SINDROME DE ASPIRACION DE MECONIO
Dr. Humberto Martnez Garca Pediatra Neonatlogo. Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.
DEFINICION
ES UNA DE LAS COMPLICACIONES MAS GRAVES DE LA ASFIXIA PERINATAL, Y SE PRODUCE POR LA ASPIRACION DE MECONIO FRESCO A LA VIA AEREA TERMINAL EN EL MOMENTO DE LA PRIMERA RESPIRACION.
GENERALIDADES
LIQUIDO TEIDO CON MECONIO (MSFA) 10 A 26% DE NACIMIENTOS. RN CON MSAF TIENEN 100% DE PROBABILIDAD PARA PRESENTAR DIFICULTAD RESPIRATORIA. APROXIMADAMENTE 50% DE RN. CON MSAF TENDRAN MECONIO EN LA TRAQUEA
GENERALIDADES
<37 SEM. : <2% >42 SEM. : 44% RARO EN < 34 SEM. (Investigar Listeria, Pseudomona) 4 A 6% DE RN CON MSAF HACEN SAM. 4 A 9% TIENEN TRASTORNOS RESPIRATORIOS ASOCIADOS.
GENERALIDADES
20 A 30% DE RN CON MSAF DEPRIMIDOS. 30 A 50% DE RN CON SAM : VENTILACION MECANICA. 15 A 33% DE RN CON SAM : ESCAPE DE AIRE. ALREDEDOR DEL 5% FALLECEN. 66% DE RN CON HPPN :SAM ASOCIADO RN CON MSAF REQUIEREN UCIN 3 A 10 VECES MAS QUE LOS QUE NO TIENEN(90%).
GENERALIDADES
LA SOLA PRESENCIA DE MECONIO EN EL LIQUIDO AMNIOTICO NO ES INDICADOR DE SUFRIMIENTO FETAL AGUDO, EXCEPTO SI ES ACOMPAADO POR OTROS SIGNOS COMO: ALT. FCF, ACIDOSIS FETAL, Y APGAR BAJO AL NACER.
GENERALIDADES
EXISTE ASOCIACION ENTRE MSAF, COMPROMISO FETAL- MORBILIDAD PERINATAL.
SIN EMBARGO NO TODOS LOS RN CON MSAF TIENEN APGAR BAJO, MAS ACIDOSIS O ENFERMEDAD CLINICA.
MECONIO
APARECE EN ILEON FETAL ENTRE LAS 10 Y 16 SEM. EL FETO NO ELIMINA MECONIO ANTES DE LAS 34 SEM. DE GESTACION
LIQUIDO VISCOSO Y VERDOSO COMPUESTO DE 72 A 80% DE AGUA, SECRESIONES G-I, BILIS, MUCUS, SANGRE, LANUGO, VERNIX, JUGO PANCREATICO Y RESTOS CELULARES.
PROBABLEMENTE REFLEJA LA MADURACION DE LA FUNCION INTESTINAL.
MOTILINA
SU CONCENTRACION INTESTINAL ESTA EN RELACION DIRECTA A LA EDAD GESTACIONAL.
CONCENTRACION EN SANGRE DE CORDON EN RELACION DIRECTA A LA PRESENCIA DE MECONIO EN EL LIQUIDO AMNIOTICO.
INERVACION PARASIMPATICA INTESTINAL FETAL
LA MIELINIZACION E INERVACION PARASIMPATICA INTESTINAL ESTA EN RELACION DIRECTA A LA EDAD GESTACIONAL.
JUEGA UN ROL EN EL PASAJE DEL MECONIO AL LIQUIDO AMNIOTICO COMO RESPUESTA A ESTIMULOS HIPOXICOS.
FISIOPATOLOGIA
INFLAMACION Y EDEMA ALVEOLAR OBSTRUCCION DE VIA AEREA MEDIADORES CITOSINAS, EICOSANOIDES
DISFUNCION DE SURFACTANTE
AUMENTO DE RESIST. Y DISMIN. ELASTICIDAD PULMONAR
SAM
SALIDA DE PRT. A VIA RESPIRAT. TOXICIDAD DIRECTA DE COMPONENTES DE MECONIO VASOCONSTRICCION PULMONAR POR COMP. MECONIO
HIPOXEMIA I.U.: REMODELAMIENTO VASCULAR Y CAMBIOS EN PARENQUIMA PULMONAR
VASOREACTIVIDAD PULMONAR ALTERADA
FISIOPATOLOGIA
ELIMINACION FISIOLOGICA DE MECONIO (>42 SEM)
ELIMINACION PATOLOGICA DE MECONIO POR COMPROMISO FETAL (HIPOXIA,COMPRESION DE CORDON,ETC)
CONTINUO
MSAF
REMODELAMIENTO VASCULATURA PULMONAR
ASPIRACION POSTPARTO
SAM
BOQUEOS I.U.
FISIOPATOLOGIA
SAM
OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA PERIFERICA
OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA PROXIMAL
REMODELAMIENTO VASC. PULMONAR
NEUMONITIS INFLAMATORIA Y QUIMICA
COMPLETA
PARCIAL
ATELECTASIA.
MECANISMO VALVULAR
ATRAPAMIENTO AEREO
ACIDOSIS HIPOXEMIA HIPERCAPNIA
DESAJUSTE V/Q
ESCAPES AEREOS
HPPN
DIAGNOSTICO
ANTECEDENTES. - Asfixia perinatal - RCIU - Cesarea con MSAF - Control prenatal insuficiente. - Falta de aspiracion bucofaringea antes del nacimiento. - Presencia de meconio en la traquea de lactantes intubados - Oligohidramnios. - Sexo masculino.
DIAGNOSTICO
AL NACIMIENTO: EVIDENCIA DE MSAF ESPESO COMO PURE DE ARVEJAS PIEL Y ANEXOS IMPREGNADOS SIGNOS Y SINTOMAS DE ASFIXIA DIFICULTAD RESPIRATORIA ABOMBAMIENTO DE TORAX OTROS SINTOMAS POR SINDROME POSTASFIXIAL
GABINETE
RADIOGRAFIA DE TORAX GASES SANGUINEOS ARTERIALES HEMOGRAMA GLUCOSA, CALCIO, ELECTROLITOS ISOENZIMAS CARDIACAS Y CEREBRALES PERFIL DE COAGULACION ECOGRAFIA CEREBRAL: AFECCION NEUROLOGICA ECG Y ECOCARDIOGRAFIA : AFECCION CARDIOVASCULAR
HALLAZGOS RADIOLGICOS
Infiltracin irregular en parches (atelectasia, hiperinsuflacin). Condensacin y atelectasias Hiperinflacin pulmonar Efusin pleural 30% Aire extraalveolar (25% neumotrax/mediastino) Cardiomegalia Infiltracin retculo granular difuso
MANEJO PRENATAL
MONITORIZACION FETAL CESAREA VS. PARTO VAGINAL EVITAR LA ASFIXIA NARCOTICOS PREVENTIVOS INTRAPARTO AMNIO-INFUSION: SOL. SALINA O LACTATO DE RINGER:
Dilucin Tratamiento del oligohidramnios Evita la compresin umbilical Riesgo de Corioamnioitis y Sepsis neonatal Incremento de tasas de cesrea Mayor riesgo de Alt. De FCF
MANEJO EN LA SALA DE PARTOS
EQUIPO ADECUADO Y PERSONAL ENTRENADO.
ASPIRACION DE OROFARINGE Y FOSAS NASALES ANTES DEL NACIMIENTO DE HOMBROS. ATENDER A RN ASFIXIADO COMO APNEA SECUNDARIA: RCP
ASPIRACION ENDOTRAQUEAL.
PREVENIR HIPOXIA.
REANIMACION EN SALA DE PARTOS
CUIDADO RUTINARIO PROVEA CALOR LIBERE LA VIA AEREA SEQUE SI LIBRE DE MECONIO RESPIRA O LLORA BUEN TONO MUSCULAR COLOR ROSADO GESTACION A TERMINO NO
PARTO
3 0 S E G
PROVEA CALOR POSICIONE, SUCCIONE (SI NECESITA)* SEQUE, PROVEA ESTIMULACION, REPOSICIONE, PROVEA OXIGENO (SI NECESITA)
RESPIRA OBSERVE FC>100 ROSADO *CONSIDERAR TET
EVALUE RESPIRACIONES FC, COLOR
APNEA O FC<100 PROVEA VPP*
REANIMACION EN SALA DE PARTOS
VENTILANDO CUIDADO CONTINUO FC>100 ROSADO FC < 60 FC> 60
PROVEA VPP*
3 0 S E G
PROVEA VPP* Y MASAJE CARDIACO
FC<60 INICIE ADRENALINA
3 0 S E G
*CONSIDERAR TET
MANEJO EN UCIN
INCUBADORA Y MONITORIZACION.
OXIGENOTERAPIA TERMORREGULACION
CATETERIZACION
PREVENCION DE TRAST. METABOLICOS
MANEJO EN UCIN
LAVADO BRONQUIAL
SURFACTANTE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
PREVENCION DE HPPN
ANTIBIOTICOS
MANEJO OXIGENATORIO
OXIGENO EN HOOD DE ACUERDO A NECESIDADES CPAP VENTILACION MECANICA VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA ECMO
ASPIRACION DE MECONIO DE VIA AEREA
Aspiracin sistemtica intraparto (antes del nacimiento de hombros) de orofaringe y fosas nasales. Aspiracin con Presin negativa de 150 [Link] contnua de 5 seg de duracin y no ms de 2 veces, valorando la FC. Riesgo de lesin de la trquea por la presin de aspiracin.
ASPIRACION DE MECONIO DE VIA AEREA
QU OPINAN LA AAP Y AHA?
Aconsejan aspirar el meconio de la trquea mediante intubacin, cuando el RN nace deprimido, y si el RN est vigoroso, sugieren aspirar slo con perilla de faringe y fosas nasales. Base de sus recomendaciones, es el estudio prospectivo de Gregory et. Al. (J. Pediatrics 85:848, 1974), con el que encontraron beneficio en nios nacidos con LAM.
ASPIRACION DE MECONIO DE VIA AEREA
QUE OPINAN LOS INVESTIGADORES? Muchos opinan que no puede ser necesaria en aquellos que nacen vigorosos (Casiro et. Al. 1989, Kresch et. Al. 1991, Wiswell 1989 - 1990 y 1999, Peng et. Al. 1996) Estudio multicntrico, prospectivo, aleatorio con testigos en 2100 RN vigorosos, demostr que no hubo disminucin de SAM en este grupo incluso en aquellos que tuvieron LAM espeso (Wiswell et. al. 2000). Estos estudios, recomienda el autor, no deberan extrapolarse a los RN deprimidos ([Link]. N.A. 3: 661672. 1999).
ASPIRACION DE MECONIO DE VIA AEREA
Vain et. al. (The lancet 364, 597-602 2004) en su estudio multicntrico (11 hospitales de Argentina y uno en USA) compar los resultados de 2 grupos (1263 con aspiracin y 1251 sin aspiracin) no encontr diferencias significativas entre ambos grupos al evaluar los riesgos depresin a los 5 minutos, de SAM, mortalidad, necesidad de asistencia ventilatoria, tiempo de requerimiento de oxgeno, escape areo, estancia hospitalaria. Laura E. Riley (Committee on Obstetric Practice de la ACOG), no asegura que a la luz de este estudio puedan cambiarse las conductas, pero si podr tranquilizar a quienes no lo hicieran por alguna razn.
LAVADO BRONQUIAL
Solucin fisiolgica (5ml/ Kg) fue utilizada (aislada o con surfactante) en modelos de lechn, sin resultados alentadores (Ped. Res. 35: 333,1994) En 4 neonatos humanos el empleo de volmenes ms amplios (hasta 15 ml/ Kg) ms 1 dosis de surfactante indican que podra ser provechoso para el Tx del SAM ya establecido. ( Acta Paediat Jpn; 37:64, 1995 / Intensive Care Med 22:1412, 1996) La solucin salina, diluye los componentes nocivos del meconio y facilita la recuperacin de la va aerea
SURFACTANTE
El meconio inhibe o disminuye al surfactante, cuando ha ocurrido aspiracin en la va area. El surfactante debera brindar beneficio en SAM, pero los resultados en modelos animales son antagnicos. De los ensayos realizados en humanos, los autores ha concludo que las investigaciones no han sido rigurosas, an no se ha definido la dosis, el tipo, concentracin ptimas, as como los mtodos de administracin. Existe la necesidad de hacer ms estudios clnicos en lactantes.
ANTIBIOTICOS
El meconio produce atelectasia segmental que puede asemejarse a una neumona La infeccin fetal intratero puede originar stress que origine eliminacin de meconio El meconio produce inflamacin en la va area baja y adems por su misma naturaleza puede convertirse en medio adecuado para el crecimiento bacteriano. Se recomienda usar ampicilina + aminoglucsido, previo hemocultivo, y hacer seguimiento con protocolo.
NIVEL DE ATENCION
LOS RN CON MSAF EN GENERAL DEBERIAN SER ATENDIDOS EN HOSPITALES QUE CUENTEN CON UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES, ASI COMO EQUIPOS ADECUADOS Y PERSONAL DEBIDAMENTE PREPARADO PARA GARANTIZAR UN MANEJO OPTIMO.
REQUISITOS PARA TRANSFERENCIA
DE PREFERENCIA TRANSPORTE NEONATAL INTRAUTERO. ACOMPAADO POR PROFESIONAL ENTRENADO EN RCP. TEMPERATURA ADECUADA. VIA AEREA PERMEABLE. PREVENIR HIPOXIA. HEMODINAMIA ESTABILIZADA. INFUSION DE GLUCOSA.
REQUISITOS PARA TRANSFERENCIA
NOTA DE REFERENCIA CON DATOS DE NACIMIENTO EXACTOS: APGAR(1-5-10,+) DIFICULTAD EN REANIMACION TIEMPO DE RCP DROGAS ADMINISTRADAS PESO AL NACER ANTECEDENTES MATERNOS
COMPLICACIONES
SINDROME POSTASFIXIAL SIND. ESCAPE DE AIRE. HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE. DUCTUS PERSISTENTE. INFECCION. ENCEFALOPATIA HIPOXICOISQUEMICA.
G R A C I A S