SHOCK
SHOCK: DEFINICION
Disfuncin aguda en macro
y microcirculacin
Perfusin
tisular
Aporte y utilizacin de
oxgeno y nutrientes
Demanda
metablica no
cubierta
SHOCK: DEFINICION
La presencia de hipotensin
arterial no es indispensable
para el diagnstico
Componentes DO2
Entrega de Oxgeno
Gasto Cardaco
FC
Contenido arterial de oxgeno
VE
Hb
Post Carga
Pre Carga
Inotropismo
Saturacin
O2 disuelto
Mecanismos
Precarg
a
Retorno venoso
Volemia
Tono vascular
Inotropis
mo
Postca
rga
Alteracin RVS (dureza de
vasos, dimetro vascular,
viscosidad sangunea)
Obstruccin
Acidosis
Hipokalemia
Hipocalcemia
Hipoxia
Hipoglicemia
Sepsis, toxina
Enfermedad
miocrdica
FASES DEL
SHOCK
Compensa
do
Descompens
ado
Refract
ario
COMPENS
ADO
Rpta SN simptico:
liberacin catecolaminas
Rpta neurohormonal:
vasoconstriccin
Liberacin de aldosterona:
flujo urinario ( < 30 ml/hr)
frecuencia cardiaca
glicemia
Coraz
n
Cereb
ro
Redistribucin
Vasoconstriccin
perifrica
Aumento de GC
Aumento FC
Aumento inotropismo
PAM conservada
Suprarren
ales
DESCOMPENS
ADO
Acidosis marcada
Acidosis metablica
Marcada
Acidosis respiratoria
hipoperfusin
Imbalance electroltico
Compromiso
de rganos
vitales
Depresin miocrdica
Fuga capilar
CID
Taquicardia / taquiarritmias
Cada de PAM:Hipotensin
arterial
Frialdad distal, palidez,
alteracin de conciencia
REFRACTA
RIO
Diagnstico
retrospectivo
FMO: Dao en
rganos vitales es
irreversible
La muerte ocurre
a pesar de
restablecer la
circulacin
Anuria y falla renal
Incremento de acidosis
que empeora el GC
Trastorno del estado de
conciencia: obnubilacin,
coma
SHOCK: TIPOS
Hipovolm
ico
Cardiogn
ico
Distributiv
o
Obstructiv
o
SHOCK HIPOVOLMICO
precarga
Prdida de electrolitos y fludos:
Gastrointestinal: diarrea
Renal
Quemaduras, Prdidas insensibles
Tercer espacio
Hemorrgico:
Trauma
Ciruga
Hemorragia
SIGNOS
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
Volumen perdido
< 15%
<750
15 30%
750 - 1500
30 40%
1500 - 2000
>40%
>2000
- Pulso
< 100
> 100
> 120
> 140
- Ortostatismo
Ausente
Presente
Presente
Presente
- PA sistlica
Normal
Normal
< 90 mm Hg
< 90 mm Hg
- Presin pulso
Normal
Normal
Baja
Baja
- Llenado capilar
Normal
2 seg
> 2 seg
Indeterminado
- F. respiratoria
14 20
20 30
30 40
>40
- Diuresis
>30 ml/h
20 30 ml/h
5 15 ml/h
< 5 ml/h
- Estado mental
Normal
Ansiedad
Confusin
Soporoso
- Reposicin
salino/sangre
Salino
Salino
Salino/sangre
Salino/sangre
SHOCK CARDIOGNICO
contractilidad o complacencia
Disfuncin sistlica
Cardiomiopatas congnitas o adquiridas (infecciosas o
no infecciosas)
Isquemia
Trastornos metablicos
Sepsis
Pericarditis
Defectos estructurales
Cardiopatas congnitas
Arritmias (a/v)
SHOCK DISTRIBUTIVO
tono vascular (RVS)
Sptico
SIRS (pancreatitis, quemaduras, politraumas)
Sindrome del shock txico
Anafilaxia
Neurognico
Medicamentoso
Endocrinolgico: Insuficiencia suprarrenal, coma
mixedematoso
Sindrome post reanimacin
SHOCK OBSTRUCTIVO
Llene ventricular
Tromboembolismo pulmonar masivo
Neumotrax a tensin
Taponamiento pericrdico
Pericarditis constrictiva severa
Hipertensin pulmonar severa que
produce Eisenmenger
MANEJO DE SHOCK
HIPOVOLMICO
SHOCK
HIPOVOLMICO
Cristaloides:
1.
ClNa 9
2.
Solucin Ringer Lactato
Coloides:
1.
Plasma,
2.
Albmina 4%
3.
Poligelina,
4.
Dextran 40 y 70
Transfusin :
1.
Paquete globular
2.
Plaquetas
3.
Plasma fresco congelado
4.
Crio precipitado
COMPARACIN DE ALBUMINA Y
SALINO EN LA
RESUCITACIN CON
FLUIDOS EN UCI
(SAFE) NEJM. 350. 22, May 2004
[Link] 9 : 20 cc/kg en bolo
[Link]:
ClNa 9: 500 1000 cc en 30 minutos
Coloides: 300 500 cc en 30 minutos
[Link] de fluidos controlado: si PVC < 8
mmHg
Reto de fluidos
Hipovolemia-sepsis-no cardipata: 200500 ml
Hipovolemia-sepsis-cardipata: 100 ml
La variacin de la PVC es ms importante que su valor
absoluto
Monitoreo
Medir PVC post reto /cada 10 minutos
Variacin
<2 mmHg
continuar retos
2-5 mmHg
parar retos, fluidos
basal, evaluar en 10 minutos
>5 mmHg
parar retos, mantener
fluidos basal
Si PVC: 8-12, PAM < 65 mmHg, evidencia
de hipoperfusin
Vasopresores
Dopamina iniciar a 5 ug/kg/min titular
NA iniciar 1-4 ug/min titular
Si PAM 65-90 mmHg, medir SvO2
< 70% : transfusin paquetes globulares
Si luego de ello continua < 70% : inotrpicos
Si es. Shock Hemorrgico
Tiene indicacin de iniciar resucitacin de volumen con
transfusiones de paquete globular
1 unidad de paquete globular:
1 mg/dl Hb
Evaluar la necesidad de transfusiones de plaquetas
3% Hto,
< 10 000 plaquetas/ul
<50 000 plaquetas/ul con sangrado activo/procedimiento invasivo/alteracin
cualitativa intrnseca de plaquetas
< 100 000 plaquetas/ul con dao en SNC/trauma multisistmico
Pacientes con conteo normal de plaquetas con sangrado activo y un factor para
disfuncin plaquetaria: desorden congnito de plaquetas, terapia crnica con
aspirina, uremia.
Las tranfsusiones de plaquetas estn contraindicadas en:
Trombocitopenia inducida por heparina, PTT, SUH, CID; al menos si
no hay hemorragia importante presente.
MANEJO DEL SHOCK
SPTICO
SHOCK SEPTICO:
Definicin
Hipotensin inducida por sepsis con
necesidad de vasopresores para
mantener PA, despus de una adecuada
resucitacin con fluidos, acompaado
de signos de hipoperfusin
tisular:acidosis lctica, oliguria,
alteracin del estatus mental.
FLUIDOTERAPIA:
Objetivo PVC: 8 mmHg, si ventilacin mecnica: 12 mmHg
1. Solucin salina: 1000 cc en 30 min
2. Coloides: 300 500 cc en 30 min
VASOPRESORES:
Objetivo PAM 65 mmHg
1. Iniciar: Dopamina, noradrenalina
2. Otros: vasopresina, epinefrina
[Link] dopamina a 5 ug/kg/min
Titulacin rpida: cada 3 5 minutos
Incremento de dosis: 5 ug/kg/min
[Link] no se logra PAM 65 mm Hg, con dopamina a dosis cercana a
15 ug/kg/[Link] otro vasopresor:
[Link]: 0.5 30 ug/min
[Link]: dopamina > 15 ug/kg/min y noradrenalina: > 0.5 ug/kg/min,
iniciar:
7. Vasopresina: 0.03 unidades/min.
TERAPIA ANTIBIOTICA
Inicio de terapia
antibitica.. en la Primera
Hora del Shock Sptico
ATB de amplio espectro: uno o dos
Considerar cobertura para
pseudomona
Reevaluacin de la terapia en 3 a 5
das
Duracin de la terapia de 7 a 10 das
MANEJO DEL SHOCK
CARDIOGNICO
1. Soporte general
O2/ VM (disminuir W respiratorio)
Aspirina
Heparina
Terapia intensiva con insulina en
hiperglicemia (objetivo 80-100mg/dl)
Evitar: inotropos (-), vasodilatadores
2. Manejo hemodinmico
Catter arterial, Swan Ganz
3. Terapia inotrpica y vasopresora
Se inicia con reto de fluidos 250 ml
de salino isotnico si no hay
evidencia de sobrecarga de volumen
(congestin pulmonar, distensin
venosa, distrs respiratorio).
El uso de drogas inotrpicas y/o
vasopresoras se har en funcin de
la PA sistlica.
Pas > 100
mmHg
Nitroglicerin
a
10-20
ug/min
Pas 70-100
mmHg
No signos de
shock
Dobutamina
2-20
ug/kg/min
Pas 70-100
mmHg
Shock
Dopamina
5-15
ug/kg/min
Pas < 70
mmHg
Shock
Noradrenali
na
0-5-30
ug/min
MANEJO DEL SHOCK
OBSTRUCTIVO
Tratar la patologa de
fondo