Catalogación Editorial Ciencias Médicas

Fumero González, Francisco Yunier.

Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento/ Francisco
Yunier Fumero González, Ibraín Piloto Díaz, Liamet Fernández
Argones.-- La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2021.
201 p.: il., tab. — (Colección Ciencias Médicas. Serie Oftalmología)
-
-
Glaucoma/diagnóstico, Glaucoma/diagnóstico por imagen,
Gonioscopía, Tonometría Ocular, Pruebas del Campo Visual

WW 290

Cómo citar:
Fumero González FY, Piloto Díaz I, Fernández Argones L. Glaucoma. Herramientas de diag-
nóstico y seguimiento. [Internet]. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2021. Disponible
en: [Link]

Edición: Dra. Giselda Peraza Rodríguez

Diseño y maquetación: DI. José Manuel Oubiña González

© Francisco Yunier Fumero González, Ibraín Piloto Díaz y Liamet Fernández

Argones, 2021
© Sobre la presente edición:
Editorial Ciencias Médicas, 2021
Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

ISBN (PDF) 978-959-313-933-5

ISBN (Epub) 978-959-313-934-2

Editorial Ciencias Médicas

Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle 23, No. 654 entre D y E, El Vedado
La Habana, CP 10 400, Cuba
Correo electrónico: ecimed@[Link]
Teléfono: +53 836 1893
Sitio web: [Link]
 Autores
Francisco Yunier Fumero González
Especialista de I Grado en Medicina General Integral
Especialista de II Grado en Oftalmología
Investigador Auxiliar
Profesor Auxiliar
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana

Ibrain Piloto Díaz

Especialista de I Grado en Medicina General Integral
Especialista de II Grado en Oftalmología
Investigador Auxiliar
Profesor Auxiliar
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer
Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

Universidad de Ciencias Médicas de La Habana

Liamet Fernández Argones

Doctora en Ciencias Médicas
Especialista de II Grado en Oftalmología
Investigadora Auxiliar
Asistente
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana
 Coautores
Arianna Saigheri
Especialista en Oftalmología
Departamento de Glaucoma del Hospital Universitario de Siena. La Toscana, Italia

Carlos David Azuara Galindo

Residente de [Link] año de Oftalmología
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer

Daylin Cárdenas Chacón

Especialista de I Grado en Medicina General Integral
Especialista de II Grado en Oftalmología
Investigadora Agregada
Profesora Auxiliar
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana

Elizabeth Arzuaga Hernández

Especialista de I Grado en Medicina General Integral
Especialista de II Grado en Oftalmología
Investigadora Agregada
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer

Gelén Chaviano León

Especialista de I Grado en Medicina General Integral
Especialista de I Grado en Oftalmología
Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer

Germán Antonio Álvarez Cisneros

Especialista de I Grado en Medicina General Integral
Especialista de I Grado en Oftalmología
Instructor
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana

Isabel Obret Mendive

Especialista de I Grado en Medicina General Integral
Especialista de II Grado en Oftalmología
Asistente
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana
 Jhoana Elvira Aguirre Oramas
Residente de [Link] año de Oftalmología
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer

Julio César González Gómez

Especialista de I Grado en Medicina General Integral
Especialista de I Grado en Oftalmología
Instructor
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana

Lizet Sánchez Acosta

Especialista de I Grado en Medicina General Integral
Especialista de II Grado en Oftalmología
Investigadora Auxiliar
Profesora Auxiliar
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana

Maikel Batista Peña

Especialista de I Grado en Medicina General Integral
Especialista de I Grado en Oftalmología
Investigador Agregado
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer

Marcelino Rio Torres

Doctor en Ciencias Médicas
Especialista de II Grado en Oftalmología
Investigador Titular
Profesor Titular
Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer

Universidad de Ciencias Médicas de La Habana

Marerneda Domínguez Randulfe

Especialista de I Grado en Medicina General Integral
Especialista de II Grado en Oftalmología
Investigadora Auxiliar
Asistente
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer

María Josefa Coba Peña

Especialista de II Grado en Oftalmología
Profesora Auxiliar
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana
 Maritza Miqueli Rodríguez
Especialista de II Grado en Oftalmología
Profesora Auxiliar
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana

María Teresa González Hernández

Residente de [Link] año de Oftalmología
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer

Odelaisys Hernández Echevarría

Especialista de I Grado en Neurofisiología Clínica
Especialista de II Grado en Oftalmología
Profesora Auxiliar
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana

Odenis Fernández González

Especialista de I Grado en Medicina General Integral
Especialista de I Grado en Oftalmología
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer

Rafael Ernesto González Díaz

Especialista de II Grado en Oftalmología
Investigador Auxiliar
Asistente
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana

Sirley Sibello Deustua

Especialista de I Grado en Medicina General Integral
Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

Especialista de I Grado en Oftalmología

Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer

Stefano Baiocchi
Especialista de Oftalmología
Departamento de Glaucoma del Hospital Universitario de Siena. La Toscana, Italia

Teresita de Jesús Méndez Sánchez

Máster en Atención Integral al Niño
Especialista de II Grado en Oftalmología
Investigadora Auxiliar
Profesora Auxiliar
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana
 Yanileidy González Blanco
Especialista de I Grado en Medicina General Integral
Especialista de I Grado en Oftalmología
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer

Yantsy Pérez Rangel

Especialista de I Grado en Medicina General Integral
Especialista de I Grado en Oftalmología
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer

Yuderkys Díaz Águila

Máster en Enfermedades Infecciosas
Especialista de I Grado en Medicina General Integral
Asistente
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana

Yuri Fernández Gómez

Máster en Urgencias Médicas
Especialista de I Grado en Oftalmología
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer

Colaboradores
Aniuska Pérez Fernández
Licenciada en Óptica y Optometría
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer
Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

Dayamis Núñez Fuentes

Licenciada en Óptica y Optometría
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer

Idalmis Martínez Palmer

Licenciada en Óptica y Optometría
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer

Ilena Laine Lominchart Agüero

Licenciada en Óptica y Optometría
Instructor
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer
 Inalvis Suarez Cuza
Licenciada en Óptica y Optometría
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer

Irene María Reguero

Técnica en Optometría
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer

Adisleydis Cuba Poll

Licenciada en Óptica y Optometría
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer

Juan Raúl Hernández Silva

Doctor en Ciencias Médicas
Especialista de II Grado en Oftalmología
Investigador Titular
Profesor Titular
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana

Katia Lora Domínguez

Especialista en Gestión de la Información
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer

Meisy Ramos López

Doctor en Ciencias Médicas
Especialista de II Grado en Oftalmología
Investigadora Titular
Profesora Titular
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana
Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

Michel Guerra Almaguer

Doctor en Ciencias Médicas
Máster en Longevidad Satisfactoria
Especialista de I Grado en Medicina General Integral
Especialista de II Grado en Oftalmología
Investigador Agregado
Profesor Auxiliar
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana
 Niurka M. Velázquez Pinillo
Máster en Longevidad Satisfactoria
Especialista de I Grado en Medicina General Integral
Especialista de II Grado en Oftalmología
Investigadora Agregada
Profesora Auxiliar
Hospital Clínico Quirúrgico General Calixto García
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana

Taimí Cárdenas Díaz

Doctora en Ciencias Médicas
Especialista de I Grado en Medicina General Integral
Especialista de II Grado en Oftalmología
Investigadora Agregada
Profesora Auxiliar
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana

Zaadia Pérez Parra

Máster en Longevidad Satisfactoria
Especialista de I Grado en Medicina General Integral
Especialista de II Grado en Oftalmología
Investigadora Auxiliar
Profesora Auxiliar
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana

Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

 Prólogo
Este libro se destaca desde el inicio por incluir dentro de su colectivo de autores,
de manera muy preponderante, a jóvenes oftalmólogos, la mayoría graduados
en el Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, centro rector de la
especialidad en Cuba, e institución insigne de la oftalmología, con reconocido
prestigio más allá de nuestras costas. Ver a los jóvenes crear y dar continuidad al
trabajo que iniciamos es realmente muy reconfortante.

El tema que aborda es complicado, porque a pesar del paso del tiempo el glauco-
ma continúa siendo un azote, probablemente el más dañino para la visión, y genera
un número cada vez mayor de ciegos en todo el mundo, sin respetar latitudes o
posición socioeconómica, y con predicciones a mediano y largo plazo que asus-
tan por sus magnitudes.
Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

El glaucoma, distonía oftalmohipertensiva, ocasiona nefastas alteraciones en

el nervio óptico, altera el campo visual y repercute de manera importante en la
visión del paciente. En las últimas décadas hemos asistido a una incesante ac-
tualización de los conocimientos sobre el glaucoma, se ha logrado desentrañar
aspectos de su fisiopatología, desafortunadamente aún envuelta en una gran ne-
bulosa, y se han modificado los protocolos de actuación, gracias al desarrollo y
aplicación constante de la tecnología en función de su diagnóstico y tratamiento.

Se diseñan mejores herramientas para su diagnóstico, con predicciones cada

vez más confiables, aparecen nuevos fármacos con mejoras y más potentes que
facilitan la terapéutica hacia estos pacientes y disminuyen los efectos indesea-
bles. Se desarrollan dispositivos que cambian la manera de abordar la cirugía y
 minimizan las complicaciones. Se logra predecir y tratar el glaucoma de manera
cada vez más precoz, y se evita, en no pocas ocasiones, el tránsito a la ceguera
irreversible, en aras de preservar el más preciado de nuestros sentidos.

Equilibrar un texto siempre es una tarea difícil, y seleccionar qué temas incluir
lleva análisis y suspicacia. Cuando los temas tienen una amplia difusión, en un
mundo cada vez más globalizado en materia de información, lograr que conver-
jan y atraigan a la lectura se puede convertir en un reto. Ese es probablemente
el mayor logro de este libro, donde confluyen conocimientos de varias subespe-
cialidades dentro de la oftalmología, con una revisión científica muy actualizada,
pero donde los autores simplifican las maneras de decir sin perder la esencia y
la rigurosidad, se aligeran los textos para lograr una obra amena para convertir
hasta al lector casi en protagonista. Este texto mide no solo lo que se ha hecho,
sino lo próximo por llegar, otro de sus valores agregados.

Agradezco a los autores su gentileza al pedirme escribir el prólogo de esta obra, a

la cual le auguro una gran acogida, convertida en útil y potente herramienta para
sus lectores.

Dr. C. Marcelino Rio Torres

Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento
 Prefacio

El presente libro forma parte de una trilogía que tiene como antecedente la
obra Glaucoma técnicas quirúrgicas, y la completará un atlas de imágenes de la
especialidad. Ha sido confeccionado por un grupo de oftalmólogos del Servicio
de Glaucoma del Instituto Cubano de Oftalmología, en conjunto con otros cole-
gas y amigos, que, de una forma u otra, se relacionan con la subespecialidad.
Nos honra, además, la participación de prestigiosos doctores de la Universidad
de Siena, Italia.

La obra, en primer lugar, va dirigida a la formación de residentes y a la capaci-

tación de especialistas, principalmente a los que se dedican al apasionante mun-
do del glaucoma. Es nuestro propósito que no solo se convierta en un texto útil
Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

para el estudio y consulta del tema, sino que constituya una herramienta aliada
en este duro y largo camino por preservar la salud visual de nuestros pacientes.

El incesante desarrollo científico-tecnológico que toca continuamente las

puertas de la oftalmología, unido a las virtudes de Internet, hace que la literatura
científica y los conceptos sean cada vez más cambiantes, por lo que brindar una
obra actualizada constituye un reto para los autores, a los cuales agradezco al
sumarse en este empeño y exhorto a seguir creando, ya que este libro, por sobre
todas las cosas, constituye un punto de partida para nuevas interrogantes.

Dr. Francisco Yunier Fumero González

 Contenido

Capítulo 1. Exploración clínica del paciente con glaucoma/ 1

Factores de riesgo para desarrollar glaucoma/ 1
Diagnóstico/ 2
Examen oftalmológico/ 2
Bibliografía/ 10

Capítulo 2. Tonometría/ 12
Importancia de la tonometría/ 13
Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

Evolución de la tonometría/ 13
Evaluación transpalpebral/ 14
Manometría/ 14
Tonometría de impresión o indentación/ 14
Tonometría de aplanación/ 16
Tonometría de rebote/ 20
Tonometría de contorno/ 21
Variantes de monitorización de la presión intraocular en 24 h/ 22
Perfección en la evaluación del valor de presión intraocular/ 23
Biomecánica corneal/ 24
Factores sistémicos/ 24
Bibliografía/ 24
 Capítulo 3. Gonioscopia/ 28
Historia/ 28
Principios ópticos/ 29
Gonioscopia indirecta sin indentación/ 29
Gonioscopia indirecta con indentación o dinámica/ 30
Gonioscopia directa/ 30
Tipos de lentes y sus características/ 30
Identificación y descripción de estructuras angulares/ 33
Ventajas y desventajas de la gonioscopia/ 35
Errores más frecuentes en la gonioscopia/ 36
Sistema APIC/ 36
Aplicaciones diagnósticas de la gonioscopia/ 36
Diagnóstico y clasificación según la apertura del ángulo/ 37
Aplicaciones terapéuticas de la gonioscopia/ 42
Consideraciones finales/ 42
Bibliografía/ 42

Capítulo 4. Herramientas complementarias para el estudio

del segmento anterior en el glaucoma/ 44
Biomicroscopia ultrasónica/ 44
Tomografía de coherencia óptica de segmento anterior/ 46
Imágenes de Scheimpflug/ 50
Fotografía del ángulo/ 52
Bibliografía/ 52

Capítulo 5. Fotografía de fondo en el glaucoma/ 54

Fotografía fundoscópica bidimensional libre de rojo y a color/ 56
Fotografía fundoscópica o estereofotografía/ 57
Bibliografía/ 58
Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

Capítulo 6. Tomografía de coherencia óptica en el estudio

del glaucoma/ 59
Características técnicas de la tomografía de coherencia óptica/ 60
Bases para la detección confiable del daño glaucomatoso/ 61
Protocolos de estudio/ 64
Protocolos de estudio de la capa de fibras neurorretiniana
convencional/ 64
Análisis de asimetrías interoculares/ 65
Perfiles de espesor o altura/ 66
Gráfico de clasificación/ 66
Clasificación cromática/ 66
 Validación como herramienta diagnóstica/ 67
Módulo Glaucoma Premium Edition/ 67
Protocolos de estudio de la capa de fibras neurorretiniana/ 67
Apertura de la membrana de Bruch-grosor mínimo del anillo/ 67
Gráfico de clasificación/ 69
Validación como herramienta diagnóstica/ 69
Protocolo de estudio de la mácula/ 69
Análisis de asimetría del polo posterior/ 69
Mapa del grosor de la retina del polo posterior/ 70
Análisis de la asimetría de los hemisferios del polo posterior/ 70
Bases para la detección confiable de la progresión glaucomatosa/ 71
Bibliografía/ 74

Capítulo 7. Angiografía por tomografía de coherencia óptica

para el estudio del glaucoma/ 78
Disponibilidad de la angiografía por tomografía de coherencia óptica/ 80
Interpretación de la angiografía por tomografía de coherencia óptica
en el glaucoma/ 80
Angiografía por tomografía de coherencia óptica en el disco óptico
sano/ 80
Angiografía por tomografía de coherencia óptica en discos
glaucomatosos/ 81
Correlación entre angiografía por tomografía de coherencia óptica
y parámetros de funciones visuales/ 83
Angiografía por tomografía de coherencia óptica y progresión/ 84
Angiografía por tomografía de coherencia óptica y subtipos
de glaucoma/ 84
Artefactos/ 86
El futuro/ 87
Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

Bibliografía/ 87

Capítulo 8. Bases para la interpretación del campo visual/ 91

Generalidades/ 91
Estudio del campo visual/ 92
Alteraciones del campo visual/ 92
Tipos de campimetrías/ 94
Técnicas manuales/ 94
Campimetría computarizada/ 96
Cómo homologar Octopus y Humphrey Field Analyzer en el análisis
del daño glaucomatoso/ 105
Perimetría de onda corta azul-amarillo/ 106
 Perimetría de doble frecuencia/ 106
Bibliografía/ 107

Capítulo 9. Campimetría para el análisis de la progresión

del glaucoma/ 109
Factores relacionados con la progresión campimétrica/ 110
Sistemas campimétricos de diagnóstico de progresión/ 113
Reportes perimétricos secuenciales (overview)/ 113
Análisis de progresión según índices globales/ 115
Herramientas de progresión de los perímetros Humphrey y Octopus/ 118
Perímetro de Humphrey/ 118
Análisis de tendencias/ 119
Perímetro de Octopus/ 120
Análisis de tendencias global/ 122
Análisis de tendencias de clúster y análisis de tendencias de clúster
corregido/ 124
Análisis de tendencias polar/ 125
Bibliografía/ 126

Capítulo 10. Electrofisiología de la visión en el glaucoma/ 130

Electrorretinograma multifocal/ 131
Comportamiento del electrorretinograma multifocal
en el glaucoma/ 132
Respuesta fotópica negativa/ 132
Comportamiento de la respuesta fotópica negativa
en el glaucoma/ 134
Electrorretinograma a patrón/ 134
Comportamiento del electrorretinograma a patrón en el glaucoma/ 135
Electrorretinograma a patrón multifocal/ 136
Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

Comportamiento del electrorretinograma a patrón multifocal

en el glaucoma/ 136
Potenciales evocados visuales/ 137
Comportamiento de los potenciales evocados visuales
en el glaucoma/ 138
Potencial evocado visual a patrón multifocal/ 138
Comportamiento de los potenciales evocados visuales a patrón
multifocal en el glaucoma/ 139
Bibliografía/ 140
Capítulo 11. Integración del análisis estructural y funcional
en el glaucoma/ 142
Desarrollo del análisis estructural y funcional/ 143
Análisis estructura-función en el glaucoma avanzado/ 144
Avances en la comprensión de los cambios estructurales
y funcionales/ 146
Limitaciones de la correlación estructura-función/ 147
Bibliografía/ 149

Capítulo 12. Diagnóstico del glaucoma en casos especiales/ 152

Nanoftalmos/ 153
Glaucoma en nanoftalmos/ 153
Exámenes diagnósticos y resultados/ 153
Miopía/ 154
Evaluación del nervio óptico/ 155
Glaucoma y miopía/ 155
Exámenes diagnósticos y resultados/ 156
Glaucoma asociado a proceso inflamatorio/ 156
Mecanismos que generan la hipertensión ocular en las inflamaciones
oculares/ 157
Evaluación clínica/ 157
Exámenes y resultados/ 158
Anomalías congénitas del nervio óptico/ 158
Superficie ocular y glaucoma/ 161
Superficie ocular, ojo seco y glaucoma/ 161
Influencia en el diagnóstico clínico e imagenológico
del glaucoma/ 161
Presión intraocular/ 161
Tomografía de coherencia óptica/ 162
Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

Campo visual/ 162

Relación con el tratamiento antiglaucomatoso/ 163
Bibliografía/ 164

Capítulo 13. Particularidades del paciente pediátrico para el diagnóstico

del glaucoma/ 167
Consideraciones iniciales/ 167
Tonometría/ 168
Paquimetría/ 171
Queratometría/ 171
Biometría/ 172
 Gonioscopia/ 172
Ultrasonido ocular/ 173
Perimetría/ 174
Tomografía de coherencia óptica/ 175
Bibliografía/ 177

Capítulo 14. Estudio del flujo sanguíneo ocular en el glaucoma/ 180

Flujometría de barrido láser/ 180
Flujo sanguíneo ocular pulsátil/ 181
Analizador de vasos retinianos/ 181
Interferometría láser/ 182
Amplitud del pulso ocular mediante tonometría de contorno
dinámico/ 182
Fluografía con láser moteado/ 183
Angiografía con tomografía de coherencia óptica/ 183
Oximetría retiniana/ 184
Angiografía cuantitativa por tomografía de coherencia óptica
del flujo en la cabeza del nervio óptico/ 184
Ecografía Doppler color/ 185
Bibliografía/ 185

Capítulo 15. Aplicación de la telemedicina en el diagnóstico

y seguimiento del glaucoma/ 186
Clasificación de la telemedicina/ 187
Teleoftalmología/ 188
Experiencia de los autores de esta obra/ 188
Utilidad de la telemedicina en el glaucoma/ 189
Presente y futuro de la telemedicina/ 190
Bibliografía/ 191
Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

Capítulo 16. Nuevas herramientas para el diagnóstico del glaucoma/ 193

Biomarcadores y glaucoma/ 193
Expresión de genes/ 194
Estrés oxidativo y glaucoma/ 196
Supervivencia y muerte celular/ 197
La nanotecnología en el diagnóstico del glaucoma/ 198
Bibliografía/ 199
 Capítulo 1

Exploración clínica del paciente con glaucoma

Maritza Miqueli Rodríguez, Yantsy Pérez Rangel , María Josefa Coba Peña

En la actualidad, el glaucoma se considera una neuropatía óptica lentamente

progresiva y de origen multifactorial, donde la presión intraocular (PIO) se plantea
como el principal factor de riesgo. Evoluciona con un patrón característico de daño
del disco óptico y la capa de fibras neurorretiniana (CFNR) y, en consecuencia, del
campo visual (CV). La Organización Mundial de la Salud (OMS), lo supone como
la mayor causa de ceguera, con estimados del 13,5 al 42 % de pacientes ciegos de
forma unilateral y del 4 al 16 % bilateral (Moroi, 2019; Castañeda, 2016). Otros in-
vestigadores lo señalan como la segunda causa de ceguera al nivel mundial, con Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento
la particularidad de provocar pérdida visual de manera irreversible (Río Torres,
2018; Barría, 2019), aunque estas cifras varían acorde a los diferentes países, su
desarrollo económico y a la caracterización de la zona estudiada, ya sea urbana
o rural.

Factores de riesgo para desarrollar glaucoma

Aunque el aumento de la presión intraocular es el factor más importante invo-
cado hasta el presente como causa del deterioro del nervio óptico (NO) y del cam-
po visual y el único comprobadamente modificable por los diversos tratamientos
empleados (Srinivasan y colaboradores, 2016), se invocan múltiples mecanismos
que intervienen en el desarrollo del glaucoma y la muerte de las células gangliona-
res de la retina (CGR). Para mejor comprensión de estos, en los últimos años se
ha promovido un incremento en las investigaciones sobre la patogénesis y el desarrollo de nuevos
tratamientos de esta enfermedad.
En el glaucoma de ángulo abierto, los factores de riesgo incluyen la presión intraocular
elevada, la avanzada edad, el historial familiar positivo, el origen racial, la miopía, las córneas
delgadas, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. Se debe dar seguimiento regular a los
pacientes que padecen de presión intraocular elevada u otros factores de riesgo, para detectar el
surgimiento de glaucoma. En el glaucoma de ángulo cerrado, la enfermedad puede ser dolorosa y,
a menudo, se vuelve crónica, progresiva y sin síntomas. Entre los factores de riesgo para esta se
cuentan el origen racial, la avanzada edad, el sexo femenino, el historial familiar positivo y la hiper-
metropía (Pleet y colaboradores, 2016).
Cuando se analizan los factores que relacionan el glaucoma y la ceguera, siempre se invoca
la imposibilidad de acceso a los cuidados médicos, el inadecuado cumplimiento del tratamiento
indicado, un seguimiento incorrecto y el fallo en la habilidad para identificar a los pacientes en
riesgo de llegar a la ceguera, tales como, la variabilidad individual genética, el estilo de vida y el
medio donde se desenvuelve cada persona (Moroi, 2019). Para disminuir la relación glaucoma-ce-
guera es necesario individualizar aquellos pacientes con más alto riesgo de progresión a la ceguera,
posibilitando la intervención precoz (Sapru, 2016).

Diagnóstico
A pesar de los avances científico-técnicos, no siempre se dispone del equipamiento y posibili-
dades investigativas necesarias (Yamada y colaboradores, 2016), por lo que el diagnóstico práctico
de glaucoma aún se centra en realizar un minucioso interrogatorio, identificar los antecedentes
generales y oculares, la toma de la tensión ocular, el examen del segmento anterior y el análisis
de la morfología del nervio óptico y la capa de fibras neurorretiniana, principalmente en individuos
portadores de factores de riesgo conocidos (Fumero y colaboradores, 2017; Barria y colaboradores,
2019).

Examen oftalmológico
La disminución de la agudeza visual (AV) requiere una pérdida del 40 % de las células gangliona-
res. Determinar la mejor agudeza visual sin corrección (MAVS) y con corrección (MACC), mediante
cartilla de LogMAR o Snellen, según disponibilidad y refracción, ayudará a entender el riesgo de
glaucoma de ángulo abierto en pacientes miopes o de glaucoma de ángulo cerrado en pacientes
hipermétropes. Es importante neutralizar el error refractivo para evaluar la agudeza visual y los cam-
pos visuales (Sánchez-Pulgarína y colaboradores, 2020).
Exploración de los anexos. En el examen de los anexos la presencia de inflamación, enro-
jecimiento, enfermedad de la superficie ocular o patología local pueden apuntar a una presión
intraocular no controlada debido a cierre angular agudo o crónico. Los antecedentes de trauma,
signos de alergia, fibrosis, cirugías previas, entre otras alteraciones, pueden influir en el futuro uso

2 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

de medicación tópica o la indicación y resultados de una cirugía filtrante; en caso de existir una
ampolla de filtración, hay que evaluar de manera detallada su morfología (tamaño, altura, vasculari-
zación y presencia de microquistes) y, de ser posible, clasificar según sistemas de gradación de la
ampolla (Sousa y colaboradores, 2018).
Biomicroscopia de segmento anterior. En la biomicroscopia del segmento anterior es importan-
te describir las características de cada estructura de esta zona, para determinar posibles causas o
factores de riesgos y, de esta forma, clasificar el tipo de glaucoma a tratar.
En la córnea, si se identifica la ocurrencia de edema, puede ser signo de presión intraocular
elevada y el grado de este puede variar los valores de la presión intraocular al modificar el grosor
corneal. También la presencia de pigmentos y su localización, huso de Krukemberg (Fig. 1.1), es-
trías de Haab y precipitados queráticos, orientan hacia el tipo de glaucoma y su futuro tratamiento
(Jones, 2017).

Fig. 1.1. Fotografía del segmento anterior. Pigmentos depositados en el endotelio corneal,
dispuestos en forma de huso (aguja), gracias a las corrientes de circulación del humor acuoso
en cámara anterior (CA). Fotografía del segmento anterior (huso de Krukemberg).
Servicio de Glaucoma, Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Con una lámpara de hendidura, se puede presumir la profundidad de la cámara anterior, colo-
cando a 60° un estrecho haz luminoso en sector temporal, valorando la sombra proyectada sobre
el iris en imagen de semiluna donde, a mayor porción iridiana iluminada, mayor profundidad de la
cámara anterior (método de Pen-Torch) (Fig. 1.2).

Capítulo 1. Exploración clínica del paciente con glaucoma | 3

Fig. 1.2. Método de Pen-Torch para evaluar la profundidad de la cámara anterior. Servicio de Glaucoma,
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

También se puede estimar la amplitud del ángulo de la cámara anterior por el método de
van-Herick (Tabla 1.1) dirigiendo un estrecho haz luminoso en un ángulo de 60° sobre la córnea, lo
más cerca posible del limbo esclerocorneal (Fig. 1.3), si la distancia entre la superficie del iris a la
cara posterior de la córnea es menor de ¼ del grosor corneal, el ángulo puede ser estrecho; aunque
este método no sustituye a la gonioscopia, técnica esencial de examen para visualizar las estructu-
ras del ángulo y sus características (Fogagnolo, 2011).

Fig. 1.3. Método de van-Herick (grado 3). Servicio de Glaucoma,

Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

4 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

 Carrizosa y colaboradores (2019) utilizando la clasificación de van-Herick modificada encon-
traron que el grado equivalente al grado 1 o menor (15 %), tenía una sensibilidad y especificidad
entre el 84 y el 86 % respectivamente. En el estudio realizado por Baskaran y colaboradores (2007),
superaron estos resultados, encontrando una sensibilidad del 84,9 % y una especificidad del 89,6 %
para un grado del 25 % (equivalente al grado 2 o menor de van-Herick). Para un grado menor o igual
del 15 % (grado 1 o menor de van-Herick), la sensibilidad fue baja (60,4 %), pero la especificidad fue
del 100 %.

Tabla 1.1. Método de van-Herick (1969) que gradúa la distancia entre el iris y la córnea igual o mayor
que el espesor corneal central

Clasificación de van-Herick Distancia entre el iris y la córnea

Grado 4 Distancia igual o mayor al espesor corneal
Grado 3 Distancia igual a la ½ del espesor corneal
Grado 2 Distancia igual al ¼ del espesor corneal
Grado 1 Distancia menor del ¼ del espesor corneal
Grado 0 Iris en contacto con la córnea

Existen otros métodos para evaluar la profundidad de la cámara anterior, como el estudio to-
mográfico estructural por biomicroscopia ultrasónica (BMU), Pentacam, tomografía de coherencia
óptica (OCT, por sus siglas en inglés) de segmento anterior (SA) (OCT-SA) (Fig. 1.4), que determinan
el grado de apertura angular de forma objetiva, además de la profundidad (PCA) y volumen (VCA) de
la cámara anterior (Domínguez, 2012) tema que se aborda en el capítulo 4.
El humor acuoso puede tener características que orienten en el diagnóstico de cada paciente;
por ejemplo, turbidez, presencia de células inflamatorias, eritrocitos y fibrina.

Fig. 1.4. Tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (Heidelberg Engineering GmbH,
Heidelberg, Alemania). Se señala la distancia de apertura angular (AOD, del inglés angle-opening
distance), área del espacio iris trabecular (TISA, del inglés trabecular iris space area) y el área de
filtración. Servicio de Glaucoma, Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Capítulo 1. Exploración clínica del paciente con glaucoma | 5

 En el iris se debe evaluar su movilidad y regularidad, identificar áreas de atrofia, la presencia de
vasos sanguíneos y su localización, existencia de tumores (Fig. 1.5), defectos de transiluminación,
nevos, nódulos, heterocromía y sinequias anteriores o posteriores.
En las pupilas se debe evaluar reactividad y presencia de defecto pupilar aferente que puede
significar un daño funcional del nervio óptico y la capa de fibras, correspondiente a un glaucoma
de moderado a avanzado. También la presencia de ectropión uveal, correctopia, bloqueo pupilar, y
de pigmentos y material seudoexfoliativo, además de cualquier otra alteración pupilar.

Fig. 1.5. Fotografía del segmento anterior. Imagen de tumor retroiridiano en sector inferonasal.
Servicio de Glaucoma, Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

El cristalino se deberá evaluar antes y después de la dilatación pupilar para reflejar el tamaño y
la dureza de este, la presencia o no de material seudoexfoliativo, de pigmentos en la cápsula ante-
rior, de anillos pigmentarios en su cara posterior, de facodonesis y cambios en su posición (luxación
o subluxación).
Tonometría. La presión intraocular es el principal factor de riesgo en el glaucoma, potencial-
mente modificable, por lo que la tonometría es de gran importancia para el diagnóstico y la toma de
conducta. Este tema será abordado en el capítulo 2.
Exploración de los medios transparentes. Se examina mediante la biomicroscopia la córnea, el
humor acuoso y el cristalino, que son los medios transparentes del globo ocular.
Gonioscopia en 360°. En la gonioscopia en 360°, mediante el uso de una lente de contacto y
la lámpara de hendidura se detallan las estructuras visibles y sus características, tanto en posición
primaria de la mirada (PPM) como en posición extrema (PEM) (véase en el capítulo 3).

6 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

 En realidad, todos los métodos son imprecisos y subjetivos, además de que en algunas clasifi-
caciones el grado 4 corresponde a la mayor amplitud angular y en otras es a la inversa, lo cual puede
llevar a confusiones y por ese motivo, los autores de este capítulo concuerdan con los que prefieren
la descripción de las estructuras visibles (Distante, 2015).
Biomicroscopia del segmento posterior. La técnica de biomicroscopia del segmento posterior
proporciona visión estereoscópica, así como un tamaño que permite una excelente visión de las
estructuras anatómicas a evaluar. Con la utilización del gonioscopio o lentes indirectas de con-
densación sin contacto (78D o 90D), en lámpara de hendidura y bajo midriasis, se observan las
características clínicas del nervio óptico y la capa de fibras nerviosas de la retina. Se debe hacer
una correcta exploración y con una metodología que obligue a una valoración detallada, ordenada y
estandarizada de la estructura anatómica a evaluar, no solo para detectar los rasgos de la neuropa-
tía óptica glaucomatosa, sino también para poder detectar cambios en las exploraciones sucesivas.
Deben ser descritos el tamaño y detalles de los bordes papilares, teniendo en cuenta el tamaño utili-
zado del spot (haz luminoso) del oftalmoscopio directo. La coloración e identificación del grosor del
anillo neurorretiniano (ANR) en todos sus sectores es fundamental para la localización de defectos
difusos o focales en el anillo glaucomatoso. El grosor del anillo neurorretiniano (ANR) por lo general
sigue la regla conocida por las siglas ISNT (inferior, superior, nasal y temporal), si no cumple dicha
regla, obviamente aumenta el tamaño de la excavación (relación copa/disco ≥0,5) extendida hacia
los polos o de manera localizada y profunda, que provoca una muesca en el anillo neurorretiniano
y aumenta la sospecha de glaucoma. El curso y patrón normal de los vasos retinianos en el interior
de la excavación papilar puede alterarse con el incremento de esta, por lo que sus características,
localización y grosor deben ser descritos.
La capa de fibras neurorretiniana se visualiza mejor con luz aneritra. En pacientes con deterioro
del nervio óptico, se puede encontrar daño difuso o localizado de esta capa. Los defectos localiza-
dos casi siempre suponen patología y en el glaucoma aparecen sobre todo en fases precoces y mo-
deradas y son menos detectables en casos avanzados debido a la gran y difusa pérdida de fibras.
Con frecuencia señalan la zona alterada del propio anillo neurorretiniano, y puede asociarse a una
hemorragia papilar o a una zona de mayor atrofia coriorretiniana. La atrofia de los haces de fibras
nerviosas puede manifestarse en forma de cuñas, localizadas en las zonas más susceptibles al da-
ño glaucomatoso. En fases más avanzadas, estos defectos en cuña se pueden extender en forma
de defectos en sector en los que se pierden todos los detalles del haz de fibras nerviosas. El patrón
de daño difuso es más difícil de evidenciar y se asemeja a una pérdida generalizada de la estriación.
Los defectos localizados de la capa de fibras neurorretiniana se corresponden con los defectos
localizados del campo visual, mientras que las pérdidas difusas de la capa de fibras neurorretiniana
se asocian con depresión generalizada.
En la zona adyacente a la papila puede existir un adelgazamiento y degeneración del tejido co-
riorretiniano. Se describen dos tipos de atrofia: la atrofia alfa y la atrofia beta, esta última de mayor
importancia en el glaucoma (Fig. 1.6).

Capítulo 1. Exploración clínica del paciente con glaucoma | 7

Fig. 1.6. Ojo izquierdo: papila óptica pálida, razón copa/disco 0,6, adelgazamiento del anillo neurorre-
tiniano en sector inferior (notching), temporal y superior, con conservación del sector nasal, vasos en
bayoneta en polo inferior, nasalización de los principales vasos y atrofia peripapilar pigmentada en sec-
tor temporal. Servicio de Glaucoma, Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Oftalmoscopia binocular indirecta. La oftalmoscopia binocular indirecta se realiza bajo midria-

sis y visión binocular, con oftalmoscopio indirecto y lente de polo posterior (20 D), para obtener una
visión estereoscópica del nervio óptico y la capa de fibras neurorretinianas. Este método no se con-
sidera el ideal para evaluar las características de un fondo de ojo glaucomatoso, por proporcionar
una visualización más pequeña de este.
Prueba de sensibilidad al contraste. La agudeza visual mide cantidad, pero no calidad de visión
y sola no garantiza que todos los detalles de un objeto puedan ser distinguidos, aunque su tama-
ño se corresponda con la agudeza visual del sujeto, esto dependerá también de la sensibilidad al
contraste (SC) y percepción de colores. La cuantificación de la agudeza visual de una persona está
dada por el tamaño mínimo de una prueba de alto contraste que el sujeto es capaz de detectar (por
ejemplo prueba de Snellen) y por su sensibilidad al contraste, habilidad que tiene el sistema visual
de discriminar con calidad y detallar un objeto sobre un determinado fondo, percibir diferencias
de iluminación entre áreas adyacentes, procesar la información espacial y temporal acerca de los
objetos cotidianos que vemos y cuyo umbral es la cantidad de contraste requerida para lograr esta
diferenciación (López, 2009). La sensibilidad al contraste brinda una información útil en pérdidas
visuales que no se identifican mediante las pruebas de agudeza visual comunes, y que sirve como
método de monitoreo de tratamientos y mejor interpretación de los problemas visuales encontrados
en pacientes con alteraciones de la visión.
La sensibilidad al contraste se mide por medio de rejillas sinusoidales de enrejado (prueba de
enrejado), de forma electrónica o en cartillas impresas, como el sistema de Vistech Contrast Test

8 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

System, o por medio de letras de contraste decreciente (prueba de LEA Vision Screening Card, prue-
ba de Mars y prueba de contraste de Pelli-Robson) (Fig. 1.7) que relaciona la agudeza visual de alto
y bajo contraste (Romero, 2017).

Fig. 1.7. Cartilla de sensibilidad al contraste de Pelli-Robson.

Las frecuencias medias (3 m) y bajas (1 m), permiten una lectura fluida, percepción de caras,
movilidad suficiente, cálculo de distancias, reconocimientos de objetos. Existen varios factores
que alteran la sensibilidad al contraste como son la edad, los defectos refractivos no corregidos
que producen desenfoque, el diámetro pupilar, la luminancia, y patologías oculares como cata-
ratas, glaucoma, problemas neurológicos, retinopatías, pacientes sometidos a cirugía refractiva
entre otros, en los que la sensibilidad al contraste se altera en determinadas frecuencias espa-
ciales medias/altas. La sensibilidad de bajo contraste puede ser un síntoma de ciertas afecciones
oculares como cataratas, glaucoma o retinopatía diabética. En el glaucoma se afecta la frecuencia
espacial media (4-10 ciclos/grado) (Romero y colaboradores, 2017).
Visión de los colores. La visión de colores sirve, sobre todo, para establecer el diagnóstico di-
ferencial con otras neuropatías no glaucomatosas. También la percepción de colores interviene en
la calidad de la agudeza visual, por lo que se puede explorar con la prueba de Farnsworth Munsell
Hue de 15, para estudio de cuatro colores (eje rojo-verde y azul-amarillo) y prueba de Ishihara, con
21 láminas para estudio del eje rojo-verde.
Análisis digital de imágenes del nervio óptico y la capa de fibras neurorretiniana. El análisis
digital de imágenes del nervio óptico y la capa de fibras neurorretinianas se puede realizar por
medio de tomografía retiniana de Heidelberg (HRT), tomografía de coherencia óptica (OCT), polari-
metría láser de barrido (SLP) (Castañeda, 2014) y la introducción más reciente de la tomografía de

Capítulo 1. Exploración clínica del paciente con glaucoma | 9

coherencia óptica de dominio espectral (OCTA-SD) y angiotomografía de coherencia óptica (OCTA)
(Moroi, 2019), tema abordado en capítulos 6 y 7.
Exploración de los movimientos oculares. Los movimientos oculares no se afectan en los glau-
comas primarios. De estar comprometidos, se debe pensar en causa secundaria.
Evaluación de la función del nervio óptico y la capa de fibras neurorretiniana. El daño funcional
por glaucoma, que aparece después de una importante pérdida de células ganglionares (cerca del
30 %), ocasiona defectos específicos en el campo visual (véase los capítulos 8 y 9) (Sánchez-Pulga-
rín y colaboradores, 2020). Otros exámenes como los estudios de electrodiagnóstico visual también
suelen ser útiles (capítulo 10).
Independientemente del avance científico ocurrido en los últimos años, cuando no se dispone
de todos los recursos, la observación sistemática del nervio óptico y sus fibras, junto con la eva-
luación lo más precisa posible de las cifras de presión intraocular, el grosor corneal central y la
valoración conjunta de todos los factores de riesgo que puedan estar presentes, además de la do-
cumentación de los cambios en estructura y función y una historia clínica oftalmológica detallada,
guiarán al diagnóstico y consecuente imposición de la terapéutica necesaria para disminuir el ritmo
de progresión de la enfermedad.

Bibliografía
Barría, von B.F. y Jiménez, R.J. (2019). Guía Latinoamericana de glaucoma primario de ángulo abierto para
el médico oftalmólogo general. Education, e Vision, PAAO. Disponible en: [Link]
uploads/2016/05/Guí[Link]
Bonomi, L. (1995). Il Glaucoma da Chiusura d´Angolo. Tecnique diagnostiche. Cap. 34:415-431. Societá Oftalmo-
lógica Italiana. Italia. Editoriale LNC.
Bowd, C., Weinreb, R.N., & Zangwill, L.M. (2000). Evaluating the optic disc and retinal nerve fiber layer in glauco-
ma. I: Clinical examination and photographic methods. Seminars in ophthalmology, 15(4), 194-205. Disponi-
ble en: [Link]
Carrizosa Murcia, M., Rey Rodríguez, D.V. (2019). Valoración de la cámara anterior mediante biomocroscopía
ultrasónica, gonioscopía y método de Van Herick. Arch Soc. Esp de Oftalmol. 94:3 pp. 114-118. Disponible
en: [Link]
Castañeda, D.R., Jiménez, R.J., Iriarte, [Link]. (2014). Concepto de sospecha de glaucoma de ángulo abierto:
definición, diagnóstico y tratamiento. Revista Mexicana de Oftalmología: 88(4):153-160.
Cellini, M., Giogio, T.P., Strobbe, E., Balducci, N., Campos, E.C. (2012). Tecnología de doble frecuencia, tomografía
de coherencia óptica y electrorretinograma patrón. BMC Ophthalmology: 12:33 Disponible en: [Link]
[Link]/viewer?doi=10.1186/1471-2415-12-33&route=6
Domínguez, R., M., Fernández, A.L., Miqueli, R.M., Piloto, D.I., Fumero, G.F.Y., Ferrer, G.M.T. (2012). Beneficios del
sistema Scheimpflug en glaucoma; Rev. Cuba. de Oftalmol.:25:(1). Disponible en: [Link]
php?script=sci_arttext&pid=S0864-21762012000300011
Fogagnolo, P., Sangermani, Ch., Oddone, F., Frezzotti, P. et al. (2011). Fluctuación perimétrica a largo plazo en
pacientes con glaucoma en diferentes etapas. British Journal of Ophthalmology; 95:189-193.
Fumero, F.Y. (2017). Nuevas constelaciones de medicamentos para el glaucoma. Rev. Cuba. de Oftalmol.;30:(4). Dis-
ponible en: [Link]

10 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

Jones, R.O. (2017). Biomecánica corneal y glaucoma. Rev. Cuba. de Oftalmol. Revisión:30:(3)1-11. Disponible en:
[Link]
López, A., Y. Optómetra Universidad de La Salle (2009). Importancia de la valoración de sensibilidad al contraste en la práctica
optométrica. Ciencia y Tecnología para la Salud Visual y Ocular:7(2):99-1. Disponible en: [Link]
co/cgi/[Link]?article=1074&context=svo
Moroi, S., Reed, D.M., David, S., Sanders, A.A., Kagemann, L., Shah, N., Shekhawat, N., Richards, J. E. (2019).
Precision Medicine to Prevent Glaucoma-Related Blindness. Current Opinion Ophthalmology: 30(3):187-198.
Lippincott Williams & Wilkins. Disponible en: [Link]
Precision_medicine_to_prevent_glaucoma_related.[Link]?token=method|ExpireAbsolute;source|Journals;-
ttl|1631823702029;payload|mY8D3u1TCCsNvP5E421JYK6N6XICDamxByyYpaNzk7FKjTaa1Yz22MivkHZ-
qjGP4kdS2v0J76WGAnHACH69s21Csk0OpQi3YbjEMdSoz2UhVybFqQxA7lKwSUlA502zQZr96TQRwhVlocEp/
sJ586aVbcBFlltKNKo+tbuMfL73hiPqJliudqs17cHeLcLbV/CqjlP3IO0jGHlHQtJWcICDdAyGJMnpi6RlbE-
JaRheGeh5z5uvqz3FLHgPKVXJzd4O11sJPNKLKbWrsQ1ohTB3maoc3c5W49sO7zH/yRj7hBDKhxtmTuV/
l2f18ehWSi;hash|IJg47MHfYhAUvuwfiirGBA==
Pleet, A., Sulewski, M., Salowe, R.J. et al. (2016). Risk factors associated with progression to blindness from
primary open-angle glaucoma in an African-American population. Ophthalmic Epidemiology: 23(248-256).
Disponible en: [Link]
Río Torres, M., Fernández Argones, L., Hernández Silva, J.R., Ramos López, M. (2018). Sección III. Glaucoma. Of-
talmología. Diagnóstico y Tratamiento. [Link] edición. (pp. 104-117). La Habana. Editorial Ciencias Médicas. Disponible
en: [Link]
Romero, J.O., Bacardí, P. A. et al. (2017). Factores predictivos de ceguera en pacientes con glaucoma crónico
simple. Medisan:21, (11). Santiago de Cuba. Disponible en: [Link]
t&pid=S1029-30192017001100009
Sánchez-Pulgarín, M., Saenz-Francesb, F., Martínez de la Casab, J. M., García-Feijoó, J., Ferreras-Amezc, A., y
Pabloc, L. E. (2020). Structure-function relationship in a series of glaucoma cases. Journal Français d’Ophtal-
mologie, 43 (2), pp. 111-122. Disponible en: [Link]
re-function-relationship-in-a-series-of-gla
Sapru, S., Berktold, J., Crews, J.E. et al. (2017). Applying RE-AIM to evaluate two community-based programs
designed to improve access to eye care for those at high-risk for glaucoma. Eval Program Plann: 65:40-46.
Disponible en: [Link]
Sousa, D.C., Pinto, L.A. (2018). Trabeculectomy-Prevention and Management of Complications. Eur Ophthalmic
Rev; 12(2), pp. 98. Dsiponible en: [Link]
lectomy-prevention-and-management-of-complications/
Srinivasan, S., Choudhari, N.S., Baskaran, M., George, R.J. et al. (2016). Fluctuación de la presión intraocular diur-
na y factores de riesgo para glaucoma. Eye; 30:362-368 (published online 13/november/2015). Disponible
en: [Link]

Capítulo 1. Exploración clínica del paciente con glaucoma | 11

 Capítulo 2

Tonometría
Liamet Fernández Argones, Francisco Y. Fumero González

La tonometría es el medio por el cual se estima la presión intraocular (PIO).

Como la presión es una medida de la fuerza por área, la presión intraocular es una
medida que involucra la magnitud de la fuerza ejercida por el humor acuoso en el
área de la superficie interna del segmento anterior ocular (Nuyen y colaboradores,
2015).
La presión intraocular existe como un equilibrio preciso entre la producción y
el drenaje del humor acuoso regulado mediante un mecanismo homeostático. El
volumen de la cámara anterior se estima entre 250 y 300 μL, y la rotación del humor
Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

acuoso es cerca del 1 % del volumen de la cámara anterior (~2,5 μL/min) (Kay y
colaboradores, 2003).
De manera aguda, el sistema nervioso simpático influye directamente en la
secreción del humor acuoso, con los receptores beta-2 que causan un aumento de
la secreción y los receptores alfa-2 que ocasionan una disminución de la secreción
(Vranka y colaboradores, 2015).
Sin embargo, la regulación homeostática de la presión intraocular se fundamen-
ta principalmente en la regulación del flujo de salida a través de la malla trabecular
en la región yuxtacanalicular o en la membrana basal de la pared interna del canal
de Schlemm (o por ambas) (Acott y colaboradores, 2014). Las fuerzas de la presión
intraocular causan una tensión mecánica de las células de esta capa, que inicia una
cascada de señales que conduce a un aumento de la actividad de las metalopro-
teinasas de la matriz (en específico MMP14 y MMP2), con un aumento resultante
en el recambio celular al nivel de la malla trabecular, lo que permite un aumento del flujo de humor
acuoso (Vranka y colaboradores, 2015).
La presión intraocular tiene su límite inferior en la presión de las venas epiesclerales, si se ig-
nora el flujo uveoescleral, lo cual refleja la presión venosa central. Un aumento en la presión venosa
epiescleral dificulta el drenaje y puede resultar en un aumento de la presión intraocular.
El valor normal de la presión intraocular ha sido controversial. Antes, una cifra por encima de
21 mm Hg era concluyente para el diagnóstico de glaucoma. Esta conducta sobreestimó el número
de pacientes y los expuso a los efectos indeseables de la medicación. La presión intraocular con-
tribuye al daño del nervio óptico, pero la presión intraocular elevada no es en sí la característica
definitoria de glaucoma.
En cambio, por debajo de 21 mm Hg se descartaba el diagnóstico de glaucoma y se asociaba al
correcto control terapéutico. De esta manera, se subestimó el número de pacientes que necesitaban
reducción del valor de presión intraocular para detener la progresión de la enfermedad.

Importancia de la tonometría
Actualmente se reconoce que el valor de presión intraocular y sus fluctuaciones son los facto-
res de riesgo más importantes para el desarrollo y progresión del glaucoma, aun en aquellos pacien-
tes dentro del rango estadístico de normalidad (Stamper y colaboradores, 2018), y son además los
únicos factores modificables.
Es por ello que la tonometría permanece como examen diagnóstico indispensable en los es-
tudios de pesquisa en las poblaciones de riesgo; donde se combina, al menos, con un estudio de
análisis estructural del disco óptico o de la capa de fibras (o de ambos) y, de forma ideal, con un
estudio de campo visual (Hark y colaboradores, 2019).
Una vez que se inicia la terapia hipotensora ocular, la tonometría permite detectar la obtención
del valor de presión intraocular meta u objetivo, lo cual ofrece la efectividad del tratamiento en corto
plazo. No obstante, el control del glaucoma se define en los cambios estructurales y funcionales en
el tiempo, y no precisamente según el valor de la presión intraocular.
La limitación de la tonometría como predictor preciso se fundamenta en los aspectos siguientes:
múltiples factores influyen en la toma del valor de presión intraocular a través de la pared ocular, la
susceptibilidad individual para que determinado valor de presión intraocular provoque daño glauco-
matoso, las fluctuaciones de presión intraocular, la adherencia al tratamiento hipotensor ocular,
entre otros.
Mucho se desconoce en la actualidad sobre los mecanismos fisiológicos y patológicos que
modulan la presión intraocular, y a medida que avanzan las investigaciones, nuevas alternativas
médicas y quirúrgicas se desarrollan para su adecuado control.

Evolución de la tonometría
Los métodos de evaluación de la presión intraocular son la palpación, la manometría y la tono-
metría. Los tonómetros pueden clasificarse según cuatro principios físicos: indentación, aplanación,
coincidencia de contorno y de rebote (Kniestedt, 2008; Chakrabort, 2014).

Capítulo 2. Tonometría | 13
 En este acápite, se muestra la evolución histórica de la estimación de la presión intraocular
mediante la evaluación transpalpebral, la manometría, la tonometría según el principio físico de
funcionamiento y las variantes de monitorización continua de la presión intraocular. Se hace énfasis
en las ventajas y limitaciones de cada una de estas.

Evaluación transpalpebral
Palpación. La palpación bidigital con ambos dedos índices sobre los parpados mientras el pa-
ciente mira hacia abajo, quizás fue la utilizada en el siglo x, donde se comenzó a notar cierta firmeza
o incremento del tono en los individuos con pérdida visual; aunque en aquella época no se asoció el
glaucoma con la pérdida visual.
Este método se ha utilizado para estimar la presión intraocular en sujetos con irregularidad de la
superficie corneal, posqueratoplastia penetrante, queratoprótesis y en el diagnóstico del glaucoma
agudo en la emergencia de las áreas de salud, donde no existe disponibilidad de tonómetros.
Como desventaja, se reporta la inefectividad para estimar la presión intraocular cuando es in-
ferior a los 30 mm Hg (Ozveren y colaboradores, 2018), y su contraindicación en el paciente con
trauma y globo ocular abierto.
Tonómetros transpalpebrales. Los tonómetros transpalpebrales incluyen el tonómetro de fos-
feno Proview (1998), el TGDc-01 y el IGD-02 (2003) y el tonómetro Diaton aprobado por la Adminis-
tración de Medicamentos y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) en el 2006.
Para utilizar el tonómetro de fosfeno se aplica presión creciente a través del párpado hasta que
el paciente detecta fenómenos visuales en la zona opuesta a la presión. Se retira el tonómetro y se
lee la medición. Tiene la ventaja de que puede ser utilizado por el mismo paciente, en casa. El resto
de los tonómetros transpalpebrales requiere de un operador entrenado.
Son portátiles, no invasivos, bien tolerados por los pacientes, no requieren colirio anestésico ni
dependen de las características corneales.
Sin embargo, la presión intraocular se obtiene a través del párpado y la esclera, y los estudios
coinciden en que no miden la presión intraocular de manera confiable en pacientes sanos (Doherty,
2012; Rai y Chew, 2005) con queratocono (Wisse y colaboradores, 2016) o glaucoma (Risma y cola-
boradores, 2016).

Manometría
La manometría es una técnica invasiva que mide con precisión la presión intraocular. Al insertar
una aguja en la cámara anterior, se eleva la altura de la columna de líquido previamente calibrada en
centímetros de agua o milímetros de mercurio, y un medidor electrónico detecta la presión intraocu-
lar. Esta técnica no es útil en la práctica clínica, pero sí en los estudios de laboratorio.

Tonometría de impresión o indentación

La tonometría de impresión o indentación se fundamenta en el principio de que una fuerza
indentará en un objeto blando más que en un objeto duro. Cuanto más alta es la presión intraocular,
más difícil es empujar e indentar la córnea, por lo que se mide la profundidad de la indentación o

14 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

depresión corneal realizada por un pequeño émbolo que tiene un peso conocido. El movimiento del
émbolo se mide utilizando una escala calibrada (Nuyen y colaboradores, 2015).
Von Graefe fue pionero en relacionar el incremento de la presión intraocular con la atrofia del
nervio óptico y la ceguera. Él desarrolló un tonómetro de impresión o indentación para medir la pre-
sión intraocular en 1865; aunque su uso no se generalizó, debido a la ausencia de anestesia tópica
(Stamper, 2011; Tan, 2007).
Tonómetro de Schiotz. El tonómetro de Schiotz surge en el año 1905, y se convirtió en el tonó-
metro más utilizado en todo el mundo durante la mayor parte del siglo xx, hasta que el tonómetro
de Goldmann lo reemplazó. Para la medición, el peso en la sonda se correlaciona con una presión
intraocular calibrada, utilizando una tabla de conversión donde se identifican las medidas obtenidas
con dos pesos diferentes.
Se requiere que el paciente esté en posición supina y la utilización de anestesia tópica; existe
riesgo de abrasión de la córnea, si el paciente es inquieto. La medición se afecta por la rigidez escle-
ral (es decir, por la profundidad a la que está indentada la córnea), y la presión intraocular resultante
puede ser menor si se realizan varias mediciones debido a desplazamiento del humor acuoso (Aziz
y colaboradores, 2018) (Fig. 2.1).

Fig. 2.1. Tonómetro de Schiotz (tonometría de indentación). Departamento de Glaucoma,

Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Tonopen XL. Es un tonómetro electrónico que utiliza un pequeño émbolo para registrar la fuerza
necesaria para aplanar la córnea, combinando indentación-aplanación (Fig. 2.2).

Capítulo 2. Tonometría | 15
 Fig. 2.2. Tonómetro electrónico Tonopen XL. Cortesía del Servicio de Oftalmología
de la Hacienda Hospitalaria de la Universidad de Siena, Italia.

Este tonómetro promedia múltiples lecturas. Es portátil, puede usarse en exámenes de detección,
salas de emergencia o quirófanos, estando el paciente en la posición supina y vertical. Se prefiere para
medir la presión intraocular sobre lentes de contacto blandas y en la córnea periférica si existe una
cicatriz o úlcera corneal central, ya que requiere solamente una pequeña área de contacto.
Con su utilización es necesaria la recalibración diaria, la anestesia tópica y las cubiertas desecha-
bles. En comparación con el tonómetro de Goldmann, puede sobreestimar o subestimar la presión
intraocular; por lo que el resultado debe interpretarse dentro del contexto del rango de presión in-
traocular, el espesor corneal central y otras propiedades corneales (Nuyen y colaboradores, 2015;
Cook y colaboradores, 2012; Kato y colaboradores, 2018; Barkana y colaboradores, 2014; Tae y co-
laboradores, 2019).
Neumotonómetro. El neumotonómetro utiliza una corriente de aire para indentar la córnea con
una punta de silicona de 5 mm de diámetro. La fuerza del aire que indenta la córnea se registra y se
convierte en presión intraocular.
El paciente puede estar en posición vertical o supina. La medición se realiza sobre la lente de
contacto blanda; en la córnea periférica en caso de opacidad central o a través de la esclera, la cual
se ha correlacionado moderadamente con el Goldmann (Tai y colaboradores, 2015). También se
utiliza para la neumatografía, que utiliza cambios en la presión intraocular para medir la resistencia
a la salida del humor acuoso de la cámara anterior.
Requiere anestesia tópica y puede ser difícil de desinfectar. La calibración es esencial para
adquirir lecturas confiables (Aziz y colaboradores, 2018).

Tonometría de aplanación
Se fundamenta en el principio de Imbert-Fick, que establece que una esfera perfecta tiene su pre-
sión interna distribuida por igual, y que la fuerza externa necesaria para aplanar un área conocida de
esa esfera es directamente proporcional a la presión interna de la esfera.
Tonómetro de Makaklov. Se introdujo en 1885, y fue el primer tonómetro de uso difundido y
cierto grado de precisión. La presión intraocular se obtiene midiendo el tamaño del área corneal
aplanada con una fuerza constante. En la actualidad se encuentra expuesto en el museo de la histo-
ria de la medicina de la Universidad Estatal de Medicina de Moscú Sechenov.
Tonómetro de Goldmann. En el año 1950, el científico oftalmólogo Hans Goldmann introdujo
el tonómetro de aplanación de Goldmann, que es el de referencia en la actualidad, se utiliza en

16 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

los principales ensayos clínicos aleatorizados de glaucoma y es el tonómetro más difundido en el
mundo (Aziz y colaboradores, 2018) (Fig. 2.3).

Fig. 2.3. Tonometría de aplanación (tonómetro de Goldman). Departamento de Glaucoma,

Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

La presión intraocular se obtiene al medir la fuerza necesaria para aplanar un área constante
de 7,35 mm2 (diámetro 3,06 mm), siguiendo el principio de Imbert-Fick. Goldamnn reconoció que
el espesor corneal central influiría en el resultado. Basado en esta área concluyó que las fuerzas
capilares de la película lagrimal y de la rigidez corneal se contrarrestan entre sí, asumiendo que el
espesor corneal central sea de 0,5 mm.
Para el procedimiento, se requiere posición vertical del paciente, la utilización de anestesia
tópica y tinción con fluoresceína. La luz azul de cobalto filtrada permite visualizar el tinte de fluores-
ceína, mientras la punta del tonómetro aplana el centro de la córnea. Un prisma en la punta divide
esta película circular de fluoresceína en dos semicírculos verdes, y el operador altera la fuerza del
tonómetro contra la córnea hasta que visualiza a través de un ocular de la lámpara de hendidura que
los dos semicírculos contactan por su borde interno.
En los pacientes con astigmatismo marcado (>3 dioptrías), el área aplanada es elíptica, en lugar
de circular. Para minimizar el error de medición resultante, se puede usar el tonómetro a 43° respec-
to al meridiano del eje del cilindro negativo. Para algunos, es más fácil medir la presión intraocular
a 0 y 90° y promediar los valores.
La irregularidad y cicatrización de la córnea, la cantidad inapropiada de tinción con fluoresceína
(insuficiente fluoresceína hace que los semicírculos sean finos y se sobrestima la presión intraocular
y viceversa), la presión aplicada en los párpados, las maniobras de Valsalva, la retención de la respi-
ración, entre otras situaciones pueden afectar la precisión de las mediciones.
El equipo debe ser calibrado al menos cada 1 o 2 meses (Aziz y colaboradores, 2018; Kato y cola-
boradores, 2018), y la punta de este debe desinfectarse después de cada uso; según instrucciones del

Capítulo 2. Tonometría | 17
fabricante, debe hacerse en solución de peróxido de hidrogeno al 3 % durante 10 min y luego lavar de
manera cuidadosa. Se ha reportado el uso de algodón embebido en alcohol para desinfectar la punta
de modo rápido. Según reporte de la Academia Americana de Oftalmología (AAO) en 2017 (Junk y
colaboradores, 2017), el hipoclorito de sodio (lejía diluida) ofrece una desinfección eficaz contra el
adenovirus y el virus del herpes simple (HSV), los virus por lo común asociados con brotes nosoco-
miales en salas destinadas al cuidado de los ojos. Los prismas del tonómetro deben examinarse
regularmente para detectar signos de daño.
La medida de la presión intraocular es dependiente de las propiedades de la biomecánica corneal,
por lo que disminuye su precisión después de cirugías corneales como los enlaces cruzados cor-
neales, conocido como crosslinking, LASIK, entre otras. La córnea plana y el menor espesor corneal
contribuyen a que se subestime el valor de la presión intraocular (Nuyen y colaboradores, 2015).
Existen nomogramas que contienen fórmula de corrección de la presión intraocular, según el
espesor corneal central; sin embargo, los resultados de ensayos clínicos y revisiones sistemáticas
aconsejan no confiarse en las lecturas bajas de los pacientes con córneas delgadas o glaucoma
avanzado o ambos, abandonar las fórmulas de corrección y prestar atención a las pruebas morfo-
funcionales del glaucoma (Pearce y colaboradores, 2019; Wachtl y colaboradores, 2017).
Tonometría de corriente de aire. La tonometría de corriente de aire o puff air se desarrolló du-
rante la década del 60, y se introdujo en el año 1972 por Bernard Grolman of Reichert. Un rápido im-
pulso de aire presurizado provoca una aplanación transitoria de la córnea, mientras que la luz refleja
un rayo láser débil. La cantidad de luz reflejada desde la córnea durante el periodo de aplanación
se compara con el tiempo durante el cual la bocanada de aire causa aplanación, lo que determina
la medición electrónica de la presión intraocular. El instrumento registra la fuerza del aire requerida
para aplanar la córnea y muestra la presión intraocular que corresponde a esa fuerza.
En esta técnica no se requiere de anestesia tópica, y se disminuye el riesgo de trauma y de
infecciones cruzadas al comparar con los métodos de contacto.
Tiene menor precisión que la tonometría de Goldmann, fundamentalmente para los valores ex-
tremos de espesor corneal central (Aziz y colaboradores, 2018). Se ha sugerido que ocurre debido
a la mayor rigidez de la córnea cuando la deformación se origina a un ritmo rápido, que es de alre-
dedor de 8 ms para el tonómetro de aire. Algunos pacientes refieren menor comodidad que con la
tonometría de Goldmann, debido al soplo de aire (Fig. 2.4).
Tonómetro de Perkins. Este se introduce en el año 1965, y se considera una versión portátil
del tonómetro de Goldmann. Puede usarse con el paciente en posición vertical o supina, sin reque-
rimiento de lámpara de hendidura; aunque tiene mayor complejidad técnica (Aziz y colaboradores,
2018) (Fig. 2.5).
Analizador de la respuesta ocular. El analizador de respuesta ocular (ORA, según siglas en in-
glés, Ocular-Response Analyzer) se introduce a principios de la década del 2000. De modo similar a
la tonometría sin contacto, utiliza un impulso de aire como la fuerza de aplanamiento y un sistema
electroóptico casi instantáneo para tomar medidas. Registra dos valores de presión intraocular en
el punto en que se aplana la córnea; el primero, mientras la córnea se mueve hacia adentro por la
fuerza de la columna de aire, y el segundo, mientras la córnea está regresando a su línea base.
Debido a sus propiedades biomecánicas, la córnea proporciona resistencia a estos movi-
mientos y, por ello, los dos valores de presión son diferentes. La diferencia resultante se denomina

18 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

histéresis corneal, medida que se considera no concluyente ya que mide indirectamente el despla-
zamiento corneal.

Fig. 2.4. Tonometría de aplanación de no contacto. Neumotonómetro acoplado a unidad de refrac-

ción Nidek. Departamento de Glaucoma. Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer,
La Habana.

Fig. 2.5. Tonómetro de Perkins, versión portátil del tonómetro de Goldmann.

Departamento de Glaucoma, Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Capítulo 2. Tonometría | 19
 Al parecer, este equipo ofrece valores de presión intraocular más precisos en pacientes con
queratocono y operados de LASIK (Nuyen y colaboradores, 2015). La histéresis corneal puede pro-
porcionar información sobre la susceptibilidad al glaucoma. Varios autores han correlacionado
las mediciones más bajas de histéresis corneal con la progresión glaucomatosa (Schweitzer y
colaboradores, 2018; Susanna y colaboradores, 2018).
Esta tecnología es no portátil, relativamente costosa y el sistema electroóptico requiere mante-
nimiento frecuente, lo que limita su uso generalizado (Aziz y colaboradores, 2018).
Tonómetro Corvis ST. Este tonómetro combina la medición clásica de la presión intraocular a
través del soplo de aire estandarizado con la imagen del segmento anterior. Una cámara Scheimpflug
ultrarrápida captura 140 imágenes de la córnea durante el soplo de aire (que dura aproximadamente
20 ms), y envía la información al programa que calcula la rigidez corneal. Registra el proceso completo
de deformación corneal cuando se mide la presión intraocular, permite cuantificar y analizar paráme-
tros como la amplitud de la deformación de la córnea, la longitud de la aplanación de la córnea y la
velocidad de recuperación de la córnea (Hong y colaboradores, 2015; Miki y colaboradores, 2019).
En los pacientes operados de LASIK se obtienen medidas de presión intraocular superiores
con el tonómetro Corvis que con el tonómetro de Goldmann, lo cual hace atractivo el Corvis en el
seguimiento de estos pacientes (Hong y colaboradores, 2015).
Similar al analizador de respuesta ocular, mide indirectamente la elasticidad y la histéresis de
la córnea; es decir, a través del desplazamiento corneal, pero no la carga correspondiente durante
la deformación. No obstante, abre nuevos horizontes en la comprensión de las propiedades biome-
cánicas de la córnea y su influencia en la toma de la presión intraocular (Jędzierowska y colabora-
dores, 2019). Los ojos con glaucoma son más deformables que los ojos sanos, lo cual incrementa
el riesgo al daño del nervio óptico debido a la subestimación del valor de la presión intraocular y al
incremento en la vulnerabilidad biomecánica del globo ocular (Miki y colaboradores, 2019).
Entre sus desventajas se incluyen el costo, la falta de uso generalizado y el requerimiento de
personal capacitado para su uso.

Tonometría de rebote
La tonometría de rebote utiliza el tonómetro ICare®, que surgió en el año 1997 y se aprueba por
la FDA en el 2007 (Fig. 2.6). Emplea una pequeña sonda magnetizada de metal con punta de plástico
que es impulsada hacia la córnea por dos bobinas coaxiales. Cuando rebota de la córnea en el pla-
no horizontal, la desaceleración produce una corriente de inducción a partir de la cual se calcula la
presión intraocular. Cuanto más rápida sea la velocidad de desaceleración contra la córnea, mayor
será la presión.
El tonómetro ICare® es un dispositivo portátil y fácil de usar por personal no entrenado, tiene
cubiertas desechables, no requiere anestésico tópico debido al pequeño tamaño de la sonda y el
breve tiempo de contacto, las mediciones en la córnea periférica se correlacionan bien con las
centrales. Tiene utilidad en niños y pacientes con demencia que no toleran el examen con lámpara
de hendidura o métodos de contacto más complejos (Aziz, 2018). Se utiliza solo con el paciente en
posición vertical y la precisión disminuye en presencia de edema corneal, siendo menos útil en el
cierre angular agudo. No tiene en cuenta los efectos de las propiedades biomecánicas de la córnea,
por lo que sus mediciones se deben valorar en ese contexto (Nuyen y colaboradores, 2015).

20 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

 Una nueva variante, el tonómetro HOME ICare® se aprueba por la FDA en el 2017, y está dise-
ñado para autotonometría. Con el mismo principio de funcionamiento, las mejoras consisten en
tamaño compacto, la adición de un anillo de luz alrededor de la cámara de la sonda para guiar el
centrado de la sonda, y los soportes ajustables para la frente y las mejillas.

Fig. 2.6. Tonometría de rebote (tonómetro ICare®). Servicio de Glaucoma,

Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Existen estudios que reportan que las diferentes variantes de tonómetros ICare® subestiman la
presión intraocular con respecto al Goldmann, y que sus medidas se afectan por el espesor corneal
central y la curvatura corneal. Aun se requieren estudios para determinar la precisión de la tonome-
tría de rebote (Nakakura y colaboradores, 2015; Sagri y colaboradores, 2015; Nakakura y colabora-
dores, 2019; Rödter y colaboradores, 2019; Valero y colaboradores, 2017).

Tonometría de contorno
El tonómetro de contorno dinámico de Pascal se presenta en el año 2005 (Fig. 2.7). Utiliza el
principio de Pascal, según el cual el cambio de presión se transmite, sin disminuir, en todas las partes
de un fluido contenido en un espacio cerrado. Tiene una superficie de contacto cóncava y un sensor
piezoeléctrico integrado a la superficie para medir pulsaciones dinámicas minúsculas en la córnea,
midiendo la presión intraocular 100 veces/s. Mide la calidad de la medición según puntuación de 1
(óptimo) a 5 (no aceptable). Un ciclo de medición completo requiere aproximadamente de 8 s de tiem-
po de contacto. El dispositivo también mide la variación de presión que ocurre con el ciclo cardiaco. A
partir de las múltiples lecturas en tiempo casi real, el instrumento determina la presión intraocular pro-
medio y la amplitud del pulso ocular, que es la diferencia entre las presiones intraoculares sistólicas y
diastólicas promedio. La amplitud del pulso ocular refleja el llenado del vaso coroideo y, por lo tanto,
podría interpretarse como una medida del flujo sanguíneo ocular (Nuyen y colaboradores, 2015).

Capítulo 2. Tonometría | 21
 Este método no deforma la córnea y, por lo tanto, sus lecturas están menos influidas por las
propiedades biomecánicas de la córnea (Kanngiesser y colaboradores, 2005).
Se requiere lámpara de hendidura, anestesia tópica, cooperación del paciente, personal entrena-
do y su uso no está generalizado. Debido a su curva diseñada para una córnea normal, la curvatura
corneal influye en la medición.

Fig. 2.7. Tonómetro de contorno dinámico de Pascal. Departamento de Glaucoma,

Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Variantes de monitorización de la presión intraocular en 24 h

Las fluctuaciones de la presión intraocular durante la sesión diurna son de 4 a 5 mm Hg en
individuos sanos, y sustancialmente más altas en algunos pacientes con glaucoma son comunes.
Los estudios encuentran que cerca de dos tercios de los pacientes con glaucoma tuvieron sus
presiones intraoculares más altas fuera de las horas regulares de la clínica, con mayor frecuencia
durante el periodo nocturno o de sueño. Se ha sugerido que un enfoque subóptimo a la evaluación
de la presión intraocular puede representar casi un tercio de los pacientes tratados con glaucoma
que muestran pérdida progresiva de la visión (Nuyen y colaboradores, 2015).
Lente de contacto con sensor de presión intraocular. El lente de contacto con sensor de presión
intraocular (CLS, del inglés Triggerfish Contact Lens Sensor) se aprobó por la FDA en 2016. Consiste
en una lente de contacto de silicona de un solo uso, que tiene galgas extensiométricas como sen-
sores y un microchip. El dispositivo se fundamenta en el supuesto de que pequeños cambios en la

22 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

circunferencia ocular, medidos en la unión corneoescleral, corresponden a cambios en la presión
intraocular y el volumen intraocular (Nuyen y colaboradores, 2015). Fue diseñado para la telemetría
ocular continua no invasiva, los datos se transmiten de forma inalámbrica a una antena fijada a la
región periorbital, se almacenan en una grabadora portátil que lleva el paciente y se transfieren por
medio de Bluetooth a la computadora de un proveedor.
Este equipo permite el monitoreo continuo de la presión intraocular durante 24 h, incluso du-
rante el sueño, para determinar las fluctuaciones. Ha mostrado adecuada seguridad, tolerabilidad y
reproducibilidad en pacientes con glaucoma (Mansouri y colaboradores, 2012). Tiene la ventaja de
que registra 300 lecturas de presión intraocular en un intervalo de 30 s cada 5 min, lo que resulta en
86 400 puntos de datos recopilados en un periodo de 24 h.
La lente de contacto con sensor ha evidenciado la mayor reducción de la presión intraocular
tras la cirugía, al comparar contra el tratamiento médico y la trabeculoplastia (Cutolo y colaborado-
res, 2019; Muniesa y colaboradores, 2019).
Con la utilización de la lente de contacto con sensor puede ocurrir visión borrosa transitoria,
hiperemia conjuntival y queratitis puntiforme superficial, que desaparecen al retirar el dispositivo.
En la actualidad se trabaja en traducir la señal de salida del dispositivo de milivoltios a milímetros
de mercurio, para integrarlo a la práctica clínica; así como, en definir la influencia de la biomecánica
corneal en las mensuraciones. Se encuentra en estudios para la aprobación por la FDA, aunque ya
está aprobado en Europa (Nuyen y colaboradores, 2015).
Eyemate®. Es un sensor permanente de presión intraocular, este se inserta en el surco ciliar
detrás del iris y frente a una lente artificial durante la cirugía de cataratas. El dispositivo consta de
ocho condensadores sensibles a la presión y a la temperatura conectados a una antena circular
de oro, y las lecturas se transmiten a través de un dispositivo de mano externo que también carga el
sensor por medio de un acoplamiento electromagnético.
Este sensor se utilizó en pacientes con queratoprótesis de Boston; en el estudio ARGOS-1,
no se encontró evento adverso grave relacionado con el implante, aunque se observó distorsión
pupilar en el posoperatorio de 1 año. Se necesitan más estudios para determinar la seguridad y la
utilidad en el monitoreo a largo plazo del glaucoma, y aún no está aprobado por la FDA (Enders y
colaboradores, 2019).

Perfección en la evaluación del valor de presión intraocular

El valor real de la presión intraocular continúa siendo un desafío. El tonómetro ideal y preciso
para todas las situaciones no existe, por lo que es necesario evaluar las ventajas y desventajas y
elegir el más útil, según cada caso particular.
Los estudios que comparan el valor de presión intraocular obtenido con diferentes tonómetros
y las revisiones sistemáticas sobre el tema sugieren que, una vez elegido el tonómetro, es importan-
te usarlo de manera consistente para el mismo paciente, ya que las lecturas de presión intraocular
no deben compararse entre los instrumentos (Meier-Gibbons y colaboradores, 2018; Kouchaki y
colaboradores, 2017; Leey colaboradores, 2015).
Hay que tener en cuenta que el valor de presión intraocular está influenciado por la biomecánica
corneal y los factores sistémicos del paciente.

Capítulo 2. Tonometría | 23
Biomecánica corneal
La biomecánica describe cómo los cuerpos biológicos reaccionan ante fuerzas externas como
la presión. La distinción se realiza entre las propiedades de elasticidad y viscosidad. La elasticidad
es la habilidad de retornar a la forma original después de determinada fuerza. En cuanto a la vis-
cosidad, los cuerpos viscosos no pueden retornar a su posición inicial o lo hacen muy lentamente.
La rigidez describe cuánta fuerza es necesaria para deformar elásticamente un cuerpo, y de-
pende tanto de la composición como de la cantidad de material a deformar. La córnea es viscosa y
elástica, lo que significa que se puede deformar ante una fuerza externa, y solo después, regresa a
su forma original.
El estudio realizado por Kouchaki y colaboradores, en 2017, demostró que el espesor corneal
central y el factor de resistencia corneal son factores influyentes en prácticamente todas las me-
didas tonométricas: tonómetro de aplanación de Goldmann, tonómetro sin contacto, analizador de
respuesta ocular y tonómetro de contorno dinámico.
Los parámetros biomecánicos corneales derivados del analizador de respuesta ocular (histé-
resis corneal y el factor de resistencia corneal) han mostrado correlaciones significativas con los
parámetros derivados del Corvis ST, incluida la amplitud máxima de deformación en el ápice corneal
y el tiempo desde el inicio hasta la primera aplanación. Estos estudios abren nuevas puertas al en-
tendimiento de la biomecánica corneal y su influencia en la presión intraocular.

Factores sistémicos
La presión intraocular se considera un parámetro fisiológico altamente dinámico con ritmos
circadianos individuales y cambios espontáneos (Nuyen y colaboradores, 2015). Es pulsátil, lo cual
refleja la influencia cardiovascular (los pulsos siguen a los pulsos arteriales). Un diagnóstico de
arritmia cardiaca o de una estenosis de la arteria carótida interna ipsilateral se puede hacer a partir
de la medición continua de la presión intraocular con pulsaciones bajas. Por el contrario, la pulsa-
ción puede ser mayor si hay una presión arterial alta, como en la hipertensión o la regurgitación
aórtica (Kniestedt y colaboradores, 2018).
Se ha correlacionado positivamente con el sexo masculino, el fumador, la presión sanguínea sis-
tólica, la glucosa en ayunas, el índice de masa corporal, el hematocrito, el colesterol total, la alta densi-
dad de lipoproteínas (Yangy colaboradores, 2015), el síndrome metabólico (Wang, 2019), la ingesta
de cafeína (Vera, 2019), el estrés en los exámenes (Jiménez y colaboradores, 2019), la postura
del cuerpo sentada vs. posición supina, durante el ejercicio y mientras se sostiene la respiración
(Kim y park, 2019). Muchas de estas situaciones están pendientes de estudio para llegar a conclu-
siones certeras.

Bibliografía
Acott, T.S., Kelley, M.J., Keller, K.E., Vranka, J.A., Abu-Hassan, D.W., Li, X. et al. (2014). Intraocular Pressure Ho-
meostasis: Maintaining Balance in a High-Pressure Environment. J Ocul Pharmacol Ther, 30 (2-3), 94-101.
DOI: 10.1089/jop.2013.0185. Disponible en: [Link]
Aziz, K., and Friedman, D.S. (2018). Tonometers-which one should I use? Eye.; 32: 931-7. DOI:10.1038/s41433-
018-0040-4. Disponible en: [Link]
Barkana, Y., and Gutfreund, S. (2014). Measurement of the difference in intraocular pressure between the sitting
and lying body positions in healthy subjects: direct comparison of the ICare® Pro with the Goldmann appla-

24 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

 nation tonometer, Pneumatonometer and Tonopen XL. Clin Exp Ophthalmol. Sep-Oct, 42 (7), 608-14.
DOI: 10.1111/ceo.12272. Disponible en: [Link]
Chakrabort, A.K., Majumder, M., and Sen, S. (2014). Comparison of transpalpebral tonometer with Goldmann
applanation tonometer. Taiwan J Ophthalmol. Sep, 4 (3), 110-5. Disponible en: [Link]
asp?issn=2211-5056;year=2014;volume=4;issue=3;spage=110;epage=115;aulast=Chakraborty
Chew, G.S., Sanderson, G.F., and Molteno, A.C. (2005). The pressure phosphene tonometer-a clinical evaluation.
Eye (Lond); jun, 19 (6), 683-5. Disponible en: [Link]
Cook, J.A., Botello, A.P., Elders, A., Ali, A F., Azuara-Blanco, A., and Fraser, C. (2012). The Surveillance of Ocular
Hypertension Study Group. Systematic review of the agreement of tonometers with Goldmann applanation
tonometry. Ophthalmology; aug, 119 (8), 1552-7. DOI: 10.1016/[Link].2012.02.030. Disponible en: https://
[Link]/science/article/abs/pii/S0161642012001741?via%3Dihub
Cutolo, C.A., De Moraes, C.G., Liebmann, J.M., Mansouri, K., Traverso, C E., and Ritch, R. (2019). The Effect of
Therapeutic IOP-lowering Interventions on the 24-hour Ocular Dimensional Profile Recorded with a Sensing
Contact Lens. J Glaucoma; mar, 28 (3), 252-7. Disponible en: [Link]
text/2019/03000/The_Effect_of_Therapeutic_IOP_lowering.[Link]
Doherty, M.D., Carrim, Z.I., and O’Neill, D.P. (2012). Diaton tonometry: an assessment of validity and preference
against Goldmann tonometry. Clin Exp Ophthalmol; may-jun, 40 (4), 171-5. Disponible en: [Link]
[Link]/doi/10.1111/j.1442-9071.2011.02636.x
Enders, P., Hall, J., Bornhauser, M., Mansouri, K., Altay, L., Schrader, S. et al. (2019). Telemetric Intraocular Pres-
sure Monitoring after Boston Keratoprosthesis Surgery. Ophthalmology; feb, 126 (2), 322-4.
Grolman, B. (1973). A New Tonometer System. Clinical Experimental Optometry; mar, 56 (3), 116-8. [Link]
org/10.1111/j.1444-0938.1973.tb00976.x.
Hark, L.A., Myers, J.S., Pasquale, L.R., Razeghinejad, M.R., Maity, A., Zhan, T. et al. (2019). Philadelphia Telemedi-
cine Glaucoma Detection and Follow-up Study: Intraocular Pressure Measurements Found in a Population at
High Risk for Glaucoma. J Glaucoma, 28 (4), 294-301. DOI: [Link]
Hong, J., Yu, Z., Jiang, Ch., Zhou, X., Liu, Z., Sun, X. et al. (2015). Corvis ST Tonometer for Measuring Postoperative
IOP in LASIK Patients. Optometry and Vision Science; may, 92 (5), 589-95. Disponible en: [Link]
com/optvissci/Abstract/2015/05000/Corvis_ST_Tonometer_for_Measuring_Postoperative.[Link]
DOI: 10.1097/OPX.0000000000000575
Jędzierowska, M., and Koprowski, R. (2019). Novel dynamic corneal response parameters in a practice use:
a critical review. Biomed Eng OnLine, 18, 17. DOI: 10.1186/s12938-019-0636-3. [Link]
[Link]/articles/10.1186/s12938-019-0636-3
Jiménez, R., Vera, J. (2018). Effect of examination stress on intraocular pressure in university students. Applied Er-
gonomics; feb, 67, 252-8. [Link]
019-0636-3
Junk, A.K, Chen, P.P., Lin, S.C., Nouri-Mahdavi, K., Radhakrishnan, S., Singh, K. et al. (2017). Disinfection of Tono-
meters: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology; dec, 124 (12), 1867-75.
[Link]
Kanngiesser, H., Kniestedt, C., and Robert, I. (2005). Dynamic Contour Tonometry: Presentation of a New To-
nometer. J Glaucoma, 14 (5), 344-50. [Link]
namic_Contour_Tonometry__Presentation_of_a_New.[Link]
Kato, Y., Nakakura, S., Matsuo, N., Yoshitomi, K., Handa, M., Tabuch,i H., Kiuchi, Y. (2018). Agreement among
Goldmann applanation tonometer, ICare®, and ICare® PRO rebound tonometers; non-contact tonometer;
and Tonopen XL in healthy elderly subjects. Int Ophthalmol; apr, 38 (2), 687-96. [Link]
article/10.1007/s10792-017-0518-2
Kay, D., and Rittenhouse, K.D. (2003). Anterior Segment Microdialysis. In: Mitra AK (Ed). Ophthalmic Drug Delivery
Systems. 2nd ed. New York: Marcel Dekker Inc, pp. 224-5.
Kim, Y.W., Park, K.H. (2019). Exogenous influences on intraocular pressure. Br J Ophthalmol, 103, 1209-16. 1097/
OPX.0000000000000722. [Link]

Capítulo 2. Tonometría | 25
Kniestedt, C., Punjabi, O., Lin, S., Stamper, R.L. (2008). Tonometry Through Ages. Surv Ophthalmol; nov-dec, 53 (6),
568-91. [Link]
Kouchaki, B., Hashemi, H., Yekta, A., and Khabazkhoob, M. (2017). Comparison of current tonometry techniques
in measurement of intraocular pressure. J Curr Ophthalmol, 29 (2), 92-7. [Link]
articles/PMC5463014/
Lee, T.E., Yoo, C., Hwang, J.Y., Lin, S., and Kim, Y.Y. (2015). Comparison of Intraocular Pressure Measurements be-
tween ICare® Pro Rebound Tonometer and Tono-Pen XL Tonometer in Supine and Lateral Decubitus Body Posi-
tions. Curr Eye Res; sep, 40 (9), 923-9. [Link]
journalCode=icey20
Mansouri, K., Medeiros, F.A., Tafreshi, A. and Weinreb, R.N. (2012). Continuous 24-hour monitoring of intraocular
pressure patterns with a contact lens sensor: safety, tolerability, and reproducibility in patients with glauco-
ma. Arch Ophthalmol; dec, 130 (12), 1534-9. [Link]
cle/1308384
Meier-Gibbons, F., Berlin, M.S., and Töteberg-Harms, M. (2018). Twenty-four-hour intraocular pressure measurements
and home tonometry. Curr Opin Ophthalmol; mar, 29 (2), 111-5. [Link]
Meier-Gibbons_1.pdf
Miki, A., Yasukura, Y., Weinreb, R., Yamada, T., Koh, S., Asai, T. (2019). Dynamic Scheimpflug Ocular Biomechanical
Parameters in Healthy and Medically Controlled Glaucoma Eyes. J Glaucoma; jul, 28 (7), 588-92. [Link]
[Link]/glaucomajournal/Fulltext/2019/07000/Dynamic_Scheimpflug_Ocular_Biomechanical.[Link]
Muniesa, M.J., Ezpeleta, J., and Benítez, I. (2019). Fluctuations of the intraocular pressure in medically versus
surgically treated glaucoma patients by a contact lens sensor. Am J Ophthalmol, 203, [Link]://[Link]-
[Link]/science/article/abs/pii/S0002939419300546?via%3Dihub
Nakakura, S., Mor, I.E., Fujio, Y., Fujisawa, Y., Matsuya, K. et al. (2019). Comparison of the Intraocular Pressure
Measured Using the New Rebound Tonometer ICare® ic100 and ICare® TA01i or Goldmann Applana-
tion Tonometer. J Glaucoma, 28 (2), 172-7. DOI: [Link]
S0002939419300546?via%3Dihub
Nakakura, S., Mor, I.E., Yamamoto, M., Tsushima, Y., Tabuchi, H. (2015). Intradevice and Interdevice Agreement
Between a Rebound Tonometer, ICare® PRO, and the Tonopen XL and Kowa Hand-held Applanation Tonometer
When Used in the Sitting and Supine Position. J Glaucoma; sep, 24(7), 515-21. DOI: [Link]
glaucomajournal/Abstract/2015/09000/Intradevice_and_Interdevice_Agreement_Between_a.[Link]
Nuyen, B., and Mansouri, K. (2015). Fundamentals and Advances in Tonometry. Asia Pac J Ophthalmol; apr-mar, 4
(2), 66-75. DOI: 10.1097/APO.0000000000000118 [Link]
Ozveren, M., Aygun, B.T., Durusoy, G.K., Altan, C., and Taskapili, M. (2018). Consistency of Ocular Palpation Tonom-
etry with Goldmann Applanation Tonometry and its Reproducibility by Separate Examiners. Beyoglu Eye J, 3 (3),
105-8. DOI: [Link]
Pearce, J.G., and Maddess, T. (2019). The Clinical Interpretation of Changes in Intraocular Pressure Measure-
ments Using Goldmann Applanation Tonometry: A Review. J Glaucoma; apr, 28 (4), 302-6. DOI: [Link]
[Link]/glaucomajournal/Fulltext/2019/04000/The_Clinical_Interpretation_of_Changes_in.[Link]
Rai, S., Moster, M.R., Kesen, M., Fontanarosa, J., Spaeth, G.L. et al. (2005). Level of disagreement between Proview
phosphene tonometer and Goldmann applanation tonometer intraocular pressure readings. J Glaucoma; apr,
14 (2), 120-3. [Link]
tween_Proview__Phosphene.[Link]
Risma, J.M., Tehrani, S., Wang, K., Fingert, J.H., Alward, W.L. et al. (2016). The Utility of Diaton Tonometer Measu-
rements in Patients with Ocular Hypertension, Glaucoma, and Glaucoma Tube Shunts: A Preliminary Study
for its Potential Use in Keratoprosthesis Patients. J Glaucoma; aug, 25 (8), 643-7. [Link]
glaucomajournal/Abstract/2016/08000/The_Utility_of_Diaton_Tonometer_Measurements_in.[Link]
Rödter, T.H., Knippschild, S., Baulig, C. and Krummenauer. F. (2019). Meta-analysis of the concordance of
ICare® PRO-based rebound and Goldmann applanation tonometry in glaucoma patients. Eur J Ophthalmol;
aug 29:1120672119866067. DOI: [Link]

26 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

Sagri, D., Lösche, C.C., Bestges, B.B., and Krummenauer, F. (2015). Is There Really Agreement between Rebound
and Goldmann Applanation Tonometry Methods? Results of a Systematic Review of the Period 01/2005 to
08/2014. Klin Monatsbl Augenheilkd, 232 (07), 850-7. DOI: [Link]
nals/abstract/10.1055/s-0035-1545995
Schweitzer, J.A., Molly, E., and Berdahl, J.P. (2018). Assessment of corneal hysteresis measured by the ocular
response analyzer as a screening tool in patients with glaucoma. Clin Ophthalmol, 12, 1809-13. [Link]
[Link]/pmc/articles/PMC6149828/
Shin, J.H. Tonometry. In: Lee, J.S. (Ed). Primary Eye Examination: A Comprehensive Guide to Diagnosis. South
Korea: Springer. Nature Singapure Pte Ltd, pp. 149-56.
Stamper, R. (2018). Glaucoma-Where we are in glaucoma and where we should be going. Glaucoma Now. 1. Revi-
sado mayo 2019. Disponible en: [Link]
traocular_Pressure_and_Its.[Link]
Stamper, R.L. (2011). A history of intraocular pressure and its measurement. Optom Vis Sci; jan, 88 (1), E16-28.
DOI: 10.1097/OPX.0b013e318205a4e7.
Susanna, C.N., Filho, A.D., Daga, F.B., Susanna, B.N., Zhu, F., Ogata, N.G. et al. (2018). A Prospective Longitudinal
Study to Investigate Corneal Hysteresis as a Risk Factor for Predicting Development of Glaucoma. Am J
Ophthalmol, 187, 148-52 [Link]
Tae, E.L., Chungkwon, Y., and Yong. Y.K. (2019). Comparison of Three Different Tonometers in Eyes with An-
gle Closure. Optometry and Vision Science; feb, 96 (2), 124-9 DOI: [Link]
stract/2019/02000/Comparison_of_Three_Different_Tonometers_in_Eyes.[Link]
Tai, T.Y.T, Vinod, K., and Harizman, N. (2015). Correlation of Tono-Pen and Pneumatonometer Measurements from Four Scle-
ral Quadrants with Intraocular Pressure Measurements from the Cornea. J Clin Exp Ophthalmol, 6 (6), 504. DOI: https://
[Link]/open-access/correlation-of-tonopen-and-pneumatonometer-measurements-from-four-scle-
[Link]
Tan, S.Y., and Zia, J.K. (2007). Medicine in Stamps Albrecht von Graefe (1828-1870): founder of scientific ophthal-
mology. Singapore Med J, 48 (9), 797. [Link]
Valero, B., Fénolland, J.R., Rosenberg, R., Sendon, D., Mesnard, C., Sigaux, M. et al. (2017). Reliability and repro-
ducibility of introcular pressure (IOP) measurement with the ICare® Home rebound tonometer (model TA022)
and comparison with Goldmann applanation tonometer in glaucoma patients. J Fr Ophtalmol; dec, 40 (10),
865-75. DOI: [Link]
Vera, J., Redondo, B., Molina, R., Bermúdez, J., and Jiménez, R. (2019). Effects of caffeine on intraocular pressure
are subject to tolerance: a comparative study between low and high caffeine consumers. Psychopharmacol-
ogy; feb, 236 (2), 811-9. [Link]
Vranka, J.A., Kelley, M.J., Acott, T.S., and Keller, K.E. (2015). Extracellular matrix in the trabecular meshwork: In-
traocular pressure regulation and dysregulation in glaucoma. Exp Eye Res; apr, 133, 112-25.
DOI: [Link]
Wachtl, J., Töteberg, M., Frimmel, S., Roos, M., and Kniestedt, C. (2017). Correlation Between Dynamic Contour
Tonometry, Uncorrected and Corrected Goldmann Applanation Tonometry, and Stage of Glaucoma. JAMA
Ophthalmol, 135 (6), 601-8. DOI:10.1001/jamaophthalmol.2017.1012
Wang, Y.X, Tao, J.X, and Yao, Y. (2019). The association of intraocular pressure with metabolic syndrome and its
components: A Meta-analysis and systematic review. Int J Ophthalmol, 12 (3), 510-6.
DOI: [Link]
Wisse, R.P.L., Peeters, N., Imhof, S.M., and van der Lelij, A. (2016). Comparison of Diaton transpalpebral tonome-
ter with applanation tonometry in keratoconus. Int J Ophthalmol, 9 (3), 395-8. DOI: [Link]
gov/pmc/articles/PMC4844034/
Yang, K., Yeoun, Ch., Mi, L., Joon, K., Seong, Sh., Chungkwon, Y. (2015). Association of IOP with Systemic Factors
in a Korean Cohort. Optometry and Vision Science; dec, 92 (12), 1182-8. DOI: [Link]
tvissci/Abstract/2015/12000/Association_of_IOP_with_Systemic_Factors_in_a.[Link]

Capítulo 2. Tonometría | 27
 Capítulo 3

Gonioscopia
Germán A. Álvarez Cisneros, María Teresa González Hernández

La gonioscopia clínica continúa siendo el único método validado para clasifi-

car el glaucoma en cuanto a la apertura del ángulo iridocorneal, y de igual forma,
para observar con criterio diagnóstico dicha área o zonas vecinas que no pueden
ser visualizadas normalmente.
La visualización del segmento anterior del ojo es cada vez más importante
(Viestenz y colaboradores, 2009). Es por ello que, además de la observación clínica,
se han diseñado diversos equipos de análisis digital del ángulo, a los que se les han
incorporado programas que permiten determinar mensuraciones y evaluaciones
Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

sistemáticas del segmento anterior, siendo de gran utilidad en el quehacer clínico

y quirúrgico (Álvarez y colaboradores, 2012; Porporato y colaboradores, 2020), los
que serán abordados en el capítulo 4.
En la actualidad, la gonioscopia clínica mantiene gran valor no solo por la im-
portancia diagnóstica, sino también en la terapéutica. El advenimiento y desarrollo
de las nuevas técnicas quirúrgicas de abordaje interno del trabéculo y tecnologías
que imponen una visualización angular para ser llevadas a cabo, hacen de esta un
aspecto importante para su dominio y puesta en práctica.

Historia
El primero en observar el ángulo fue Trantas en 1898, tras presión digital so-
bre el limbo en un queratoglobo, mediante oftalmoscopia directa o indirecta; pero,
en 1914, Salzmann fundó la gonioscopia moderna. Este investigador descubrió
el problema óptico que impedía observar el ángulo, formulando las bases matemáticas y los ele-
mentos ópticos necesarios para su observación. En 1919, Koeppe hizo posible un examen con ilu-
minación focal con lámpara de hendidura mediante un espejo y una lente de contacto especial.
No obstante, la técnica era difícil, y no se popularizó hasta que Manuel Uribe Troncoso diseñó su
gonioscopio, modificando la lente de Koeppe para su mejor manipulación, y consiguió una magni-
ficación de 32X; en 1942, Troncoso introdujo el gonioscopio binocular. Pero el mayor avance tuvo
lugar en 1938, cuando Goldman introdujo el término de gonioscopia indirecta mediante la lámpara
de hendidura (Carratalá, 2011).

Principios ópticos
El ángulo de la cámara anterior no puede visualizarse directamente a través de la córnea sana,
porque la luz procedente de las estructuras angulares sufre una reflexión interna total en la superfi-
cie anterior de la película lagrimal precorneal (Fig. 3.1).

Leyenda: n: índice de refracción, i: ángulo de incidencia.

Fig. 3.1. Principios ópticos de la [Link] Cubano de Oftalmología
Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Cuando la luz pasa de un medio a otro con menor índice de refracción, como lo hace desde la
córnea al aire, se refleja en la interfaz entre ambos, a menos que el ángulo de incidencia sea inferior
a determinado ángulo crítico, que depende de la diferencia entre los índices de refracción (46° para
la interfaz película lagrimal-aire). Como el índice de refracción de una goniolente es similar al de la
córnea, se elimina la reflexión interna total reemplazando la interfaz película-lagrimal-aire por otra
película-lagrimal-goniolente. Los rayos de luz pueden verse así cuando salen de la lente de contacto,
directa o indirectamente (Kansky, 2016). Por tanto, un gonioscopio elimina la reflexión interna total
reemplazando la interfaz lágrima-película-aire por lágrima-película-gonioscopio (Sampaolsei, 2014).

Gonioscopia indirecta sin indentación

La gonioscopia indirecta proporciona una imagen invertida de la porción de ángulo opuesta al
espejo.
En la gonioscopia indirecta sin indentación es fundamental realizar el examen en una habitación
en penumbra o incluso por completo a oscuras. El tamaño y la intensidad del haz de hendidura deben

Capítulo 3. Gonioscopia | 29
reducirse al mínimo, que permita una visión adecuada, y evitar, sobre todo, que parte del haz atravie-
se la pupila. Se sienta al paciente a la lámpara de hendidura y se le advierte que la lente tocará el ojo,
aunque normalmente no molesta; la frente debe mantenerse pegada a la banda cefálica y el pacien-
te debe mantener ambos ojos abiertos. Se instila una gota de anestesia local, se colocan una o dos
gotas de líquido de acoplamiento (por ejemplo, hipromelosa al 0,3 %) sobre la superficie de contacto
de la lente. Se pide al paciente que mire hacia arriba y se inserta la lente con rapidez para evitar que
se derrame parte del líquido de acoplamiento. Luego el paciente debe mirar al frente (Kansky, 2016).
Una vez que se ha realizado el examen inicial y se han anotado los hallazgos, se puede aumentar
el nivel de iluminación para poder definir mejor las estructuras angulares. Cuando un iris convexo
impida ver el ángulo, es posible mirar “por encima de la colina”, pidiendo al paciente que mire
hacia la dirección del espejo. Solo debe mover el ojo ligeramente, ya que de otro modo se dis-
torsionarán las estructuras angulares y un ángulo cerrado podría parecer abierto (Kansky, 2016;
Sampaolsei, 2014).

Gonioscopia indirecta con indentación o dinámica

Para realizar la gonioscopia indirecta con indentación o dinámica, los primeros pasos son si-
milares a los expuestos antes para la gonioscopia sin indentación. La indentación se lleva a cabo
presionando suavemente con la lente sobre la córnea, forzando el humor acuoso hacia el ángulo y
empujando el iris periférico hacia atrás. En manos no expertas puede dar la falsa impresión de que
el ángulo se encuentra abierto.

Gonioscopia directa
La gonioscopia directa se lleva a cabo con el paciente en decúbito supino, esto puede ampliar el
ángulo, con ayuda de un microscopio quirúrgico o manual, o bien con lupas. Este método no puede
usarse con una lámpara de hendidura de mesa, por lo que pierde en nitidez, iluminación y posibilidad
de cambiar los aumentos propios de las lentes indirectas (Kansky, 2016).

Tipos de lentes y sus características

Existen las goniolentes directas que utilizan gonioprismas y goniolentes indirectas (Fig. 3.2),
estas últimas con indentación y sin indentación, que utilizan gonioespejos. Las goniolentes indi-
rectas producen una imagen en espejo invertida y ligeramente acortada del ángulo opuesto. Sin
indentación se encuentran la clásica lente de contacto de Goldmann de tres espejos, uno de los
cuales es específico para gonioscopia; otras goniolentes tienen uno, dos o cuatro espejos. Lentes
de estructura básica similar, pero modificadas, serían la Magna View, la de trabeculoplastia de Ritch
y la de visión directa de Khaw (Kansky, 2016).
La goniolente de Goldman de tres espejos (véase la Fig. 3.2 A y 3.3) es la más usada, dado su
universalidad. Es una lente plana y cóncava con aproximadamente -60 D que neutraliza la potencia
refractiva de la córnea y el cristalino. El diámetro es de 12 mm en la superficie corneal, estabiliza el
globo ocular siendo útil en la trabeculoplastia con láser, pues permite una excelente visión del ángulo
entre 59 y 64º, según fabricantes. Dado que la lente original es de tres espejos, permite la visualización
y el tratamiento láser, no solo el ángulo iridocorneal sino en otras áreas de la retina (Fig. 3.3).

30 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

Fig. 3.2. Varios tipos de goniolentes, directas e indirectas. A: Goniolente directa de Swan-Jacob, útil para
la visualización transquirúrgica del trabéculo; B y C: Goniolentes indirectas de cuatro espejos de Volk G.4
y ocular de Posner, respectivamente. Facilitan la visualización de toda la extensión del ángulo iridocorneal
con una rotación mínima; D, E y F: Lentes de Goldmann modificadas según fabricantes, útiles para visua-
lización y tratamientos láser (D: ocular universal de tres espejos; E: ocular de Ritch de cuatro espejos con
magnificación para trabeculoplastias, y F: ocular latina para trabeculoplastia).
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Fig. 3.3. Lente universal de tres espejos de Goldmann y esquema de áreas de visualización según cada
espejo (zona 1 = pieza óptica (1), examen del fondo en la zona de 30°, generalmente con 10 aumentos;
zona 2 = espejo (2), ángulo de inclinación de 73°, observación de la zona más allá de 30°; zona 3 = espejo
(3), ángulo de inclinación de 66°, observación de la sección periférica del fondo, en el mejor de los casos,
también de la ora serrata, y zona 4 = espejo (4), ángulo de inclinación de 59°, observación gonioscópica).
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Capítulo 3. Gonioscopia | 31
 En las goniolentes con indentación se encuentran de Zeiss, de Posner y Sussman (sin mango),
todas estas gonioprismas con cuatro espejos (Rhee y colaboradores, 2012).
Las lentes disponibles de dos espejos permiten examinar todos los cuadrantes con una rota-
ción de 90° de la lente. Otras lentes con cuatro espejos permiten evaluar todo el ángulo sin necesi-
dad de rotación (Rhee y colaboradores, 2012).
La lente de Goldmann y lentes similares tienen una superficie de contacto con un radio de cur-
vatura y diámetro mayor que el de la córnea, requiriendo el uso de sustancias viscosas de acopla-
miento. La lente de Zeiss y lentes similares no requieren ninguna sustancia de acoplamiento, porque
su radio de curvatura es similar al de la porción anterior de la córnea. Estas lentes tienen un diáme-
tro de superficie de contacto menor, y la película lagrimal cae entre el espacio de la lente y la córnea
(véase la Fig. 3.2 A, B y C). La lente de Zeiss tiene una superficie de contacto de 9 mm, permite una
revisión rápida y cómoda del ángulo. Pero no estabiliza el globo ocular, por lo que no puede utilizarse
en la trabeculoplastia con láser. Cada cuadrante del ángulo se visualiza con el espejo opuesto. Si
el ángulo está cerrado por una mera aposición entre iris y córnea (cierre aposicional), se fuerza el
ángulo a abrirse, permitiendo la visualización del receso angular.
La selección apropiada de la lente es crucial para realizar una gonioscopia efectiva. Para lograr
esta selección, varios aspectos deben ser considerados. Sin usar la goniolente, la profundidad
de la cámara anterior (anterior chamber depth, reconocida por sus siglas en ingles [ACD]) puede
ser estimada usando el método de van-Herick-Saffer. Si se sospecha un ángulo abierto, cualquier
lente puede ser empleada porque no hay elemento que pueda impedir la visualización del ángulo
(Sampaolsei, 2014).
Si se sospecha un ángulo cerrado, es preferible usar una lente de Goldmann de uno o dos es-
pejos o una lente de Zeiss. Los espejos de estas goniolentes son más altos y cercanos al centro,
por lo que permiten la visualización de estructuras que puedan estar ocultas por el desplazamiento
anterior del diafragma iris-lente (Kansky, 2016).
Las goniolentes directas funcionan porque presentan una superficie de visualización en forma de
cúpula o inclinada, de modo que los rayos de luz salientes alcanzan la interfaz lente de contacto/aire
en un ángulo más cerrado que un ángulo crítico, de modo que la atravesarán hacia el observador. En-
tre las goniolentes directas están la de Koeppe, la Medical Workshop, la de Barkan, la de Richardson
y la de Swan-Jacob (véase la Fig. 3.2 A).
En la tabla 1.1 se muestran las características de varias goniolentes según el diámetro corneal,
el radio, la curvatura periférica, la distancia al centro y la altura del espejo (Beaujon y colaboradores,
2012).
La goniolente de Koeppe tiene forma de cúpula de diferentes tamaños proporcionando una
visión panorámica del ángulo. Esta es útil para la comparación de una parte del ángulo con otra. Lo-
gra profundizar la cámara anterior y que el ángulo sea más fácil de visualizar. Este método se llama
“directo”, porque los rayos de luz del ángulo se ven directamente, sin reflexión dentro de la lente. No
se requiere una lámpara de hendidura y puede usarse con el paciente en decúbito supino. Es típico
que se utilice bajo anestesia general para la evaluación y el tratamiento del glaucoma congénito
(Kansky, 2016).

32 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

Tabla 3.1. Características de algunas goniolentes

Diámetro Curva Distancia al Altura del

Radio
Lentes corneal periférica centro espejo
(mm)
(mm) (mm) (mm) (mm)
Goldmann,
12 7,4 3 7 12
3 espejos
Goldmann,
12 7,4 1,5 3 17
1 espejo
Zeiss,
11 7,7 3,5 7 20
3 espejos
Zeiss,
9 7,85 - 5 12
4 espejos
Allen T orpe 10 8,15 - 5 7
Sussman
9 - - - 15
OS4M

Identificación y descripción de estructuras angulares

Tanto la gonioscopia directa como la indirecta permiten identificar las estructuras angulares,
como se explica a continuación (Fig. 3.4).

Leyenda: A: Línea de Schwalbe, B: Trabéculo no pigmentado, C: Trabéculo pigmentado, D: Espolón escleral,

E: Banda del cuerpo ciliar, F: Procesos iridianos.
Fig. 3.4. Estructuras angulares visibles mediante gonioscopia clínica.
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Línea de Schwalbe. Es la estructura más anterior, de aspecto blanquecino o con pigmentación

variable. Anatómicamente marca la terminación periférica de la membrana de Descemet y el lími-
te anterior de la malla trabecular. Puede ser difícil de discernir en los pacientes jóvenes. Además,
puede haber depósitos de pigmento sobre la línea de Schwalbe o por delante de esta −la línea de

Capítulo 3. Gonioscopia | 33
Sampaolesi−, sobre todo en ángulos muy pigmentados (por ejemplo, síndrome de seudoexfoliación).
A veces se observa como una línea doble, cuyo componente posterior puede confundirse con la
malla pigmentada.
La cuña corneal es útil para localizar una línea de Schwalbe poco ostensible. Con un haz de
hendidura estrecho pueden identificarse dos reflejos corneales lineales, situados respectivamente
sobre las superficies interna y externa de la córnea; el reflejo externo atravesará en forma de arco la
interfaz esclerocorneal −debido a que la esclera es opaca−, y se juntará con el reflejo interno en el
vértice de la cuña corneal que coincide con la línea de Schwalbe.
La malla trabecular se extiende entre la línea de Schwalbe y el espolón escleral, con una anchura
media de 600 mm. En personas jóvenes tiene aspecto de vidrio esmerilado translúcido. La parte
anterior no funcional (trabéculo no pigmentado) se sitúa junto a la línea de Schwalbe y es de color
blanquecino. La parte posterior, pigmentada y funcional (trabéculo pigmentado), está adyacente al
espolón escleral y tiene un aspecto translúcido azul grisáceo en los jóvenes. La pigmentación tra-
becular es rara antes de la pubertad, pero en personas con edades avanzadas se observa sobre la
malla trabecular posterior en grado variable, y es más marcada en la parte inferior. La pigmentación
trabecular parcheada en un ángulo sospechosamente estrecho, debe hacer pensar en la posibilidad
de contacto intermitente con el iris.
El canal de Schlemm puede identificarse en el ángulo, sobre todo si este no está pigmentado,
como una línea ligeramente más oscura y profunda que la malla trabecular posterior. En ocasiones
se observa sangre en este conducto, que puede ser fisiológico (a veces por presión excesiva sobre
las venas epiesclerales con la goniolente) o en presencia de una presión intraocular baja o un au-
mento de la presión venosa epiescleral.
El espolón escleral es la proyección más anterior de la esclera y el sitio de inserción del músculo
longitudinal del cuerpo ciliar. En la gonioscopia se sitúa inmediatamente por detrás de la malla tra-
becular y se ve como una banda blanquecina estrecha que se amarillea con la edad.
El cuerpo ciliar destaca justo por detrás del espolón escleral como una banda de color rosado,
marrón pálido o gris pizarra. Su anchura de la banda depende de la posición de la inserción del iris,
y tiende a ser más estrecha en los ojos hipermétropes y más ancha en los ojos miopes. El receso
angular representa una depresión posterior del iris al insertarse en el cuerpo ciliar. Puede no ser
visible en algunos ojos por una inserción fisiológica del iris más anterior, aunque debe descartarse
la presencia patológica de un estrechamiento del ángulo, sinequias anteriores periféricas u otras
adherencias entre el iris y las estructuras angulares.
Los procesos iridianos son pequeñas proyecciones normalmente tenues desde la superficie
anterior del iris, que se insertan al nivel del espolón escleral y cubren en grado variable el cuerpo
ciliar. Se encuentran en alrededor de un tercio de los ojos normales y son más ostensibles duran-
te la infancia y en ojos marrones. Estos procesos no deben confundirse con sinequias anteriores
periféricas, las que de manera típica se extienden más anteriormente y son más compactas; vasos
sanguíneos, a menudo se ven vasos radiales en la base del receso angular en ojos normales. Los
vasos sanguíneos patológicos discurren de forma aleatoria en varias direcciones. Como regla ge-
neral, cualquier vaso sanguíneo que cruce el espolón escleral por encima de la malla trabecular es
anormal. También pueden verse vasos circunferenciales más grandes (Kansky, 2016).

34 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

Ventajas y desventajas de la gonioscopia
Las ventajas de la gonioscopia directa consisten en:
–– Es útil en pacientes con nistagmo y córnea irregular.
–– Por lo general se utiliza en niños bajo sedación.
–– La lente de Koeppe permite tanto el examen del ángulo como del polo posterior.
–– Es una guía y evaluación panorámica que ayuda en la comparación entre los diferentes sectores
del ángulo y entre ambos ojos, si se colocan dos lentes de forma simultánea.
–– Permite la retroiluminación, la cual es de gran importancia para diferenciar anomalías angulares
congénitas y adquiridas.
–– A los rayos de luz no sufrir reflexión dentro de la lente no se requiere de lámpara de hendidura.
–– Se utiliza en intervenciones terapéuticas, principalmente en el tratamiento del glaucoma congéni-
to, en la goniotomía y en la goniosinequiolisis (Kansky, 2016).

Las desventajas de la gonioscopia directa son:

–– Se requiere que el paciente esté en posición de decúbito supino.
–– Se trata de una técnica más difícil de realizar.
–– Se necesita una fuente de iluminación separada y un dispositivo para magnificar la imagen
(microscopio), con menor calidad óptica que el examinador realiza en la lámpara de hendidura
(Sampaolsei, 2014).

Las ventajas de la gonioscopia indirecta son:

–– Es más fácil de realizar, además de ser menos incómoda para el paciente.
–– Las lentes indirectas sin indentación estabilizan el ojo, siendo más apropiadas en la trabeculo-
plastia láser.
–– El examen se realiza en consulta, bajo anestesia tópica.
–– Si se realiza con indentación no se necesita de sustancia para la interfaz lente-córnea.
–– Las lentes con indentación, si el ángulo está cerrado por aposición entre el iris y la córnea, la fuer-
za aplicada lo abrirá, permitiendo la visualización del receso angular. Si el ángulo está cerrado,
por adherencias entre el iris periférico y la córnea (sinequias anteriores periféricas), permanecerá
cerrado; teniendo gran valor en la evaluación del cierre angular, en especial en la diferenciación
de la aposición del iris de las sinequias. Para esta maniobra, el gonioprisma de Zeiss es el más
recomendado.

Las gonioprismas indirectas con indentación son valiosas para definir las estructuras en ángu-
los que sean difíciles de valorar; por ejemplo, para distinguir una línea de Schwalbe con pigmenta-
ción excesiva o doble de la malla trabecular pigmentada (Sampaolsei, 2014).
Las desventajas de la gonioscopia indirecta consisten en:
–– Necesitan realizarse en la lámpara de hendidura.
–– Las goniolentes indirectas sin indentación necesitan de sustancia de acoplamiento.
–– No permiten la estabilización del globo ocular.

Capítulo 3. Gonioscopia | 35
–– Son fáciles de abrir involuntariamente el ángulo, dando una falsa impresión de seguridad, sobre
todo por examinadores sin experiencia (Sampaolsei, 2014).

Errores más frecuentes en la gonioscopia

Cuando se está realizando la gonioscopia, el examinador debe conocer que algunas maniobras
alteran la precisión del procedimiento. Las lentes de gonioscopia pueden profundizar la amplitud del
ángulo, si mucha presión es aplicada a la esclera forzando el movimiento del humor acuoso hacia
el ángulo (Sampaolsei, 2014).
La presión excesiva sobre una lente sin indentación, estrecha aparentemente el ángulo. La pre-
sión excesiva también causa pliegues en la córnea que impiden ver con nitidez. En algunos ojos, la
succión de la lente sobre la córnea puede abrir de manera artificial el ángulo; hay que tener cuidado
de evitar la presión sobre la lente tanto retrógrada como anterógrada para evitar distorsiones invo-
luntarias.
El procedimiento que es conocido como gonioscopia dinámica, emplea el efecto mecánico del lente
sobre la córnea, un exceso en la presión ocasiona desprendimiento de la membrana de Descemet que
hace la evaluación del ángulo difícil, además de distorsionarse la córnea y esto afectar la visualiza-
ción del ángulo (Kansky, 2016).

Sistema APIC
El sistema APIC asigna números: para A, P e I y letras para C:
–– A (amplitud angular): Varía de 4 a 0, de acuerdo a las estructuras observadas en posición primaria
de la mirada.
–– P (pigmentación): Varía de 4 a 0, de acuerdo a la intensidad. La pigmentación de los grados 4, 3
son normales.
–– I (inserción del iris): Varía de 4 a 3, según el largo de la banda ciliar, 2- inserción junto al espolón
escleral, 1- inserción sobre trabeculado y 0- inserción anterior a la línea de Schwalbe. Las inser-
ciones 0, 1 son anormales.
–– C (configuración del iris): 4 tipos básicos: plana, convexa, cóncava y plateau.

Ejemplos: Si A es muy amplio (A4), P con pigmentación leve de la malla trabecular (P1), I banda
ciliar estrecha (I3), C iris plano (P). Se clasifica como: APIC 4,1,3, P. (A4, P1, I3, P).
Si A estrecho (A1), P pigmentación densa de la malla trabecular (P4), I iris al nivel de espolón
escleral (I2), C iris convexo (Cx). Se clasifica como: APIC 1,4, 2, Cx (A1, P4, I2, Cx).

Aplicaciones diagnósticas de la gonioscopia

La utilidad de la gonioscopia es tan importante, que debe realizarse a todo paciente en es-
tudio por algún vínculo con una patología glaucomatosa, con la finalidad diagnóstica de estimar
la amplitud del ángulo de la cámara anterior u observar anomalías en las estructuras angulares y
vecinas o ambas alternativas. De hecho, es imprescindible en la identificación de diferentes tipos
de glaucomas secundarios y congénitos donde se manifiestan estos signos gonioscópicos, según
sea el caso.

36 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

Diagnóstico y clasificación según la apertura del ángulo
Haciendo referencia a la amplitud angular, es significativo mencionar que existen varios méto-
dos clínicos para poder estimar la profundidad de la cámara anterior (ACD, por sus siglas en inglés
del Anterior Chamber Depth) que ya han sido explicados en el capítulo 1, y se complementará en
este con los métodos de observación gonioscópica, sus clasificaciones según apertura angular o
sistemas de gradación. Estos son los métodos de Shaffer, Spateh y Sheie, que son herramientas
imprescindibles en el cierre angular.
Cierre angular. Aunque solo una cuarta parte de casos de glaucoma se deben a cierre angular,
el 50 % de los pacientes con ceguera secundaria a glaucoma tienen glaucoma por cierre angular
(Sampaolsei, 2014). En este caso, la gonioscopia es útil en cualquiera de las etapas del cierre an-
gular (Pérez, 2014). Desde 1999, De Aruda planteó que un ángulo puede definirse como estrecho
cuando el espolón escleral no es observado, el cuerpo ciliar y la inserción del iris se encuentran
ocultos (De Arruda, 1999); sin embargo, según Foster, existe sospecha de cierre angular primario
cuando más de 270º de la malla trabecular posterior no es visible por aposición de la periferia del
iris y el resto del examen oftalmológico es normal (Fernández y Law, 2012); no así en el cierre an-
gular primario agudo, donde se evidencia el contacto iridocorneal periférico completo (grado 0 de
Shaffer). Se plantea que es imprescindible la exploración del ojo adelfo, con visualización gonios-
cópica, resultando en la realización de iridotomía láser en casi la totalidad de los casos (Kanski,
2012; Fernández, 2013). Recordar que esta forma de presentación aguda suele estar precedida
con mucha antelación por síntomas como cefalea, náuseas, halos luminosos o hipermetropía, los
cuales sugieren el cierre angular y deben evaluarse mediante gonioscopia (Sampaolsei, 2014). En
los casos poscongestivos o glaucoma por cierre angular primario se muestra un ángulo estrecho
que puede estar abierto o parcialmente cerrado. Si está abierto, pueden existir sinequias anteriores,
hiperpigmentación trabecular y una línea recta de pigmento por delante de la línea de Schwalbe en
el lugar de contacto iridocorneal previo. La estrechez angular se asocia a cambios glaucomatosos
en el disco óptico (Fernández, 2012; Pérez, 2014) (Fig. 3.5).

Fig. 3.5. Cierre angular crónico. Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Capítulo 3. Gonioscopia | 37
 Clasificación gonioscópica según método de Shaffer. Estima amplitud angular por la separación
entre dos líneas imaginarias tangentes a la superficie interna de la malla trabecular y superficie
anterior del iris respectivamente:
–– Grado IV (35-45°): Ángulo más amplio, se observa con facilidad el cuerpo ciliar.
–– Grado III (20-35°): Ángulo abierto, donde se identifica como mínimo el espolón escleral. Cierre
angular imposible.
–– Grado II (20°): Ángulo moderadamente estrecho, solo puede identificarse la malla trabecular.
–– Grado I (10°): Ángulo muy estrecho, donde solo puede identificarse la línea de Schwalbe y quizás
la parte superior de la malla trabecular. Cierre angular no inevitable, pero de riesgo elevado.
–– Grado 0 (0°): Ángulo cerrado por contacto iridocorneal, imposible de identificar el borde del vér-
tice corneal.

Clasificación gonioscópica según método de Sparteh. Agrega al de Shaffer la descripción del

contorno iridiano periférico, su inserción y el efecto de la gonioscopia dinámica o de indentación
(ya explicado).
Clasificación gonioscópica según método de Sheie. Similar al método de Shaffer, pero con la
numeración invertida.
Ángulo abierto. El seno es abierto y se visualizan todas las estructuras angulares: la línea de
Schwalbe, la malla trabecular, el espolón escleral y la banda del cuerpo ciliar. Esto coincide con una
buena profundidad de la cámara anterior en la biomicroscopia (Kanski, 2012; García, 2012).
No obstante, no basta con solo observar la apertura angular normal. Aunque antes se creía que
el glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) era el tipo más común de glaucoma, por lo menos en
occidente, en la última década se ha reconocido cada vez más, a partir del uso de los nuevos lentes,
que en el 70 y el 80 % de los casos de glaucoma primario de ángulo abierto hay una goniodisgene-
sia. Goniodisgenesias como la membrana de Barkan y la hipoplasia estromal del iris periférico son
muy comunes, afectando a cerca de un cuarto de los pacientes con glaucoma primario de ángulo
abierto (Sampaolsei, 2014; Mahabadi y colaboradores, 2020).
Para detectar las goniodisgenesias es fundamental usar lentes de gonioscopia de alta calidad
y gran magnificación. Debido a que en 8 de cada 10 pacientes con diagnóstico previo de glaucoma
primario de ángulo abierto puede encontrarse una goniodisgenesia, es importante reexaminar a
todos los pacientes con este diagnóstico, y a su familia, usando una lente de alta calidad.
Glaucomas congénitos. El glaucoma congénito es una enfermedad rara debida a anomalías
determinadas genéticamente en la malla trabecular y en el ángulo de la cámara anterior. Se han uti-
lizado otros términos para describirla, incluyendo trabeculodisgenesias y goniodisgenesias (Clark y
colaboradores, 2019).
Al nacimiento, el antes llamado tejido mesodérmico, ahora mesenquimatoso, queda en una
lámina trabeculoconjuntival delgada, donde la pared interna del seno camerular no está desarro-
llada, observándose del iris la capa ectodérmica pigmentaria. De ahí la importancia de diferenciar
ambas estructuras angulares que suelen confundirse: los restos mesodérmicos patológicos, cono-
cidos también como goniodisgenesias que son anormales y los procesos iridianos que son estruc-
turas normales (González y colaboradores, 2014) (Fig. 3.6). Aunque los restos mesodérmicos se
consideran patológicos cuando están por encima del espolón escleral, en muchas goniodisgenesias

38 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

mencionadas los restos mesodérmicos no superan el espolón escleral, pero el glaucoma es igual o
más severo. Por ejemplo, en la hipoplasia periférica del iris, que afecta principalmente a individuos
jóvenes, puede observarse adelgazamiento del tejido del iris con zonas vasculares y zonas avascu-
lares sin restos mesodérmicos, que pueden aparecer durante el [Link] año de vida, pero no en la vida
adulta (Sampaolsei, 2014).

Fig. 3.6. Restos mesodérmicos o goniodisgenesia.

Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

En la gonioscopia se pueden distinguir dos tipos de glaucoma congénito:

–– El tipo I, donde existe la ausencia de banda del cuerpo ciliar cubierta por restos mesodérmicos
patológicos que, en este caso, llegan hasta el trabeculado, pero que permiten apreciar siempre la
ubicación de la línea de Schwalbe.
–– El tipo II, que se caracteriza por la aparente inserción alta del iris, por encima de la línea de Schwal-
be, no observándose elementos del ángulo normal.

El glaucoma pigmentario es la forma de glaucoma congénito tardío más frecuente (Sampaolsei,

2014). Se expresa en la juventud de los pacientes, fundamentalmente en miopes y del sexo masculi-
no. Se observa un ángulo abierto amplio con una concavidad característica de la periferia media del
iris, que puede aumentar con la acomodación. Pueden existir distintos grados de goniodisgenesia.
Se caracteriza por la presencia de una línea de pigmento en la malla trabecular, por delante del
canal de Schlemm, con restos mesodérmicos patológicos y otros hallazgos como transiluminación
del iris positiva en la periferia y depósitos de pigmento en la cara posterior de la córnea (huso de
Krukemberg, patognomónico de glaucoma pigmentario) (Fig. 3.7).

Capítulo 3. Gonioscopia | 39
Fig. 3.7. Síndrome de dispersión pigmentaria. A: Transiluminación del iris en la periferia (nótese además
iridotomía láser periférica en hora 2); B: Huso de Krukemberg; C: Hiperpigmentación de las estructuras
angulares, incluido la malla trabecular.
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

La hiperpigmentación trabecular es más marcada sobre el trabéculo posterior, con aspecto más
homogéneo y forma una banda densa que afecta uniformemente a toda la circunferencia del ángulo.
También puede verse pigmento en la línea de Schwalbe o anterior a esta (Suarez y colaboradores, 2009).
Glaucomas secundarios. En estos casos, las características gonioscópicas varían según el tipo
de glaucoma secundario, y en gran medida, la observación de las estructuras angulares determina el
diagnóstico. A continuación, se describen las principales características gonioscópicas en algunos
de los glaucomas secundarios (Fig. 3.8).

Fig. 3.8. Gonioscopias de algunos glaucomas secundarios. A: Posterior a trauma contuso (imagen su-
perior con iridodiálisis y hematización del canal de Schlemm, imagen inferior con ensanchamiento de la
banda del cuerpo ciliar dado desdoblamiento de fibras longitudinales de este); B: Glaucoma neovascular
(rubeosis del iris y neovasos trabeculares); C: Síndrome seudoexfoliativo, véase la doble línea de pig-
mento que se encuentra anterior a la línea de Schwalbe; D: Secundario a inflamaciones del segmento
anterior (paciente que sufrió uveítis anterior granulomatosa posterior a tuberculosis ocular);
E: Síndrome iridocórneo-endotelial).
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

40 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

 Glaucoma traumático. Es propio observar una recesión angular, irregular con pigmento en el re-
ceso y cicatricial. En algunos casos puede aparecer iridodiálisis e hipema, pero el hallazgo más ca-
racterístico es un aumento significativo de la visualización de la banda del cuerpo ciliar. En algunos
casos de larga duración, la hendidura queda oscurecida por tejido fibroso. En el examen rutinario,
la hiperpigmentación en el ángulo puede confundirse con un glaucoma pigmentario, en especial si
el endotelio corneal también está cubierto por gránulos de pigmento. Es importante comparar el
aspecto del ángulo en los dos ojos y también diferentes partes del ángulo en el mismo ojo. Según
otros autores, la banda del cuerpo ciliar se desprende del espolón escleral y una banda de esclera
blanca es visible entre dichas estructuras (Fernández y colaboradores, 2012; Fontana, 2013).
Glaucoma de células fantasmas: En la gonioscopia, el ángulo de la cámara anterior está típicamente
abierto, pudiendo aparecer normal o puede estar cubierto por escasas o grandes cantidades de células
color caqui. En la cámara anterior se observan las células color caqui características en el humor
acuoso y sobre el endotelio corneano. Si se presentan en grandes cantidades, las células fantasmas
pueden ubicarse en la parte inferior, creando un seudohipopión que, en ocasiones, se asocia a un
plano de eritrocitos más frescos conocido como signo de “barra de caramelo” (Boyd, 2013).
Glaucoma neovascular: En dependencia de la fase evolutiva en que se encuentre este tipo de
glaucoma serán las características gonioscópicas de este. En la fase inicial está presente una mem-
brana fibrovascular fina que recubre el ángulo de forma superficial, mostrándose durante el examen
gonioscópico un ángulo abierto y se pueden observar neovasos. Al progresar la enfermedad, esta
membrana se contrae y arrastra el iris a una extensa goniosinequia entre la pared interna y externa
del seno, observándose un cierre angular de tipo traccional (Kansky, 2012).
Glaucoma secundario a tumores del ángulo: Puede constatarse la presencia de un tumor prima-
rio o infiltración de otro por contigüidad. En ocasiones, solo la gonioscopia permite el diagnóstico
oportuno de estos (González y colaboradores, 2014).
Glaucoma inflamatorio: Esta patología ocurre por la presencia de sinequias anteriores en el án-
gulo. Si entre estas sinequias se observan las estructuras angulares normales, se trata de sinequias
primarias; mientras que, si se observa el último pliegue circular del iris adherido o sinequiado a la
línea de Schwalbe, se está ante sinequias secundarias (Arruda, 1999).
En glaucomas inflamatorios de ángulo abierto por uveítis activas, en el examen gonioscópico
se revelan en ocasiones precipitados trabeculares, neovascularización, sinequias anteriores perifé-
ricas y exudado de aspecto gelatinoso en malla trabecular (Col, 2009). En los casos donde ocurre
un cierre del ángulo con bloqueo pupilar, la gonioscopia muestra contacto iridotrabecular. La inden-
tación con una goniolente indirecta, como las citadas antes, de Posner, Sussman, permiten valorar
la extensión del cierre del ángulo por aposición en oposición al cierre del ángulo por sinequias pri-
marias, las cuales ocasionan un cierre gradual y progresivo sin bloqueo pupilar (Kansky, 2012). Ante
la uveítis anterior crónica, debido al aspecto variable del ángulo, se dificulta realizar el diagnóstico
definitivo de la lesión trabecular. El ángulo debe encontrarse abierto y se puede encontrar un exuda-
do gelatinoso, que en la literatura lo relacionan con “puré de patatas”.
En el síndrome de Posner Schlossman, síndrome específico de uveítis hipertensiva, se muestra
un ángulo abierto sin signos inflamatorios, y es característico que no se observen goniosinequias

Capítulo 3. Gonioscopia | 41
(sinequias anteriores periféricas). Si no se realiza esta exploración, el cuadro clínico se puede con-
fundir con un cierre angular primario agudo (González y colaboradores, 2014).
Glaucoma seudoexfoliativo: Su signo precoz es la línea de Sampaolesi, siendo una doble línea
de pigmento que se encuentra anterior a la línea de Schwalbe. La hiperpigmentación del ángulo está
en relación con la gravedad del glaucoma, en la gonioscopia ocasionalmente es posible observar
grumos de material fibrilar, con aspecto como “caspa”. Se muestra por lo general un ángulo abierto
con hiperpigmentación trabecular más marcada en la zona inferior y de distribución irregular (Gon-
zález y colaboradores, 2014).

Aplicaciones terapéuticas de la gonioscopia

En los subacápites anteriores se ha mencionado el uso de la gonioscopia en pacientes glauco-
matosos, como herramienta de observación y aplicación en diversas técnicas quirúrgicas láser. Al-
gunas de estas son las variantes de trabeculoplastias con láser argón, selectiva o micropulsada, las
goniopunturas posteriores a las esclerectomías profundas no penetrantes y para liberar sinequias
angulares como en las goniotomías.
La gonioscopia también es imprescindible para realizar abordajes insicionales de la porción
interna del trabéculo, como en la conocida goniotomía (Salim y colaboradores, 2009) y en la eje-
cución de las diversas cirugías mínimamente invasivas de glaucoma (MIGS) de abordaje interno
(Dalton, 2016).
En la evaluación clínica evolutiva posoperatoria, la gonioscopia tiene una gran importancia, ya
que permite la observación directa de la vía de flujo creada en las cirugías filtrantes, permitiendo
identificar sinequias, sangrado u otras complicaciones que pudieran entorpecer su funcionabilidad
y eficiencia.

Consideraciones finales
La gonioscopia clínica tiene limitaciones dadas por la posición del paciente y del examinador,
por el haz de luz de la lámpara de hendidura, a molestias posteriores al acople del viscogel y a la
subjetividad, pues la experiencia del examinador es un factor determinante para obtener una eva-
luación óptima. No obstante, continúa siendo el método de evaluación subjetiva, semicuantitativa,
de menor costo y mayor accesibilidad, y sobre todo de gran valor, pues constituye una importante
herramienta tanto diagnóstica como terapéutica.

Bibliografía
Alvarez Cisneros, G.A. et al. (2012). Quiste retroiridiano versus cierre angular primario. Utilidad diagnóstica de
la tomografía de coherencia óptica de segmento anterior. Rev. Cuba. de Oftalmol. V.25, dic 2012. ISSN 1561-
3070. [Link]
Beaujon Balbi, O.J., Beaujon Rubi, O. (2012). Gonioscopy. In: Douglas, J. Rhee. Color atlas & Synopsis of clinical
ophtalmology. Glaucoma. 2th edition. Lippincot William & Wilkins a Wolters Klumer. Philadelphia. USA 2012.
Ch4th; pp. 22-47.
Clark, A.R. et al. (2019). Primary Congenital Glaucoma, EyeWiki 2019 citado en: [Link]
genital_Glaucoma

42 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

Col, A. (2009). Glaucoma. Glaucoma Primario de Ángulo Abierto; En: Manual de Diagnóstico y Tratamiento en Of-
talmología. Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”. Editorial Ciencias Médicas. La Habana,
Cuba. 2009. Sec. V; C.52; p. 316. [Link]
Dalton, M. (2016). Gonioscopy´s role in MIGS. Glaucoma. Device focus. EyeWorld-ASCRS; dic 2016 [Link]
[Link]/gonioscopy-s-role-migs
De Arruda Mello, PA. (1999). Glaucoma. Principios Generales. Diagnóstico y Tratamiento. Brasil: Ciba Visión.
Fernández Argones, L., Martínez Urbay, G., Rodríguez González, D.T., Piloto Díaz, I., Díaz Águila, Y. et al. (2012).
Consideraciones generales en el hipema secundario a trauma ocular a globo ocular cerrado. Rev Cuba. Of-
talmol.; 25(1): 405-416.
Fernández Argones, L., Piloto Díaz, I., Díaz Águila, Y., Obret Mendive, I., Ferrer Guerra, M.T. et al. (2012). Conside-
raciones terapéuticas en el cierre angular primario. Rev Cuba. Oftalmol.; 25(3): 427-437. [Link]
[Link]?script=sci_arttext&pid=S0864-21762012000300009
Fernández Argones, L., Piloto Díaz, I., Domínguez Randulfe, M. (2013). Glaucoma Temas quirúrgicos. La Habana:
Editorial Ciencias Médicas. [Link]
Fontana, H., Estévez, L., Moldes, M., Ortega, S. (2010). Trauma contuso e Hipertensión ocular. Arch Oftalmol
Buenos Aires [revista en la Internet]. 2010; oct [citado 2013 nov 30]; 81(2): 47-50.
García Feijóo, J., Pablo Júlvez, L.E. (2012). Manual de OFTALMOLOGIA. Elsevier España S.L.:181-211.
Kanski, JJ. (2016). Oftalmología Clínica. Un enfoque sistemático 8va ed. Elsevier España SL; ISBN: 978-84-9113-
003-1.
Law, S.K. (2012). Keys to Successfully Managing Primary Angle-closure Glaucoma. Glaucoma Today, oct.
Mahabadi et al. (2020). Open Angle Glaucoma. (updated 2020 jul 4) In: Stat Pearls. Teasure Island (FL) Jan.
Pérez González, H., Castro Blanco, M., Gómez Martínez, M., Rivera López, M., García Concha, Y. (2014). Utilidad
de la gonioscopía diagnóstica en el glaucoma; Rev. cuba. cienc. méd., sep.-oct.; 18 (5): 920-931.
Porporato, N., Baskaran, M. et al. (2020). Recent advances in anterior chamber angle imaging. Eye 34, 51-59
Nature [Link]
Salim, S. et al. (2009). Goniotomy and trabeculotomy. In: Yanoff, M., Duker, J.S. eds., Ophtahlmology, ·rd ed., pp.
1241-1245. Edinburgh: Mosby Elsevier.
Sampaolsei, J.R. (2014). Curso de Glaucoma 4 x 4. Producciones Científicas Ltda. Bogotá D.C. - ISSN 1657-3587.
[Link]
Sonia, C. F. (2011). Gonioscopía: examen diagnóstico para glaucoma. Gaceta de optometría y óptica oftálmica,
N.o 462; pp. 18-24. [Link]
Viestenz, A., Vogt, S., Langenbucher, A. (2009). Biometry of the anterior segment using optical coherence to-
mography: Evaluation of different devices and analysis programs. Ophthalmologe; 106(8):723-8. [Link]
[Link]/article/10.1007%2Fs00347-008-1836-6

Capítulo 3. Gonioscopia | 43
 Capítulo 4

Herramientas complementarias para el estudio

del segmento anterior en el glaucoma
Daylin Cárdenas Chacón, Yuderkys Díaz Águila, Francisco Y. Fumero González

El estudio del segmento anterior en el glaucoma es muy importante, ya que

de sus características dependerá el diagnóstico, la clasificación y la conducta a
seguir con cada paciente en particular. La biomicroscopia del segmento anterior
con lámpara de hendidura permite la observación detallada de la córnea, la cámara
anterior, el humor acuoso, el iris, la pupila y de la cara anterior del cristalino. Sin
embargo, el estudio mediante imágenes del segmento anterior aporta detalles que
se encuentran fuera del alcance de la observación directa, y permite mensurar es-
Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

pacios y estructuras.
Numerosas herramientas se utilizan con el propósito de estudiar el segmento an-
terior; ejemplo de estas es la biomicroscopia ultrasónica (BMU), la tomografía de co-
herencia óptica, las imágenes de Scheimpflug y la fotografía del ángulo iridocorneal.

Biomicroscopia ultrasónica
La biomicroscopia ultrasónica permite el estudio de regiones previamente in-
accesibles, con una resolución antes reservada a los cortes histológicos. Es una
técnica de inmersión, por ello es preciso utilizar un medio transmisor adecuado que
se interponga entre el transductor y la superficie del globo ocular. Este medio pue-
de ser acuoso (suero) o un gel. Se puede utilizar una copa ocular con la que viene
dotado el instrumento, o una copa orbitaria (Fig. 4.1).
Fig. 4.1. A: Biomicroscopio ultrasónico Optikon (Roma, Italia); B: Transductor de 50 y 12 MHz, así como
copa ocular para la retención del medio acuoso. Departamento de Glaucoma,
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

La biomicroscopia ultrasónica utiliza altas frecuencias de ultrasonido (35-100 MHz) para pro-
veer imágenes de alta resolución del ángulo iridocorneal. El típico sistema de biomicroscopia ultra-
sónica (Paradigm Medical Industries, Salt Lake City, UT) usa un transductor de 50 MHz con reso-
lución axial de 25 mm, resolución lateral de 50 mm, penetración tisular de 5 mm y 256 escáneres
modo A con velocidad de 8 imágenes/s (Salim, 2012).
Las nuevas unidades, como las de tecnologías oftalmológicas (OTI, Ophthalmic Technologies,
Toronto, Canadá) y VuMax II (Sonomed, Inc., Lake Success, NY, EE. UU.) adquieren imágenes de
180º del ojo en cada toma. Equipos de frecuencias más elevadas (Iscience, Mountain View, CA)
permiten la visualización del canal de Schlemm y la malla trabecular con sondas de 80 MHz. No
obstante, el uso de frecuencias elevadas compromete la calidad de las imágenes posteriores al iris
(Salim, 2012).
En la actualidad, numerosas compañías producen equipos de biomicroscopia ultrasónica, incluyen-
do Quantel Medical Instruments (Bozeman, MT, EE. UU.), Optikon (Roma, Italia), Sonomed (Lake
Success, NY, EE. UU.) y OPKO (Miami, FL, EE. UU.). Las sondas de la biomicroscopia ultrasónica
se producen ahora con puntas acústicamente transparentes y llenas de líquido, que pueden ser
colocadas de manera directa en el globo ocular. Esto obvia el uso de baños oculares o copas
esclerales, simplificando el examen y permitiendo al paciente ser examinado en posición senta-
do. En algunos casos, estos instrumentos proveen un escaneo lo suficiente profundo como para

Capítulo 4. Herramientas complementarias para el estudio del segmento anterior en el glaucoma | 45

visualizar el segmento anterior en su totalidad, de ángulo a ángulo y sulcus a sulcus en una sola
imagen (Ursea, Silverman, 2010).
La biomicroscopia ultrasónica de 25 MHz (MD-320, MEDA Co., Ltd. Tianjin, China) funciona con
el mismo principio que la biomicroscopia ultrasónica de 50 MHz, con una frecuencia más baja, pero
permite una penetración mayor (9-10 mm), y el foco ultrasónico está en el cristalino. De esta forma
es posible tomar imágenes de alta calidad de este (Shi, Han, Zhang, Yan, 2018).
Aunque la biomicroscopia ultrasónica es una tecnología útil capaz de proveer análisis cuanti-
tativos y cualitativos, su mayor ventaja radica en la posibilidad de observar estructuras posteriores
al iris que permiten detectar varias causas de cierre angular secundario como iris plateau, efusión
ciliar y tumores iridociliares (Fig. 4.2). Sus principales desventajas consisten en que requiere (a
excepción de los equipos nuevos) que el paciente esté en posición supina, la necesidad de usar
anestesia, la exigencia de habilidades por parte del examinador, el mayor tiempo para adquirir las
imágenes, y el contacto con el ojo usando una copa con un medio de acoplamiento que puede cau-
sar abrasión corneal o infección potencial.

Fig. 4.2. Imagen mediante biomicroscopia ultrasónica (Optikon, Roma, Italia) de quiste iridiano.
Servicio de Glaucoma, Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Tomografía de coherencia óptica de segmento anterior

La tomografía de coherencia óptica es una técnica no invasiva, inicialmente planteada para el
estudio de las enfermedades del polo posterior. En la actualidad también se utiliza para el análisis
de las estructuras del segmento anterior, al ser una técnica confortable y de gran resolución espa-
cial a este nivel anatómico (Díaz y colaboradores, 2012).
La tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (TCOSA) utiliza el principio de inter-
ferometría de baja coherencia, en lugar de ultrasonidos, para producir imágenes de cortes de alta
resolución del segmento anterior del ojo.

46 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

 Comparado con biomicroscopia ultrasónica, esta tecnología provee una mayor resolución axial
(18 µm vs. 25 µm en biomicroscopia ultrasónica de 50 MHz), mayor rapidez (2,0 kHz vs. 0,8 kHz)
y no requiere contacto. Sin embargo, la adquisición de imágenes se afecta por la incapacidad
de la luz para penetrar a los tejidos que se encuentran por detrás del epitelio pigmentario del
iris. Esto limita su aplicación para discernir causas secundarias de cierre angular, como el iris
plateu, quistes o tumores del cuerpo ciliar, subluxación del cristalino, o efusión ciliar (Maslin y
colaboradores, 2015).
Los equipos Visante-OCT (Carl Zeiss Meditec; CA, EE. UU.) y la tomografía de coherencia óptica
de lámpara de hendidura (SL-OCT; Heidelberg Engineering GmbH, Heidelberg, Alemania), fueron los
primeros disponibles (Fig. 4.3). Ambos de dominio tiempo (time domain = TD) con longitud de onda
1310 nm (Leung y Weinreb, 2011).

Fig. 4.3. Tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (TCOSA) (SL-OCT;

Heidelberg Engineering GmbH, Heidelberg, Alemania). Departamento de Glaucoma,
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

La tecnología evolucionó desde los equipos de tomografía de coherencia óptica dominio

tiempo a equipos con sistema dominio espectral (spectral domain, SD) que permiten mayor reso-
lución, velocidad y sensibilidad. Además, minimiza los artefactos provocados por el movimiento
ocular, permite una mejor visualización de la línea de Schwalbe, la cual puede ser usada para me-
dir la distancia de apertura angular (angle-opening distance, AOD), área del espacio iris trabecular
(trabecular iris space área, TISA) y el área de filtración (Fig. 4.4). El uso de la transformación de
Fourier permite reunir datos del espectro de la señal de la tomografía de coherencia óptica y eli-
minar la necesidad de traslación axial del espejo de referencia (Marion y colaboradores, 2015).
Además, proveen escáneres entre 10 y 100 veces más rápidos que los de dominio tiempo (Leung
y Weinreb, 2011).
Un equipo perteneciente al dominio espectral es el SL SCAN-1 (Topcon). Este integra la lámpara
de hendidura Topcon SL-D7, y permite realizar el examen ocular común a la vez que toma imágenes
del polo anterior y posterior (Stehouwery colaboradores, 2011). El Cirrus (Carl Zeiss Meditec Inc.,

Capítulo 4. Herramientas complementarias para el estudio del segmento anterior en el glaucoma | 47

Dublin, CA) tiene un módulo de segmento anterior, el cual usa un lente de 60 D que permite escanear
un área de 3 mm/1 mm. Recientemente la versión 8 utiliza un escáner ángulo-ángulo de 15,5 · 5,8 mm,
y alcanza una profundidad de 5,8 mm en alta resolución. Spectralis® (Heidelberg Engineering GmbH,
Heidelberg, Germany) también posee un módulo de segmento anterior para escaneo de alta resolu-
ción ángulo-ángulo, pero, para alcanzar este objetivo, sacrifica la imagen corneal (Fig. 4.5).

Fig. 4.4. Imagen de análisis biométrico del segmento anterior. Distancia de apertura angular (angle-ope-
ning distance, AOD), área del espacio iris trabecular (trabecular iris space área, TISA). SL OCT;
Heidelberg Engineering GmbH, Heidelberg, Alemania). Departamento de Glaucoma,
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

El tomógrafo de barrido (swept-source, SS FD OCT) Casia SS-1000 (Tomey Corporation, Nagoya,

Japón), utiliza un láser de barrido de 1310 nm como fuente de luz, y fue diseñado específicamen-
te para escanear el segmento anterior (Ni y colaboradores, 2014). El área de escaneo es mayor
(16 · 16 mm) con una profundidad de 6 mm. Con una velocidad de 30 000 escaneos/s brinda una
representación tridimensional del segmento anterior completo basado en 128 escáneres radiales.
La versión 2 permite obtener imágenes completas del cristalino, con un análisis cuantitativo del
ángulo y otros parámetros (Chansangpetch, y colaboradores, 2018).
El Triton SS OCT (Topcon, Tokyo, Japón), fue diseñado para el polo posterior, pero ofrece esca-
neos modo A en escala de 100 kHz con una profundidad de 3 mm con la adición de un sistema de
lentes externos.
El FD OCT RTVue (Optovue, Inc., Fremont, CA, EE. UU.) utiliza una longitud de onda de 840 nm
y escanea a una velocidad de 26 000 escáneres/s en modo A. tiene una resolución transversal
de 15 µm y axial de 5 µm. Para el examen del segmento anterior, se le coloca un lente adaptador
corneal (corneal anterior module, CAM) disponible en dos magnificaciones: CAM-S que escanea un
área de 2 · 2 mm y CAL-L que escanea a 6 · 2 mm, pero con menor resolución.
Recientemente los equipos Envisu (Bioptigen Inc., Research Triangle Park, NC, EE. UU.) y Co-
pernicus HR (Optopol Technologies SA, Zawiercie, Polonia) FD-OCT, permiten tomar imágenes del
segmento anterior (Han y colaboradores, 2016).

48 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

 Fig. 4.5. A: Tomografía de coherencia óptica Spectralis® (Heidelberg Engineering GmbH, Heidelberg,
Germany); B: Lentes complementarios para el escaneo de alta resolución ángulo-ángulo del módulo de
segmento anterior. Departamento de Glaucoma, Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer,
La Habana.

Gracias a la evolución de las nuevas generaciones de IOL Master (IOL máster 700, Carl Zeiss
Meditec Inc., Dublin, CA) que incorporan este sistema (swept-source) existe una mejora de la calidad
de la imagen ocular (Huang y colaboradores, 2017). A pesar de que su mayor importancia radica en
la obtención de una biometría mucho más precisa, al lograr mediciones que van desde la longitud
axial, radios corneales, profundidad de la cámara anterior, grosor del cristalino, diámetro corneal
mediante la medición del diámetro visible WTW o blanco-blanco (white to white, por sus siglas en
inglés) y diámetro pupilar, resulta una herramienta útil para la evaluación del segmento anterior,
principalmente en pacientes con cierre angular primario (Fig. 4.6).

Capítulo 4. Herramientas complementarias para el estudio del segmento anterior en el glaucoma | 49

 Fig. 4.6. Biómetro de última generación que incorpora la tomografía de coherencia óptica
con swept-source (IOL master 700, Carl Zeiss-Humphrey). Centro de Microcirugía Ocular,
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Imágenes de Scheimpflug
El principio de Scheimpflug permite la documentación fotográfica del segmento anterior, con
una profundidad de enfoque que va desde la córnea anterior hasta la superficie posterior del crista-
lino (Nguyen y colaboradores, 2016).
La fotografía de Scheimpflug es la base de múltiples equipos que capturan imágenes del seg-
mento anterior. La tecnología es ampliamente versátil y permite su uso en el glaucoma, al obtener
imágenes tridimensionales del segmento anterior que son útiles para evaluar las características del
ángulo iridocorneal (en especial en el cierre angular), así como obtener el valor del grosor corneal
central, importante en la corrección de la presión intraocular (Nguyen y colaboradores, 2016).
Los siguientes equipos funcionan bajo el principio de imágenes de Scheimpflug: Orbscan II
(Bausch & Lomb, EE. UU.); Pentacam (Oculus, Alemania); Galilei (Ziemer, Suiza); Sirius (CSO, Italia)
(Fig. 4.7); TMS-5 (Tomey, Japón); Precisio (Ivis, Italia).
El Pentacam (Oculus, Wetzlar, Alemania) está equipado con dos cámaras: una cámara rotacio-
nal que captura las imágenes de Scheimpflug y una cámara frontal que evalúa la apertura pupilar.
La información obtenida por ambas cámaras provee un modelo tridimensional de la cámara ante-
rior (Dong y colaboradores, 2015). La cámara frontal ayuda a corregir las mediciones, así como la
reconstrucción tridimensional (Nguyen y colaboradores, 2016).
El uso de cámaras rotacionales de Scheimpflug para evaluar el cierre angular ha sido validado
comparando directamente con biomicroscopia ultrasónica y tomografía de coherencia óptica del
segmento anterior. Sin embargo, todos los equipos basados en el principio de Scheimpflug compar-
ten el mismo problema que la biomicroscopia ultrasónica y la tomografía de coherencia óptica de
segmento anterior, y es que, debido a la reflexión interna total, las fotografías del ángulo iridocorneal
no pueden ser obtenidas y su visualización directa no es posible. Los dispositivos Scheimpflug se
fundamentan en mediciones extrapoladas de estructuras circundantes. Además, los dispositivos
de tomografía de coherencia óptica de segmento anterior detectan la dispersión de la luz infrarroja

50 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

reflejada, lo cual permite obtener imágenes de alta resolución de la reconstrucción del ángulo y, de
cierto modo, del cuerpo ciliar y el sulcus (Nguyen y colaboradores, 2016).

Fig. 4.7. Sirius (CSO, Italia). Departamento de Córnea, Instituto Cubano de Oftalmología
Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Otro dispositivo, el MS-39 AS-OCT (CSO, Italia), combina la topografía corneal de Plácido con
una tomografía de coherencia óptica de alta resolución, lo que favorece la claridad de las imágenes
con 16 mm de diámetro, junto con la visualización de los detalles de la estructura de la córnea y
sus capas (Fig. 4.8). Además, provee información de la paquimetría, y de la elevación, la curvatura
y el poder dióptrico de ambas superficies corneales (Giacomo y colaboradores, 2018). En adición,
posee un módulo de cálculo de la lente intraocular, permite medir el diámetro pupilar y realiza un
análisis avanzado de la película lagrimal.

Fig. 4.8. MS-39 AS-OCT (CSO, Italia). Cortesía del Dr. Stefano Baiochi. Departamento de Oftalmología.
Hacienda Hospitalaria de la Universidad de Siena, Italia.

Capítulo 4. Herramientas complementarias para el estudio del segmento anterior en el glaucoma | 51

Fotografía del ángulo
El EyeCam™ (Clarity Medical Systems, Pleasanton, CA, EE. UU.) fue originalmente diseñado para
obtener imágenes de campo amplio del fondo de ojo en edades pediátricas (Fig. 4.9). Con la modi-
ficación de la técnica óptica y la inclusión de una lente de 130º, el dispositivo puede visualizar las
estructuras del ángulo de una manera similar a la gonioscopia directa, minimizando las alteraciones
de la configuración del ángulo debido a compresión y causando menos molestia que la goniosco-
pia. Para fotografiar algún cuadrante específico del ángulo, se le instruye al paciente para que mire
en dirección a ese ángulo. Las imágenes pueden ser guardadas en un computador para ser compa-
radas en el tiempo, lo cual permite monitorear los cambios (Quek y colaboradores, 2011).
Aunque el EyeCam™ no permite aún realizar un análisis cuantitativo de la amplitud de la cámara
anterior, como la tomografía de coherencia óptica de segmento anterior o la biomicroscopia ultra-
sónica, provee una visualización de los 360º del ángulo iridocorneal.

Fig. 4.9. EyeCam™ (Clarity Medical Systems, Pleasanton, CA, EE. UU.). Departamento de Retina,
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Sin embargo, el EyeCam™ tiene la limitación de que el examen demora más tiempo que la go-
nioscopia (cerca de 5-10 min/ojo), es más caro que el gonioscopio y se requiere tener un espacio
para colocar al paciente en decúbito supino. La fuente luminosa puede provocar contracción pu-
pilar, alterando de manera artificial la configuración del ángulo. Resulta difícil discernir si existen
sinequias anteriores periféricas, debido a la imposibilidad de realizar la indentación del ángulo. De
igual modo, resulta difícil determinar la configuración del iris, debido a las imágenes bidimensiona-
les. También puede verse comprometida la reproducibilidad, ya que no existen marcas anatómicas
que impidan la rotación de las imágenes.

Bibliografía
Chansangpetch, S., Nguyen, A., Mora, M., Badr, M., He, M., Porco, T. C., & Lin, S. C. (2018). Agreement of Anterior
Segment Parameters Obtained from Swept-Source Fourier-Domain and Time-Domain Anterior Segment Op-
tical Coherence Tomography. Investigative ophthalmology & visual science, 59(3), 1554-1561. [Link]
[Link]/[Link]?articleid=2676158

52 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

Díaz Águila, Y., Álvarez Cisneros, G., Ferrer Guerra, M.T., Obret Mendive, I., Fernández Argones, L. et al. (2012).
Aplicaciones del SL-OCT en el glaucoma. Rev Cuba. de Oftalmol., 25(Supl. 1), 417-426. Recuperado en 26 de
febrero de 2020, de [Link]
g=es&tlng=es
Dong, J., Tang, M., Zhang, Y., Jia, Y., Zhang, H., Jia, Z., & Wang, X. (2015). Comparison of Anterior Segment Biome-
tric Measurements between Pentacam HR and IOLMaster in Normal and High Myopic Eyes. PloS one, 10(11),
e0143110. [Link]
Giacomo, S., Domenico, S-L., Kenneth, J.H. (2018). Repeatability of automatic measurements by a new anterior
segment optical coherence tomographer combined with Plácido topography and agreement with 2 Scheimp-
flug cameras. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 44(4), 471-478. [Link]
ce/article/pii/S0886335018302311?via%3Dihub
Han, S.B., Liu, Y.C., Noriega, K.M., & Mehta, J.S. (2016). Applications of Anterior Segment Optical Coherence To-
mography in Cornea and Ocular Surface Diseases. Journal of Ophthalmology, 2016, 4971572. [Link]
[Link]/pmc/articles/PMC5046038/
Huang, J., Savini, G., Hoffer, K.J., Chen, H., Lu, W., Hu, Q. et al. (2017). Repeatability and interobserver reproduci-
bility of a new optical biometer based on swept-source optical coherence tomography and comparison with
IOL Master. Brit J Ophthalmol.; 101(4):493-8. [Link]
Kumar, M., Shetty, R., Jayadev, C., Rao, H.L., & Dutta, D. (2017). Repeatability and agreement of five imaging sys-
tems for measuring anterior segment parameters in healthy eyes. Indian Journal of Ophthalmology, 65(4), 288-
294. [Link]
Leung, C.K., & Weinreb, R.N. (2011). Anterior chamber angle imaging with optical coherence tomography. Eye
(London, England), 25(3), 261-267. [Link]
Marion, K.M., Maram, J., Pan, X., Dastiridou, A., Zhang, Z. et al. (2015). Reproducibility and Agreement Between 2
Spectral Domain Optical Coherence Tomography Devices for Anterior Chamber Angle Measurements. Journal
of Glaucoma, 24(9), 642-646. [Link]
Nguyen, A.T., Liu, T., & Liu, J. (2016). Applications of Scheimpflug Imaging in Glaucoma Management: Current
and Potential Applications. Journal of ophthalmology, 2016, 3062381. [Link]
joph/2016/3062381/
Ni Ni, S., Tian, J., Marziliano, P., & Wong, H.T. (2014). Anterior Chamber Angle Shape Analysis and Classification of
Glaucoma in SS-OCT Images. Journal of ophthalmology, 2014, 942367. [Link]
joph/2014/942367/
Quek, D.T., Nongpiur, M.E., Perera, S.A., & Aung, T. (2011). Angle imaging: advances and challenges. Indian Jour-
nal of Ophthalmology, 59 Suppl (Suppl1), S69-S75. [Link]
imaging__Advances_and_challenges.[Link]
Salim, S. (2012). The role of anterior segment optical coherence tomography in glaucoma. J Ophthalmol.
2012:476801. DOI:10.1155/2012/476801. [Link]
Shi, M.Y., Han, X., Zhang, J.S., & Yan, Q.C. (2018). Comparison of 25 MHz and 50 MHz ultrasound biomicroscopy
for imaging of the lens and its related diseases. International Journal of Ophthalmology, 11(7), 1152-1157.
[Link]
Stehouwer, M., Verbraak, F.D., de Vries, H.R., & van Leeuwen, T.G. (2011). Scanning beyond the limits of standard
OCT with a Fourier domain optical coherence tomography integrated into a slit lamp: the SL SCAN-1. Eye
(London, England), 25(1), 97-104. [Link]
Ursea, R., & Silverman, R.H. (2010). Anterior-segment imaging for assessment of glaucoma. Expert Review of
Ophthalmology, 5(1), 59-74. [Link]

Capítulo 4. Herramientas complementarias para el estudio del segmento anterior en el glaucoma | 53

 Capítulo 5

Fotografía de fondo en el glaucoma

Stefano Baiocchi, Daylin Cárdenas Chacón, Arianna Saigheri

Los primeros en publicar fotografías de la retina, en 1886, fueron Jackman y

Webster. Lo próximo en aparecer fue la primera cámara de fondo comercialmente dis-
ponible creada por Carl Zeiss en 1926, seguido por innumerables mejoras en el campo
de la visión. En 1927, Metzger publicó fotografías de fondo tomadas con el método de
cambio lado a lado. El invento del tubo electrónico de flash permitió que la luz fuera
dirigida a través de la pupila, y Hansell y Beeson la añadieron con éxito a la cámara,
en 1953. En 1960, surgió la cámara con el innovador de 148º campo de vista (la
cámara de fondo Pomerantzeff Equator-Plus), y se reportó, por Behrendt y Wilson en
Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

1965, la primera fotografía de capa de fibras nerviosas usando la cámara tradicional

de Carl Zeiss.
Steven Sasson inventó la primera cámara digital en Eastman Kodak en 1975, y
el subsiguiente cambio de analógico a la digital revolucionó la medicina. En años
recientes, la oftalmoscopia confocal de barrido láser ha emergido como una so-
lución para minimizar aberraciones a través de la poca dilatación y para producir
imágenes de alto contraste muy detalladas. Con el paso de los años, los sistemas
de cámaras han evolucionado a imágenes de mayor calidad, opciones de campo
amplio no midriáticos, seguimiento de la pupila, y, más reciente, portables. Son
populares hoy en día en el mercado marcas como Topcon, Zeiss, Canon, Nidek,
Kowa, CSO, y CenterVue (Panwary colaboradores, 2016) (Fig. 5.1).
 Fig. 5.1. Cámara de fondo F450 (Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, CA). Departamento de Glaucoma,
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

La imagen del fondo es el proceso mediante el cual la luz reflejada se usa para obtener una re-
presentación en dos dimensiones (2D) de la imagen en 3D del tejido semitransparente de la retina,
proyectada en el plano de la imagen. Consecuentemente, la tomografía de coherencia óptica (OCT)
no es una imagen del fondo, mientras que las siguientes modalidades pertenecen todas al término
imagen del fondo (Abràmoff y colaboradores, 2010):
–– Fotografía de fondo (incluye la llamada fotografía libre de rojo): La intensidad de la imagen repre-
senta la cantidad de luz reflejada de un ancho de banda específico.
–– Fotografía de fondo a color: La intensidad de la imagen representa la cantidad de ancho de banda
rojo, verde y azul, determinado por la sensibilidad espectral del sensor.
–– Estereofotografía de fondo: La intensidad de la imagen representa la cantidad de luz reflejada
desde dos o más ángulos visuales diferentes para la resolución de profundidad.
–– Oftalmoscopia de barrido láser: La intensidad de la imagen representa la cantidad de longitud de
onda de la luz reflejada del láser en una secuencia de tiempo.
–– Ópticas adaptadas de oftalmoscopia de barrido láser: La intensidad de la imagen representa la
cantidad de luz de láser reflejada ópticamente corregida.
–– Angiografía fluoresceínica y angiografía con indocianina: La intensidad de la imagen representa
la cantidad de fotones emitidos desde la fluoresceína o la verde indocianina inyectada en el pa-
ciente.

Capítulo 5. Fotografía de fondo en el glaucoma 55

Fotografía fundoscópica bidimensional libre de rojo y a color
La fotografía fundoscópica bidimensional libre de rojo y a color son técnicas que tienen la
ventaja de ser simples y menos costosas, comparadas con la estereofotografía y las imágenes
computarizadas. Su uso es aceptado en la evaluación del fondo de ojo en pacientes diabéticos
para la detección masiva de retinopatía diabética, así como en la detección de cambios glaucoma-
tosos al nivel del disco óptico y la capa de fibras neurorretiniana (CFNR). Permiten documentar los
cambios en el tiempo (Muñoz-Negrete y colaboradores, 2015). Además, permiten medir, de manera
directa, de la fotografía la palidez relativa y la copa. La proyección de líneas paralelas al disco se ha
sugerido como una forma de mejorar la evaluación de los contornos de la copa en las fotografías
bidimensionales.
También se han desarrollado técnicas para escanear electrónicamente las fotos en blanco y
negro, y de esta forma obtener una medida objetiva de la palidez del disco óptico. El principal valor
de las fotos bidimensionales es la documentación de la capa de fibras neurorretiniana. Técnicas
especiales para incrementar los detalles sutiles de este parámetro incluyen filtros monocromáticos,
libres de rojo (Fig. 5.2) y filmes de alta resolución, fotografía polarizada, cámaras de ángulo amplio,
reflectancia espectral y dispositivos con filtros digitales acoplados. El uso de la fotografía de fondo
es comparable con otros métodos de detección del glaucoma (Vilela y colaboradores, 2018).

Fig. 5.2. Ojo izquierdo. A: Papila muy pálida, con visualización de los poros grandes y ovales de la lámina
cribosa; cup/disk radio 0,8, pérdida total del anillo neurorretiniano en el sector inferior, con adelgazamiento
del anillo neurorretiniano nasal, superior y temporal; atrofia peripapilar pigmentada en el sector infero-
temporal; nasalización de los vasos, con vaso en forma de Z; B: Fotografía del mismo paciente con técni-
ca libre de rojo. Departamento de Oftalmología, Hacienda Hospitalaria. Universidad de Siena, Italia.

La fotografía del fondo del ojo fundamentada en teléfonos inteligentes (SBFP) permite un exa-
men y documentación de fondo de ojo barato y móvil, con el potencial de revolucionar el cuidado de
los ojos. Con el advenimiento de los teléfonos inteligentes, se han logrado múltiples aplicaciones
en oftalmología, incluida la detección de la retinopatía diabética basada en teléfonos inteligentes.

56 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

Aunque la evaluación de la cabeza del nervio óptico (ONH) sería otra aplicación natural de estos
teléfonos, en la actualidad existe una escasez de literatura sobre su aplicación para la detección del
glaucoma (Wintergerst y colaboradores, 2018).

Fotografía fundoscópica o estereofotografía

Las fotografías fundoscópicas o estereoscópicas de la papila consisten en pares de imágenes
en color obtenidas, simultáneamente o de forma secuencial, con un cambio espacial entre estas,
basándose en el principio de separación interpupilar (65 mm de media); con el propósito de emular
la estereopsis humana y obtener un visionado tridimensional de las fotografías fundoscópicas de
la papila. Para el visionado de estas imágenes en tres dimensiones será necesario un visor óptico
(Fig. 5.3).

Fig. 5.3. Visor óptico mediante el cual se obtiene un visionado tridimensional de las fotografías
funduscópicas de la papila. Departamento de Glaucoma, Instituto Cubano de Oftalmología
Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Esta disparidad de la imagen permite una percepción tridimensional de la papila, proporcionan-

do una valoración más acertada del anillo neurorretiniano (ANR) y de la excavación papilar (Bowd y
colaboradores, 2000) (Fig. 5.4).
La estereofotografía tiene varias ventajas sobre las técnicas biomicroscópicas, ya que constitu-
ye un registro exacto de la condición del disco óptico en el momento de la evaluación, lo cual es muy
útil en el seguimiento de la neuropatía óptica y, además, permite al evaluador reexaminar la papila
óptica sin la colaboración del paciente (Bowd y colaboradores, 2000).
Esta técnica presenta limitaciones metodológicas, entre las que se incluyen la presencia de
opacidad de medios (cataratas u opacidades corneales), sobreexposición o infraexposición de la
fotografía, inconsistencia en los grados de “estereoseparación” de las fotografías estereoscópicas
secuenciales, necesidad de contar con un equipo y personal especializado, así como precisar de la
midriasis pupilar para su realización (Bowd y colaboradores, 2000).

Capítulo 5. Fotografía de fondo en el glaucoma 57

 Fig. 5.4. Esterofotografía de fondo. Con ayuda del visor óptico se logra la visión estereoscópica. A: Ojo
derecho, papila de coloración rosada, relación cup/disk 0,7, con excavación asimétrica y adelgazamiento
del nervio en los sectores superior y nasal; visualización de un vaso circumlinear al centro de la papila;
vasos de “bayoneta” al polo superior. Imagen cortesía del Departamento de Oftalmología,
Hacienda Hospitalaria. Universidad de Siena, Italia.

Bibliografía
Abràmoff, M.D., Garvin, M.K., & Sonka, M. (2010). Retinal imaging and image analysis. IEEE Reviews in Biomedical
Engineering, 3, 169-208. [Link]
Bowd, C., Weinreb, R.N., & Zangwill, L.M. (2000). Evaluating the optic disc and retinal nerve fiber layer in glauco-
ma. I: Clinical examination and photographic methods. Seminars in Ophthalmology, 15(4), 194-205. https://
[Link]/doi/abs/10.3109/08820530009037871
Muñoz-Negrete, F.J., Contreras, I., Oblanca, N., Pinazo-Durán, M.D., & Rebolleda, G. (2015). Diagnostic Accuracy
of Nonmydriatic Fundus Photography for the Detection of Glaucoma in Diabetic Patients. Bio Med Research
International, 2015, 892174. [Link]
Panwar, N., Huang, P., Lee, J., Keane, P.A., Chuan, T.S., Richhariya, A., Teoh, S., Lim, T. H., & Agrawal, R. (2016).
Fundus Photography in the 21st Century-A Review of Recent Technological Advances and Their Implications
for Worldwide Healthcare. Telemedicine journal and e-health: the official journal of the American Telemedicine
Association, 22(3), 198-208. [Link]
Vilela, M.A., Valença, F.M., Barreto, P.K., Amaral, C.E., & Pellanda, L.C. (2018). Agreement between retinal images
obtained via smartphones and images obtained with retinal cameras or fundoscopic exams-systematic re-
view and meta-analysis. Clinical Ophthalmology (Auckland, N.Z.), 12, 2581-2589. [Link]
gov/pmc/articles/PMC6294162/
Wintergerst, M., Brinkmann, C.K., Holz, F.G., & Finger, R.P. (2018). Undilated versus dilated monoscopic smartpho-
ne-based fundus photography for optic nerve head evaluation. Scientific Reports, 8(1), 10228. [Link]
[Link]/articles/s41598-018-28585-6

58 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

 Capítulo 6

Tomografía de coherencia óptica en el estudio

del glaucoma
Elizabeth Arzuaga Hernández, Ibrain Piloto Díaz

La tomografía de coherencia óptica (OCT) se introdujo en el año 1991, como

técnica de imagen no invasiva (Huang y colaboradores, 1991), que, gracias al fe-
nómeno de la interferencia óptica permite obtener a tiempo real imágenes de alta
resolución de los tejidos oculares (retina, nervio óptico y segmento anterior). Es
una herramienta fundamental en la práctica clínica. Para minimizar el tiempo de
captura de las imágenes surgió en el año 2001, conocida como de dominio espec-
tral (SD-OCT) (Wojtkowski y colaboradores, 2002), y ha significado un verdadero Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento
avance en el desarrollo de las pruebas de imagen en el campo de la oftalmología.
Existe una gran variedad de estos equipos y modelos disponibles en el
mercado, pero uno de los más versátiles es la tomografía de coherencia óptica
Spectralis®. Este es un instrumento formado por la combinación de un oftalmosco-
pio confocal de barrido láser (cSLO) y una tomografía de coherencia óptica de do-
minio espectral con un sistema de fijación ocular láser (Fig. 6.1). Presenta distintos
módulos accesorios que se pueden añadir, permitiendo aportar multifuncionalidad
al mismo dispositivo (Heidelberg Engineering, 2009).
 Fig. 6.1. Equipo de tomografía de coherencia óptica Spectralis®. Departamento de Glaucoma,
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

No parece previsible que esta tecnología frene su expansión. En la actualidad están en desarro-
llo métodos que permiten valorar características funcionales, más allá de las anatómicas, como el
flujo sanguíneo retiniano (tomografía de coherencia óptica Doppler) o la oxigenación de la sangre
en las distintas capas de la retina. La utilidad de estas técnicas debe ser evaluada en la clínica, pero
se avizora un futuro muy esperanzador.

Características técnicas de la tomografía de coherencia óptica

Las características técnicas de la tomografía de coherencia óptica son las siguientes:
–– Oftalmoscopio confocal de barrido láser (confocal scanning laser ophthalmoscopy): Utiliza un lá-
ser confocal para iluminar la retina en vez de un flash o una luz blanca, lo que permite obtener
una imagen de la máxima claridad y el mejor contraste, incluso en 3 dimensiones (Lara y colabo-
radores, 2011).
–– Velocidad de escaneado: 40 000 A-escáner/s.
–– Resolución axial: 7 µm y de 4 µm tras el tratamiento digital de las imágenes.
–– Resolución transversal: 14 µ.
–– Parámetro de fiabilidad: signal strength (Q), sus valores pueden oscilar entre 0 y 40 dB, conside-
rándose aceptable por encima de 15 dB (Heidelberg Engineering, 2009).
–– TruTrack™ Active Eye Tracking: Durante la adquisición de la imagen por la tomografía de cohe-
rencia óptica, el ojo del paciente realiza pequeños movimientos involuntarios que puede interferir

60 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

 en la calidad de la imagen. Spectralis® utiliza dos haces de luz (un rayo láser explora permanen-
temente el fondo de ojo, observa los movimientos de este y sirve de este modo como referencia
para poder conducir el segundo rayo) que mantienen el escaneado láser siempre en la posición
deseada, disminuyendo la posibilidad de artefactos. Este sistema de seguimiento de la mirada
permite comparar el mismo tejido en cada ocasión. Es útil en la confirmación de la progresión y,
por ende, el diagnóstico de glaucoma (Langenegger y colaboradores, 2011).
–– Heidelberg Noise Reduction™: Combina múltiples imágenes capturadas en la misma posición,
elimina el ruido y genera imagen de máxima calidad y resolución.
–– FoDi™ Fovea-to-Disc Alignment Technology: Tecnología que corrige la rotación no deseada y pe-
queños movimientos de la cabeza. Asegura que todos los escaneos circulares se inicien y de-
tengan en el mismo punto anatómico, proporcionando precisión punto a punto entre escaneos y
eliminando el error de alineación en la base de datos (Heidelberg Engineering, 2016).
–– La opción “follow up” reconoce el patrón retiniano de un paciente cuando es reexplorado, y per-
mite establecer una imagen como referencia para que en sucesivas exploraciones la imagen se
tome del mismo lugar y puedan compararse los valores obtenidos en cada imagen (Heidelberg
Engineering, 2009).

Estas características se traducen en una alta repetitividad y reproducibilidad en las mediciones

realizadas con Spectralis® (Mitsch y colaboradores, 2019; George y colaboradores, 2019; Kansal y
colaboradores, 2018).

Bases para la detección confiable del daño glaucomatoso

El paquete de software de la tomografía de coherencia óptica ofrece una amplia versatilidad de
exploraciones incluyendo varios protocolos de adquisición de tomografías o protocolos de barrido y
protocolos de análisis tomográficos, de los cuales varios están específicamente diseñados para la
detección y el seguimiento del daño glaucomatoso.
Se propone el enfoque sistemático siguiente, para interpretar las exploraciones de la tomogra-
fía de coherencia óptica:
1. Confirmar el nombre y la edad del paciente: Porque las mediciones se comparan con una base
de datos de sujetos de la misma edad. En ojos normales, se ha informado una pérdida de 0,365 µ
como promedio por año (Celebi y Mirza, 2013).
2. Verificar que la intensidad de la señal sea >15 dB (Fig. 6.2).
La calidad de la imagen puede verse afectada por factores como la edad (Celebi y Mirza, 2013),
la refracción ajustada incorrectamente, el movimiento de los ojos, la sequedad ocular, el tama-
ño de la pupila (Massa y colaboradores, 2010), la opacidad de medios (Dharwadkar y Nayak,
2017; Liu y colaboradores, 2015; Massa y colaboradores, 2010) u otras características físicas
del globo ocular (Dharwadkar y colaboradores, 2017; Asrani y colaboradores, 2014; Chen y cola-
boradores, 2016). Se recomienda realizar la exploración mediante la tomografía de coherencia
óptica antes de tomar otras medidas de diagnóstico. En los ojos secos, puede aplicarse colirio

Capítulo 6. Tomografía de coherencia óptica en el estudio del glaucoma | 61

 de lágrimas artificiales poco antes del examen; mientras que los ungüentos, fluoresceína, entre
otros, deben ser evitados. Si el diámetro de la pupila es menor de 3 mm o si se piensa que la
calidad de la imagen está afectada por la opacidad de los medios, la pupila debe dilatarse con
tropicamida al 0,5 %.
3. Comprobar el error de refracción y, si está disponible, la longitud axial del ojo. La longitud axial
es particularmente útil en pacientes seudofáquicos o que han sido sometidos a una cirugía
refractiva previa. Debe tenerse presente lo siguiente:
a) Base normativa: Excluye a pacientes con errores refractivos altos (equivalente esférico entre
-5,00 y +5,00).
b) Hipermétrope y longitud axial corta: Aumenta el grosor de la capa de fibras neurorretiniana
(CFNR) y sobrestima el área del disco (Röck y colaboradores, 2014; Enders y colaboradores,
2017).
En el futuro, la base de datos normativa estará estratificada según la longitud axial.
4. Definir curva-C (CC): Es el radio corneal medio de la curvatura corneal (CC) horizontal y vertical
(CC/Curva-C). Se recomienda, antes de definir el sistema de posicionamiento anatómico (APS),
cambiar el estándar de 7,7 mm e introducir la correspondiente curva-C del paciente. No se per-
miten cambios posteriores.
Mediante la Curva-C y el ajuste específico de foco, el software puede calcular la longitud del
ojo del paciente (Fig. 6.3), y de este modo garantizar los diámetros exactos de círculo 3,5; 4,1
y 4,7 mm, independientemente de la longitud del ojo (Heidelberg Engineering, 2016).
Este parámetro es especialmente importante para el primer examen y su comparación con los
exámenes de referencia. Introducir una curva incorrecta provoca un error generalizado, que no
tiene influencia al comparar los exámenes de seguimiento entre sí.
5. Centrado de la exploración: En las imágenes de fondo infrarrojas se debe observar que la zona
a estudiar está incluida por completo y lo más centrada posible (Asrani y colaboradores, 2014;
Chen y Kardon, 2016; Cheung y colaboradores, 2009).
6. Revisar que las capas se han delimitado de manera correcta y sin la presencia de áreas oscuras
(pérdida de información) en todos los b-escáner obtenidos (Mansberger y colaboradores, 2017).
Se sugiere verificar la segmentación de la capa de fibras neurorretiniana en la pantalla, en lugar
de la impresión final (Muñoz y colaboradores, 2011; Asrani y colaboradores, 2014; Chen y Kar-
don, 2016; Chhablani y colaboradores, 2014).
7. Interpretación del disco óptico:
a) Comparar la imagen del fondo de ojo y el mapa de grosor para asegurarse de que la identi-
ficación del borde del disco y la copa por tomografía de coherencia óptica corresponde a la
estimación clínica.
b) Examine el gráfico TSNIT (representa el espesor de la capa de fibras neurorretiniana, para
los diferentes sectores: temporal-superior-nasal-inferior-temporal, dispuesta en un gráfico
de líneas) para ver si la localización de los picos corresponde con los de la base normativa
(Dharwadkar y Nayak, 2017). Áreas locales con menos de 40 µ son errores de segmentación,
independientemente la severidad de la neuropatía (Groth y colaboradores, 2013).

62 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

8. Reconocer que la enfermedad ocular puede originar errores en la segmentación: Estafiloma
posterior, desprendimiento vítreo posterior, membrana epirretinal, fibras de mielina, etc.
(Asrani y colaboradores, 2014; Chen y Kardon, 2016; Chhablani y colaboradores, 2014).
Interpretar exploraciones posteriores para estimar la progresión de la enfermedad: Las medi-
ciones de diferentes marcas de máquinas de tomografía de coherencia óptica no se pueden
comparar de forma directa.
9. Corroborar hallazgos con la clínica: La presión intraocular (PIO), la biomicroscopia de polo pos-
terior y los resultados del campo visual.
10. Repetir la tomografía de coherencia óptica antes de tomar decisiones terapéuticas, evaluando
factores que sean confusos, artefactos y no solo por la escala de colores.

Fig. 6.2. A: Imagen tomográfica con Q igual a 30 dB, que se considera adecuada. En este caso, las capas
se han delimitado de manera correcta; B: Q inferior a 15 dB, que favorece un fallo en la segmentación
del borde anterior y posterior de la capa de fibras nerviosas de la retina. Departamento de Glaucoma,
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Capítulo 6. Tomografía de coherencia óptica en el estudio del glaucoma | 63

 Fig. 6.3. Las imágenes muestran el mismo ojo. Al introducir una curva-C de 6,2 mm, se induce una
longitud mayor del ojo. La capa de fibras neurorretiniana se mide de manera más periférica, y deriva en
valores de capa de fibras neurorretiniana artificialmente más delgados. Departamento de Glaucoma,
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Protocolos de estudio
Protocolos de estudio de la capa de fibras neurorretiniana convencional
Existe a su vez dentro de los protocolos predeterminados de barrido de la tomografía de cohe-
rencia óptica Spectralis® uno configurado para la capa de fibras neurorretiniana.
Se trata de un rastreo circunferencial de 3,4 mm centrado en la papila, cuyos valores se obtienen
tomando como referencia el límite de la interfaz vítreo-retina y la parte externa de la capa de fibras
neurorretiniana (Lara y colaboradores, 2011).
Utiliza a su vez el sistema de alineamiento FoDi, que permite eliminar la variabilidad en las me-
didas producida por modificaciones en la posición, bien sea de la cabeza, del ojo o por la torsión de
este último, como se había mencionado (Heidelberg Engineering, 2016; Mwanza y Budenz; 2016).
La información obtenida se muestra en un nuevo formato de informe impreso, que ofrece un
análisis extendido de la capa de fibras neurorretiniana en un formato claramente dispuesto a efec-
tos de interpretación clínica (Fig. 6.4).

64 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

 Fig. 6.4. Formato de impresión de la capa de fibras neurorretiniana estándar o convencional.
Departamento de Glaucoma, Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Análisis de asimetrías interoculares

El análisis de asimetrías interoculares se indica en los dos diagramas circulares grises que
aparecen en la parte superior del informe (véase la Fig. 6.4). Las cifras se refieren a las diferencias
relativas a los valores de espesor de los sectores correspondientes y al valor total (G).

Capítulo 6. Tomografía de coherencia óptica en el estudio del glaucoma | 65

 La asimetría es 6,6 veces superior en sujetos glaucomatosos que en normales (Ghasia y cola-
boradores, 2013). Cuando está presente, en la zona temporal superior y temporal inferior es alta-
mente sospechoso de daño glaucomatoso precoz (Gmeiner y colaboradores, 2016).
Diferencia interojo de 6 µm en la capa de fibras neurorretiniana global tiene una elevada sensi-
bilidad y especificidad para detectar glaucoma (Pueyo y colaboradores, 2006).

Perfiles de espesor o altura

Los perfiles de espesor o altura están representados en la parte central. Expresa el espesor de
la capa de fibras neurorretiniana a lo largo de la línea circular, comparado con los valores de la base
de datos de valores normales. La curva negra representa los valores medidos. En los exámenes
de seguimiento, los valores del examen de referencia se visualizan como línea gris. La línea verde
dentro de esta zona indica los valores medios de espesor de la base de datos de valores normales.
La capa de fibras neurorretiniana normal dispuesta en un gráfico de líneas, muestra un ligero
patrón de doble joroba (dos picos, uno superior y uno inferior, que coinciden con las regiones arci-
formes) con un grosor que aumenta de temporal (T) a T superior (TS) con un grosor máximo en T
superior, luego disminuye y luego vuelve a aumentar de nasal (N) a nasal inferior a T inferior (TI)
con espesor máximo en T inferior (véase la Fig. 6.4) (Heidelberg Engineering, 2009; Narayan, 2018).

Gráfico de clasificación
En esta misma pantalla se encuentra el diagrama sectorial por cuadrantes del nervio óptico
(con la escala cromática habitual), otro diagrama con seis sectores de Garway-Heath (T, TS, TI, N,
NS, NI) y, además, la clasificación global.
Los valores en negro representan el valor medio del espesor de la capa de fibras neurorretiniana
medido en cada sector, así como el promedio global.
El valor indicado abajo en color verde (entre paréntesis) representa el valor medio de la base de
datos de valores normales.
La barra coloreada que se visualiza por debajo del diagrama circular indica la clasificación glo-
bal. Esta barra aparece en rojo (fuera de los límites normales), si uno o varios sectores o bien el valor
global están fuera de los límites normales. Aparece en amarillo (limítrofe), si uno o varios sectores
o el valor global se consideran limítrofes y si ninguno de estos valores está fuera de los límites nor-
males. Si todos los sectores y el valor global se clasifican como valores normales, la barra aparece
verde (dentro de los límites normales) (véase la Fig. 6.4) (Heidelberg Engineering, 2009).

Clasificación cromática
Cuando el espesor medio de un sector está dentro del intervalo de confianza del 95 % de la
distribución normal (p >0,05), este sector se visualiza en verde, lo que indica que el valor está dentro
de los límites normales. En el caso de encontrarse en el intervalo de confianza del 95 al 99 % de la
distribución normal (0,01 < p < 0,05), el sector se visualiza en amarillo (limítrofe). Si el valor medio
está fuera del intervalo de confianza del 99 % de la distribución normal (p < 0,01), el sector se repre-
senta en rojo (fuera de límites normales) (Narayan, 2018); esto último significa que menos de un 1 %
(uno de cada 100) de todos los valores normales de una base de datos tienen valores así de bajos,

66 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

indicando una alta probabilidad de anormalidad. Cuando intervalo de confianza es >95 %, el sector
aparece de color blanco. Si el valor del paciente es tal que no hay datos normativos con la máquina
para comparar, se mostrará en gris.

Validación como herramienta diagnóstica

Los valores más sensibles en el estudio mediante la tomografía de coherencia óptica de la
capa de fibras nerviosas son la media del espesor, así como los valores correspondientes al sector
temporal inferior (Pueyo y colaboradores, 2006; Pollet-Villard y colaboradores, 2014; Shin y colabo-
radores, 2017), lo cual confirma la evidencia de que las fibras arciformes temporales inferiores son
las más precozmente afectadas en el glaucoma.
Tiene alta sensibilidad y especificidad para diagnosticar el glaucoma, cuando el grosor prome-
dio se encuentra <5 % (rojo).
Los valores correspondientes al sector temporal son menos sensibles, lo cual es lógico, ya que
se corresponde con las fibras del haz papilomacular, el cual se afecta de manera tardía en el glau-
coma (Pueyo y colaboradores, 2006).
Considerar que cualquier defecto incipiente que no repercuta con cambios suficientes al nivel
de ese barrido circular puede pasar desapercibido.

Módulo Glaucoma Premium Edition

Spectralis® introdujo recientemente el módulo Glaucoma Premium Edition (GMPE), que incluye
un nuevo modelo de nervio óptico, capa de fibras neurorretiniana y el análisis de la asimetría del
polo posterior. Se fundamenta en que por medio del sistema de posicionamiento anatómico (APS),
que localiza y fija 2 puntos estructurales de referencia: el centro de la fóvea y la apertura de la mem-
brana de Bruch (BMO).

Protocolos de estudio de la capa de fibras neurorretiniana

El software Glaucoma Premium Edition proporciona tres escáneres circulares peripapilares con
diámetros de 3,5; 4,1 y 4,7 mm. Por lo general, se utiliza un círculo de tamaño 3,5 (permite una mejor
medición de la capa de fibras neurorretiniana), que es comparable al patrón de escáner de la capa
de fibras neurorretiniana estándar de 12°. Los dos diámetros mayores adicionales de escáner circu-
lar están disponibles para evitar cualquier patología peripapilar (Narayan, 2018).
Todos los escáneres circulares se alinean respecto al eje fóvea al centro de la apertura de
la membrana de Bruch individual, gracias al sistema de posicionamiento anatómico (APS). Esta
alineación garantiza una definición precisa de cada sector, independientemente de las posiciones
de la cabeza, lo que garantiza una comparación precisa con los datos de referencia y asegura que
todos los escaneos circulares comiencen y se detengan en el mismo punto anatómico.

Apertura de la membrana de Bruch-grosor mínimo del anillo

La evaluación del disco óptico requiere la identificación del margen del disco. En oftalmoscopia,
fotografía del disco óptico, el margen del disco se define como el borde interior del anillo escleral,
conocido como anillo peripapilar de Elschnig. En tomografía de coherencia óptica puede verse la
terminación de la membrana de Bruch (BM), que es altamente reflectante y, por lo tanto, fácil de

Capítulo 6. Tomografía de coherencia óptica en el estudio del glaucoma | 67

identificar. La máquina realiza varias exploraciones y une la terminación de la membrana de Bruch
en cada exploración para formar la apertura de esta, que es el margen del disco verdadero y que
es invisible para el clínico (Chauhan y colaboradores, 2013a; Chauhan y colaboradores, 2013b, Reis
y colaboradores, 2012a; Reis y colaboradores, 2012b). Debido a que los vasos sanguíneos y los
axones no pueden atravesar la membrana de Bruch, se considera el límite estructural apropiado del
disco óptico (Gmeiner y colaboradores, 2016).
Si se sabe con exactitud dónde está el margen del disco en una imagen, entonces se puede
tener mediciones de anillo reproducibles y precisas (Reis ASC y colaboradores, 2017).
Desde el año 2014, está disponible un nuevo parámetro para el análisis del nervio óptico, que
no depende de un plano de referencia, y recibe el nombre de grosor mínimo del anillo basado en
la apertura de la membrana de Bruch (BMO-MRW). Consiste en medir la perpendicular más corta,
desde la terminación de la membrana de Bruch hasta la membrana limitante interna, permitiendo
calcular el grosor del anillo neurorretiniano en cada punto del disco (Heidelberg Engineering, 2016;
Chauhan y colaboradores, 2013a; Chauhan y colaboradores, 2013b; Pollet-Villard y colaboradores,
2014). En la actualidad, sus mediciones solo están disponibles en la tomografía de coherencia óp-
tica Spectralis® (Fig. 6.5).

Fig. 6.5. Formato de impresión del parámetro de la apertura de la membrana de Bruch-grosor mínimo
del anillo. El área de la apertura de la membrana de Bruch (tamaño real del disco) se muestra en la es-
quina inferior derecha de la imagen infrarroja. Debajo y a la izquierda, el gráfico TSNIT, y a la derecha el
diagrama sectorial por cuadrantes, con código cromático. Departamento de Glaucoma,
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

68 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

Gráfico de clasificación
En el diagrama circular de la figura 6.5, los números negros son el promedio medido de los
valores de la apertura de la membrana de Bruch-grosor mínimo del anillo en micras en cada sector.
Los números de porcentaje entre paréntesis son los percentiles correspondientes de la distribución
normal, ajustados para la edad y el área apertura de la membrana de Bruch del ojo examinado. Se
brinda su valor global y en los seis sectores estándar de Garway-Heath con el 0° marcado en el eje
fóvea-BMOC (temporal superior, temporal inferior, nasal superior, nasal inferior, temporal y nasal);
así como la comparación con la base de datos normativa según código de colores e informe dentro
de límites normales, limítrofe o fuera de los límites normales.
Ya que la promediación puede ocultar defectos focales axonales en el gráfico de clasificación,
se recomienda usar una vista detallada en el perfil de altura.

Validación como herramienta diagnóstica

Se ha publicado que el análisis del anillo derivado del parámetro apertura de la membrana de
Bruch-grosor mínimo del anillo es 1,2 veces superior al análisis convencional de la capa de fibras
neurorretiniana (Ravivam y colaboradores, 2017) y con un elevado valor predictivo, lo que le hace
especialmente atractivo para el diagnóstico precoz del glaucoma y, como era de esperar, ofrece una
mejor correlación estructura-función (Pollet-Villard y colaboradores, 2014; Mizumoto y colaborado-
res, 2014; Imamoglu y colaboradores, 2017; Chauhan y colaboradores, 2015).
Chauhan y colaboradores (2013) examinaron la capacidad el parámetro apertura de la mem-
brana de Bruch-grosor mínimo del anillo con la tomografía de coherencia óptica Spectralis® para
diferenciar los ojos sanos de los ojos glaucomatosos, e informaron que este parámetro de apertura
de la membrana de Bruch-grosor mínimo del anillo global proporcionó el mejor rendimiento diagnós-
tico, con una especificidad del 95 % y sensibilidad del 81 %.

Protocolo de estudio de la mácula

Análisis de asimetría del polo posterior

El análisis de la asimetría del polo posterior solo está disponible después de haber adquirido
un escáner PpoleH. Este escáner es volumétrico, que se ubica en el polo posterior del ojo y que se
alinea con respecto al eje fóvea al centro de la apertura de la membrana de Bruch individual.
El principal problema es que no mide específicamente el complejo celular ganglionar (GCC),
que es el que se afecta en el glaucoma. Además, al medir todo el espesor de la mácula, este puede
estar reducido en trastornos que afecten a las capas externas de la retina, lo que podría ser un
factor de confusión al evaluar la presencia de daño glaucomatoso (Muñoz y colaboradores, 2011)
(Fig. 6.6).

Capítulo 6. Tomografía de coherencia óptica en el estudio del glaucoma | 69

 Fig. 6.6. Formato de impresión del análisis de asimetría del polo posterior. En las imágenes superiores
en color aparece el mapa de espesor de la retina. En las imágenes superiores centrales se observa la
asimetría de la rejilla entre ambos ojos. En la parte inferior se observa el mapa de asimetría S-I, es decir,
entre hemirretinas superior e inferior de cada ojo y el grosor macular medio, superior e inferior.
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Mapa del grosor de la retina del polo posterior

La escala de color del mapa de grosor del polo posterior es muy sensible para la visualización
de los cambios glaucomatosos.
En Spectralis® (véase la Fig. 6.6) se superpone una cuadrícula (rejilla 8 · 8), que muestra el
grosor de la mácula en una imagen de oftalmoscopia con láser de escaneo confocal. En cada uno
de los 64 cuadrados, se muestra el grosor medio de la retina en los diferentes puntos. La tomografía
de coherencia óptica compara el grosor entre las mitades superior e inferior de la mácula; por lo
general, la mitad inferior tiene un mayor grosor. Cuanto más cálido (más rojo) sea el color del mapa
de grosor, más gruesa será el área de la retina medida. Debe aparecer en rojo/naranja a lo largo de
los bloques de fibra nerviosa TI y TS, así como a lo largo de la capa de célula ganglionar (anillo rojo),
alrededor de la fóvea. Esta última, así como la retina periférica, aparecen de color morado, provoca-
do por valores fisiológicamente más delgados (Muñoz y colaboradores, 2011; Lara y colaboradores,
2011; Heidelberg Engineering, 2016).

Análisis de la asimetría de los hemisferios del polo posterior

En el análisis de los hemisferios, la tomografía de coherencia óptica compara la diferencia de
grosor entre los cuadrados correspondientes en las mitades superior e inferior de la cuadrícula.
Los cuadrados en la mitad superior de la cuadrícula representan las diferencias entre los valores de
grosor capa de fibras neurorretiniana en las regiones superior e inferior. Los cuadrados en la mitad

70 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

inferior representan las diferencias entre los valores de grosor capa de fibras neurorretiniana en las
regiones inferior y superior. Si la diferencia entre estos valores es cero o un valor positivo, el área
coloreada se ve blanca. Si el área es gris oscuro o negro, esto se refiere a una asimetría local (áreas
más delgadas que en el hemisferio contralateral) en términos de valores de grosor de la capa de
fibras neurorretiniana (véase la Fig. 6.6) (Heidelberg Engineering, 2016).
Se debe prestar especial atención a las asimetrías que se presentan en patrones de arcos y
conectadas (Zha y colaboradores, 2019). Tres cuadrados oscuros, uno junto al otro, pueden indicar
un defecto. Si se ven ocho o más cuadrados negros adyacentes, sugiere un escotoma parafoveal en
el campo visual (Jarukasetphon y colaboradores, 2017; Lee y colaboradores, 2016).
Los cuadrados nasales más marginales, con frecuencia muestran diferencia de grosor, causa-
das en su mayoría por la distribución fisiológicamente asimétrica de las arterias y venas (Heidelberg
Engineering, 2016).
Debe recordarse que en el programa macular Spectralis® no hay comparación con los datos
normativos.

Bases para la detección confiable de la progresión glaucomatosa

Identificar cambio funcional o estructural (o ambas situaciones) es una tarea fundamental en
el seguimiento de los pacientes con glaucoma o sospechosos de sufrir la enfermedad. La dificultad
está en distinguir el empeoramiento verdadero, y de cambios en los parámetros fruto de la variabili-
dad del instrumento de medida.
La definición del cambio mínimo, o adelgazamiento de la capa de fibras neurorretiniana, ne-
cesario para considerar que existe una progresión clínicamente significativa no se ha establecido
todavía y varía con cada instrumento. Todos los tomógrafos de coherencia óptica disponibles en el
mercado ofrecen la posibilidad de valorar los cambios existentes en los diferentes parámetros de
medición. Sin embargo, pocos disponen de un algoritmo elaborado que permita cuantificar la pro-
gresión y compararla con la variabilidad de las medidas que facilite al clínico la toma de decisiones.
Entre las definiciones importantes a tener en cuenta se tienen:
–– Imagen del examen de referencia: La primera imagen adquirida de una serie.
–– Imagen del examen de seguimiento: Todas las imágenes adquiridas posteriormente de una serie.
–– Imagen de referencia: Imagen que sirve como referencia para todas las demás imágenes de una
serie.
–– Al inicio, la imagen del examen de referencia sirve como imagen de referencia. Más tarde, cual-
quier imagen de la serie puede servir como imagen de referencia (Heidelberg Engineering, 2009).

Los pasos a seguir para evaluar la progresión son:

1. Elegir el examen de referencia.
2. Obtener imagen de seguimiento (follow up) de buena calidad (FoDi disminuye variabilidad entre
exámenes de seguimiento y línea base).
3. Excluir de la serie de imágenes que se analizan (automática o manualmente), las que no cum-
plan los criterios de calidad (intensidad de señal ≥15 dB, imágenes artefactadas).

Capítulo 6. Tomografía de coherencia óptica en el estudio del glaucoma | 71

4. Verificar introducción correcta de la fecha de nacimiento.
5. Evaluar disminución del espesor macular global (barrido lineal) o el grosor del complejo de cé-
lulas ganglionares (o ambas situaciones) y en específico de la capa de células ganglionares
(PPole). En el glaucoma, el cambio del grosor macular, es típicamente arciforme.
6. Analizar los cambios en los parámetros del disco óptico, fundamentalmente apertura de la
membrana de Bruch-grosor mínimo del anillo.
7. Analizar los cambios en el grosor de la capa de fibras neurorretiniana: Profundización o aumen-
to de la extensión de defecto preexistente o aparición de nuevo defecto.
8. Sospechar adelgazamiento de la capa de fibras neurorretiniana, si la reducción del grosor es
mayor que la variabilidad del instrumento. La variabilidad de la máquina Heidelberg Engineering
Spectralis® es de 5 µm (Antón y Moreno-Montañés, 2011; Ghasia y colaboradores, 2013). Por
tanto, la progresión puede ser considerada posible, si el cambio en la medición, en un cuadrante
en particular, es de más de 10 µm (dos desviaciones estándar de la variabilidad).
9. Una disminución de 20 μ en el grosor de la capa de fibras neurorretiniana (CFNR) se ha conside-
rado como una progresión en muchos estudios (Grewal y colaboradores, 2012).
10. El análisis global puede ser mejor que por sectores, con menor variación entre las pruebas. Sin
embargo, tiene la limitación de que la pérdida focal de la capa de fibras neurorretiniana puede
manifestarse evidentemente en el campo visual y tener muy poco efecto en la capa de fibras
neurorretiniana global (Mwanza y Budenz, 2016).
11. Se recomienda ser conscientes del efecto suelo en el glaucoma avanzado, cuando el grosor
promedio de la capa de fibras neurorretiniana alcanza las 40 μm. En este punto, el grosor esta
puede no cambiar, incluso si el paciente sigue empeorando.
12. Revisar e interpretar los resultados de los algoritmos de progresión, conociendo su base teórica.
13. Análisis basado en evento: Compara una serie de mediciones de seguimiento con las de refe-
rencia, definiéndose progresión cuando la diferencia entre estas excede los límites de la varia-
bilidad.
La limitación de este enfoque es la susceptibilidad al efecto de los valores atípicos que pueden
ser etiquetados de manera inadecuada como progresión. Una segunda prueba confirmatoria
puede resolver la mayoría de las clasificaciones de progresión falsa.
En la figura 6.7 se muestra el formato del examen evolutivo (all follow-ups), que realiza un aná-
lisis basado en eventos de la capa de fibras neurorretiniana y el nuevo parámetro membrana de
Bruch-grosor mínimo del anillo. Spectralis® toma un solo escaneo de línea de base, y hace una
comparación puntual de cada escaneo de seguimiento con la línea de base original durante un
periodo para detectar el cambio. Está disponible en todos los barridos B-tomografía de coheren-
cia óptica, que pertenecen a una serie de progresión.
14. Análisis basado en tendencia: Evalúa la evolución de uno o varios parámetros (BMO-MRW, capa
de fibras neurorretiniana global o por sectores) en el tiempo. Los valores de la variable estudiada
se representan en una gráfica en el eje vertical y el tiempo en el eje horizontal. Es menos sensi-
ble a la variabilidad de la medición.
Se evidencia progresión si la línea de tendencia es hacia abajo en el tiempo (se establece un
valor p de significación del cambio). Muestra, además, la tendencia esperada para los próximos

72 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

 5 años (Fig. 6.8) (Heidelberg Engineering, 2016). La limitación de este enfoque es el requisito de
un gran número de pruebas antes de que el análisis pueda considerarse confiable.
15. Interpretar en el contexto del resto de los datos clínicos.

Fig. 6.7. Formato del examen evolutivo. Las zonas que presentan una clara variación del espesor
de la retina en comparación con la imagen de referencia se marcan con color rojo (reducción del
espesor de la retina) o verde (aumento del espesor de la retina).
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Capítulo 6. Tomografía de coherencia óptica en el estudio del glaucoma | 73

 Fig. 6.8. Informe de los cambios en un paciente con glaucoma y seguimiento por 2 años, que muestra
una pérdida progresiva de la capa de fibras neurorretiniana.
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Bibliografía
Antón A, Moreno-Montañés J. (2011). Detección de progresión en glaucoma mediante el análisis del daño de la
capa de fibras nerviosas con OCT. En: Muñoz, F.J., Rebolleda, G., Díaz, M. Tomografía de Coherencia Óptica.
Sociedad Española de Oftalmología. Madrid: Sociedad Española de Oftalmología, pp. 643-52.
Asrani, S., Essaid, L., Alder, B.D., Santiago-Turla, C. (2014). Artifacts in spectral-domain optical coherence tomo-
graphy measurements in glaucoma. JAMA Ophthalmol,132(4), 396-402. [Link]
jamaophthalmology/fullarticle/1828639
Celebi, A.R., Mirza, G.E. (2013). Age-related change in retinal nerve fiber layer thickness measured with spectral
domain optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci, 54(13),8095-8103. [Link]
[Link]/[Link]?articleid=2127832
Chauhan, B., Mardin, C.Y., Scheuerle, A.F., Burgoyne, C.F. (2015). Bruch’s Membrane Opening-Minimum Rim width
and retinal nerve fibre layer in a normal white population. A Multi-centre Study. Ophthalmology,122(9),1786-94.
[Link]
Chauhan, C. et al. (2013b). From Clinical Examination of the Optic Disc to Clinical Assessment of the ONH: A
Paradigm Change. Am J Ophthalmol, 156(2), 218-27.
Chauhan, C., O` Leary, N., Al Mobarak, F.A. (2013a). Enhanced detection of open-angle glaucoma with an anatomically
accurate optical coherence tomography derived neurorretinal rim parameter. Ophthalmology,120(3), 535-
43. [Link]

74 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

Chen, J.J., Kardon, R.H. (2016). Avoiding Clinical Misinterpretation and Artifacts of Optical Coherence Tomogra-
phy Analysis of the Optic Nerve, Retinal Nerve Fiber Layer, and Ganglion Cell Layer. J Neuroophthalmol,
36(4),417-38. [Link]
Cheung, CYL, Yiu, CKF, Weinreb, R.N. et al. (2009). Effects of scan circle displacement in optical coherence tomogra-
phy retinal nerve fiber layer thickness measurement: a RNFL modelling study. Eye Lond Engl, 23(6), 1436-41.
[Link]
Chhablani, J., Krishnan, T., Sethi, V., Kozak, I. (2014). Artifacts in optical coherence tomography. Saudi J Ophthal-
mol, 28(2),81-7. [Link]
Dharwadkar, S., Nayak, B.K. (2017). Optical coherence tomography in Glaucoma-I. J Clin Ophthalmol Res, 5(1),51-63. https://
[Link]/[Link]?issn=2320-3897;year=2017;volume=5;issue=1;spage=51;epage=63;aulast=Dharwadkar
Enders, P., Schaub, F., Adler, W., Nicoluk, R., Hermann, M.M., Heindl, L.M. (2017). The use of Bruch’s membrane
opening-based optical coherence tomography of the optic nerve head for glaucoma detection in microdiscs.
Br J Ophthalmol, 101(4),530-35. [Link]
George, R., Patel, T.S., Ariga, M., Pazhani, M., Nivean, P.D. (2019). Interpretation of optical coherence tomography.
TNOA J Ophthalmic Sci Res,57(1), 34-48. [Link]
volume=57;issue=1;spage=34;epage=48;aulast=George
Ghasia, F.F., El-Dairi, M., Freedman, S.F., Rajani, A., Asrani, S. (2013). Reproducibility of spectral domain optical cohe-
rence tomography measurements in adult and pediatric glaucoma. J Glaucoma; 24(1):55-63. [Link]
[Link]/glaucomajournal/Abstract/2015/01000/Reproducibility_of_Spectral_Domain_Optical.[Link]
Gmeiner, J., Schrems, W.A., Mardin, C.Y., Laemmer, R., Kruse, F.E., Schrems-Hoesl, L. (2016). Comparison of
Bruch’s Membrane Opening Minimum Rim Width and Peripapillary Retinal Nerve Fiber Layer Thickness in:
Early Glaucoma Assessment. IOVS,57(9), 575-84.
Grewal, D.S., Sehi, M., Paauw, J.D., Greenfield, D.S. (2012). Advanced Imaging in Glaucoma Study Group. Detection
of progressive retinal nerve fiber layer thickness loss with optical coherence tomography using 4 criteria for
functional progression. J Glaucoma, 21,214-20. [Link]
Groth, S.L., Harrison, A., Grajewski, A.L., Lee, M.S. (2013). Retinal nerve fiber layer thickness using spectral-do-
main optical coherence tomography in patients with no light perception secondary to optic atrophy. J Neuroo-
phthalmol, 33(1),37-9. [Link]
Fiber_Layer_Thickness_Using.[Link]
Heidelberg Engineering (2009). Manual Spectralis. Spectralis Software Versión 5. [Link]
vos/eventos/adjunto_2012_47_2.pdf
Heidelberg Engineering (2016). Posicionamiento de la BMO e interpretación OCT en glaucoma. Módulo Glaucoma
Premium Edition. [Link]
[Link]
Huang, D., Swanson, E.A., Lin, C.P., Schuman, J.S., Stinson, W.G., Chang, W. et al. (1991). Optical coherence tomo-
graphy. Science, 254(5035), 1178-81. [Link]
Imamoglu, S., Celik, N.B., Sevim, M.S., Pekel, G., Ercalik, N.Y., Turkseven Kumral, E. et al. (2017). Structure-func-
tion relationship between the Bruch membrane opening-based minimum rim width and visual field de-
fects in advanced Glaucoma. J Glaucoma, 26(6),561-5. [Link]
text/2017/06000/Structure_Function_Relationship_Between_the_Bruch.[Link]
Jarukasetphon, R., Wang, D., Zhang, X., Muhammad, H., Grillo, L., Donald Hood et al. (2017). The minimum rim
width at Bruch’s membrane opening (BMO-MRW) and detection of early glaucomatous damage. IOVS,
56(7),1018. [Link]
Kansal, V., Armstrong, J.J., Pintwala, R., Hutnik, C. (2018). Optical coherence tomography for glaucoma diag-
nosis: An evidence based meta-analysis. PLoS One,13(1), e0190621. [Link]
articles/PMC5754143/

Capítulo 6. Tomografía de coherencia óptica en el estudio del glaucoma | 75

Langenegger, S.J., Funk, J., Toteberg-Harms, M. (2011). Reproducibility of retinal nerve fiber layer thickness measu-
rements using the eye tracker and the retest function of Spectralis SD-OCT in glaucomatous and healthy control
eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci,52,3338-44. [Link]
Lara, J., Ispa, C., Muñoz, F.J., Rebolleda, G. (2011). OCT Spectralis (Heidelberg Instruments). En: Muñoz, F.G., Re-
bolleda, G., Díaz, M. Tomografía de Coherencia Óptica. Sociedad Española de Oftalmología. Madrid: Sociedad
Española de Oftalmología, pp. 85-91.
Lee, K.M., Lee, E.J., Kim, T-W, Kim, H. (2016). Comparison of the Abilities of SD-OCT and SS-OCT in Evaluating the
Thickness of the Macular Inner Retinal Layer for Glaucoma Diagnosis. PLoS ONE,11(1), e0147964. https://
[Link]/pmc/articles/PMC4727815/
Liu, Y., Simavli, H., Que, C.J. et al. (2015). Patient characteristics associated with artifacts in Spectralis optical
coherence tomography imaging of the retinal nerve fiber layer in glaucoma. Am J Ophthalmol, 159(3), 565-
76. [Link]
an%20increased,astigmatism%2C%20and%20worse%20glaucoma%20severity.
Mansberger, S.L., Menda, S.A., Fortune, B.A., Gardiner, S.K., Demirel, S. (2017). Automated segmentation errors
when using optical coherence tomography to measure retinal nerve fiber layer thickness in glaucoma. Am J
Ophthalmol, 174,1-8. [Link]
Massa, G.C., Vidotti, V.G., Cremasco, F., Lupinacci, A.P., Costa, V.P. (2010). Influence of pupil dilation on retinal
nerve fibre layer measurements with spectral domain OCT. Eye (Lond), 24(9),1498-502. [Link]
com/articles/eye201072
Miki, A. et al. (2017). Prevalence and Associated Factors of Segmentation Errors in the Peripapillary Retinal Nerve
Fiber Layer and Macular Ganglion Cell Complex in Spectral-domain Optical Coherence Tomography Images.
J Glaucoma, 26(11),995-1000. [Link]
ce_and_Associated_Factors_of_Segmentation.[Link]
Mitsch, C., Holzer, S., Wassermann, L., Resch, H., Urach, S., Kiss, B. et al. (2019). Comparison of Spectralis and
Cirrus spectral domain optical coherence tomography for the objective morphometric assessment of the
neuroretinal rim width. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 257(6),1265-75. [Link]
cle/10.1007%2Fs00417-019-04299-x
Mizumoto, K., Gosho, M., Zako, M. (2014). Correlation between optic nerve head structural parameters and
glaucomatous visual field indices. Clin Ophthalmol, 8,1203-8. [Link]
PMC4077864/
Muñoz, F.J., Ruiz, D., Rebolleda, G., Losada, D. (2011). Artefactos de la OCT en el estudio de la retina. En: Muñoz,
F.J., Rebolleda, G., Díaz, M. Tomografía de Coherencia Óptica. Sociedad Española de Oftalmología. Madrid:
Sociedad Española de Oftalmología, pp. 47-54.
Mwanza, J.C., Budenz, D.L. (2016). Optical coherence tomography platforms and parameters for glaucoma diag-
nosis and progression. Curr Opin Ophthalmol, 27(2),102-10. [Link]
Abstract/2016/03000/Optical_coherence_tomography_platforms_and.[Link]
Narayan, S. (2018). Spectralis optical coherence tomography in glaucoma. Kerala J Ophthalmol, 30(2),145-8.
[Link]
ge=148;aulast=Narayan
Pollet-Villard, F., Chiquet, C., Romanet, J.P. et al. (2014). Structure-function relationships with spectral-domain op-
tical coherence tomography retinal nerve fiber layer and optic nerve head measurements. Invest Ophthalmol
Vis Sci, 55(5), 2953-62. [Link]
Pueyo, V., Polo, V., Larrosa, J.M., Mayoral, F., Ferreras, A., Honrubia, F.M. (2006). Reproducibilidad del es-
tudio de la cabeza del nervio óptico y de la capa de fibras nerviosas mediante tomografía óptica de co-

76 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

 herencia. Arch Soc Esp Oftalmol, 81(4), 205-12. [Link]
d=S0365-66912006000400006&lng=es&nrm=iso&tlng=es
Reis, A.S., O’Leary, N., Yang, H. (2012a). Influence of clinically invisible, but optical coherence tomography de-
tected, optic disc margin anatomy on neurorretinal rim evaluation. Invest Ophthalmol Vis Sci, 53(4),1852-60.
[Link]
Reis, A.S., Sharpe, G.P., Yang, H., Nicolela, M.T., Burgoyne, C.F., Chauhan, B.C. (2012b). Optic disc margin anatomy
in patients with glaucoma and normal controls with spectral domain optical coherence tomography. Ophthal-
mology, 119(4),738-47. [Link]
Reis, ASC, Zangalli, CES, Abe, R.Y., Silva, A.L., Vianna, J.R., Vasconcellos, JPC. et al. (2017). Intra- and interobserver
reproducibility of Bruch’s membrane opening minimum rim width measurements with spectral domain opti-
cal coherence tomography. Acta Ophthalmol, 95(7), e548-e55. [Link]
aos.13464
Röck, T., Bartz-Schmidt, K.U., Bramkamp, M., Röck, D. (2014). Influence of Axial Length on Thickness Measure-
ments Using Spectral-Domain Optical Coherence Tomography. IOVS,55(11), 7494-98. [Link]
[Link]/[Link]?articleid=2266000
Shin, J.W., Seong, M., Lee, J.W., Hong, E.H., Uhm, K.B. (2017). Diagnostic ability of retinal nerve fiber la-
yer thickness deviation map for localized and diffuse retinal nerve fiber layer defects. J Ophthalmol,
2017:8365090. [Link]
Wojkowski, M., Leitjeb, R., Kowalczyk, A., Bajraszewski, T., Fercher, A.F. (2002). In vivo human retinal imaging by
Fourier domain optical coherence tomography. Journal of Biomedical Optics, 7(3),457-63. [Link]
[Link]/journals/journal-of-biomedical-optics/volume-7/issue-03/0000/In-vivo-human-retinal-ima-
ging-by-Fourier-domain-optical-coherence/10.1117/[Link]
Zha, Y., Huang, W., Zhuang, J., Cai, J. (2019). Posterior pole asymmetry analysis and retinal nerve fibre layer thick-
ness measurements in primary angle-closure suspect patients. BMC Ophthalmology, 19(36), 342-48. https://
[Link]/articles/10.1186/s12886-019-1034-0

Capítulo 6. Tomografía de coherencia óptica en el estudio del glaucoma | 77

 Capítulo 7

Angiografía por tomografía de coherencia óptica

para el estudio del glaucoma
Elizabeth Arzuaga Hernández, Rafael Ernesto González Díaz, Yuri Fernández Gómez

Cada vez hay más pruebas de que la disfunción vascular desempeña una fun-
ción en la patogénesis del glaucoma (Yanagi y colaboradores, 2011; Ster y cola-
boradores, 2014; Pasquale, 2016). Los detalles de esta relación se han mantenido
esquivos, en parte debido a las limitaciones en la capacidad para evaluar el flujo
sanguíneo en el nervio óptico.
La angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCTA) se ha convertido
en una nueva tecnología prometedora, capaz de convertirse en la primera prueba
Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

clínicamente avalada para el estudio de la perfusión del nervio óptico. Los primeros
estudios clínicos se publicaron en 2014 (Jia y colaboradores, 2014) siendo aproba-
do el primer dispositivo por la FDA en 2016.
La angiografía por tomografía de coherencia óptica se fundamenta en la tecno-
logía tomografía de coherencia óptica complementada con la capacidad de detec-
ción del movimiento de los glóbulos rojos, que funcionan como agente de contraste
intrínseco, para generar señales de flujo sanguíneo que permiten la visualización
de redes vasculares; creando imágenes reproducibles de redes microvasculares de
forma rápida y no invasiva, sin necesidad de inyección de colorante. Esto se logra
por medio de la suma de múltiples A-scan que forman imágenes B-scan de la retina;
luego, de la sobre posición de numerosos B-scan obtenidos secuencialmente en la
misma localización se genera la imagen o mapa volumétrico (angiograma-OCT)
(Jia y colaboradores, 2014; De Carlo y colaboradores, 2015; Coscas y colaborado-
res, 2016; van-Melkebeke y colaboradores, 2018).
 Para el procesamiento de la imagen, la angiografía por tomografía de coherencia óptica utiliza di-
ferentes algoritmos, tales como: angiografía de amplitud de correlación de espectro dividido (SSADA)
(Jia y colaboradores, 2012), microangiopatía óptica (OMAG), análisis de relación de angiografía
de tomografía de coherencia óptica (OCTARA), variación de fase, variación de moteado, mapeo de
correlación, entre otros (Jia y colaboradores, 2012; Zhang y colaboradores, 2015; Werner y Shen,
2019). Esto permite visualizar en alta resolución las tres dimensiones de la vascularización retinia-
na, incluyendo pequeños vasos.
Con la angiografía por tomografía de coherencia óptica se puede examinar las cuatro redes
vasculares (Fig. 7.1):
–– Red vascular superficial (capa de células ganglionares y de fibras nerviosas).
–– Red vascular profunda (capilares en medio de las capas plexiforme interna y externa).
–– Retina externa (fotorreceptores, no tiene vasos, pero hay índices de perfusión).
–– Coriocapilaris.

Fig. 7.1. Red vascular retiniana. A: Capa superficial; B: Capa profunda; C: Retina externa
y D: Coriocapilares, visualizada por angiografía por tomografía de coherencia óptica.
Equipo Spectralis® Heidelberg Engineering. Departamento de Glaucoma,
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Algunos instrumentos permiten dar codificación de color a cada una de las capas retinia-
nas para obtener información adicional y delimitar mejor la profundidad de las alteraciones. Para
interpretar de forma correcta los resultados, es necesario utilizar tanto la imagen de angiografía por
tomografía de coherencia óptica como la imagen estructural correspondiente.

Capítulo 7. Angiografía por tomografía de coherencia óptica para el estudio del glaucoma | 79
Disponibilidad de la angiografía por tomografía de coherencia óptica
La angiografía por tomografía de coherencia óptica es una tecnología emergente, con el po-
tencial de conducir un cambio de paradigma en el diagnóstico de glaucoma. Una gran ventaja de la
angiografía por tomografía de coherencia óptica es que el hardware y el software están disponibles
en muchas versiones actuales de dispositivos de tomografía de coherencia óptica de dominio espectral,
de esta forma, muchos de estos equipos, podrán actualizarse instalando el software requerido.
En la actualidad hay seis dispositivos de angiografía por tomografía de coherencia óptica dis-
ponibles comercialmente:
–– Spectralis OCT2® (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Alemania).
–– RS-3000 Advance® (Nidek Co, Aichi, Japón).
–– Avanti® (Optovue, Fremont, CA, EE. UU.).
–– DRI OCT Triton® (Topcon Medical Systems INC, Oakland, NJ, EE. UU.).
–– Angioplex® (Zeiss, Dublin, CA, EE. UU.).
–– AngioeXpert (Canon).

Todos estos sistemas ofrecen imágenes de perfusión; pero, en la actualidad, no todas las ver-
siones de instrumentos y software proporcionan mediciones objetivas. En los sistemas más avanza-
dos, la densidad de los vasos capilares y la densidad de todos los vasos (DV) se miden por separado
para cada capa retiniana (AngioVue®, Spectralis® OCT2®) (Holló, 2016; De Carlo, 2016).
La plataforma de imágenes multimodales permite a los médicos comparar las angiografías
por tomografía de coherencia óptica con otras modalidades, como la estructural y las angiografías
basadas en colorantes, así como las imágenes infrarrojas, MultiColor y BluePeak, que dependen
del modelo Spectralis®. Además, hay otros módulos de angiografía por tomografía de coherencia
óptica en desarrollo, como el sistema angiografía por tomografía de coherencia óptica incorporado
en el Copérnico Revo y REVO NX de OPTOPOL.

Interpretación de la angiografía por tomografía de coherencia óptica

en el glaucoma
La angiografía por tomografía de coherencia óptica está ganando popularidad para la evalua-
ción de los trastornos del nervio óptico. Constituye una herramienta para la investigación del flujo
sanguíneo ocular y, por lo tanto, para ayudar a descubrir mecanismos no relacionados con la pre-
sión intraocular en esta enfermedad.
Es importante tener en cuenta que “no perfusión” en la angiografía por tomografía de cohe-
rencia óptica no tiene que significar vasos faltantes u obstruidos, o la falta de perfusión capilar de
plasma; simplemente significa que, en el momento de la adquisición de la imagen, no había glóbulos
rojos en movimiento en las áreas “sin perfusión”.

Angiografía por tomografía de coherencia óptica en el disco óptico sano

Las imágenes de angiografía por tomografía de coherencia óptica permiten evaluar con faci-
lidad la red vascular peripapilar en diferentes capas. En ojos normales, se puede observar una red
microvascular densa sin pérdida capilar focal alrededor de la mayoría de los discos ópticos sanos
(Fig. 7.2) (De Carlo y colaboradores, 2015; Holló, 2016). Falavarjani y colaboradores (2016) mostra-

80 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

ron que en la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) y en capas retinianas de espesor total, la
red capilar peripapilar es más visible inmediatamente adyacente al borde del disco y alrededor de
las arcadas vasculares principales, disminuyendo de manera centrífuga hacia la periferia; siendo
menos notoria en la capa de células ganglionares, nuclear interna y coriocapilares.

Fig. 7.2. A: Angiografía por tomografía de coherencia óptica de la cabeza del nervio óptico de un disco
glaucomatoso; B: Un disco sano. Además de la reducción general en la microvasculatura peripapilar
en el disco glaucomatoso, son visibles las áreas focales de atenuación vascular (flechas).
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Angiografía por tomografía de coherencia óptica en discos glaucomatosos

En comparación con controles sanos y a igualdad de edad, se ha detectado en pacientes con
glaucoma una reducción del flujo sanguíneo y la densidad de vasos en el disco óptico1 (véase la
Fig. 7.2) y macular2. No existen suficientes estudios longitudinales que permitan aclarar si estas
alteraciones de la vascularización son causa o efecto del glaucoma. Es importante señalar que, a
diferencia de las fibras nerviosas de la retina, las densidades capilares peripapilares y maculares
no están influenciadas por la edad, el sexo o el tamaño del disco (Mansoori y colaboradores, 2017).
Dentro de los factores que pueden afectarlo se incluyen las enfermedades sistémicas como la
hipertensión arterial (HTA) y la diabetes mellitus (DM) (Gillmann y Mansouri, 2018), el uso de beta-
bloqueadores tópicos (Akil y colaboradores, 2017) y la actividad física (Alnawaiseh y colaboradores,
2017). Ningún estudio ha evaluado el efecto de los medicamentos sistémicos.

1 Véase en Jia, 2014; Wang, 2015; Bojikian, 2019; Leveque, 2016; Liu, 2017; Yarmohammadi, 2016; Chen, 2016;
Akil, 2017), área peripapilar (Liu, 2017; Yarmohammadi, 2016; Chen, 2016; Akil, 2017; Shin, 2018; Takusagawa,
2017; Rao, 2016; Rao, 2017c; Holló, 2018b.
2 Liu, 2017; Shin, 2018; Takusagawa, 2017; Rao., 2016; Rao, 2017c; Holló, 2018; Kurysheva, 2017; Chen, 2017;
Xu, 2016.

Capítulo 7. Angiografía por tomografía de coherencia óptica para el estudio del glaucoma | 81
Área peripapilar
El área peripapilar se considera el área más susceptible para mostrar alteraciones glaucomato-
sas (Jia, 2014; Akil, 2017). Las mayores diferencias en los parámetros de angiografía por tomografía
de coherencia óptica entre los grupos normal y glaucoma se encontraron en los sectores infero- y
superotemporal (Liu, 2017; Yarmohammadi, 2016; Chen, 2017; Mansoori, 2017). Lo anterior confir-
ma la evidencia conocida de que estos dos sectores son los más vulnerables al daño glaucomatoso
en etapa temprana.

Área macular
La mácula tiene la mayor densidad de células ganglionares de la retina (Akil y colaboradores,
2017); en los estudios sobre los cambios en la microcirculación de esta región en el glaucoma se
han analizado diferentes regiones de interés (Kurysheva, 2017; Rao, 2017a; Rao, 2017b). De esta
forma, los escáneres de mácula de imagen completa comprenden la parafovea (que incluyen el
círculo interno centrado en la fóvea) y perifovea (que abarca el área anular desde el borde de la pa-
rafovea hasta un círculo de mayor diámetro). El ancho de la región parafoveal y perifoeveal varía con
los diferentes estudios (Takusagawa, 2017; Kurysheva, 2017; Chen, 2017; Rao, 2017a; Rao, 2017b).
Datos recientes sugieren que el glaucoma está asociado con una menor densidad de vasos en
la región de la mácula (Liu, 2017; Takusagawa, 2017; Rao, 2016; Rao, 2017c; Kurysheva, 2017; Chen,
2017; Xu, 2016). En la mayoría de los estudios (Takusagawa, 2017; Chen, 2017; Xu, 2016), el área
más sensible al daño por glaucoma fueron las áreas externas superotemporales e inferotemporales
que se encuentran más allá del área parafoveolar. Sin embargo, su papel exacto en el diagnóstico y
en la progresión del glaucoma sigue sin estar claro.

Disco óptico
Posiblemente los parámetros de la angiografía por tomografía de coherencia óptica presentan
un menor poder discriminatorio en esta área, por la considerable heterogeneidad en la morfología
del disco óptico entre diferentes ojos, con discos inclinados y tamaños variables, lo que dificulta la
comparación entre estos. Otra posible explicación es la aglomeración vascular de grandes vasos,
que hace difícil el examen específico de la microvasculatura en esta región.

Parámetros
Tanto para fines de investigación como para la práctica del glaucoma, los parámetros más
relevantes son:
–– Densidad vascular en la cabeza del nervio óptico (Akagi y colaboradores, 2016).
–– Índice de flujo del disco óptico (Jia y colaboradores, 2014): Brinda información sobre el flujo abso-
luto en microlitros por minuto. Se ha demostrado que tiene una sensibilidad y especificidad muy
altas para diferenciar los ojos glaucomatosos de los ojos normales (Jia y colaboradores, 2014;
Jia y colaboradores, 2012). La reducción de este parámetro en los pacientes con glaucoma oscila
entre el 25 y el 35 % respecto a pacientes sanos (Liu y colaboradores, 2015).

82 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

–– Densidad vascular en la retina peripapilar/densidad de vasos angioflujo (Yarmohammadi y co-
laboradores, 2016; Rao y colaboradores, 2016): Es el porcentaje del área ocupada por los vasos
grandes y la microvasculatura en la región peripapilar.
–– Densidad vascular en la mácula: Fundamentalmente la densidad de vasos perifoveales superfi-
ciales (Xu y colaboradores, 2016).

Correlación entre angiografía por tomografía de coherencia óptica y parámetros

de funciones visuales
Numerosos estudios reportan una correlación significativa entre la angiografía por tomografía
de coherencia óptica y la desviación media (DM) del campo visual, estadio de glaucoma y los pa-
rámetros de la tomografía de coherencia óptica (OCT): capa de fibras neurorretiniana peripapilar y
complejo de células ganglionares (CCG) (Jia, 2014; Wang, 2015; Leveque, 2016).
El grado de reducción del flujo sanguíneo y densidad de los vasos peripapilares de los ojos
glaucomatosos, parece correlacionarse con la gravedad de la enfermedad (desviación media del
campo visual) y con la ubicación del defecto perimétrico, encontrando una fuerte correlación en los
sectores inferotemporal y superotemporal (Wang, 2015; Liu, 2017; Shin, 2018; Liu, 2015). Una gra-
vedad creciente del glaucoma se correlacionó con un daño vascular y estructural más pronunciado
(Van Melkebeke y colaboradores, 2018).
Los investigadores encontraron que el índice de flujo de la angiografía por tomografía de cohe-
rencia óptica se redujo en un 35 % antes de la pérdida del campo visual en pacientes con glaucoma,
en comparación con ojos sanos (Liu y colaboradores, 2015).
La correlación entre los parámetros de la angiografía por tomografía de coherencia óptica
y la desviación media del campo visual fue más fuerte que la existente entre los parámetros
tomografía de coherencia óptica (CFNR y GCC) y el campo visual (Jia, 2014; Kurysheva, 2017;
Yarmohammadi, 2016; Liu, 2015). Este hallazgo indicó que los parámetros de la angiografía por
tomografía de coherencia óptica (densidad de vasos, índice de flujo e índice de flujo sanguíneo)
fueron mejores biomarcadores de función visual en los ojos con glaucoma que los parámetros de
tomografía de coherencia óptica (capa de fibras neurorretiniana y complejo de células ganglio-
nares). Mientras que el análisis de capa de fibras neurorretiniana de tomografía de coherencia
óptica es puramente una medición estructural, la angiografía por tomografía de coherencia óptica
refleja mejor la función óptica.
De forma similar, los defectos localizados de capa de fibras neurorretiniana están asociados es-
pacialmente con reducciones en esa misma área de la densidad de los vasos peripapilares, incluso
en el glaucoma preperimétrico y temprano (Holló, 2016).
Gopinath y colaboradores (2016) analizaron la utilidad de combinar la capa de fibras neurorre-
tiniana peripapilar y la densidad de los vasos. Si bien su área bajo la curva por separado fue de
0,76 y 0,81, respectivamente, la combinación de ambos dio como resultado un área bajo la curva
de 0,92, lo que demuestra la utilidad de combinar la tomografía de coherencia óptica y la angiografía
por tomografía de coherencia óptica.
Se confirmó, además, una fuerte correspondencia espacial entre la reducción de la densidad
de los vasos peripapilares y los defectos profundos de la lámina cribosa (Yarmohammadi, 2016; Suh,
2016). Por lo tanto, hay entusiasmo sobre el papel de la angiografía por tomografía de coherencia

Capítulo 7. Angiografía por tomografía de coherencia óptica para el estudio del glaucoma | 83
óptica en la detección temprana del daño glaucomatoso. Posee una alta repetitividad y reprodu-
cibilidad (Jia, 2014; Liu, 2015). Además, los datos cuantitativos de estos vasos retinianos pueden
resultar útiles para analizar la actividad metabólica de las capas internas de la retina y, por lo
tanto, proporcionar avances adicionales en el monitoreo de la función y la progresión de esta
enfermedad.

Angiografía por tomografía de coherencia óptica y progresión

El tiempo transcurrido desde la introducción de la angiografía por tomografía de coherencia
óptica todavía es relativamente corto en comparación con el tiempo típico necesario para observar
la progresión glaucomatosa; pero, según resultados recientes (Shoji y colaboradores, 2017), parece
que la angiografía por tomografía de coherencia óptica puede detectar cambios longitudinales en la
densidad de vasos peripapilares y mácula en pacientes con glaucoma.
Es importante señalar que la densidad de los vasos, al estar bajo regulación fisiológica, refleja
los cambios de presión intraocular, el estado de perfusión sistémica, la desregulación vascular
glaucomatosa, la oxigenación de la retina y la hipercapnia (Werner y colaboradores, 2019). Por lo
tanto, la densidad de los vasos es menos estable, y no se debe esperar ver un patrón de progresión
fácil de entender cuando los cambios graduales de perfusión relacionados con el glaucoma son
pequeños.

Angiografía por tomografía de coherencia óptica y subtipos de glaucoma

Hipertensión ocular
Existe una relación entre la presión intraocular y la perfusión peripapilar (Holló, 2016). Investiga-
ciones recientes han demostrado que la angiografía por tomografía de coherencia óptica fue capaz
de detectar cambios en presencia de hipertensión ocular en ojos sanos (Holló, 2016; Holló, 2018a).
En estos estudios, la reducción sustancial de la presión intraocular resultó en un aumento de la den-
sidad de los vasos tanto en glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) como en la hipertensión
ocular, lo que sugiere que la presión intraocular elevada afecta el flujo sanguíneo en el ojo, y que
estos cambios pueden revertirse parcialmente con la normalización de la presión.

Glaucoma de tensión normal

Se observó una reducción significativa de la densidad microvascular en el glaucoma de tensión
normal, en correlación con los defectos de la capa de fibras neurorretiniana y la desviación media
del campo visual (Lee y colaboradores, 2017). Esto demuestra que los cambios vasculares en el
glaucoma pueden ocurrir incluso sin elevación de la presión intraocular. Sin embargo, algunos estu-
dios (Zhu, 2015; Ma, 2017) han observado algunas diferencias entre glaucoma primario de ángulo
abierto y glaucoma de tensión normal. Cuando se ajustó por edad y estadio de la enfermedad, este
último mostró un deterioro vascular más grave, lo que sugiere diferentes procesos fisiopatológicos
en las dos enfermedades.

84 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

Glaucoma primario de ángulo abierto
Como se mencionó, en el glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) se ha demostrado que
la disminución de la densidad de los vasos se asocia anatómicamente con el adelgazamiento de
la capa de fibras neurorretiniana y los defectos de campo visual (Yarmohammadi, 2016; Liu, 2015).

Glaucoma de ángulo cerrado

En el glaucoma de ángulo cerrado, los parámetros estructurales funcionan mejor, debido a que
la elevación de la presión intraocular tiene un papel fisiopatológico mayor o exclusivo, no así la
desregulación vascular (Rao y colaboradores, 2017c). Sin embargo, este comportamiento general
se invierte después de un cierre angular primario agudo, donde las medidas de la angiografía por
tomografía de coherencia óptica se afectan más que las derivadas de la tomografía de coherencia
óptica (Wang y colaboradores, 2017).

Glaucoma avanzado
La detección de cambios en el glaucoma avanzado es un desafío debido a la mayor variabilidad
en el campo visual y la existencia de un “efecto suelo” observado en las mediciones de grosor de
la capa de fibras neurorretiniana obtenida con instrumentos de imagen óptica (Wang y colabora-
dores, 2015). Pocos estudios evaluaron el papel de los parámetros de la densidad de los vasos en
el glaucoma avanzado. Rao y colaboradores (2016) mostraron que, en las etapas posteriores del
glaucoma, la capacidad de diagnóstico de la densidad de los vasos es mejor que la de la capa de
fibras neurorretiniana. Los autores de este capítulo han informado una relación más fuerte entre la
vasculatura y la función en comparación con el grosor y la función en los ojos con glaucoma avan-
zado. Además, los parámetros de la angiografía por tomografía de coherencia óptica parecen tener
un “efecto suelo” menos pronunciado en comparación con los parámetros de grosor (Wang, 2015;
Rao, 2016; Rao, 2017c) y, por lo tanto, resulta un mejor biomarcador en el monitoreo de ojos con
glaucoma avanzado.

Glaucoma seudoexfoliativo
Suwan y colaboradores (2018) mostraron una reducción más significativa en la densidad ca-
pilar peripapilar en el glaucoma seudoexfoliativo en comparación con el glaucoma primario de
ángulo abierto, cuando se ajusta por edad y etapa de la enfermedad. Esto sugiere que la fisio-
patología de este tipo de glaucoma está intrínsecamente vinculada a algún grado de cambios
vasculares.

Miopía
La evaluación peripapilar sigue siendo un desafío en los ojos altamente miopes, debido a la va-
riabilidad estructural (atrofia peripapilar, disco inclinado o pendiente retiniana pronunciada), lo que
hace difícil distinguir entre adelgazamiento de capa de fibras neurorretiniana inducido por glaucoma
e inducido por miopía.

Capítulo 7. Angiografía por tomografía de coherencia óptica para el estudio del glaucoma | 85
 Wang y colaboradores (2016) evaluaron el efecto de la miopía en las mediciones de la angiogra-
fía por tomografía de coherencia óptica peripapilares y parafoveales, y encontraron una reducción
significativa de la densidad de los vasos y el índice de flujo sanguíneo en la región peripapilar, pero
no parafoveal, de los ojos con alto grado de miopía en comparación con los ojos emetrópicos.
En el glaucoma con alta miopía, la relación regional del campo visual y la densidad de los vasos
peripapilares es significativamente mayor que la del grosor correspondiente a la capa de fibras
neurorretiniana (Shin, 2018; Suwan, 2018). En la miopía sin glaucoma, la densidad de los vasos peri-
papilares es menor que en los ojos normales, y en el glaucoma miope es aún más reducida (Suwan
y colaboradores, 2018). Por lo tanto, en el glaucoma miope no se puede esperar una precisión diag-
nóstica mucho mejor de la angiografía por tomografía de coherencia óptica que de los parámetros
estructurales de la tomografía de coherencia óptica.

Artefactos
La angiografía por tomografía de coherencia óptica está muy influenciada por artefactos, y
estos pueden ser detectados mediante la evaluación interactiva de las imágenes. Se originan se-
cundariamente a la adquisición, procesamiento, segmentación o visualización de imágenes, por
características intrínsecas del ojo, movimiento ocular y cooperación insuficiente del paciente.
En sentido práctico, los artefactos por lo general agregan información no deseada o restan
información necesaria (Spaide y colaboradores, 2015).

Visualización de información no deseada

Causada por artefactos de proyección, en los que las imágenes de los vasos sanguíneos apa-
recen en ubicaciones erróneas (proyección de vasos retinianos superficiales en capas retinianas
más profundas; vasos retinianos y coroideos que incluso pueden aparecer en lo profundo de la es-
clerótica; pigmento intrarretiniano o parte más alta de drusas que asemejan la estructura vascular)
(Enders, 2019; Zhang, 2017).
Artefactos de movimiento. Conduce a discontinuidades en los datos mostrados. Los artefactos
de movimiento debido al parpadeo o al movimiento del ojo (que resulta en una sobreestimación de la
señal de flujo) aparecen como líneas horizontales o verticales en blanco y negro, respectivamente. Se
producen en especial dentro de las capas superiores (Zhang, 2017; Ghasemi Falavarjani, 2017).

Pérdida de información necesaria

Opacidad de los medios (flóculos vítreos, catarata, hemorragia vítrea, etc.). Puede causar un
efecto de sombra o atenuación de la señal, que da como resultado valores de densidad vascular
artificialmente reducidos (Enders, 2019; Ghasemi Falavarjani, 2017).
–– Depósito intra- o subretiniano (materiales drusenoides o viteliformes y sangre) que puede crear
un defecto focal.
–– Flujo sanguíneo demasiado lento o rápido para ser detectado (microaneurisma) (Enders, 2019;
Lang, 2017).

Se han desarrollado varios algoritmos para tratar con artefactos (seguimiento ocular, sustrac-
ción de artefactos de movimiento y eliminación de proyección); sin embargo, pueden surgir muchos

86 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

otros artefactos en la fase posterior al procesamiento, incluido el defecto en la segmentación de
capas en ojos con patología ocular (miopía degenerativa y atrofia tisular) o paradójicamente, gene-
rados por los propios algoritmos de corrección de artefactos (duplicación de vasos, estiramiento
de la imagen, acolchado o pérdida de detalles, etc.), en el intento de compensar estos artefactos
(Enders y colaboradores, 2019).

El futuro
A pesar de las características y fortalezas prometedoras de la angiografía por tomografía de
coherencia óptica, es una tecnología bastante nueva y aún está evolucionando. En su estado actual,
la angiografía por tomografía de coherencia óptica tiene una resolución y un campo de visión limita-
dos. No existe una forma efectiva de analizar los datos de este medio de diagnóstico en constante
expansión, incluida la comprensión del papel desempeñado por la edad, el sexo, la raza, los errores
de refracción, la hipertensión y la diabetes. Si bien se han publicado datos normativos para ojos
sanos y enfermos en múltiples enfermedades oculares, se necesitan bases de datos más extensas
para los diversos parámetros de la angiografía por tomografía de coherencia óptica.
Los avances en software y hardware son necesarios para corregir mejor los artefactos de mo-
vimiento y proyección. La utilidad de los sistemas Swept Source-angiografía por tomografía de
coherencia óptica, que prometen imágenes más rápidas con un mayor campo de visión y una vi-
sualización mejorada de estructuras retinianas más profundas, aún debe validarse. Próximamente,
los equipos podrán ser capaces de calcular el índice de flujo vascular, que se ha demostrado está
disminuido en glaucomas iniciales, moderados y avanzados.
Desde su inicio, la angiografía por tomografía de coherencia óptica se ha convertido en la
herramienta prometedora que es hoy y continúa mejorando a un ritmo increíble. Se prevé, que en
el transcurso de la próxima década se establezca como una modalidad de imagen angiográfica de
primera línea, revolucionando el campo de la oftalmología tanto como lo ha hecho la tecnología
de tomografía por coherencia óptica.

Bibliografía
Akagi, T., Iida, Y., Nakanishi, H., Terada, N., Morooka, S., Yamada, H. et al. (2016). Microvascular Density in Glauco-
matous Eyes with Hemifield Visual Field Defects: An Optical Coherence Tomography Angiography Study. Am
J Ophthalmol, 168,237-49. [Link]
via%3Dihub
Akil, H., Huang, A.S., Francis, B.A., Sadda, S.R., Chopra, V. (2017). Retinal vessel density from optical coherence
tomography angiography to differentiate early glaucoma, pre-perimetric glaucoma and normal eyes. PLoS
One,12(2), e0170476. [Link]
Alnawaiseh, M., Lahme, L., Treder, M. et al. (2017). Short-term effects of exercise on optic nerve and macular
perfusion measured by optical coherence tomography angiography. Retina, 37(9),1642-46. [Link]
[Link]/retinajournal/Abstract/2017/09000/SHORT_TERM_EFFECTS_OF_EXERCISE_ON_OPTIC_NERVE_
[Link]
Bojikian, K.D., Chen, P.P., Wen, J.C. (2019). Optical coherence tomography angiography in glaucoma. Curr Opin
Ophthalmol, 30(2),110-16. [Link]
rence_tomography_angiography_in.[Link]

Capítulo 7. Angiografía por tomografía de coherencia óptica para el estudio del glaucoma | 87
Chen, C., Zhang, A., Bojikian, K.D., Wen, J.C., Zhang, Q., Xin, C. et al. (2016). Peripapillary retinal nerve fiber layer
vascular microcirculation in glaucoma using optical coherence tomography-based microangiography. Invest
Opthalmol Vis Sci, 57(9),475-85. [Link]
Chen, H.S., Liu, C., Wu, W., Tseng, H., Lee, Y. (2017). Optical coherence tomography angiography of the superficial
microvasculature in the macular and peripapillary areas in glaucomatous and healthy eyes. Invest Opthalmol
Vis Sci, 58(9), 3637-45. [Link]
Coscas, G., Lupidi, M., Coscas, F. (2016). Heidelberg Spectralis Optical Coherence Tomography Angiography:
Technical Aspects. Dev Ophthalmol, 56,1-5. [Link]
De Carlo, E.T., Baumal, C.R. (2016). Advances in optical coherence tomography angiography. US Ophthalmic
Review, 2016,9(1), 37-40. [Link]
phy-Angiography_2.pdf
De Carlo, T.E., Romano, A., Waheed, N.K. et al. (2015). A review of optical coherence tomography angiography
(OCTA). Int J Retin Vitr, 1,5. [Link]
Enders, C., Lang, G.E., Dreyhaupt, J., Loidl, M., Lang, G.K., Werner, J.U. (2019). Quantity and quality of image ar-
tifacts in optical coherence tomography angiography. PLoS ONE,14(1), e0210505. [Link]
plosone/article?id=10.1371/[Link].0210505
Ghasemi Falavarjani, K., Al-Sheik, M., Akil, H., Sadda, S.R. (2017). Image artifact in swept-source optical coherence
tomography angiography. Br J Ophthalmol, 101(5), 564-68. [Link]
tish/articulos/[Link]
Ghasemi Falavarjani, K., Tian, J.J., Akil, H., Garcia, G.A., Sadda, S.R., Sadun, A.A. (2016). Swept source optical cohe-
rence tomography angiography of the optic disk in optic neuropathy. Retina, 36(1),168-77. [Link]
com/retinajournal/FullText/2016/12001/SWEPT_SOURCE_OPTICAL_COHERENCE_TOMOGRAPHY.[Link]
Gillmann, K., Mansouri, K. (2018). Optical Coherence Tomography Angiography for Glaucoma Diagnosis and
Follow-Up. G Physician,16-21.
Gopinath, K., Sivaswamy, J., Mansoori, T. (2016). Automatic glaucoma assessment from angio-OCT images. Proc
Int Symp Biomed Imaging,193-96.
Holló, G. (2016). Vessel density calculated from OCT angiography in 3 peripapillary sectors in normal, ocular hyper-
tensive and glaucoma eyes. Eur J Ophthalmol, 26(3), 42-5. [Link]
Holló, G. (2018a). Influence of removing the large retinal vessels-related effect on peripapillary vessel density
progression analysis in glaucoma. J Glaucoma, 27(8), 137-39.
Holló, G. (2018b). Valsalva maneuver and peripapillary OCT angiography vessel density. J Glaucoma, 27(7), 133-
36. [Link]
[Link]
Jia, Y., Tan, O., Tokayer, J. et al. (2012). Split-spectrum amplitude-decorrelation angiography with optical coheren-
ce tomography. Opt Express, 20(4), 4710-25. [Link]
4710&id=227624
Jia, Y., Wei, E., Wang, X., Zhang, X., Morrison, Jc., Parikh, M. et al. (2014). Optical coherence tomography angiography
of optic disc perfusion in glaucoma. Ophthalmology, 121(7), 1322-32. [Link]
articles/PMC4082728/
Kurysheva, N.I., Maslova, E., Trubilina, A.V., Likhvantseva, V.G., Fomin, A.V., Lagutin, M.B. (2017). OCT angiography
and color Doppler imaging in glaucoma diagnostics. Int J Pharm Sci Res, 2017, 9(5),527-36. [Link]
[Link]/Documents/Volumes/vol9Issue05/[Link]
Lang, G.E., Enders, C., Loidl, M., Lang, G.K., Werner, J.U. (2017). Accurate OCT-angiography Interpretation-De-
tection and Exclusion of Artifacts. Klin Monbl Augenheilkd, 234(9),1109-18. [Link]
med/28628928

88 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

Lee, E.J., Kim, S., Hwang, S., Han, J.C., Kee, C. (2017). Microvascular compromise develops following nerve fiber la-
yer damage in normal-tension glaucoma without choroidal vasculature involvement. J Glaucoma, 26(3), 216-22.
[Link]
llowing_Nerve.[Link]
Leveque, P.M., Zeboulon, P., Brasnu, E., Baudouin, c, Labbe, A. (2016). Optic Disc Vascularization in Glaucoma:
Value of Spectral-Domain Optical Coherence Tomography Angiography. J Ophthalmol, 2016(2), 1-9. https://
[Link]/pmc/articles/PMC4779818/
Liu, L., Jia, Y., Takusagawa, H.L. et al. (2015). Optical coherence tomography angiography of the peripapillary
retina in glaucoma. JAMA Ophthalmol, 133(9), 1045-52. [Link]
PMC4950955/
Liu, L., Jia, Y., Tan, O., Wang, J., Edmunds, B., Takusagawa, H.L. et al. (2017). Radial peripapillary capillary plexus
perfusion and regional visual field loss in glaucoma. Invest Opthalmol Vis Sci, 58,3394. [Link]
[Link]/[Link]?articleid=2638062
Ma, J., Nesper, P., Anchala, A., Fawzi, A.A. (2017). Optical coherence tomography angiography in glaucoma. Invest
Ophthalmol Vis Sci, 58,1678. [Link]
Mansoori, T., Sivaswamy, J., Gamalapati, J.S., Balakrishna, N. (2017). Radial peripapillary capillary density me-
asurement using optical coherence tomography angiography in early glaucoma. J Glaucoma, 26(5),443-83.
[Link]
Pasquale, L.R. (2016). Vascular and autonomic dysregulation in primary open-angle. Curr Opin Ophthalmol, 27(2),
94-101. [Link]
Rao, H.L., Kadambi, S.V., Weinreb, R.N., Puttaiah, N.K., Pradhan, Z.S., Rao, D.A. et al. (2016). Diagnostic abili-
ty of peripapillary vessel density measurements of optical coherence tomography angiography in primary
open-angle and angle-closure glaucoma. Br J Ophthalmol, 101(8):1066-70. [Link]
tent/101/8/[Link]
Rao, H.L., Pradhan, Z.S., Weinreb, R.N., Dasari, S., Riyazuddin, M., Raveendran, S. et al. (2017b). Relationship of optic
nerve structure and function to peripapillary vessel density measurements of optical coherence tomogra-
phy angiography in glaucoma. J Glaucoma, 26(6),548-54. [Link]
text/2017/06000/Relationship_of_Optic_Nerve_Structure_and_Function.[Link]
Rao, H.L., Pradhan, Z.S., Weinreb, R.N., Riyazuddin, M., Dasari, S. et al. (2017a). A comparison of the diagnostic ability
of vessel density and structural measurements of optical coherence tomography in primary open angle glauco-
ma. PLoS One, 12(3), e0173930. [Link]
Rao, H.L., Pradhan, Z.S., Weinreb, R.N., Riyazuddin, M., Dasari, S., Venugopal, J.P. et al. (2017c). Vessel density
and structural measurements of optical coherence tomography in primary angle closure and primary angle
closure glaucoma. Am J Ophthalmol, 177,106-15. [Link]
S0002939417300879?via%3Dihub
Shin, J.W., Kwon, J., Lee, J., Kook, M.S. (2018). Relationship between vessel density and visual field sensitivity
in glaucomatous eyes with high myopia. Br J Ophthalmol. [Link]
Shoji, T., Zangwill, L.M., Akagi, T., Saunders, L.J., Yarmohammadi, A., Manalastas, P.I.C. et al. (2017). Progressive
macula vessel density loss in primary open angle glaucoma: a longitudinal study. Am J Ophthalmol, 182, 107-17.
[Link]
Spaide, R.F., Fujimoto, J.G., Waheed, N.K. (2015). Image Artifacts in Optical Coherence Tomography Angiography.
Retina, 35(11), 2163-80. [Link]
Ster, A.M., Popp, R.A., Petrisor, F.M., Stan, C., Pop, V. (2014). The Role of Oxidative Stress and Vascular Insufficien-
cy in Primary Open Angle Glaucoma. Clujul Med, 87(3),143-46. [Link]
PMC4508597/

Capítulo 7. Angiografía por tomografía de coherencia óptica para el estudio del glaucoma | 89
Suh, M.H., Zangwill, L.M., Manalastas, P.I.C., Belghith, A., Yarmohammadi, A. et al. (2016). Optical Coherence Tomo-
graphy Angiography Vessel Density in Glaucomatous Eyes with Focal Lamina Cribrosa Defects. Ophthalmology,
123(11),2309-17. [Link]
Suwan, Y., Fard, M.A., Geyman, L.S., Tantraworasin, A., Chui, T.Y., Rosen, R.B., Ritch, R. (2018). Association of
myopia with peripapillary perfused capillary density in patients with glaucoma: an optical coherence tomo-
graphy angiography study. JAMA Ophthalmol, 136(5), 507-13. [Link]
PMC6145659/
Suwan, Y., Geyman, L.S., Fard, M.A. et al. (2018). Peripapillary perfused capillary density in exfoliation syndrome
and exfoliation glaucoma versus POAG and healthy controls: an OCTA study. Asia Pac J Ophthalmol (Phi-
la), 7(2),84-9. [Link]
ty_in.[Link]
Takusagawa, H.L., Liu, L., Ma, K.N., Jia, Y., Gao, S.S., Zhang, M. et al. (2017). Projection-resolved optical coheren-
ce tomography angiography of macular retinal circulation in glaucoma. Ophthalmology, 124(11), 1589-99.
[Link]
Van Melkebeke, L., Barbosa-Breda, J., Huygens, M., Stalmans, I. (2018). Optical Coherence Tomography Angio-
graphy in Glaucoma: A Review. Ophthalmic Research, 60(3), 139-51. [Link]
Text/488495
Wang, X., Jiang, C., Ko, T. et al. (2015). Correlation between optic disc perfusion and glaucomatous severity in
patients with open-angle glaucoma: an optical coherence tomography angiography study. Graefes Arch Clin
Exp Ophthalmol, 253(9), 1557-64. [Link]
Wang, X., Jiang, C., Kong, X., Yu, X., Sun, X. (2017). Peripapillary retinal vessel density in eyes with acute pri-
mary angle closure: an optical coherence tomography angiography study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,
255(5), 1013-18. [Link]
Wang, X., Kong, X., Jiang, C., Li, M., Yu, J., Sun, X. (2016). Is the peripapillary retinal perfusion related to myopia
in healthy eyes? a prospective comparative study. BMJ Open; 6(3): e010791. [Link]
pmc/articles/PMC4800142/
Werner, A.C., Shen, L.Q. (2019). A Review of OCT Angiography in Glaucoma. Semin Ophthalmol, 34(4), 279-86.
Xu, H., Yu, J., Kong, X., Sun, X., Jiang, C. (2016). Macular microvasculature alterations in patients with primary
open-angle glaucoma: A cross-sectional study. Medicine (Baltimore), 95(33), e4341. [Link]
[Link]/pmc/articles/PMC5370786/
Yanagi, M., Kawasaki, R., Wang, J.J., Wong, T.Y., Crowston, J., Kiuchi, Y. (2011). Vascular risk factors in glau-
coma: A review. Clin Exp Ophthalmol, 39(3), 252-8. [Link]
9071.2010.02455.x
Yarmohammadi, A., Zangwill, L.M., Diniz-Filho, A., Suh, M.H., Manalastas, P.I. et al. (2016). Optical coherence To-
mography Angiography Vessel Density in Healthy, Glaucoma Suspect, and Glaucoma Eyes. Invest Ophthalmol
Vis Sci, 57(9), 451-9. [Link]
Zhang, A., Zhang, Q., Chen, C.L., Wang, R.K. (2015). Methods and algorithms for optical coherence tomogra-
phy-based angiography: a review and comparison. J Biomed Opt, 20(10),100901. [Link]
gov/pmc/articles/PMC4881033/
Zhang, Q., Zhang, A., Lee, C.S. et al. (2017). Projection artifact removal improves visualization and quantitation of
macular neovascularization imaged by optical coherence tomography angiography. Ophthalmol Retina, 1(2),
124-36. [Link]
Zhu, D., Reznik, A., Chen, C-L., Wang, R.K., Puliafito, C.A. (2015). Evaluation of optic disc perfusion in normal-ten-
sion glaucoma patients by optical coherence tomography angiography. Invest Ophthalmol Vis Sci, 56,2745.
[Link]

90 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

 Capítulo 8

Bases para la interpretación del campo visual

Yuderkys Díaz Águila, Francisco Y. Fumero González, Odelaisys Hernández Echevarría

El campo visual (CV) es definido como la porción del espacio visual percibido
con la mirada fija en un punto determinado, depende de la sensibilidad de la retina
y de las características del estímulo. Un factor determinante para su indicación e
interpretación es la calidad visual del individuo (Milena, 2007).

Generalidades
Roenne desarrolló la perimetría cinética en 1909, y describió el escalón nasal
en el glaucoma, que lleva su nombre. En 1948, Traquiar estableció la representa- Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento
ción topográfica del campo visual comparándola a una isla de visión que, en su
punto más alto, se corresponde con la fóvea por ser la zona de mayor sensibilidad
retiniana; definida como la capacidad para percibir en cada punto del campo visual
el estímulo de menor intensidad posible, disminuye del centro a la periferia y guar-
da una relación inversa con la intensidad del estímulo. En adecuadas condiciones
de iluminación, la forma de la colina guardará relación con la mayor densidad de
conos en la fóvea y se van reduciendo hacia la periferia donde predominan los
bastones (Martín, 2008).
La extensión del campo visual se mide en grados, centrada en el punto de fi-
jación que corresponde a la mácula y tiene límites dependientes de la anatomía.
Su mayor extensión es hacia el sector temporal 91,5º e inferior 75º, y menor en los
lados nasal 64º y superior 55º, aunque estas medidas estandarizadas pueden va-
riar, dependiendo de la anatomía facial del individuo. Por el punto de fijación central
también cruzan dos meridianos perpendiculares, horizontal y vertical, que dividen el campo visual
en cuatro cuadrantes: temporal y nasal, superior e inferior, respectivamente, que se corresponden
con la división anatómica de las fibras de la vía visual. Además, la localización del campo es el
inverso de la retina, un objeto que aparezca en el lado nasal del campo es percibido por la retina
temporal y viceversa, uno que aparezca en la parte superior del campo es visto por la parte inferior
de la retina (Martín, 2008).
En el campo visual se definen tres regiones que pueden estudiarse de manera independiente,
estas son:
–– Región central: Centrada en la fóvea y que abarca una extensión de 10° a su alrededor. Se indica
en lesiones pequeñas que afecten el área macular. En la actualidad se dispone de programas de
alta resolución con un poder de discriminación de 1,4° (Milena, 2007).
–– Región paracentral: Comprendida entre los 10 y 30° periféricos al centro. Contiene una depresión
profunda cuya forma es ovalada, de diámetro vertical mayor, alrededor de 8° de extensión; es la
mancha ciega de Mariotte, la que está ubicada en la zona temporal del campo, entre los 12° y 18°
del centro y 5° por debajo del rafe horizontal, representativa; es la proyección de la papila óptica
y solo puede ser detectada durante la visión monocular. En la visión binocular se superponen los
campos y la mancha ciega es imperceptible. La región de la mancha ciega fisiológicamente no
contiene fotorreceptores, de modo que carece de visión. Se estudia en específico para determinar
las lesiones causadas por el glaucoma o en las afectaciones del nervio óptico. Con visión binocu-
lar, el campo que se percibe es de 180°. Ambas regiones del campo visual se superponen solo en
60°, en total 120°, quedando las semilunas temporales de 30° a cada lado, percibidas monocular-
mente también denominadas hoz temporal (Milena, 2007).
–– Región periférica: Abarca más allá de los 30°; su sensibilidad es inferior. Es casi cinco veces
mayor en área que el campo visual central, por lo que requiere de más tiempo de examen, es
explorado solo en casos especiales. Puede indicarse para el diagnóstico de afecciones neuroof-
talmológicas, que requieren un examen completo de todo el campo visual (Milena, 2007).

Estudio del campo visual

La campimetría visual se define como el método de evaluación del campo visual, sus defectos
y escotomas. Es una prueba subjetiva que depende de la cooperación del paciente, quien marca la
percepción de los estímulos luminosos proyectados en una pantalla que representa la totalidad del
campo visual en humanos (Martín, 2008).

Alteraciones del campo visual

Las alteraciones del campo visual pueden ser:
–– Contracciones.
–– Contracciones concéntricas.
–– Depresiones.
–– Escotomas.
–– Hemianopsia.
–– Alteraciones campimétricas en el glaucoma.

92 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

 Contracciones. Es la disminución de la sensibilidad retiniana a la luz en la región periférica del
campo visual. El espacio total del campo visual se reduce, siendo las áreas centrales las que mejor
se conservan. Se pueden ver zonas periféricas de no visión que rodean a zonas de depresión y zo-
nas centrales de sensibilidad normal.
Contracciones concéntricas. Se presentan en estadios avanzados de entidades como el glau-
coma crónico, el papiledema atrófico, la retinopatía pigmentaria y en casos de lesiones compresi-
vas o infiltrativas del nervio óptico. Asimismo, este tipo de defecto puede presentarse en casos de
pérdida no orgánica de la visión, y es característica la mejoría del campo si se acerca al paciente a
la pantalla tangente (Harrington, 1993).
Depresiones. Las áreas de depresión son zonas del campo visual en las que existe una dismi-
nución de los niveles de sensibilidad retiniana a la luz, pueden ser:
–– Generalizada: Cuando se afecta de manera difusa la totalidad del campo visual. Suele ser secun-
daria a opacidad de los medios o a enfermedades degenerativas propias de la retina.
–– Sectorial: Localizada en una región del campo visual, puede pasar inadvertida para el paciente
(Harrington, 1993).

Escotomas. Región con sensibilidad a la luz disminuida o menor que en el área circundante.
Tendrá márgenes suaves (si se hace mayor con estímulos menores) o márgenes abruptos (si que-
dan iguales con cualquier tipo de estímulo).
Los tipos de escotomas según su densidad (Harrington, 1993):
–– Absoluto: Zonas en las que no se registra respuesta por parte del paciente a los estímulos de más
intensidad.
–– Relativo: Zonas donde se registra una sensibilidad inferior a la normal, de acuerdo con su locali-
zación en el campo y con la edad del paciente.

Los tipos de escotomas por su forma o posición: Todas las afectaciones que involucran las
capas externas y medias de la retina incluyendo la coroide, el epitelio pigmentario hasta bipolares,
pueden ocasionar defectos focales de diferente ubicación sin un patrón de campo característico
o específico. Por lo general, se corresponden con los hallazgos del fondo de ojo y no respetan los
límites de los meridianos horizontales o verticales.
Los procesos que afecten las células ganglionares provocan defectos del campo visual que
reproducen como un espejo la arquitectura de las capas de fibras nerviosas de la retina, entre los
que se encuentran, los defectos de haces de fibras arcuatas, los escalones nasales y los escotomas
centrales, paracentrales y centrocecales. Con frecuencia son unilaterales, o asimétricos en entida-
des bilaterales (Harrington, 1993).
Hemianopsia. Es la alteración de la mitad del campo visual con respeto del meridiano vertical
y cuadrantanopsia, involucra un cuadrante del campo visual. Estas afecciones a su vez pueden ser
homónimas, derecha o izquierda, cuando para ambos ojos están del mismo lado (Fig. 8.1 A) o hete-
rónimas cuando son bitemporales o binasales (Fig. 8.1. B y C) (Harrington, 1993).

Capítulo 8. Bases para la interpretación del campo visual | 93

Fig. 8.1. Esquema que representa las alteraciones de la mitad del campo visual con respecto al meridiano
vertical. Estas pueden ser homónimas, derecha o izquierda, cuando para ambos ojos están del mismo
lado (A) o heterónimas, cuando son bitemporales o binasales (B y C).
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Alteraciones campimétricas en el glaucoma. Estas son (Fernández y colaboradores, 2017):

–– Defectos glaucomatosos precoces, que se localizan por lo general con mayor área y profundidad
en los cuadrantes nasales del campo visual y fundamentalmente nasal superior:
•• Depresión generalizada inespecífica, aunque también puede deberse a envejecimiento, opacida-
des del cristalino, refracción incorrecta, fatiga y miosis.
•• Aumento vertical de la mancha ciega.
•• Escotoma de Seydel, prolongación de la mancha ciega con un patrón arciforme que no sobrepa-
sa el meridiano vertical.
•• Escotoma paracentral aislado.
•• Escalón nasal.
–– Defectos glaucomatosos tardíos:
•• Escotoma de Bjerrum.
•• Doble arciforme.
•• Laguna de visión temporal.

Tipos de campimetrías
Técnicas manuales
Las técnicas manuales consisten en campimetría por confrontación, pantalla tangente, rejilla
de Amsler y la perimetría de Goldman (Milena, 2007).
Técnica de confrontación. El examinador se sienta frente al paciente, a 1 m de distancia. El
paciente debe cubrirse el ojo que no se está examinando con la mano o con un oclusor y mirar
con el otro ojo a un punto fijo. Se hace aparecer un estímulo visual en los meridianos principales
de la periferia al centro. El examinador anota el momento en el que el paciente detecta el estímulo,
comparándolo con su campo visual. Esta técnica ofrece una medida cualitativa, que permite solo
detectar defectos severos y periféricos.
Campimetría con pantalla tangente de Bjerrum. Es uno de los métodos más antiguos, pero útil
en el estudio campimétrico. Consiste, por lo regular, en una pantalla de fieltro negro que contiene
trazados en pespuntes negros, las circulares cada 5º y los meridianos cada 15 o 30º. Los estímulos
son de varios tamaños, desde 1 hasta 40 mm, coloreados en blanco, azul, rojo o verde. Debe estar
correctamente iluminada, sin objetos que le produzcan sombras.

94 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

 Si el paciente se coloca a 2 m de distancia, la pantalla que se emplea debe medir 250 cm de
alto por 232 cm de ancho, es lo más recomendado. Sin embargo, por lo regular una pantalla más
pequeña, con 1 m menos por cada lado, para distancia de 1 m, se ha utilizado. Con estas dimensio-
nes a la distancia de 1 m, se representan los 30° centrales del campo visual, que varía si se acerca
al paciente a ½ m, para duplicar el área explorada, 60°, o se aleja a 2 m, reduciendo entonces la
representación del campo a los 15° centrales.
Rejilla de Amsler. Es un método muy sencillo que permite parcialmente explorar el campo vi-
sual. Se trata de una prueba supraumbral que estudia los 20° centrales del campo visual mediante
una lámina cuadriculada, el paciente debe mirar al centro de la cartilla mientras observa si las líneas
se ven deformadas o desaparecen en algunas zonas (Fig. 8.2). Puede sensibilizarse usando gafas
especiales que disminuyan la iluminación. Es muy útil para detectar escotomas pequeños o meta-
morfopsia, y puede ser aplicada por el propio paciente en casa para el seguimiento (Wall, 2020).

Fig. 8.2. Rejilla de Amsler. Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Perimetría de Goldman. Sigue siendo el método dinámico más utilizado hasta ahora. Consiste
en una cúpula iluminada de 30 cm de radio, con una luminancia de 31,5 asb., sobre la que se proyec-
tan los estímulos. Estos cambian en tamaño, color e intensidad.

Capítulo 8. Bases para la interpretación del campo visual | 95

Campimetría computarizada
En la segundad mitad del siglo xx, Franz Fankhauser, Pierre Koch y Alfred Roulier iniciaron el
desarrollo de la perimetría automatizada (Fankhauser, 1972).
La campimetría computarizada (CC) detecta el nivel de sensibilidad de múltiples puntos, los
representa en una escala de grises o de colores. Esta permite la comparación con los valores de la
población normal en función de la edad y constituye una técnica altamente reproducible.
Se explora con índices o estímulos de variados tamaños, color e iluminación sobre una superfi-
cie plana o una hemiesfera iluminada (Martín, 2008).
La búsqueda de alteraciones típicas, a través de la campimetría computarizada, constituye un
pilar imprescindible en el diagnóstico y seguimiento del glaucoma. Dentro de las posibilidades para
su evaluación se disponen de diversos instrumentos. En el mundo (AAO, 2015), los campímetros
más utilizados son Humphrey (Gold estándar) y Octopus (Fig. 8.3).

Fig. 8.3. Campímetros computarizados. A: Equipo Humphrey Field Analyzer (HFA) (Carl Zeiss Meditec,
Alemania); B: Equipo Octopus 101 (Haag-Streit Holding, Suiza).
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Los parámetros utilizados por ambos equipos (Leyne y colaboradores, 2019 y Heijil, 2012) son:
–– Apostilbios (asb.): Es la unidad de medida de la intensidad luminosa y decibel (dB). Expresa la
medida de la sensibilidad retiniana, ambos parámetros son inversamente proporcionales. En el
equipo Humphrey 0 dB equivale a 10 000 asb. y en el Octopus 0 dB equivale a 1000 asb. Las
opacidades de los medios transparentes reducen su transmisión a través del ojo (Martín, 2008).

96 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

–– Isóptera: Unión de puntos con igual sensibilidad retiniana. Mayores o menores según el tamaño
e iluminación del índice o estímulo; llegan a alcanzar su límite superior o límites normales del
campo visual con índices cuya suma de iluminación y tamaño es 6 o más.
–– Tamaño y duración del estímulo: El tamaño más utilizado, tanto por el Humphrey como el Octopus,
es tamaño III: (I: 0,25 mm2, II: 1 mm2, III: 4 mm2, IV: 16 mm2, V: 64 mm2). La duración del estímulo
es 0,2 s, por lo tanto, el estímulo dura menos que el intervalo entre movimientos latentes del ojo.
–– Umbral: Capacidad de percibir el estímulo menos intenso, con el menor contraste entre objeto
y fondo, con la luminancia del estímulo para la cual la probabilidad de detección es del 50 %. El
algoritmo para determinarlo define las estrategias en los equipos HFA y Octopus.

La estrategia screening o detección del umbral determina la capacidad del paciente para ver o
no un estímulo. Primero se estima el umbral en 4 puntos y luego se comienzan a presentar estímu-
los de 5 dB sobre el umbral; si el paciente lo ve con un estímulo de 6 dB sobre el umbral, se trata de
un defecto relativo, o absoluto si aun así no percibe. La estrategia es el algoritmo de análisis de los
datos de una prueba.

Particularidades del perímetro de Octopus 101

Programas básicos. Los más empleados para el estudio del glaucoma son el programa 32 y el
programa G1. Ambos programas pueden realizarse con la estrategia de umbral completo, la dinámi-
ca o la estrategia de perimetría orientada por tendencia (TOP) (Fernández y colaboradores, 2017):
–– Programa 32: Malla en rejilla de 76 localizaciones equidistantes a 6° (homóloga a la 30-2 del perí-
metro de Humphrey). La disposición de los puntos permite una resolución foveal de 4,2°.
–– Programa G1: Estudia 59 puntos distribuidos en los 30° centrales. En este programa los puntos
a estudiar no se disponen equidistantes, su mayor densidad se concentra en la zona central del
campo visual, con mayor resolución en la zona foveal de 2,8°, superior a la malla 32. Además,
posee un punto específico central para estudiar la sensibilidad.
–– Estrategia umbral completo: La forma tradicional de presentación del estímulo es de manera es-
calonada (Bracketing). Comienza con la presentación de un estímulo de intensidad similar a la
esperada para un sujeto de la misma edad. Según la respuesta del sujeto a este estímulo, el
siguiente será 4 dB más o menos intenso. Una vez obtenida la respuesta del paciente (visto o no
visto), se procede con escalones de 2 dB o incluso de 1 dB.
–– Estrategia de umbral completo para baja visión (LVS): Emplea los pasos básicos de la prueba de
umbral completo 4, 2 y 1 dB. Se presenta el estímulo de mayor tamaño, Goldman V, y la prueba
comienza con el de mayor intensidad 0 dB, de modo que se reduce el tiempo para el cálculo del
umbral y, por tanto, la duración de la prueba en pacientes con defectos profundos del campo
visual.

Capítulo 8. Bases para la interpretación del campo visual | 97

–– Estrategia dinámica: Diseñada para disminuir el tiempo del examen (6-7 min). Durante la prueba
se emplea un proceder de pasos variantes, utiliza pasos pequeños en la región de sensibilidad
normal y de mayor tamaño en localizaciones donde el campo visual está deprimido. El umbral
de cada punto concreto se calcula como la media entre el último punto visto y el último no visto.
Con esta estrategia se logra disminución del efecto fatiga, por lo que los resultados serían quizás
más confiables.
–– Estrategia de perimetría orientada por tendencia: Utiliza un modelo de ajuste para el cálculo de la
sensibilidad en localizaciones adyacentes. Duración de 2 a 3 min y se reserva su indicación para
pacientes en edades pediátricas o con poca cooperación (o ambas situaciones).
–– Métodos: Los campímetros computarizados modernos permiten la realización de perimetrías
cinéticas o dinámicas (Fig. 8.4), y perimetrías estáticas (Fig. 8.5). La primera recomendable en
pacientes glaucomatosos con agudeza visual mejor corregida (AVMC) menor de 75 (valor de
agudeza visual [VAR]).
–– Evaluación de parámetros generales: El formato de impresión más empleado, por reunir varios
elementos en un mismo mapa es el siete en uno (del inglés: seven in one) (véase la Fig. 8.5).

Fig. 8.4. Perimetría cinética, disponible en los campímetros modernos. Estímulo Goldmann V se
desplaza a velocidad constante desde la periferia hasta el centro del campo visual. La unión mediante
una línea de los puntos que captan la misma intensidad luminosa constituye las isópteras.
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

98 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

 Fig. 8.5. Formato de impresión 7 en 1. Cada componente está identificado con una letra
(de la letra A hasta la I) (Leyne y colaboradores, 2019; Fernández y colaboradores, 2017).
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

En el modelo de formato de impresión 7 en 1 se deben introducir los datos siguientes:

–– Datos del paciente y del examen: Muestra los datos demográficos del paciente e incluye: fecha de
examen, duración de la prueba, programa, estrategia y las fases empleadas, tamaño del estímulo,
su duración, y el número de estímulos presentados, así como las repeticiones.
–– Las repeticiones se realizan cuando el sistema detecta que el paciente ha parpadeado o perdido
la fijación durante la prueba (véase la Fig. 8.5 A).

Capítulo 8. Bases para la interpretación del campo visual | 99

–– Mapa de grises o colores (véase la Fig. 8.5 B): Las zonas de mayor sensibilidad se representan con
colores claros (blanco-amarillo). Las tonalidades más claras indican una adecuada sensibilidad
retiniana, y los tonos más oscuros identifican las zonas con menor sensibilidad. La información
que aporta es limitada y no debe considerarse el elemento principal en la interpretación.
–– Mapa de valores de la sensibilidad (véase la Fig. 8.5 C): Muestran los datos de la sensibilidad
retiniana obtenidos durante la prueba, de utilidad en el cálculo de los valores estadísticos y la
curva de Bebie.
–– Mapa de comparación (véase la Fig. 8.5 D): Representa la diferencia entre los valores de sensibi-
lidad del paciente, mostrados en la figura 8.5 C y los datos correspondientes a la base normativa
de acuerdo con la edad del paciente.
–– Mapa de comparación corregida (véase la Fig. 8.5 E): Se deriva de los valores del mapa de com-
paración, cuyo valor de la desviación aparece debajo de la curva de Bebie. Este mapa resalta las
pérdidas focales sobre las pérdidas de sensibilidad difusas generalizadas.
–– Curva de Bebie (véase la Fig. 8.5 F) o curva de defectos acumulados: Es la representación de
todos los puntos del campo visual a lo largo del eje x, en orden descendente según la sensibili-
dad retiniana en el eje y. Permite visualizar si la distribución del defecto es generalizado o focal
y su relación con la curva de distribución normal. Además, resulta útil para detectar depresiones
difusas tempranas.
–– Mapa de probabilidad (véase la Fig. 8.5 G): Se calcula sobre los valores del mapa de comparación.
La significación estadística de las posibles diferencias con respecto a los valores de referencia se
proporciona en cada punto estudiado en forma de un pequeño cuadrado. Cuanto más oscuro es
el cuadro, mayor es la probabilidad de que la diferencia no se deba al azar.
–– Mapa de probabilidad corregido (véase la Fig. 8.5 H): Se calcula respecto a los valores del mapa
de comparación corregido. La presentación gráfica es idéntica al mapa de probabilidad, en este
se destacan los defectos localizados.
–– Índices del campo visual (véase la Fig. 8.5 I): Son los índices estadísticos del campo visual. Ofre-
cen información general de su variación comparados con la población normal.
–– Cada índice global tiene un rango normal conocido, las variaciones de estos indican posibles
afectaciones del campo visual:
•• Sensibilidad media: Representa el promedio de la sensibilidad del examen del campo visual,
comparado con la base de datos normativa para la edad, por tanto, su valor no es único.
•• Defecto medio (MD): Promedio de todos los defectos locales, es independiente de la edad, su
valor normal es cero, aunque generalmente el 90 % de los campos visuales normales tienen
defecto medio ente -2 y +2. Un valor en 2 y 3 indica límite de la normalidad. Aumenta en las de-
presiones generalizadas y se afecta poco si el defecto es localizado. De utilidad para determinar
progresión del defecto de campo visual.
•• Varianza de la pérdida (LV, normal de 0 a 6): Medida de la irregularidad del campo visual. Es baja
si el campo es uniforme y alta si presenta defectos localizados de diversa profundidad, resulta
útil para detectar defectos localizados precoces, como los observados en estadios iniciales del
glaucoma.
•• Varianza de la pérdida corregida (CLV, variación de la pérdida corregida): índice más sensible
que LV para detección temprana de defectos localizados.

100 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

 •• Fluctuación a corto plazo (SF): Mide el índice de consistencia de la respuesta del paciente du-
rante la prueba. Es obtenido comprobando la respuesta del paciente en una serie de puntos dos
veces. No se debe confundir con progresión de la lesión. Se modifica con el aprendizaje y el
efecto de la fatiga.
•• Factor de fiabilidad (RF, Reliability Factor): Indicativo del número de respuestas incorrectas en
la prueba.

En el análisis del campo visual con el Octopus 101 (Fernández y colaboradores, 2017), tomando
como referencia el formato siete en uno, se debe observar:
–– Fecha, información del paciente (nombre, edad y ojo examinado).
–– Verificar si: diámetro pupilar >2 mm, agudeza visual >75 valor de agudeza visual y, en caso nece-
sario, corrección del defecto refractivo con las lentes del equipo.
–– Características del examen estándar: Generalmente perimetría umbral, blanco-blanco, programa 32,
estrategia dinámica o perimetría orientada por tendencia.
–– Índices de confiabilidad, evalúan la cooperación del paciente y deben ser analizados en diferentes
partes del gráfico (componentes A e I en la figura 8.5):
•• Pérdida de fijación (normal hasta 15 %): Indicador del mantenimiento de la mirada del paciente
sobre el punto de fijación central de la cúpula de exploración del perímetro. Aproximadamente
cada 10 s se proyecta un estímulo dentro de la mancha ciega. La respuesta positiva a un estímulo
proyectado sobre la mancha ciega se considera pérdida de fijación. La confiabilidad de este
método se reduce en pacientes con aumento de la mancha ciega y escotomas arcuatos.
•• Falsos positivos (normal hasta 15 %): Respuesta a un estímulo no proyectado. Frecuente en per-
sonas ansiosas y personalidad tipo A. La curva de Bebie se observará elevada y la sensibilidad
media (MS) mostrará falsa suprasensibilidad.
•• Falsos negativos (normal hasta 15 %): Ausencia de respuesta por parte del paciente ante estímulos
que debería ver, por encima de su umbral de sensibilidad, en localizaciones exploradas anterior-
mente. Indican cansancio, falta de atención o de motivación por la prueba, pueden estar eleva-
dos en defectos severos de campo visual.
•• Fluctuación a corto plazo: La fluctuación elevada, si se asocia a valores elevados de falsos
positivos (FP) y de falsos negativos (FN) indica una mala cooperación del paciente. Pacientes
jóvenes normales generan valores de fluctuación de 1 a 1,5 dB, y en pacientes de edad avanza-
da estos valores pueden ser de 2,5 dB en ausencia de cualquier enfermedad demostrable. Los
valores superiores a 3 dB son raros y se deben considerar sospechosos.
•• Factor de fiabilidad: Valores de cero indican un resultado excelente y no debe pasar del 15 %.

Particularidades del perímetro de Humphrey

Aunque el perímetro de Humphrey (HFA) puede ser empleado para muchos tipos de prue-
bas de campo visual, se considera una herramienta válida e imprescindible en pacientes con

Capítulo 8. Bases para la interpretación del campo visual | 101

sospecha de glaucoma o glaucomatosos. Utiliza una iluminación de fondo 31,5 asb. y excelentes
métodos de control de fijación:
–– Programas: Determinan el valor mínimo de sensibilidad visual en cada punto. Dentro de los más
comúnmente empleados en glaucoma se encuentran:
•• Examen 30-2: Estudia los 30° centrales mediante un patrón de 76 puntos, con una separación
de 6°.
•• Examen 24-2: Estudia los 24° centrales, a excepción de la región nasal donde se extiende hasta
los 30°, utiliza un patrón de 54 puntos (Heijil, 2012).
–– Estrategias:
•• Estrategias de umbral completo: En los perímetros de Humphrey se realiza mediante el pro-
grama STATPAC. Permite analizar si los niveles de sensibilidad registrados en cada punto del
campo visual se encuentran dentro del rango de normalidad, al compararlos con valores de
referencia establecidos por una base de datos de normalidad ajustada por edad. Además, rea-
liza comparaciones entre puntos y regiones de puntos para establecer patrones perimétricos
que se encuentren fuera del rango de normalidad. Sigue el método 4-2-1, se aplica un estímulo
4 dB más bajo que el anterior, valor teórico, hasta que el paciente no lo vea; a partir del no
visto, se proyectan estímulos más intensos, pero de 2 dB escalonados hasta que el paciente
los detecta. Finalmente se estimula a 1 dB para determinar con más precisión el valor umbral
del paciente (Heijil, 2012).
•• Estrategia SITA estándar (Swedish Interactive Thresholding Algorithm): Ha reemplazado las ex-
ploraciones de umbral completo (4 a 8 min), con resultados de reproducibilidad y sensibilidad
similares (Heijil, 2012).
•• Estrategia SITA-Fast: Disminuye el tiempo de exploración de SITA-Standard (2-6 min) por ojo,
pero no ha logrado desplazar totalmente a las estrategias SITA estándar, por ser menos precisa
(Heijil, 2012).
–– Análisis del campo visual mediante Humphrey Field Analyzer: Similar al sistema Octopus, por lo
general se analiza el formato de impresión completo o 7 en 1, donde primero se deben evaluar los
datos generales y las características del examen: es común la estrategia SITA-estándar, programa
24-2 o 30-2 blanco/blanco, para estudio del glaucoma (Fernández y colaboradores, 2017) y los
índices de confiabilidad:
•• Pérdidas de fijación: Por encima del 20 o el 25 % puede considerarse que los resultados son
poco fiables.
•• Falsos positivos: Se representa como áreas blancas en el mapa de grises, no debe exceder el 15 %.
•• Falsos negativos: No debe exceder del 20 o el 25 %.

Después se analizan las diferentes partes de este (Fig. 8.6 A, B, C, D, E y F), que en su mayoría
coinciden con las referidas en el Octopus (Fig. 8.7).

102 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

 Fig. 8.6. Formato completo 7 en 1 (seven in one) del equipo Humphrey Field Analyzer, similar
a Octopus cada componente está señalado con una letra en correspondencia al texto.
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Mapa de valores y grises. Representación gráfica de los umbrales de sensibilidad para cada
punto del campo visual en una escala de sensibilidades retinianas y de grises, semejante a escala
de colores del Octopus.
Glaucoma Hemifield Test (GHT). Es un análisis de valor diagnóstico, fundamentado en la asi-
metría entre los hemicampos superior e inferior. La prueba considera el carácter marcadamente

Capítulo 8. Bases para la interpretación del campo visual | 103

asimétrico que suele presentar el daño glaucomatoso (Heigil, 2012). Los posibles resultados de
la prueba son:
–– Fuera de límites normales: Cuando la sensibilidad entre una o más de las cinco zonas en el hemi-
campo superior e inferior muestra una diferencia significativa, p <0,01.
–– Caso dudoso o bordeline: Las sensibilidades observadas en algunas de las áreas equivalentes de
ambos hemicampos difieren en más de lo habitualmente encontrado en individuos sanos, con
nivel de significación de p <0,03, pero que no alcanza la categoría de fuera de límites normales.
–– Dentro de límites normales: Las diferencias entre regiones equivalentes de ambos hemicampos
no muestran diferencias estadísticas significativas.
–– La prueba puede mostrar otros dos resultados en los que el análisis no es factible o podría estar
relacionado con artefactos, estos son:
•• Depresión general de la sensibilidad: La sensibilidad es anormalmente baja y el algoritmo de
comparación no tiene rango para diferencias entre los hemicampos.
•• Sensibilidad anormalmente elevada: El programa considera que puede existir algún artefacto
que conduzca a un error diagnóstico o casos de “happy triggers” asociado a falsos positivos y
pérdidas de fijación (Heigil, 2012).

Mapa de desviación total (DT). Concuerda con el mapa de comparación de Octopus. Se pre-
sentan dos tipos de mapas; el primero muestra la diferencia en decibeles con respecto a los valores
normales. Debajo se expresa la probabilidad en cada punto y señala los que tienen una probabilidad
menor del 5 %, 2 %, 1 % o del 0,5 % de ser normales. El mapa de desviación total refleja pérdida de
sensibilidad retiniana, incluyendo las globales y focales (Heigil, 2012).
Mapa de desviación del modelo. Detecta fundamentalmente las pérdidas focales, filtrando la
pérdida difusa del campo visual al ajustar la sensibilidad global de todos los puntos en función de la
sensibilidad en ciertos puntos de referencia.
Índice de campo visual o visual field index (VFI). Equivalente a los índices globales del Octopus.
Un índice de campo visual del 100 % corresponde con un campo visual normal, y del 0 % es la no per-
cepción de luz en ningún punto del campo. No obstante, valores de índice de campo visual próximos
al 20 % pueden considerarse como muy limitantes. El índice de campo visual no es indicador precoz
en la detección del daño glaucomatoso (Heigil, 2012):
–– Desviación media (MD, del inglés mean deviation): Muestra la desviación del campo visual explo-
rado con respecto a la norma; equivale al defecto medio del Octopus.
–– Desviación del patrón estándar (PSD, del inglés pattern standard deviation): Expresión numérica
del cambio de la forma de la isla de visión del paciente con respecto a la norma. Indican la presen-
cia de defectos regionales en el campo visual. El valor siempre es absoluto (+).
–– Fluctuación a corto plazo (SF): Es la reexploración de 10 puntos preseleccionados al azar para
evaluar consistencia en la respuesta, valores elevados indican pobre cooperación o defectos in-
cipientes.
–– Desviación del patrón estándar corregido (CPSD). Es la desviación del patrón estándar corregida
por los índices de confiabilidad de la prueba. Si la fluctuación a corto plazo es elevada debido a
la poca cooperación del paciente, la desviación del patrón estándar corregida es más precisa que
la desviación del patrón estándar; si la fluctuación a corto plazo es elevada debido a la entidad,

104 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

 la desviación del patrón estándar es más precisa que la desviación del patrón estándar corregida
(Heigil, 2012).

Monitoreo de la fijación durante la presentación de cada estímulo: La pupila es medida auto-

máticamente en los modelos 750i. Las marcas hacia arriba representan la desviación de la mirada
con respecto al punto de fijación; las marcas hacia abajo representan el parpadeo.

Cómo homologar Octopus y Humphrey Field Analyzer en el análisis del daño

glaucomatoso
Sin embargo, en ocasiones, los pacientes aportan exámenes realizados en campímetros dife-
rentes al que se dispone, y a pesar de que muchos de los gráficos son similares (Fig. 8.7), el análisis
puede no ser válido si no se toman en cuenta las estrategias y programas homólogos entre Octopus
y Humphrey Field Analyzer.

Fig. 8.7. A: Formato de impresión del equipo Humphrey Field Analyzer; B: Formato de impresión
del Octopus. Se señalan secciones y gráficos concordantes. Departamento de Glaucoma,
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

En cuanto a los programas homólogos entre ambos perímetros, se plantea que el 30-2 y el 10-2
del equipo Humphrey Field Analyzer son homólogos del 32 y M-2 del Octopus, respectivamente.
De igual forma, las estrategias umbral completo, el SITA estándar, el SITA fast del Humphrey Field
Analyzer lo serán del normal, dinámico y TOP de Octopus de manera respectiva.
Por tanto, para interpretarlos dentro de un lenguaje común para ambos sistemas Octopus y
Humphrey Field Analyzer, lo más adecuado sería indicar en Octopus 32-Dinámico vs. Humphrey Field
Analyzer 30-2 SITA estándar si la agudeza visual mejor corregida (AVMC) es igual o mayor a 75 va-
lor de agudeza visual o 0,3 (Snellen). En condiciones donde la agudeza visual mejor corregida sea

Capítulo 8. Bases para la interpretación del campo visual | 105

menor de 75 valor de agudeza visual se debe indicar Low visión en Octopus vs tamaño del estímulo
Golmand V en Humphrey Field Analyzer. Si se sospecha afectación macular oculta lo más adecuado
es indicar M-2 de Octopus vs. 10-2 de Humphrey Field Analyzer.
Por la poca precisión de la estrategia TOP de Octopus vs. SITA Fast en Humphrey Field Analyzer,
se debe reservar su indicación para personas muy ancianas, discapacitados o pacientes en edades
pediátricas, en general con poca cooperación, donde sea necesario reducir el tiempo de la prueba de
9 min (Octopus 32-D vs. HFA 30-2 SITA) a 4 min (Top de Octopus vs. SITA Fast en HFA) a expensas
de perder detalles del defecto perimétrico que pudieran resultar útiles en el diagnóstico.

Perimetría de onda corta azul-amarillo

Se ha sugerido que el glaucoma lesiona las fibras de las células ganglionares magnocelulares
(M) más grandes; sin embargo, se conoce que el daño no es selectivo. La perimetría automatizada
de longitud de onda corta, conocida como SWAP por sus siglas en inglés (del HFA) y en Espa-
ña como PALOC, aísla la función de las células ganglionares que recibe información de los conos
azules. Se plantea que este tipo de células ganglionares, biestratificadas o coniocelulares, son las
responsables del procesamiento del color particularmente el azul (Dacey y colaboradores, 1994).
La perimetría automatizada de longitud de onda corta, emplea una estrategia umbral y dos co-
lores. El fondo amarillo satura a los conos rojos y verdes. El estímulo azul de onda corta de 440 nm
coincide con la sensibilidad máxima de los conos azules (González de la Rosa, 1989).
Existen al menos dos teorías que explican por qué esta prueba hace posible un diagnóstico
precoz (Johnson y colaboradores, 1993):
–– Teoría de rastreo del daño temprano: Sugiere que las células ganglionares asociadas a la función
de conos azules se encuentran dañadas en el glaucoma precoz, consistiendo el diagnóstico tem-
prano en probar la parte del sistema visual que se daña primero.
–– Teoría de redundancia reducida: Sugiere que el diagnóstico precoz se logra con la prueba de la
perimetría automatizada de longitud de onda corta, que estimula a una de las vías neuronales del
sistema visual. El daño identificado, es la consecuencia de que esta única vía neural se encuentra
probablemente menos protegida por otras vías adyacentes.

Siguiendo estas teorías, varios grupos han demostrado que la PALOC es capaz de detectar
antes la pérdida de campo visual glaucomatoso que la perimetría convencional del blanco so-
bre blanco (Johnson y colaboradores, 199; Polo y colaboradores, 2002). Los defectos de campo
identificados por PALOC muestran los patrones característicos focales de la lesión de la capa de
fibras nerviosas asociados a la perimetría del blanco sobre blanco, los cuales pueden observarse
de 3 a 5 años antes que aparezca la pérdida en la estimulación blanco sobre blanco (Moss y cola-
boradores, 1995; Sampley colaboradores, 2000). No obstante, no es útil para evaluar progresión y se
afecta por las opacidades de los medios transparentes.

Perimetría de doble frecuencia

La perimetría de doble frecuencia (FDT) está ubicada dentro de las perimetrías no convencio-
nales (Fig. 8.8). Se fundamenta en un principio de doble frecuencia que produce una ilusión óptica

106 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

que solo puede ser percibida por el individuo, si las células ganglionares M están indemnes. Las
células ganglionares M y su vía se caracterizan por una capacidad de conducción rápida, son
acromáticas con pobre función en la agudeza visual, tienen alta sensibilidad al contraste y están
dentro de las primeras en afectarse en el glaucoma. Este examen, cuyo estímulo es una rejilla si-
nusoidal, con inversión del patrón de bajo contraste que se mueve y explora entre 20 y 30° centrales,
se hace positivo en pacientes glaucomatosos años antes que el campo visual convencional. Por tal
motivo, se ha convertido en una prueba de pesquisaje en oftalmología, capaz de detectar el glauco-
ma incipiente o moderado (Polo y colaboradores, 2002).

Fig. 8.8. Perimetría de doble frecuencia (Humphrey FDT-710, Carl Zeiss Meditec, Alemania).
Departamento de Glaucoma, Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Bibliografía
American Academy of Ophthalmology. Glaucoma (2014). Basic and clinical Science 2014- 2015. San Francisco:
American Academy of Ophthalmology.
Dacey, D.M., Lee, B.B. (1994). The “blue-on” opponent pathway in primate retina originates from a distinct bistratified
ganglion cell type. Nature; 367: 731-734. [Link]
Fankhauser, F., Koch, P. & Roulier, A. (1972). On automation of perimetry. Albrecht v Graefes Arch. klin. exp. Ophthal.
184, 126-150 [Link]
Fernández Argones, L., Fumero Gonzalez, F.Y., Sánchez Trujillo, M., de los Ríos Acuña, I. (2017). Campo visual
en el diagnóstico y seguimiento del glaucoma. In: Ríos Torres, M., Fernández Argones, L., y Her-
nández Silva, J.R. Oftalmología. Diagnóstico y tratamiento. 2. da ed. La Habana: Editorial Ciencias
Médicas, pp. 165-169. [Link]
diag_tratamiento_sec3_tema16.pdf
González de la Rosa, M. et al. (1989). La perimetría cromática. En: González de la Rosa ed.: La exploración auto-
mática del campo visual. Madrid. Editorial Nilo. 1989. 115-147.

Capítulo 8. Bases para la interpretación del campo visual | 107

Harju, M. (2017). Glaucoma diagnostic. Euro times. 22(6), p. 9. [Link]
tics-2/mika-harju-hs/
Harrington, D. (1993). Campos visuales; Texto y atlas de perimetría clínica. Madrid: Editorial Médica Panameri-
cana; (7): pp. 102-113.
Heijl, A., Patella, V.M., y Bengtsson, B. (2012). The Field Analyzer Primer: Effective Perimetry. [Link] ed. Dublin, CA:
Carl Zeiss Meditec, Inc.
Johnson, C.A., Adams, A.J., Casson, E.J., Brandt, J. (1993). Progression of early glaucomatous visual field loss as
detected by blue-on-yellow and standard white-on-white automated perimetry. Arch Ophthalmol; 111:651-56.
[Link]
Johnson, C.A., Adams, A.J., Casson, E.J., Brandt, J.D. (1993). Blue-on-yellow perimetry can predict the develop-
ment of glaucomatous visual field loss. Arch Ophthalmol.; 111: 645-650. [Link]
jamaophthalmology/article-abstract/640213
Lyne, R., Monika, F., Hans, B., Gábor, H., Chris, A. J., Chota, M. (2019). Visual field digest Una guía de perimetría y
del perímetro Octopus. 8th Ed. Esp. AG Haag-Streit AG; pp. 135-163.
Martín, R., De Juan, V., Ussa, F. (2008). Exploración del campo visual. Madrid: Monografías Gaceta Óptica. (2): 4-5.
Medeiros, F. (2018). Predicting progression. Euro Times, 3 (6),8.
Milena Sandra, M.M., (2007). Fundamentos de campo visual. Ciencia y tecnología para la salud visual y ocular
[revista en Internet] 2007 enero-junio [acceso 16 de abril de 2013]; (8): [85-92]. [Link]
[Link]/sv/article/view/1533/1409
Moss, I.D., Wild, J.M., Whitaker, D.J. (1995). The influence of age-related cataract on blue-on-yellow automated
perimetry. Invest Ophthalmol Vis Sci; 36: 764-773.
Polo, V., Larrosa, J.M., Pinilla, I., Pérez, S., Gonzalvo, F., Honrubia, F.M. (2002). “Predictive value of short-wavelength
automated perimetry: a 3-year followup study”. Ophthalmology, apr; 109(4):761-5. [Link]
com/science/article/abs/pii/S0161642001010144?via%3Dihub
Sample, P.A. (2000). “Short-wavelength automated perimetry: it’s role in the clinic and for understanding ganglion
cell function”. Prog Retin Eye Res. 2000 jul; 19(4):369-83. [Link]
abs/pii/S135094620000001X?via%3Dihub
Wall, M., Lee, E.J., Wanzek, R.J., and Chong, L.X. (2020). Temporal Wedge Defects in Glaucoma. Structure/Func-
tion Correlation with Threshold Automated Perimetry of the Full Visual Field. Journal of Glaucoma: march
2020, 29 (3), pp. 191-197. [Link]

108 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

 Capítulo 9

Campimetría para el análisis de la progresión

del glaucoma
Ibrain Piloto Díaz, Germán A. Álvarez Cisneros

En el presente capítulo se pretende abordar la progresión del glaucoma usando

el campo visual. Precedido de conceptos generales y de las bases para la interpre-
tación en el capítulo anterior, el objetivo es que se convierta en una guía práctica
que ayude a residentes y al personal en formación.
Evaluar la progresión del daño campimétrico en el glaucoma demanda un aná-
lisis cuidadoso y supone una gran responsabilidad. Aunque, si se conocen algunos
elementos y se aplican las pautas correctas, puede ser un ejercicio relativamente Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento
fácil sin una excesiva demanda de tiempo.
Definir progresión implica potencial modificación de protocolos terapéuticos,
introducción o cambio de fármacos y riesgo a nuevos efectos indeseables que pue-
den llegar a ser severos, o a decidir un procedimiento quirúrgico, sin olvidar la gama
de complicaciones que se reportan asociadas a la cirugía. Se hace imprescindible,
por lo tanto, una correcta evaluación de los cambios, ya que errores potenciales
pueden generar un tratamiento que el paciente no necesita, o en el peor de los ca-
sos, pasar por alto la evolución de la enfermedad a formas más severas.
En el glaucoma es vital detectar la progresión de la manera más precoz que sea
posible, y una vez detectada la presencia de cambios se vuelve imprescindible deter-
minar la velocidad con que estos evolucionan, brindando alertas que permitan a su
vez implementar acciones, con la intención de evitar lesiones severas del nervio ópti-
co, y de esta manera prevenir las repercusiones sociales y personales que se añaden.
 Con el desarrollo de los llamados exámenes estructurales, para algunos, la perimetría ha per-
dido valor; sin embargo, su uso correcto es indispensable y constituye aun el estándar de la evalua-
ción funcional en el paciente glaucomatoso.
Si se habla, por ejemplo, de pacientes con defectos severos, no definir a tiempo la presencia de
progresión puede generar avance a formas aún más graves, o a la pérdida total de la visión, por lo
que interpretar de manera adecuada la evolución del campo visual (CV) se vuelve imprescindible,
condicionado en este particular ejemplo por la menor potencialidad de mostrar los cambios que
tienen las pruebas estructurales, motivado por la pobre reserva funcional.
La campimetría computarizada (CC) estática, introducida en 1980 (Prada Reyes, 2000) re-
volucionó el diagnóstico y el seguimiento de las pruebas de estudio del campo visual, y permitió
evaluar patrones con mayores estándares de precisión. En esta, se delimita un escotoma proyec-
tando estímulos de cambiante intensidad en puntos del campo visual, para cuantificar los umbrales
de sensibilidad (Anderson, 1999; Stamper, 2009), y tiene la capacidad de comparar los resultados
obtenidos con bases normativas de referencia, lo que facilita su interpretación, resultando elemento
objetivo en materia de progresión. Los perímetros actuales han introducido programas que permi-
ten evaluar la progresión de manera más fácil y sin demandar alto consumo de tiempo.
A pesar de un correcto cumplimiento de los protocolos de tratamiento, es frecuente encontrar
progresión en muchos pacientes, y diversos factores de riesgo se han vinculado a su aparición en el
paciente con glaucoma, algunos de los cuales se han relacionado con la progresión campimétrica
en diferentes estudios, como describen Rosetti y colaboradores (2010). Tampoco es infrecuente
encontrar resultados opuestos en relación a estos en la literatura (Julves y colaboradores, 2010; De
Moraes y colaboradores, 2011).

Factores relacionados con la progresión campimétrica

Los factores relacionados con la progresión campimétrica son los siguientes:
–– Presión intraocular: Su influencia está referida en estudios multicéntricos, como es el caso
del Colaborative Normal Tensión Glaucoma Study en 1998 (CNTGS) y el Advanced Glaucoma
Intervention Study en 2000 (AGIS). Otros autores han investigado al respecto (Leske y cola-
boradores, 2008; Armaly, 1980; Leskea y colaboradores, 2004), pero aún no queda claro qué
valor de presión intraocular (PIO) predice mejor la progresión. De Moraes (2011), Chihara (1997) y
Stewart (2000) consideran lo anterior una afirmación; sin embargo, para Daugeliene (1999) y Martí-
nez-Belló (2000) no existe asociación estadística con una mayor progresión campimétrica. Simi-
lares reportes se han publicado para la fluctuación de la presión intraocular, para autores como
Asrany (2000) y Nakagami (2006) constituye un factor de riesgo, sin embargo, Bengtsson y cola-
boradores, 2007, y Medeiros y colaboradores, 2008 estiman lo contario.
–– Edad: Aunque se ha identificado el papel de la edad en la aparición del glaucoma, aún no queda
claro su repercusión en la progresión del glaucoma (Leskea y colaboradores, 2004; Caprioli, 2008;
Spry y colaboradores, 2005; Leske y colaboradores, 2008).
–– Raza: Existe evidencia de mayor aparición del glaucoma en diversos grupos raciales (Stamper, 2009),
aunque en función de la progresión no parece estar bien definida. Según Drance y colaboradores (2001)
existe una aparente mayor progresión en la raza negra, mientras que es menor en asiáticos.

110 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

–– Sexo: Spry (2005) y De Moraes (2011), encuentran mayor progresión en el género masculino, sin
embargo, otros autores como es el caso de Broman y colaboradores (2008) difieren de lo anterior.
–– Espesor corneal central: Se reportan diversidad de criterios en torno a su papel en la progresión
según autores como Medeiros y colaboradores (2003), Leske (2008) y De Moraes (2011). Otros
como Congdon y colaboradores (2006), lo correlacionan más a las propiedades biomecánicas
que al grosor corneal.
–– Miopía: Existe influencia publicada de esta en relación a la progresión (NIcoleta y colaboradores,
2003; Perdiechi y colaboradores, 2007).
–– Seudoexfoliación: Está bien documentada su influencia en la progresión del daño glaucomatoso
(Leskea y colaboradores, 2004; Leske y colaboradores, 2008).
–– Características del nervio óptico: Existe consenso en la asociación de las hemorragias en astilla y
la progresión en el glaucoma (Leskea y colaboradores, 2004; Leske y colaboradores, 2008); mien-
tras Jonas (2004) y De Moraes (2011) reportan asociación con la atrofia peripapilar tipo beta.
–– Características perimétricas: Los estudios acerca de qué características perimétricas se asocian
o no a la progresión difieren en sus resultados. El AGIS (2000) asume que mejores características
perimétricas son un factor de riesgo para la progresión; sin embargo, el Early Manifest Glaucoma
Trial (EMGT) (Leskea, 2004) encuentra progresión asociada a peor valor de defecto medio (MD).
Además, el Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) (Gordon, 2002) identifica una mayor
PSD/sLV con mayor riesgo de progresión. Aunque no faltan autores que niegan la influencia de
los datos en la perimetría en relación con la predicción de progresión (Martínez-Belló y colabora-
dores, 2000; Satilmis y colaboradores, 2003; Kono y colaboradores, 2003).
–– Otros factores: Schuman y colaboradores (2000) y Satilmis y colaboradores (2003) encuentran
asociación con modificaciones del flujo en la arteria central de la retina; Stewart y colaboradores
(2000) con una peor agudeza visual al diagnóstico; Leske y colaboradores (2008) con la presencia
de enfermedad bilateral, antecedentes de enfermedad cardiovascular y en pacientes con tensión
arterial sistólica baja; Caprioli y colaboradores (2008) con mayor tiempo de seguimiento y Zucea
y colaboradores (1997) lo asocian a la diabetes mellitus.

En todas sus variantes, el estudio del campo visual puede ser usado para evaluar progresión; sin
embargo, existen herramientas específicas que evalúan una secuencia de exámenes, respaldados
por datos estadísticos, lo que permite obtener reportes secuenciales, que a su vez orientan sobre
la presencia de progresión y la velocidad con que esta evoluciona. El objetivo final es emitir alertas
que pueden ser empleadas por el oftalmólogo para decidir algún cambio de conductas terapéuticas.
Para una correcta valoración de la progresión usando perimetría computarizada, se debe partir
de una correcta selección de la estrategia que se necesita, diseñada a partir del estadio de la enfer-
medad, lo detallado que sea necesaria la prueba, o de otros factores que puedan limitar la calidad
o solidez de este. Es importante estar seguros de la consistencia de los defectos, que demanda un
filtrado óptimo de todos los elementos de sesgo, así como eliminar el efecto aprendizaje, vital para
la correcta evaluación de la progresión (Chauan y colaboradores, 1993; Rossetti y colaboradores,
2010; González de la Rosa, 2011), esto evita interpretaciones erróneas o pérdidas de tiempo de
inestimable valor.

Capítulo 9. Campimetría para el análisis de la progresión del glaucoma | 111

 Los patrones de daño campimétricos están bien establecidos en el glaucoma, y tienen sustento
en la anatomía retiniana y su vulnerabilidad sectorial. Usar el mismo programa de forma habitual y
emplear una secuencia escalonada facilita la interpretación de los resultados, así como usar toda
la información disponible de manera integrada, lo cual es sin dudas el mejor método para evaluar.
Para la correcta evaluación de la progresión en perimetría computarizada existen varios ele-
mentos a tener en cuenta. En primer lugar, es necesario acotar que los defectos deben encontrarse
en tres pruebas consecutivas para ser considerados reales (Keltner, 2005); aunque autores como
Hejil (1996) consideran que puede existir influencia del efecto aprendizaje hasta el sexto campo
realizado (Fig. 9.1).

Fig. 9.1. Secuencia de campos visuales sin análisis estadístico,

que muestran la progresión de un defecto glaucomatoso.
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

112 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

Sistemas campimétricos de diagnóstico de progresión

Reportes perimétricos secuenciales (overview)

Otro elemento importante a recordar son las características de los campos visuales, ya que no
todas las estrategias son comparables entre sí, y según la que se use, es posible limitar el uso de
nuevos sistemas de evaluación de la progresión (Gros y colaboradores, 2011). Es de destacar que
existen sistemas de diagnóstico de progresión, es decir que estos criterios también pueden ser
potenciales diferencias para medir progresión, no existiendo, según los resultados de Díaz-Alemán
(2009) y Ernest y colaboradores (2010), uno de referencia para evaluarla.
La progresión puede presentarse siguiendo tres tipos de patrones:
–– Defecto nuevo en una zona previamente normal.
–– Defecto existente que se profundiza.
–– Defecto existente que se agranda.

Todos los elementos que conforman los gráficos de reportes perimétricos pueden ser usados
para evaluar progresión, y sobreponer exámenes repetidos en el tiempo puede por sí solo evidenciar
progresión. La evaluación de los gráficos de la perimetría computarizada del paciente, ordenados
de manera secuencial (overview), permite una visión rápida y global de la evolución, y aunque no
realiza ningún análisis estadístico, un observador entrenado puede detectar cambios útiles para el
diagnóstico de progresión (véase la Fig. 9.1).
Otro elemento a tomar en cuenta son los índices de confiabilidad, los cuales pueden sugerir
cambios si se deterioran en un paciente previamente entrenado. La observación de los mapas de
grises por sí misma puede brindar una idea rápida de los cambios, aunque no tiene por supues-
to una precisión de los cambios en el tiempo. El análisis de la representación numérica de los
umbrales por si sola puede ser difícil de usar para evaluar patrones que representen progresión,
aunque un examinador entrenado puede notar caídas de los valores, sobre todo en zonas donde
se proyectan los principales daños en el paciente glaucomatoso. La clasificación que aporta el
Glaucoma Hemifield Test (GHT) o la curva de Bebie pueden evidenciar cambios y, por ende, cons-
tituir un signo de empeoramiento; aunque, por supuesto, no delimitan desde el punto de vista
topográfico las lesiones y pueden estar influidas por cambios que no representen progresión por
glaucoma (Fig. 9.2).

Capítulo 9. Campimetría para el análisis de la progresión del glaucoma | 113

Fig. 9.2. Correlación entre Glaucoma Hemifield Test (GHT) y la curva de Bebie en diferentes pacientes.
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.
Análisis de progresión según índices globales
El análisis de los índices globales del campo visual y, en especial, la desviación patrón/des-
viación estándar patrón corregida (dependiendo del perímetro), son las que mayor peso aportan y
constituyen la base de muchas de las herramientas que se utilizan para medir la progresión en los
perímetros actuales (Fig. 9.3).

Fig. 9.3. Imagen de deterioro de los índices globales.

Existe un elemento a tener en cuenta, y es el papel que juega la fluctuación, la que constituye
probablemente el mayor impedimento para evaluar la progresión en perimetría. Puede observarse
de dos maneras diferentes en el transcurso de un mismo examen, llamada fluctuación a corto plazo
(FC) o short term fluctation (STF), y que son modificaciones de la sensibilidad para un determinado
punto en un mismo campo visual (variabilidad), y que puede estar originada por inestabilidad del
umbral y la cooperación del paciente, oscilando en condiciones normales entre 1 y 2 dB (Spry, 2002).
Otra manera de presentarse la fluctuación es cuando aparece en distintos exámenes, llamada fluc-
tuación a largo plazo o long term fluctation (LTF), con causas no bien definidas; aunque, autores
como Mayama (2004) la vinculan a fluctuaciones de la actividad neuronal, mientras que para Spry
(2002) existen otros factores incluso desconocidos, constituyendo una variable que interfiere el
análisis de progresión (Fig. 9.4).
La variabilidad entre los estudios en el glaucoma depende de la profundidad del defecto inicial,
la localización de los distintos puntos en la prueba y el estado general del campo visual. Además, un
elemento fundamental en la evaluación de la progresión es la distinción entre una serie de campos
visuales que sean realmente cambiantes y otros estables, pero que muestren fluctuación. Esta difi-
cultad es mayor en casos en los que la magnitud del cambio es pequeña y la cantidad de fluctuación
es grande, una situación común al evaluar la progresión del glaucoma.
En el glaucoma, la progresión es típicamente lenta, por lo que la magnitud de la fluctuación
puede ser mayor que la tasa anual de progresión. Como resultado, la concordancia en la opinión
de los expertos es moderada en el mejor de los casos (45 a 65 %) (Lester y colaboradores, 2011;
Tanna y colaboradores, 2012; Viswanathan y colaboradores, 2003; Lin y colaboradores, 2011). Los
análisis de progresión estadísticos respaldan, en gran manera, la evaluación de la progresión que
es necesaria para la toma de decisiones clínicas. El uso de opciones de software de progresión ha
demostrado aumentar el acuerdo de los expertos, pero también reducir el tiempo general que toma
el análisis del campo visual.

Capítulo 9. Campimetría para el análisis de la progresión del glaucoma | 115

 Fig. 9.4. Fluctuación a corto plazo. Circulados los puntos de reexploración tomados al azar.
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Encontrar fluctuación en los umbrales es un indicador precoz de daño, pero que dificulta a
su vez medir la progresión (Spry, 2002; Flammer, 1984), y existen algoritmos para cuantificar la
fluctuación, como lo es por ejemplo la short term fluctation o fluctuación a corto plazo (Hutchings
y colaboradores, 2000). Es importante recordar que reproducibilidad no es lo mismo que exactitud,
esto es, tal vez, lo que condiciona la variabilidad.
El mapa de la desviación total hace notar los cambios respecto a la norma y puede ser un signo
de progresión, aunque es preciso recordar que puede verse influido por otros factores y no necesa-
riamente significar empeoramiento del glaucoma.
La desviación media o principal es un índice global numérico, que puede ser positivo o negativo
y que expresa el promedio de la diferencia entre la sensibilidad del paciente y la del grupo control;
esta resulta un elemento útil para medir progresión y anormalidad.
La desviación estándar patrón corregida (DSPC), representa la varianza de la pérdida corregida,
se obtiene a partir de la desviación del patrón estándar (DSM) corregida para la fluctuación a corto
plazo, lo cual la erige como un índice de gran fiabilidad, y constituye el indicador más importante de
la presencia de escotomas en el campo visual. Su valor normal oscila entre 0 y 3 dB. Un valor bajo
indica que el campo visual es homogéneo; por el contrario, un valor alto indica que existe un defecto
profundo o escotoma localizado. Un valor con un p <2 % es signo precoz de glaucoma.

116 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

 El defecto medio expresa la media de los defectos de todos los valores comparativos de las
tablas comparativas. Este es independiente de la edad, por lo tanto, existe rango de tolerancia de
-2 a 2 dB (igual a la curva), un valor en 2 a 3 dB indica límite de la normalidad, mientras que la pérdida
de 1 dB significa que existe disminución del 10 % de la función visual. Esto lo convierte talvez en el
índice más importante de daño global, por lo tanto, un indicador de la tendencia de los cambios en
el campo visual.

Clasificación de defectos
Para la clasificación de defectos se obtiene puntuación de cada campo de forma independiente
que aporta puntuación independiente de severidad del daño, lo cual logra un diagnóstico en función
de un aumento del valor a través del tiempo (Spry, 2002).
Existen varios sistemas diseñados para este tipo de análisis, pero se hace referencia al dise-
ñado por Hodapp, Parrish y Anderson (HAP) (Hodapp y colaboradores, 1993), por ser el de mayor
frecuencia de uso. De igual manera, los grandes estudios multicéntricos aportaron otros criterios de
progresión derivados del Advanced Glaucoma Intervetion Study (AGIS) (AGIS, 1994) y el Collabora-
tive Initial Glaucoma Treatment Study (CIGTS) (Musch y colaboradores, 1999).
El sistema diseñado por Hodapp y colaboradores (1993) se sustenta en dos criterios básicos,
el daño global usando el valor de la desviación media y el número de puntos dañados en el mapa
de desviación patrón (30-2 Sita Umbral, Statpac 2) y la cercanía del defecto a la fijación (Tabla 9.1).

Tabla 9.1. Sistema diseñado por Hodapp y colaboradores para la clasificación de defectos

Nivel del daño Desviación Número de Número de 5 ° centrales

media puntos p <5 % puntos p <1 %
Daño inicial De 0 a -6 dB <13 (25 %) <7 0 puntos <15 dB
Daño moderado De -6 a -12 <27 (50 %) <14 1 punto <15 dB en un
dB hemicampo
Daño severo <-12 dB >27 (50 %) >14 Cualquier punto de 0 dB
Puntos <15 dB en ambos
hemicampos

Posteriormente fue modificado por Mills (2006), que permite estadiar la enfermedad y ser uti-
lizado en función de la aplicación de protocolos terapéuticos. Las variaciones de estadio pueden
ser usadas como elemento de progresión; sin embargo, la simpleza de sus elementos la hace frágil
sobre todo en estadios finales de la enfermedad. Además, su aplicación es engorrosa y demanda
tiempo, esto hace difícil su empleo de manera sistemática.
En la realización de estudios multicéntricos como el AGIS y CIGTS, se usaron sistemas de cla-
sificación de defectos como es el caso del AGIS Score que permitía evaluar la severidad del defecto,
con una elevada especificidad; también, el sistema de clasificación del CIGTS se fundamentaba a su
vez en el AGIS, usando la desviación estadística del mapa de desviación total (Musch y colaboradores,

Capítulo 9. Campimetría para el análisis de la progresión del glaucoma | 117

1999), proporcionando información estandarizada disponible para otros estudios. Sin embargo, su
uso rutinario se ve limitado por los mismos inconvenientes a los que se hizo referencia para el HAP
(Brusini, 2007; Heijl y colaboradores, 2008).

Herramientas de progresión de los perímetros Humphrey y Octopus

Analizados estos aspectos, se hace referencia a las herramientas que utilizan los perímetros de
Humphrey y Octopus, no sin antes significar el valor de la valoración clínica, ya que tiene que existir
una correlación entre los posibles cambios y el avance del campo visual. Usar la evaluación clínica
de un experto no es un proceder estandarizado, pero tiene la ventaja de no necesitar soporte tecno-
lógico. Este elemento no debe ser olvidado, ya que permite descartar incongruencias y establecer
un criterio lógico de progresión (Spry, 2002; Díaz-Alemán, 2009; Lester y colaboradores, 2011).

Perímetro de Humphrey

Análisis de eventos
El análisis de eventos se sustenta en los cambios que ocurren de manera estadísticamente
significativa en los valores de umbral en relación al registro de base (Spry, Johnson, 2002).
El perímetro de Humphrey incluye el Glaucoma Progression Analysis (GPA) basado en los crite-
rios de progresión que derivaron del Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) (Ernest y colaborado-
res, 2010), usando la desviación patrón y los cambios en los umbrales (punto a punto) a partir de
la basal, buscando la media de dos campos previos que pueden ser escogidos manual o de manera
automática. Una segunda versión el GPA-II elimina de forma automática según efecto aprendizaje
o campos que presenten una desviación media por debajo de -20 dB, donde asume artefactos que
afectan el estudio de la progresión (Bengtsson y colaboradores, 2008).
El análisis de los cambios resulta en un valor de probabilidad que se representa de forma gráfi-
ca, según consta en el Manual de uso del analizador de campo Humphrey II (2007):
–– Un punto negro indica que no existe cambio significativo.
–– Un triángulo pequeño en blanco identifica deterioro estadísticamente significativo (p <0,05) con
respecto al punto en el campo basal ( ).
–– Un triángulo mitad blanco y mitad negro indica un deterioro estadísticamente significativo
(p <0,05) en dos exámenes consecutivos ( ).
–– Un triángulo negro indica un deterioro estadísticamente significativo (p <0,05) en tres exámenes
consecutivos ( ).
–– Una X significa estar fuera de análisis, que puede ser por defectos muy profundos o muy por
encima del valor inicial.

El GPA-II emite un sistema de alerta, clasificando de posible la progresión, cuando tres o más
puntos empeoran o como progresión probable en caso de deterioro de tres o más puntos en tres
exámenes consecutivos, excluyendo la progresión cuando ninguna de las anteriores circunstancias
esté presente.

118 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

 Como desventaja se describen la variabilidad descrita entre exámenes y el diagnóstico usando
un análisis de probabilidad, pudiendo interpretar progresión en puntos que solo muestren cambios
al azar (Bengtsson y Heijl, 2008) (Fig. 9.5).

Fig. 9.5. Sistema de análisis de eventos que brinda el GPA.

Se observa simbología y alerta de evento de progresión.
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Análisis de tendencias
El análisis de tendencias se fundamenta en el estudio de una variable continua a través del tiem-
po, con el fin de encontrar un patrón temporal fuera de la variabilidad propia del paciente. El método
más apropiado para la detección de tendencias temporales en una secuencia de datos perimétricos
es la regresión lineal y puede ser utilizada para los índices globales, sensibilidad por sectores o de
forma independiente para cada punto (Spry, 2002).
La significación estadística en este tipo de herramienta está establecida mediante un cálculo
matemático y no mediante una comparación frente a una población sana (Spry, 2002; Bengtsson,
2008).
El análisis de progresión por tendencias ha sido destacado en los últimos años como una de las
herramientas más potentes a tener en cuenta, ya que aporta un dato de creciente importancia en el
seguimiento del glaucoma como es la tasa de cambio de la enfermedad (Chauan y colaboradores,
2008; Bengtsson, 2008), describiéndose que la tasa de progresión es uno de los factores de predic-
ción más importante de la progresión en el glaucoma. Necesita al menos cinco campos visuales
en 3 años, estos resultados se muestran en un diagrama, que aporta la amplitud del intervalo de
confianza al 95 % y el nivel de significación de la tasa de cambio del índice de campo visual (VFI)
durante el seguimiento, y hace una estimación del daño futuro entre 3 y 5 años, según el Manual de
uso del analizador de campo Humphrey II serie i (2007).

Capítulo 9. Campimetría para el análisis de la progresión del glaucoma | 119

 El índice de campo visual (Bengtsson, 2008), es un valor en porcentaje que resume el estado
del campo visual de cada paciente como un porcentaje de la sensibilidad normal corregida para la
edad. Representa el porcentaje de visión útil residual del paciente. Fue diseñado originalmente pa-
ra representar de forma aproximada la tasa de pérdida de células ganglionares (útil para evaluar la
progresión). Este índice es menos afectado que la desviación media por factores que causan una
reducción general de la sensibilidad; por ejemplo, catarata, miosis y error de refracción. El valor
mínimo es 0 para un campo terminal y del 100 % para un individuo normal (Fig. 9.6).

Fig. 9.6. Análisis de tendencia del VFI y pronóstico hasta 5 años evolutivos.
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Perímetro de Octopus
La función de análisis matemático de evaluación de la progresión de daño glaucomatoso Eye-
Suite®, que brinda el perímetro de Octopus de la Haag-Streit Diagnostic, ha sido diseñada para
evaluar la progresión del campo visual de manera efectiva y eficiente, para esto incluye tres tipos de
análisis de tendencias de progresión (Fig. 9.7):
–– Análisis de tendencias global (GTA): Mide y clasifica estadísticamente los cambios a largo plazo
de los índices globales: desviación media (MD), el defecto difuso (DD), el defecto local (LD) y la
raíz cuadrada de la varianza de la pérdida (sLV).
–– Análisis de tendencias de clúster (no corregido y corregido, CTA y CCTA respectivamente): Evalúa
la progresión específica de los clústeres dentro de 10 regiones de grupos de fibra nerviosa por
separado.
–– Análisis de tendencias polar (PTA): Facilita la detección de cambios estructurales espacialmente
correspondientes y de campo visual.

Además, para proporcionar orientación sobre la ubicación, la forma y la profundidad del de-
fecto, también se proporciona la serie de representaciones de escalas de grises (Lyne y colabo-
radores, 2019).

120 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

 Fuente: Lyne Racette, Monika Fischer, Hans Bebie, Gábor Holló, Chris A. Johnson,
Chota Matsumoto. Visual Field Digest Una guía de perimetría y del perímetro
de Octopus (Haag-Streit, Köniz, Suiza [Link] edición, 2019).
Fig. 9.7. Función de análisis matemático de evaluación de la progresión de daño glaucomatoso
EyeSuite®. Se muestran: Análisis de tendencia global con sus cuatro índices.

En la práctica clínica, la línea de tendencia no es suficiente para distinguir entre campos visua-
les estables y cambiantes. Esto se debe a que la mayoría de las series de campo visual mostrarán
al menos una pequeña tendencia creciente o decreciente. El desafío es determinar si esta tendencia
es significativamente diferente de una línea plana (una con una pendiente igual a cero). Para facili-
tar la interpretación, el EyeSuite® utiliza un análisis de regresión linear con estimados de mínimos
cuadrados, resultando su interpretación con flechas rojas apuntando hacia abajo para mostrar un
deterioro significativo, y flechas verdes apuntando hacia arriba para mostrar una mejora significati-
va en dos niveles de probabilidad, marcando además el efecto piso (Tabla 9.2).

Capítulo 9. Campimetría para el análisis de la progresión del glaucoma | 121

Tabla 9.2. Análisis de regresión lineal con estimados de mínimos cuadrados empleado por el Eye-
Suite®, el perímetro de Octopus (Haag-Streit Diagnostic)

Símbolo Evaluación de la serie del campo visual

Deterioro, p <5 %: Esta serie de campo visual muestra un deterioro general.
Existe una probabilidad menor al 5 % (y mayor al 1 %) de que una serie estable
de campo visual se vea como la serie en cuestión, lo que significa que existe
una alta probabilidad de que la serie de campo visual esté empeorando

Deterioro, p <1 %: Esta serie de campo visual muestra un deterioro general.

Existe una probabilidad menor al 1 % de que una serie de campo visual
estable se vea como la serie en cuestión, lo que significa que existe una alta
probabilidad de que la serie de campo visual esté empeorando

Mejoría, p <5 %: Esta serie de campo visual muestra una mejoría general.
Existe una probabilidad menor al 5 % (y mayor al 1 %) de que una serie estable
de campo visual se vea como la serie en cuestión, lo que significa que existe
una alta probabilidad de que la serie de campo visual esté mejorando

Mejoría, p <1 %: Esta serie de campo visual muestra una mejoría general.
Existe una probabilidad menor al 1 % de que una serie estable de campo
visual se vea como la serie en cuestión, lo que significa que existe una alta
probabilidad de que la serie de campo visual esté mejorando

Efecto piso: La pérdida de sensibilidad en la serie de campo visual es mayor a

20 dB y no hay un cambio significativo, lo que significa que la determinación
de la progresión o estabilidad no es posible debido al avance de la
enfermedad

Si no hay símbolo, entonces existe una probabilidad de p >5 % de que una serie estable de cam-
po visual se vea como la serie en cuestión o, en otras palabras, que los datos no muestran cambios
en los niveles antes mencionados (Lyne y colaboradores, 2019).

Análisis de tendencias global

Como se mencionó, el análisis de tendencias global (GTA) es una herramienta que proporciona
un análisis de tendencia de cambios de la desviación media, el defecto difuso, el defecto local y la
raíz cuadrada de la varianza de la pérdida.

122 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

Análisis de tendencias de desviación media
El análisis de tendencias de desviación media (MD) permite una rápida identificación del de-
terioro o mejoría de una serie de campo visual. Además, visualiza la tasa de cambio (pendiente en
dB/año) y muestra la gráfica de tendencias incluyendo la pendiente y puntos individuales de prueba
para evaluar de forma gráfica la severidad de la pérdida de campo visual, tasa de progresión, inter-
valo de prueba, cantidad de fluctuación y el número de pruebas incluidas en el análisis.
De esta forma, permite una rápida evaluación de la severidad de la enfermedad, así como tam-
bién la tasa de progresión de la enfermedad. A menor nivel de la curva, mayor ha sido el progreso de
la enfermedad, y cuanto más pronunciada sea la curva, más rápido será el cambio.
Para determinar la tasa del cambio global del campo visual, la línea que mejor se ajuste se
dibuja a través de los puntos de datos desviación media en el análisis de tendencias global. Una
vez que se dibuja esta línea de tendencia, los puntos de datos reales pueden ser descontados y la
tasa de cambio puede ser determinada utilizando la pendiente de la línea de tendencia. La tasa de
cambio se expresa automáticamente en dB por año. En este ejemplo (Fig. 9.8) la pendiente o tasa
de cambio es de 1,9 dB/año (Lyne y colaboradores, 2019).

Fuente: Lyne Racette y colaboradores, 2019.

Fig. 9.8. Análisis de tendencias de desviación media.

Sin embargo, estos datos no son suficientes para tomar una decisión clínica, ya que estos fac-
tores tienen un significado muy diferente dependiendo de la relación entre ellos, así como también
la edad del paciente y su esperanza de vida.

Análisis de tendencias del defecto difuso y del defecto local

Los análisis de tendencias del defecto difuso (DD) y el defecto local (LD) son utilizados para de-
terminar si existe cambio difuso o localizado en el campo visual independiente de la presencia o au-
sencia de uno u otro respectivamente. Representan la magnitud del defecto difuso o localizado y se
calculan de la curva de defectos. Ambos análisis de tendencias utilizan definiciones comparables

Capítulo 9. Campimetría para el análisis de la progresión del glaucoma | 123

con el análisis de tendencias de desviación media, pero muestra los valores del defecto difuso o
defecto local en el eje Y en lugar de valores de desviación media y, por tanto, permite la evaluación
del cambio. La simbolización se muestra de manera similar a como se describe la pendiente de
desviación media.
Debido a que la desviación media se ve afectada tanto por el cambio local como por el difuso,
es imposible determinar la naturaleza del cambio con tan solo observar la desviación media. Puede
darse el caso de un paciente con defecto local debido a glaucoma y defecto difuso debido a cata-
rata. Si la desviación media está empeorando, se impone saber si la catarata, el glaucoma o ambos
están empeorando, donde cobrarían más valor los análisis de tendencia defecto difuso y defecto
local (Lyne y colaboradores, 2019).
Además, la distinción entre el cambio local y el difuso no solo es útil en la presencia de una
patología tanto local como difusa, es también muy útil en todas las situaciones en las que la desvia-
ción media no es lo suficientemente sensible para detectar cambios locales sutiles.

Análisis de tendencias raíz cuadrada de la varianza de la pérdida

Hay que recordar que la raíz cuadrada de la varianza de la pérdida (sLV) muestra cuánto
difieren los defectos en las diferentes ubicaciones de prueba del defecto promedio (Tanna y co-
laboradores, 2012). Este índice global proporciona una medida para la falta de homogeneidad del
campo visual. Si un campo visual es normal, muestra un defecto difuso o muestra una patología
severa (por ejemplo, MD >20 dB), es muy homogéneo y la raíz cuadrada de la varianza de la pérdida
es baja. Además, si un campo visual muestra uno o más defectos locales, es menos homogéneo y la
raíz cuadrada de la varianza de la pérdida es mayor. La raíz cuadrada de la varianza de la pérdida, por
lo tanto, aumenta si un defecto local aumenta, y se mantiene estable si un defecto difuso aumenta.
El análisis de tendencias de la raíz cuadrada de la varianza de la pérdida utiliza definiciones
comparables al análisis de tendencias de desviación media, pero visualiza los valores de la raíz
cuadrada de la varianza de la pérdida en el eje Y en lugar de los valores de la desviación media, y
esto permite la distinción entre el cambio homogéneo y el no homogéneo. No se visualiza ningún
símbolo si no hay cambio; la falta de homogeneidad en aumento se indica con flechas rojas apun-
tando hacia abajo y la homogeneidad en aumento se muestra con flechas verdes apuntando hacia
arriba, similar a como se describe el análisis de tendencias de desviación media (Lyne y colabora-
dores, 2019).
En la práctica clínica es útil considerar la información en conjunto de los cuatro índices presen-
tados en el análisis de tendencias global, como se muestra en el sector izquierdo de la figura 9.7.

Análisis de tendencias de clúster y análisis de tendencias de clúster corregido

El análisis de tendencias de clúster (CTA) es un análisis de tendencias basado en el análisis de
clúster de campo único y el análisis de tendencias de clúster corregido (CCTA) es muy similar al
análisis de tendencias de clúster, pero está basado en el análisis de clúster corregido que elimina la
influencia del defecto difuso. Se puede visualizar su informe, en la figura 9.7, en su sector superior
y a la derecha.

124 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

 Ambos emplean el mismo análisis estadístico, también utilizado en el análisis de tendencias
desviación media global y utilizan símbolos comparables para indicar la significancia del cambio.
Sin embargo, en vez de buscar cambios de desviación media a través del tiempo, buscan cambios
de defecto promedio de clúster o de clúster corregido (MD) a través del tiempo. Sin embargo, la
visualización gráfica es diferente. Los clústeres desviación media individuales no se muestran en
una gráfica bidimensional. En su lugar, tanto el cambio de clúster MD en dB/año y un símbolo que
indica la significancia de este cambio se visualizan en cada uno de los 10 clústeres. Se espera que
un clúster aleatorio muestre un valor p menor al 5 % ocurra incluso en campos visuales estables.
Por lo tanto, un defecto de clúster significativo es mucho más clínicamente relevante si está correla-
cionado espacialmente con otro defecto de clúster significativo o si se correlaciona con un cambio
estructural importante (Lyne y colaboradores, 2019).
De manera similar al análisis de clúster, el análisis de tendencias de clúster ha demostrado ser
altamente sensible en la detección de cambios glaucomatosos sutiles y tempranos, y ha demostra-
do ser más sensible en la detección del cambio que el análisis de tendencias de desviación media
y el análisis de evento local; esto se debe a que el cambio glaucomatoso es principalmente local, el
promedio utilizado para derivar el índice global de desviación media reduce las posibilidades de de-
tectar cambios localizados tempranos. Además, el análisis de evento puntual único está demasiado
influenciado por la fluctuación para detectar el cambio significativo tempranamente (Naghizadeh,
2014; Aoki 2017; Gardiner 2017).

Análisis de tendencias polar

El análisis de tendencias polar (PTA) realiza un análisis de tendencias puntual en los datos de
pérdida de sensibilidad para determinar la línea de tendencia, pero no la significancia de la pendien-
te para cada ubicación de campo visual individual. De hecho, la visualización gráfica del análisis de
tendencias polar es diferente de las otras representaciones descritas. En lugar de utilizar la pendien-
te para determinar una tasa de cambio, la línea de tendencia se utiliza para determinar una pérdida
de sensibilidad mejor ajustada para la primera y la última prueba de campo visual. Estos dos puntos
de datos están basados en la línea de tendencia en sus respectivas fechas de prueba, no en el resul-
tado de la prueba de campo visual individual en una fecha dada de prueba.
Estos dos valores de sensibilidad ajustados luego se marcan en la misma grilla polar, también
utilizada para el análisis polar y conectado por una línea recta en la posición en donde los manojos
de fibras nerviosas retinales de la ubicación de prueba llegan al margen del disco. Si hay deterioro
entre la primera y la última pérdida de sensibilidad ajustada, entonces la barra se dibuja en rojo,
mientras que se dibuja en verde si hay una mejoría.
La interpretación clínica del análisis de tendencias polar (Fig. 9.7) (sector inferior a la dere-
cha) está basada solo en la representación gráfica. Entre más larga la barra, más cambio absoluto
ha ocurrido durante el tiempo de interés, y entre más lejos esté la barra del centro, mayor es el
daño que ya estaba presente en una ubicación de prueba determinada en el tiempo de realiza-
ción de la primera prueba. Si hay muchas barras rojas que indican un deterioro agrupado en una
ubicación del disco óptico, esto indica que el campo visual se está deteriorando en esa posición,

Capítulo 9. Campimetría para el análisis de la progresión del glaucoma | 125

y así se puede determinar si existe un cambio estructural correspondiente en esa área (Lyne y
colaboradores, 2019).
De esta forma, el análisis de tendencias polar no proporciona tasas de progresión o la signifi-
cancia de la progresión. Para una evaluación exacta de dichos parámetros, es posible referirse a los
análisis de tendencias de clúster y clúster corregido.
Es importante recordar que dichas representaciones están orientadas como campos visuales
y no como datos estructurales. Esto significa que los defectos relacionados estarán posicionados
en cada ubicación volteados de forma vertical a lo largo de la línea media horizontal. El análisis de
tendencias polar ha demostrado correlacionarse bien con los datos de progresión estructural (Holl,
2014) y es, por lo tanto, una herramienta muy útil y rápida para asistir con la evaluación combinada
tanto de la progresión estructural como funcional.

Bibliografía
AGIS Investigators (2002). The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 12. Baseline risk factors for sustai-
ned loss of visual field and visual acuity in patients with advenced glaucoma. Am J Ophthalmol; 134:499-512.
[Link]
Aoki, S., Murata, H., Fujino, Y. et al. (2017). Investigating the usefulness of a cluster-based trend analysis to de-
tect visual field progression in patients with open-angle glaucoma. Br J Ophthalmol. DOI: 10.1136/bjophthal-
mol-2016-310069. [Link]
Armaly, M.F. (1980). Lessons to be learned from the Collaborative Glaucoma Study. Surv Ophthalmol 1; 25:139-44.
[Link]
Asrany, S., Zeimer, R., Wilensky, J. et al. (2000). Large diurnal fluctuation in intraocular pressure are an inde-
pendent risk factors in patients with glaucoma. J Glaucoma; 9:134-42. [Link]
200004000-00002
Bengtsson, B., Heijl, A. (2008). A visual field index for calculation of glaucoma rate of progression. Am J Ophthal-
mol; 145:343-53. [Link]
Bengtsson, B., Leske, M.C., Hyman, L. et al. (2007). Early Manifest Glaucoma Trial Group. Fluctuation of intraocular
pressure and glaucoma progression in the Early Manifest Glaucoma Trial. Ophthalmology; 114:205-9. https://
[Link]/viewer?doi=10.1016/[Link].2006.07.060&route=2
Broman, A.T., Quigley, H.A., West, S.K. et al. (2008). Estimating the rate of progresssive visual field change dama-
ge in those with open angle glaucoma, from cross sectional data. Invest Ophthalmol Vis Sci; 49:66-7. https://
[Link]/[Link]?articleid=2125590
Brusini, P., Johnson, C.A. (2007). Stating functional damage in glaucoma: review of different classifica-
tion methods. Surv Ophthalmol; 52:156-79. [Link]
S0039625706002657?via%3Dihub
Caprioli, J., Coleman, A.L. (2008). Intraocular pressure fluctuation a risk factor for visual field progression at
low intraocular pressures in the advanced glaucoma intervention study. Ophthalmology; 115:1123-9. https://
[Link]/science/article/abs/pii/S0161642007011876?via%3Dihu
Chauan, B.C., Garway-Heath, D.F., Goñi, F.J. et al. (2008). Practical recommendations for measuring rates of
visuak field change in Glaucoma. Br J Ophthalmol; 92:569-73. [Link]
PMC2564806/
Chihara, E., Liu, X., Dong, J. et al. (1997). Severe myopia as a risk factor for progressive visual field loss in primary
open angle glaucoma. Ophthalmologica; 211:66-71. [Link]
Collaborative normal tension glaucoma study group (1998). Comparison of glaucomatous progression between un-
treated patients with normal tension glaucoma and patients with therapeutically reduced intraocular pressures; Am

126 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

 J Ophthalmol; 126:487-97. [Link]
via%3Dihub
Congdon, N.G., Broman, A.T., Bandeen-Roche, K. et al. (2006). Central corneal thickness and corneal hysteresis
associated with glaucoma damage. Am J Ophthalmol; 141:868-75. [Link]
article/abs/pii/S0002939405012924?via%3Dihub
Daugeliene, L., Yamamoto, T., Kitazawa, Y. (1999). Risk factors for visual field damage progression in nor-
mal tension glaucoma eyes. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol; 237: 38-43. [Link]
cle/10.1007%2Fs004170050203
De Moraes, C.G.V., Juthani, V.J., Liebmann, J.M. et al. (2011). Risk factors for visual field progression in trea-
ted glaucoma. Arch Ophthalmol; 129:562-8. [Link]
cle/427251
Díaz-Aleman, V.T., Anton, A., de la Rosa, M.G. et al. (2009). Detection of visual field deterioration by Glaucoma
Progression Analysis and Threshold Noiseless Trend programs. Br J Ophthalmol; 93:322-28. [Link]
[Link]/18621790/
Drance, S., Anderson, D.R., Schulzer, M. (2001). Collaborative normal tension glaucoma study group. Risk factors
for progression of visual field abnormalities in normal tension glaucoma. Am J Ophthalmol; 131:699-708.
[Link]
Ernest, P.J.G. et al. (2010). The influence of the asseeement method on the incidence of visual field progression
in glaucoma: a network meta-analysis. Acta Ophtalmol; 90:10-9. [Link]
111/j.1755-3768.2010.01995.x&route=6
Flammer, J., Drance, S.M., Zulauf, M. (1984). Differencial light threshold. Short and long term fluctuation in pa-
tiens with glaucoma, normal controls and patients with suspected glaucoma. Arch Ophtalmol; 102:704-06.
[Link]
Gardiner, S.K., Mansberger, S.L., Demirel, S. (2017). Detection of functional change using Cluster Trend Analy-
sis in glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci.;58:BIO180-BIO190. [Link]
PMC5516565/
González de la Rosa, M., González-Hernández, M. (2011). Monitoring visual field progression. Br J Ophthalmol;
95:157-58. [Link]
Gordon, M.O., Beiser, J.A., Brandt, J.D. et al. (2002). The Ocular Hypertension Glaucoma Study: baseline factors
that predict the onset of primary open angle glaucoma. Arch Ophthalmol; 120:714-20. [Link]
com/viewer?doi=10.1001/archopht.120.6.714&route=6
Gros, J., Cañones, R., Teus, M. (2011). Análisis de la aplicabilidad de Glaucoma Progression Analysis II en una
población con glaucoma de ángulo abierto. Comunicación Libre. 87 Congreso de la Sociedad Española de
Oftalmología. Oviedo, septiembre.
Heijl, A., Bengtsson, B. (1996). The effect of perimetric experience in patients with glaucoma. Arch Ophthamol;
114:414-18. [Link]
Heijl, Bengtsson & Patella (2012). The field analyzer primetry. Effective Perimetry. Carl Zeiss Meditec, 4th Edition.
Holl, G., Naghizadeh, F. (2014). Evaluation of Octopus Polar Trend Analysis for detection of glaucomatous pro-
gression. Eur JOphthalmol.; 24:862-868.
Hutchings, N., Wild, J.M., Hussey, M.K. et al. (2000). The long term fkuctuation of the field in stable glaucoma.
Invest Ophtalmol Vis Sci; 41:3429-36. [Link]
Jonas, J.B., Martus, P., Horn, F.K. et al. (2004). Predictive factors of the optic nerve head for development or pro-
gression of glaucomatous visual field. Invest Ophthalmol Vis Sci; 45:2613-18. [Link]
[Link]?articleid=2124251
Julvez, L.P., Del Castillo Sánchez, J.B., Feijoo, J.G. et al. (2010). Methodologic quality of studies on prognostic
factors for primary open angle glaucoma progression measured by visual field deterioration. J Glaucoma;

Capítulo 9. Campimetría para el análisis de la progresión del glaucoma | 127

 19:587-91. [Link]
dies_on_Prognostic.[Link]
Keltner, J.L., Johnson, C.A., Levine, R.A. et al. (2005). Normal visual field test results following glaucoma visual
field end points in the Ocular Hipertension Treatment Study. Arch Ophthalmol; 123:1201-6. [Link]
[Link]/pmc/articles/PMC1828122/
Kono, Y., Sugiyama, K., Ishida, K. et al. (2003). Characteristics of visual field progression in patients with normal
tensión glaucoma with optic disc hemorrhages. Am J Ophthalmol; 135:499-503. [Link]
[Link]/12654367/
Leske, M.C., Suh-Yuh, M.A., Hannis, A. et al. (2008). Risk factors for incident open angle glaucoma: The Barbados
Eye Studies. Ophthalmology; 115:85-93. [Link]
Leskea, M.C., Heijl, A., Hyman, L. et al. (2004). Factors for progression and glaucoma treatment: The Early Ma-
nifest Glaucoma Trial. Curr Opin Ophthalmol; 15:102-6. [Link]
tract/2004/04000/Factors_for_progression_and_glaucoma_treatment_.[Link]
Lester, M., Capris, E., De Feo, F. et al. (2011). Agreement to detect glaucomatous visual field progression by
using three different methods: a multicenter study. Br J Ophthalmol; 95:1276-83. [Link]
[Link]/21131377/
Lin, A.P., Katz, L.J., Spaeth, G.L. et al. (2011). Agreement of visual field interpretation among glaucoma specialist’s
y comprehensive ophthalmologists: comparison of time y methods. Br J Ophthalmol.; 95:828-831. https://
[Link]/20956271/
Lyne, R., Monika, F., Hans, B., Gábor, H., Chris, A. J., Chota, M. (2019). Visual Field Digest Una guía de perimetría y
del perímetro Octopus. Haag-Streit, A.G., Köniz, Suiza [Link] edición.
Martínez-Belló, C., Chauan, B.C., Nicoleta, M.T. et al. (2000). Intraocular pressure and progression of glaucoma-
tous visual field loss. Am J Ophthalmol; 129:302-8. [Link]
S0002939499003876?via%3Dihub
Mayama, C., Araie, M., Suzuki, Y. et al. (2004). Statistical evalualion of the diagnostic accuracy of methods used
to determine the progression of visual fiel defects in Glaucoma. Ophthalmology; 111:2117-25. [Link]
[Link]/science/article/abs/pii/S0161642004009820?via%3Dihub
Medeiros, F.A., Sample, P.A., Zangwill, L.M. et al. (2003). Corneal thickness as a risk factor for visual field loss
in patients with preperimetric glaucomatous optic nerve neuropathy. Am J Ophthalmol; 136:805-13. https://
[Link]/science/article/abs/pii/S0002939403004847?via%3Dihub
Medeiros, F.A., Weinreb, R.N., Zangwill, L.M. et al. (2008). Long term intraocular pressure fluctuations and risk of
conversion from ocular hypertension to glaucoma. Ophthalmology; 115:934-40. [Link]
gov/pmc/articles/PMC2848165/
Mills, R.P., Budenz, D.L., Lee, P.P. et al. (2006). Categorizing the stage of glaucoma from pre-diagnosis to end-stage disea-
se. Am J Ophthalmol; 141:24-30. [Link]
via%3Dihub
Musch, D.C., Lichter, P.R., Guire, K.E. et al. (1999). The Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study: study
design, methods, and baseline characteristics of enrolled patients. Ophthalmology; 106:653-62. [Link]
[Link]/science/article/abs/pii/S0161642099901471?via%3Dihub
Naghizadeh, F., Holló, G. (2014). Detection of early glaucomatous progression with Octopus cluster trend analy-
sis. J Glaucoma; 23:269-275. [Link]
of_Early_Glaucomatous_Progression_With.[Link]
Nakagami, T., Yamazaki, Y., Hayamizu, F. (2006). Prognostic factors for progression of visual field damage in pa-
tients with normal tension glaucoma. Jpn J Ophthalmol; 50:38-43. [Link]
Nicoleta, M.T., McCormick, T.A., Drance, S.M. et al. (2003). Visual field and optic disc progression in patients with
different types of optic disc damage: a longitudinal prospective study. Ophthalmology; 110: 2178-84. https://
[Link]/science/article/abs/pii/S0161642003008017?via%3Dihub

128 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

Perdiechi, A., Iester, M., Scuderi, G. et al. (2007). Visual field damage and progression in glaucomatous myo-
pic eyes. Eur J Ophthalmol; 17:534-7. [Link]
rl_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:[Link]&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed
Prada Reyes, J.R. (2000). Historia de la medicina. Hitos de la Oftalmología. Universidad de Colombia. Revis-
ta de la Facultad de Medicina; 48 (4): 239-240. [Link]
view/19640
Río Torres, M. (2016). La Oftalmología desde la antigüedad a partir de la edad contemporánea. Rev. Cuba. de Of-
talmol., 30(1). Recuperado de [Link]
Rossetti, L., Goñi, F., Denis, P. et al. (2010). Focusing on glaucoma progression and the clinical importance of
progression rate measurement: a review. Eye; 24: S1-S7. [Link]
Satilmis, M., Orgüll, S., Doubler, B. et al. (2003). Rate of progression of glaucoma correlates with retrobulbar
circulation and intraocular pressure. Am J Ophthalmol; 135:664-9. [Link]
article/abs/pii/S0002939402021566?via%3Dihub
Schuman, J., Orgüll, S., Gugleta, K. et al. (2000). Interocular difference in progression of glaucoma correlates with
interocular differences in retrobulbar circulation. Am J Ophthalmol; 129:728-33. [Link]
science/article/abs/pii/S000293949900481X?via%3Dihub
Spry, P.G., Johnson, C.A. (2002). Identification of profressive glaucomatous visual field. Surv Opthalmol.; 47:158-73. https://
[Link]/science/article/abs/pii/S0039625701002995?via%3Dihub
Spry, P.G.D., Sparrow, J.M., Diamond, J.P. et al. (2005). Risk factors for progressive visual field loss in primary
open angle glaucoma. Eye; 19:643-51. [Link]
Stamper, R.L., Lieberman, M.F., Drake, M.V. (2009). Becker-Shaffer´s Diagnosis and therapy the glaucomas. Mosby
Elsevier.
Stewart, W.C., Kolker, A.E., Sharpe, E.D. et al. (2000). Factors associated with long term progression or stability
in primary open angle glaucoma. Am J Ophthalmol; 130:274-9. [Link]
cle/abs/pii/S0002939400004876?via%3Dihub
Taketani, Y., Murata, H., Fujino, Y., Mayama, C., Asaoka, R. (2015). How Many Visual Fields Are Required to
Precisely Predict Future Test Results in Glaucoma Patients When Using Different Trend Analyses? Invest
Ophthalmol Vis Sci.; 56:4076-4082. [Link]
Tanna, A.P., Budenz, D.L., Bandi, J. et al. (2012). Glaucoma Progression Analysis software compared with expert
consensus opinión in the detection of visual field progression in glaucoma. Ophthalmology; 119:468-473.
[Link]
Viswanathan, A.C., Crabb, D.P., McNaught, A.I. et al. (2003). Interobserver agreement on visual field progression
in glaucoma: a comparison of methods. Br J Ophthalmol.; 87:726-730. [Link]
articles/PMC1771729/
Zucea, I., Tanda, A., Piras, V. et al. (1997). The influence of diabetes mellitus on primary open angle glaucoma perime-
try. Acta Ophthalmol Scand Suppl; 224:49-50. [Link]
tb00477.x

Capítulo 9. Campimetría para el análisis de la progresión del glaucoma | 129

 Capítulo 10

Electrofisiología de la visión en el glaucoma

Odelaisys Hernández Echevarría, Julio César González Gómez, Carlos David Azuara Galindo,
Jhoana Elvira Aguirre Oramas

El glaucoma es un conjunto de entidades que tienen como factor común una

neuropatía óptica progresiva asociada a afectaciones en las células ganglionares
de la retina y sus axones, frecuentemente se presenta con presión intraocular ele-
vada. Diferentes medios diagnósticos se emplean en su detección y seguimiento.
Dentro de estas pruebas, la electrofisiología visual por su importancia funcional
requiere atención especial.
Las pruebas de electrofisiología visual constituyen un grupo de herramientas
Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

diagnósticas que, por su objetividad, permiten un monitoreo no invasivo de la fun-

ción de la mayoría de las etapas de procesamiento del estímulo visual que ocurren
en la retina y a lo largo de la vía visual.
Se analizarán, dentro de la variedad de pruebas electrofisiológicas disponi-
bles, cuáles proporcionan mayor y mejor información sobre la enfermedad glau-
comatosa. Las pruebas electrofisiológicas que miden la función de las células
ganglionares y que han sido empleadas en el diagnóstico del glaucoma son:
–– Electrorretinograma multifocal (ERGmf).
–– La respuesta fotópica negativa (RFN) del electrorretinograma (ERG).
–– Electrorretinograma a patrón (ERGp).
–– Electrorretinograma a patrón multifocal (ERGpmf).
–– Potencial evocado visual (PEV).
–– Potencial evocado visual multifocal (PEVmf).
Electrorretinograma multifocal
El electrorretinograma multifocal es una prueba electrofisiológica de la función retiniana des-
crita por Sutter y Tran en 1992, en la cual se obtienen casi simultáneamente múltiples respuestas
electrorretinográficas locales a luz difusa, en cortos periodos según recogen Robson y colaborado-
res (2018) y las guías de la ISCEV (Sociedad internacional de electrofisiología clínica de la visión) y
García y colaboradores (2016) en Cuba.
El electrorretinograma es un potencial de masa que refleja la actividad eléctrica sumada de la
retina, el de campo completo constituye una prueba bien conocida. La técnica multifocal de elec-
trorretinograma se desarrolló para proporcionar información funcional topográfica de su actividad
electrofisiológica. El electrorretinograma multifocal permite la evaluación simultánea de la mayoría
de los fotorreceptores y las células bipolares de la retina. Para el registro se requiere de la dilatación
de la pupila y adaptación al menos 10 min a la iluminación ambiente de la habitación. El registro
dura entre 8 y 20 min para ambos ojos. El electrodo activo puede ser un lente de contacto corneal o
estar cercano a la conjuntiva.
El estímulo está compuesto por 61 o 103 hexágonos blancos y negros escalados en tamaño
más pequeño hacia la mácula, y aumentan en sentido excéntrico para compensar la disminución de
la densidad de los fotorreceptores con un patrón de encendido y apagado que sigue una secuencia
seudoaleatorizada de acuerdo con una secuencia m-binaria, con fijación central y estimulación pre-
feriblemente monocular (Fig. 10.1).

Fig. 10.1. Comparación de un individuo sano con la norma (onda P1 del electrorretinograma multifocal),
obtenida del equipo RetiScan en el Laboratorio de electrofisiología de la visión.
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer.

La forma de onda típica de la respuesta básica o señal de primer orden, es una onda bifásica
con una desviación negativa inicial seguida de un pico positivo, y continúa con una segunda des-
viación negativa. Estos tres componentes se denominan: N1, P1 y N2. Las estipulaciones para su
registro fueron normadas por Hood y colaboradores (2012) para la guía de la ISCEV, y también se
realizaron estudios normativos en sujetos sanos en Cuba por García y colaboradores (2016) y Eche-
varría y colaboradores (2015).

Capítulo 10. Electrofisiología de la visión en el glaucoma | 131

Comportamiento del electrorretinograma multifocal en el glaucoma
Algunos autores han planteado que el electrorretinograma multifocal carece de utilidad, inclu-
so en estadios avanzados del glaucoma donde los componentes básicos del electrorretinograma
multifocal no se encontraban afectados, así lo refería Hood y colaboradores (2012). Sin embargo,
otros investigadores evaluaron los cambios al nivel de la cabeza del nervio óptico y de las células
ganglionares. Para esta última introdujeron una modificación en el protocolo de estimulación, inter-
calando interestímulos (pantallas de flashes completas), que mostraron efectos significativos en el
glaucoma, entre ellos Porciatti (2015) y Stotska (2016).
Recientemente grupos de investigadores han estudiado la correlación entre el electrorretino-
grama multifocal y la tomografía de coherencia óptica (TCO) y reportan que el comportamiento de
ambas pruebas ha sido similar con el empleo de una modificación del estímulo; aunque, al menos,
un grupo reportó que la tomografía de coherencia óptica era mejor para evaluar etapas iniciales, y el
electrorretinograma multifocal para predecir la función de las capas internas de la retina en casos
moderados, como encontraron Bach y Poloschek (2013).
También evaluaron la relación topográfica entre las medidas del electrorretinograma multifocal
con la nueva variante de estimulación y los defectos de campo visual (CV), donde encontraron alta
concordancia entre la zona de disminución de la amplitud en el electrorretinograma multifocal y la
afectada en el campo visual.
El electrorretinograma multifocal se considera una prueba con utilidad potencial en el diagnós-
tico y seguimiento del glaucoma, sustentado por la buena correlación espacial con los defectos
detectados por el examen del campo visual y tomografía de coherencia óptica; pero, a pesar estar
menos afectado por factores ópticos, tener mejor resolución espacial que el electrorretinograma
a patrón y evidenciar disfunciones localizadas y sutiles del polo posterior, requiere de una buena
fijación del paciente. Además, las señales de primer orden del electrorretinograma multifocal se
generan principalmente en los fotorreceptores y las células bipolares, no en las células gangliona-
res retinianas (CGR), aunque se han descrito registros de la actividad de las células ganglionares
retinianas obtenidos en las respuestas de segundo orden o con paradigmas en especial diseñados
para el glaucoma por Robson y colaboradores, 2018. Debido a lo anterior, el electrorretinograma
multifocal no es el estudio electrofisiológico de mayor interés para evaluar el daño glaucomatoso
como señalan Senger y colaboradores, 2020.

Respuesta fotópica negativa

La respuesta fotópica negativa (RFN), es una onda lenta del electrorretinograma registrada en
condiciones fotópicas, formada por una deflexión negativa después de la onda b en el electrorreti-
nograma de campo completo. Su origen más probable es al nivel de las células ganglionares reti-
nianas y sus axones, aunque también contribuyen los conos y las células bipolares. La respuesta
fotópica negativa fue identificada en monos con glaucoma experimental por Viswanathan y cola-
boradores (2001).
Para su registro se utiliza el mismo protocolo del electrorretinograma estándar para la señal
fotópica e incluye la dilatación de la pupila, 10 min de adaptación a la luz, filtraje de 0,3 a 300 Hz y

132 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

al menos, entre 8 y 20 promediaciones, según el protocolo realizado para la guía de la ISCEV por
Frishman y colaboradores (2018).
Se utiliza como estímulo la luz difusa (flash) emitida por un estimulador Ganzfeld con la ilu-
minación de fondo sintonizada para estimular un tipo específico de cono. Un flash de color rojo
selectivo para los conos de longitud de onda larga se presenta sobre un fondo azul para asegurar la
saturación de los bastones.
Se ha examinado la superioridad de la estimulación cromática respecto a la estimulación con-
vencional de blanco sobre blanco, mediante la comparación de diferentes combinaciones de colo-
res con el estímulo blanco sobre blanco. No se han encontrado diferencias en las amplitudes de la
respuesta fotópica negativa al aumentar la intensidad del estímulo blanco sobre blanco, respecto a
la estimulación cromática. Además, el estímulo cromático requiere procedimientos de calibración
del color más complejos y no siempre están disponibles en todos los laboratorios como especifican
Hood y colaboradores (2008) y recomiendan Senger y colaboradores (2020).
No obstante, la guía de la ISCEV recomienda un protocolo como extensión del descrito para el
electrorretinograma estándar, donde se emplea el estímulo rojo sobre fondo azul para el registro de
la respuesta fotópica negativa y, aunque reconoce la combinación de otros estímulos de colores o
blanco sobre blanco, en la actualidad la elección es de cada laboratorio.
La forma de onda se identifica como respuesta fotópica negativa, y el parámetro a evaluar es
la amplitud que se mide desde la línea de base al pico de la deflexión negativa o pico a pico, de la
onda b precedente a la respuesta fotópica negativa (Fig. 10.2), con el inconveniente de la variabili-
dad que puede aportar un cambio en la función de las células bipolares, según refiere Frishman y
colaboradores (2018).
Las principales ventajas de la respuesta fotópica negativa radican en que es independiente del
error refractivo, no necesita corrección óptica ni requiere control estricto de la fijación como apun-
tan Senger y colaboradores (2020).

Leyenda: b-wave: onda-b, a-wave: onda-a, PT: amplitud desde el pico de la onda-b
hasta el valle de la RFN, PhNR: respuesta fotópica negativa.
Fig. 10.2. Respuesta fotópica negativa tomada de las guías de la ISCEV 2018.
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Capítulo 10. Electrofisiología de la visión en el glaucoma | 133

Comportamiento de la respuesta fotópica negativa en el glaucoma
Se ha reportado el empleo de respuesta fotópica negativa para evaluar pacientes con glauco-
ma, sospecha de glaucoma y controles sanos; dando como resultado, una significativa reducción de
la amplitud de la respuesta fotópica negativa en pacientes con sospecha de glaucoma, asociado
con cambios mínimos tanto en el grosor de capa de fibras nerviosas, como en la segmentación
de células ganglionares medidos por tomografía de coherencia óptica. Además, la respuesta fo-
tópica negativa tuvo una fuerte correlación con el grosor de células ganglionares retinianas, me-
dido por tomografía de coherencia óptica en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto
(GPAA) tanto en etapas iniciales como avanzadas, lo que fue encontrado en estudios de Senger
y colaboradores (2020).
La ISCEV (Frishman, 2018) reconoce la utilidad de la respuesta fotópica negativa en el mo-
nitoreo del efecto del tratamiento en pacientes con hipertensión ocular o glaucoma (o en ambas
situaciones).
También se ha demostrado una significativa reducción de la amplitud de la respuesta fotópi-
ca negativa en pacientes con diagnóstico de glaucoma, que correlaciona con la disminución de
la sensibilidad retiniana medida con campo visual estático automatizado por Senger y colabora-
dores (2020).

Electrorretinograma a patrón
El electrorretinograma a patrón es una respuesta retiniana que evalúa principalmente la fun-
ción de las células ganglionares retinianas, con la correspondiente contribución de los fotorre-
ceptores y las células bipolares. Se evoca por la inversión de un patrón en forma de tablero de
ajedrez con luminancia constante y alto contraste entre blancos y negros, como lo definen en sus
protocolos la ISCEV (Robson, 2018) y como se ha demostrado también en estudios nacionales
(Echevarría, 2015).
Cuando la presentación del estímulo se realiza a bajas frecuencias 3 Hz, se obtiene como res-
puesta una señal transiente que consiste en una pequeña onda negativa a los 35 ms (N35), seguida
de un componente positivo P50, al que le sigue un tercer componente negativo (N95) mucho más
grande. Los parámetros a medir en la práctica clínica son: la amplitud y el tiempo-pico de la P50 y
la N95 (Fig. 10.3).
La estimulación más rápida con una frecuencia de presentación del estímulo por encima de 5 Hz,
genera una forma de onda sinusoidal dando como resultado una señal estacionaria conocida como
electrorretinograma a patrón de estado estable (ERGpss). Para su análisis se requiere de la trans-
formada rápida de Fourier (FFT), y en su interpretación clínica se considera la energía del segundo
armónico como se ha demostrado en estudios de Robson y colaboradores (2018) y Echevarría y
colaboradores (2015).

134 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

 Fig. 10.3. Electrorretinograma a patrón (ERGp) obtenido en el equipo RetiScan del Laboratorio
de electrofisiología de la visión del Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer.

Los electrodos de registro (activo, referencia y tierra) deben ser colocados cuidadosamente,
con niveles de impedancia por debajo de 5 Konh, si se considera que la amplitud de la señal es
muy baja, entre 2 y 8 µV. El electrodo activo no debe interferir con el eje visual y el registro se puede
obtener por estimulación monocular o binocular, este último de elección porque reduce el tiempo
de la prueba y mejora la fijación central, imprescindible en el electrorretinograma a patrón. Para la
obtención de electrorretinograma a patrón es necesaria una refracción cuidadosa, las pupilas sin
dilatar y debe documentarse su tamaño. Por lo general, 100 promediaciones son suficientes y el
tiempo de registro suele ser inferior a 5 min. Es recomendable evitar la retinografía o la angiografía
fluoresceínica (o ambas) antes de realizar el electrorretinograma a patrón; de no ser posible, el pa-
ciente debe tener al menos 30 min de recuperación en condiciones de iluminación de la habitación
o sala de espera, como lo estipulan los protocolos realizados por Bach y colaboradores (2013) y
Robson y colaboradores (2018).

Comportamiento del electrorretinograma a patrón en el glaucoma

La sensibilidad del electrorretinograma a patrón, para reflejar la afectación de las células gan-
glionares de la mácula y la capa de fibras nerviosas, lo convierten en una herramienta válida para
evaluar pacientes con factores de riesgo glaucomatosos como hipertensión ocular, con evidente

Capítulo 10. Electrofisiología de la visión en el glaucoma | 135

afectación de la N95 y también de la P50 en los registros transientes, pero esta afectación se hace
más evidente si se realizan electrorretinograma a patrón de estado estable (Robson, 2018).
Una modificación del tamaño del estímulo ha permitido identificar etapas tempranas en el
glaucoma primario de ángulo abierto. Además, se ha intentado mejorar la especificidad haciendo
pruebas repetidas de electrorretinograma a patrón “prueba-reprueba” por Senger y colaboradores
(2020). Con este protocolo se ha reportado mayor especificidad que la tomografía por coherencia
óptica y el campo visual, tanto para el diagnóstico de glaucoma como para evaluar la severidad de
la afectación.
El electrorretinograma a patrón puede predecir la afectación glaucomatosa hasta 4 años antes
de que la pérdida del campo visual sea evidente. Los cambios funcionales de origen glaucomatoso
sin alteración en el campo visual, son mejor documentados por los electrorretinogramas a patrón de
estado estable según los estudios de Bach y colaboradores (2013).

Electrorretinograma a patrón multifocal

Robson (2018) en sus guías para las pruebas de electrodiagnóstico visual asegura que el elec-
trorretinograma a patrón multifocal permite el mapeo topográfico de áreas localizadas en la retina.
El estímulo es un patrón que a su vez consta de 19 patrones rectangulares, cada uno de los cuales
contiene 12 cuadros blancos y negros, como tablero de ajedrez, que alternan en forma de inversión
de patrón.
Dado que el electrorretinograma a patrón multifocal emplea como estímulo el mismo patrón del
electrorretinograma a patrón y la misma posición de los electrodos para la obtención de la señal, se
asume que comparten origen y generadores.
Para la presentación del estímulo se emplea el mismo algoritmo que la técnica multifocal bási-
ca del electrorretinograma multifocal. La respuesta se obtiene para las kernel de segundo orden. El
principal inconveniente metodológico es la baja relación señal-ruido.

Comportamiento del electrorretinograma a patrón multifocal en el glaucoma

No existe un consenso respecto a la correlación entre los defectos campo visual y la corres-
pondiente amplitud electrorretinograma a patrón multifocal, tanto para defectos focales como para
escotomas absolutos, según reportan Bach y colaboradores (2013).
El estudio caso-control de Stiefelmeyer (2004) reporta disminución sectorial de la amplitud de
los componentes correspondientes, principalmente a la N95 y también a la P50, con mayor afec-
tación en anillo central, lo que sugiere una participación precoz de las células ganglionares. Estos
cambios se hicieron más evidentes con la progresión del glaucoma. Sin embargo, no existen sufi-
cientes reportes donde se muestre de forma homogénea la utilidad del electrorretinograma a patrón
multifocal en el diagnóstico temprano del glaucoma, ni el comportamiento funcional aislado de
las células ganglionares retinianas. Se ha reportado que el electrorretinograma a patrón multifocal
correlaciona con la tomografía de coherencia óptica en pacientes glaucomatosos en diferentes
etapas. No obstante, esta prueba no ha evidenciado una ventaja significativa sobre el electrorreti-
nograma a patrón, lo que explica el poco interés que se muestra para su uso en la práctica clínica.

136 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

Potenciales evocados visuales
Los potenciales evocados visuales (PEV) durante al menos 40 años han sido utilizados en el
estudio del sistema visual. Consisten en respuestas o señales eléctricas que se generan en la región
occipital correspondiente a la corteza visual primaria V1, en respuesta a un estímulo visual (flash
o patrón) adecuado. Evalúa la integridad de la vía visual desde la retina hasta la corteza occipital, y
refleja principalmente la proyección de la retina central. Para su registro, en el cuero cabelludo, se
requieren electrodos de placa y no se necesita dilatación pupilar. Los parámetros a medir son la
latencia (tiempo-pico) y la amplitud de su componente principal, como lo describen Robson y cola-
boradores (2018) y en Cuba Echevarría y colaboradores (2015).
Se pueden obtener diferentes tipos de potenciales evocados visuales. Los estandarizados por
la ISCEV (Robson, 2018) son los tres siguientes:
–– Potencial evocado visual a patrón (PEVp) (Fig. 10.4) por inversión de dicho estímulo estructurado.
Componentes: N75, P100 y N135. P100 es el componente principal. El potencial evocado visual
a patrón es el más utilizado en la práctica clínica por su poca variabilidad inter- e intraindividuo.
–– Potenciales evocados visuales por presentación y desaparición de patrón (onset/offset). Compo-
nentes: C1, C2 y C3. Presenta mayor variabilidad que el potencial evocado visual a patrón; resulta
útil en pacientes con nistagmo y pérdidas no orgánicas de la agudeza visual.
–– Potencial evocado visual a flash o luz difusa (PEVf), donde se emplea como estimulador el Ganzfeld;
se registra una señal en forma de “W” cuyos componentes son: N1, P1, N2, P2, N3 y P3, recono-
ciéndose P2 como el componente principal. Se recomienda en pacientes con visión deficiente
(menos de 75 VAR) o poca cooperación.

Leyenda: P-VEP: Potencial evocado visual a patrón; OD: ojo derecho; OI: ojo izquierdo.
Fig. 10.4. Potenciales evocados visuales a patrón obtenido en el equipo RetiScan del Laboratorio
de electrofisiología de la visión del Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Capítulo 10. Electrofisiología de la visión en el glaucoma | 137

Comportamiento de los potenciales evocados visuales en el glaucoma
Un grupo de investigadores (Bach y Poloschek, 2013 y Senger, 2020) ha comparado el potencial
evocado visual a patrón con la perimetría automatizada estática, mediante una modificación del
protocolo para estimular las células ganglionares magnocelulares (M) y evaluar la respuesta en
pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto contra un grupo control; se ha evidenciado la
alta probabilidad de detección del glaucoma en estadios tempranos. Las afectaciones tanto de la
latencia como de la amplitud detectadas en el potencial evocado visual a patrón fueron proporcio-
nales a la severidad de la pérdida del campo visual. Whatham y colaboradores (2014) estudiaron
la asociación entre el defecto de campo visual, particularmente la desviación estándar del patrón
(DSP) del Humphrey 24-2 y los parámetros del potencial evocado visual, dando como resultado una
correlación significativamente negativa con la amplitud de la P100 y positiva con la latencia al pico
de la p100. Kothari y colaboradores (2012) han reportado en pacientes con glaucoma primario de
ángulo abierto, un patrón en “W” del componente P100 atribuible a la afectación en el glaucoma
crónico de las fibras de la vía magnocelular.
La combinación del potencial evocado visual y la psicofísica visual en pacientes con glaucoma
primario de ángulo abierto ha mostrado precisión diagnóstica. El resultado del potencial evocado
visual a patrón en el glaucoma de ángulo abierto se corresponde con el de la tomografía de cohe-
rencia óptica. Se ha constatado la correlación entre el potencial evocado visual, la tomografía de
coherencia óptica y el campo visual (Bach y Poloschek, 2013 y Senger, 2020).

Potencial evocado visual a patrón multifocal

El potencial evocado visual a patrón multifocal es una variante del potencial evocado visual,
donde se pueden obtener aproximadamente 60 señales o respuestas focales que permiten identifi-
car afectaciones de las células ganglionares retinianas o el nervio óptico o de ambos. Origen más
probable en V1, corteza estriada y menor contribución de la extraestriada (Fig. 10.5).
La estimulación es casi simultánea con escalamiento del estímulo local dependiente de la ex-
centricidad de patrones superiores a ±25°. Permite detectar cualquier defecto de campo visual local
dentro de su rango de resolución, como una reducción de la respuesta correspondiente, según defi-
ne la ISCEV por Robson y colaboradores (2018).
Cada uno de los 60 segmentos de estimulación contiene un patrón de 16 cuadrículas (8 blancas
y 8 negras), con un tamaño proporcional al del segmento, de modo que se mantiene la excentricidad.
La forma de estimulación es básicamente la misma que para el electrorretinograma multifocal.
Los patrones se invierten localmente o aparecen y desaparecen, lo que puede evocar amplitudes
más altas. Un desafío metodológico es la selección del montaje y la colocación de los electrodos
para garantizar una adecuada relación señal/ruido. El potencial evocado visual a patrón multifocal
no resulta una prueba invasiva, solo requiere electrodos en el cuero cabelludo, agudeza visual
corregida, control de la fijación y no se necesita dilatación pupilar. Se realiza un registro bipolar con
modificación del montaje entre cuatro canales.

138 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

 Fig. 10.5. Potenciales evocados visuales a patrón multifocal obtenido en el equipo RetiScan del
Laboratorio de electrofisiología de la visión del Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer.

La prueba puede durar aproximadamente 8 min, aunque, en ocasiones, si el potencial evocado

visual a patrón multifocal tiene una pequeña relación señal/ruido y baja reproducibilidad, el tiempo
de registro se puede prolongar como reportan Mendoza-Santiesteban y colaboradores (2010).
Hood y Greenstein (2003) apuntan que, si se logra una mejor detección de la señal optimizando
la relación señal/ruido y colocación de electrodos, sin dudas el potencial evocado visual a patrón
multifocal proporcionaría un complemento valioso para evaluar la función visual en el glaucoma. En
el contexto actual su registro e interpretación no es trivial y es mejor que lo realice un electrofisió-
logo o personal entrenado.

Comportamiento de los potenciales evocados visuales a patrón multifocal

en el glaucoma
Dentro de las pruebas electrofisiológicas, el potencial evocado visual a patrón multifocal es la
única capaz de mapear topográficamente los defectos de campo visual glaucomatosos, debido a esta
correlación o correspondencia espacial con el campo visual. Se considera una prueba potencialmente
útil para detectar daño de las células ganglionares retinianas en el glaucoma, incluso antes de que sea
evidente con el uso del campo visual como lo confirman investigaciones de Bach y Poloschek, 2013
y Senger y colaboradores (2020). Además, es útil para identificar afectaciones leves unilaterales en
etapas iniciales de presentaciones asimétricas en el glaucoma y para localizar pequeños escotomas,
no identificables por campo visual según encontraron Hood y Greenstein (2003).
La utilidad de las pruebas electrofisiológicas para el glaucoma ha sido ampliamente estudiada
a través de los años, debido a su capacidad potencial de identificar de manera precoz defectos fun-
cionales, antes de que la pérdida visual sea evidente.

Capítulo 10. Electrofisiología de la visión en el glaucoma | 139

 Diferentes grupos han planteado que la prueba de campo visual puede ser menos específica
que los exámenes electrofisiológicos, tales como: electrorretinograma a patrón, potencial evoca-
do visual a patrón y el potencial evocado visual a patrón multifocal. Sin embargo, las pruebas de
electrofisiología de la visión se consideran un estudio complementario más, pero no sustituyen a la
perimetría.
Sus ventajas pueden radicar en la posibilidad de evaluar la afectación funcional de la retina y
la vía retinocortical, consecuencia del daño en las células ganglionares retinianas en el glaucoma,
donde la función de las células bipolares y los fotorreceptores puede permanecer casi intacta.
La mayoría de las publicaciones revisadas coinciden en que: electrorretinograma multifocal, elec-
trorretinograma a patrón, electrorretinograma a patrón multifocal, respuesta fotópica negativa, poten-
cial evocado visual a patrón y potencial evocado visual a patrón multifocal constituyen herramientas
útiles para el diagnóstico.
El electrorretinograma a patrón ha sido la prueba más estudiada y donde se ha documentado
con más fuerza su utilidad en la progresión del glaucoma, aunque a la respuesta fotópica negativa
se le confiere esta misma utilidad.
Se ha reportado buena correlación con los defectos de campo visual en: electrorretinograma
multifocal, potencial evocado visual a patrón, potencial evocado visual a patrón multifocal y res-
puesta fotópica negativa y con la tomografía de coherencia óptica para el potencial evocado visual
a patrón, el electrorretinograma a patrón y la respuesta fotópica negativa.
A pesar de lo anterior, se reconocen como desventajas que algunas de estas pruebas se consi-
deran invasivas porque requieren de la colocación de electrodos en la córnea, conjuntiva o párpado;
pueden necesitar anestésico tópico y midriasis; algunas para su calidad y fiabilidad dependen de
la fijación visual. Además, se necesitan recursos humanos capacitados tanto para la realización
como para la interpretación de dichas pruebas. Independientemente de las limitaciones, la evolución
tecnológica y la evidente utilidad de la electrofisiología visual en el diagnóstico, seguimiento del glau-
coma y el creciente interés en su empleo, mantienen una puerta abierta para la continuidad de su uso
y desarrollo en la práctica clínica, con una atención especial sobre el electrorretinograma a patrón,
la respuesta fotópica negativa y el potencial evocado visual a patrón multifocal.
En el esfuerzo permanente por homogenizar la ejecución y los resultados internacionalmente, la
ISCEV actualiza de forma regular los protocolos para la mayoría de las técnicas de electrofisiología
de la visión.

Bibliografía
Bach, M., & Poloschek, C.M. (2013). Electrophysiology and glaucoma: current status and future challenges. Cell
and Tissue Research, 353(2), 287-296. [Link]
Bach, M., Brigell, M.G., Hawlina, M., Holder, G.E., Johnson, M.A., McCulloch, D.L., & Viswanathan, S. (2013). ISCEV
standard for clinical pattern electroretinography (PERG): 2012 update. Documenta Ophthalmologica, 126(1), 1-7.
[Link]
Echevarría, O.H., Garbey, Y.E.C., Silva, Y.H., Rodríguez, R.L., Ferrás, R.C., & Hernández, D.F. (2015). Electrofisiología
de la visión: generalización de estudios normativos en individuos sanos. Rev. Cuba. de Oftalmol., 28(1), 23-
33. [Link]

140 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

Frishman, L., Sustar, M., Kremers, J., McAnany, J.J., Sarossy, M., Tzekov, R., & Viswanathan, S. (2018). ISCEV
extended protocol for the photopic negative response (PhNR) of the full-field electroretinogram. Documenta
Ophthalmologica, 136(3), 207-211. [Link]
García, E.P., Echevarría, O.H., Martín, Y.R., & González, J.G. (2016). Obtención, interpretación y usos del electrorreti-
nograma multifocal. Rev. Cuba. de Oftalmol., 29(1), 105-123. [Link]
Hood, D.C., & Greenstein, V.C. (2003). Multifocal VEP and ganglion cell damage: applications and limitations
for the study of glaucoma. Progress in Retinal and Eye Research, 22(2), 201-251. [Link]
com/science/article/abs/pii/S1350946202000617?via%3Dihub
Hood, D.C., Bach, M., Brigell, M., Keating, D., Kondo, M., Lyons, J.S. & International Society for Clinical Electrophysiology
of Vision (2012). ISCEV standard for clinical multifocal electroretinography (mfERG) (2011 edition). Docu-
menta Ophthalmologica, 124(1), 1-13. [Link]
Kothari, R., Singh, R., Singh, S., & Bokariya, P. (2012). Occurrence of “W” pattern in visual evoked potentials of pri-
mary open angle glaucomatous patients. Curr. Neurobiol, 3, 123-8. [Link]
logy/[Link]
Mendoza-Santiesteban, C.E., Fernández-Cherkasova, L., Echavarria, O.H., Rodríguez, R.C., Columbié-Garbey,
Y., & Riesgo, T.J. (2010, July). Multifocal electroretinography. In Seminars in Ophthalmology (Vol. 25, N.o
4, pp. 155-164). Taylor & Francis. [Link]
journalCode=isio20
Porciatti, V. (2015). Electrophysiological assessment of retinal ganglion cell function. Experimental Eye Research,
141, 164-170. [Link]
Robson, A.G., Nilsson, J., Li, S., Jalali, S., Fulton, A.B., Tormene, A.P., & Brodie, S. E. (2018). ISCEV guide to visual
electrodiagnostic procedures. Documenta Ophthalmologica, 136(1), 1-26. [Link]
pmc/articles/PMC5811581/
Senger, C., Moreto, R., Watanabe, S.E., Matos, A.G., & Paula, J.S. (2020). Electrophysiology in Glaucoma. Journal
of Glaucoma, 29(2), 147-153. [Link]
Stiefelmeyer, S., Neubauer, A.S., Berninger, T., Arden, G.B., & Rudolph, G. (2004). The multifocal pattern electrorreti-
nogram in glaucoma. Vision Research, 44(1), 103-112. [Link]
S0042698903005297
Stotska, L.M. (2016). Use of Neurophysiological Methods in Early Diagnosis of Primary Open-Angle Glaucoma.
Galician Medical Journal, 23(1), 20-25. [Link]
Trevino, R., Sponsel, W.E., Majcher, C.E., Allen, J., & Rabin, J. (2018). Association of Diopsys short-duration tran-
sient visual evoked potential latency with visual field progression in chronic glaucoma. Journal of Current
Glaucoma Practice, 12(1), 29. [Link]
Whatham, A.R., Nguyen, V., Zhu, Y., Hennessy, M., & Kalloniatis, M. (2014). The value of clinical electrophysiology
in the assessment of the eye and visual system in the era of advanced imaging. Clinical and Experimental
Optometry, 97(2), 99-115. [Link]

Capítulo 10. Electrofisiología de la visión en el glaucoma | 141

 Capítulo 11

Integración del análisis estructural y funcional

en el glaucoma
Francisco Y. Fumero González, Liamet Fernández Argones

La conducta más efectiva en el glaucoma depende de disponer de la mayor in-

formación posible, tanto para el diagnóstico como para evaluar el riesgo de progre-
sión. En este sentido, se ha intentado relacionar la alteración estructural del disco
óptico y la capa de fibras neurorretinianas (CFNR) con la afectación funcional del
campo visual y los estudios electrofisiológicos; al tiempo, que se complementan
los hallazgos clínicos con las mediciones del segmento anterior.
La importancia del diagnóstico precoz del daño glaucomatoso y su progresión
Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

radica en que este es irreversible.

El consenso es que las modificaciones estructurales del nervio óptico y la capa
de fibras neurorretiniana precedan a las lesiones en el campo visual (Chu, 2018;
Jeong, 2015; Sánchez-Pulgarín, 2020; Wall, 2020) (Fig. 11.1). Este hecho atribuible al
daño de células ganglionares, las cuales tienen afectadas sus funciones, pero aún no
han muerto, por lo que las pruebas estructurales son normales. Dicha asociación es
significativa en pacientes glaucomatosos, no así en sanos. Se ha determinado que
el espesor medio umbral de la capa de fibras neurorretiniana para observar defecto
campimétrico es de 75,3 μm (en comparación a individuos normales de la misma
edad). Es posible que hasta un 25 o un 35 % de los axones puedan perderse antes
de que algún cambio pueda ser demostrado mediante el examen campimétrico, y
más de un 40 a un 50 % se requiere para disminuir la agudeza visual.
Fig. 11.1. Tomografía de coherencia óptica SD (protocolo glaucoma Premiun de Heidelberg) muestra
defecto moderado de la capa de fibras neurorretiniana en setor superonasal; sin embargo el reporte
campimétrico aún es nomal (Octupos 101, perimetría estática umbral blanco-blanco, programa 32, es-
trategia dinámica).Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Desarrollo del análisis estructural y funcional

Diferentes estudios evidencian el perfeccionamiento de las pruebas estructurales para el aná-
lisis del disco óptico y la medición del grosor de la capa de fibras neurorretiniana (Harju y colabo-
radores, 2017; Ríos-Torres y colaboradores, 2017; Spaeth y colaboradores, 2017). En este sentido,
exámenes como la estereofotografía del disco óptico y la tomografía retinal de Heidelberg (HRT) a
pesar de sus utilidades para detectar la progresión glaucomatosa, han tomado un lugar secundario
con el desarrollo de la tomografía de coherencia óptica dominio espectral (SD-OCT). En tanto, la po-
larimetría láser (GDx) ha tenido el inconveniente de sus altos precios y ha dejado de ser tan popular
a pesar de su utilidad en el análisis de la progresión glaucomatosa, con variabilidad interexaminador
baja y reproducibilidad alta.
El desarrollo de la tomografía de coherencia óptica dominio espectral permitió analizar el papel
del grosor macular en el diagnóstico del glaucoma, puesto que las células ganglionares constituyen
del 30 al 35 % del grosor retiniano al nivel macular (Fig. 11.2). Sin embargo, diversos estudios han
demostrado que, si bien las medidas obtenidas en la mácula pueden ser útiles, se demuestra que
los parámetros obtenidos con la tomografía de coherencia óptica al nivel de la cabeza del nervio
óptico y de la capa de fibras neurorretiniana peripapilar aportan mejor discriminación entre ojos
normales y glaucomatosos (Nouri-Mahdavi, 2019; Rolle, 2016; Harsha y colaboradores, 2015).
El espesor de la lámina cribosa es otro aspecto estructural que ha llamado la atención en las
últimas décadas. Este puede estar relacionado con el defecto medio del campo visual; ya que, según
estudios, su grosor (medido por SD-OCT) está disminuido en pacientes con glaucoma primario de
ángulo abierto (GPAA) y glaucomas de tensión normal. También, el espesor de la lámina cribosa se ha
relacionado con el espesor corneal central, y se considera factor pronóstico en el diagnóstico y la severi-
dad del daño glaucomatoso (Lee y colaboradores, 2017 y Pérez y colaboradores, 2016).

Capítulo 11. Integración del análisis estructural y funcional en el glaucoma | 143

 Fig. 11.2. Tomografía de coherencia óptica dominio espectral (Cirrus, Carl Zeiss).
A: Protocolos de estudio del grosor macular; B: Protocolos de estudio de células ganglionares.
Se observa defecto leve en sector macular inferior del ojo izquierdo, mientras que en el análisis
de las células ganglionares, dicha afectación es mayor.
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Análisis estructura-función en el glaucoma avanzado

A medida que la enfermedad progresa, la tomografía de coherencia óptica se vuelve ineficaz.
En glaucomas en estadio avanzado, la tomografía de coherencia óptica no puede detectar ningún
daño adicional o progresión (efecto suelo); aparentemente debido a que, el adelgazamiento de la capa
de fibras neurorretiniana se ve enmascarado por algunos artefactos vecinos a la cabeza del nervio
óptico, como los vasos sanguíneos y las células gliales que acompañan a los axones de las fibras
nerviosas. Pero, la función visual continúa comprometiéndose de forma gradual, y la perimetría llega
a ser la herramienta de elección para evidenciar la progresión. Por tanto, en el glaucoma avanzado,

144 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

los resultados del campo visual reflejan con mayor exactitud el nivel de la lesión que la tomografía
de coherencia óptica, mostrando una sensibilidad que alcanza el 100 % (Monsalve y colaboradores,
2015 y Guatam y colaboradores, 2017).
Según Mika Harju (2017), la medición estructural mediante polarimetría láser tiene una sensibilidad
del 62 % y una especificidad del 93 %, en comparación con la tomografía de coherencia óptica que pre-
senta el 55 y el 99 % respectivamente, similar al 61 y el 99 % de la estereofotografía de la capa de fibras
neurorretiniana, mientras que el campo visual presenta el 52 y el 92 % respectivamente (Fig. 11.3).

Fig. 11.3. A: Fotografía de fondo: disco óptico con daño avanzado, disminución del anillo nuerorretiniano,
relación copa disco 0,8 y desplazamiento nasal de los principales vasos, lámina cribosa visible; B: Tomo-
grafía de coherencia óptica dominio espectral (protocolo glaucoma Premiun de Heidelberg muestra afec-
tación marcada de la capa de fibras neurorretiniana y en la apertura global de la membrana de Bruch-ancho
mínimo del borde (BMO-MRW, por sus siglas en inglés); C: Reporte campimétrico (Octupos 101, perimetría
estática umbral blanco-blanco, programa 32, estrategia dinámica) que evidencia la correspondencia con la
afectación observada en la fotografía de fondo y en la tomografía de coherencia óptica dominio espectral.
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Capítulo 11. Integración del análisis estructural y funcional en el glaucoma | 145

Avances en la comprensión de los cambios estructurales
y funcionales
En la actualidad se trabaja por representar los hallazgos estructurales y funcionales en un sim-
ple reporte (Wang y colaboradores, 2019; Christopher y colaboradores, 2018 y Razam y colaborado-
res, 2018). Los métodos más utilizados, son los “mapas topográficos estructura-función”. En este
sentido, han sido varios los trabajos publicados; el primero de estos, presentado por Wirtschafter
y colaboradores (1982); al que siguieron Weber (1990), Yamagishi (1997) y Ferreras (2008), entre
otros. Ellos, de manera general, proponen un mapa completo utilizando diferentes métodos estadís-
ticos e interpretaciones de estudios previos. Es posible la creación de un mapa donde cada área de
puntos relacionados del campo visual se correlaciona con una o varias áreas de la capa de fibras
neurorretiniana peripapilar obtenidas con tomografía de coherencia óptica dominio espectral.
Los parámetros con mayor capacidad diagnóstica son (en el caso de la región peripapilar)
el sector inferior de la capa de fibras neurorretiniana y, en el caso de los parámetros maculares,
el sector inferior interno de la mácula.
La correlación entre las áreas de puntos del hemicampo superior y los sectores inferiores de
la capa de fibras neurorretiniana es mayor en el caso de glaucoma primario de ángulo abierto en el
estadio avanzado, que entre las áreas del hemicampo inferior y los sectores superiores de la capa
de fibras neurorretiniana, como ocurre en los estadios incipiente y moderado del glaucoma primario
de ángulo abierto (Fig. 11.4).

Fig. 11.4. A: Estudio del grosor de la capa de fibras neurorretiniana por tomografía de coherencia óptica
dominio espectral (Cirrus, Carl Zeiss); B: Estudio perimétrico (Octupos 101, perimetría estática umbral
blanco-blanco, programa 32, estrategia dinámica) de un paciente con glaucoma en estadio moderado,
apreciar la correspondencia entre las áreas del hemicampo inferior (B) y los sectores superiores
de la capa de fibras neurorretiniana (A).
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

146 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

 La correlación entre los sectores inferiores de la capa de fibras neurorretiniana peripapilar y el
sector macular inferior interno es mayor, en el caso del estadio incipiente. La correlación entre los
sectores superior-temporal y nasal de la capa de fibras neurorretiniana peripapilar y los sectores
maculares superior interno y externo es mayor, en el caso de glaucoma primario de ángulo abierto
en estadio moderado y avanzado, respectivamente (Kim y Role, 2016).
Octopus ha diseñado la representación “análisis polar”, que facilita la identificación de la re-
lación espacial entre los resultados estructurales y funcionales al ubicar los defectos de campo
visual sobre el disco óptico en la misma orientación que un resultado estructural. El análisis polar
visualiza los defectos individuales del campo visual como barras rojas a lo largo del perímetro del
disco óptico. La ubicación de la barra indica el área estructural correspondiente, y el largo de la barra
muestra la intensidad de la pérdida de sensibilidad en decibelios. Los resultados del análisis polar
han demostrado correlacionarse bien con los resultados estructurales de la tomografía de coheren-
cia óptica (Holl y colaboradores, 2014).
La función interactiva de Carl Zeiss (Zeiss Fórum Software Glaucoma Workplace), conecta todos
los instrumentos de diagnóstico, cámara de fondo, tomografía de coherencia óptica y perímetro de-
Humphrey mediante la herramienta (GPA, Guided Progression Analysis). Mientras Heidelberg establece
un novedoso mapa de correlación entre la tomografía de coherencia óptica Spectralis y el perímetro
Humphrey (Haider y colaboradores, 2017 Jaumandreu y colaboradores, 2018). Estas plataformas in-
teractivas permiten de forma sencilla analizar los daños estructurales con el estado del campo visual.
Se han desarrollado, además, otros métodos de estudios funcionales más objetivos, como
pruebas de electrofisiología ocular (EFO) de las cuales se han documentado cambios precoces en
pacientes con sospecha de glaucoma e hipertensos oculares; así como anormalidades en pacien-
tes con glaucoma primario de ángulo abierto, que se han correlacionado con defectos campimétricos
y de la capa de fibras neurorretiniana (Monsalve y colaboradores, 2017 Bowd y colaboradores, 2011
y Forte y colaboradores, 2010) (véase el capítulo 10).
Además, autores como Kurola y colaboradores (2020) y Kiyota y colaboradores (2018) han re-
lacionado las mensuraciones del flujo sanguíneo del nervio óptico con los cambios estructurales
y funcionales del glaucoma, mostrando su utilidad en el diagnóstico precoz y seguimiento de la
enfermedad.

Limitaciones de la correlación estructura-función

La mayoría de los investigadores han encontrado que las métricas estructurales actuales ex-
presan menos de la mitad de los resultados campimétricos y viceversa. Hecho explicable si se
toma como ejemplo que la prueba de hemicampos (GHT, Glaucoma Hemifields Test) del perímetro
de Humphrey se diseñó para tener una especificidad general de aproximadamente el 94 %; por lo
tanto, se debe esperar que produzca alrededor del 6 % de resultados falsos positivos en sujetos
normales. Del mismo modo, la mayoría de las métricas estructurales están diseñadas para caer
fuera de lo normal con límites en el 5 % de pacientes normales, incluso en circunstancias ideales
(Heijl y colaboradores, 2012; Medeiros, y colaboradores, 2018).
Por tal motivo, se ha intentado relacionar los cambios en la capa de fibras neurorretiniana y
papila óptica con las anomalías en el campo visual, buscando correlaciones que permitan estudiar
la enfermedad en conjunto, de modo que se aproxime más a la clínica diaria (Fig. 11.5).

Capítulo 11. Integración del análisis estructural y funcional en el glaucoma | 147

Fig. 11.5. Correlación estructural y funcional mediante la tomografía de coherencia óptica (Spectralis®)
y reporte campimétrico (Octupos 101, perimetría estática umbral blanco-blanco, programa 32, estrategia
dinámica) en un paciente con daño glaucomatoso avanzado. Obsérvese en la perimetría la disminución
de la sensibilidad marcada en ambos ojos, que corresponde con la pérdida de la capa de fibras
neurorretiniana en los sectores temporales mostrada en la tomografía de coherencia óptica.
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Sin embargo, una de las limitaciones que surgen al relacionar estructura y función, es que am-
bas mediciones no comparten una escala común, dado que la sensibilidad visual se mide en deci-
belios (escala logarítmica) y el grosor de la capa de fibras neurorretiniana se mide en micras (escala
decimal). Dicha diferencia puede apreciarse en el valor cuantitativo de la pérdida fisiológica estruc-
tural y funcional, estimada en 0,36 µm/año y 0,056 dB/año (Medeiros y colaboradores, 2018; Ajtony
y colaboradores, 2007; Quispe y colaboradores, 2016).
Por tanto, la integración de las pruebas estructurales y funcionales de manera aislada sigue
siendo un hecho inexacto, si no se tiene en cuenta el análisis clínico e individual de cada paciente.
En los lugares con pocos recursos, el diagnóstico y seguimiento se fundamenta en el uso de la lám-
para de hendidura (con apoyo de lentes para el estudio del nervio óptico y la capa de fibras neurorre-
tiniana), la gonioscopia y la tonometría. Los calculadores de riesgo actuales para el glaucoma se
han diseñado para la estimación de riesgos basándose en una sola visita; sin embargo, se tiene una
valoración mucho más significativa mediante el seguimiento de los pacientes a lo largo del tiempo.

148 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

Bibliografía
Ajtony, C., Balla, Z., Somoskeoy, S., y Kovacs, B. (2007). Relationship between visual field sensitivity and retinal
nerve fiber layer thickness as measured by optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci, 48, 258-
263. [Link]
Monsalve, B., Ferreras, A.A., Khawaja, P. (2015). The relationship between structure and function as measured
by OCT and Octopus perimetry. The British Journal of Ophthalmology, 99 (9), pp. 1230-1235. [Link]
com/content/99/9/1230
Bowd, C., Tafreshi, A., Zangwill, L.M., Medeiros, F.A., Sample, P.A., y Weinreb, R.N. (2011). Pattern electroreti-
nogram association with spectral domain-OCT structural measurements in glaucoma. Eye, 25 (2), 224-32.
[Link]
Christopher, M., Belghith, A., Weinreb, R.N., Bowd, C., Goldbaum, M.H., Saunders, L.J., Medeiros, F.A., and Zangwill,
L.M. (2018). Retinal nerve fiber layer features identified by unsupervised machine learning on optical
coherence tomography scans predict glaucoma progression. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci, 59 (7), 2748-2756.
CrossRefGoogle Scholar. [Link]
Chu, F-I., Marın-Franch, I., Ramezani, K., and Racette, L. (2018). Associations between structure and function are
different in healthy and glaucomatous eyes. PloS ONE, 13(5), e0196814. Recuperado de: [Link]
[Link]/plosone/article?id=10.1371/[Link].0196814#:~:text=The%20associations%20between%20
structure%20and,function%20associations%20in%20glaucoma%20patients.
Fernández, A.L., Álvarez, C.G., Carranza Cervantes, C.A., Castañeda Rojas, J.S. (2017). Tomografía confocal láser
en el diagnóstico y seguimiento del glaucoma. En: Ríos Torres, M., Fernández Argones, L., y Hernández Silva,
J.R. Oftalmología. Diagnóstico y tratamiento. [Link] ed. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, pp. 158-159. http://
[Link]/libros/oftalmologia_diag_tratamiento_2ed/oftalmologia_diag_tratamiento_sec3_tema14.pdf
Ferreras, A., Pablo, L.E., Garway-Heath, D.F., Fogagnolo, P., García-Feijoo, J. (2008). Mapping standard automated
perimetry to the peripapillary retinal nerve fiber layer in glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci, 49 (7), 3018-
3025. [Link]
Forte, R., Ambrosio, L., y Bonavolontà, P. (2010). Pattern electroretinogram optimized for glaucoma screening
(PERGLA) and retinal nerve fiber thickness in suspected glaucoma and ocular hypertension. Documenta
Ophthalmologica, 120 (2), 187-192. [Link]
Haider, D. (2017). Zeiss Forum. Eye News, 23 (4). Recuperado de: [Link]
views/post/zeiss-forum
Harju, M. (2017). Glaucoma diagnostic. Euro times. 22(6), p. 9.
Harsha, L. Rao, Muhammad Qasim, Raza, S.M. Hussain, Manideepak Januwada, Lalitha N. Pillutla, Viquar, U.
Begum, Aditya Chaitanya, Sirisha Senthil, y Chandra, S. G. (2015). Structure-function relationship in glaucoma
using ganglion cell-inner plexiform layer thickness measurements. Invest Ophthalmol Vis Sci, 56, 3883-3888.
DOI: 10.1167/iovs.15-16943 [Link]
Heijl, A., Patella, V.M., y Bengtsson, B. (2012). The Field Analyzer Primer: Effective Perimetry. [Link] ed. Dublin, CA:
Carl Zeiss Meditec, Inc.
Holl, G., Naghizadeh, F. (2014). Evaluation of Octopus Polar Trend Analysis for detection of glaucomatous pro-
gression. Eur J Ophthalmol. 24 (3):862-868. [Link]
Jaumandreu, L., Muñoz-Negrete F.J., Oblanca, N., and Gema Rebolleda, G. (2018). Mapping the Structure-Func-
tion Relationship in Glaucoma and Healthy Patients Measured with Spectralis OCT and Humphrey Peri-
metry. J Ophthalmol, 2018, 1345409. DOI: 10.1155/2018/1345409 [Link]
joph/2018/1345409/

Capítulo 11. Integración del análisis estructural y funcional en el glaucoma | 149

Jeong, J.S., Kang, M.G., Kim, C.Y., and Kim, N.R. (2015). Pattern of macular ganglion cell-inner plexiform layer
defect generated by spectral-domain OCT in glaucoma patients and normal subjects. Journal of Glaucoma,
24 (8), pp. 583-590. [Link]
Kim, H.J., Lee, S.Y., Park, K.H., Kim, D.M., and Jeoung, J.W. (2016). Glaucoma diagnostic ability of layer-by-layer
segmented ganglion cell complex by spectral-domain optical coherence tomography. Invest. Ophthalmol.
Vis. Sci, 57 (11), 4799-4805. CrossRefGoogle Scholar. [Link]
vs.16-19214&route=2
Kiyota, N., Kunikata, H., Shiga, Y., Omodaka, K., y Nakazawa, T. (2018). Ocular microcirculation measurement with
laser speckle flowgraphy and optical coherence tomography angiography in glaucoma. Acta Ophthalmol, 96,
e485-e492. [Link]
Kuroda, F., Iwase, T., Yamamoto, K., Ra, E., y Terasaki H. (2020). Correlation between blood flow on optic ner-
ve head and structural and functional changes in eyes with glaucoma. Scientific Reports, 10, 729. DOI:
org/10.1038/s41598-020-57583-w. [Link]
Lee, H., Kim, T., Lee, E., Girard, M., and Mari, J. (2017). Diagnostic power of lamina cribrosa depth and curvature
in glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci. Febrero, 58 (2), 755-62. [Link]
ticleid=2600852
Medeiros, F. (2018). Predicting progression. Euro Times, 3 (6),8.
Monsalve, T.G., Toft-Nielsen, J., Bohorquez, J., Henderson, A.D., Delgado, R., y Porciatti, E.V. (2017). Next Generation
PERG Method: Expanding the Response Dynamic Range and Capturing Response Adaptation. Vis Sci Tech-
nol, 6 (3), 5, DOI: 10.1167/tvst.6.3.5. [Link]
Nouri-Mahdavi, K., Fatehi, N., y Caprioli, C. (2019). Longitudinal Macular Structure-Function Relationships in Glau-
coma and Their Sources of Variability. American Journal of Ophthalmology; november 207, pp. 18-36. https://
[Link]/pmc/articles/PMC6842082/
Pérez, F., Martínez, J., Camacho, I., Aguilar, S., y Saenz-Frances, F. (2016). Correlation corneal biomechanis and
ocular biometric properties with lamina cribosa measurements in healthy subjects. Seminars in Ophthalmo-
logy; septiembre, 23 (38). [Link]
Code=isio20
Quispe, J.E., García, A., y Ortega, J.F. (2016). Correlación entre parámetros estructurales del nervio óptico: dis-
tancia mínima al borde BMO-MRW y promedio de capa de fibras nerviosas. Rev. Mex. Oftalmol., 91(4), pp.
203-208. DOI: 10.1016/[Link].2016.05.001. [Link]
Ramzan, A., Akram, M.U., Shaukat, A., Khawaja, S.G., Yasin, U., and Butt, W.H. (2018). Automated glaucoma detec-
tion using retinal layers’ segmentation and optic cup-to-disc ratio in optical coherence tomography images.
IET Image Processing, 13, 409-420. [Link]
Rolle, T., Manerba, L., Lanzafame P., and Grignolo, F.M. (2016). Diagnostic power of macular retinal thickness
analysis and structure-function relationship in glaucoma diagnosis using SPECTRALIS OCT. Current Eye Re-
search, 41 (5), pp. 667-675. [Link]
nalCode=icey20
S. Kim, J.Y., Lee, S.O., Kim, and Kook, M.S. (2015). Macular structure–function relationship at various spatial lo-
cations in glaucoma. The British Journal of Ophthalmology, 99 (10), 1412-1418. [Link]
viewdoc/download?doi=[Link].8291&rep=rep1&type=pdf
Sánchez-Pulgarín, M., Saenz-Francesb, F., Martinez de la Casab, J.M., García-Feijoó, J., Ferreras-Amezc, A., y
Pabloc, L.E. (2020). Structure-function relationship in a series of glaucoma cases. Journal Français d’Ophtal-
mologie, 43 (2), pp. 111-122. [Link]
via%3Dihub

150 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

Seth, N.G., Kaushik, S., Kaur, S. et al. (2018). 5-year disease progression of patients across the glaucoma spec-
trum assessed by structural and functional toolsBritish; Journal of Ophthalmology; 102:802-807. [Link]
[Link]/content/102/6/802
Spaeth, G. (2017). Disc photography. Euro times, 22 (9), 38.
Wall, M., Lee, E.J., Wanzek, R.J., and Chong, L.X. (2020). Temporal Wedge Defects in Glaucoma. Structure/Func-
tion Correlation with Threshold Automated Perimetry of the Full Visual Field. Journal of Glaucoma; march
2020, 29 (3), pp. 191-197. [Link]
Wang, X., Chen, H., Luo, L., and Ran, A. (2019). Unifying Structure Analysis and Surrogate-Driven Function Re-
gression for Glaucoma OCT Image Screening. MICCAI, 39-47. [Link]
Weber, J., Dannheim, F., and Dannheim, D. (1990). The topographical relationship between optic disc and vi-
sual field in glaucoma. Acta Ophthalmol (Copenh), 68 (5), 568-574. [Link]
doi/10.1111/j.1755-3768.1990.tb04789.x
Wirtschafter, J.D., Becker, W.L., Howe, J.B., and Younge, B.R. (1982). Glaucoma visual field analysis by computed
profile of nerve fiber function in optic disc sectors. Ophthalmology, 89 (3), 255-267. [Link]
[Link]/science/article/abs/pii/S0161642082347995?via%3Dihub
Yamagishi, N., Anton, A., Sample, P.A., Zangwill, L., Lopez, A., and Weinreb, R.N. (1997). Mapping structural
damage of the optic diskto visual field defect in glaucoma. Am J Ophthalmol, 123 (5), 667-676. [Link]
[Link]/science/article/abs/pii/S0002939414710797?via%3Dihub

Capítulo 11. Integración del análisis estructural y funcional en el glaucoma | 151

 Capítulo 12

Diagnóstico del glaucoma en casos especiales

Marerneda Domínguez Randulfe, Odenis Fernández González, Maikel Batista Peña

Se consideran casos especiales aquellos pacientes donde la decisión diag-

nóstica de glaucoma o la evaluación de la efectividad terapéutica es complicada
(incluso, pueden estar presentes ambas situaciones). En estos se complejiza el
diagnóstico por inadecuado conocimiento sobre las anomalías preexistentes,
cuando no se sospechan o identifican tempranamente los signos clínicos y sus po-
sibles diagnósticos diferenciales. De igual modo, pasan inadvertidos los cambios
glaucomatosos precoces y no se indican o corroboran exámenes diagnósticos con
calidad óptima, para elegir la mejor terapéutica. Una vez que se instaura la terapia,
Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

puede no obtenerse la respuesta esperada o se presentan complicaciones que por

lo general pueden ser eludibles.
Destacan como casos especiales los que presentan ojos con longitud axial
(LA) extrema, ya sea por longitud corta, en ojos con proporciones pequeñas, pe-
ro con funcionamiento normal como el nanoftalmos (Macías y Rozas, 2018), y en
ojos con longitud larga y defecto refractivo llamativo como la alta miopía. En otros
casos, los asociados a procesos inflamatorios, donde es difícil discernir si la hiper-
tensión ocular (HTO) o el glaucoma es propio de la enfermedad causante o se favo-
rece por el tratamiento que se recibe. También, en aquellas anomalías congénitas
del nervio óptico que pueden simular glaucoma (Días y colaboradores, 2017). Por
último y no menos importante, en aquellos casos en los que coexisten glaucoma
y alteraciones graves de la superficie ocular, en los que se evidencia en muchos
pacientes, la facilidad para entorpecer o falsear los resultados de los exámenes
diagnósticos (Duch, 2017; Ruchika y colaboradores, 2012).
Nanoftalmos
El nanoftalmos se define como una anomalía en el desarrollo del globo ocular, que se caracte-
riza por un menor tamaño de todas sus dimensiones; pero, con buen funcionamiento, a excepción
del cristalino, que es normal. El volumen intraocular ocupado por el cristalino en un ojo normal no
supera un 5 %, mientras que en esta afección varía entre un 11 y un 32 % (Kimbrough y colaborado-
res, 1979).
En esta afección se presenta microcórnea, cámara anterior (CA) marcadamente estrecha en
ojo normal (sin malformaciones) y mayor convexidad iridiana, aunque con hipermetropía axial ele-
vada. Se muestra de forma bilateral, típicamente con una longitud axial (LA) corta de estos ojos
(Macías y Rozas, 2018; Kimbrough y colaboradores, 1979). Breda Genetics (2015) considera que es
genéticamente heterogéneo, con dos formas dominantes autosómicas (NNO1 y NNO3) y una forma
recesiva (NNO2) que puede ser causada por mutaciones con proteína relacionada con frizzied de
tipo membrana (MFRP, por sus siglas en inglés).

Glaucoma en nanoftalmos
El glaucoma por cierre en el ojo nanoftálmico tiene particularidades que lo diferencian de otros
ojos con longitud axial corta o normal. Se inicia en etapas más tempranas que otros glaucomas, en
la segunda o tercera década de la vida (Canut, 2010).
Morfológicamente tiene el espesor escleral y la coroides muy gruesas con valores por encima
de la normalidad (casi el doble según la distribución anatómica). Existen teorías que relacionan el
mayor grosor escleral y coroideo con la compresión física de las venas vorticosas, reducción de la
permeabilidad escleral a fluidos y flujo proteico, y en especial, los cambios de volumen de la coroi-
des con el mantenimiento de los niveles de presión intraocular (PIO), las cuales avalan porque este
ojo tiende a presentar congestión coroidea e incluso desprendimiento seroso coroideo y retiniano.
No es el bloqueo pupilar el mecanismo principal que se invoca en el desarrollo del cierre angular,
sino el de “empuje posterior” del diafragma iridocristaliniano, por lo que algunas opciones quirúrgi-
cas para su abordaje pueden ser distintas a las que se recomiendan en otros glaucomas por cierre
angular (Calhoun, 1975; Shaffer, 1975; Quigley, 2009).

Exámenes diagnósticos y resultados

Ante la sospecha clínica del nanoftalmos, es conveniente evaluar los siguientes exámenes para
la valoración del segmento anterior (SA) y la adecuada medida de la longitud axial. Sus resultados
son elementos claves para lograr el éxito en estos casos:
–– Refracción dinámica (RD): Evidencia un equivalente esférico (EE) positivo. Defecto refractivo hi-
permetrópico.
–– Tonometría: Establece valor de la presión intraocular (PIO), cualquiera de las opciones de tonó-
metros es válida, siempre que se realice la corrección paquimétrica en dependencia del grosor
corneal (véase el Capítulo 2).
–– Biometría: De preferencia óptica, como la practicada con el IOL Master TM
.
Se registra un valor
de longitud axial menor de 19 mm para su confirmación, otros lo consideran entre 14 y 17 mm
(Mendicute, 2017).

Capítulo 12. Diagnóstico del glaucoma en casos especiales | 153

–– Espesor cristaliniano: Mayor grosor, por encima de 4,9 mm.
–– Profundidad de la cámara anterior: Menor de 2,5 mm.
–– Queratometría: Se pueden encontrar valores normales entre 42 y 44 D, pero usualmente ≥44 D.
–– Diámetro corneal: Menor de 11 mm.
–– Tomografía óptica de coherencia del segmento anterior (OCT SA): Provee de mediciones mor-
fométricas angulares e iridianas como: área, volumen y profundidad de la cámara anterior, área,
grosor y curvatura del iris (véase el capítulo 4).
–– Biomicroscopia ultrasónica (BMU): Permite medir el espesor de la esclera anterior y comprobar
si está engrosada.
–– Ecografía ocular modo B: Puede mostrar a simple vista una coroides engrosada. De no existir
experiencia previa para realizar el diagnóstico, es útil comparar la ecografía de un ojo normal con
uno nanoftálmico (o sospechoso de serlo) (Canut, 2010).
–– Mensuración del grosor esclerocoroideo: Se confirma su apariencia con una medición superior a
1,7 mm (Mendicute, 2017).
–– Pentacam: Su empleo permite obtener medidas de longitud axial y posibilidad de cálculo del lente
intraocular con modelo HR/AXL (véase el capítulo 4).

La coincidencia en un ojo con longitud axial corta, ángulo y cámara anterior muy estrecha (o glau-
coma por cierre angular) y coroides engrosada se consideran elementos patognomónicos de esta
enfermedad (Canut, 2010).
Los avances tecnológicos en la oftalmología de los últimos años en equipamientos como el
PentacamTM, el IOL MasterTM o similares permiten obtener en los estudios de esta enfermedad re-
sultados de mayor precisión y alentadores para su futuro (Mendicute, 2017).
Hay que prestar especial atención en la selección de la fórmula para el cálculo de la lente intraocular
(LIO) en el momento del abordaje quirúrgico. La fórmula de Hoffer Q es la más utilizada, pero la me-
jor recomendada y de mayor predictibilidad es la Holladay 2 (Quigley, 2009; Mendicute, 2017). Esta
reconoce siete variables para el cálculo de la posición efectiva del lente: longitud axial, queratome-
tría, diámetro corneal horizontal, profundidad de la cámara anterior, grosor del cristalino, refracción
preoperatoria y edad (Arranz y Teus, 2004). Otros cálculos basados como el empleado por la Barret
II universal y fórmulas de 4.tª generación, raytracing o inteligencia artificial (RBF-Hill fórmula, por
ejemplo) deben aún demostrar su superioridad en la predicción refractiva tras la cirugía del cristali-
no en estos ojos (Veitía y colaboradores, 2018).

Miopía
La miopía es la forma de error de refracción ocular más común. Constituye un problema de
salud ocular, porque afecta aproximadamente a unos 1600 millones de personas en el mundo. Se
prevé que su prevalencia aumente a unos 2500 millones en el año 2020. El continente con mayor
prevalencia de miopía alta es Asia, por lo que la raza se considera un factor importante (Ordoñez
y colaboradores, 2019). Diversas causas la condicionan; por ejemplo, el aumento de la curvatura
corneal, del índice de refracción de los medios refringentes o el incremento de la longitud axial del
globo ocular (Lapido y colaboradores, 2012).

154 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

 La miopía alta (MA), progresiva, degenerativa, patológica, o magna como se reconoce por sus
varias denominaciones en la literatura, se caracteriza por una elongación excesiva del globo ocular.
Da origen a un defecto refractivo con equivalente esférico (EE) extremo de ≥ –6,00 D y una longitud
axial >26 mm. Es la variante que representa hasta un 33 % de todos los pacientes miopes. Se estima
que para el año 2030 su prevalencia global será del 6,1 %, con trascendentales diferencias regio-
nales (Soubrane y Coscas, 2006). Lapido (2012) considera que es una enfermedad ocular y no
un simple trastorno refractivo, al constituir una de las causas principales de pérdida de la visión.
A pesar de que los cambios estructurales que se presentan en su evolución clínica se documentan
a través de los años, todavía en la actualidad existe un desconocimiento acerca de su etiología y la
posibilidad real de tratamiento definitivo de las lesiones. La miopía alta es una de las enfermedades
oculares más desafiantes en la oftalmología (Soubrane y Coscas, 2006).
Esta enfermedad se asocia con cambios degenerativos progresivos del fondo de ojos proclives
a sufrir complicaciones graves, como el desprendimiento de retina regmatógeno. La causa funda-
mental de disminución irreversible de la mejor agudeza visual corregida concierne a las alteraciones
que dañan la retina neurosensorial, el epitelio pigmentario de la retina y las capas internas de la
coroides, especialmente en Asia oriental y Europa. Las manifestaciones clínicas incluyen alteracio-
nes como el adelgazamiento escleral y retinal, la atrofia coroidea y la deformación del disco óptico
(Ohno-Matsui, 2016; Ohno-Matsui y colaboradores, 2016b; Wong y Saw, 2016).

Evaluación del nervio óptico

Identificar las características típicas del disco óptico de estos ojos es relevante. En ocasiones
puede ser de apariencia normal; en otras, los cambios que lo acompañan se relacionan con la posi-
ción y la configuración. En la mayoría se presenta inclinado, oblicuo o de aspecto torsional o palidez,
o atrofia circundante. El lado nasal es más elevado mientras que el temporal es aplanado. Su forma
es predominantemente oval en sentido vertical y, en menor cuantía, en el eje horizontal. Se rodea
de una zona conocida como cono miópico, semiluna o creciente temporal. Esta zona se debe a la
presencia de un área despigmentada de manera concéntrica por la atrofia coriorretiniana. Por lo
habitual se ubica en el borde temporal, aunque también puede verse en el lado nasal e inferior. En
algunos casos existe en los 360° atrofia peripapilar denominada como anular. En un menor número
de ojos confluyen placas de atrofia próximas a los discos ópticos, pero distanciados por tejido sano
(Soubrane y Coscas, 2006). En ojos diagnosticados de retinopatía miópica, se puede distinguir en-
trecruzamiento de los vasos retinianos a predominio central, asociados a la eversión del disco. Este
signo descrito por Curtin se conoce en la literatura como el signo de la “T” (Curtin, 1985).
Los ojos con miopía alta se presentan por lo general con nervios ópticos con cambios cuya
evaluación dificulta el diagnóstico y la progresión del glaucoma, tanto fundoscópicamente como
en los exámenes diagnósticos tomográficos y perimétricos. Requiere para su seguimiento en el
tiempo de la evaluación conjunta y sistemática del criterio de expertos, tanto de retinólogos como
de glaucomatólogos.

Glaucoma y miopía
La asociación entre miopía y glaucoma está bien establecida, aproximadamente un 29 % del
total de los pacientes con glaucoma de ángulo abierto presentan miopía simultáneamente.

Capítulo 12. Diagnóstico del glaucoma en casos especiales | 155

 La deformidad del nervio óptico propiciada por la miopía alta causa fragilidad en las fibras ner-
viosas que lo componen, y mayor susceptibilidad a los aumentos de presión intraocular. Lo anterior
predispone a elevar el riesgo en el ojo afecto de desarrollar alteraciones oculares, entre las que se
destaca el glaucoma, con una complejidad superior para su diagnóstico.
En la actualidad, la evaluación y corrección de la presión intraocular en estos pacientes depende
del grosor corneal. Es distintivo en estos ojos la delgadez de la córnea. Lo cual tiende a resultados
negativos para la presión intraocular elevada. Otro factor que se añade es la propensión de estos
pacientes a la cirugía refractiva corneal mediante láser excimer u otras técnicas que, por igual, fal-
sean el valor real de la presión intraocular.

Exámenes diagnósticos y resultados

Los exámenes confirman el diagnóstico y presagian la progresión del glaucoma en los pacien-
tes con miopía patológica, entre estos:
–– Refracción dinámica: Muestra un equivalente esférico negativo, para alta miopía ≥ -6,00 D.
–– Biometría: Longitud axial >22 mm en ojo miope, en miopía alta >26 mm.
–– Tonometría: De mayor utilidad los de coincidencia de contorno dinámico (véase el Capítulo 2).
–– Fundoscopia: De relevante importancia evaluar la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR), el
haz papilomacular y el disco óptico.
–– Tomografía óptica de dominio espectral del polo posterior: Permite distinguir desprendimientos
peripapilares que aparecen como desprendimientos localizados del epitelio pigmentado de la
retina (Lapido y colaboradores, 2012).
–– Campo visual (véase el capítulo 9).

Glaucoma asociado a proceso inflamatorio

El glaucoma asociado a proceso inflamatorio es la condición en la que la inflamación ocular
causa elevación persistente o recurrente de la presión intraocular, y se manifiestan cambios anató-
micos y funcionales característicos del glaucoma (Piloto y colaboradores, 2018).
Las uveítis abarcan un grupo de enfermedades que se muestran con inflamación ocular en el
tracto uveal que involucra al iris, al cuerpo ciliar y la coroides. Otras estructuras adyacentes como la
córnea, el trabéculo, el cristalino, el vítreo, la retina, el nervio óptico, los vasos y la esclera, también
pueden perjudicarse. Se dividen según afecten al segmento anterior, posterior o a ambos. El origen
se relaciona con síndromes primarios oculares, enfermedades sistémicas de causas infecciosas y
no infecciosas, aunque también pueden ser consecuencia de traumas, procedimientos quirúrgicos
o farmacológicos (De-Kuang y colaboradores, 2015).
El paciente uveítico tiene un riesgo elevado de desarrollar glaucoma, tanto por la inflamación
como por el efecto secundario del empleo de corticoides para su tratamiento. Estudios muestran
que hasta un 30 % de estos pacientes exhiben elevación de la tensión ocular que, al manifestarse
de forma mantenida, generan glaucoma. La uveítis hipertensiva o glaucomatosa se considera una
de las complicaciones más graves y temidas asociadas a la inflamación intraocular (O’shanahan
y colaboradores, 2018). Con relación a las diferentes localizaciones de las uveítis, es la anterior la
más propensa a causar neuropatía óptica glaucomatosa. La incidencia de glaucoma en el contexto

156 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

de uveítis depende de la causa de esta, siendo más común en la uveítis heterocrómica de Fuchs,
en el síndrome de Posner-Schlossman, en la uveítis asociada a infección herpética y en la artritis
crónica juvenil (Piloto y colaboradores, 2018). En los últimos años, se ha objetivado una disminución
de la frecuencia de las uveítis de causa infecciosa, siendo la mayoría de los casos en la actualidad
atribuibles a entidades no infecciosas (Muñoz y colaboradores, 2015). El glaucoma inflamatorio
representa el segundo lugar en frecuencia de aparición entre los glaucomas secundarios (Piloto y
colaboradores, 2018).

Mecanismos que generan la hipertensión ocular en las inflamaciones oculares

Los mecanismos que conducen a un aumento de la presión intraocular no están bien esclareci-
dos. Se conoce que existe un desequilibrio entre la producción del humor acuoso (HA) y el aumento
de la resistencia a su drenaje, que incrementa las cifras de presión intraocular. La elevación de la
presión intraocular tiene aparentemente causas para su aparición, en primer lugar, es el resultado
de la propia uveítis; el segundo lugar, se le confiere a la secuela iatrogénica secundaria por el uso
de corticoides. Se asocia con mayor frecuencia con la administración tópica, pero también por vías
oral, intravenosa, intravítrea y periocular (O’shanahan y colaboradores, 2018). En ocasiones, todos
los mecanismos coexisten, se exacerban y propician un cierre angular aposicional con daño tra-
becular permanente e hipertensión ocular.

Evaluación clínica
Debe realizarse una anamnesis con énfasis en antecedentes patológicos personales oculares y
sistémicos. La magnitud de la sintomatología que se presenta se asocia con la clínica del proceso
inflamatorio. Puede variar desde ser asintomática, ligera o de una severidad notoria. Se incluyen la
fotofobia, el lagrimeo, el ojo rojo, la visión borrosa o las molestias visuales, el edema corneal y el
dolor ocular que, en ocasiones, simula un ataque agudo de glaucoma acompañado de síntomas ge-
nerales como náuseas y vómitos, al asociarse a un incremento sustancial de la presión intraocular
(O’shanahan y colaboradores, 2018; Piloto y colaboradores, 2018).
Varios signos identificables acompañan a este cortejo sintomático. Estos, aunados a los re-
sultados de los exámenes complementarios específicos y diagnósticos, permiten identificar en
ocasiones el tipo de uveítis que se presenta. Los signos más comunes son el edema palpebral, la
hiperemia cilioconjuntival que puede variar desde ligera hasta severa, el edema corneal, efecto
Tyndall, las sinequias posteriores, los depósitos o los precipitados queráticos. La tipología de
los depósitos o precipitados queráticos pueden ser no pigmentados, granulomatosos, plumosos,
estrellados, blanquecinos, lo que puede resultar muy orientador hacia la causa. La presencia de
extensas sinequias posteriores genera deformidad y seclusión pupilar, aplanamiento de la cámara
anterior por iris bombé. En otros casos es visible sangre, hipopión, nódulos de Koeppe o Bussaca,
heterocromía siendo de vital importancia delimitar sus zonas y extensión de la atrofia iridiana. La
opacidad lenticular a predominio subcapsular posterior también puede estar presente, así como la
extensión de la celularidad en vítreo anterior (O’shanahan y colaboradores, 2018; Rodríguez y cola-
boradores, 2018; Piloto y colaboradores, 2018).

Capítulo 12. Diagnóstico del glaucoma en casos especiales | 157

Exámenes y resultados
El examen oftalmológico completo permitirá evaluar el grado de severidad de la inflamación y
sus posibles complicaciones. Los resultados de los exámenes unidos a la evaluación clínica favore-
cen la decisión oportuna de iniciar tratamiento médico o quirúrgico:
–– Agudeza visual: Disminución evidente en cuadros clínicos severos.
–– Tonometría: Es posible encontrar presión intraocular normal en estadios iniciales o cuando existe
remisión de la actividad inflamatoria, o presión intraocular elevada. Se debe evaluar fluctuación
de la presión intraocular. Se recomienda realizar curva tonométrica o presión intraocular basal.
–– Paquimetría: Esencial para la corrección del valor de presión intraocular.
–– Biomicroscopia anexos y segmento anterior: Esencial para identificar signos clínicos ya descri-
tos. Signo de Amsler.
–– Oftalmoscopia binocular indirecta: Evalúa el grado de inflamación ocular posterior y el daño del
nervio óptico y de la capa de fibras neurorretiniana (CFNR).
–– Reflejos pupilares: El reflejo fotomotor o consensual puede estar disminuido o abolido. Se re-
laciona con la presencia y extensión de sinequias posteriores o según el grado de afectación
glaucomatoso del nervio óptico.
–– Biomicroscopia del polo posterior: Se indica para evaluar el nervio óptico y la capa de fibras neu-
rorretiniana bajo midriasis y con lente aéreo 90 D.
–– Gonioscopia: Permite clasificar la abertura angular y diferenciar el cierre angular sinequial o apo-
sicional, así como su extensión. Puede mostrar la presencia de sinequias anteriores periféricas,
pigmento en el trabéculo, nódulos, neovascularización y membranas inflamatorias.
–– Biomicroscopia ultrasónica: Útil para detectar la rotación de los procesos ciliares, efusión cilioco-
roidea o desprendimiento del cuerpo ciliar.
–– Tomografía de coherencia óptica del segmento anterior: Puede aportar datos útiles en relación al
cierre angular (véase el Capítulo 4).

Anomalías congénitas del nervio óptico

Examinar el nervio óptico puede ser una tarea abrumadora, con variaciones individualizadas de
color, tamaño e incluso irrigación vascular.
La agudeza visual, la función pupilar, la apariencia del nervio óptico, el campo visual y la to-
mografía de coherencia óptica (capa de fibras neurorretiniana y complejo de células ganglionares)
son pruebas que ayudan en la diferenciación entre el glaucoma y otros enmascaradores (Días y
colaboradores, 2017).
Se ha descrito una gran variedad de anomalías en la cabeza del nervio óptico, tales como: co-
loboma, hipoplasia, aplasia, síndrome de Morning Glory, disco inclinado (Fig. 12.1), fosa del disco
óptico, megalopapila (Fig. 12.2), entre otros. En los últimos años, el acceso a una mejor tecnología
médica (avances en neuroimágenes y análisis genético) (Amador y colaboradores, 2015) ha ayuda-
do a ampliar el conocimiento acerca de estas.

158 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

 Fig. 12.1. Disco óptico inclinado caracterizado por la presencia de corniza superior, no visualización
de la emergencia de los vasos retinianos y zona de coloboma inferior.
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

El conocimiento del aspecto clínico de las anomalías del disco es especialmente importante
en el diagnóstico diferencial de los cambios glaucomatosos del nervio óptico. Algunas anomalías
pueden simular glaucoma debido a características clínicas superpuestas y defectos similares del
campo visual (Días y colaboradores, 2017); otras, aumentan el número de falsos positivos, cuando
se intenta estudiar la capa de fibras neurorretiniana peripapilar (Chen y Kardon, 2016). En estos
casos, la valoración clínica del disco óptico y las fotografías estereoscópicas adquieren una signi-
ficativa relevancia.

Capítulo 12. Diagnóstico del glaucoma en casos especiales | 159

Fig. 12.2. Disco óptico agrandado, con morfología normal, correspondiente a megalopapila. Obsérvese
el área de abertura de la membrana de Bruch de 3,26 mm2 y 3,22 mm2 para los respectivos ojos. Hay un
aumento simétrico de la relación copa/disco y mayor visualización de la lámina cribosa, resultado
de un canal escleral más grande que permite la dispersión de fibras.
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.
Superficie ocular y glaucoma
La superficie ocular comprende la córnea, la conjuntiva, los párpados y las glándulas lagrimales,
y cualquier trastorno de estas estructuras se puede clasificar como trastorno de la superficie ocular
(OSD) (Khanna, 2017). Una de las patologías más frecuentes que la integran es la enfermedad del
ojo seco (EOS), que se define como una enfermedad multifactorial de las lágrimas y la superficie
ocular que provoca síntomas de malestar, alteración visual e inestabilidad de la película lagrimal
(PL), con daño potencial a la superficie ocular. Se acompaña de un incremento en la osmolaridad de
la película lagrimal e inflamación de la superficie ocular (DEWS, 2007).

Superficie ocular, ojo seco y glaucoma

Afecciones como el glaucoma y el ojo seco coexisten con frecuencia, debido a su prevalencia
en la población adulta/anciana (Akpek y Smith, 2013; Weinreb y colaboradores, 2014).

Influencia en el diagnóstico clínico e imagenológico del glaucoma

El diagnóstico clínico o imagenológico del glaucoma en la enfermedad del ojo seco, puede
incrementar la posibilidad de errores en las mensuraciones, y la consecuente interpretación errónea
de sus resultados.

Presión intraocular
La medición de la presión intraocular en el ojo seco es un tema importante. La precisión del
tonómetro de aplanación de Goldmann (GAT) depende de algunos supuestos simplificadores, y uno
de estos es que la tensión superficial de la película lagrimal equilibraría la rigidez de la córnea (Damji
y colaboradores, 2003). Como los pacientes con enfermedad del ojo seco carecen de una capa de
película lagrimal saludable, la medición de la presión intraocular con tonómetro de aplanación de
Goldmann puede ser errónea, imposibilitando la formación de los semicírculos a través del bipris-
ma. Otro factor es el grosor corneal central que se muestra disminuido en el ojo seco (Fujimoto y
colaboradores, 2020).
Para realizar mediciones con tonómetro de contorno dinámico (Pascal), también es importante
contar con una película lagrimal completa entre la córnea y la superficie de la punta del sensor. Si
parte de la interfaz está completamente seca, puede que la córnea se adhiera a la punta del sensor.
Por lo que, cuando se desplaza la lámpara de hendidura, el área de contacto no se moverá libre-
mente y el ojo es atraído junto con la punta del sensor. Esto provoca que se produzcan fuerzas de
distorsión extremas en la córnea y dará lugar a lecturas muy elevadas (Ziemer, 2012).
Otra situación que puede ocurrir con las córneas mal humedecidas, es que no se vea un área
de contacto circular completa, sino con bordes irregulares (se ve con mayor frecuencia en la par-
te superior que tiende a secarse primero debido a la gravedad). En esta situación, puede ser útil
agregar lágrimas artificiales, preferiblemente en forma de gel o gotas anestésicas. El lagrimeo
insuficiente también crea un riesgo de erosión epitelial al mover la punta (Goldmann o Pascal)
sobre la córnea.

Capítulo 12. Diagnóstico del glaucoma en casos especiales | 161

Tomografía de coherencia óptica
La tomografía de coherencia óptica es un método de obtención de imágenes basado en la luz,
y las mediciones dependen de la capacidad de la fuente de luz para entrar y salir del ojo. Una su-
perficie óptica lisa mantenida por la película lagrimal permitiría una dispersión mínima de la luz ilu-
minada y posteriormente reflejada, mientras que la superficie relativamente rugosa del ojo con una
película lagrimal degradada podría dispersar el haz de medición y degradar la calidad de la imagen.
La reducción en la intensidad de la señal por una opacidad de medios, como el ojo seco, in-
ducen más aberraciones ópticas de alto orden (Montes y colaboradores, 2005), que resulta en la
pérdida de características de la capa retiniana, hipodensidad intrarretiniana y artefactos en la seg-
mentación e interpretación.
Los estudios de tomografía de coherencia óptica han demostrado que el ojo seco disminuye
el índice de calidad de la exploración y disminuyen las medidas de grosor de la capa de fibras neu-
rorretiniana (Bambo y colaboradores, 2014; Kok PHB y colaboradores, 2013). Este efecto siempre
debe considerarse durante la evaluación transversal o longitudinal de la capa de fibras neurorreti-
niana, dado el riesgo potencial de falsos positivos en la detección del glaucoma o la progresión de
la enfermedad.
Se suele indicar a los pacientes que no parpadeen durante la alineación de la cámara y la
adquisición del escaneo; sin embargo, esto puede provocar la evaporación y ruptura de la película
lagrimal, especialmente en pacientes con trastornos preexistentes de la superficie ocular. Por lo
tanto, se recomienda la observación cuidadosa de la imagen “en face” del fondo de ojo en vivo y
los tomogramas de coherencia óptica, ya que pueden revelar la rotura de la película lagrimal en la
imagen en vivo y la degradación de la señal con atenuación del color en los tomogramas de cohe-
rencia óptica (Chen y Kardon, 2016). Se debe alentar a los pacientes a que parpadeen unas cuantas
veces inmediatamente antes de la captura del escaneo, para asegurar una distribución uniforme de
la película lagrimal y preservar una calidad de escaneo adecuada. Esto también puede mejorar la
comodidad del paciente, disminuyendo así la probabilidad de parpadeos o artefactos de movimien-
to durante la adquisición de la exploración. Sin embargo, en algunos casos pueden ser necesarias
lágrimas artificiales o gel para una adecuada lubricación de la superficie ocular (Hardin y colabora-
dores, 2015; Chen y Kardon, 2016).

Campo visual
Las condiciones específicas de la superficie ocular pueden afectar la confiabilidad de las
mediciones del campo visual en pacientes con glaucoma. Cualquier alteración en la calidad de la
película lagrimal puede resultar en una mala calidad visual, que altera las mediciones del campo
visual (Fig. 12.3).
Este examen requiere concentración, lo que provoca menos parpadeo, y reduce la estabilidad
de la película lagrimal. Además, los fármacos antiglaucomatosos tópicos disminuyen la sensibili-
dad de la córnea y la conjuntiva, lo que reduce la frecuencia de parpadeo y el recambio de lágrimas
(Ramli y colaboradores, 2015). Todos estos efectos pueden hacer que los umbrales parezcan artifi-
cialmente más afectados.

162 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

Fig. 12.3. Paciente con campo visual que muestra una depresión central. Se examina en lámpara de hendi-
dura revelando queratopatía punteada epitelial difusa y marcada, que justifica patrón campimétrico.
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

La aplicación de lágrimas artificiales antes de realizar la perimetría puede mejorar la fiabilidad

y los resultados de esta prueba (Yenice y colaboradores, 2007).

Relación con el tratamiento antiglaucomatoso

Aunque existe alguna evidencia de que el glaucoma per se puede estar asociado con una dismi-
nución del recambio basal de lágrimas (Kuppens y colaboradores, 1995), la mayoría de los estudios
atribuyen el desarrollo del ojo seco al uso crónico de medicamentos hipotensores oculares que
reducen de manera significativa el porcentaje de células epiteliales conjuntivales y corneales vivas
en comparación con los controles in vitro. Estos efectos secundarios pueden ser causados por el
fármaco en sí o por el uso de conservantes. En relación a este último se ha demostrado que el clo-
ruro de benzalconio (BAK), disminuye la estabilidad de la película lagrimal precorneal debido a un
efecto detergente sobre la capa lipídica y a una reducción en la densidad de las células caliciformes
(Chen y colaboradores, 2015; Robciuc y colaboradores, 2017); ello representa un problema sanitario
real que reduce el cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes. Lo antes mencionado
se relaciona, además, con una mayor tasa de fracaso en la cirugía del glaucoma (Broadway y cola-
boradores, 1995; Skalicky colaboradores, 2012). Al tiempo, la agresión microtraumática directa al
limbo, combinados con el uso de mitomicina C durante la intervención quirúrgica, puede conducir
a la ruptura del epitelio corneal, por daño a las células limbares corneoesclerales que se replican
activamente, evitando el reemplazo adecuado de este (Lam y colaboradores, 2015) y favoreciendo
el desarrollo de la enfermedad del ojo seco en ojos susceptibles.
El diagnóstico del glaucoma en casos especiales como las anomalías del nervio óptico, el na-
noftalmos, la miopía alta, el inflamatorio, y en los que se acompañan de alteraciones de la super-
ficie ocular continúa siendo un reto para el oftalmólogo actual. A pesar de las nuevas opciones
tecnológicas que ofrecen herramientas diagnósticas, aún existe insuficiente conocimiento sobre la
patogenia y la terapéutica que serán capaces en un futuro de controlar la mayoría de los casos con
mejores resultados funcionales.

Capítulo 12. Diagnóstico del glaucoma en casos especiales | 163

Bibliografía
Akpek, E.K., Smith, R.A. (2013). Overview of age-related ocular conditions. Am J Manag Care,19(5), S67-S75.
[Link]
Amador-Patarroyo, M.J., Pérez-Rueda, M.A., Tellez, C.H. (2015). Congenital anomalies of the optic nerve. Sau-
di J Ophthalmol, 29(1),32-8. DOI: 10.1016/[Link].2014.09.011. [Link]
PMC4314572/
Arranz, E., Teus, M.A. (2004). Relation between axial length of the eye and hypotensive effect of latanoprost in
primary open angle glaucoma. Br J Ophthalmol, 88(5),635-37. [Link]
Bambo, M.P., Garcia-Martin, E., Otin, S. et al. (2014). Influence of cataract surgery on repeatability and measure-
ments of spectral domain optical coherence tomography. Br. J. Ophthalmol, 98(1),52-8. [Link]
content/98/1/[Link]
Batra, Ruchika MRCOphth; Tailor, Rajen MRCOphth; Mohamed, Shabbir FRCSEd (2014). Ocular Surface Disea-
se Exacerbated Glaucoma, Journal of Glaucoma: January, Volume 23 - Issue 1; pp. 56-60. DOI: 10.1097/
IJG.0b013e318264cd68. Disponible en: [Link]
Ocular_Surface_Disease_Exacerbated_Glaucoma_.[Link]
Breda genetics (2015). Anoftalmia y microftalmia (aislado y sindrómico). Disponible en: [Link]
com/anoftalmia-y-microftalmia-aislado-y sindromico/?lang=es
Broadway, D., Hitchings, R., Grierson, I. (1995). Topical antiglaucomatous therapy: Adverse effects on the con-
junctiva and implications for filtration surgery. J Glaucoma, 4(2),136. [Link]
journal/citation/1995/04000/topical_antiglaucomatous_therapy__adverse_effects.[Link]
Calhoun F. P., Jr (1975). The management of glaucoma in nanophthalmos. Transactions of the American Oph-
thalmological Society, 73, 97-122. Disponible en: [Link]
Canut, M.I. (2010). Glaucomas secundarios II. Protocolos diagnósticos y terapéuticos. Barcelona: Editorial Glosa,
S.L, pp. 60-49.
Chen, H., Lin, C., Tsai, Y., Kao, C. (2015). Association between glaucoma medication usage and dry eye in taiwan.
Optom Vis Sci, 92(9), e227-e232. [Link]
tween_Glaucoma_Medication_Usage_and.[Link]
Chen, J.J., Kardon, R.H. (2016). Avoiding Clinical Misinterpretation and Artifacts of Optical Coherence Tomography
Analysis of the Optic Nerve, Retinal Nerve Fiber Layer, and Ganglion Cell Layer. J Neuroophthalmol, 36(4),417-
38. DOI:10.1097/WNO.0000000000000422. [Link]
Curtin, B.J. (1985). Basic science and clinical management. En: Curtin, B.J., ed. The Myopias. Philadelphia: Har-
per & Row, pp. 237-45.
Damji, K.F., Muni, R.H., Munger, R.M. (2003). Influence of corneal variables on accuracy of intraocular pressure
measurement. J Glaucoma, 12(1),69-80. DOI:10.1097/00061198-200302000-00015. [Link]
com/glaucomajournal/Citation/2003/02000/Influence_of_Corneal_Variables_on_Accuracy_of.[Link]
De-Kuang, H., Yiing-Jenq, C.H., Cheng-Yun, P., Pesus, C.H. (2015). Risk factor for developing glaucoma among
patient with uveitis: A Nationwide Study in Taiwan. J Glaucoma, 24,219-24. [Link]
majournal/Abstract/2015/03000/Risk_Factors_for_Developing_Glaucoma_Among.[Link]
Dias, D.T., Ushida, M., Battistella, R. et al. (2017). Neurophthalmological conditions mimicking glaucomatous
optic neuropathy: analysis of the most common causes of misdiagnosis. BMC Ophthalmol, 17(2). Disponible
en: [Link]
Duch, S. (2017). Aprendiendo a convivir: superficie ocular y glaucoma. Trends Glaucoma. Disponible en: https://
[Link]/es/noticias/superficie-ocular-glaucoma-suero-autologo/

164 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

Fujimoto, K., Inomata, T., Okumura, Y., Iwata, N., Fujio, K., Eguchi, A. et al. (2020). Comparison of corneal thickness
in patients with dry eye disease using the Pentacam rotating Scheimpflug camera and anterior segment
optical coherence tomography. PLoS ONE,15(2), e0228567. [Link]
PMC6996840/
Hardin, J.S., Taibbi, G., Nelson, S.C., Chao, D., Vizzeri, G. (2015). Factors Affecting Cirrus-HD OCT Optic Disc Scan
Quality: A Review with Case Examples. J Ophthalmol, 2015,746150. DOI: 10.1155/2015/746150. https://
[Link]/pmc/articles/PMC4550770/
Khanna, R. C. (2017). Ocular surface disorders. Community eye health, 30(99), S1–S2. Disponible en: [Link]
[Link]/pmc/articles/PMC5968417/
Kimbrough, R.L., Trempe, C.L., Brockhurst, R.J., Simmons, R.J. (1979). Angle closure glaucoma in nanotalmos.
Am J Ophthalmol, 88,572-79. [Link]
via%3Dihub
Kok, P.H.B., van den Berg, TJTP, van Dijk, HW, Stehouwer, M., van der Meulen, IJE, Mourits, M.P., Verbraak, F.D.
(2013). The relationship between the optical density of cataract and its influence on retinal nerve fibre layer
thickness measured with spectral domain optical coherence tomography. Acta Ophthalmol, 91(5),418-24.
[Link]
Kuppens, E.V., van Best, J.A., Sterk, C.C., de Keizer, R.J. (1995). Decreased basal tear turnover in patients with
untreated primary open-angle glaucoma. Am J Ophthalmol, 120(1),41-6. [Link]
science/article/abs/pii/S0002939414737572?via%3Dihub
Lam, J., Wong, T., Tong, L. (2015). Ocular surface disease in posttrabeculectomy/mitomycin C patients. Clin Oph-
thalmol, 9,187-91. [Link]
Lapido Polanco, S.I., González Díaz, R.E., Rodríguez Rodríguez, V., González Aruas, Y., Baldoquin Rodríguez, W.
et al. (2012). Alteraciones del polo posterior en la miopía degenerativa. Rev. Cuba. Oftalmol., 25(2),288-302.
[Link]
Macías, S., Rozas, P. (2018). Patología congénita ocular. Pediatr Integral, XXII (1),6-15. Disponible en: https://
[Link]/publicacion-2018-01/patologia-congenita-ocular/
Mendicute, J. (2017). Comunicación personal sobre cirugía de catarata en ojos pequeños en Noticiero #23,
ALACSA: Disponible en: [Link]
Montes-Mico, R., Alio, J.L., Charman, W.N. (2005). Dynamic changes in the tear film in dry eyes. Invest Ophthalmol
Vis Sci, 46(5),1615-9. [Link]
Muñoz-Negrete, F.J., Moreno-Montañés, J., Hernández-Martínez, P., Rebolleda, G. (2015). Current Approach in the
Diagnosis and Management of Uveitic Glaucoma. Biomed Res Int, 2015,742792. [Link]
gov/pmc/articles/PMC4628996/
O’shanahan Navarro, G., García Oliva, I., García García, U., Medina Rivero, F. (2018). Actualización en glaucoma
Inflamatorio. Arch. Soc. Canar, 29,3-12. [Link]
vista-29/[Link]
Ohno-Matsui, K., Lai, T.Y., Lai, C.C., Cheung, C.M. (2016b). Updates of pathologic myopia. Prog Retin Eye Res,
52,156-87. [Link]
Ohno-Matsui, K. (2016a). Pathologic Myopia. Asia Pac J Ophthalmol (Phila), 5(6),415-23. [Link]
[Link]/27898445/
Ordoñez-Toro, J.N., Rey-Rodríguez, D., García-Lozada, D., Benavidez, S.P. (2019). Alteraciones anatómicas ocu-
lares y prevalencia de miopía alta. Rev Mex Oftalmol, 93 (2),75-83. [Link]
php?id=118

Capítulo 12. Diagnóstico del glaucoma en casos especiales | 165

Piloto, I., Fumero, Y., Coba, M.J. (2018). Glaucoma inflamatorio. En: Rio, M., Fernández, L., Hernández, J.R, Ramos,
M. Oftalmología. Diagnóstico y tratamiento [Link] ed; La Habana: Editorial Ciencias Médicas, pp. 125-128. http://
[Link]/libros/oftalmologia_diag_tratamiento_2ed/oftalmologia_diag_tratamiento_sec3_tema6.pdf
Quigley, H.A. (2009). Angle closure glaucoma. Simpler answers to complex mechanisms: LXVI Edward Jackson
memorial lectura. Am J Ophthalmol, 148(5),657-69. [Link]
S0002939409005716?via%3Dihub
Ramli, N., Supramaniam, G., Samsudin, A., Juana, A., Zahari, M., Choo, M.M. (2015). Ocular surface disease in
glaucoma: Effect of polypharmacy and preservatives. Optom Vis Sci, 92(9), e222-6. [Link]
com/optvissci/Abstract/2015/09000/Ocular_Surface_Disease_in_Glaucoma__Effect_of.[Link]
Report of the International Dry Eye Workshop (DEWS) (2007). The Ocular Surface, 5,65-204. DOI: 10.1016/s1542-
0124(12)70081-2. [Link]
Robciuc, A., Witos, J., Ruokonen, S. et al. (2017). Pure glaucoma drugs are toxic to immortalized human corneal
epithelial cells, but they do not destabilize lipid membranes. Cornea, 36(10),1249-55. [Link]
com/corneajrnl/Fulltext/2017/10000/Pure_Glaucoma_Drugs_Are_Toxic_to_Immortalized.[Link]
Rodríguez, N., Ambou, I., Osorio, L. (2018). En: Rio, M., Fernández, L., Hernández, J.R., Ramos, M. Oftalmología.
Diagnóstico y tratamiento [Link] ed; La Habana: Editorial Ciencias Médicas, pp. 319-322. [Link]
[Link]/libro/oftalmologia-diagnostico-y-tratamiento-2da-edicion/
Skalicky, S.E., Goldberg, I., McCluskey, P. (2012). Ocular surface disease and quality of life in patients with
glaucoma. Am J Ophthalmol, 153(1),1-9. e2. [Link]
S0002939411004600?via%3Dihub
Soubrane, G., Coscas, G.J. (2006). Choroidal Neovascular Membrane in Degenerative Myopia. En: Ryan, S.J.,
Schachat, A.P., eds. Retina. [Link]. ed. Philadelphia: Elsevier-Mosby, pp. 1115-31.
Veitía Rovirosa, Z.A., Pla Acevedo, M., Hernández López, I., Pérez Candelaria, E.C., Hormigó Puertas, I.F. (2018).
Utilidad de las fórmulas Barrett Suite para el cálculo de lentes intraoculares. Rev. Cuba. Oftalmol., 32(1). Dis-
ponible en: I[Link]
Weinreb, R.N., Aung, T., Medeiros, F.A. (2014). The pathophysiology and treatment of glaucoma: a review. JAMA,
311(18),1901-11. [Link]
Wong, Y.L., Saw, S.M. (2016). Epidemiology of Pathologic Myopia in Asia and Worldwide. Asia Pac J Ophthalmol
(Phila), 5(6),394-402. [Link]
Yenice, O., Temel, A., Orum, O. (2007). The effect of artificial tear administration on visual field testing in pa-
tients with glaucoma and dry eye. Eye (Lond), 21(12),214-7. [Link]
[Link].6702252&route=2
ZIEMER OPHTHALMIC SYSTEMS AG (2012). For PASCAL Dynamic Contour Tonometers. User Manual. Versión 4.
Disponible en: [Link]

166 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

 Capítulo 13

Particularidades del paciente pediátrico

para el diagnóstico del glaucoma
Teresita de Jesús Méndez Sánchez, Yanileidy González Blanco, Sirley Sibello Deustua

Los niños no son adultos pequeños, tienen diferencias anatómicas importan-

tes que se deben conocer y tener presente para tomar la decisión correcta, co-
mo son: hendidura palpebral pequeña, menor rigidez escleral por poseer tejidos
de colágenos más elásticos, tendencia a la retracción conjuntival, adelgazamiento
escleral y del limbo, presencia de capsula de Tenon gruesa, vitalidad de los tejidos
jóvenes y mayor cicatrización que hacen que la evolución sea desigual a la del pa-
ciente adulto. Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

Consideraciones iniciales
Cuando se está en presencia de un recién nacido o un niño menor de 1 año,
aunque presente la tríada clásica del glaucoma congénito, epífora, fotofobia y ble-
faroespasmo, es difícil confirmar el diagnóstico en consulta por la falta de coope-
ración del paciente para los exámenes necesarios debido a su edad.
Con dificultad se puede intentar tomar la presión intraocular (PIO) en consulta
con un tonómetro de aplanación. Para facilitar las maniobras, se explica a los pa-
dres que traigan al niño en ayuna, y en consulta su mamá le da leche en biberón.
Algunos autores prefieren utilizar jarabe de hidrato de cloral, teniendo en cuenta
que este medicamento reduce ligeramente la presión intraocular (Urrets Zavalía,
2017); pero, en muchos países, no se permite su uso sin monitorizar al paciente
por posible hipoventilación central o apnea (paro respiratorio) (Mikhail Mikel, 2017).
 El aumento de la presión intraocular en el niño afecta el ojo, a diferencia del adulto, que afecta
el nervio óptico, porque provoca buftalmos, megalocórnea, ruptura de la membrana de Descemet
con aparición de las estrías de Haab y daño al nervio óptico, una particularidad a tener presente para
tomar una rápida conducta.
En el Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer está protocolizado realizar la ex-
ploración bajo anestesia general, para confirmar y decidir la conducta que se ha de seguir, lo cual
coincide con numerosos autores (Gharaei, 2008; Fayed, 2019; GBPC, 2016).

Tonometría
En cuanto a la tonometría, es importante conocer varios aspectos relacionados con la aneste-
sia que se ha de utilizar y las ventajas del tonómetro a emplear. El especialista se enfrenta a algunos
retos al realizar la exploración bajo anestesia general, porque la medición de la presión intraocular
puede estar afectada por la sedación, por el agente anestésico utilizado, el modo de abordaje de la
vía área, el tonómetro usado, el espesor corneal central (ECC) y por la histéresis corneal.
Debe existir estrechas relaciones de trabajo entre el oftalmólogo y el anestesista para discutir
antes la premedicación y los agentes anestésicos que se van a utilizar en el paciente, y que el of-
talmólogo conozca su influencia en la presión intraocular. Todo ello permitirá obtener cifras más
reales, para la toma de decisiones respecto a establecer diagnóstico e iniciar el tratamiento.
Existen muchos estudios en la literatura que muestran el efecto que causan los sedantes o agen-
tes anestésicos en la presión intraocular (Özgün Melike, 2016; Fayed, 2019; Mikhail Mikel, 2017).
Entre los que disminuyen la presión intraocular se encuentran los opioides (alfentanil, fentanil,
morfina, remifentanilo y sufentanilo); los agentes inductores (thiopental, propofol, etomidate); los
agentes inhalados (halotano, enflurane, isoflurano, sevoflurano); los relajantes musculares (vecuro-
nio, rocuronio, pancuronio) y otros misceláneos como la lidocaína.
Otros aumentan la presión intraocular como la ketamina, la succinilcolina (relajante muscular)
y la metoclopramida.
No ocasionan cambios en la presión intraocular el midazolam (benzodiacepina), el atracurium
(relajante muscular), el óxido de nitroso y la neostigmina (anticolinesterásico).
La intubación y extubación también se relacionan con aumento de las cifras tensionales, el
efecto de la máscara laríngea es controversial, depende del tipo de anestésico utilizado; sin embar-
go, la mayoría de los autores coinciden que afecta menos la presión intraocular que la intubación
endotraqueal, y otros plantean que no la afecta, lo cual se debe a menor trauma laríngeo y menor
estimulación simpática (Agarwal, 2012).
El tonómetro de aplanación de Goldmann (TAG) es la norma de oro para la medición de la
presión intraocular, fue diseñado para un espesor corneal central de 500 µ. Sin embargo, estudios
posteriores sugieren que refleja la verdadera presión intracameral cuando el espesor corneal central
es de 520 µ. Por lo cual, córneas más gruesas, sobrestiman la presión intraocular, mientras que las
córneas más delgadas, la infraestiman; pero su uso en niños es limitado.
En edad pediátrica, el tonómetro ideal permanece indefinido, los más usados por la mayoría de los
autores para la exploración bajo anestesia son: Perkins (Haag-Streit, EE. UU., Masson, OH) (Fig. 13.1),
Tono-Pen (Reichert Ophthalmic Instruments, Depew, NY) (Fig. 13.2), neumotonómetro portátil
(Fig. 13.3) y el ICare® (Icare Finland OY, Helsinki, Finland; Miqueli Fayed, 2019; Giangiacomo, 2017).

168 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

 Fig. 13.1. Tonómetro de Perkins. Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Fig. 13.2. Tono-Pen. Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Las presiones intraoculares consideradas normales oscilan hasta en 15 mm Hg (Rio, 2018), por
lo cual:
–– Presión intraocular de 15 a 20 mm Hg, sin signos de glaucoma, se recomienda reevaluar al pa-
ciente.
–– Presión intraocular de 15 a 20 mm Hg con signos de glaucoma, confirma el diagnóstico.
–– Si presión intraocular >21 mm Hg, se confirma el diagnóstico.

Capítulo 13. Particularidades del paciente pediátrico para el diagnóstico del glaucoma | 169
 Fig. 13.3. Neumotonómetro portátil.
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

El advenimiento del ICare® (no soplo de aire, no anestésico tópico) reporta mayor éxito en la
medición de la presión intraocular en consulta y, por ende, disminución del número de exámenes
bajo anestesia (Grigorian, 2012).
Existen disponibles los equipos: ICare® TAD1i, con el cual se logra tonometría rápida, fácil y no
dolorosa usado por oftalmólogos, optometristas, ópticos; ICare® ONE de uso fácil para el autocon-
trol de pacientes glaucomatosos y sospechosos; ICare® PRO, tonómetro estándar del oftalmólogo
por su exactitud en el uso clínico.
Feng y colaboradores (2015) en un análisis retrospectivo de medición de la presión intraocular
con tonómetro de no contacto, tonómetro de rebote (ICare® PRO) y tonómetro de aplanación de
Goldmann (TAG) en 419 niños, media de edad 8,89 años, rango de 3 a 15 años, demostró que, en
los niños menores de 10 años, la medición de la presión intraocular se obtuvo con mayor éxito con
el tonómetro de no contacto, seguido del tonómetro de rebote y el tonómetro de aplanación de
Goldmann (89, 75, 64 %, respectivamente). Después de los 10 años obtuvieron mayor éxito con
todos los tipos de tonómetros (100, 98 y 94 %, respectivamente). Además, las mayores cifras
de presión intraocular se alcanzaron con el tonómetro de no contacto, seguido del tonómetro
de rebote y el tonómetro de aplanación de Goldmann, reportando una presión intraocular media de
17,69 vs. 16,87 vs. 15,21 mm Hg, respectivamente.
Se debe recordar que el edema corneal produce falsa disminución de la presión intraocular
porque las lecturas pueden estar afectadas por histéresis corneal y la rigidez relativa de la córnea,
la estimación táctil en estos casos se usa con frecuencia.

170 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

Paquimetría
La realización de la paquimetría es importante para obtener la presión intraocular corregida, pero
se debe tener en cuenta la variabilidad del espesor corneal en las diferentes etapas de la vida. La me-
dia del espesor corneal central es de 691 µm a las 30 o 32 semanas de gestación, al nacimiento
tiene 564 µm y disminuye durante los primeros 6 a 12 meses de vida (American Academy of
Ophthalmology, 2018-2019).
Los niños afroamericanos tienen córneas más delgadas que niños blancos e hispánicos, de
aproximadamente 20 µ (Brandt, 2001; Grajewski Alana, 2018).
En los niños, el espesor corneal central e histéresis corneal varía con la edad y el diagnóstico
del glaucoma. La realización de una paquimetría ultrasónica es necesaria para valorar el espesor
corneal central y obtener la presión intraocular corregida, además del diagnóstico diferencial con
alteraciones congénitas (Giaconi, 2010; Fayed, 2019; Grajewski Alana, 2018).
Los pacientes con glaucoma congénito primario o glaucoma juvenil tienden a tener córneas
más delgadas; en cambio, pacientes operados de catarata congénita o con glaucoma asociado a
una anomalía ocular no adquirida como, por ejemplo, la aniridia, el espesor corneal central suele ser
mayor que el de la población normal (Mendez, 2015; Weinreb, 2013; Grajewski Alana, 2018).
Hay varios equipos que también se pueden usar para compensar el factor corneal, como son el
tonómetro de contorno dinámico (TCD) y el analizador de respuesta ocular (ARO).
El tonómetro de contorno dinámico tiene el inconveniente de tomar 8 s de tiempo de con-
tacto, lo cual limita su utilización en pacientes con nistagmo, ambliopía severa o pobre fijación.
Las lecturas de presión intraocular son por lo general mayores con el tonómetro de contorno
dinámico que con el tonómetro de aplanación de Goldmann, en un rango de 0,9 a 5,4 mm Hg
(Wachtl, 2017).
Las lecturas de presión intraocular con el analizador de respuesta ocular están menos afecta-
das por las propiedades biomecánicas de la córnea y el espesor corneal central; sus mediciones son
de 2,8 a 8,3 mm Hg mayores que con el tonómetro de aplanación de Goldmann (Sullivan-Mee, 2013).
La histéresis corneal está disminuida en el glaucoma congénito con tendencia a ser menor en
los que poseen mayor diámetro corneal.

Queratometría
Los valores queratométricos cambian de forma marcada de aproximadamente 52,00 dioptrías (D)
al nacimiento a 46,00 D a los 6 meses, y alcanza las medidas del adulto de 42,00 a 44,00 D a los
12 meses de edad (American Academy of Ophthalmology, 2018-2019).
Patil y colaboradores (2015) reportan aumento significativo de la elevación corneal posterior
en niños operados y no operados con glaucoma congénito comparándolos con casos control. Esto
puede ser consecuencia del efecto mecánico que ejerce la presión intraocular elevada sobre la cór-
nea maleable de los niños. El aumento de la elevación posterior de la córnea aumentaría la potencia
negativa de esta y contribuiría a su irregularidad. Todos los ojos con glaucoma infantil tienen un
índice de irregularidad más alto a los 3 y 5 mm, topográficamente son indicativos de astigmatismo
irregular y aberraciones de alto orden.

Capítulo 13. Particularidades del paciente pediátrico para el diagnóstico del glaucoma | 171
Biometría
La biometría es necesaria ya que es importante conocer el crecimiento y desarrollo del globo
ocular, porque en el [Link] año de vida ocurre el mayor crecimiento del ojo; por tal motivo, el oftalmólogo
pediátrico debe familiarizarse con las cifras normales acorde a la edad para diagnosticar las que
están fuera de lo estándar.
Mediciones repetidas de longitud axial (LA) monitorizan la progresión de la enfermedad, un
crecimiento excesivo puede indicar un control no adecuado de la presión intraocular, de ahí la im-
portancia de realizar biometrías seriadas (Fig. 13.4).
Los valores normales de longitud axial según la edad son: recién nacidos, 17 mm; 3 meses,
18 mm; 4 meses, 19,5 mm; 1 año, 20 mm; 2 años, 21 mm; 3 años, 22 mm y 5 años, 23 mm) (Río,
2018).

Fig. 13.4. Biómetro de Tomey. Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Marcio Mendes y colaboradores (2013) no encontraron correlación entre la presión intraocular

obtenida por diferentes tonómetros y las características biométricas oculares, con la única excep-
ción de que la queratometría mostró correlación positiva con las cifras de presión intraocular ob-
tenidas con el Tono-Pen, lo cual sugiere que las diferencias de valor de la presión intraocular entre
Tono-Pen y Goldman se incrementa con la curvatura corneal.

Gonioscopia
Es idóneo realizar la gonioscopia para mejor elección del procedimiento quirúrgico. El ángulo de
la cámara anterior del niño normal difiere del adulto al tener una malla trabecular ligeramente menos
pigmentada; además, es difícil distinguir la línea de Schwalbe, y al tener una malla uveal traslúcida,
la unión entre el espolón escleral y la banda del cuerpo ciliar no se define bien (Figs. 13.5 y 13.6).

172 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

También el ángulo camerular de los pacientes con glaucoma congénito primario difiere del ángulo
del niño normal (American Academy of Ophthalmology, 2018-2019) en los aspectos siguientes:
–– A menudo se diagnóstica inserción anterior del iris.
–– Se altera la translucidez de la malla uveal.
–– Difícil distinguir banda del cuerpo ciliar, la malla trabecular y el espolón escleral.
–– El borde festoneado del epitelio pigmentado del iris es con frecuencia prominente, en especial,
cuando hay hipoplasia del estroma periférico del iris.

Fig. 13.5. Restos mesodérmicos patológicos. Departamento de Pediatría,

Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Fig.13.6. Aparente inserción alta del iris. Departamento de Pediatría,

Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Ultrasonido ocular
La ecografía en modo B es útil para valorar el segmento posterior y el nervio óptico en ojos con
opacidades que no permiten visualizar fondo de ojo (Fig. 13.7).

Capítulo 13. Particularidades del paciente pediátrico para el diagnóstico del glaucoma | 173
 Fig. 13.7. Ultrasonido Scine Scan. Departamento de Pediatría,
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Perimetría
La perimetría es un método útil para el diagnóstico y seguimiento del paciente con glaucoma.
La mayoría de los autores coinciden que a partir de los 5 años es que se logra realizarla, aunque
constituye un desafío por la falta de atención y pobre obediencia de los infantes (Walters, 2012;
Mehmood Aslam Tariq, 2018).
Un grupo de investigadores demostraron la utilidad de una prueba basada en un juego, “Caspar’s
Castle”, para la detección de defectos del campo visual en los niños. Para ello, reclutaron 108 niños
de 4 a 12 años, sin enfermedad ocular, y 21 niños de 4 a 16 años, con padecimiento ocular; se exami-
nó un solo ojo con el sistema del Castillo de Caspar usando umbrales normales o umbrales artificiales
adaptados para recrear los defectos y evaluar la utilidad diagnóstica. El número de estímulos perifé-
ricos fue empleado para determinar sensibilidad y especificidad de defectos artificiales y trazar las
curvas características. Concluyeron que la estrategia de este juego novedoso para la detección de
defectos del campo visual en edad pediátrica muestra niveles alentadores de sensibilidad, especifi-
cidad y fiabilidad (Mehmood Aslam Tariq, 2018).
El primer prototipo de perímetro pediátrico fue concebido por el esfuerzo colaborativo en-
tre L V Prasad Eye Institute (LVPEI) y Massachusetts Institute of Technology’s Media Lab, Camera
Culture Group, en el 2013, el segundo y el tercer prototipo fueron construidos entre los años 2014 y
2015. Estos últimos dispositivos se utilizaron para cuantificar la magnitud del campo visual de los
infantes y pacientes con necesidades especiales (PremNandhini Satgunam, 2017) (Fig. 13.8).
Para el estudio construyeron una cúpula hemisférica con diodos que emiten luz (LEDs). Los
LEDs fueron controlados usando un programa de computación para medir el tiempo de reacción
y cuantificar la magnitud del campo visual. El examen se realiza en posición supina y en un cuarto
oscuro. El movimiento del ojo o la cabeza hacia los estímulos se supervisaron con una cámara
infrarroja. La validación fue hecha en 10 adultos (la edad media 24,4 ± 5 años) con el simulador de
túnel de visión.

174 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

Fig. 13.8. Perímetro pediátrico, prototipo III, tomado de la publicación de PremNandhini Satgunam, 2017.

Los investigadores concluyeron que la isóptera de campo visual y el tiempo de reacción puede ser
examinada con el perímetro pediátrico en niños de 18 años o menos y niños con necesidades espe-
ciales, estudios futuros son necesarios para evaluar la repetitividad (PremNandhini Satgunam, 2017).
Un estudio prospectivo observacional reclutó 154 niños entre los 5 y 15 años de edad, sin enfermedad
ocular que afectara el campo visual. La perimetría fue realizada utilizando protocolos estandari-
zados, de forma randomizada usando los perímetros de Humphrey (SITA 24-2 FAST), Goldmann
y Octopus. Los autores concluyeron que la viabilidad y fiabilidad de la perimetría en niños mejora
con la edad, a los 9 años todas las estrategias usadas fueron factibles y fiables. El perímetro de
Goldmann fue la estrategia más efectiva en niños entre los 5 y 8 años; pero, investigaciones más
extensas a estas edades son necesarias (Patel Dipesh, 2015).

Tomografía de coherencia óptica

La tomografía de coherencia óptica (OCT) constituye en la actualidad una herramienta funda-
mental para el diagnóstico y seguimiento de diferentes enfermedades de la retina, la mácula y el
nervio óptico en la población infantil.
La optimización de los dispositivos permite obtener un alto número de escáneres en un breve
tiempo de exposición, así como los sistemas de seguimiento o Eye tracking que incorporan las
últimas generaciones de tomografía de coherencia óptica de dominio espectral, que minimizan los

Capítulo 13. Particularidades del paciente pediátrico para el diagnóstico del glaucoma | 175
artefactos producidos por el movimiento ocular. Por tal motivo, es posible conseguir imágenes de
buena calidad en más del 95 % de los niños explorados de edades superiores o iguales a 5 años,
solucionando los problemas de pérdida de atención o falta de colaboración en este grupo de edad.
No obstante, la principal limitación que se halla a la hora de interpretar los resultados de la tomo-
grafía de coherencia óptica en niños es la ausencia de datos de referencia de normalidad, ya que no se
encuentra incluida en los dispositivos comercializados una base normativa para menores de 18 años;
por lo que es necesario hacer una interpretación de las cifras absolutas que sí proporcionan.
Lo anterior se entiende si se analiza la base de datos normativos del CIRRUS. La capa de fibras
nerviosas de la retina (CFNR) del CIRRUS y de la mácula están ajustadas según la edad, no según la
identidad étnica o cualquier otro parámetro.
Los límites normativos que se proporcionan para las comparaciones de los datos individuales
no tienen en cuenta las diferencias que pueden presentarse debido a la identidad étnica, longitud
axial, refracción, área del disco óptico o intensidad de la señal.
Cuando se investiga coeficiente edad-grosor de la capa de fibras neurorretiniana se demuestra
que los parámetros de esta disminuyen de forma gradual a medida que la edad aumenta.
Pérez García (2013) estudió 170 ojos sanos (99 OD y 71 OI) de 170 pacientes por grupos de
edad, y reportó que el espesor de la capa de fibras neurorretiniana fue superior en niños frente
a una población de referencia adulta; lo cual concuerda con estudios previos que hablan de una
pérdida axonal fisiológica en la capa de fibras neurorretiniana a partir de la quinta década, edad
similar, a la edad media del grupo de referencia de la población adulta medida por la tomografía de
coherencia óptica Spectralis y por tanto, podrían justificar los valores más elevados observados en
esta serie.
La reproducibilidad de la tomografía de coherencia óptica Spectralis fue buena para medidas
de la capa de fibras neurorretiniana y del espesor macular en pacientes con glaucoma, y en sospe-
chosos de glaucoma (adultos y niños) (Ghasia, 2015). También demostró progresivo aumento del
espesor macular en la infancia hasta la edad adulta, excepto en el área foveal (Huynh, 2008).
Alcanzada la edad adulta, diversos estudios hablan de una disminución progresiva del espesor
macular (Song, 2010).
El tomógrafo de coherencia óptica de dominio espectral portátil de ultra alta resolución (Biopti-
gen Inc., Research Triangle Park, NC) permite el estudio de la capa de fibras nerviosas de la retina y
la mácula en prematuros, recién nacidos y niños no cooperadores, lo cual abre un amplio horizonte
de investigaciones (Tong, 2014).
Los discos de los pacientes afroamericanos son los de mayor tamaño (1,93 ± 0,33 mm2), los
caucásicos los de menor tamaño (1,68 ± 0,30 mm2). La relación copa disco (RCD) (promedio y ver-
tical) aumenta lentamente con la edad (+0,002 mm2 por año).
Respecto a la distribución étnica de las células ganglionares se plantea:
–– Los pacientes de ascendencia europea tienen células ganglionares y capa plexiformes interna de
grosor más delgado que la media.
–– Los pacientes de ascendencia hispana y asiática tienen células ganglionares y capa plexiformes
interna de grosor mayor a la media (p <0,001).

176 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

 Silvestein y colaboradores (2016) realizaron un estudio de caracterización y comparación de cada
capa macular en los ojos de niños con glaucoma vs. controles normales utilizando el topógrafo de
coherencia óptica de dominio Spectralis (Heidelberg, Germany). Un total de 80 ojos de 80 niños fue-
ron incluidos, 37 ojos con glaucoma (25 con glaucoma congénito primario y 12 con glaucoma ju-
venil, 43 ojos no glaucomatosos, de ellos 28 con excavación fisiológica. Los ojos con glaucoma
tenían significativamente una media menor de espesor de capa de fibras nerviosas macular, capa
de células ganglionares, capa plexiforme interna y capa de fibras nerviosas retina peripapilares en
relación a los ojos no glaucomatosos.
En los niños que presentan glaucoma congénito primario, el nervio óptico se excava precoz y
rápidamente; pero, a diferencia de lo que ocurre en el glaucoma del adulto, dicho fenómeno puede
revertirse si se normaliza la presión intraocular, y existen múltiples teorías que intentan explicarlo.
Algunos han propuesto un desplazamiento anterior de la lámina cribosa, retorno o contracción del
canal escleral neonatal, hipertrofia o proliferación de las células gliales (o ambas situaciones) y au-
mento de las capas de fibras retinales. Mientras más joven sea el paciente, existiría una mayor ten-
dencia a retrogradar el desplazamiento posterior de la lámina cribosa o el agrandamiento del canal
escleral luego del control de la presión intraocular. El fundamento de los anteriores planteamientos
es la presencia de tejidos esclerales más elásticos en pacientes menores de 2 años. Otros estudios
han demostrado que el grado de reversión de la excavación papilar está inversamente relacionada
al grado de excavación papilar original. Mientras más grande es la excavación, es más difícil que
ocurra la reversión; mientras más prolongado sea el periodo de hipertensión ocular, menos notable
será dicho fenómeno (Mochizuki, 2011).
Ely AL y colaboradores (2014) realizaron un estudio retrospectivo para evaluar las modificacio-
nes observadas en el nervio óptico, los cambios asociados en la tomografía de coherencia óptica
y en el campo visual del paciente con glaucoma pediátrico. Ellos demostraron que la excavación
papilar en el glaucoma pediátrico corresponde a una verdadera pérdida de fibras nerviosas y no solo
a simples cambios por elasticidad tisular. Esto aporta evidencia para sostener la teoría de prolifera-
ción de tejido glial como explicación fisiopatológica en la mejoría de la apariencia de la excavación
papilar, luego del control sostenido de la presión intraocular.

Bibliografía
Agarwal, G., Agarwal, M., y Taneja, S. (2012). A randomized comparative study of intraocular pressure and he-
modynamic changes of insertion of proseal larygeal mask airwayand conventional tracheal intubation inpe-
diatric patients. J Anaesthesiol Clin Pharmacol, 28(3), 326-9. [Link]
PMC3409941/
American Academy of Ophthalmology (2018). Pediatric Ophthalmology and Strabismus USA: American Academy
of Ophthalmology, BCSC (Basic and Clinical Science Course).
Arora, R., Bellamy, H., y Austin, M. W. (2014). Applanation tonometry: A comparison of the Perkins handheld
and Goldmann slit lamp-mounted methods. Clin Ophthalmol, 8, 605-10. [Link]
articles/PMC3971938/
Brandt, J.D., Beiser, J.A, Kass, M.A., y Gordon, M.O. (2001). Central Corneal Thickness in the Ocular Hypertension
Treatment Study (OHTS). Ophthalmology, 108(10), 1779-88. [Link]
abs/pii/S0161642001007606?via%3Dihub

Capítulo 13. Particularidades del paciente pediátrico para el diagnóstico del glaucoma | 177
Ely, A.L., El-Dairi, M.A., y Freedman, S.F. (2014). Cupping reversal in pediatric glaucoma. Evaluation of the retinal
nerve fiber layer and visual field. Am J Ophthalmol, 158(5), 905-915. [Link]
ce/article/abs/pii/S0002939414004516?via%3Dihub
Fayed, M.A., y Chen, T.C. (2019). Pediatric intraocular pressure measurements: Tonometers, central corneal thickness,
and anesthesia. Survey of Ophthalmology, 64(6) novr-dec, 810-825. [Link]
article/pii/S0039625718303369?via%3Dihub
Feng, C.S., Jin, K.W., Yi, K., y Choi, D.G. (2015). Comparison of Intraocular Pressure Measurements Obtained by
Rebound, Noncontact, and Goldmann Applanation Tonometry in Children. Am J Ophthalmol; nov, 160(5), 937-
943. [Link]
Gharaei, H., Kargozar, A., Raygan, F., y Daneshvar, R. (2008). Comparison of Perkins, Tono-Pen and Schiøtz to-
nometers in paediatric patients under general anaesthesia. East Mediterr Health J, nov-dec, 14(6),1365-71.
[Link]
Ghasia, F.F., El-Dairi, M., Freedman, S.F, Rajani, A., y Asrani, S. (2015). Reproducibility of spectral-domain optical
coherence tomography measurements in adult and pediatric glaucoma. J Glaucoma; jan, 24(1), 55-63. DOI:
10.1097/IJG.0b013e31829521db. [Link]
Giangiacomo, A., y Beck, A. (2017). Pediatric Glaucoma: Review of recent literature. Curr Opin Ophthalmol,
mar; 28(2), 199-203. DOI: 10.1097/ICU.0000000000000349. [Link]
PMC5543328/
Grajewski, A.L., Bitrian, El., Papadopoulos, M., y Freedman, Sh.F. (2018). Surgical Management of Childhood Glau-
coma. Clinical Considerations and Techniques. Switzerland: Springer.
Grigorian, F., Grigorian, A.P., y Olitsky S.E. (2012). The use of ICare® tonometer reduced the need for anesthesia
to measure intraocular pressure in children. J AAPOS, 1-3. [Link]
abs/pii/S1091853112003011?via%3Dihub
Huynh, S.C., Wang, X.Y., Burlutsky, G. (2008). Retinal and optic disc findings in adolescence: a population-ba-
sed OCT study. Invest Ophthalmol Vis Sci, 49(10), 4328-35. [Link]
cleid=2124925
Instituto Mexicano de Seguro Social (2016). Guía de práctica clínica. Actualización: Diagnóstico y tratamiento
de glaucoma congénito primario en los tres niveles de atención. [Link]
guiasclinicas/[Link]
Méndez, M., Betinjane, A.J., y Quiroga, V.A. (2013). Correlations between different tonometries and ocular biometric
parameters in patients with primary congenital glaucoma. Arq. Bras. Oftalmol, 76 (6), nov-dec. DOI: 10.1590/
S0004-27492013000600007. [Link]
Mikhail, M., Sabri, K., y Levin, A.V. (2017). Effect of anesthesia on intraocular pressure measurement in chil-
dren. Survey of Ophthalmology, 62, 648-658. [Link]
S0039625716300893?via%3Dihub
Miqueli, M., Méndez, T.J., y Naranjo, R. (2019). Glaucoma congénito primario: ¿cuándo es preciso sospechar? Rev
Cub Oftalmol, 32(3). [Link]
g=es&nrm=iso&tlng=es
Mochizuki, H., Lesley, A.G., y Brandt, J.D. (2011). Shrinkage of the scleral canal during cupping reversal in chil-
dren. Ophthalmology, 118(10), 2008-13. [Link]
Özgün, T.G., Dilek, E.A., y Ümit, A. (2016). Anesthetic Management in Glaucoma Surgery ARC Journal of Anesthesio-
logy, 1(3), 9-18. DOI: 10.20431/2455-9792.0103002. [Link]
Patel, E., Cumberland, P.M., Bronwen W.C., Russell-Eggitt, I., Rahi Jugnoo, S., and OPTIC study group (2015).
Study of Optimal Perimetric Testing in Children (OPTIC): Feasibility, Reliability and Repeatability of Perimetry

178 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

 in Children. PLoS One, 10(6), e0130895; jun 19. DOI: 10.1371/[Link].0130895. [Link]
org/plosone/article?id=10.1371/[Link].0130895
Patil, B., Tandon, R., Sharma, N., Verma, M., Upadhyay, A.D., Gupta, V., y Sihota, R. (2015). Corneal Changes in
Childhood Glaucoma. Ophthalmology, 122(1), 8792. [Link]
S0161642014006381?via%3Dihub
Pérez García, D. (2013). Estudio de Tomografía de Coherencia Óptica de Dominio Espectral en la infancia: modi-
ficaciones con la edad, sexo, estado refractivo y ambliopía. [Tesis]. Universidad de Zaragoza. [Link]
[Link]/servlet/tesis?codigo=84247
PremNandhini, S., Sourav, D., Koteswararao, Ch., Karthik, R.B., and Dhruv, J. (2017). Pediatric Perimeter-A Novel
Device to Measure Visual Fields in Infants and Patients with Special Needs. Transl Vis Sci Technol; jul, 6(4), 3.
[Link]
Rio, M., Fernández, L., Hernández, J.R., y Ramos, M. (2018). Oftalmología Diagnóstico y tratamiento. [Link] ed. La
Habana: Editorial Ciencias Médicas.
Silvestein, E., Freedman, Sh., Zéhil, G.P., Jiramongkolchai, K., El-Dairi, M. (2016). The macula in pediatric glaucoma:
quantifying the inner and outer layers via optical coherence tomography automatic segmentation. J AAPOS, 20,
332-336. [Link]
Song, W.K., Lee, S.C., Lee, E.S. (2010). Macular thickness variations with sex, age, and axial length in healthy
subjects: a spectral domain-optical coherence tomography study. Invest Ophthalmol Vis Sci, 51(8), 3913-8.
[Link]
Tariq, M.A., Ali Zaria, Ch., Yanfang, W., Fenerty, C., Susmito, B., Emmanouil, T., y Henson, B. D. (2018). Diagnostic
Performance and Repeatability of a Novel Game-Based Visual Field Test for Children. Investigative Ophthal-
mology & Visual Science March, 59, 1532-1537. [Link]
Tong, A.Y., El-Dairi, M., Maldonado, R.S., Rothman, A.L., Yuan, E.L. et al. (2014). Evaluation of optic nerve develop-
ment in preterm and term infants using handheld spectral-domain optical coherence tomography. Ophthal-
mology, 121, 1818-1826. [Link]
Urrets Zavalía, E.A. (2017). Glaucoma congénito primario. Acta Estrabológica. XLVI, enero-junio, 1, 1-14. https://
[Link]/actas/Acta_1_2017/01-REVISION%20Dr.%20Urrets%[Link]
Wachtl, J., Toteberg-Harms, M., Frimmel, S., y Kniestedt, C. (2017). Evaluation of correction formulas for tonometry.
The Goldmann applanation tonometry in approximation to dynamic contour tonometry. Ophthalmologe, 114
(8), 716-21. [Link]
Walters, B.C., Rahi, J.S., y Cumberland, P.M. (2012). Perimetry in children: survey of current practices in the
United Kingdom and Ireland. Ophthalmic Epidemiol, 19, 358-363. [Link]
Phillippa-Cumberland-2/publication/232608868_Perimetry_in_Children_Survey_of_Current_Practices_
in_the_United_Kingdom_and_Ireland/links/541ac22f0cf25ebee988bf8a/Perimetry-in-Children-Survey-
[Link]
Weinreb, R.N., Grajewski, A.L., Papadopoulos, M., Grigg, J., y Freedman, S. (2013). (Eds.). Childhood Glaucoma, 9.

Capítulo 13. Particularidades del paciente pediátrico para el diagnóstico del glaucoma | 179
 Capítulo 14

Estudio del flujo sanguíneo ocular

en el glaucoma
Isabel Obret Mendive, Daylin Cárdenas Chacón

Se conoce que el glaucoma es de causa multifactorial, siendo la presión intraocu-

lar el principal factor de riesgo a modificar con el propósito de reducir o detener la
progresión de la enfermedad. No obstante, existe un grupo de pacientes en los que,
a pesar de mantener cifras de presión intraocular dentro de los límites normales, el
daño en el nervio óptico progresa.
La disminución en el flujo sanguíneo ocular y cerebral, así como la disfunción
en el mecanismo de autorregulación vascular, han sido relacionadas con pérdida
Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

del campo visual en pacientes con glaucoma. Por esta razón, en la actualidad cobra
gran importancia el estudio de la circulación sanguínea al nivel del globo ocular,
pero muy en especial en el nervio óptico.
Hasta el momento, no ha sido posible medir directamente el flujo sanguíneo
ocular debido a la inaccesibilidad de los vasos. No obstante, se han propuesto mé-
todos indirectos los cuales se exponen a continuación.

Flujometría de barrido láser

La flujometría de barrido láser se realiza mediante el flujómetro retinal de Hei-
delberg (HRF, del inglés Heidelberg Retinal Flowmeter) que es similar al tomógrafo
retinal de Heidelberg (HRT, del inglés Heidelberg Retina Tomograph) y ambos em-
plean un barrido láser para obtener imágenes. El flujómetro retinal de Heidelberg,
sin embargo, es usado para mirar el flujo sanguíneo en los pequeños capilares
cerca de la cabeza del nervio óptico. Esto se hace detectando cambios en la frecuencia del sonido
reflejado por la sangre circulante. Se ha reportado que la velocidad de flujo medida está alterada en
el glaucoma. Nótese que esto no es flujo sanguíneo total, sino solo la velocidad; asimismo, el área
de la retina que está siendo medida puede que no tenga mucho que ver con el suministro de sangre
al nervio óptico. Pero, a pesar de estas limitaciones, se investiga el flujómetro retinal de Heidelberg
como un potencial examen para evaluar pacientes con glaucoma (Jonescu-Cuypers y colaborado-
res, 2004).

Flujo sanguíneo ocular pulsátil

El flujo sanguíneo ocular pulsátil (FSOP) es un parámetro hemodinámico que teóricamente re-
fleja el componente pulsátil del flujo sanguíneo arterial en las estructuras intraoculares. El valor del
flujo sanguíneo ocular pulsátil se deriva, desde el punto de vista matemático, de la estimación de
los cambios en el pulso del volumen ocular a partir de medidas continuas neumotonométricas de la
onda que ocasiona la presión ocular con un sistema tonográfico computarizado. El flujo sanguíneo
ocular pulsátil se mide en microlitros por minuto (µL/min), y se puede utilizar el neumotonómetro
OBF (OBF Labs Ltd, UK).
Aunque la ventaja del flujo sanguíneo ocular pulsátil es su simplicidad, el método tiene limita-
ciones, tales como:
–– Las medidas están influenciadas por el componente pulsátil de la perfusión coroidea y de la
retiniana.
–– La relación entre el componente pulsátil y no pulsátil en un individuo es desconocida.
–– Se pueden cometer inexactitudes, si se difiere el tamaño o la rigidez escleral.

El flujo sanguíneo ocular pulsátil depende de la presión intraocular y el sexo del paciente
(Agarwal y colaboradores, 2003).

Analizador de vasos retinianos

El analizador de vasos retinianos (Dynamic Vessel Analyzer, Imedos Systems UG, Jena, Ger-
many –usado solo para investigaciones–) es una modificación de la cámara de fondo (FF450, Carl
Zeiss GmbH, Jena, Alemania), que permite el análisis estático y dinámico de los vasos de la retina.
Además del análisis de las dimensiones, se puede obtener información acerca de la calidad de la
autorregulación de los vasos mediante una estimulación luminosa, la cual induce cambios en el
calibre de los vasos retinianos.
En principio, los vasos sanos se dilatan cuando son estimulados con un destello de luz en res-
puesta al incremento de la demanda metabólica. Por tanto, esta respuesta puede ser utilizada para
valorar el estado de la autorregulación. El análisis de la respuesta de los vasos retinianos también
puede ser usado en la detección de algunas enfermedades sistémicas como la aterosclerosis, la
hipertensión arterial, el infarto del miocardio y la enfermedad cerebrovascular (Albanna y colabora-
dores, 2016).

Capítulo 14. Estudio del flujo sanguíneo ocular en el glaucoma | 181

Interferometría láser
El movimiento dinámico de los tejidos del ojo provocado por las pulsaciones, genera cambios
en la presión intraocular, le hemodinamia y la dinámica del humor acuoso. Este complejo fenóme-
no llamado pulso ocular, está estrechamente relacionado con la actividad cardiovascular. El pulso
ocular se caracteriza por cambios en el volumen, que resulta en desplazamientos de los tejidos
del ojo, en específico la córnea, la esclera y la retina. Cuando se miden con interferometría de baja
coherencia o tonometría de contorno dinámico, estos desplazamientos pueden ser tomados como
signos del pulso ocular.
Aunque la mayoría de las técnicas para medir el pulso ocular requieren contacto con la
superficie ocular, existen otras de no contacto que se han propuesto para tales propósitos, co-
mo la interferometría de baja coherencia y la tomografía de coherencia óptica dominio Fourier
(Danielewska y colaboradores, 2019).

Amplitud del pulso ocular mediante tonometría de contorno

dinámico
La medición continua de la presión intraocular mediante tonometría de contorno dinámico per-
mite determinar la amplitud del pulso ocular. El valor de la amplitud del pulso ocular es la diferencia
entre el promedio de presión intraocular durante la sístole y el promedio de presión intraocular du-
rante la diástole. La amplitud del pulso ocular se genera con la entrada de sangre bombeada al ojo
en cada ciclo cardiaco, por lo que constituye una forma indirecta de medir el flujo sanguíneo ocular
(Fig. 14.1).

Fig. 14.1. Tonometría de contorno dinámico de Pascal, permite determinar la amplitud del pulso ocular.
Departamento de Glaucoma, Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

182 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

 Existen estudios que sugieren que la mayor amplitud del pulso ocular se correlaciona con me-
nor severidad del glaucoma. Sin embargo, hay poca información en cuanto a la relación entre la
amplitud del pulso ocular y el flujo sanguíneo ocular, así como los factores que contribuyen a alterar
las pulsaciones (Moghimi y colaboradores, 2013).

Fluografía con láser moteado

La fluografía con láser speckle o láser moteado permite estimar de manera cuantitativa el flujo
sanguíneo en la cabeza del nervio óptico, coroides, retina e iris en vivo. Esta técnica fue desarro-
llada para facilitar el análisis sin contacto del flujo sanguíneo ocular en ojos en vivo, utilizando el
fenómeno del láser moteado. La técnica emplea una cámara de fondo, un láser diodo, un sensor de
imagen, un dispositivo de acoplamiento de cámara infrarroja y una cámara digital de alta resolución
(Sugiyama y colaboradores, 2013).

Angiografía con tomografía de coherencia óptica

La tomografía de coherencia óptica se ha convertido en una herramienta estándar para visua-
lizar la estructura de la retina. Una de sus aplicaciones más recientes es la angiografía, la cual per-
mite estudiar la vasculatura como una forma de conocer el estado de la perfusión sanguínea y, con
ello, la funcionabilidad del sistema visual.
La angiografía con fluoresceína permite medir el flujo de los vasos de la retina y los capilares
de la mácula (Fig. 14.2). La angiografía con verde de indocianina mide la perfusión de la coroides en
áreas selectas cercanas al nervio óptico y la mácula (Migacz y colaboradores, 2018).

Fig. 14.2. Angiografía con fluoresceína mediante angiógrafo retinal de Heidelberg (HRA; Heidelberg
Engineering GmbH, Heidelberg, Alemania). Servicio de Retina,
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

Capítulo 14. Estudio del flujo sanguíneo ocular en el glaucoma | 183

Oximetría retiniana
La oximetría retiniana es una técnica no invasiva que aporta datos confiables sobre el me-
tabolismo retiniano mediante la obtención de los niveles de saturación de oxígeno en los vasos
retinianos.
Oxymap T1 Retinal Oximeter (Oxymap, Reykjavik, Iceland) y el sistema Vesselmap (Imedos Sys-
tems UG, Jena, Alemania), son dos equipos que se usan con este fin. Las imágenes obtenidas son
analizadas por un software donde se comparan las imágenes a dos longitudes de onda diferentes:
a 600 nm (sensible a la oxihemoglobina) y a 570 nm (insensible a la oxihemoglobina). El software
detecta los vasos retinales y utiliza la intensidad de la luz para calcular la oxigenación retiniana (Yap
y colaboradores, 2018).

Angiografía cuantitativa por tomografía de coherencia óptica

del flujo en la cabeza del nervio óptico
La angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCTA, por sus siglas en inglés), puede
producir imágenes del flujo sanguíneo de todas las capas vasculares de la retina con una alta re-
solución y gran rapidez; también permite obtener imágenes de la red capilar peripapilar y del plexo
intermedio y profundo (Fig. 14.3). De esta forma se abre la posibilidad de describir y cuantificar, así
como investigar la patogénesis de muchas enfermedades y desarrollar nuevos tratamientos (Spai-
de y colaboradores, 2018).

Fig. 14.3. Angiografía por tomografía de coherencia óptica de la cabeza del nervio óptico.
Equipo Spectralis® Heidelberg Engineering. Departamento de Glaucoma,
Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana.

184 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

Ecografía Doppler color
La ecografía Doppler color es un método no invasivo para estudiar la circulación ocular. Es una
técnica ecográfica en modo B que combina las imágenes de detalles anatómicos en escala de gri-
ses, con la representación a color del flujo sanguíneo.
Se utiliza en el estudio de los vasos retrobulbares tales como la arteria oftálmica, las arterias
ciliares posteriores cortas, y la arteria y vena central de la retina, así como vasos intraoculares que
incluyen las vorticosas, vasos que suplen tumores oculares, vasos en desprendimiento de retina y
membranas neovasculares vitreorretinales.
Se utiliza en el estudio de enfermedades retinales como el desprendimiento de retina, las oclu-
siones vasculares, las enfermedades isquémicas oculares, la retinopatía de la prematuridad y el
glaucoma (Maram y colaboradores, 2017).

Bibliografía
Agarwal, H.C., Gupta, V., Sihota, R., y Singh, K. (2003). Pulsatile ocular blood flow among normal subjects and pa-
tients with high tension glaucoma. Indian Journal of Ophthalmology, 51(2), 133-8. [Link]
ijo/Fulltext/2003/51020/Pulsatile_Ocular_Blood_Flow_among_Normal_Subjects.[Link]
Albanna, W., Conzen, C., Weiss, M., Clusmann, H., Fuest, M. et al. (2016). Retinal Vessel Analysis (RVA) in the Context of
Subarachnoid Hemorrhage-A Proof of Concept Study. PloS One, 11(7), e0158781. DOI: [Link]
[Link].0158781. [Link]
Danielewska, M.E., Messner, A., Werkmeister, R.M., Placek, M.M., Aranha dos Santos, V. et al. (2019). Relations-
hip Between the Parameters of Corneal and Fundus Pulse Signals Acquired with a Combined Ultrasound
and Laser Interferometry Technique. Transl Vis Sci Technol, jul, 8(4), 15. [Link]
articles/PMC6675519/
Jonescu-Cuypers, C.P., Harris, A., Wilson, R., Kagemann, L., Mavroudis, L.V. et al. (2004). Reproducibility of the
Heidelberg retinal flowmeter in determining low perfusion areas in peripapillary retina. The British Journal of
Ophthalmology, 88(10), 1266-1269. DOI: [Link]
Maram, J., Srinivas, S., Sadda, S.R. (2017). Evaluating ocular blood flow. Indian J Ophthalmol, may, 65(5), 337-46.
[Link]
Migacz, J.V., Gorczynska, I., Azimipour, M., Jonnal, R., Zawadzki, R.J., y Werner, J.S. (2018). Megahertz-rate optical
coherence tomography angiography improves the contrast of the choriocapillaris and choroid in human retinal
imaging. Biomedical optics express, 10(1), 50-65. DOI: [Link] [Link]
[Link]/boe/[Link]?uri=boe-10-1-50&id=402905
Moghimi, S., Torabi, H., Fakhraie, G., Nassiri, N., y Mohammadi, M. (2013). Dynamic Contour Tonometry in Primary
Open Angle Glaucoma and Pseudoexfoliation Glaucoma: Factors Associated with Intraocular Pressure and
Ocular Pulse Amplitude. Middle East Afr J Ophthalmol, apr-jun, 20(2), 158-62. [Link]
pmc/articles/PMC3669493/
Spaide, R.F., Fujimoto, J.G., Waheed, N.K., Sadda, S.R., y Staurenghi, G. (2018). Optical coherence tomography
angiography. Prog Retin Eye Res, may 64, 1-55. DOI: 10.1016/[Link].2017.11.003. [Link]
[Link]/science/article/pii/S1350946217300563
Sugiyama, T., Araie, M., Riva, C.E., Schmetterer, L., y Orgul, S. (2010). Use of laser speckle flowgraphy in ocular
blood flow research. Acta Ophthalmol, nov, 88(7), 723-9. [Link]
3768.2009.01586.x
Yap, Z.L., Verma, S., Lee, Y.F., Ong, C., Mohla, A., y Perera, S.A. (2018). Glaucoma related retinal oximetry: a techno-
logy update. Clin Ophthalmol, 12, 79-84. DOI: 10.2147/OPTH.S128459. [Link]
articles/PMC5757969/

Capítulo 14. Estudio del flujo sanguíneo ocular en el glaucoma | 185

 Capítulo 15

Aplicación de la telemedicina en el diagnóstico

y seguimiento del glaucoma
Gelen Chaviano León, Marcelino Rio Torres

La telemedicina significa “medicina a distancia” ( Krupinski y Morse, 2014). A

pesar de que este es el término más utilizado y aceptado, los canadienses propo-
nen telesalud (Verma y colaboradores, 2014), y la tendencia en Europa gira en torno
a la expresión “aplicaciones telemáticas para la salud” (Sim y colaboradores, 2016).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) la define como:

El suministro de servicios de atención sanitaria, en los que la distan-

cia constituye un factor crítico, por profesionales que apelan a las tec-
Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

nologías de la información y de la comunicación (TIC) con objeto de

intercambiar datos para hacer diagnósticos, preconizar tratamientos y
prevenir enfermedades y accidentes, así como para la formación per-
manente de los profesionales de atención de salud y en actividades de
investigación y evaluación, con el fin de mejorar la salud de las personas
y de las comunidades en que viven (Cardiera y colaboradores, 2016).

La American Telemedicine Association la considera como el intercambio de

información médica de un lugar a otro, usando las vías de comunicación electróni-
cas, para la salud y la educación del paciente o el proveedor de los servicios sanita-
rios, y con el objetivo de mejorar la asistencia del paciente (Morse, 2014 ).
La telemedicina impacta todo el ecosistema del sector de la salud. Las venta-
jas las disfrutan los diferentes actores que toman parte en el proceso de intercam-
bio de información; estos son el sistema, los profesionales y los pacientes.
 Los orígenes de esta herramienta datan de la década de los 60, cuando la Agencia Espacial Nor-
teamericana (NASA) monitoreó las constantes vitales de los astronautas en sus viajes al espacio
(Grigsby, 2002). Sin embargo, el desarrollo de esta modalidad fue lento y esporádico hasta la década
de los 90, cuando los espectaculares avances en microelectrónica, informática y telecomunicaciones
desembocaron en la revolución de las tecnologías de la información y de la comunicación, hecho que
a su vez provocó un resurgimiento del interés por la telemedicina (Cardiera y colaboradores, 2016).

Clasificación de la telemedicina
La telemedicina se clasifica en el tiempo, según el tipo de servicio y según la especialidad médica.
Clasificación de la telemedicina en el tiempo. Los servicios telemédicos pueden ser síncronos
(en vivo), cuando la señal se transmite en tiempo real y es visualizada o procesada de forma instan-
tánea; o asíncronos (diferidos), cuando los datos son obtenidos, almacenados y transmitidos para
su posterior evaluación.
Así, la consulta puede hacerse de manera simultánea (sincrónico) o bien en cualquier momento
y lugar en que el médico tenga disponibilidad (asincrónico) (Kopec, 2006).
Clasificación de la telemedicina según el tipo de servicio. Según el tipo de servicio, la teleme-
dicina puede ser:
–– Teleprevención: Promoción de la salud mediante el uso de las tecnologías de la información y la
comunicación y la prevención de riesgos y daños.
–– Telediagnóstico: Como ayuda en el proceso de tomar decisiones, la telemedicina incluye áreas
tales como los sistemas especializados a distancia, que contribuyen al diagnóstico del paciente,
o el uso de bases de datos en línea.
–– Telemonitorización: Consiste en la transmisión de información del paciente (electrocardiogra-
mas, radiografías, datos clínicos, bioquímicos, entre otros) como medio para controlar a distancia
la situación del paciente y diferentes funciones vitales. Suele utilizarse en salas de vigilancia
intensiva o también en casos de cuidado domiciliario a pacientes crónicos.
–– Teleconsulta: Acceso a la experiencia o conocimiento de un teleespecialista de ubicación remota
para un paciente específico, en una situación particular de atención. No implica necesariamente
que el experto remoto examine de forma directa al paciente. Suele utilizarse en casos de segundo
diagnóstico entre personal técnico y un médico, o entre un médico general y un especialista, ya
sea en línea o “fuera de línea” (almacenando y reenviando los datos). Casos especiales de tele-
consulta pueden ser (Rathi y colaboradores, 2014):
•• Telejunta médica: Cuando el servicio no tiene relación unidireccional o jerárquica (o ambas
situaciones) entre el proveedor del servicio y el beneficiario, sino que comparten recursos de
información y conocimientos para la toma conjunta de decisiones. Suele utilizarse en casos
de diagnóstico compartido entre médicos de un mismo nivel.
•• Telepresencia: Asistencia de un teleespecialista de ubicación remota en una situación de tra-
tamiento específico. La supervisión del paciente la realiza el médico a distancia por videocon-
ferencia. Permite que un médico observe y discuta en el mismo momento los síntomas de un
paciente que está siendo asistido por otro médico a distancia.
•• Teleemergencias: Consiste en la utilización de equipos móviles que ayudan a realizar un diagnós-
tico, inicial y rápido, contando con la colaboración de expertos o la monitorización de funciones

Capítulo 15. Aplicación de la telemedicina en el diagnóstico y seguimiento del glaucoma | 187

 vitales del paciente para enviar información al establecimiento de salud, de manera que se to-
men las medidas necesarias.
•• Televigilancia epidemiológica: Notificación obligatoria de daños sujetos a vigilancia; por ejem-
plo: cólera, meningitis por meningococos, parálisis flácida, sarampión, dengue, malaria y otras
que, por su importancia epidemiológica, requieran de un control estricto. Esto se realiza por
medio del uso de tecnologías de información y comunicación, permitiendo que se tomen las
medidas apropiadas de prevención y control (Sim, 2016).

Clasificación de la telemedicina según la especialidad médica. En la actualidad, existe la

tendencia de poner el prefijo tele a las aplicaciones de la telemedicina; así, existen las siguientes:
telerradiología, teledermatología, telecardiología, telesiquiatría, teleendoscopia, telepatología, te-
leoftalmología, entre otras (Sim, 2016).

Teleoftalmología
La teleoftalmología como herramienta de diagnóstico, con los diferentes equipos digitales dis-
ponibles en la actualidad, puede ser un complemento de gran utilidad para las unidades de atención
oftálmica (Sim y colaboradores, 2016). Tiene como objetivos detectar las principales enfermedades
que amenazan la visión: cataratas, glaucoma, degeneración macular relacionada con la edad, reti-
nopatía diabética, retinopatía de la prematuridad, entre otros (Woodward y colaboradores, 2017).
Posee una sensibilidad y especificidad del 82 y 92 % respectivamente. Su implementación puede
ser de particular importancia para la población vulnerable en países donde el rezago en la detección
temprana y atención oportuna de enfermedades oculares que causan ceguera es muy alto, tanto en
áreas urbanas como, y, sobre todo, en áreas rurales (Holekamp y colaboradores, 2018).
Esta modalidad de telemedicina, permite hacer una medicina preventiva y posibilita la creación
de un archivo de imágenes de patologías oculares que, además de servir de indicador real de la
situación visual, orienta en la prevalencia de otras patologías oculares asociadas. Estos datos fa-
cilitan nuevas opciones como son investigaciones ulteriores, realización de debates clínicos, publi-
cación digital, así como la participación en seminarios a distancia. Por último, promueve un trabajo
cooperativo en sistema en red (Kern y colaboradores, 2020).

Experiencia de los autores de esta obra

Cuba no ha estado exenta de esta experiencia y, desde la década de 1970, ha experimentado en
la transmisión de señales a través del teléfono o radio, con la finalidad de buscar mayor calidad del
diagnóstico mediante consulta de segunda opinión y brindar una atención adecuada a su población.
Entre las líneas de la telemedicina que ha trabajado Cuba, se incluyen las relativas al telediag-
nóstico, específicamente imagenología, telepatología, entre otros.
A partir de 1998, se implementa una red de telediagnóstico para el Sistema Nacional de
Salud, soportada en la red telemática de la salud (Infomed). El primer programa de teleoftalmo-
logía en Cuba comenzó ese propio año, entre el Hospital Oftalmológico Docente Ramón Pando
Ferrer y la Universidad de Indiana, después de la visita del Dr. Eugene Helveston, profesor de la
mencionada Universidad y patrocinado por ORBIS Internacional (Mendez, 2013). Este sistema

188 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

permitió el intercambio científico, la definición de diagnóstico y tratamiento en pacientes con
estrabismo.
Cuba tiene posibilidades de desarrollar al nivel nacional el programa de teleconsulta, lo que
permitiría transmitir por vía electrónica el conocimiento de especialistas que radican en centros
terciarios a los diferentes servicios de Oftalmología en toda la nación; de esta forma, un paciente en
su localidad, de existir una unidad de telemedicina, contaría con la opinión de personal altamente
calificado sin necesidad de trasladarse y a muy bajo costo.

Utilidad de la telemedicina en el glaucoma

Los primeros estudios publicados sobre teleglaucoma fueron en 1999 (Li y colaboradores, 1999).
Aunque los programas de detección de telemedicina para la retinopatía diabética y la retinopatía
del prematuro están bien validados y establecidos, el uso de esta para controlar a los pacientes con
glaucoma, es un área de interés emergente (Holekamp, 2018).
El diagnóstico del glaucoma implica cada vez más el uso de dispositivos que se consideran
“amigos de la telemedicina” (Li y colaboradores, 1999). La perimetría automatizada, la tonometría,
la paquimetría corneal, así como la obtención de imágenes del disco óptico, fibras nerviosas y el
segmento anterior, pueden generar salidas digitales que consiguen transferirse electrónicamente y
verse de forma remota.
La clave para la evaluación del teleglaucoma es la información provista por un historial médico
y oftalmológico estandarizado. Un flujo teórico sería evaluar la papila óptica en un centro de lectura
con una foto estandarizada para ser considerada normal o anormal (Trikha, 2018). Las fotogra-
fías digitales se deben comprimir en una relación de 16:1 y visualizarse en una resolución
de 1024 · 1280 píxeles. Este protocolo de visualización ha sido validado para su uso en el cribado de
la retinopatía diabética (Sim y colaboradores, 2016). Si existe una sospecha de alteración, se debe
complementar con un campo visual (CV) o una tomografía de coherencia óptica; si el disco óptico
está muy alterado, se deriva a una evaluación, siempre acompañado de adecuada información y
educación al paciente (Thomas y colaboradores, 2014).
La utilidad de esta técnica de transmisión de imágenes ha sido demostrada en la evaluación
del disco óptico en pesquisas de población, donde fotos estereoscópicas son tomadas mediante
cámaras portátiles o manuales para su análisis a distancia, demostrando valores predictivos posi-
tivos y negativos del 77,5 y el 82,2 %, respectivamente. A pesar de estos hallazgos prometedores,
existe una importante variabilidad interobservador, como se confirma en la práctica clínica (Hark y
colaboradores, 2017).
Al añadirle a la telemedicina otras herramientas como la medida de la presión intraocular, el
diagnóstico puede resultar más fidedigno. Las nuevas tecnologías para medir este parámetro y
las técnicas que utilizan lentes de contacto, permiten el monitoreo de este incluso desde la casa
del paciente, con lo cual se vigilan las variaciones diurnas facilitando ajustes en el tratamiento. Sin
embargo, la tecnología continúa evolucionando, y aún existen gran variabilidad entre los diferentes
equipos (Modjtahedi y colaboradores, 2018).
Hay programas exitosos que se ejecutan en varias áreas del mundo. La seguridad y eficacia
de estos, necesita una mayor exploración. La incapacidad de un solo dispositivo o prueba para

Capítulo 15. Aplicación de la telemedicina en el diagnóstico y seguimiento del glaucoma | 189

diagnosticar glaucomas satisfactoriamente también ha obstaculizado el progreso en el diagnóstico
remoto de estas afecciones.
Un sistema de clasificación de referencias de glaucoma entregado por un técnico, con un es-
pecialista en glaucoma que proporciona una revisión virtual de los datos, en un momento poste-
rior después de la adquisición, redujo de manera significativa las referencias de glaucoma. Se ha
demostrado que los programas de teleglaucoma son menos sensibles y más específicos que los
exámenes en persona, a la vez que son rentables (Thomas y colaboradores, 2015).
En Australia y Canadá (Verma y colaboradores, 2014), el monitoreo del glaucoma realizado por
optometristas y técnicos bajo la supervisión remota de un especialista en glaucoma, conllevaron
mejor toma de decisiones y reducción de la frecuencia de consultas.
Varios estudios han revisado la efectividad del teleglaucoma. Li y colaboradores (1999), en-
contraron una buena concordancia entre las evaluaciones digitales del nervio óptico y las slide film.
Kumar (2017), informó un acuerdo moderado entre las relaciones copa/disco del teleglaucoma y la
oftalmoscopia. Otros afirman que la mayoría de los pacientes con teleglaucoma no requieren una
consulta en persona y pueden seguirse con esta herramienta. Cuando se compara el examen cara
a cara con la toma de decisiones a distancia para pacientes con glaucoma, se observaron bajas
tasas de desacuerdo y clasificación errónea (3,4 y 1,9 %, respectivamente) (Thomas y colaborado-
res, 2015). Este enfoque de observación se consideró rentable en la detección de la enfermedad,
representando un 80 % menos que el costo del examen en persona y, posiblemente, un método de
diagnóstico más efectivo (Modjtahedi y colaboradores, 2018).
La tecnología proporcionó imágenes de baja calidad en solo el 10,4 % de las imágenes (Hole-
kamp, 2018). En contraste con estudios anteriores, en los que se observaron discrepancias en la
calidad de la imagen entre los servicios de referencia, la atención del glaucoma en la actualidad
parece ser viable en clínicas virtuales (Trikha y colaboradores, 2012).

Presente y futuro de la telemedicina

La telemedicina ya no puede ser observada como un invento de la ciencia ficción. Es una reali-
dad que se aplica cada día con mayor provecho, aunque tendrá que sortear algunos inconvenientes
propios del manejo remoto de la información. Algunos de esos problemas incluyen la certificación
de firmas de los profesionales médicos y también de los pacientes cuando las prácticas requieren
consentimiento informado; el manejo de datos confidenciales, como lo son absolutamente todos
los que componen una historia clínica; la vulnerabilidad de los sistemas informáticos, entre otros.
Pero más allá de las limitaciones y los dilemas ético-legales, la aplicación de las telecomunicacio-
nes es hoy una realidad en la creciente democratización del saber médico por medio de las bases de
datos, las bibliotecas virtuales, las teleclases magistrales y teleconferencias con las que se beneficia
un gran número de estudiantes y profesionales. Lo mismo sucede, en la aplicación de la telemedicina
en combinación con la robótica, que permite intervenir quirúrgicamente o asistir a un cirujano con un
equipo de especialistas en otro punto del planeta. Con todo esto, se logra realizar una distribución
virtual más homogénea del saber y la especialización médica, y de equipamiento de alta complejidad,
poniendo a disposición los recursos para que sirvan a mayor cantidad de usuarios sin importar su ubi-
cación geográfica. Aun así, hoy, el progreso no es una condición de igualdad. Quienes tienen acceso

190 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

a los medios económicos obtienen los beneficios, mientras que el resto parece cada día más sumido
en el retraso. Tanto individuos como sociedades, y aún regiones enteras del mundo, no han podido
superar estas limitaciones. Quizá la aplicación de estas tecnologías lo logre algún día.

Bibliografía
Cardiera, M., Manríquez, R., Huartea, A., Valencia, M.L., Borrob, D., and Manrique, M. (2016). Telemedicina. Estado
actual y perspectivas futuras en audiología y otología. Rev. Med. Clin., 27(6), 840-47. [Link]
[Link]/science/article/pii/S0716864016301195
Hark, L.A., Katz, L.J., Myers, J.S., Waisbourd, M., Johnson, D., Pizzi, L.T. et al. (2017). Philadelphia Telemedicine
Glaucoma Detection and Follow-up Study: Methods and Screening Results. Am J Ophthalmol, 181, 114-124.
DOI: 10.1016/[Link].2017.06.024. [Link]
medicine-glaucoma-detection-and-follow-up-study-
Holekamp, N.M. (2018). Moving from Clinic to Home: What the Future Holds for Ophthalmic Telemedicine. Am
J Ophthalmol, 187, 28-35. DOI: 10.1016/[Link].2017.11.003. [Link]
abs/pii/S0002939417304786?via%3Dihub
Kern, C., Fu, D.J., Kortuem, K., Huemer, J., Barker, D., Davis, A. et al. (2020). Implementation of a cloud-based re-
ferral platform in ophthalmology: making telemedicine services a reality in eye care. Br J Ophthalmol, 104(3),
312-316. [Link]
Kopec, A., y Salazar, A.J. (2006). Aplicaciones de Telecomunicaciones en Salud en la subregión andina. Teleme-
dicina. [Link] ed. Lima, Organismo Andino de Salud Convenio Hipólito Unanue.
Krupinski, E.A., and Bernard, J. (2014). Standards and Guidelines in Telemedicine and Telehealth. Healthcare
(Basel), 2(1), 74-93. [Link]
Kumar, S., Giubilato, A., Morgan, W., Jitskaia, L., Barry, C., Bulsara, M. et al. (2007). Glaucoma screening: Analysis
of conventional and telemedicine-friendly devices. Clin Experiment Ophthalmol, 35(3), 237-43. [Link]
[Link]/viewer?doi=10.1111/j.1442-9071.2007.01457.x&route=6
Li, H.K., Tang, R.A., Oschner, K., Koplos, C., Grady, J., Crump, W. et al. (1999). Telemedicine screening of glaucoma. American
Telemedicine Association. Telemed J, 5(3), 283-90. [Link]
Méndez, T.J. (2013). Teleoftalmología: 15 años de experiencia. Rev Cub Oftalmol, 26(1), 1-2. [Link]
[Link]/[Link]/oftalmologia/article/view/211/html
Modjtahedi, B.S., Chu, K., Luong, T.Q., Hsu, C., Mattox, C., Lee, P.P. et al. (2018). Two-year outcomes of a pilot
glaucoma suspect telemedicine monitoring program. Clin Ophthalmol, 12, 2095-2102. DOI: 10.2147/OPTH.
S171263. [Link]
Morse, A.R. (2014). Telemedicine in Ophthalmology: Promise and Pitfalls. Ophthalmology, 121(4), 809-11.
[Link]
Rathi, S., Tsui, E., Mehta, N., Zahid, S., and Schuman, J.S. (2017). The Current State of Teleophthalmology in the
United States. Ophthalmology, 124(12), 1729-34. [Link]
Sim, D.A. (2016). Best Practices in Ophthalmology: Ten pearls for adopting a telemedicine program for eye cli-
nics in the developed world. Cataract and Refractive Surgery Today Europe. [Link]
cles/2016-jun/best-practices-in-teleophthalmology/
Sim, D.A., Mitry, D., Alexander, P., Mapani, A., Goverdhan, S., Aslam, T. et al. (2016). The Evolution of Teleophthal-
mology Programs in the United Kingdom: Beyond Diabetic Retinopathy Screening. J Diabetes Sci Technol,
10(2), 308-17. [Link]
Thomas, S.M., Jeyaraman, M.M., Hodge, W.G., Hutnik, C., Costella, J., and Malvankar-Mehta, M.S. (2014). The
effectiveness of teleglaucoma versus in-patient examination for glaucoma screening: a systematic review

Capítulo 15. Aplicación de la telemedicina en el diagnóstico y seguimiento del glaucoma | 191

 and meta-analysis. PLoS One, 9(12), e113779. [Link]
ne.0113779&route=6
Thomas, S., Hodge, W., and Malvankar-Mehta, M. (2015). The Cost-Effectiveness Analysis of Teleglaucoma
Screening Device. PLoS ONE, 10(9), e0137913. [Link]
pone.0137913
Trikha, S., Macgregor, C., Jeffery, M., and Kirwan, J. (2012). The Portsmouth-based glaucoma refinement sche-
me: a role for virtual clinics in the future? Eye (Lond), 26(10), 1288-94. [Link]
articles/PMC3470903/
Verma, S., Arora, S., Kassam, F., Edwards, M.C., and Damji, K.F. (2014). Northern Alberta remote teleglaucoma
program: clinical outcomes and patient disposition. Can J Ophthalmol, 49(2), 135-40. [Link]
[Link]/science/article/abs/pii/S0008418213004882?via%3Dihub
Woodward, M.A., Bavinger, J.C., Amin, S., Blachley, T.S., Musch, D.C., Lee, P.P. et al. (2017). Telemedicine for
ophthalmic consultation services: use of a portable device and layering information for graders; J Telemed
Telecare, 23(2), 365-70. [Link]

192 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

 Capítulo 16

Nuevas herramientas para el diagnóstico

del glaucoma
Lizet Sánchez Acosta, Yantsy Pérez Rangel

Investigar el glaucoma con una visión que enmarque aspectos genéticos, of-
talmológicos y neurológicos supone un gran reto, al ser una enfermedad ocular
neurodegenerativa con una etiología diversa.

Biomarcadores y glaucoma
Los estudios actuales genéticos y farmacogenéticos, van hacia el desarro-
llo de biomarcadores que permitirán trazar pautas hacia el diagnóstico precoz
y tratamiento, esto admitirá definir los riesgos de cada individuo a padecer esta Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

enfermedad y establecer una conducta médica personalizada, incluyendo los glau-

comas congénitos, ya que se podrá incidir en los genes implicados tanto en su
bloqueo como reemplazo.
Los marcadores biológicos médicos son moléculas que se determinan en los
tejidos y fluidos corporales mediante técnicas de laboratorio. Se han descrito mar-
cadores ligados a procesos de inflamación, a la isquemia-reperfusión, al cáncer y a
la neurodegeneración, entre otros (Zanon-Moreno y colaboradores, 2008).
El estudio genético del glaucoma se realiza por medio de una muestra de san-
gre o de saliva. Está orientado a cualquier persona que tenga un antecedente fami-
liar de glaucoma, presente un glaucoma en edades tempranas de la vida o etapa ju-
venil, requiera un consejo genético, presente una forma sindrómica (enfermedades
sistémicas que puedan asociarse a glaucoma) o esté preocupada por su riesgo de
padecer la enfermedad (Carrizosa y colaboradores, 2016).
 Las investigaciones actuales se dirigen hacia la búsqueda de marcadores que posibilitan:
–– Distinguir entre los tipos de glaucoma.
–– Estimar la progresión de la enfermedad.
–– Identificar la población de mayor riesgo.
–– Abordar el diseño y el desarrollo de tratamientos personalizados.

Las investigaciones actuales se dirigen a profundizar en la expresión de genes, el estrés oxida-

tivo (EO), la supervivencia y muerte celular (Sacca y colaboradores, 2012).

Expresión de genes
En los últimos años, alrededor de 15 loci genéticos se han descrito, arrojando genes importan-
tes que contribuyen a las formas de glaucoma tanto de inicio temprano como de adulto (Hysi y cola-
boradores, 2014). Entre los que se han relacionado directamente como causa del glaucoma están:
–– Miocilina (MYOC): Localizado en el cromosoma 1; el primero asociado a glaucoma primario de
ángulo abierto (GPAA) en el locus GLC1A; las mutaciones de este gen se han asociado con glau-
coma primario de ángulo abierto juvenil (GPAAJ) y glaucoma primario de ángulo abierto de inicio
en el adulto (Carrizosa y colaboradores, 2016).
Se expresa en grandes cantidades en la malla trabecular (MT), la esclerótica, el cuerpo ciliar, el
iris y en cantidades menores en la retina y la cabeza del nervio óptico. Proteína citoesquelética
que participa en la morfogénesis del cuerpo basal, un centro organizador de microtúbulos del
epitelio ciliado. Las mutaciones causan proteínas miocilina mal plegadas, formando agregados
anormales que obstruyen la malla trabecular y agregados intracelulares anormales en el retículo
endoplasmático (ER) y la mitocondria, lo que resulta en aumento de la apoptosis de las células de
la malla trabecular (Narooie-Nejad y colaboradores, 2018).
–– Optineurina (OPTN): Localizado en el locus GLC1E del cromosoma 10, identificado en familias
con glaucoma primario de ángulo abierto de inicio en el adulto y glaucoma de tensión normal
(GTN) con herencia autosómica dominante. Proteína multifactorial implicada en la mitosis, la
morfogénesis celular, la respuesta inmune, el transporte vesicular, la apoptosis y en la protección
contra el estrés oxidativo desempeñando un papel neuroprotector en el nervio óptico; por lo que,
su mutación, causa daño de este nervio. Está localizada en varios tejidos oculares y no oculares,
incluyendo células de la red trabecular, la retina y el epitelio ciliar no pigmentado, también se pue-
de encontrar en el humor acuoso (Ramesh y colaboradores, 2017).
–– WDR36: Localizado en el locus GLC1G y causa glaucoma primario de ángulo abierto del adulto.
Aunque no se considera de manera directa causa de glaucoma, es un factor relacionado con
la severidad en pacientes ya afectados (Carrizosa y colaboradores, 2016). La proteína está im-
plicada en muchos procesos celulares, incluyendo el ciclo celular, la transducción de señales,
la apoptosis y la regulación de genes. Sus mutaciones causan un aumento de la pérdida de las
células ganglionares de la retina (CGR) y una reducción en el espesor de la retina periférica. Se ha
encontrado en varias estructuras intraoculares y en diferentes órganos como el corazón, el hígado
y los riñones (Ramesh y colaboradores, 2017).

194 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

–– Citocromo P450 1B1 (CYP1B1): Localizado en el locus GLC3A asociado con el glaucoma congé-
nito primario (GPC) y actualmente con el glaucoma primario de ángulo abierto. Aunque la función
del gen CYP1B1 no está completamente dilucidada, se sugiere que está involucrado en la vía me-
tabólica de las moléculas de señalización, lo cual es crítico para la formación del ángulo iridocor-
neal. Se expresa de manera amplia en los ojos, incluidos la retina, el iris, el cuerpo ciliar y la malla
trabecular. Se asocia de forma significativa con el desarrollo del ojo fetal humano (Hong‑Wei y
colaboradores, 2018).
–– Neurotrofina 4 (NTF4): Localizado en el locus GLC10, en la actualidad se ha asociado con glauco-
ma primario de ángulo abierto en el adulto, miembro de la familia de las neurotrofinas asociada
con la supervivencia de las neuronas mediante la fosforilación de los receptores tirosina quinasa
B (TrkB), la expresión de NT-4 recombinante que porta la mutación más frecuente conduce a una
disminución de la activación de TrkB. Estos hallazgos sugieren una vía en la fisiopatología del
glaucoma por medio de la pérdida de la función neurotrófica y eventualmente pueden abrir la
posibilidad de usar ligandos que activan los receptores tirosina quinasa B para prevenir la progre-
sión de la enfermedad (Hong‑Wei y colaboradores, 2018).
–– ASB10: Ubicado en el cromosoma 7q35-q36, el locus GLC1F. Influye en el flujo de salida del humor
acuoso. Se expresa más en el iris, seguido de la malla trabecular humana, las células gangliona-
res de la retina, el cuerpo ciliar, la coroides, el nervio óptico, la retina, la lámina y un poco en el
cristalino; produce una proteína que participa en la señalización de citoquinas y pueden inducir la
degradación específica de proteínas. Las mutaciones pueden causar mal regulación en la presión
intraocular en casos de glaucoma primario de ángulo abierto; sin embargo, al expresarse también
en las células ganglionares de la retina, las mutaciones pueden causar aumento de la apoptosis y
la muerte celular como consecuencia (Hong‑Wei y colaboradores, 2018).
–– LOXL1: Localizado en el cromosoma 15, gen que codifica una proteína miembro de la familia de
las lisil oxidasas, cuya función es entrecruzar de forma correcta las cadenas poliméricas forma-
das por elastina y colágeno asociado a pacientes con síndrome seudoexfoliativo, que acaban
desarrollando el glaucoma por seudoexfoliación (Ramesh y colaboradores, 2017).
–– LTBP2: Ubicado dentro del locus de ligamiento de PCG GLC3D, es el miembro más grande de la
familia de TGF-β latente, cuya falla de señalización en el ojo anterior y posterior puede causar
alteraciones patogénicas en glaucoma primario de ángulo abierto. Se expresa más en la cápsula
del cristalino; en segundo lugar, en la malla trabecular y los procesos ciliares. Es muy importante
en el desarrollo de la cámara anterior del ojo humano, donde posiblemente desempeña un papel
en el mantenimiento del tono del músculo ciliar. Puede contribuir a la etiología del glaucoma
primario de ángulo abierto, del glaucoma congénito y es posible que exista una superposición
en el mecanismo patogénico entre varios tipos de glaucomas (Hong‑Wei y colaboradores, 2018).
–– SPARC (sigla en inglés para la proteína secretada, ácida y rica en cisteína): Es una proteína matri-
celular, asociada con aumento de la fibrosis de los tejidos y procesos que perturban la homeosta-
sis, y que podría estar implicada en la patogénesis del glaucoma. Existen altos niveles de SPARC
en la malla trabecular dentro de la región juxtacanicular. Está demostrado que la sobreexpresión
de SPARC eleva la presión intraocular, lo que impulsó la identificación de moléculas farmacológi-
cas que moderen dicha expresión, entre estas las estatinas podrían reducir la expresión de SPARC

Capítulo 16. Nuevas herramientas para el diagnóstico del glaucoma | 195

 en las células de la malla. La regulación farmacológica de la expresión de SPARC podría servir
como método terapéutico para el restablecimiento del sistema de drenaje del humor acuoso a
través de la malla trabecular (Villarreal y colaboradores, 2014).
–– TGF-β2: Involucrado en la patogénesis del glaucoma de ángulo abierto. Numerosos estudios han
demostrado que existen niveles elevados en el humor acuoso de los pacientes con dicha patolo-
gía. Es importante también, ya que se ha demostrado que TGF-β2 aumenta la acumulación de la
matriz extracelular en la malla trabecular y, por lo tanto, la resistencia del flujo de humor acuoso
trabecular mediante la inducción de KLF4 (Montecchi-Palmer y colaboradores, 2017).
–– TEK: Ubicado dentro del locus de enlace PCG GLC3E, receptor de angiopoyetina regulando la ho-
meostasis vascular, importante para el flujo de salida del humor acuoso y el desarrollo del canal
de Schlemm (Hong‑Wei y colaboradores, 2018).
–– NNO1 (nanoftalmos 1): Único gen conocido relacionado como posible agente causal del glauco-
ma de ángulo cerrado. Asociado con los genes PLEKHA7 (rs11024102) y COL11A1 (rs3753841)
lo relacionan con las formas más graves (Sun y colaboradores, 2017).
–– PITX2, PAX6 y FOXC1: Genes relacionados con glaucoma del desarrollo (síndrome de Axen-
feld-Rieger, aniridia) (Shazia Micheal y colaboradores, 2017).

Estudios recientes de asociación del genoma han identificado dos genes SIX1-SIX6 y p16INK4a
muy fuertemente asociados con glaucoma primario de ángulo abierto. El primero de estos, SIX6,
es necesario para el desarrollo adecuado de los ojos, y el segundo, P16INK4A, detiene de manera
irreversible el crecimiento celular, un fenómeno llamado senescencia. Algunas variantes de SIX6
impulsan la expresión de p16INK4a, que a su vez acelera la senescencia y la muerte de las células
ganglionares de la retina (Shi Yao Lu y colaboradores, 2019).

Estrés oxidativo y glaucoma

El estrés oxidativo (EO) es un desequilibrio entre la producción de radicales libres (RL) y la eli-
minación de estos por medio de las defensas antioxidantes. Las células no utilizan todo el oxígeno
que les llega, y un 2 % de ese oxígeno que no utilizan es transformado en las sustancias tóxicas que
se conocen como radicales libres.
El exceso de oxígeno es nocivo debido a la formación de especies reactivas generadas durante
su oxidación para contrarrestar el efecto nocivo del oxígeno y sus derivados. Los mecanismos de
defensas denominados sistemas antioxidantes (AOX) se encargan de mantener el equilibrio de las
reacciones de óxido reducción y sobrevivencia celular. El sistema antioxidante incluye enzimas en-
cargadas de eliminar y reducir los efectos de las especies reactivas de oxígeno (ERO) en la célula.
En el organismo existe un equilibrio entre las especies reactivas de oxígeno y los sistemas antioxi-
dantes, cuando este se descompensa a favor de las especies reactivas de oxígeno se establece
en la célula el estrés oxidativo, considerado componente central de diversas patologías humanas
(María y colaboradores, 2018).
Se ha identificado un aumento de los niveles de diferentes proteínas relacionadas con el estrés
oxidativo en pacientes con glaucoma.

196 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

 Los radicales libres que ocasionan estrés oxidativo en el glaucoma, producen un daño al ADN
en la malla trabecular del ojo humano, pudiendo comprometer el flujo de salida del humor acuoso
y, consecuentemente, aumentar la presión intraocular y dañar las células ganglionares de la retina.
Entre las fuentes endógenas (producidos por el propio organismo) se encuentran las siguientes:
–– Proteína alfa B-cristalina: La sobrexpresión en cultivos celulares de la malla trabecular relaciona-
da con la intensidad del daño glaucomatoso (María y colaboradores, 2018).
–– 8-hidroxiguanosina: Su aumento provoca daño oxidativo sobre el ADN de las células de la malla
trabecular en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto (Hernández-Martínez y colabo-
radores, 2016).
–– Superóxido dismutasa, glutatión peroxidasa, la catalasa (CAT) y la s-transferasa (GS-T), molécu-
las no enzimáticas (glutatión: GSH, coenzima Q-10; CoQ-10 y cofactores) en el humor acuoso de
glaucomatosos están disminuidas, concluyendo que estos pueden servir como marcadores, ya
que el estrés oxidativo provoca la disminución global de la actividad antioxidante (Yao y colabo-
radores, 2017).

Entre las fuentes exógenas (aportados por la dieta) se tienen:

–– Principalmente las vitaminas E y C, β-caroteno y flavonoides, así como minerales involucrados en
las reacciones redox correspondientes (selenio, cobre, zinc, manganeso y hierro), que se encuen-
tran disminuidas en los pacientes con daño glaucomatoso (Yao y colaboradores, 2017).
–– La melatonina (una hormona pineal) tiene una potente función antioxidante que actúa como un
eficaz eliminador de radicales libres. Se ha demostrado que es capaz de proteger los tejidos ocu-
lares del estrés oxidativo, por lo que los análogos de melatonina se han propuesto como candida-
tos prometedores para la terapia del glaucoma (Mousa y colaboradores, 2015).

Supervivencia y muerte celular

El estrés oxidativo induce la apoptosis, dentro de la complejidad de la cascada apoptótica des-
tacan, como biomarcadores de apoptosis (Li y colaboradores, 2018) los siguientes:
–– Las caspasas (particularmente la caspasa-3) y la poli (ADP-ribosa) polimerasa (PARP-1): Utili-
zados como marcador de apoptosis en el glaucoma primario de ángulo abierto, aunque existe
controversia en cuanto a la utilidad de la caspasa (He y colaboradores, 2018).
–– Factor derivado del epitelio pigmentado (PEDF) y fibroblástico básico (bFGF); marcadores de su-
pervivencia con función neuroprotectora frente a estímulos que inducen muerte neuronal apoptó-
tica en neuronas de la retina (Madhu y colaboradores, 2017).
–– Factores de crecimientos (BFGF, HGF, CTGF, TGFB1): Están aumentadas las concentraciones en
el humor acuoso de los pacientes, así como los marcadores de estrés oxidativo (8-isoprostaglan-
dina-F2 alfa), disminución en los factores protectores oxidativos (ácido ascórbico) e incremento
en el péptido vasoactivo endotelina-1. Constituyen biomarcadores en pacientes con síndrome
seudoexfoliativo (Jelodari-Mamaghani y colaboradores, 2017).
–– Factor de crecimiento TGF-B1: Principal modulador en la formación de matriz extracelular en
muchas enfermedades fibróticas, y considerado el mediador clave en el proceso de fibrosis del
síndrome seudoexfoliatico (PEX). Está incrementado de forma importante en el humor acuoso

Capítulo 16. Nuevas herramientas para el diagnóstico del glaucoma | 197

 de estos pacientes, regulado y producido de forma activa por tejidos del segmento anterior (Jelo-
dari-Mamaghani y colaboradores, 2017).

Muchas puertas están abiertas y no se detienen las investigaciones relacionadas al tema; pero,
indiscutiblemente, son estudios que requieren de alta tecnología y, por ende, son de alto costo. Muy
a pesar, se hace necesario continuar en la búsqueda de un futuro esperanzador ante esta enferme-
dad, primera causa de ceguera irreversible que atenta contra la calidad de vida de los individuos en
su relación con la familia y la sociedad.

La nanotecnología en el diagnóstico del glaucoma

A finales de 1959 surgió una nueva área de estudio para la ciencia, la tecnología a escala nanomé-
trica (un nanómetro equivale a una billonésima parte de 1 m). Los materiales a escala nanométrica
presentan características químico-físicas muy diferentes del mismo material a escala macroscópi-
ca. Sin embargo, estas ventajas no se empezaron a hacer patentes hasta 20 años más tarde, con la
aparición de nuevas técnicas que permitieron entender y controlar en mayor medida la composición,
la forma, el tamaño y las propiedades de estos nanomateriales (Zarbin y colaboradores, 2010).
En la actualidad, la nanotecnología es un área en desarrollo, con más de 500 productos exis-
tentes en el mercado, y es de prever que el número de estos y, por lo tanto, su impacto económico
y social, sea mucho mayor en los próximos 5 años. Uno de los sectores con más perspectivas es la
biotecnología y la medicina, tanto en el desarrollo de nuevas técnicas de diagnóstico y de imagen,
como en alternativas terapéuticas más efectivas, dirigidas en especial a tejidos y órganos dañados
(Nathaniel y colaboradores, 2014).
En el campo del diagnóstico, la nanotecnología trata de desarrollar nuevos sistemas de análi-
sis y de imagen o mejorar los existentes, para la detección de enfermedades en los estadios más
tempranos posibles. Los micro- y nanodispositivos fluídicos han hecho avanzar el campo gracias
a su habilidad para llevar a cabo el análisis de alto rendimiento en formato chip. Estos microchips,
basados en técnicas ópticas, son capaces de detectar cuáles son los niveles en suero u orina de un
paciente respecto a un biomarcador específico de una enfermedad determinada.
Esta modalidad también se puede combinar con teléfonos inteligentes, al disponer de una serie
de biochips que podrían insertarse en una ranura especial del Smartphone y tomar una muestra de
fluidos corporales y analizarla; micropchip, totalmente selectivo a la presencia de biomarcadores
específicos, tal es el caso del nanobiosensor para el diagnóstico del síndrome de ojo seco y del
glaucoma (Carrizosa, 2016 y Narooie-Nejad, 2018).
En la continua búsqueda de un método más preciso para el monitoreo de la presión intraocular
(véase el Capítulo 2), surge el Sensimed Triggerfish ®. Este dispone de una lente de contacto que
contiene un sensor integrado a un dispositivo inalámbrico que monitoriza la presión intraocular
durante las 24 h, aprobado en Europa y recientemente por la Administración de Medicamentos y
Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) en EE. UU. La principal ventaja es que se puede utilizar de
forma ambulatoria y brinda información sobre cambios de posición del ojo, parpadeo, medicación

198 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

tópica, intervenciones láser y quirúrgicas, así como el patrón de presión intraocular circadiano. La
desventaja radica en que la medición en milivoltios debe convertirse a milímetros de mercurio, ade-
más del alto costo del dispositivo (Sabita y colaboradores, 2016).
Otro nanodispositivo para el monitoreo continuo de la presión intraocular (Implandata EyeMa-
te®), está siendo evaluado en estudios clínicos. Tiene un diámetro exterior de 11,3 mm e interior
de 7 mm, su espesor es de 0,9 mm y pesa 0,1 g. El diseño permite su implante en el sulcus ciliar.
Aunque el componente electrónico es rígido, el resto es flexible y puede doblarse para el implante
intraocular. Puede obtener hasta diez mediciones de presión intraocular por segundo. El estudio AR-
GOS-01 mostró al año que todos los pacientes mantuvieron el glaucoma bajo control, y sin compli-
caciones. El recuento de células endoteliales y el espesor de la córnea se mantuvieron estables en
todos los pacientes. Aún no aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Sabita
y colaboradores, 2016).
La nanotecnología, aunque necesita más investigación para encontrar mejores prestaciones y
definir la citotoxicidad de las nanopartículas, no deja de tener un futuro promisorio, y puede expandir
las modalidades diagnósticas de imágenes y quirúrgicas en el glaucoma y puede contribuir al cono-
cimiento de la patogénesis de la enfermedad al nivel molecular.

Bibliografía
Mousa, A., Kondkar, A.A., Al-Obeidan, S.A. et al. (2015). Association of total antioxidant level glaucoma type and
severity. Saudi Medical J, 36, pp. 671-677. [Link]
Carrizosa Murcia, M., Gutiérrez Carranza, V.A. (2016). Genética del glaucoma primario de ángulo abierto. Cienc.
Tecnol. Salud Vis Ocul. 14(1):107-16. DOI: [Link] [Link]
svo/vol14/iss1/8/
He, Y., Leung, K.W., Zhang, Y.H., Duan, S., Zhong, X.F., Jiang, R.Z. et al. (2018). Mitochondrial complex I de-
fect induces ROS release and degeneration in trabecular meshwork cells of POAG patients: protection
by antioxidants. Invest Ophthalmol Vis Sci; 49: 1447-1458. [Link]
cleid=2184783
Hernández-Martínez, F.J. et al. (2016). Biomarcadores de peroxidación lipídica en el humor acuoso de pacientes
con glaucoma primario de ángulo abierto. Arch Soc Esp Oftalmol. [Link]
[Link]
res-peroxidacion-lipidica-el-humor-S0365669116000678
HongWei Wang Peng Sun Yao Chen LiPing Jiang HuiPing Wu Wen Zhang Feng Gao. (2018). Research progress
on human genes involved in the pathogenesis of glaucoma (Review); may 23. Disponible en: [Link]
[Link]/pmc/articles/PMC6059695/
Hysi, P.G. et al. (2014). Genome-wide analysis of multi-ancestry cohorts identifies new loci influencing intraocular
pressure and susceptibility to glaucoma. Nat Genet; aug 31. DOI: 10.1038/ng.3087. [Link]
[Link]/pmc/articles/PMC4177225/
Ittoop, S.M., SooHoo, J.R., Seibold, L.K., Mansouri, K., & Kahook, M.Y. (2016). Systematic Review of Current
Devices for 24-h Intraocular Pressure Monitoring. Advances in therapy, 33(10), 1679-1690. [Link]
org/10.1007/s12325-016-0388-4. Disponible en: [Link]

Capítulo 16. Nuevas herramientas para el diagnóstico del glaucoma | 199

Jelodari-Mamaghani, S., Haji-Seyed-Javadi, R., Suri, F., Nilforushan, N., Yazdani, S. et al. (2016). Contribution
of the latent transforming growth factor-β binding protein 2 gene to etiology of primary open angle glauco-
ma and pseudoexfoliation syndrome. Mol Vis; 19: 333-347. [Link]
PMC3568400/
Li, G.Y., Osborne, N.N. (2018). Oxidative-induced apoptosis to inmortalized ganglion cell lines is caspase inde-
pendent but involves the alteration of poly (ADP-ribose) polymerase and apoptosis-inducing factor. Brain Res;
1188: 35-43. [Link]
Madhu, N., Nabanita, H., and Thirumurthy, V. (2017) Circulating biomarkers in glaucoma, age-related macular
degeneration, and diabetic retinopathy Indian; J Ophthalmol; mar; 65(3): 191-197. [Google Scholar] https://
[Link]/pmc/articles/PMC5426123/
Maria, D., Pinazo-Durán et al. (2018). Estrategias para reducir el estrés oxidativo en pacientes con glaucoma.
Neuropharmacolv.16 (7); PMC6120109. [Link]
Montecchi-P.; Jaclyn, Y., Bermudez; Hannah, C. Webber; Gaurang, C. Patel; Abad, F. Clark; Weiming Mao (2017).
TGFβ2 Induces the Formation of Cross-Linked Actin Networks (CLANs) in Human Trabecular Meshwork
Cells Through the Smad and Non-Smad Dependent Pathways. Investigative Ophthalmology & Visual Science
February, Vol.58, 1288-1295. DOI: [Link] [Link]
[Link]?articleid=2607074
Narooie-Nejad, M. (2018). Estrategia de búsqueda de genes en el glaucoma, tejido de células génicas; 5 (2):
e74203. DOI: 10.5812 / gct.74203. [Link]
Nathaniel, J. Kim, Alon Harris, Austin Gerber, Leslie Abrams Tobe, Annahita Amireskandari, Andrew Huck, Brent
Siesky (2014). Nanotecnología y glaucoma: una revisión de las posibles implicaciones de la nanomedicina
para el glaucoma. British Journal of Ophthalmology 98 (4), 427-431. [Link]
nologia-y-glaucoma-una-revision-de-las-implicaciones-potenciales-de-la-nanomedicina-en-el-glaucoma/
Pease, M.E., Zack, D.J. Berlinicke, C. et al. (2009). Effect of CNTF on retinal ganglion cell survival in experi-
mental glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 50:2194-2200. [Link]
PMC2810634/
Ramesh, T.K., Prakash, D.R., Shetty, J.S. and Dorairaj, S.K. (2017). Role of CYP1B1, MYOC, OPTN, and OPTC genes
in adult-onset primary open-angle glaucoma: Predominance of CYP1B1 mutations in Indian patients. Mol Vis
13: 667-676. [Link]
Sacca, S.C., Centofanti, M., Izzotti (2012). A. New proteins as vascular biomarkers in primary open angle glauco-
matous aqueous humor. Invest Ophthalmol Vis Sci; 53(7): 4242-4253. [Link]
aspx?articleid=2129902
Shazia Micheal et al. (2017). Identification of novel variants in CYP1B1, PITX2, FOXC1, and PAX6 in: Congenital
Glaucoma and Anterior Segment Dysgenesis Investigative Ophthalmology & Visual Science; june, vol. 58, 2124.
[Link]
Shi, Y.L.; Zong, Z.H.; Jia, X.X.; Chen, Y.; Li, J. C.; Bo, G. (2019). Association of Polymorphisms at the SIX1-SIX6 Locus
with Primary Open-Angle Glaucoma. (Investigative Ophthalmology & Visual Science; july, vol. 60, 2914-2924.
DOI: [Link] [Link]
Sun, X., Dai, Y., Chen, Y., Yu, D.Y., Cringle, S.J., Chen, J. et al. (2017). Primary angle closure glaucoma: What we
know and what we don’t know,
Progress in Retinal and Eye Research. Disponible en: [Link]
S1350946216300519
Villarreal, Jr., Ayan Chatterjee, Sarah S. Oh, Dong-Jin Oh & Douglas J. (2014) Pharmacological regulation
of SPARC by lovastatin in human trabecular meshwork cells. Rhee Invest Ophthalmol Vis Sci; mar 19;

200 | Glaucoma. Herramientas de diagnóstico y seguimiento

 55(3):1657-65. DOI: 10.1167/iovs.13-12712. Disponible en: [Link]
iovs.13-12712&route=6.
Yao Tong, Ya-Li Zhou, Yan Zheng, Manas Biswal, Pei-Quan Zhao, Zhao-Yang Wang. (2017) Analyzing cytokines
as biomarkers to evaluate severity of Glaucoma. Int J Ophthalmol. 10 (6): 18. [Link]
pmc/articles/PMC5515140/
Zanón-Moreno, Vc1, Pinazo-Durán, Md2. (2008). Impacto De Los Biomarcadores en el Glaucoma Primario De
Ángulo Abierto. Arch Soc Esp Oftalmol; 83: 465-468. [Link]
d=S0365-66912008000800002

Capítulo 16. Nuevas herramientas para el diagnóstico del glaucoma | 201