80 mmHg. Si existe proteinuria
<125/75 mmHg.
• La inhibición del SRA para controlar la presión arterial y
reducir la proteinuria a valores menores a 300 mg/día.
• Tratar la dislipidemia, alcanzando valores de LDL
inferiores a 100 mg/dL (2,6 mmol/L)
• Reducción de la ingesta proteica a valores de 0,6 a 0,8
g/kg/día
• Suspensión del Tabaco
• Mantener valores de hemoglobina glicosilada normales
(menores de 7%).
• Control del peso corporal, realizar ejercicio físico y
reducir la ingesta de sal y alcohol.