UNIVERSIDAD DE LAS

AMERICAS
Dr. Carlos Escobar
CIRUJANO GENERAL Y LAPAROSCOPICO
ATENCION POSOPERATORIA
TEMARIO
• PERIODO POSOPERATORIO INMEDIATO
• PERIODO POSOPERATORIO INTERMEDIO
• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
• TERAPIA CON TRANSFUSION
• FASE DE CONVALECENCIA
PERIODO POSTOPERATORIO INMEDIATO
• PRINCIPALES CUASAS DE MUERTE POSOPERATORIA:
• Complicaciones cardiovasculares, pulmonares, manejo de
líquidos
SALA DE RECUPERACION
• Estabilizar al paciente
• Alta en 1 a 3 h
• Soporte insuficiente a UCI
• Tener equipos necesarios de cuidados
ORDENES POSOPERATORIAS
• MONITOREO:
• SIGNOS VITALES (informar al anestesiólogo o cirujano)
• PVC (si la cirugía implica pérdida de sangre)
• EQUILIBRIO DE LIQUIDOS
- Ingresos
- Egresos
- Pérdida de sangre
- Producción de orina
- Drenajes y estomas

• Informar si el paciente no orina en 6-8h (cateterismo)

REVISION POSTOPERATORIA
• Si el paciente permanece más de 4 a 6 horas en el hospital
• Revisar heridas o signos de complicación (anestésica o
quirúrgica)
• Entregar buena historia clínica al cambio de turno
ATENCION RESPIRATORIA
• Puede estar mecánicamente ventilado o O2 suplementario
• Detallar succión traqueal
• Iniciar ejercicios de inspiración frecuentes (prevenir
atelectasias)
• Espirómetro incentivador
INMOVILIZACION
• Mover al paciente c/30 min hasta que esté consciente y luego
c/hora por las 8-12h (minimizar atelectasias)
• Ambulación temprana (reducir estasis venosa)
• Posición erguida (excursión diafragmática)
• Apoyo bajo rodillas y talones (disminuye dolor)
• Ciertos procedimientos cabecera 30 o 45 grados
DIETA
• Evitar en quienes tienen riesgo de emesis y aspiración
• Luego de recuperar la consciencia tolerancia de líquidos es
adecuada
• En déficit neurológicos:
• Valoración multidisciplinaria (test de habla y deglución)
OTROS
• Tubos de drenaje
• Medicamentos
• Exámenes de laboratorio
• Exámenes de imagen
PROTOCOLO ENHANCED RECOVERY AFTER
SURGERY (ERAS)
• Estandarizar
• Agilizar atención médica
• Acelerar recuperación
• Reducir la confusión
• Mejorar el dolor posoperatorio
• Disminuir complicaciones
PERIODO POSOPERATORIO
INTERMEDIO
 Desde la recuperación completa de anestesia hasta la salida del
hospital

• Equipo de trabajo:
• Cirujanos
• Enfermeras
• Nutricionistas
• Trabajadores sociales
• Gestores de caso
• Fisioterapeutas
• Ocupacionales
ATENCION DE LA HERIDA
• Aproximación de tejidos las primeras 48h
• Mantener apósitos las primeras 24h y retiro con técnica
aséptica
• Herida seca no aplicar apósitos
• Si apósitos están húmedos realizar cambios más pronto porque
aumentan la contaminación bacteriana
• Retirar si tiene (fiebre o mayor dolor)/ Inspeccionar la herida y
comprimir con cuidado
ATENCION DE LA HERIDA
• Cualquier secreción se envía a cultivo y tinción Gram
• Suturas o grapas se retiran a los 5 días y se reemplazan por
cintas adhesivas
• Suturas se dejan hasta 2 semanas:
• En pliegues
• Heridas con tensión
• Incisiones en extremidades
• Incisiones en pacientes debilitados
ATENCION DE LA HERIDA
• Evitar lociones, cremas, ungüentos antisépticos o antibióticos
para evitar disolver apósitos
• Lavado diario de herida suavemente
• Ostomías cuidados especiales
DRENAJES
• Retiro de líquido, sangre o aire
• La porción externa manejarse con técnica aséptica
• Retirarlos cuando ya no sean necesarios
• Se colocan en áreas lejanas a la herida (evitar sobreinfección)
• Menor riesgo de infección retrógrada
• Son mejor drenajes cerrados (jackson pratt o blake vs penrose)
DRENAJES
• Registrar la cantidad y calidad
• Retirarlos por completo en un solo momento
• Si hay poco gasto retiro de manera progresiva
• Si tiene coágulos o material espeso o ha perdido la capacidad
de drenaje (desobstruir)
ATENCION PULMONAR POSOPERATORIA
• CAMBIOS (menor capacidad vital, función residual y edema
pulmonar)
• La capacidad vital disminuye casi 40% del nivel preoperatorio
de 1-4 h
• Aumenta lentamente de 60-70% a los 7 días
• Llega a la normalidad en la 2da semana
• Estos cambios se acentúan:
• Obesos
• Fumadores
• Enf. Pulmonar
preexistente
¿Por qué se produce el edema pulmonar
postoperatorio?
• Presiones hidrostáticas altas
• Mayor permeabilidad capilar
• Septicemia (aumenta permeabilidad capilar)
• Sobrecarga de líquidos
¿Cuáles son los signos y síntomas de
complicaciones pulmonares?
• FIEBRE
• TAQUIPNEA
• TAQUICARDIA
• ALTERACION DEL ESTADO MENTAL
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
• Se desarrolla 48h después de la cirugía (tardía) ej. EP,
distensión abdominal o sobredosis de opiáceos
• Entre 1 a 2 h sin una causa precipitante
• Es un problema mecánico
• Hay alteraciones mínimas del parénquima pulmonar
• Requiere atención inmediata porque amenaza la vida
• Taquipnea de 25-30 rpm
• En distrés respiratorio:
• Intubación inmediata
• Soporte ventilatorio

• Determinar problemas:
• Atelectasia
• Neumonía
• Neumotórax
LIQUIDOS POSOPERATORIOS Y TRATAMIENTO
CON ELECTROLITOS

CONSIDERACIONES:

• Requerimientos de mantenimiento
• Necesidades extra dependientes de factores sistémicos (fiebre,
quemaduras, pérdidas durante la intervención)
• Pérdidas desde drenajes
• Requerimientos que dependen de edema de tejido e íleo (tercer
espacio)
REQUERIMIENTOS MINIMOS DIARIOS
• Mantenimiento para pérdida sensible e insensible en el adulto
• 1500 a 2500ml
• Depende de edad, género, peso, área de superficie corporal

• Ejemplo:
• Paciente de 60 kg (30-50ml/día)
• 1800ml/24h- 3000ml/24h

• Aumentan: fiebre, hiperventilación, padecimientos que incrementan

el índice catabólico
¿CUÁNDO MEDIR ELECTROLITOS?
• Pacientes más complicados
• Pérdidas de líquidos adicionales
• Septicemia
• Anormalidades preexistentes electrolíticas

• Soluciones que podemos utilizar cloruro 0.9%, lactato, dextrosa

5%
 POTASIO
• Evitar las primeras 24h
• Durante la cirugía ingresa en la circulación mayores cantidades
• Por el traumatismo de la operación
• Mayor actividad de aldosterona
• Sonda gástrica eliminación es menor a 500ml/día
• Se añade casi 20meq de potasio a c/litro de líquido para
reemplazar esas pérdidas
• Siempre que las perdidas sean mayores a 1500ml/día se debe
medir periódicamente
CONSEJOS PRACTICOS
• Evaluar c/24h o con mayor frecuencia líquidos y electrolitos
• Añadir K solo si el paciente tiene buen flujo de orina
• Deficiencia demostrada después de pérdidas de líquido
importante
• No se anticipe que se va a iniciar alimentación enteral pronto
 TRACTO GASTROINTESTINAL
• Luego de laparotomía: disminuye peristalsis
• Intestino delgado regresa a las 24h, estómago se demora más
• Colon derecho 4h
• Colon izquierdo 72h
SONDA NASOGASTRICA
• No es de uso rutinario
• Puede ser útil luego de resecciones esofágicas y gástricas
• Utilizar en pacientes con íleo marcado
• En pacientes con nivel bajo de consciencia (evita aspiración)
• Distensión gástrica aguda o vómitos
¿HASTA CUANDO MANTENER SNG?
• 2 a 3 días
• Evidencia de peristalsis
• Regreso del apetito
• Peristalsis audible
• Paso de flatulencias

SIEMPRE FIJAR ADECUADAMENTE

CUIDADOS
• Evitar pinzar la sonda por riesgo de aspiración
• Se puede mantener a succión presión negativa
• Evitar lavar a menos que esté obstruida

• POSTERIOR AL RETIRO
• Mantener ayudo por 24h más
• Iniciar con dieta líquida
• Opiáceos detienen el vaciamiento
• No se ha demostrado que el uso sistemático de agentes procinéticos
o goma de mascar mejore la función gastrointestinal
 SONDAS DE GASTROSTOMIA Y
YEYUNOSTOMIA
• Drenado independiente o baja succión primeras 24h
• La absorción de nutrientes no se ve afectada en el intestino
delgado por la cirugía
• Debe iniciarse la nutrición en el 2do día
• No retirar estas sondas antes de la 3er-4ta semana (formación
de adherencias firmes)
• El desprendimiento de estas sondas puede ser desastroso
• Píldoras o medicamentos deben ser molidos y triturables (tener
cuidado al pasarlas
TERAPIA CON TRANSFUSION
SANGRE ENTERA
• 450-500ml
• Eritrocitos 35-45%
• Plasma
• Factores de coagulación (niveles reducidos V y VIII)
• Anticoagulante
• Plaquetas y granulocitos no son funcionales

• INDICACION: hemorragias con hipovolemia

PLAQUETAS
• Se obtienen de donantes únicos por aféresis
• Contienen al menos de 3x10(11) plaquetas en 250-300ml de
plasma
• Hemorragia activa en pacientes trombocitopénicos
• Profilaxis:
• En pacientes que se someten a procedimientos menores con
contajes menores a 50.000/ul
• Procedimientos mayores 50.000-75.000
• Oftálmicos mayores a 100.000
NO SE RECOMIENDA PARA CORRECCION
• Trombocitopenia inducida por heparina
• E. Von Willebrand tipo IIB
• PTI
• PTT
PLASMA FRESCO CONGELADO
• Se obtiene por aféresis o por medio de centrifugación de
sangre entera y congelada a las 8h
• Contiene niveles normales de todos los factores de
coagulación, albúmina y fibrinógeno
• INDICACION: déficit de múltiples factores de coagulación
• Coagulopatía de la enf. Hepática
• CID
• Sobredosis de warfarina
• Transfusiones masivas
PLASMA FRESCO CONGELADO
• Una infusión de 10-15ml/kg aumenta la actividad de todos los
factores en 20-30%
• Se debe usar si el INR es mayor a 1.5 veces
• TP o TTP elevado más de 1.5 veces
• Pacientes con enf. Hepática, pero INR casi normal debe tratarse
solo con vit. K
• No se indica para reemplazo de volumen, soporte nutricional o
reemplazo de inmunoglobulinas
CRIOPRECIPITADO
• Es el precipitado insoluble frío
• Cuando se descongela el plasma a 1-6 grados
• Se vuelve a suspender después en 10-15ml de plasma
• Contiene 150mg más de fibrinógeno, 40-70% f vW, 20-30% f
XII
• Cada bolsa aumenta fibrinógeno 5-10mg/dl
• INDICACION: corrección de hipofibrinogenemia y CID
DOLOR POSOPERATARIO
• Dolor severo común en cirugías:
• Cardiotorácica
• Intrabdominales
• Óseo
• Articulares mayores
• 60% de pacientes perciben dolor como severo
• 25% moderado
• 15% leve

• ¿De qué depende?

• Duración de la cirugía
• Grado de traumatismo
• Tipo de incisión
• Magnitud de retracción intraoperatoria
VARIACION DEL DOLOR
• Características físicas
• Emocionales (ansiedad)
• Culturales
 Transmisión de
impulsos
nervioso (fibras
no vagales)

Disminuyen el Al SNC-inician
umbral de reflejos
percepción del medulares
dolor y lo (tallo cerebral y
perpetúan corticales)

FISIOLOGIA DEL DOLOR

POSOPERATORIO

Espasmo
Cambios
[Link]ético,
fisiológicos
vasoespasmo e
como el miedo
íleo
y aprensión
gastrointestinal

Respuesta del
tallo (alteración
ventilación, TA,
función
endócrina)
DOLOR POSOPERATORIO
• Produce endurecimiento de m. torácicos, diafragma y
abdominales
• El paciente se vuelve renuente a respirar y se produce
atelectasia
• Limitación en movimiento: induce estasis, trombosis y embolia
venosa
• Liberación de catecolaminas y hormonas del estrés :
hipertensión/ ACV, infarto y hemorragia

• La prevención del dolor va más allá, de solo sanar el propio

dolor
COMUNICACION
• Atención cuidadosa del paciente
• Consuelo frecuente y preocupación ayudan a minimizar el dolor
• El tomarse unos minutos con el paciente alivia el dolor en
mayor medida de lo que se piensa
• El uso de drogas puede requerir mayor control del dolor
OPIODES PARENTERALES
• Piedra angular en controlar el dolor
• Efecto analgésico:
• Efecto directo receptores de opioide
• Estimulación sistema descendente del tallo encefálico
• Es muy raro que ocurra adicción
MORFINA
• El más utilizado
• Vía intravenosa (intermitente o continua)
• Generalmente se usan en la RECU y requiere mayor cuidado
• Efectos secundarios:
• Depresión respiratoria
• Nausea, vómito
• Sensibilidad disminuida
MEPERIDINA
• Efectos adversos similares
• Control adecuado del dolor
• Duración más corta
• Vía IV
• Requiere monitoreo
METADONA
• IM u oral
• Dosis de 10mg cada 4-6h
• Vida prolongada de 6-10h
• Capacidad de prevenir Sd. Abstinencia que produce la morfina
KETOROLACO
• AINE
• Analgésico y antinflamatorio muy potente
• Inyectable
• En ensayos dosis de 30mg= morfina 10mg
• No produce depresión respiratoria
• A corto plazo no produce ulcera GI, alteración de coagulación o
reducción de la función renal
ANALGESICOS ORALES
• Varios días de la operación el dolor disminuye
significativamente
• Evitar ASA (función plaquetaria, prolonga tiempo de sangrado)
• La mayoría requiere acetaminofen con codeína o propoxifeno
ANALGESIA EPIDURAL CONTINUA
• Opiaceos son efectivos por esta vía
• Menos efectos depresión respiratoria
• Efecto más prolongado
• Mayor efecto que por vía IV o IM
BLOQUEO INTERCOSTAL
• Posterior a cirugías torácicas u abdominales
• No incluye aferentes viscerales
• No alivia el dolor por completo
• Alivia espasmos musculares inducidos por el dolor cutáneo
• Ayuda a restaurar la función respiratoria
• Analgesia por períodos de 3 a 12h
• Desventaja: riesgo de neumotórax, necesidad inyecciones
repetidas
INFILTRACION DIRECTA
• Combinación de anestésicos locales de acción corta y
prolongada
• Infiltración de la herida o bloqueo nervioso local posterior a la
inducción de la anestesia
• Antes o después de incisión en piel