Tuberculosis Pulmonar
Dr. Roberto Garca Residente I Medicina Interna
La Miseria (1886), Cristbal Rojas
Objetivos
Identificar el microrganismo involucrado Conocer el proceso de exposicin, infeccin y enfermedad Conocer la patognesis, manifestaciones clnicas Conocer los mtodos diagnsticos Conocer el tratamiento
Historia
Tisis/consuncin; Plaga Blanca (secar o consumir) Una de las enfermedades ms antiguas de la humanidad
20 000 15 000 aos
Evolucin
Mycobacterium archaicum
Primera cepa: M. bovis Domesticacin de ganado bovino ocasion contagio en los humanos Presencia en momias egipcias (Amenophis IV y Nefertiti) Egipto sanatorio para tuberculosis (1 000 a.C.)
India se desarrolla el Susruta samihta Primeros indicios de tratamiento climtico, auscultacin Leyes de Manu (1 100 a.C.) son declarados IMPUROS Hipcrates describe tisis como supuracin pulmonar y posterior ulceracin Carcter hereditario
...un tsico viene de otro tsico y prende ms fcilmente en ciertos temperamentos, como pituitosos, flemticos e imberbes rubios de ojos brillantes, carnes blandas y omplatos sobresalientes. Hipcrates
Toque del Rey Mal du Roy (Francia), Kings evil (Inglaterra) Siglo XIX Hyacinthe Lennec
Robert Koch (1843-1910)
Identifica el agente causal (1882) Tincin que permita observar el Bacilo de Koch Azul de metileno Mezcla de fucsina + anilina; propiedades bsicas 24 de marzo 1882 Da Internacional de la Tuberculosis
Tuberculosis
Definicin
La Tuberculosis es una enfermedad crnica infectocontagiosa bacteriana producida por una micobacteria del complejo Mycobacterium: M. tuberculosis, M. bovis o M. africanum, con diversas manifestaciones clnicas y con amplia distribucin mundial.
Mycobacterium tuberculosis
Familia: Mycobacteriaceae Gnero: Actinomycetates Tratada curable en la totalidad de los casos Sin tratamiento es fatal en 5 aos (50-65%)
M. tuberculosis M. bovis M. caprae M. carnetti M. africanum M. microti M. pirepeddi M. leprae
Bacilo Aerbico 0.5 m x 3 m Acido alcohol resistente Alto contenido de cido miclico cidos grasos de cadena larga Lpidos en la pared celular Pared celular escasa permeabilidad (antibiticos)
Mycobacterium avium complex
Existen 4 subespecies
avium hominis paratuberculosis intracellulare
Epidemiologa
Ms de 5 millones de nuevos casos en 2005 > 90% en pases en vas de desarrollo 60% de lo estimado Mortalidad 1.6 millones Estabilizacin en la incidencia frica Sub-Sahariana Europa occidental
Guatemala (2010)
Mortalidad (excluyendo VIH)
4 por c/100 000
Prevalencia
111 por c/100 000
3170 casos nuevos
67% BK positivo 8% BK negativo
Incidencia de nuevos casos de TBP MDR
85 (3%)
TB + VIH documentado
63%
World Health Organization, Tuberculosis Profile, Guatemala 2010
Incidencia
Harrisons, Principles of Internal Medicine; 17 th Edition
Mortalidad
Harrisons, Principles of Internal Medicine; 17 th Edition
Exposicin
Transmisin por bacilos expulsados (tos, estornudos y habla) Gotas en Aerosol Ms pequeas (< 5-10 m) pueden permanecer suspendidas en el aire por horas 3000 gotas infecciosas por tos Cercana, tiempo de exposicin, grado de infeccin 105 107 bacilos/ml VIH + TB menos probabilidad de presentar cavernas; menos grado de infeccin
Entre 1-2 aos luego de la infeccin se adquiere la enfermedad Bacilo latente, se reactiva varios aos despus TUBERCULOSIS SECUNDARIA (MS INFECCIOSA) Adolescencia tarda y adulto joven Co-infeccin por VIH mayor factor de riesgo (ms bacilfero)
Patognesis
Aspiracin de bacilos Solamente el 10 % alcanza los alvolos Bacilo fagocitado por los macrfagos no activados Unin celular por mltiples receptores de membrana Lipoarabinomanano (LMA)
Resistencia a la fagocitacin
Multiplicacin dentro del macrfago Ruptura
Virulencia/Resistencia
Kat G rpoV Erp gene NRAMP 1
Repuesta del Hospedero
Fase inicial
Asintmatica Presentacin de antgenos a Linf. T
2-4 semanas
Respuesta activadora de macrfagos Respuesta de lesin tisular NECROSIS CASEOSA
Granuloma
Consolidado de linfocitos y macrfagos activados Baja [ ] O2 y bajo pH Fibrosis
Reaccin de hipersensibilidad tarda
Macrfagos/Linfocitos
Macrfagos
Fagocitar los bacilos Liberacin de mltiples citoquinas NO TNF-, IL-1 Apoptosis
Linfocitos
CD 4 (principalmente)
Tuberculosis Primaria
Nios Zonas media e inferior del pulmn Cura espontneamente Lesin de Ghon Linfoadenopata diseminada Progresin diseminacin hematgena Tuberculosis Miliar - Meningitis tuberculosa
Tuberculosis Postprimaria
Del Adulto; Reactivacin o Secundaria Reactivacin de infeccin latente Segmentos apical y posterior de lbulo superior Insidiosa Fiebre Sudoracin nocturna Prdida de peso Anorexia Astenia Malestar general Tos con esputo hemoptico / hemoptisis masiva
Clasificacin ATS
Clase 0 I II III IV V COMBE + + + PPD + + Secuelas Sospecha Clnica Normal Normal Normal Activa
Clasificacin OMS
Categora 1 2 Caractersticas Tuberculosis Pulmonar + formas graves (Tb menngea, miliar, Enf. de Pott, derrame pleural bilateral, pericrdica, renal) Abandono de tratamiento Recada Fallo teraputico Formas leves de TB (ganglionar, cutnea, sea sin infiltracin medular) TB multidrogoresistente
3 4
Tuberculosis Extrapulmonar
Linfoadenitis Tuberculosa
Forma ms comn ( 40%) Pacientes VIH + Inflamacin indolora de ganglios cervicales posteriores y supraclaviculares (escrfula) Asociada a TB pulmonar > 40% Biopsia (BAAR en 50%; Cultivos 80%; granulomas)
Tuberculosis Pleural
20% Presencia de bacilos tuberculosos en espacio pleural Toracentesis Exudado Prot. >50% sricas; glucosa normal o baja; pH 7.3; GB 5006000/uL (neutrfilos, luego mononucleares), ADA
Tuberculosis de las Vas Areas Superiores
Complicacin de TB con cavitaciones Disfona, disfagia y tos productiva crnica Biopsia de tejidos
Tuberculosis Genitourinaria
15% 1/3 asociada con TB pulmonar Aumento de la frecuencia urinaria, disuria, nicturia, hematuria, dolor en flanco o suprapbico, piuria Ms frecuente en sexo femenino Infertilidad Orquitis, epididimitis
Tuberculosis sea
10 % Reactivacin de focos hematgenos/diseminacin contigua de ganglios paravertebrales Columna vertebral 40% Enfermedad de Pott Parapleja Cadera afecta cabeza del fmur Responde a tratamiento, casos severos intervencin quirrgica
Tuberculosis Menngea
5% Ms frecuente nios y adultos VIH+ Diseminacin hematgena, ruptura subependimal al espacaio subaracnoideo Historia de cefalea sbita con alteraciones neurolgicas sutiles; antecedente de fiebre, anorexia, naseas e irritabilidad Afectacin de pares craneales (oculares en particular) LCR Leucocitos >1000/uL (neutrfilos, luego linfocitos); Protenas 1-8 g/dL, hipoglucorraqia BAAR visibles 1/3 de casos Cultivo GOLD STANDARD (80%)
Tuberculosis Pericrdica
Reactivacin de foco en espacio pericrdico, ruptura de ganglio linfoideo subcarinal Mayor edad, VIH Agudo, dolor retroesternal, disnea, fiebre, frote pericrdico Taponamiento cardaco RM derrame y engrosamiento en espacio pericrdico Pericardiocentesis Exudado, en ocasiones hemorrgico, leucocitosis (mononucleares) Cultivo positivo para M. tuberculosis 66% Mayor certeza con biopsia pericrdica
Diagnstico
Identificacin del agente causal Muestras de origen
Origen respiratorio (esputo) Contenido gstrico Lavado bronquial y broncoalveolar Biopsias endoscpicas o quirrgicas Orina LCR Sangre Mdula sea
Baciloscopia
Examen microscpico extendido de lquidos Microscopia de fluorescencia (sensibilidad 40-60%) Tincin de Ziehl Nielsen Positiva >5 bacilos por 100 campos Primera muestra 80% BK seriados (3)
BK Esputo Negativo ( - ) Positivo ( + ) Positivo ( ++ ) Positivo ( +++ )
Interpretacin No se encuentran bacilos cido alcohol resistentes en 100 campos observados. Menos de un bacilo por campo en promedio, en 100 campos observados. De uno a diez bacilos por campo en promedio en 50 campos observados. Ms de diez bacilos cido alcohol resistentes por campo, en 20 campos observados.
Cultivo
Identificacin de gnero y especia Prueba de sensibilidad Medio de cultivo
Lowenstein Jensen (slido) Crecimiento lento (4-8 semanas) Positivo: > 10 colonias
BACTEC MGIT 960
10-13 das
PCR Alta sensibilidad
Adenosin Deaminasa ADA
Marcador de actividad linfocitaria Elevada en:
TB serosas TB menngeas
Valor > o igual 45 U/l sensibilidad 97%; especificidad 100% Pericarditis Ascitis Meningitis
[Link] (ELISPOT) y QuantiferonTB Gold in tube
Tcnicas modernas Deteccin de infeccin latente Exposicin de linfomonocitos a antgenos de de M. tuberculosis Respuesta inmunitaria por produccin de Gamma Interfern Poca utilidad en VIH/SIDA
Rayos X
Radiografa de trax La Gran Simuladora Alto valor predictivo negativo Falsos negativos 1% (VIH 7-15%) Cavidad localizada en lbulo superior (Signo de la Raqueta) Patrn retculo-nodular difuso Ndulo solitario hasta infiltrados alveolares difusos Derrame pleural unilateral
Sensibilidad a medicamentos
Isoniazida, Rifampicina y Etambutol Test de sensibilidad expandida
Prueba de PPD (Mantoux, Tuberculina)
Hipersensibilidad frente a antgenos de M. tuberculosis Roberto Koch (1891) old tuberculin. Seibert and Munday (1932) PPD
Tratamiento
Frmacos de primera lnea Esenciales Frmacos de segunda lnea Suplementarios
Clasificacin OMS
Grupo I Drogas de primera lnea orales Isoniazida H Rifampicina R Pirazinamida Z Etambutol E Rifabutina
II III IV
Drogas inyectables Fluoroquinolonas Drogas de segunda lnea orales
Kanamicina, Amikacina, Capreomicina, Estreptomicina Levofloxacina, Moxifloxacina, Gatifloxacina Cicloserina, Terizidona, Etionamida, Protionamida, cido p-amino saliclico Linezolid, Imipenem, Claritomicina
Distintos frmacos
Rifampicina
Bactericida intra y extracelular Inhibe sntesis de ARN unindose a la ARN polimerasa ADN dependiente de la bacteria Tincin anaranjada de las secreciones corporales Efectos adversos
Hepatotoxicidad (poco frecuente) Potenciacin de la Isoniazida Trombocitopenia Shock Insuficiencia renal Sndrome pseudogripal
Isoniazida
Bacteriosttico contra bacilos latentes; bactericida contra bacilos de multiplicacin activa Hepatitis
Edad Consumo de alcohol Admon. de Rifampicina Infeccin de VIH Embarazo
Elevacin TTSS elevacn 3 a 5 veces; SUSPENDER Neuritis perifrica
Piridoxina 25 a 50 mg/d
Pirazinamida
Bactericida contra bacilos intracelulares de metabolismo lento Efectos adeversos
Hepatotoxicidad (menor) Hiperuricemia Poliartralgias no relacionadas a Hiperuricemia NO en embarazo
Etambutol
Inhibe la sntesis de arabinogalactano Bacteriosttico Ajustar dosis Neuritis ptica retrobulbar
Estreptomicina
Bactericida contra bacilos extracelulares de replicacin rpida, nula penetracin NO penetra LCR y meninges Efectos adversos
Nefrotoxicidad Ototoxicidad
Frmacos de segunda lnea
Quinolonas
Ofloxacina Levofloxacina Ciprofloxacina Gatifloxacina Moxifloxacina
Capreomicina Rifabutina Amikacina Etionamida Cicloserina Claritomicina, Linezolid
Harrisons, Principles of Internal Medicine; 17 th Edition
Harrisons, Principles of Internal Medicine; 17 th Edition
TBP MDR
Monorresitente
1 solo frmaco
Polirresitente
Dos o ms frmacos (No H y R simultneo)
Multirresitente (MDR)
H y R simultneamente
Extensamente resitente (XDR)
H+R adicionalmente una quinolona o inyectable de 2 lnea
TBP-MDR
Primaria o adquirida Resistencia a frmacos de primera lnea Isoniazida ms comn USA 1993-2002
Isoniazida 7-8% Isoniazida+Rifampicina de 2.5% a 1%
Fluoroquinolonas, estreptomicina, etambutol y pirazinamida(combinaciones) 18-24 meses
Prevencin
Multisectorial Estudio de contactos Vacunacin BCG
Proteccin TB pulmonar 0-80 % Proteccin TB Menngea 64 %
Identificacin y tratamiento de nuevos casos Alta sospecha VIH/SIDA