ENFERMEDAD VASCULAR
CEREBRAL
DANIEL SANTIAGO BELMONT RESIDENTE 1ER
AÑO DE PSIQUIATRÍA.
DEFINICIÓN
• SÍNDROME CLÍNICO CARACTERIZADO POR EL RÁPIDO
DESARROLLO DE SÍNTOMAS Y/O SIGNOS
CORRESPONDIENTES USUALMENTE A UNA AFECCIÓN
CEREBRAL O RETINIANA FOCAL.
• DEBIDA A OCLUSIÓN ARTERIAL (ISQUEMIA), VENOSA
(TROMBOSIS VENOSA) O RUPTURA ARTERIAL
(HEMORRAGIA).
• EVIDENCIA POR IMAGEN O NEUROPATOLÓGICA DE
DAÑO VASCULAR.
EPIDEMIOLOGÍA
A NIVEL MUNDIAL…
• 68 % - EVC ISQUÉMICO.
• 32% - EVC HEMORRÁGICO (PAÍSES DE BAJO Y MEDIO
INGRESO).
• 2ª CASUSA DE MUERTE.
• 3ª CAUSA DE DISCAPACIDAD.
EN EUA…
• 87% DEBIDO A ISQUEMIA
• 10% HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
• 3% HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA.
Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2017 Update: A Report From the American Heart
Association. Circulation 2017; 135:e146.
EPIDEMIOLOGÍA
• EN MÉXICO…
• INCIDENCIA 118 POR 100, 000 HABITANTES/AÑO.
• PREVALENCIA 8 POR 1, 000 HABITANTES.
• MORTALIDAD DE 38.1 POR 100, 000 HABITANTES.
• EN CHINA…
• INCIDENCIA 247 POR 100, 000 HAB/AÑO.
• PREVALENCIA 1,115 POR 100, 000 HAB.
• MORTALIDAD 115 POR 100, 000 HAB.
Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2017 Update: A Report From the American Heart
Association. Circulation 2017; 135:e146.
EPIDEMIOLOGÍA
• MÁS COMÚN EN HOMBRES QUE EN MUJERES.
• 75 AÑOS O MÁS MAYOR EN MUJERES QUE HOMBRES.
• RAZA NEGRA E HISPÁNICOS CON MAYOR RIESGO QUE RAZA
BLANCA.
Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2017 Update: A Report From the American Heart
Association. Circulation 2017; 135:e146.
EVC
ISQUEMICO HEMORRAGICO
80% 20%
TROMBOTIC HIPOPERFUSIO
O EMBOLICO
N SISTEMICA
HEMORRAGIA
Grandes vasos HEMORRAGIA SUBARACNOID
INTRACRANEAL EA
15% 5%
Pequeños
vasos
FACTORES DE RIESGO
NO MODIFICABLES
• EDAD
• RAZA
• HISTORIA FAMILIAR
MODIFICABLES
• HIPERTENSIÓN ARTERIAL
• HIPERLIPIDEMIA
• CARDIOPATÍA (IAM, FA)
• DIABETES MELLITUS
• OBESIDAD
• TABAQUISMO
• HPERCOAGULABILIDAD
HISTOPATOLOGÍA ISQUÉMICA
Tejido encefálico Congestión Hemorragias
pálido vascular, edema petequiales
Recirculación-
Empeoramiento del
Lisis de émbolo Infarto
edema
hemorrágico
Uflacker R. Atlas Of Vascular Anatomy: An Angiographic Approach, Second Edition. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 2006. Copyright © 2006 Lippincott Williams & Wilkins.
ATAQUE ISQUEMICO TRANSITORIO
• EPISODIO DE DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA
CAUSADO POR ISQUEMIA FOCAL CEREBRAL.
• FRECUENTEMENTE DE 30 A 60 MIN.
• ÉMBOLOS PLAQUETARIOS DE ARTERIAS
• A. CARÓTIDA
• A. VERTEBRALES
• AORTA.
• ARRITMIAS E HIPOTENSIÓN.
• RIESGO TEMPRANO DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
DESPUÉS DE UN TIA: ENTRE 10 Y 20% A LOS 90 DÍAS.
• EN EL 23% DE LAS PERSONAS CON ACCIDENTE
CEREBROVASCULAR, ESTE FUE PRECEDIDO POR UN TIA
• ABCD2:
• A: EDAD (> 60 AÑOS = 1 PUNTO)
• B: PRESIÓN ARTERIAL (>140 MMHG SISTOLICA Y/O 90 MMHG
DIASTOLICA = 1 PUNTO)
• C: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS (HEMIPARESIA = 2, ALTERACIÓN
DEL HABLA SIN HEMIPARESIA = 1, OTROS = 0)
• D2: DURACIÓN DEL AIT (> 60 MIN = 2; 10-59 MIN = 1; < 10 MIN
= 0) Y D, DIABETES (2 PUNTOS SI ESTÁ PRESENTE)
Bajo riesgo 1 a 3 puntos
Riesgo moderado 4 a 5 puntos
Alto riesgo 6 a 7 puntos
DX DIFERENCIAL:
CONVULSIONES PARCIALES.
HEMIPARESIA POSTCONVULSIVA (HEMIPARESIA DE TODD).
MIGRAÑA.
ALTERACIONES METABÓLICAS.
EVC ISQUÉMICO
TROMBÓTICO
• ATEROESCLEROSIS.
• ESTADOS DE
HIPERCOAGULABILIDAD.
• VASOCONSTRICCIÓN.
• DISECCIÓN ARTERIAL.
• DISPLASIA
FIBROMUSCULAR.
Lina Badimón a, Gemma Vilahur b, Teresa Padró. Lipoproteínas, plaquetas y aterotrombosis. Rev Esp Cardiol.
2009;62(10):1161-78 - Vol. 62 Núm.10
EVC ATEROTROMBÓTICO DE GRANDES
VASOS
EVC ATEROTROMBÓTICO DE PEQUEÑOS
VASOS
• AFECTA LAS ARTERIAS PENETRANTES DE:
• ARTERIAS VERTEBRALES DISTALES.
• TRONCO DE LA A. CEREBRAL MEDIA.
• ARTERIAS DEL POLÍGONO DE WILLIS
AFECTACIÓN DE:
• GANGLIOS
BASALES
• CÁPSULA
INTERNA Lacunar stroke
• TÁLAMO
• PUENTE
EVC EMBÓLICO
• ORIGEN CARDIACO CONOCIDO.
• POSIBLE ORIGEN CARDIACO BASADO EN HALLAZGOS DE
ECOCARDIOGRAFÍA (TRANSTORÁCICA/TRANSESOFÁGICA)
• ORIGEN ARTERIAL (EMBOLISMO ARTERIO-ARTERIAL).
EVC POR HIPOPERFUSIÓN SISTÉMICA
CAUSAS:
• INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.
• ARRITMIA CARDIACA.
• EMBOLISMO PULMONAR.
• HEMORRAGIA.
• PARO CARDIACO
SÍNTOMAS:
• DIFUSOS (BILATERALES)
• NO FOCALES
• SIGNOS DE COMPROMISO CIRCULATORIO: PALIDEZ, SUDORACIÓN, TAQUICARDIA,
TENSIÓN ARTERIAL BAJA.
• CEGUERA CORTICAL, ESTUPOR, DEBILIDAD DE HOMBRES Y CADERAS EN PATRÓN
DE “HOMBRE EN UN BARRIL”
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Evaluación clínica del paciente con enfermedad cerebrovascular. J.M. Gutiérrez-Julián, M.J. Ramos-Gallo, L.A.
Camblor-Santervás, F. Vaquero-Lorenzo, D. López-García. ANGIOLOGÍA 2004; 56 (Supl 1): S19-S37
EVC HEMORRAGICO
HISTOPATOLOGÍA EVC HEMORRÁGICO
Compresión tejido circundante
Disminución aporte sanguíneo.
Disminución del drenaje venoso
ESTUDIOS DE IMAGEN
TOMOGRAFÍA COMPUTADA (TAC)
• REALIZAR TAC LO ANTES POSIBLE, ESPECIALMENTE SI
LA TROMBÓLISIS ES CONSIDERADA.
• TAC CONTRASTADA: NO INDICADO.
• IMAGEN NORMAL EXCLUYE HEMORRAGIA PERO NO
INFARTO.
• HEMORRAGIAS PEQUEÑAS PIERDEN SU
HIPERDENSIDAD, SE VUELVEN ISO/HIPODENSAS:
HEMORRAGIAS PEQUEÑAS 7-10 D; HEMORRAGIAS
EXTENSAS 2-3 SEM.
• VISIBILIDAD DE INFARTOS EXTENSOS VS LACUNARE:
90% Y 40% A LAS 48 H RESPECTIVAMENTE.
IMAGEN
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
TAC. SIGNOS PRECOCES
SIGNO DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA HIPERDENSA:
PRESENCIA DE UN TROMBO O EMBOLO INTRARTERIAL
Evaluación clínica del paciente con enfermedad cerebrovascular. J.M. Gutiérrez-Julián, M.J. Ramos-Gallo, L.A.
Camblor-Santervás, F. Vaquero-Lorenzo, D. López-García. ANGIOLOGÍA 2004; 56 (Supl 1): S19-S37
PERDIDA DE DIFERENCIACIÓN ENTRE LA SUSTANCIA GRIS Y
BLANCA
BORRAMIENTO DE LOS SURCOS
Evaluación clínica del paciente con enfermedad cerebrovascular. J.M. Gutiérrez-Julián, M.J. Ramos-Gallo, L.A. Camblor-
Santervás, F. Vaquero-Lorenzo, D. López-García. ANGIOLOGÍA 2004; 56 (Supl 1): S19-S37
HIPODENSIDAD DE LOS NUCLEOS DE LA BASE
Evaluación clínica del paciente con enfermedad cerebrovascular. J.M. Gutiérrez-Julián, M.J. Ramos-Gallo, L.A. Camblor-
Santervás, F. Vaquero-Lorenzo, D. López-García. ANGIOLOGÍA 2004; 56 (Supl 1): S19-S37
SIGNO DEL RIBETE INSULAR
Evaluación clínica del paciente con enfermedad cerebrovascular. J.M. Gutiérrez-Julián, M.J. Ramos-Gallo, L.A.
Camblor-Santervás, F. Vaquero-Lorenzo, D. López-García. ANGIOLOGÍA 2004; 56 (Supl 1): S19-S37
Evaluación clínica del paciente con enfermedad cerebrovascular. J.M.
Gutiérrez-Julián, M.J. Ramos-Gallo, L.A. Camblor-Santervás, F.
Vaquero-Lorenzo, D. López-García. ANGIOLOGÍA 2004; 56 (Supl 1):
S19-S37
ESCALA DE NIHSS
• 11 PARÁMETROS QUE RECIBEN UN PUNTAJE DE ENTRE
0 A 4. SU RESULTADO OSCILA DE 0 A 39 Y SEGÚN LA
PUNTUACIÓN SE CATALOGA LA GRAVEDAD EN VARIOS
GRUPOS:
≤ 4 PUNTOS: DÉFICIT LEVE
6-15 PUNTOS: DÉFICIT MODERADO
15-20 PUNTOS: DÉFICIT IMPORTANTE
> 20 PUNTOS: GRAVE
Enfermedad vascular cerebral. Antonio Arauza, Angélica Ruíz-Francob. bInstituto Nacional de Neurologia y Neurocirugia Manuel
Velasco Suarez. Mexico, DF. Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM. Vol. 55, N.o 3. Mayo-Junio 2012
TERAPIA TROMBOLÍTICA INTREVENOSA
FACTOR TISULAR ACTIVADOR DE PLASMINÓGENO
(RTPA)
INDICACIONES
• MAYOR DE 18 AÑOS.
• DÉFICIT NEUROLÓGICO DISCAPACITANTE A LARGO PLAZO.
• TC CEREBRAL SIN HEMORRAGIA O INFARTO NUEVO BIEN
DEFINIDOS.
• SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS CON EVOLUCIÓN MENOR DE
4.5H.
FACTOR ACTIVADOR TISULAR DE
PLASMINÓGENO
• DOSIS 0.9MG/MG.
• DOSIS MÁXIMA: 90MG.
• ADMINISTRAR 10% EN BOLO IV EN 1 MIN, RESTO EN 60 MIN,
• MANTENER TAS MENOR 180MMHG, TAD 105MMHG
(LABETALOL 5-20MG C/10-20MIN).
• ESTANCIA EN UCI MÍNIMO 24H.
• TC DE SEGUIMIENTO A LAS 24H. INMEDIATA SI EF
NEUROLÓGICA CAMBIA.
Enfermedad vascular cerebral. Antonio Arauza, Angélica Ruíz-Francob. bInstituto Nacional de Neurologia y
Neurocirugia Manuel Velasco Suarez. Mexico, DF. Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM. Vol. 55, N.o 3.
Mayo-Junio 2012
ESCALA DRAGON
PREVENCION SECUNDARIA
• ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS CONSTITUYEN LA
PIEDRA ANGULAR EN LOS IC POR ATEROESCLEROSIS:
ASPIRINA 75 A 325 MG
CLOPIDOGREL 75 MG
DIPIRIDAMOL 200 MG DE LIBERACION PROLONGADA
• ESTATINAS REDUCCION DEL RIESGO RELATIVO DE
RECURRENCIA DEL 18%:
ATORVASTATINA 80 MG/DIA
Silvia Cristina Rivera-Nava, Luis Ignacio Miranda-Medrano, [Link]. Enfermedad Vascular Isquemica. Rev Med
Inst Mex Seguro Soc 2012; 50 (3): 335-346
EVC HEMORRÁGICO
• INICIO SÚBITO.
• SITIOS ANATÓMICOS FRECUENTES: LÓBULOS CEREBRALES,
GANGLIOS DE LA BASE, TÁLAMO, PUENTE Y CEREBELO.
FACTORES DE RIESGO
• HTA
• ANGIOPATÍA AMILOIDE
• ANEURISMA
• MALFORMACIÓN ARTERIOVENOSA (MAV)
• TRAUMATISMO
• NEOPLASIA
• VASCULITIS
• COAGULOPATÍA
• COCAÍNA
• ANFETAMINAS
DIAGNÓSTICO
• TC/ANGIOGRAFÍA POR TC (ATC) DE CRÁNEO Y CUELLO.
• TAMAÑO Y LOCALIZACIÓN DE HEMORRAGIA.
• EFECTO DE MASA O HERNIACIÓN.
• PRESENCIA DE SANGRE INTRAVENTRICULAR O
HIDROCEFALIA.
BIBLIOGRAFÍA
• PREVENCIÓN SECUNDARIA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE LA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ISQUÉMICA. GPC.
MÉXICO.
• NEUROLOGÍA. OXFORD.