UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Universidad del Per, DECANA DE AMERICA FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE POSTGRADbOb

PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIZACIN EN ENFERMERA

PARTES Y PROGRAMACION DEL VENTILADOR MECANICO

INTEGRANTES: Lic. Calcina Cceres, Marcos. Lic. Carpio Acasiete, Roxana. Lic. Huamani Fajardo Piero.

La VM es un recurso teraputico de soporte vital, que ha contribuido decisivamente en mejorar la sobrevida de los pacientes en estado crtico. La mejor comprensin de los procesos fisiopatolgicos y los recientes avances informticos que han mejorado los VM, facilitan el tratamiento de estos pacientes. La comprensin y el dominio de los principios de funcionamiento del ventilador as como los parmetros y las variables durante la VM facilitaran el manejo del equipo y lo que es mas importante permitirn anticipar en forma apropiada las estrategias de control del ventilador, su respuesta y como aplicarlas ante cada paciente y situacin clnica particular.

Andreas Vesaluis, uno de los pioneros en el campo de la VM, quien vislumbro creando un dispositivo capaz de realizar la funcin de ventilar. El origen de la VM surgi tras la epidemia de poliomielitis en el ao 1950. En los ltimos 50 aos los VM evolucionaron de manera significativa por lo que incorporaron mas presentaciones y mayor seguridad.

VENTILADOR MECANICO
Los VM son mquinas capaces de sustituir temporalmente la funcin ventilatoria normal, generando una presin positiva dentro de la va area el cual traslada un volumen de gas al paciente. VM G5 de ltima generacin tecnolgica llamados microprocesador, utilizan dispositivos electrnicos capaces de medir y calcular en tiempo real los valores del paciente e incorporan pantallas de anlisis de curvas del nivel de oxigenacin, ventilacin y mecnica pulmonar.

PARTES DEL VM
Interfaz con el usuario
Es el elemento de comunicacin bidireccional entre en equipo y su operador. Generalmente esta integrado por un panel de control que permite programar o introducir valores para determinar el suministro de la ventilacin. As mismo tiene varias ventanas de mensajes y en ciertos casos una pantalla o interfaz grafica que permite visualizar informacin acerca del estado del paciente y del propio equipo.

SISTEMA NEUMATICO
Esta constituido por elementos que

controlan el flujo de los gases durante la inspiracin y espiracin, realizan la mezcla adecuada de aire y oxigeno, administran los volmenes y miden las presiones. De acuerdo con el fabricante y el modelo, existen diferentes tipos de sistemas neumticos y de hecho son los elementos que definen las capacidades de un equipo. La calidad y prestacin de un ventilador depende tanto de las cantidades mecnicas de la fuente, como del modo de control.

SISTEMA ELECTRICO
Los equipos de 3 generacin consta de un conjunto de plaquetas de circuitos impresos que contienen componentes y circuitos integrados (microprocesadores, memorias, circuitos de conversin analgica/digital, etc.) que se ocupa de vigilar y controlar los dems sistemas, todas las funciones disponibles para el usuario. La electrnica es controlada por uno o varios microprocesadores, componentes electrnicos que integran numerosos circuitos capaces de realizar a gran velocidad procedimientos o funciones de forma pre programada y activada por acontecimientos.

FUENTE DE GAS
Comprende un sistema de entrada de gases y un sistema de insuflacin que es encargado de comprimirlos para crear una presin positiva. Los gases de mezclan en una porcin determinada por la FiO2 que se programa y es administrado en forma de flujo. Este flujo de gases viaja a travs del tubo inspiratorio hasta llegar al paciente. Despus de la insuflacin el gas proveniente del paciente es llevado al exterior por el tubo espiratorio, estos gases pasan por filtros y por sensores de flujo que registran la cantidad exhalada.

LOS CIRCUITOS
Es el medio que conecta el equipo al paciente y garantiza la correcta circulacin de los gases hacia el paciente y desde el. Los circuitos de inspiracin y espiracin se separan al final una pieza en Y que conecta ambos al tubo o cnula traqueal. el circuito separador contiene un sistema de vlvula que impide que el gas inspirado pase a la rama espiratoria durante la insuflacin y que el gas espirado entre en el brazo inspiratorio durante la exhalacin.

ACCESORIOS

HUMIDIFICACION
Durante la VM el aire debe estar preparado antes de ingresar en la va area del paciente; el gas insuflado se debe saturar de vapor de agua y alcanzar una temperatura de 37C. Los dispositivos ms empleados son humidificadores tipo cascada o condensadores higroscpicos que retienen el calor y la humedad del gas espirado acondicionando as el gas inspirado. Algunos sistemas actuales incluyen filtros antibacterianos.

SISTEMAS DE ALARMAS
Controlan continuamente el estado del paciente, del circuito y del equipo. Avisan al operador mediante una seal de alarma si debe tomar alguna decisin y ante determinada situaciones ejecuta acciones de manera automtica. Sus caractersticas son: precisin, sencillez, categorizacin y codificaciones audible y visual. Se diferencian en : Activas: automticamente activan un mecanismo de seguridad. Pasivas: solo avisan una condicin de alarma, pero no activan ninguna tarea.

PROGRAMALES
Alta y baja presin en la

NO PROGRAMABLES
Suministro elctrico Baja presin de aire/O2

DE RESPALDO
Controla

el

VM

va area Alta frecuencia Alto y bajo volumen minuto exhalado Alto y bajo volumen corriente exhalado

Fallo en la vlvula de

exhalacin Vlvula de seguridad abierta Sistema de reserva activado Apnea

durante funcionamiento Proporciona ventilacin de seguridad. Advertencia por valores peligrosos.

CONCEPTOS FUNDAMENTALES
VARIABLES FISICAS

RESISTENCIA

DIF. PRESION NECESARIA PARA DESPLAZAR UN VOLUMEN DE GAS POR LAS VIAS AEREAS. SON LAS FUERZAS OPOSITORAS AL MOVIMIENTO

COMPLIANCE

GRADO DE DISTENSIBILIDAD O ELASTICIDAD DEL PULMON CONPLIANCE ESTATICA Y DINAMICA

MECANICA RESPIRATORIA
Respiracin Fisiolgica Respiracin en Ventilacin Mecnica

La respiracin se da por la presin negativa generada por los msculos respiratorios en la fase inspiratoria

La VM invierte la fisiologa normal, instaura una presin positiva durante la fase inspiratoria.

PROGRAMACION DEL VENTILADOR MECANICO

Modo ventilatorio FiO2 Sensibilidad o trigger Volumen corriente Frecuencia respiratoria Flujo inspiratorio pico (PF o Vi) Tiempo inspiratorio (Ti) Cociente I:E PEEP Forma de Onda de Flujo Pausa inspiratoria Programacin de alarmas Presiones (PIP, plateau, Paw, PEEPi)

PROGRAMACION DEL VM

MODO VENTILATORIO
Se elige el modo segn: a) objetivo de la VM b) causa y tipo de la IRA. c) Patologa pulmonar obstructiva o restrictiva. d) estado cardiovascular y el patrn ventilatorio. VM controlada por Presin VM controlada por Volumen/Flujo

PROGRAMACION DEL VM

MODO VENTILATORIO
MODO Ventilacin Controlada GRAFICO CARACTERISTICAS
Totas las ventilaciones se inician por el VM Soporte ventilatorio es completo Inicio de ventilaciones son dadas por paciente y VM Todas las ventilaciones cumplen una provisin de gases programada

Ventilacin Asistida/Controlada (A/C)

Ventilacin Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)

Todas las ventilaciones son iniciadas por el pac. Las ventilaciones mandatorias cumplen la provisin de gases segn FR programada. Util en destete y SVP

PROGRAMACION DEL VM

MODO VENTILATORIO
MODO GRAFICO CARACTERISTICAS Pac respira espontneamet con un nivel constante de P positiva en la va area Aumenta CRF y previene el colapso alveolar

Ventilacin con Presin Positiva Continua en la Va rea (CPAP)

Ventilacin con Presin Soporte (PSV)

Todas las ventilaciones son espontneos y asistidos Todas la ventilaciones cumplen la provisin de gases programada.

PROGRAMACION DEL VM

FRACCION INSPIRATORIA DE O2 (FiO2)

Proporcin de O2 en el volumen inspiratorio. La Fio2 inicialmente debe ser de 100% luego se ajusta para PaO2 de 60 100 mmHg, esperar 20 a 30 para cambios. Evitar mantener una Fio mayor de 60%, por la toxicidad que origina. El objetivo es mantener una saturacin de O2 >93%. En el caso SDRA grave se puede aceptar una SpO2 >=88% para minimizar las complicaciones de la ventilacin mecnica.

PROGRAMACION DEL VM

SENSIBILIDAD O TRIGGER
Es el mecanismo por el que el respirador detecta un esfuerzo inspiratorio del paciente iniciando el ciclo inspiratorio. A mayor sensibilidad del trigger, menor variacin de presin o flujo debe generar el paciente para disparar el respirador. El ideal es el valor mnimo para que al detectarlo trabaje y no aumente el trabajo respiratorio el paciente. Se puede programar por presin (ej. -2 cm de agua) o por flujo (ej. 2 Lt/min) o sensibilidad dual.

PROGRAMACION DEL VM

VOLUMEN CORRIENTE O TIDAL (Vc)

El volumen corriente inicial se determina por el peso terico (los pulmones no engordan). La relacin es de 8-10 ml/kg. En pacientes neuromusculares se utilizan volmenes corrientes ms altos: de 10 12 ml/kg. En pacientes con SDRA volmenes ms bajos: de 5 8 ml/kg para evitar presiones mesetas inspiratorias altas (> 30 cm. H2O). El Volumen minuto (Ve) =VT x la FR => 700 ml x 15 insuflaciones = 10,5 L/minuto

PROGRAMACION DEL VM

FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR)

FR: entre 12 y 16 x minuto, depende de la edad, el mnimo posible que no ocasione PEEDi. Cambios en frecuencia altera ventilacin alveolar y Pa CO2. Altas frecuencias, el Ti es acortado y disminuye el vol tidal Si el Te es muy corto, la espiracin puede ser incompleta, el aire atrapado en pulmones aumenta la CFR, disminuye el compliance. El aire atrapado (PEEPi) puede presentarse con el uso de Te muy corto, resultando en reduccin gradiente de presin y aumenta Pa CO2.

PROGRAMACION DEL VM

FLUJO INSPIRATORIO PICO (peak flow- PF o Vi)

Flujo es velocidad en que se administra el volumen corriente seteado. Hay que dar CALIDAD y no CANTIDAD. Es el volumen de gas que el ventilador es capaz de aportar al enfermo en la unidad de tiempo. El rango vara desde 40 a 100 Litros/minuto. Por formula VT = PF x Ti por lo tanto PF = VT / Ti Una programacin habitual es de 40 a 60 lpm. Tambin se puede considerar 3 4 veces el volumen minuto (Ve).

PROGRAMACION DEL VM

TIEMPO INSPIRATORIO (Ti)

El Ti es el periodo que tiene el respirador para aportar al enfermo el volumen corriente que hemos seleccionado. El PF, I/E y Ti son diferentes formas de graduar la misma variable, y su ajuste debe tener en cuenta la repercucion entre ellos mismos, segn el modelo del ventilador. Ej. Prevenir el colapso alveolar En la respiracin fisiolgica el Ti es un tercio del ciclo respiratorio (33%) mientras que los dos tercios restantes son para la espiracin. Por lo tanto la relacin I/E ser 1:2.

PROGRAMACION DEL VM

COCIENTE I:E (Ti Te)

La duracin total del ciclo respiratorio dura 4 segundos. Si el cociente normal es de 1:2 significa que se utiliza una parte de los 4 segundos para realizar la inspiracin y 2 partes de los 4 segundos para realizar la espiracin. En ciertas situaciones (enfermedad pulmonar crnica, enfermedades asociadas con limitacin al flujo espiratorio) el tiempo de exhalacin es ms prolongado y el cociente I:E cambia a 1:3. La programacin en el ventilador mecnico se debe considerar lo siguiente: Patologa general: 1/2. Patologa obstructiva: 1/3. Si el tiempo espiratorio (Te) es demasiado corto origina el PEEPi.

PROGRAMACION DEL VM

PEEP
Es la Presin Positiva al Final de la Espiracin, de 0 a 15 cm H2O que permiten que al final de la espiracin el alvolo quede parcialmente inflado (reclutado o abierto) Su efecto ms beneficioso es el aumento de la PaO2 en sangre arterial en pacientes con dao pulmonar agudo e hipoxemia grave y disminuye el trabajo respiratorio. Se comienza con 5 cmH2O y se aumenta de 2 a 3 cmH2O, ajustar para disminuir Fio2 a menos de 60%. Como efectos perjudiciales hay que destacar la disminucin del ndice cardiaco (por menor retorno venoso al lado derecho del corazn) y el riesgo de provocar un baro trauma

PROGRAMACION DEL VM

PEEP
DISTENCION ALVEOLAR Y EL PEEP

PROGRAMACION DEL VM

FORMA DE ONDA DE FLUJO

Es la forma en que el VM entregara el flujo durante la inspiracin. Los ventiladores antiguos nos ofrecen la posibilidad de elegir entre cuatro : cuadrada o rectangular, sinusoidal, acelerante y des-acelerante. En los modernos tienen automaticamnte una forma de onda des-acelerante Flujo (L/min) Inspiracin

Tiempo (seg)

Espiracin

PROGRAMACION DEL VM

PAUSA INSPIRATORIA
Tcnica que consiste en mantener la valvula espiratoria cerrada durante un tiempo programado; durante esta pausa el flujo inspiratorio es nulo, lo que permite una distribucin ms homognea. Puede aumentar "la lucha" contra el ventilador Puede aumentar la Presin intratorcica que compromete el estado cardiovascular Puede resultar en Tiempo Expiratorios insuficientes e atrapamiento del gas y PEEPi

PROGRAMACION DEL VM

MONITOREO DE PRESIONES
Presin pico (PIP) presin mxima al final de la inspiracin . VN no debe exceder 45 cm H2O.

Las principales son: la PIP y la Pplat, si el ciclado es por volumen el Vc si el ciclado es por presin La MAP con cualquier lmite de ciclado.

Presin meseta, estatica o plateau (Pplat): presin de oclusin al final de la inspiracin. VN < 35 cm H2O PEED intrnseco (PEEPi): presin que existe en los alveolos al final de la espiracin y no visualizada en el respirador

Presin media de la via aerea (MAP o Paw): principal determinante de la oxigenacin. Es el promedio de las presiones que interviene en la ventilacion MAP = (PIP X TI) + (PEEP X TE)/ (TI + TE)

PROGRAMACION DEL VM

MONITOREO DE PRESIONES

Ventilacin Mecnica en Casos Especiales

Enfermedades pulmonares Inflamatorias Tumorales Traumticas
Alteraciones Fisiopatolgicas Obstructivas Restrictivas Vasculares

TRASTORNOS VENTILATORIOS

Obstructivos (Sacar el aire) Restrictivos (Entrar el aire)

VENTILACION MECANICA EN LA EPOC

La estrategia ventiladora esta determinada por la hipercapnia y

la limitacin al flujo espiratorio, lo cual condicin atrapamiento areo.(PEEDi) Se ajusta la ventilacion por su ph arterial y no por su pCO2. Se recomienda tubo traqueal de mayor calibre, alargar el Te, buscando una relacion I:E menor 1:3, mediante menor FR o aumentando Flujo inspiratorio Modo inicial Controlado para permitir el descanso de los msculos respiratorios. Presin Pico: no > 40 cmH2O Y Presin Meseta (Pplateau) : no > 30 cmH2O

VENTILACION MECANICA EN LA EPOC

MODO
Volumen minuto Volumen corriente Relacion I:E Frecuencia Respiratoria Flujo inspiratoria FiO2 PEEP

VMC
Segn Ph (~7.40) 6 8 ml/kg < 1:3 10 a 12 res/min > 60 l/min Para SaO2 ~ 90% No inicialmente

VENTILACION MECANICA EN EL ASMA

El asma se caracteriza por obstruccin al flujo areo, a veces ocasiona una

hipoxemia importante. En casos de agudizacin grave, se recomienda VM, con tubo traqueal de mayor calibre, sedacin y relajacin muscular. La VM se dirigir a limitar la presin alveolar y el atrapamiento areo. El VC a 5-7 ml/kg de peso, y la FR ser menor de lo habitual (8 -12 rpm) intentando que, al prolongar el tiempo espiratorio (Te), se permita el mayor vaciado pulmonar posible y limite el atrapamiento; en este sentido ajustaremos el flujo inspiratorio (60-90 l/min) de manera que la relacin I:E disminuya (se alarga el Te). Se recomienda la VMC es importante la sedacin por que se reduce tanto el consumo de O2 como la produccin de Co2 y en muchos casos hay que llegar a la relajacin muscular.

VENTILACION MECANICA EN EL ASMA

La FiO2 se regula entre 30% a 50% si no hay patologa alveolar concomitante. El uso de PEEP no es aconsejable Ppico < 50 cm H2O, Ppausa < 30 cm H2O A veces estas medidas no permiten una ventilacion adecuada, se propone una hipoventilacion controlada o hipercapnia permisiva (pCO2 60 80 mmHg), corrigiendo la acidosis respiratoria con erfusion de bicarbonado para un ph > 7.25.

VENTILACION MECANICA EN SINDROME DE SDRA

Fisiopatologicamente el plumn del sndrome de distres respiratorio del

adulto (SDRA) se caracteriza, en fases inciales, por una disminucin de la compliance y un aumento de las resistencias En estos pacientes se debe mantener la presin pausa inspiratoria por debajo de 35 cm H2O para disminuir el riesgo de barotrauma y de lesin alveolar. Limitar la presin pico alveolar (presin meseta) a 35cm H2O. El VT entre 5-8 ml/kg/paciente. No utilizar, concentraciones de oxigeno mayores de 60% Los objetivos gasomtricos semejantes a otras patologas, sern una SaO2 mayor de 90% y una PaCo2 dentro de lmites normales. El uso de PEEP entre 10-20 cmh2o para aumentar la SaO2 est justificado.

VENTILACION MECANICA EN LA IRA NEUROMUSCULAR

Aqu los pulmones estan sanos y su compliance y resistencia son

normales. A pesar de la tendencia a la atelectasia se programa un Vc medio, de 7 a 10 ml/kg de peso, para evitar el dao alveolar por sobredistencion. Pi max 25 e0 cm/H2O. Con el fin de contrarrestar esa propensin al colapso pulmonar se usan pequeos niveles de PEEP. La fio2 debe ser la mnima, incluso por debajo de 0.4, siempre que la SaO2 sea mayor o igual al 90%. Como la VM es habitualmente prolongada y el riesgo de sobre infeccin respiratoria elevado, se debe extremar las medidas de higiene y prevencin de la neumona nosocomial. La fisioterapia motora general, activa y pasiva, es esencial para mantener un buen tono muscular.