LESION MEDULAR
CLASIFICACION
ASIA
MRII Pilar Izquierdo Valenzuela
UNMSM
HNERM
DEFINICION
Cualquier tipo de lesin que
involucra a los elementos neurales
que pasan dentro del canal de la
columna vertebral
Modifica la fuerza muscular, la
sensibilidad, genera cambios en
todos los sistemas del cuerpo,
cambios a nivel social, econmico,
psicolgico muy discapacitante.
35 por cada milln de
personas.
7,600 y 10,000
nuevos casos c/ ao.
INCIDENCIA
USA: 40 casos/milln hab.(11000 nc/ao)
Mxico: 18.1 x milln de hab. cada ao
Espaa: 25 casos x milln de habitantes
EPIDEMIOLOGIA
Varones 4 : 1
2:1 a partir de 50 aos, a expensas
de lesiones no traumticas.
Mayora Jvenes
Edad promedio LM no traumtica: 42
aos.
Causa tumoral y vascular ms
frecuente a partir de 50 aos.
Mayores de 70 aos: cadas.
0
10
20
30
40
50
60
70
Edades 0-15 15-30 31-45 46-60 61-75 75-90
Mortalidad
Fase aguda: respiratorias, urinario, cardiovascular.
+30 aos: similar poblacin general
(cardiovascular, neoplasia, respiratorias)
Mortalidad :
30% antes admisin hospitalaria.
10% en el primer ao.
40% en tetrapljicos.
ETIOLOGA
Traumtica: 70 80%
No traumtica: 20 30%
Traumtica: +50% (15 35 aos)
3/4 pacientes con LM por accidente de
trnsito tienen menos de 40 aos.
ETIOLOGA
TRAUMTICAS
Accidentes de trnsito: 40,9%
Cadas: 22,4%
Violencia: 21,6%
Deportes: 7,5%
Otros: 7,6%
Spinal Cord injury (Diciembre 2003)
Del desarrollo:
Espina bfida con
meningomielocele.
Cordoma.
Espondilolestesis .
Ataxia de
Friedreichs.
Parlisis familiar.
Agenesia de la ME.
Adquiridas:
Infecciosa: abscesos, TBC
medular.
Degenerativa: hernia discal
espondilitis.
Neoplasias
Vascular : MAV, angioma ,
aneurisma disecante.
Metablica: Porfiria.
Idiopticas: esclerosis
mltiple, siringomielia
No Traumticas:
ETIOLOGIA
Cuadriplejicos 53%.
Niveles ms frecuentes :
C4, C5, C6 (55%)
T12, L1 (15%)
Desde 1990:
Tetrapleja incompleta (31.2 %)
Paraplejia completa (28.2 %)
Paraplejia incompleta (23.1 %)
Tetrapleja completa (17.5 %)
Severidad de la lesin neurolgica
Completa:
ASIA A 45%
Incompleta:
ASIA B 15%
ASIA C 10%
ASIA D 30%
EVOLUCIN DE LA LESIN
1/3 LM incompletas
mejoran, especialmente la
tipo C (Mazaira)
10 15% grado A, se
transfoman a B o C, pero
2% consigue funcionalidad
infralesional (Marino
1999)
ESPERANZA DE VIDA (Dyco 1998)
Tetraplejas (A): 70%
supervivencia
Paraplejas (A): 84%
Lesiones incompletas:
92%
Clasificacin neurolgica y funcional de la LM
Necesidad de un estndar en la
evaluacin de Paciente LM adecuada
comunicacin
ASIA (American Spinal Injury Asociation)
1982
Aceptados por IMSOP (Sociedad
Internacional de Medicina de Paraplejia)
1992
CLASIFICACION ASIA
Finalidad :
- Asegurar comunicacin entre clnicos
- Comparacin de investigadores entre si
- Datos y variables prcticos para realizar
investigacin.
CLASIFICACION ASIA
La severidad de la Lesin
Medular est reflejada
primariamente en la
extensin de la parlisis,
prdida de la sensibilidad
y disminucin para
realizar AVD.
La Mensuracin de estas
prdidas pueden ser
usadas para pronosticar
resultados clnicos y
monitorizar ganancias en
la Lesin Medular
Definiciones en LM
Cuadripleja Prdida o deficiencia
de la funcin motora o sensorial en los
segmentos cervicales
Parapleja Deficiencia o prdida de
la funcin motora o sensorial en los
segmentos torxicos, lumbares o sacros
Paraparesia y
cuadriparesia No se
recomiendan estos trminos, porque
describen lesiones incompletas
imprecisamente.
La escala de deficiencia de ASIA provee un
alcance + preciso.
NIVEL NEUROLOGICO
Segmento ms caudal con funcin motora y
sensitiva en ambos lados del cuerpo
obtenidos del examen en relacin a los
puntos sensoriales y msculos clave.
Por lo tanto se pueden encontrar hasta 4
niveles separados en un examen.
La asimetra puede ocurrir hasta en 80% o
ms de las veces.
NIVEL MOTOR
Segmento ms caudal con funcin motora normal en
ambos lados del cuerpo
El msculo clave debe tener una gradacin de por lo
menos 3 o ms.
NIVEL SENSITIVO
Segmento ms caudal normal a la sensacin de
pinchazo y toque suave en ambos lados del cuerpo
El dermatoma normal inmediatamente superior al
dermatoma alterado da el nivel sensitivo.
NIVEL FUNCIONAL (ASIA): Nivel mas
caudal con un grado de 3 o mejor.
NIVEL ESQUELTICO: Al examen
radiogrfico es la vrtebra con mayor
compromiso.
Nivel de afeccin segmentaria medular puede
no ser acorde con lesin sea
LESION COMPLETA
Ausencia de funcin sensorial-motora en el
segmento sacro ms inferior
ZONA DE PRESERVACION PARCIAL (ZPP)
La ZPP es utilizada slo con lesiones
completas.
ZPP: Dermatomas o miotomas caudales al
nivel neurolgico parcialmente inervados.
Parcial preservacin de funciones
sensoriales y/o motoras debajo nivel
neurolgico e incluye el segmento sacro
ms bajo.
- Sensacin unin muscular cutnea anal
- Sensacin anal profunda.
- Contraccin voluntaria Esfnter Anal al
examen digital
LESION INCOMPLETA
CLASIFICACION ASIA
(Frankel)
A. COMPLETA
Ausencia de toda funcin motora y sensitiva en los segmentos sacros
S4 - S5
B. INCOMPLETA
Sensibilidad preservada por debajo de los segmentos sacros.
C. INCOMPLETA
Preservacin de funcin motora voluntaria, la cual no es til
funcionalmente. La mayora de los msculos clave estn en menos de 3
D. INCOMPLETA
Actividad motora funcional preservada por debajo de la lesin, la
funcin motora voluntaria es til. La mayora de los msculos estn
por lo menos en grado 3.
E. COMPLETA RECUPERACIN
Retorno de toda la funcin motora y sensitiva, aunque pueden
persistir reflejos anormales.
NIVEL NEUROLOGICO
GRADACION SENSORIAL
0 No siente (romo o agudo) o no distingue.
1 Distingue entre romo y agudo, pero con
intensidad menor o mayor.
2 Normal
NE
Sensacin anal profunda: TR. Presente o ausente.
Examen Fsico en la clasificacin
Neurolgico-funcional de ASIA
CRITERIOS de
Evaluacin
POSICION DE CUBITO SUPINO DURANTE TODA LA
EVALUACION.
CONTAR CON 2 FICHAS DE EVALUACION: UNA DE
INGRESO Y OTRA DE SALIDA.
EL EXAMEN SERA REALIZADO EN AMBOS
HEMICUERPOS.
Examen Neurolgico
SENSORIAL MOTOR
DETERMINAR:
NIVELNEUROLGICO: SENSORIAL Y
MOTOR (SEGMENTO MEDULAR)
FUNCIONALIDAD MOTORA Y SENSORIAL
(SCORES)
LESION COMPLETA O INCOMPLETA
28 pares dermatomas 10 pares de miotomas
- Msculos a Evaluar (bilateral):
C5 Flexores del Codo (Bceps Braquial)
C6 Extensores de Mueca (Extensor carpo L y C)
C7 Extensores del Codo (Trceps)
C8 Flexores de los Dedos (Flex prof de dedos)
T1 Abductores de los dedos (Dedo Meique)
L2 Flexores de Cadera (Iliopsoas)
L3 Extensores de Rodilla (cuadriceps)
L4 Dorsiflexores de Tobillo (tibial anterior)
L5 Extensor primer ortejo (Extensor largo hallux)
S1 Plantiflexores de Tobillo (Triceps sural)
Examen Motor
Examen Motor
GRADACION MOTORA
0 = Parlisis total
1 = Contraccin palpable o visible
2 = Movimiento activo , eliminando la gravedad
3 = Movimiento activo, contra la gravedad
4 = Movimiento activo , contra resistencia moderada
5 = Movimiento activo, contra resistencia mxima
NE = No evaluable
Evaluacin Motora.
INDISPENSABLES
OPCIONALES
C5: deltoides
T7-T9: abdominales sup
T10-12:abdominales medio
T12-L1:abdominales inf
T12-L2: cuadrado lumbar
Contraccin voluntaria EA
Signo Beevor
Escala: ausente, dbil o normal
C1-C4 Usar el nivel sensitivo y el
diafragma para ayudar a
localizar el segmento
neurolgico normal ms
bajo.
T2 -L1 Usar el nivel sensitivo y el
signo de beevor para
localizar el segmento
neurolgico normal ms
bajo.
S2-S5 Usar el nivel sensitivo y
esfnter anal para localizar
el segmento neurolgico
normal ms bajo
PUNTOS SENSORIALES CLAVES
C 2 Protuberancia occipital
C 3 Fosa supraclavicular
C 4 Borde sup. de artic. Acromioclav.
C 5 Borde radial de la fosa antecubital
C 6 Dedo pulgar( dorso falange prox.)
C 7 Dedo medio
C 8 Dedo meique
T 1 Borde cubital de la fosa antecubital
T 2 Apex de la axila
T 3 Tercer espacio intercostal
T 4 Cuarto espacio IC (pezones)
T 5 Quinto espacio IC (T4 y T6)
T 6 Sexto espacio IC (Xifoesternn)
T 7Mitad del trayecto entre T6 y T8
PUNTOS SENSORIALES CLAVES
T 8 Mitad del trayecto entre T6 y T10
T 9 Mitad del trayecto entre T8 y T10
T 10 A la altura del ombligo
T 11 Mitad del trayecto entre T10 y T12
T 12 Punto medio de ligamento inguinal
L 1 Mitad entre T12 y L2
L 2 Tercio medio anterior del muslo
L 3 Cndilo femoral izquierdo
L 4 Maleolo interno
L 5 Dorso del pie a nivel de tercera articulacin
metatarsofalngica.
S 1 Borde externo del taln
S 2 Lnea media de la fosa popltea
S 3 Tuberosidad isquitica
S 4-5rea perianal (un solo nivel)
Examen Sensorial
Opcionalmente explorar:
1. Sensibilidad profunda a la presin
2. Sensibilidad Propioceptiva: se
recomienda la evaluacin de una
articulacin por extremidad; los
primeros dedos y los primeros
ortejos
PRONOSTICO Y METAS.
PRONOSTICO.
Grado de preservacin sensitivo-motor.
Tipo de lesin: completo o incompleto
Otros factores:
- edad,
- peso,
- funcin cardio respiratoria,
- deformidades osteoarticulares,
- problemas emocionales
METAS.
ABVD: alimentacin, vestido, higiene.
AIVD: escritura, uso de aparatos Ejm telfono.
TRANSFERENCIAS: traslados de un lado a otro.
CAMBIOS DE POSICION: decbito a sentado.
MANEJO SR: en terreno plano, rampas.
MARCHA: Teraputica, Domiciliar y Comunitaria.
Clasificacin: Independencia, Dependencia, Semi-independencia.
PRONOSTICO Y METAS.
METAS
Levantarse de la cama se autoriza segn la consolidacin sea
Cambios de posicin: independencia en cama. Cambiar de
posicin boca abajo-arriba, acostarse, sentarse
Transferencias: silla-cama y viceversa, de silla al inodoro y
viceversa (facilitado con la colocacin de barras de pared).
Paso de silla a baera y paso de silla a coche.
Silla de ruedas: del tamao del paciente (a medida), que
permita que las caderas se posicionen en 90 de flexin. Siempre
se utilizar el cojn antiescaras.
Bidepestacin y marcha. La marcha slo ser posible en un
pequeo nmero de lesionados, la bipedestacin (entre paralelas
o aparatos de bipedestacin) efectos beneficiosos sobre: la
osteoporosis, transito intestinal, espasticidad, deformacin de
las extremidades inferiores y condicin fsica general.
METAS
PARAPLEJICO:
Desplazamientos con Silla de ruedas y/o ayudas .
Independencia en A.V.D.
Reeducacin vesical y esfinteriana.
Adaptacin y aceptacin a su discapacidad.
Orientacin y capacitacin educativo-laboral.
Orientacin sexual.
METAS
CUADRIPLEJICO:
Uso de silla de ruedas electrnica o mecnica adaptada.
Semi-independencia en A.V.D.
Reeducacin vesical y esfinteriana con asistencia familiar.
Adaptacin y aceptacin a su discapacidad.
Orientacin educativo-laboral.
Orientacin sexual.
Nivel C3.
Habilidades
C3 Movimiento limitado de cabeza y
cuello.
Movilidad: Puede operar un vehculo
electrnico usando el control de la
cabeza, sealador en boca o control
de la barbilla. Independencia en
alivio de la presin.
AVD: Tecnologa de asistencia podra
dar independencia en tareas como
voltear pginas, usar telfono y
luces.
Comunicacin: Habla a veces difcil,
muy limitado o imposible. Si est
limitada, se puede usar un sealador
en boca y teconologa de asistencia
como PC para el habla o escritura.
Nivel C3-C4.
Habilidades
Usualmente tiene control de cabeza y
cuello. C4 pueden elevar sus
hombros.
AVD: Con equipo especializado, algunos
con independencia limitada en
alimentacin y operan
independientemente una cama
operable con control adaptado.
Comunicacin: Normal
Respiracin: Inicialmente ventilador,
usualmente ventilacin voluntaria
todo el tiempo sin asistencia de
ventilador.
Nivel C5.
Habilidades
Tiene control de cabeza y cuello, eleva
los hombros y tiene control sobre ellos.
Puede doblar sus codos y supinacin
palmas.
Movilidad:
Tiene fuerza para empujar SR manual
cortas distancias sobre superficies
lisas. SR electrnica para AVD. Manejo
vehculo especializado puede ser
posible.
AVD:
Independencia para comer, beber,
lavado de cara, cepillado dientes,
razurado y aseo facial con equipo
especializado.
Nivel C6.
Habilidades
Tiene control de cabeza y cuello, hombros, brazos y
muecas. Puede elevar hombros, pronosupinacin de
muecas y extender la mueca.
Movilidad
Transferencias independiente pero requiere de una
tabla de deslizamiento. Puede usar SR manual pero
para mayor independencia en AVD debera usar silla
electrnica.
AVD
Con ayuda de equipo especializado, mayor facilidad e
independencia en alimentacin, higiene personal y
vestido. Puede realizar algunas labores de casa
ligeras.
Nivel C7.
Habilidades
Tiene control de cabeza y cuello, eleva
los hombros y tiene control sobre ellos.
Mayor fuerza en extensin de codos.
Puede doblar sus codos y supinacin
palmas.
Movilidad
SR manual diario. Puede hacer
transferencias con mayor facilidad.
Autocuidado
Capaz de realizar elevaciones desde la
silla de ruedas para alivios de presin.
AVD
Capaz de realizar actividades de casa.
Necesidad de ortesis para
independencia.
Nivel C8.
Habilidades
Se aade fuerza y precisin de dedos
que resulta en una limitada o normal
funcin de la mano.
Movilidad
SR manual diario. Puede hacer
transferencias con mayor facilidad.
Autocuidado:
Puede vivir independiente sin asistencia
de equipos en alimentacin, bao,
higiene oro facial, vestido, manejo de
vejiga e intestino.
AVD:
Capaz de realizar actividades de casa.
Nivel T1,
Se aade mejor control de la mano
.
Nivel T2-T6
Habilidades
Control normal de cabeza, cuello y MMSS. Mejor control de los
intercostales y pecho o control de tronco.
Movilidad
Mayor facilidad de hacer actividades sentado sin soportes.
Algunos son capaces de marcha limitada con ortesis. Requiere de un
gasto de energa alto para llevar el peso a los MMSS, no ofreciendo
ventaja funcional. Puede daar las articulaciones superiores.
Nivel T7-L1.
Habilidades
Se aade un mejor control abdominal.
AVD
Capacidad de realizar actividades sin soporte
en sedente.
Autocuidado
Mejora su capacidad de toser.
Nivel L2.
Habilidades
Control adicional en caderas y
rodillas.
Movilidad
Podra caminar con ayuda de
ortesis pierna y tobillo.
Niveles ms bajos pueden caminar
con ms facilidad con ayuda de
ortesis.
Nivel S1-S5.
Habilidades
Dependiendo del nivel de lesin,
habra varios grados de retorno de
funcin voluntaria de vejiga,
intestino y sexual.
Movilidad
Mayor facilidad de marcha con
menos o ninguna ortesis.