Modelo de atencion

integral de salud
(MAIS)
Lic. Jovanny Aguilar Valiente

Contextualizacion

2004 vigesimo quinto aniversario de la formulacion de

la atencion primaria estrategia mas importante.

57ava asamblea munidal de salud (Ginebra 2004)

Constituye el Sexto Lineamiento de Poltica del sector

Salud 2002-2012.

Determina el marco tcnico conceptual de la reforma

para transformar la realidad de salud pblica del pas.

Organiza a los servicios para enfretar los problemas actuales.

Prepara al sistema para prevenir y hacer frente a los problemas

futuros.

trabajar en los determinantes de salud y no en enfermedad

PREVENIR!

Estrategias sanitarias son parte del MAIS en respuesta a

prioridades nacionales.

PROMOCION Y
PREVENCION

PRACTICAS
Y ESTILOS
SALUDABLES

INCLUSION
SANITARIA

ASEGURAMIENTO
UNIVERSAL EN
SALUD

DEMOCRATIZACION
DE LA SALUD

PROCESO DE
DESENTRALIZACION

ENFOQUE
DE CALIDAD

PARTICIPACION
ACTIVA

Concepto actual

Aplicacion de acciones de salud

Eje

Central: Necesidades de salud de las

personas

Contexto: Familia y comunidad

Vision multidimensional y biosicosocial.

PROMOCION
RECUPERACION

PREVENCION
REHABILITACION

PRINCIPIOS
(RM 729/2003)

1. integridad

Principio fundamental.

Individio : caracter multidimensional y biopsicosocial.

Mirada integral ampliacion de acciones de salud

hacia el entorno.

Priorizacion de problemas especificos

Estrategias sanitarias.

2. Universalidad al acceso

Mayor cobertura

Accesibilidad

Mayor disponibilidad y suficiencia de recursos

PARTICIPACION ACTIVA DEL PERSONAL DE SALUD!

3. equidad

Solidaridad y justicia social

Inclusion al Seguro integral de Salud (SIS)

4. calidad

Satisfaccion del usuario.

Atencion de calidad de manera integral.

5. eficiencia
Cumplimiento de metas
Diferenciacion de funciones:
Gobierno
Financiamiento
Prestacion de
servicios

6. Respeto a los derechos de

las personas
Derechos humanos

Equidad de genero

Interculturabilidad

7. Participacion y promocion
de la cuidadania
Deberes y derechos
Empoderamiento de la poblacion

8. descentralizacion

DIMENSIONES

Dimensiones

Persona

ETAPAS DE VIDA
CICLOS
Ni @
Nio
Adolescente : 10 -19 aos
Adult@
Adulto
Adult@
Mayor
[Link]

Familia

SOLO ESTA
COMPLETA CUANDO
ACTUA EN LAS 3
DIMENSIONES

Comu - Entorno
nidad Ambiente

Plan

Abordaje
familiar y
comunitario
con enfoque
de riesgo

Escenarios...

Hogar
Escuela
Establecimientode
salud
Lugardetrabajo
Comunitario

OBJETIVOS

Reorientar la forma de producir y prestar salud

Con enfasis en la prevencion y promocion

Finalidad: Mejorar estado de salud de las personas,

familias y comunidades

Meta: Desarrollo sostenible de poblacion peruana

COMPONENTES DEL MAIS

CONCEPTOS GENERALES

ORGANIZACIN

PROVISION

GESTION

FINANCIAMIENTO

CONCEPTOS GENERALES

Mas de 10 aos

Depende de la poltica y de la gestin nacional y

regional

Ajustable

Socioeconomico, cultural, politico y epidemiolgico.

Promueve creatividad e innovacin

Proceso gradual dinmico flexible y participativo

organizacion

Comprende el conjunto de sistemas, procesos y acciones

que nos permiten ordenar la oferta sanitaria para cubrir
las necesidades de atencin de salud de las personas,
familia y comunidad.

organizacion

Sectorizacion

Identificacion

CENSOS.

Plan de Salud Local

MAS IMPORTANTE.

PARTICIPATIVO. INSTRUMENTO DE GESTION.

Organizacin de consultorios de atencion integral de

Salud

DOSIFICAR EL ESPACIO

organizacion

Registro y seguimiento: PERSONAL, FAMILIAR Y COMUNAL

REGISTRO DIARIO

TARGETAS ESPECIFICAS

SEGUIMIENTO FAMILIAR

HISTORIA CLINICA

FICHA FAMILIAR

HISTORIA CLINICA POR CADA ETAPA DE VIDA

Minicipios saludables

Comunidades saludables

Desarrollo comunal

Concertacion local

Trabajo con agentes comunales

Escuelas promotores de la salud

provision

Comprende el conjunto de sistemas,

procesos y acciones que nos permiten
ordenar la oferta sanitaria para cubrir las
necesidades de atencin de salud de las
personas, familia y comunidad.

REGISTRO Y SEGUIMIENTO

PERSONA

FAMILIAR

COMUNAL

Gestion

Comprende los procesos y acciones que permiten conducir la

prestacin y organizacin de los servicios de salud hacia el logro
de los objetivos.

GESTION

PLANEAMIENTO, PROGRAMACION, SUPERVICION Y

DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS

MONITEREO Y EVALUACION E IMPACTO DE LA APLICACIN

DEL MAIS

INSTRUMENTOS DE ATENCION
YFICHA
SEGUIMIENTO
FAMILIAR

HISTORIAS CLINICAS POR ETAPAS DE VIDA

FORMATOS DE RESGISTRO Y SEGUIMIENTO

financiamiento

Es la orientacin de los recursos necesarios para el logro de los

resultados, considerando criterios de equidad, eficiencia y
eficacia

maIS ADULTO
MAYOR

PIRAMIDE POBLACIONAL
PER: 1993 - 2010
2010

1993

15

10

10

Fuente: INEI - Censo 1993, Proyecciones de Poblacin 2025

15

15

10

10

15

LINEAMIENTOS PARA LA ATENCION

INTEGRAL DE LAS PAMs
El MINSA acorde a los Lineamientos del Sector busca atender de
manera integral las necesidades de salud de la poblacin
adulta mayor, a fin de lograr el bienestar, fsico social y mental,
que promueva el envejecimiento activo y aborde los problemas de
salud.

sustentacion

Especificidad de las necesidades en salud en este grupo

poblacional.

Necesidad de atencin diferenciada para las PAMs.

Necesidad de disear intervenciones preventivas,

promocionales, curativas y rehabilitadoras de acuerdo a las
necesidades de salud.

Oportunidad de reforzar estilos de vida saludable, que permitan

prevenir y/o revertir vulnerabilidades.

Oportunidad de habilitarlos y rehabilitarlos para un proyecto de

vida pleno, que incluya el cuidado de su salud y la de los dems.

Cuidado y promocin de su salud como una condicin necesaria

para su participacin como agente de desarrollo.

ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

OBJETIVO
Mejorar y mantener las condiciones de salud de
los adultos mayores, en especial de los ms
excluidos y vulnerables, a travs de la provisin
de una atencin integral, continua y de calidad
adecuada a sus necesidades de salud y
expectativas de atencin, previniendo riesgos,
recuperando y rehabilitando el dao,
promoviendo
factores
de
proteccin,
el
autocuidado y el reconocimiento de sus derechos
y deberes en salud.

ATENCION INTEGRAL PARA LAS PAMs

PROMOCIONAL:
PROMOCIONAL
Desarrollo de prcticas de autocuidado
Estilos de vida saludables
PREVENTIVO:
PREVENTIVO
Orientacin / consejera integral
Salud Psicosocial
Salud Fsica y nutricional
Salud Sexual
Salud Ambiental
Inmunizaciones
Ttanos
Fiebre Amarilla
Influenza
Neumona

Temas de educacion

Actividad fisica

Alimentacion

Higiene

Derechos y deberes en salud

Habilidades para la vida

Autoestima

Buen uso del tiempo libre

ATENCION INTEGRAL PARA LAS PAMs

RECUPERATIVA:
RECUPERATIVA
Atencin a todas las patologas priorizadas y ms
frecuentes (Enfermedades crnicas no
transmisibles, transmisibles, nutricionales,
psicosociales)
REHABILITACION:
REHABILITACION
Adultos mayores con discapacidades o secuelas
Adultos mayores con problemas de alcoholismo,
violencia, etc.
referidos al nivel competente

2
FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR
da

mes

ao

FECHA

DATOS GENERALES
Apellidos

Nombres

Sexo:

Edad:

F Nac:
Lugar de Nacimiento:

Procedencia:

G de Instruccin

Estado civil

Domicilio

Telfono

Familiar o cuidador responsable

Rh

Grupo
sanguineo
Ocupacin

ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES
SI
NO
Hipertensin Arterial
Diabetes

Cncer de cervix / mama

Dislipidemias (Colesterol
Alto)

Cncer de prstata

Osteoartritis
ACV (Derrame Cerebral)
Enfermedad Cardiovascular
(Infarto, Arritmia, ICC)

Obesidad/Sobrepeso
Transfusiones
Intervencion Quirrgica
Accidentes
Descripcin de antecedentes y otros:

Cncer

Hepatitis
Tuberculosis
Hospitalizado el
ltimo ao

SI

NO

ANTECEDENTES
FAMILIARES
Tuberculosis

SI

NO

Medicamento de uso frecuente

No. Nombre

REACCION ADVERSA A
MEDICAMENTOS

Dosis

NO

Observaciones

SI

Cul?

VALORACION CLINICA ADULTO MAYOR - VACAM

I. VALORACIN FUNCIONAL

KATZ
1. Lavarse
2. Vestirse

Dependiente

Actividades Bsicas de la Vida Diaria

(ABVD)

Independiente
DIAGNSTICO
FUNCIONAL

3. Uso del inodoro

4. Movilizarse
5. Continencia
6. Alimentarse
APELLIDOS Y NOMBRE:

INDEPENDIENTE

(1)

DEPENDIENTE PARCIAL

(2)

DEPENDIENTE TOTAL

(3)

(1) Ningn item positivo de dependencia

(2) De 1 a 5 items positivo de dependencia
(3) 6 items positivos de dependencia
N
FORMATO 2

FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

3
FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

II. VALORACION MENTAL

2.1 ESTADO COGNITIVO (Pfeiffer)

Colocar 1 punto por cada error

Cul es la fecha de Hoy? (da, mes ao)

VALORACION COGNITIVA

Qu da de la semana?

NORMAL

En que lugar estamos? (vale cualquier

descripcin correcta del lugar)

DC LEVE
DC MODERADO

Cul es su nmero de telfono? Si no tiene

Cul es su direccin completa?

DC SEVERO
DC: Deterioro Cognitivo

Cuntos aos tiene?

Nota: Colocar un punto por cada error, Nivel

educativo bajo: se admite 1 error ms, Nivel
educativo alto : se admite un error menos. DC =
Deterioro cognitivo, E= errores,
No
Deterioro Cognitivo
:= 2 E;
Deterioro Cognitivo Leve
:3a4E
Deterioro Cognitivo Moderado : 5 a 7 E
Deterioro Cognitivo Severo
: 8 a 10 E

Dnde naci?
Cul es el nombre del presidente del Per?
Cul es el nombre del anterior presidente del
Per?
Dgame el primer apellido de su madre
Restar de 3 en 3 desde 30 (cualquier error hace
errnea la respuesta)

2.2 ESTADO AFECTIVO (Escala abreviada de Yesavage)

Est satisfecho con su vida?

NO

Se siente impotente o indefenso?

SI

Tiene problemas de memoria?

Siente desgano o se siente
imposibilitado respecto a actividades e
intereses?

SI
SI

SIN MANIFESTACIONES
DEPRESIVAS
Colocar una
marca (X),
si corresponde

(0 - 1 marca)

CON MANIFESTACIONES
DEPRESIVAS
(
2 ms marcas)

III. VALORACION SOCIO-FAMILIAR

Pts 1. SITUACIN FAMILIAR
1 Vive con familia, sin conflicto familiar
Vive con familia, presenta algn grado de
2 dependencia fsica/psquica
3 Vive con cnyuge de similar edad
4 Vive solo y tiene hijos con vivienda prxima
Vive solo y carece de hijos o viven lejos
5 (interior del pas o extranjero)
Pts 3. VIVIENDA
1 Adecuada a las necesidades
Barreras arquitectnicas en la vivienda (pisos
2 irregulares, gradas, puertas estrechas.)
Mala conservacin, humedad, mala higiene,
3 equipamiento inadecuado (bao incompleto).

Pts 2. SITUACIN ECONMICA

1 Dos Veces el Salario mnimo vital
Menos de 2, pero ms de 1, salarios mnimos
2 vitales

3 Un Salario mnimo vital

4 Ingreso irregular (menos del mnimo vital)
5

Sin pensin, sin otros ingresos

Pts 4. RELACIONES SOCIALES

1 Mantiene relaciones sociales en la comunidad
Relacin social slo con familia y vecinos

2
Relacin social solo con la familia

3
No sale del domicilio pero recibe visitas de familia

4 Vivienda semi construida o de material rstico

5 Asentamiento humano (Invasin) o sin vivienda

5 No sale del domicilio y no recibe visitas

5. APOYO DE LA RED SOCIAL (MUNICIPIO,

Pts CLUBES, ONG, SEGURO SOCIAL VIVIENDA
1 No necesita apoyo

2 Requiere apoyo familiar o vecinal

VALORACION SOCIOFAMILIAR
Buena/aceptable situacin social
Existe riesgo social

Tiene seguro, pero necesita mayor apoyo de este o

Existe problema social
3 voluntariado social
5 a 9 pts : Buena/aceptable situacin social,
4 No cuenta con Seguro Social
10 a 14 pts : Existe riesgo social,
5 Situacin de abandono familiar

=15 pts

APELLIDOS Y NOMBRE:

: Existe problema social

N

FORMATO 3

FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

4
FORMATO

DE

ATENCION

INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

CUIDADOS PREVENTIVOS - SEGUIMIENTO DE RIESGO CADA CONSULTA

Fiebre en los ltimos 15 das
Tos por ms de 15 das

FECHA:

PERIODICAMENTE (Anual)
FECHA:
Vacunas:
Antitetnica ( 3 dosis)
Antiamarlica (zona de riesgo)
Antihepatitis B (3 dosis)
Antinfluenza (anual)
Antineumococica (Cada 5 aos)
Consumo de alcohol
Habitos y
Estilos de Consumo de tabaco
Actividad Fsica
Vida
Salud bucal:
Encas
Caries dental
Edentulismo parcial o total
Portador de prtesis dental
Estado de higiene dental
Otros exmenes:
? mamas
? plvico y PAP (C/ao, C/3 a)
? Mamografia ( c/ 2 a)
Evaluacin de Prstata (tacto
? rectal) y/o PSA

? ? Densitometria

ADULTO MAYOR
COMENTARIO

COMENTARIO

Laboratorio Hemograma completo

Bsico
Glucosa
Urea
Creatinina
Colesterol
Triglicridos
Examen de orina
Sndromes y Problemas Geritricos
(Colocar SI NO)

Comentario

Vrtigo-mareo
Sncope
Dolor crnico
Deprivacin Auditiva
Deprivacin Visual
Insomnio
Incontinencia urinaria
Prostatismo (sntomas prostticos)
Estreimiento
Ulceras de presin
Inmovilizacin
Cadas:
Cadas en el ltimo ao
Cadas ( Nmero de cadas: _______ )
Fracturas
Sitio Anatmico:

APELLIDOS Y NOMBRE:

N
FORMATO 3

FORMATO

DE

ATENCION

INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

5
FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

CONSULTA
FECHA:
HORA:
Motivo de consulta:

Apetito:
Sed:
Orina:
Ex. Fsico
T:
Piel:
TCSC: Edemas
Cabeza y Cuello:
Cavidad oral:
Trax y Pulmones:
Aparato Cardiovascular:
Abdmen:
Aparato Gnitourinario:
Sistema Nervioso:
Aparato Locomotor:

Edad:
Tiempo de Enfermedad:

Sueo:
Deposiciones:
PA:
FC:

Estado de nimo:
FR:

Peso:

Estado de los pies (pulsos):

Tacto Rectal:

Talla:

IMC:

DIAGNOSTICOS:
I. FUNCIONAL
:
II. MENTAL
: 2.1 Estado Cognitivo
[Link]-FAMILIAR :
IV. FISICO
:
TRATAMIENTO

2.2 Estado Afectivo

Exmenes Auxiliares

Referencia (lugar y motivo)

CATEGORIAS DEL ADULTO MAYOR:

(Al final de la primera consulta)
SALUDABLE

FRAGIL

ENFERMO

GERIATRICO COMPLEJO

Prxima Cita:
Atendido por:
Observacin:

Firma y Sello:
( Colegio prof. )

APELLIDOS Y NOMBRE:

FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

1
FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR
LISTA DE PROBLEMAS
N

FECHA

PROBLEMAS CRNICOS

PROBLEMAS AGUDOS

FECHA

FECHA

CONTROLADO/NO
CONTROLADO

OBSERVACIN

FECHA

OBSERVACIN

PLAN DE ATENCIN INTEGRAL

DESCRIPCIN

EVALUACIN GENERAL: FUNCIONAL,

MENTAL, SOCIAL Y FISICO

INMUNIZACIONES

EVALUACIN BUCAL

INTERVENCIONES PREVENTIVAS

ADMINISTRACIN DE
MICRONUTRIENTES

CONSEJERIA INTEGRAL

VISITA DOMICILIARIA

TEMAS EDUCATIVOS

ATENCIN DE PRIORIDADES
SANITARIAS

APELLIDOS Y NOMBRE:

FECHA FECHA

FECHA

LUGAR

N
FORMATO 1

FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

VALORACIN CLINICA DEL ADULTO MAYORVACAM*

I.

VALORACIN FUNCIONAL
Actividades Bsicas de
la Vida Diaria: KATZ :
Valoracin de
dependencia o no en las
actividades bsicas de la
vida diaria

II.

VALORACIN MENTAL

III.

Funcin Cognitiva :
Existencia o no de deterioro
cognitivo
Funcin a fectiva :
Existencia o no de
manifestaciones depresivas

IV.

VALORACIN SOCIAL

Existencia de cuidador
Modos de convivencia y
red social
Situacin econmica y
vivienda

VALORACIN FISICA

Enfermedades presentes
Frmacos
Carencias sensoriales: audicin,
visin
Incontinencia de esfnteres
Hbit os y factores de riesgo

VALORACIN CLINICA DEL ADULTO MAYOR -VACAM

I.

II.

III.

IV.

FUNCIONAL

MENTAL

SOCIAL

FISICO

CATEGORAS

SALUDABLE

ENFERMO

FRAGIL

GERITRICO
COMPLEJO

CATEGORAS

SALUDABLE

ENFERMO

FRAGIL

GERITRICO
COMPLEJO

OBJETIVOS EN LA ATENCION

Promocin
y
prevencin
de la salud
Atencin
Primaria

Asistencial,
rehabilitador
y preventivo

Prevencin
y la
atencin

Atencin
Primaria o
Especializada

Atencin
Primaria O
Especializada

Asistencial
y
rehabilitador
Atencin
Especializada

INDICADORES: ADULTO MAYOR

Indicador

Formula

Fuen Perio
te
dicid
ad

%
de No. Adultos mayores
Adultos
atendidos
mayores
----------------------------- x
atendidos
100
Poblacin
Total
adultos mayores

de

HC

Trime
stral

Uso del
indicador

Capacidad
para
identificar
Anual a los
adultos
mayores
para
tamizarlos
segn
factores de
riesgo.

El RETO:
Implementar el Modelo
de Atencin Integral
para las PAMs en el pas.

Para lograr el envejecimiento

saludable, .... el mejor
objetivo que se puede
fijar es el cuidado de uno mismo
y de los dems.
(Hikkimen,1997)

El objetivo no solo es vivir ms aos,

sino vivir una vida que merezca la
pena ser vivida