TUBERCULOSIS
PULMONAR
Grupo #1
Etiologa
- La TB es una enfermedad infecciosa, pulmonar y
extrapulmonar que es provocada en la mayor parte de los
casos
por
un
microorganismo
denominado
Mycobacterium tuberculosis (bacilo de koch).
- Se caracteriza por perodos de infeccin temprana (a
menudo asintomtica), latencia y potencial recurrencia
Micobacterium tuberculosis
Bacteria intracelular aerobio estricto.
Mide: 0,5m x 0,3 m.
Resiste la decoloracin con alcohol y
cido.
Muy sensible al calor, luz solar y luz
ultravioleta.
Resistente al fro, la congelacin y la
desecacin.
Puede permanecer en estado latente o
durmiente durante semanas e inclusive
aos.
Patogenia
Mecanismo de transmisin
- Se transmite de un enfermo de TB a otras personas por medio de
pequeas gotas microscpicas (aerosoles) que el paciente expulsa cuando
habla, canta, estornuda y especialmente cuando tose.
- Las ms pequeas pueden permanecer suspendidas en el aire durante
varias horas.
Patogenia
Periodo de Transmisibilidad
-Todo el tiempo en el que el enfermo expulse en el esputo bacilos
tuberculosos viables.
- Esto depender del nmero de bacilos expulsados y su virulencia, calidad
de la ventilacin de la exposicin de los bacilos al sol o a la luz ultravioleta.
Susceptibilidad y Resistencia
- El perodo ms peligroso para que
aparezca la enfermedad clnica son los
primeros seis a doce meses despus de la
infeccin.
- Este es mayor en los nios menores de 5
aos, adolescentes, adultos jvenes y
ancianos.
- Factores de riesgo para el desarrollo de la
enfermedad:
Estado inmunolgico y nutricional
deprimido
Sida
Infeccin por VIH
Tratamientos y enfermedades
inmunosupresoras
Alcoholismo
Diabetes
Otras enfermedades.
Patogenia
Resistente a Respuesta Humoral.
Bacilo
Koch
Sensible a Respuesta Celular.
Cuando alcanzan los alvolos son ingeridos por
macrfagos alveolares.
equilibrio entre actividad bactericida del macrfago y
la virulencia del bacilo.
Patogenia
Bacilos en
macrfagos
Multiplicacin
Macrfago se
lisa
Bacilos liberados son ingeridos por otros macrfagos y monocitos que
son atrados desde el torrente sanguneo.
Los bacilos son transportados hasta los ganglios linfticos regionales,
desde donde se diseminan hacia otras zonas del cuerpo.
Patogenia
Patogenia
2- 4 semanas postinfeccin
Respuesta inmune celular e hipersensibilidad
retardada.
Respuesta eficaz requiere:
Linfocitos CD8 citotxicos y linfocitos CD4 con
respuesta de tipo Th1.
Patogenia
La respuesta Th1 conlleva:
Produccin de IF- y GM-CSF
potentes activadores
de los macrfagos.
TNF- e IL-2
aumentan la actividad
microbactericida del macrfago.
IL-3
induce la formacin de clulas gigantes.
Linfocitos CD8 citotxicos y linfocitos con respuesta Th2
produciran la destruccin de los macrfagos no activados y el
dao tisular.
Estos dos tipos de respuesta, determinarn la forma de
tuberculosis que aparecer con posterioridad.
TBC Primaria.
Aparece consecutiva a infeccin inicial.
Localizada principalmente en campos medios e inferiores
de los pulmones.
Localizacin ms frecuente:
Lbulo Medio Derecho:
Rodeado ms densamente
por nodulos linfticos.
Mayor longitud y menor
dimetro relativo.
TBC Primaria.
2 Formas de evolucin:
PROGRESIN PRIMARIA
PRIMOINFECCIN
COMPLEJO
PRIMARIO
CURACIN.
Bacilos en inactividad metablica
TBC Primaria.
En el perodo de multiplicacin previo a Respuesta
Inmune, hay invasin torrente sanguneo,
producindose diseminacin.
TBC Extrapulmonar.
Frecuente: Adenopatas hiliares o paratraqueal.
Inmunidad especfica
lesiones granulomatosas:
constituidas por la acumulacin de macrfagos
activados, clulas epitelioides, clulas gigantes y
linfocitos.
TBC Primaria.
Aparicin
Necrosis Caseosa.
Aunque el M. tuberculosis puede sobrevivir, su crecimiento
queda inhibido ( PO2, pH cido).
Algunas lesiones curan
mediante fibrosis y
calcificacin
Complejo de Ghon.
TBC Primaria:
Manifestaciones Clnicas
(nios)
Fiebre: Duracin: 10- 21 das. (70%)
Adenopata hiliar o mediastnica (65%).
Compresin va area con obstruccin
bronquial, hiperinsuflacin localizada seguida de
atelectasia.
Dolor Pleural (25%)
Derrame Pleural (50%)
TBC Postprimaria
Sinnimos: TBC secundaria, de reactivacin, del adulto,
reinfeccin endgena.
Representa 90% de los casos adultos no VIH.
Se debe a la reactivacin endgena de una infeccin
tuberculosa latente. Excepcionalmente exgena.
Causas:
VIH
Desnutricin
OH
Insuficiencia Renal
Diabetes
Fcos. Inmunodepresores
TBC Postprimaria
Multiplicacin activa
10-14 das
producir enfermedad cavitaria.
Localizacin ms
frecuente:
Segmentos apicales y
posteriores de los lbulos
superiores.
Tambin los segmentos
superiores de lbulos
inferiores.
N crtico para
TBC Postprimaria
Evolucin:
En el centro de la lesin, el
material caseoso presenta
licuefaccin, va destruyendo las
paredes de los bronquios y de
los vasos sanguneos, y se
drena en ellos el contenido
CAVERNAS.
Diseminacin broncgena.
Diseminacin hematgena.
TBC Postprimaria:
Manifestaciones Clnicas
Inicio insidioso.
Sindrome impregnacion bacilar
Astenia
Adinamia
Fatiga
Hiporexia
Prdida de peso
Febrcula vespertina
Sudoracin nocturna
Dolor toracico
Hemoptisis
Sintomatologia Respiratoria
Tos (50-70%).
Expectoracion
Disnea
TBC Postprimaria:
Manifestaciones Clnicas
Afectacin de vas respiratorias altas: disfona, ronquera y/o
disfagia dolorosa.
Examen fsico:
Puede ser completamente normal o evidenciar
estertores, roncus, sibilancias, sonidos
anfricos en las reas con cavitaciones
grandes y acropaquias.
Infeccin latente
Ausencia de sntomas
clnicos de
enfermedad, PPD
positivo y/o la
existencia de tractos
fibrocicatriciales en el
estudio de radiografa
de trax, sugestivos
de tuberculosis
antiga.
Valoracin
Diagnstica
Paciente con factores de riesgo y clnica sugestiva.
Hallazgos en radiografa de trax.
PPD
valor limitado.
Diagnstico de presuncin se realiza por baciloscopa
positiva mediante tincin de Ziehl-Neelsen o preparados
de coloracin fluorescente como la auramina-rodamina
(ms sensibles).
Diagnstico definitivo: Cultivo
Diagnostico de Laboratorio
Recursos
diagnsticos
bacteriolgicos:
Anatoma Patolgica
Adenosn deaminasa (ADA)
Deteccin serolgica como:
ELISA
ELISPOT
QuantiferonTB
no
Test Rpidos Econmicos
Nitratasa (Griess)
Rezasurina
MODS (observacin microscpica directa
y prueba de sensibilidad).
Bacteriolgicos
Baciloscopia
Cultivo con Pruebas de Sensibilidad
Baciloscopia
- Examen microscpico cuantitativo.
- Extendido de esputo, lquidos de puncin,
material purulento, homogeneizados de
tejidos.
Las dos tcnicas ms comunes son:
La tincin de Ziehl Neelsen que
muestra la BAAR
la microscopa de fluorescencia con
fluorocromo auraminarodamina B y
microscopios LED
donde se
aprecian los bacilos como puntos
brillantes sobre fondo negro.
Baciloscopia
3 muestras de esputo de buena
calidad, de primera hora de la
maana, en das distintos.
Para detectar al bacilo en las
tinciones se estima que son
necesarios 5.000 a 10.000
bacilos/ml.
Positiva en un 65% de los casos
cuando se procesan tres
esputos (95% formas cavitarias)
frente a un 30% con una
muestra aislada.
Resultados Baciloscopia
Cultivos
- Permite la identificacin de gnero y especie a travs de pruebas
bioqumicas (catalasa, niacina y nitrato reductasa).
- Realizar pruebas de sensibilidad como mnimo a H y R.
- Se considera positivo un cultivo con ms de 10 colonias.
Los
medios
slidos
usualmente
empleados son:
el LOWENSTEIN JENSEN y
STONEBRINK en base a huevo
el MIDDLEBROOK 7H10 en
base a agar.
Existen varios medios lquidos en base a
caldo, entre ellos:
el DE DUBOS y
el MIDDLEBROOK 7H12,
los medios lquidos permiten un
desarrollo ms rpido pero no se aprecia
la morfologa de las colonias
Pruebas de Sensibilidad
Se aconseja realizarla como
mnimo de la resistencia de
los medicamentos H y R en
todos los casos de TB
pulmonar.
Se usa el mtodo de las
proporciones de CANETTI,
RIST Y GROSSET en el que
se
mide
el
desarrollo
micobacteriano en tubos con
concentraciones
estandarizadas de las drogas
de 1. y 2. lnea.
Pruebas de Sensibilidad
El mnimo desarrollo para efectuar
este mtodo es de 20 colonias.
Un desarrollo de ms del 1% del tubo
control indica resistencia bacteriana.
El inconveniente del mtodo es la
lentitud del desarrollo micobacteriano,
dado que para
la obtencin de
resultados requiere desde 60 hasta
120 das.
La interpretacin de estos resultados
son controversiales.
La OMS recomienda realizarlos con
el fin de detectar TBMDR TBXDR.
Test Rpidos Econmicos
Nitratasa (Griess)
- Se basa en la reduccin bioqumica del
nitrito en nitrato por el M. Tuberculosis.
- Prueba colorimtrica de rosa a morado.
- Resultados en 7 a 18 das en esputo y
de 21 a 28 dias en cultivo.
Rezasurina (REMA)
- Se basa en el principio de oxido
reduccin de micobacterias en medios
con antibioticos.
- Se utiliza con microtitulacion.
- Prueba colorimtrica, similar a las Azul
de Alamar y MTT.
- Resultados de 3 a 5 semanas tanto
para cultivo y esputo.
MODS (Observacin Microscpica Directa y Prueba de Sensibilidad)
Se basa en el rpido crecimiento de bacilos en placas de cultivo lquido,
inoculadas con muestras de esputo y antibitico; detectando la forma de
cordn de las microcolonias de TB con microscopio de luz invertida.
Resultados en 7 dias, nicamente con esputo.
Es la mas econmica.
Otros Recursos Diagnsticos
Diagnostico por Imgenes
RADIOGRAFIA TORAX
- La Rx de trax es el primer mtodo de diagnstico por imgenes y en la
mayora de los casos el nico.
- El primer estudio debe incluir las proyecciones pstero-anterior y lterolateral (frente y perfil).
- Una Rx de trax normal tiene un alto valor predictivo negativo
especialmente en pacientes inmunocompetentes, la frecuencia de falsos
negativos es de 1%.
- Este porcentaje se incrementa aun 7-15% en pacientes HIV positivos
- Las manifestaciones radiolgicas dependen de factores del husped:
edad, inmunosupresin, TB previa y varan en la TB primaria y
extraprimaria.
Puede Observarse en la Rx de Tuberculosis primaria:
- Linfoadenopatias hiliares hasta un 96%.
- Opacidades parenquimatosas de espacio areo.
- Opacidades parenquimatosas del intersticio.
- Enfermedad traqueobronquial.
- Derrame pleural.
TBC: Diagnstico: Rx
Manifestaciones variadas e inespecficas.
Trax
TBC PRIMARIA:
Linfoadenopatas.
Opacidades
parenquimatosas, tanto del
espacio areo como del
intersticio, siendo la
consolidacin del espacio
areo el patrn radiolgico
ms comn, acompaado en
ocasiones de excavaciones
TBC: Diagnstico:Rx
Trax
Compromete con mayor
frecuencia segmento
apical o posterior de
lbulos superiores.
Otras manifestaciones:
Enfermedad
traqueobronquial:
Atelectasias o
hiperinsuflacin secundaria.
Enfermedad pleural:
derrame de tamao
variable.
TBC: Diagnstico: Rx Trax
TBC Postprimaria:
Distintivo:
Predileccin por los
lbulos superiores
Ausencia de
linfodenopatas
Propensin a excavacin.
Consolidacin del espacio
areo: patrn comn.
TBC: Diagnstico: Rx Trax
La excavacin es tambin
una caracterstica
importante de la
tuberculosis post-primaria.
Cavernas
Mezcla de patrones
radiogrficos: opacidades
lineales, reticulares y
nodulares.
La resolucin de las anormalidades radiolgicas es lenta.
La radiografa de trax no es el mejor mtodo de vigilar la respuesta al tto.
ATB.
Tomografa Axial Computada (TAC)
- Permite detectar lesiones mnimas, enfermedad de la va area y
diseminacin endobronquial observndose el denominado patrn de
rbol en brote, que no es especfico de la TB y corresponde al llenado de
bronquios centrilobulillares con exudado inflamatorio.
- En el caso de adenopatas hiliares puede demostrar la hipodensidad
central de los ganglios secundaria a necrosis, hallazgo altamente sugestivo
de enfermedad activa.
Ultrasonografa en el Diagnstico de la TB
- Estudio de colecciones en serosas: lquido en cavidad libre, tabicaciones,
engrosamiento (pleura, pericardio, peritoneo).
- Determinacin del contenido slido o lquido de adenopatas.
