CIRUGA DE MNIMA
INVASIVIDAD
Definicin
Conjunto
diagnsticas
que
por
vas
tcnicas
teraputicas
visin
endoscpica,
tcnicas
de
de
herramientas
por
otras
imagen,
utiliza
naturales
abordajes
directa,
para
y
mnimos
introducir
actuar
en
diferentes partes del cuerpo
humano.
Historia
Races griegas:
Lapra (abdomen)
Skopein (examinar)
Kelling primera exploracion con cavidad
cerrada.
Enrich Muhe 1985 primera
colecistectomia galloscopio.
3
En 1987 Phillipe Mouret en Lyon Francia
realizo la considerada hasta hace poco
aos como la primera colecistectoma
El 29 de junio de 1990 Leopoldo
Gutirrez y Cols. Realizaron la primera
colecistectoma en Mxico.
Primer curso en Mxico Dr. Moiss Jacos
en el Centro Medico ABC.
4
1990 Buess Esofagectoma
1990 Cuschieri Miotomia esofgica
toracoscopica y Funduplicatura Total y
parcial.
1990 Ger Reparacin Laparoscpica de
hernia inguinal.
En 1986 Wickham, director del Instituto
de Urologa de Londres, sugiere el trmino
de Ciruga Mnimamente Invasiva (CMI)
5
Tipos de CMI
Podemos clasificar la CIM segn el espacio anatmico
donde es aplicada:
Cx
endocavitari
a
Toracoscopa
Laparoscopa
Artroscopa
Cx
endoluminal
ORL
Respiratoria
Digestiva
Urolgica
Ginecolgica
Angioscopa
vascular
Pelvioscopa
Otros
accesos
Axilar
Mediastino
Retroperitoneo
Preperitoneo
Perivascular
PRINCIPIOS DE
LAPAROSCOPA
Neumoperitoneo
Aire ambiente
Helio,
xido nitroso
Dixido de carbono
se emple por muchos aos, sin
embargo, adems que es ms irritante para el peritoneo, el aire y
el oxgeno potencialmente tienen un riesgo mayor de producir
embolismo areo y es ms fcil crear lesiones trmicas.
Nen,
Argn
no
causan
cambios
metablicos; poco solubles en sangre y causan embolias gaseosas.
fisiolgicamente inerte; puede ser
peligroso por su rpida e incontrolable absorcin; favorecen la
combustin.
10
VENTAJAS CO2
Gas ms inocuo
Ms fcil de adquirir
Bajo costo
Fcil manejo.
Altamente difusible
Soluble en sangre y se metaboliza rpidamente por va
respiratoria
No es muy irritante para el peritoneo
No favorece la combustin.
11
DESVENTAJAS CO2
12
Fisiopatologa del
Neumoperitoneo
Primeros efectos
Ligera elevacion de Tensin arterial 12-14
mmHg.
Disminucin del retorno venoso y gasto
cardiaco.
Resistencia vascular perifrica y
pulmonar.
13
Isquemia esplacnica.
Se observan mas los cambios cuando el
paciente se en encuentra en Fowler.
Pueden prevenirse con una insuflacin
lenta (1 L/min)
14
Aparato respiratorio
Hipercapnia y Acidosis respiratoria
Se observa mas en pacientes con patrn
restrictivo.
Aumento de la frecuencia respiratoria.
Posicin trendelemburg agrava la
perfusin ventilacin al aumentar la
presin intraabdominal.
15
Aparato Urinario
Disminuyen el filtrado glomerular y
perfusin renal.
Compresin del parnquima renal.
Alteracin el eje renina-angiotensina.
Se soportan presiones 15 mmHg.
16
Circulacin abdominal
Elevacin de enzimas hepticas por
aumento de la presin intraabdominal.
Produce compresin mecnica de los
vasos mesentricos y microcirculacion
esplacnica.
17
Inmunidad
Produce menos traumatismo quirurgico
(IL-6 y PCR)
Menos inmunosupresin compara con la
abierta.
18
Instrumentos para el
Neumoperitoneo
La aguja de Veress es de calibre 14 con longitudes
variables de 12,15,18cm
La aguja cuenta en el extremo proximal con una
valvula y una llave de paso donde se conecta la
mangera del insuflador
19
Induccin al
neumoperitoneo
1. Cuando no existe ciruga previa
2. Cuando existe ciruga previa
20
Cuando no existe ciruga
previa
Tcnica Cerrada
Tcnica Abierta
21
Tcnica cerrada con aguja
de Veress
Decbito dorsal
Vejiga vaca
Sitio ideal para puncionar con al aguja
de Veress es la zona peri umbilical, pero
tambin se utiliza el cuadrante superior
izquierdo (Palmer)
Conveniente infiltrar 2 ml de anestsico
local con epinefrina.
23
Paciente relajado, se inserta la aguja,
Con un bistur hoja 15 o 11 se practica
una pequea incisin en la piel peri
umbilical de 510 mm de longitud que
permita la entrada del trocar que se va
utilizar.
Con una mano se toma la pared en la
lnea media infra umbilical y se eleva y
con la otra mano en sentido vertical, se
introduce la aguja hasta llegar a la
cavidad, en donde, se produce el ruido
ocasionado por el sistema de proteccin.
24
Se puede introducir aguja en ngulo de
45 en direccin de la pelvis.
Existen 5 procedimientos para corrobar
que se encuentra en cavidad.
1.- Se realiza movimientos laterales de la
aguja; cuando se halla en cavidad abdominal
no deber moverse mas de 45; en cambio,
si no la penetro se podr lateralizar y hasta
acostar por completo, sobre la piel de
abdomen, (haciendo ngulo agudo)
25
2.- Se coloca una gota de agua en el
orificio superior de la aguja y se observa
que se succionada, en el momento de
entrar a la cavidad, por la diferencia de
presiones que existe entre la atmosfera
y el ambiente.
26
3.- Despus de la puncin, con una jeringa se
inyecta a 2-3 cc de solucin fisiolgica estril y
si la aguja se encuentra en la cavidad no debe
percibirse resistencia en el embolo.
4.- Debe aspirarse a travs de la aguja de
Veress despus de la puncin; lo correcto es
que no se aspire ningn liquido y que el embolo
no presente resistencia.
La salida de sangre indica puncin de un vaso.
Si se encuentra en el espacio pre peritoneal se
aspirara liquido.
Si se encuentra en intestino se aspirara liquido verde
y aire.
27
5.- En las agujas comerciales existe un
sealador de color en su parte superior
que permite contar con su prueba visual
de haber penetrado en la cavidad
abdominal.
28
29
Maniobras para valoracin del
dao por Aguja de Veress
1.- La sensacin que la punta de la aguja esta libre al moverla con
suavidad.
2.- Que al irrigar una pequea cantidad de solucin fisiolgica a travs
de la aguja, sta pase sin dificultad.
3.- Que al tratar de aspirar con la jeringa a travs de la aguja no se
obtenga ningn tipo de lquido.
4.- Que al retirar la jeringa con solucin el lquido restante en la cmara
de la aguja pase libremente hacia el interior de la cavidad abdominal.
5.- Que al conectar la aguja al tubo que lleva el CO2 el insuflador
muestre una presin inicial intraabdominal de menos de 5 mmHg
6.- Que al elevar la pared abdominal con la traccin, la lectura de la
presin intraabdominal baje.
30
Cuando existen cirugas
previas
a) Si la ciruga previa se encuentra lejos del ombligo se puede
intentar la induccin de la misma manera que si no las
hubiera.
b) Aguja en un sitio alejado de la ciruga anterior, teniendo
cuidado para no entrar de golpe y puncionar alguna
vscera. Es aconsejable alejarse de la lnea media.
c) Tcnica de Hassan
d) Tcnica de Kurt Semm
31
Tcnica abierta
Abordaje se efecta a travs de una mini-laparotoma
infraumbilical por la que se introduce un trcar de
Hasson.
c) Tcnica de Hasson
Se hace una incisin con bistur en el ombligo, aponeurosis
y peritoneo hasta entrar en la cavidad, introducir un dedo
para liberar las adherencias y valorar que se encuentre libre
la cavidad. En este caso ya no es necesario insertar la aguja
y se inserta el trcar de 10 mm. en forma directa en el
abdomen. Se fija el trcar a la pared con sutura utilizando
las salientes que este trcar.
d) Tcnica de Kurt Semm
Incisin en el ombligo en piel y aponeurosis sin abrir el
peritoneo. Se introduce el trcar de 10 mm. con el
laparoscopio dentro del trcar para visualizar a travs de
peritoneo las posibles adherencias de epipln o visceras y
se localiza un rea libre para penetrar con el laparoscopio y
trcar bajo visin laparoscpica y traccin de la pared
evitando as la lesin visceral.
33
34
Insuflacin
PIA: 3-5 mmHg
Se prefija los parmetros del insuflador a una PIA de
15 mmHg
Flujo: 1-2 lt/min
Insertar el resto de los trcares con PIA de 15 mmHg y
conducir la ciruga a presiones ms bajas entre 10-12
mmHg.
No usar presiones >20 mmHg.
35
36
37
Complicaciones
Colecistectoma y Laparoscopia
Diagnostica
Complicaciones durante la creacin del
neumoperitoneo en un 20-40% de los
casos.
Complicaciones mayores 1% de los
casos, mortalidad global de 4-8/100,000.
38
Puncin de un vaso de calibre mayor.
Epigstricos
Epipln mayor
Se controlan mediante distintas formas:
Pasar una sonda Foley inflar intraabdominal
traccionar la sonda y fijarla con una pinza.
Suturas en cruz de la pared abdominal.
Realizar una pequea incisin para localizar
vaso roto.
Cauterio, bistur armnico y ligasure.
39
En orden de frecuencia:
Iliacas
Vena cava
Porta
Aorta
Mortalidad de hasta 50%.
40
Intestino delgado:
Se lesiona mas que el colon.
Falla en el diagnostico inmediato
Resolucin abierta o por laparoscopia.
Mortalidad 00.6 al 0.14%
Embolia gaseosa
Poco frecuente 0.06%, pero letal.
Se puede producir por 3 mecanismos:
41
3 mecanismos.
Puncin directa de un vaso al insuflar
con la aguja de Veress.
Durante el transoperatorio, como en la
ciruga de hgado, en donde se
seccionan las venas grandes.
Hiperinsuflacion por arriba de 25
mmHg.
42
Enfisema subcutneo.
Ocasionado por la difusin del gas en
los tejidos extraperitoneales.
Neumotorax en el transoperatorio:
Ciruga de Hiato
Tratamiento consiste en usa presin
positiva al final de la espiracin para
expandir el pulmn y eliminar CO2
43
Dolor de caractersticas a las de ciruga
abierta.
De menor intensidad, permite la
movilizacin y la respiracin.
Dolor en hombro
Combinacin de irritacin nerviosa por la baja
temperatura del CO2 (21C) y a la falta de
humedad.
Los nuevos deben de elevar la temperatura y
humedecer el CO2
44
Nausea y vomito:
Similares en origen a de la ciruga abierta
Tratamiento: Antiemtico, Hidratacin y
analgsicos no opiceos.
Lesiones por trocares:
Resultado del mal uso de los mismos, y no
de su mal funcionamiento.
En ningn estudio se ha demostrado
defecto en fabricacin.
45
Recomendaciones de FDA
2003
El laparoscopista:
Debe estar familiarizado con el trocar que va a
utilizar.
Tener suficiente entrenamiento.
Introducir el trocar con la menor fuerza posible.
Realizar orificio cutneo mayor al del trocar que
se va a utilizar.
Cuando se utiliza aguja de Veress, se
recomienda un presin de 15 mmHg. Antes de
introducir el primer trocar, para estar
completamente seguros de la separacin de las
vsceras con la pared abdominal.
46
Algunas complicaciones se presentan por
falta de relajacin o perdida de
neumoperitoneo al momento de la
introduccin del trocar.
Escoger pacientes de bajo riesgo al inicio
de la practica de laparoscopia.
Estar alerta para detectar complicaciones
Adoptar posiciones ergonmicas.
47
La tcnica de Hasson es segura pero no
exenta de lesiones como la han reportado
Komfield-Sadeghi-Nejad y Woolcott. Con una
frecuencia de 0.06%.
48
Complicaciones
Lesin visceral o vascular
Hipercapnia
Acidosis
Embolia Gaseosa
Enfisema Subcutneo
49
ILUMINACIN E IMAGEN
50
Laparoscopio
Metlicos
Tamao: de 2, 3.5, 5, 7 y 10 mm
de dimetro
Cavidad abdominal: 10 mm
Extremo plano u oblicuo
Plano: 0
Oblicuo: 30 o 45 o 70
Existen 70 y 80 hasta 135
51
Monitor
Monitor: se requiere de un monitor de al
menos 700 lneas de resolucin
Se recomienda pantallas de 19 pulgadas
52
TROCARES
53
Descripcin
Deshechables y reutilizables
Componentes en comn:
Camisa o cnula.
Punta o punzn
Sistema de Llenado
Llave de insuflacin
54
La camisa constituye el canal de
trabajo.
Dimetros de 2,3,5,7,9,10,11,12,15 e
incluso de 30 mm.
Longitudes de 7.5, 10 a 15 cm.
56
Instrumentos que permiten el
acceso a la cavidad abdominal
para
la
introduccin
de
endoscopios e instrumentos
Todos tiene conductos de aire,
vlvulas
seguros
para
mantener el neumoperitoneo.
57
Trcares reutilizables de
varios tamaos.
Trcares desechables de varias marcas.
INSTRUMENTAL
60
Partes de una pinza
endoscpica
El Mango. Se fabrican de plstico o metal
Pueden tener sistemas para mantenerlos
cerrados (cremallera de fijacin o rachet)
Conector para coagulacin o no.
Adems pueden tener un sistema para
rotacin.
El Tubo o Camisa. Las camisas de las pinzas y tijeras pueden
ser de metal o aislada
Disponer o no de conector para corriente
monopolar
Medir 30, 36 o 43 cm.
Tener 5 o 10 cm de dimetro exterior.
El Insert (Inserto o Punta).- Es el
dispositivo de trabajo, este puede ser
cambiado para adaptarnos a las
necesidades de cada caso.
Puntas de instrumental
(disectores, tijeras,
pinzas de agarre,
gancho)
Mangos y puntas de instrumental
67
Tienen la finalidad de sujetar en una determinada posicin o
de traccionar los tejidos
Son en su mayora giratorios en 360 y cuentan con seguro
en sus asas.
68
69
Portaclips y aplicadores de
grapas
Endoclips
Son finas lminas metlicas que se aplican
dobladas sobre s mismas con el fin de
ocluir estructuras tubulares.
Pueden ser de diferentes tamaos
(medium o standard, small y large) y
se aplican con pinzas llamadasportaclips
Aplicadores de clips
reutilizables de 10 y 5
mm
Detalle de los extremos,
donde se encaja la
carga desechable
Aplicadores de clips
desechables de diversas
marcas
Dispositivos de coagulacin
Monopolar.- barata y fcil de modular pero mas probabilidad
de lesin trmica.
Bipolar.- menos probabilidad de lesin trmica
73
Disectores: el disector Maryland se caracteriza
por la curva y fineza de sus asas; tambin est
el de Mixter con ngulo recto y el de Kittner.
Instrumentos
de
corte:
reutilizables
desechables.
Sutura:
el
portaagujas
de
Dorsey
tiene
superficies cortantes en la parte proximal y la
distal es para sujetar agujas; Reddick tiene asa
en punta de diamante.
Irrigacion y aspiracion: dimetros van de 310mm y sus longitudes de 30-45mm.
Grapadora: se clasifican en grapado nico y de
disparo multiple, en lineares y circulares; son
grapas de titanio.
74
Portaclips y aplicadores de
grapas
Endoclips
Son finas lminas metlicas que se aplican dobladas sobre s
mismas con el fin de ocluir estructuras tubulares.
Pueden ser de diferentes tamaos (medium o standard, small
y large) y se aplican con pinzas llamadasportaclips
Aplicadores de clips
reutilizables de 10 y 5
mm
Detalle de los extremos,
donde se encaja la
carga desechable
Aplicadores de clips
desechables de diversas
marcas
PERSONAJES
78
CIRUJANO
AYUDAN
TE
CAMARA
79
VENTAJAS DE
LAPAROSCOPA
No herida dolorosa y grande
complicaciones respiratorias por de reposo y dolor
complicaciones relacionadas con herida, desaparecen
las hernias y las dehiscencias incisionales.
El instrumental de diseccin es pequeo y delicado
La operacin se realiza dentro de lmites cerrados de una
cavidad corporal, lo que evita el enfriamiento, desecacin,
manipulacin excesiva y separacin forzada de rganos
internos.
La recuperacin completa de la actividad es mas rpida.
80
DESVENTAJAS DE
LAPAROSCOPA
Generales y Organizativas
Tiempo: ms lentas, sobre todo cuando
se incluye el tiempo de preparacin.
Habilidad: es necesaria una formacin
especializada en estas tcnicas.
81
Fisiolgicas y patolgicas
Un neumoperitoneo exagerado puede comprimir el
diafragma y la base de los pulmones, con hipoxia
postoperatoria.
Las adherencias previas pueden impedir la obtencin de un
neumoperitoneo.
Existe el riesgo de embolia gaseosa, aunque es muy escaso.
Se pierde la informacin tctil, lo que es importante en la
evaluacin de algunos trastornos localizados.
El control preciso de la hemorragia es mas difcil.
Extraccin de rgano
82
CONTRAINDICACIONES
Absolutas
Relativas
Peritonitis gralizada avanzada
Antecedentes de cx abdominal
o pelviana
Distensin abdominal masiva
Antecedentes de peritonitis
gralizada
Obesidad
Enfermedad cardiopulmonar
avanzada
Obstruccin Intestinal
Hernia irreductible
Coagulopata no tratada
Shock hipovolmico
Embarazo
Incapacidad para tolerar la
ciruga
AAA o arteria ilaca
Inexperiencia del cirujano
83
BIBLIOGRAFA
Schwartz Principios de Ciruga, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill Interamericana, 8
Edicin Vol. I Impresin 2006.
Henry, M. Ciruga Clnica. Editorial Masson; 1 edicin, Espaa 2005. Pag 61-63
Baker, R. El dominio de la ciruga. Editorial Panamericana, 4 edicin, Vol. I. Espaa, 2005
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84
Primero en realizar una
laparoscopia en 1901
A.
B.
C.
D.
E.
Kelling
Halsted
Penrose
Hopkins
Ponsky
Schwartz Principios de Ciruga, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill
Interamericana, 9 Edicin Impresin 2010 pagina 360
85
Como se dividen los efectos
fisiolgicos del
neumoperitoneo
por
CO2
A. Sistmicos
B.
C.
D.
E.
Locales
Intracavitarios
Hemorrgicos
Especficos del gas y especficos de la
presin
Schwartz Principios de Ciruga, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill
Interamericana, 9 Edicin Impresin 2010 pagina 361
86
Cual fue el primer gas
utilizado en el
neumoperitoneo
A. Oxigeno
B.
C.
D.
E.
Radn
Argn
Nitrgeno
CO2
Schwartz Principios de Ciruga, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill
Interamericana, 9 Edicin Impresin 2010 pagina 361
87
Cual no es un efectos local
de uso de CO2 en
neumoperitoneo
A. Distensin peritoneal
B.
C.
D.
E.
Reaccin vagal
Elevacin del diafragma
Acidosis
Alteracin del retorno venoso
Schwartz Principios de Ciruga, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill
Interamericana, 9 Edicin Impresin 2010 pagina 361
88
Cual no es un efecto
Sistmico del uso de CO2 en
el
neumoperitoneo
A. Acidosis
B.
C.
D.
E.
Hipercarbia
Incremento de la poscarga
Incremento de las catecolaminas
Dolor
Schwartz Principios de Ciruga, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill
Interamericana, 9 Edicin Impresin 2010 pagina 361
89
Bajo que presin
intraabdominal se mantiene
adecuado
el
gasto
cardiaco.
A. 10 mmHg
B.
C.
D.
E.
15 mmHg
30 mmHg
20 mmHg
8 mmHg
Schwartz Principios de Ciruga, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill
Interamericana, 9 Edicin Impresin 2010 pagina 362
90
Complicacin poco comn
pero grave en ciruga
laparoscpica
A. Embolia gaseosa
B.
C.
D.
E.
Sangrado
Isquemia intestinal
Hematuria
Infarto agudo al miocardio
Schwartz Principios de Ciruga, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill
Interamericana, 9 Edicin Impresin 2010 pagina 362
91
Se considera un
procedimiento quirrgico
basico
de
laparoscopia
A. Colecistectoma
B.
C.
D.
E.
Funduplicatura Nissen
Gastrectoma
Esofagectoma
Colectomia
Schwartz Principios de Ciruga, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill
Interamericana, 9 Edicin Impresin 2010 pagina 363
92
Es la tcnica de acceso
laparoscpico mediante
visin
directa
A. Tcnica cerrada
B.
C.
D.
E.
Tcnica
Tcnica
Tcnica
Tcnica
de Hasson
semiabierta
de Masson
de Madden
Schwartz Principios de Ciruga, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill
Interamericana, 9 Edicin Impresin 2010 pagina 365
93
Cual no es un factor que
requiera hospitalizacin en
ciruga
laparoscpica
A. Nausea
B.
C.
D.
E.
Dolor
Retencin urinaria
Conversin de Ciruga
Tiempo quirrgico
Schwartz Principios de Ciruga, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill
Interamericana, 9 Edicin Impresin 2010 pagina 365
94