UNIVERSIDAD DE LAS

AMERICAS
Dr. Carlos Escobar Gines
CIRUJANO GENERAL Y LAPAROSCOPICO

APENDICE
ANATOMIA Y FISIOLOGIA
 Es un divertículo crónico en la punta de ciego
 Se encuentra en posición dorsal a 2.5cm por debajo de la válvula ileocecal
 Las tenias convergen en la base
 Contiene folículos linfoideos que alcanzan > 200 a los 15 años
 Posteriormente el tejido linfoide se fibrosa y la luz se oblitera
APENDICITIS AGUDA
GENERALIDADES
 7% de personas tiene apendicitis en algún momento de su vida
 Constituye la urgencia quirúrgica más frecuente y explica el 1% de las cirugías

 CAUSAS:
 Obstrucción de la luz por bandas fibrosas
 Hiperplasia linfoide
 Fecalitos
 Cálculos
 Parásitos

 Progreso apendicitis- gangrena y ruptura > 24h

SIGNOS Y SINTOMAS
 Simula cualquier otra enfermedad  Dolor es continuo (de baja
del abdomen intensidad)
 Molestia vaga periumbilical  Cólicos leves ocasionales
 Nausea  Estreñimiento o vómito
 Anorexia  Dolor cambiante a FID en pocas
horas
 Indigestión
 Dolor con el movimiento (caminar o
 Fiebre toser)
EXPLORACION FISICA
 Hipersensibilidad localizada en FID
a la palpación o a la percusión
 Defensa muscular leve
 Examen rectal y pélvico (si son (+)
pensar otras causas)
 Analgésicos narcóticos no afecta la
precisión de exploración física
 El apéndice fuera de FID imita otras
patologías (diverticulitis sigmoidea,
colecistitis o úlcera perforada)
 PUNTOS GENERALES
1) Apendicitis no perforada no parecen estar graves (hipersensibilidad en Mc
Burney)
2) En casos atípicos nunca colocar el diagnóstico de apendicitis más allá del
segundo diagnóstico DIFERENCIAL
3) Los pacientes tienen dolor abdominal generalizado que con el tiempo se enfoca
en FID
LABORATORIO
 Leucocitosis promedio de 15.000/ul y
90% > 10,000/ul
 75% pacientes tiene neutrofilia > 75%
 1/10 pacientes leucocitos normales
 En pacientes con VIH leucocitos
normales
 EMO: normal, pero puede tener
algunos leucocitos, eritrocitos
(apéndice pélvica o retrocecal)
hematuria macroscópica
 ESTUDIOS DE IMAGEN
 RX rara vez ayuda en el diagnóstico
 RX: niveles hidroaéreos localizados, íleo localizado o densidad aumentada de
tejido blando en FID
 Menos frecuente: cálculo, sombra del psoas derecho, aire peritoneal (perforación)

 ECO o TAC: ayudan a confirmar el diagnóstico

HALLAZGOS:
1) Engrosamiento de pared >3mm
2) Realce grasa periapendicular
3) Engrosamiento cecal focal > 6mm AP
4) Apendicolitos
5) Aire extraluminal o intramural
6) Flemón pericecal
  La TAC es ideal en diagnóstico incierto
 La TAC es más sensible y específica que el ECO
 La TAC en pacientes jóvenes es igual de eficaz son o sin contaste IV
 El ECO tiene mayor validez en centros de alto volumen, abordaje conbinado
abdominal + transvaginal
APENDICITIS EN EL EMBARAZO
 Es la enfermedad quirúrgica no
obstétrica del abdomen > frecuencia
 1/1400
 En los 3 trimestres por igual
 Hipersensibilidad en FID
 Dolor en flanco o hipocondrio
derecho por crecimiento uterino
 Nausea y vómito ocultan el
diagnóstico
 Fiebre < frecuencia
APENDICITIS EN EL EMBARAZO
 Retraso en operación > riesgo perforación
y peritonitis difusa (epiplón menos
disponible para encapsular la infección)
 > riesgo de presentar infección abdominal
grave
 Feto > vulnerabilidad parte prematuro con
complicaciones
 Apendicectomía laparoscópica es bien
tolerada
 Complicaciones técnicas laparoscopía >
abierta
 Apendicectomía temprana < mortalidad
0,5% y mortalidad fetal < 10%
DIAGNOSTICO Y DIFERENCIALES
 Es CLINICO se acompaña de leucocitosis y PCR elevado
 En ausencia de signos inflamatorios el diagnóstico es < certero
 La TAC y RMN disminuyen fasos positivos < 5%
 Presentación atípica (observación 6-12 horas)
 Apendicitis crónica (dolor > 3 semanas), apendicitis que se manejó de manera no
operatoria
 Es dificultoso en edades extremas
 Lactantes: letargo irritabilidad y anorexia temprano, luego vómito, fiebre y dolor
 Escala ALVARADO valor predictivo 99%
FASES
 COMPLICACIONES
 PERFORACION

 Dolor > intensidad

 Fiebre > 38,3 C
 Poco frecuente < 12 horas
 50% perforación al momento de la apendicectomías en < 10 y > 50 años
 En mujeres jóvenes aumenta 4 veces riesgo de esterilidad tubárica
PERITONITIS
 Peritonitis localizada- perforación microscópica
 Peritonitis generalizada- perforación macroscópica
 Hipersensibilidad
 Rigidez abdominal
 Distensión
 Ileo adinámico
 Fiebre alta
 Toxicidad grave
ABSCESO APENDICULAR
 Perforación localizada - encapsulada por epiplón y vísceras adyacentes
 Masa en FID
 Realizar ECO o TAC
 Aspiración guiada percutánea
 Abscesos pequeños ATB y manejo expectante, seguido de apendicectomía
electiva > 6 semanas
 Evitamos una cirugía más extensa
 Absceso durante la apendicectomía – extirpar el apéndice
 Absceso grande: disección adicional es peligroso - colocar drenaje
 Cultivo intraperitoneal tiene poco valor clínico
PILIFLEBITIS
 Tromboflebitis supurativa del sistema venoso portal
 Enfermedad rara
 Afecta < 1% de los pacientes
 Síntomas: escalofríos, fiebre, ictericia leve, abscesos hepáticos (intervención
quirúrgica)
 Antibioticoterapia
PREVENCIÓN
 No hay una estrategia de prevención
 En el pasado se realizaba apendicectomía en personas jóvenes durante otra
cirugía abdominal- ya no se realiza

 Apéndice normal en diagnóstico de apendicitis? Extirpar o no en laparoscopía

 NO HAY CONSENSO
 Es innecesario extirparla durante hallazgos incidental de apendicolito
TRATAMIENTO
 QUIRURGICO
 ATB tan pronto sea el diagnóstico
 ATB hasta que se complete la apendicectomía
 Cirugía abierta o laparoscópica
 Preferir abordaje laparoscópico (excepto que comorbilidades lo impidan)
 En algunos pacientes es adecuado apendicectomía ambulatoria
[Link]
 Cultivo de líquido abdominal no está indicado, incluso en perforación
(microorganismos típicos de flora fecal)
 Drenajes se usan solo para tratar abscesos (uso controvertido)

 Paciente que no pueda tratarse de forma quirúrgica o con drenaje (ATB)

 Apendicitis recurre < 10% en tratamientos con ATB con o sin drenaje absceso
 Tasa de éxito sin complicaciones de éste manejo > 93%
 La apendicectomía programada puede posponerse a menos que los síntomas
reaparezcan
APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA VS
ABIERTA
 Apendilap fue descrita en 1983- Kurt Semm
 Morbilidad <
 Mortalidad y duración de la estancia similares
 Menor dolor posoperatorio y 1 día menos de estancia – apendilap
 > costo y tiempos más prolongados de cirugía – apendilap
 Conversión a cirugía abierta 0-27%
 En EEUU > casos se resuelven por laparoscopía
 Tanto para apendicitis complicada vs no complicada
 Ciertos pacientes unipuerto
RESULTADOS
 Mortalidad en apendicitis simple 0,1%
 Mortalidad por perforación <5% (cuidado preoperatorio y posoperatorio ha
reducido casos)
 Infección 30% en apendicitis complicada
 Si no se extirpa la totalidad del apéndice (apendicitis del muñón)
CONTROVERSIAS
 Algunos cirujanos irrigan los 4 cuadrantes en todas las apendicectomías
 La irrigación reduce las tasas de abscesos posoperatorios (perforadas)
 Apendicectomía programada luego de manejo clínico otros solo si hay síntomas
 ATB posoperatorios no son beneficiosos en apendicitis no complicada
 No hay consenso sobre duración ATB en apendicitis complicada
 Algunos abogan por 4 días otros duraciones más cortas o evitar en absoluto
 No se ha establecido si alguna población se beneficie de maneo inicial con ATB en
lugar de la cirugía
 TUMORES DEL APENDICE

 Hallazgos accidentales de 71,000 muestras de apéndices encontraron 4,6% de

tumores benignos y malignos
TUMORES MALIGNOS
 2% de las apendicectomías
 Carcinoides y neuroendócrinos
 El apéndice es la ubicación > frecuencia de tumor carcinoide de todo TGI
 Tumor carcinoide – punta – son benignos – los > 2 cm potencialmente malignos
 Lesiones < 2 cm invaden la pared en 25% - 3% METS a ganglios
 METS hepáticas y Sd. Carcinoide raros
 TRATAMIENTO carcinoide: apendicectomía sola

 TRATAMIENTO: hemicolectomía derecha

1) Afección visible de ganglios linfáticos
2) Tumor > 2cm
3) Elementos mucinosos en el tumor (adenocarcinoide)
4) Invasión mesoapéndice o base del ciego

 Recurrencia luego de la cirugía 0%

MUCOCELE Y PSEUDOMIXOMA PERITONEAL
 Es un apéndice cístico lleno de mucina
 Poco frecuentes
 No son malignos
 Resultan por la obstrucción crónica de la luz
 TRATAMIENTO: apendicectomía si no afecta la base (resección cecal)
 Si se rompe un mucocele puede ocurrir pseudomixoma peritoneal (producción
difusa de mucina en toda la cavidad) variabilidad tumoral
 TRATAMIENTO pseudomixoma: eliminación de todos los depósitos, quimioterapia
hipertérmica intraoperatoria y quimioterapia sistémica posoperatoria, además de
apendicectomía o hemicolectomía derecha