Patologa y Teraputica Quirrgica Vincenzo Tosco NP 102468
Concepto
El shock se definecomo un sindrome
desencadenado por una inadecuadaperfusion sistemica agudaycaracterizado por eldesequilibrioentre la demanda y la oferta de oxigeno a lostejidos, bien por aporteinadecuado, bien por una mala utilizacion a escalacelular.
Estasituacionpuedeconducir a:
Activacion de losmecanismosfisiopatologicoscompensadores/des compensadores. Alteracionesmetabolicas e hipoxiacelulcargeneralizada.
Fuga de contenidointracelular al espacioextracelular. Alteracion en la regulacion del pH intracelular.
Para conseguir una perfusiony un transporte de oxigenoadecuado a lostejidoses preciso que se coordinenyfuncionencorrectamente3factores:
Corazon Lechovascular Volumen sanguineo circulante.
Dependiendo de la afectacionfundamental, podemos definir variostipos de shock.
Shock Hipovolemico
Hemorragico
Shock Cardiogenico
Shock Obstructivo
Shock Distributivo Shock Endocrino
No hemorragico
Septico
Anafilactico
Shock Neurogenico
Elpronosticofinal de la situacion de shock va a estarmuyrelacionada con la rapidez con la quepodamosestablecereldiagnostico tanto del sindrome como de la etiologia del mismo, asicomo de la precodidadyacierto en eltratamientoadecuado.
Para realizar un diagnostico a la causa del shock se deberealizar una historia clinica yexploracion fisica minuciosa, pero rapidaydirigida. Las pruebascomplementarias, de laboratorio y de imagen, dependeran de la sospecha etiologica y la situacion clinica del enfermo.
Monitorizacion
Una adecuadamonitorizacionnosayudara a realizar una aproximacion fisiopatologica de cada situaciony una optimizacion en elmanejo. En la mayoria de lasocasioneses preciso realizar una monitorizacion invasiva con cateteresvenososcentralesysonda vesical.
Del sistema respiratorio
Hemodinamica
Analitica.
Del sistema respiratorio Aviso precoz de hipoxemia. Pulsioximetria continua, gasometria arterial, capnografia.
Hemodinamico Tension arterial sistemica, frecuencia cardiaca, diuresis. Esfingomanometros, ECG, canulacion arterial.
Analitico Hemograma, calculo de acidosis y parametros bioquimicos. Para necesidades transfusionales.
Tratamientoinicialgeneral
Los objetivos terapeutico en el shock persiguen una adecuadaoxigenaciontisular. En primerlugar, aseguraremos la permeabilidad de la via aerea, adecuadaventilacionyoxigenacion, optimizar la circulacion. Elsegundoescalon, optimizareltransporte de oxigeno, de maneraquecubralasnecesidadesmetabolicastisulares. En tercerlugar, conseguir una extraccionyutilizacionadecuada del oxigeno por lostejidos.
Via aerea yoxigenacion
Hemodinamica
Correcion de lasalteracionesmetabolicas
Via aerea yoxigenacion
Es prioritario elaislamiento de la via aerea mediante intubacionendotraquealcuando: Nivel de conciencia del pacientebajo Insuficiencia respiratoria aguda Fatigamuscular. Ademas, para mejorar la oxigenaciones preciso la correccion de la volemia, funcion cardiaca yeltransporte de oxigeno.
Hemodinamica
Fluidoterapia
En cualquiera de los tipos de shock, realizar el aporte de fluidos intravenosos para conseguir la correccion del volumen eficaz.
Farmacos vasoactivos
Una vez corregida la volemia, deben usarse cuando persiste la inestabilidad hemodinamica.
Catecolaminas Dopamina.
Dosis 1-5 mcg/kg/min se activanlosreceptores de la zona renal, coronario, asiquemejora la perfusionrenaly la filtracionglomerular. Dosis 5-10 mcg/kg/min predomina elefecto beta 1, observandose una elevacion del GC por aumento de la contractilidad. Dosissuperioresactivanlosreceptores alfa conduciendo a vasoconstricciony aumento de la TA.
Dobutamina Selectiva para losreceptores beta 1, aumenta el GC sin alterar la resistencia sistemica. De eleccion
Noradrenalina
Actuasobrelosreceptores beta 1, con grande capacidad de vasoconstriccion. Puedefavorecer la isquemia.
Adrenalina
Actuasobrelosreceptores alfa y beta. A dosisbajas predomina la accion beta y aumenta el GC y la frecuencia. A dosisialtasestimulalos alfa produciendovasoconstriccion. Es de eleccion en elshock anafilactico.
Inhibidores de la fosfodiesterasa III
Dan a lugar a un aumento de la contractilidady del GC y a una disminucion de lasresistenciasvascularesperifericas.
Vasodilatatores
Puedenserfarmacosmuyutiles en algunoscasos de SC, pero puedendesencadenar una hipotensionprofunday una reduccion del flujo coronario.
Correcion de lasalteracionesmetabolicas
Correccion de acidosismetabolicas con bicarbonato cuandoel pH esmenor de 7.15-7.2. Puede provocar complicaciones: Vasodilatacion Hipotension Hiperventilacion.
Tratamientoespecifico
Shock Hipovolemico
Control del foco del sangrado en el SH hemorragico. Vias de acceso para reposicion de fluidos Acceso venoso venasperifericas Acceso intraoseoimpossibilidad para canalizar.
Reposicion con hemoderivados Concentrado de hematies Otrosderivadossanguineos (plasma o plaquetas) Autotransfusion Sustitutos de la sangre.
Shock Cardiogenico
Los marcadorespronosticos mas importantes de mortalidadintrahospitalaria del SC son: la permeabilidad o no de la arteria coronaria relacionada con el infarto, la funcionventricular e indice cardiaco.
Medidasgenerales Rapida correcion de la hipoxemia. Canalizacion de accesosvenosos, monitorizacionycorrecion de la hipovolemia. Correcion de lasalteracionesmetabolicas. Control de arritmias o alteracion de la conduccion. Incrementar la presion de llenado con fluidosy mantener el ritmo sinusal.
Farmacosvasoactivos
Soportecirculatoriomecanico Aumenta la perfusion coronaria ydisminuye la poscarga, sin aumentar el consumo miocardico de oxigen. Tratamientoespecificoy/o de reperfusion.
Cuando la causa es la isquemia
Fibrinolisis
Intervencion coronaria percutanea
Cirugia de revascularizacion
Diagnostico ytratamiento de la disfuncionmecanica de
estructurasintracardiacas.
Shock Septico
Ademas del correctomanejohemodinamico, se debe proceder a la toma de muestras para el laboratorio de microbiologia, iniciartratamiento antibiotico empirico ybusquedaydrenaje del foco septico. Diagnostico
El tipo de muestradependera de la situacion clinica:
hemocultivos, cultivo de orina, secreciones, liquido cefalorraquideo. TAC y ecografia, para indentificar la fuente de infeccion.
Antibioticosydrenaje del foco infeccioso Vasopresores e inotropicos
Esteroides
Shock Anafilactico
Dado queesprovocado por una brusca vasodilatacion por liberacion de mediadores (tipo histamina), este tipo de shock se beneficia de un tratamiento con adrenalina intravenosa,corticoidesyexpansoresplasmaticos.
Shock Neurogenico
Se produce por una vasodilatacion sistemica secundaria a la falta de regulacion por parte de loscentrosneurogenicos. Tratamiento de eleccion: Noradrenalina o metaraminol.