ALERGIA A
PROTEÍNA LECHE
DE VACA.
U. Gastroenterología y hepatología infantil.
UGC Pediatría y sus áreas específicas.
CONCEPTOS.
HIPERSENSIBILIDAD A ALIMENTOS: signos y síntomas que se
inician con la exposición a un alimento a dosis toleradas por personas
normales
EPIDEMIOLOGÍA.
Afecta entre un 2% y un 7,5% de niños.
España: afecta a la cuarta parte de los niños diagnosticados de
alergia alimentaria.
Ocupa el tercer lugar como causa de alergia alimentaria,
después del huevo y el pescado.
Es más frecuente en el primer año de vida.
En más del 80% de los casos desaparece a los 5 años.
La prevalencia en mayores de 6 años es < 1%.
PATOGENIA.
Lacto-
Alfa S1 Alfa S2 Beta Kappa ALA BLG BSA
ferrina INMUNOGLOBULINAS
BOVINA.
CASEÍNAS. SEROPROTEÍNAS.
IG E MEDIADA NO IG E MEDIADA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
50-60%
20-30%
50-60%
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Mediadas por IgE:
- Piel: urticaria, eritema y - ANAFILAXIA:
angioedema.
Edema de glótis.
Choque anafiláctico.
Cuadros generalizados.
- Digestivo: Fundamentalmente
vómitos.
- Respiratorios: son raros como
síntomas aislados. Síntomas
rinoconjuntivales, sibilancias y
tos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Mixtas (IgE y no IgE mediadas):
Dermatitis atópica.
Gastroenteropatías eosinofílicas:
Esofagitis eosinofílica.
CRITERIOS DIAGNÓTICOS
Disfunción esofágica
Gastroenteritis eosinofílica.
Phmetría normal
Biopsia: 15-20 eosinófilos
por campo.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
No mediadas por IgE:
FPIES (food-protein-induced enterocolitis syndrome).
Proctocolitis inducida por proteínas.
Enteropatía inducida por proteínas alimentarias.
FPIES
Causado por un único alimento en el 65-80% de los casos.
El alimento más frecuente es la leche de vaca.
En ocasiones se asocia con el FPIES debido a proteína de soja.
Aparece entre los primeros 3-6 meses de vida.
Es poco frecuente en niños con lactancia materna exclusiva.
Formas clínicas: Aguda/Crónica.
PROCTOCOLITIS ALÉRGICA.
La causa más frecuente es la alergia a PLV.
Trastorno inflamatorio del recto y del colon.
60% de estos niños reciben lactancia materna exclusiva.
Proctocolitis con FH.
Aparece en los primeros 6 meses de vida.
Lactante saludables con deposiciones mucosanguinolentas.
No repercusión en el desarrollo. No fallo de medro.
Inicio insidioso.
ENTEROPATÍA INDUCIDA POR PLV.
La alergia a la PLV es una de las causas principales.
Es poco frecuente entre los lactantes con lactancia materna
exclusiva.
Aparece en los primeros 9 meses de vida (1-2 m).
Fallo de medro, distensión abdominal, saciedad precoz,
malabsorción.
Inicio insidioso, mayoritariamente.
Difícil distinguir de un síndrome postenteritis.
OTRAS MANIFESTACIONES GI.
Reflujo gastroesofágico.
Cólico del lactante.
Estreñimiento.
Síndrome de intestino irritable.
DIAGNÓSTICO.
1. HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN
FÍSICA.
Antecedentes de atopia, tipo alimentación, características de los síntomas,
tiempo que trascurre entre la ingesta y la presencia de síntomas,......
2. TÉCNICAS DE LABORATORIO.
IgE mediadas: No IgE mediadas:
Prick test. Hemograma y bioquímica.
FPIES: Leucocitosis con neutrofília y
eosinofília, trombocitosis, ac
metabólica y metahemoglobina.
Proctocolitis: anemia y
hipoalbuminemia.
Enteropatía: malabsorción, anemia,
hipoalbuminemia e hipoproteinemia.
IgE específica en suero. Parches atópicos: no
recomendados.
3. TÉCNICAS NO INDICADAS.
Endoscopia digestiva alta y/o baja.
Otros: Ig E total, Ig G total y subclases, test intradérmicos,.....
4. DIETA DE ELIMINACIÓN Y PROVOCACIÓN
ORAL.
Dieta de eliminación:
Síntomas inmediatos: 3-5 días.
Síntomas tardíos: 1-2 semanas.
Síntomas crónicos: 2-4 semanas.
LACTANCIA MATERNA LACTANCIA ARTIFICIAL
EXCLUSIVA
- Fórmula extensamente
Evitar leche y derivados en hidrolizada.
la dieta de la madre.
- Fórmula elemental.
4. DIETA DE ELIMINACIÓN Y PROVOCACIÓN
ORAL.
Provocación oral (P.O.):
Prueba de provocación doble ciego y control con placebo.
Provocación abierta o ciego simple.
Tipo de leche: Fórmula adaptada de leche de vaca.
Dosis de provocación:
R. tardía: 1,3,10,30,100 ml cada 30 min.
R. graves: 0.1, 0.3, 1,3,10,30,100 ml cada 30 min.
Provocación oral:
Pacientes con síntomas inmediatos o
reacciones graves.
– IgE + : no es necesario P.O. de confirmación.
– Ig E - : precisan P.O.
Pacientes con síntomas digestivos.
No solicitar IgE de manera rutinaria.
– IgE - :
FPIES
3 síntomas clínicos y/o
Proctocolitis
alteraciones y
laboratorio.
NO SIEMPRE ES enteropatía por PLV
NECESARIO P.O.
Vómitos (1-3 h) y/o diarrea (2-10h)
PROVOCACIÓN
Incremento neutrófilos
- Acceso i.v. ENSangre
DOMICILIO
- Ondasetrón. en heces
Leucocitos en heces
Eosinóficos en heces
– IgE +: Provocación bajo supervisión.
REEVALUACIÓN.
No hay suficientes evidencias.
Entre 3 meses (IgE no mediada y síntomas leves) y 12-18 meses
(IgE mediada y/o síntomas graves).
Si provocación oral positiva: Esperar de 6-12 meses.
Si provocación oral negativa: Introducir PLV por completo en la dieta.
PRONÓSTICO.
Buen pronóstico: 50% al año, 75% a los 3 años y 90% a los 6 años.
FPIES resolución entre 1-3 años (gravedad manif. clínicas) .
Proctocolitis resolución en pocos meses. 20% resolución
espontánea.
Enteropatía inducida por PLV: resolución entre 1-2 años.
TRATAMIENTO.
Lactantes con lactancia materna exclusiva:
Dieta de exclusión en la madre.
Se recomiendan aportes de calcio para la madre.
En ocasiones se recomienda excluir el consumo de huevo y soja.
Buena respuesta.
Lactantes que toman leche de fórmula:
Fórmulas especiales.
- Potencial alérgico residual.
- Composición.
- Coste.
- Disponibilidad. Confianza del 95% de no reacción alérgica en
el 90% de niños con APLV confirmada.
- Aceptación.
- Eficacia demostrada.
Lactantes con leche de fórmula:
FÓRMULAS HIDROLIZADAS (FH).
Péptidos por debajo de 3000 DA.
Procedentes de caseínas, seroproteínas o ambas.
Hidratos de Carbono: Dextrinomaltosa. Evitar lactosa.
Grasas: Vegetales. Triglicéridos de cadena media.
Ventajas: seguras para el consumo en pacientes con APLV.
Inconvenientes: Mal sabor. Caras.
Lactantes con leche de fórmula:
FÓRMULA A BASE DE AA (FH).
AA sintéticos (esenciales y no esenciales).
Suplementadas con oligoelementos.
Hidratos de Carbono: Dextrinomaltosa. Evitar lactosa.
Grasas: Vegetales. Triglicéridos de cadena media.
Indicadas en pacientes con reacción a FH. Primera elección en pacientes
con reacciones sistémicas graves y enteropatía grave.
Inconvenientes: Peor sabor. Más caras.
Lactantes con leche de fórmula:
FÓRMULA DE SOJA.
Enriquecidas con carnitina, taurina, metionina, zinc y hierro y iodo.
Contienen altas dosis de aluminio, manganeso y fitoestrógenos.
Las fórmulas adaptadas presentan estas características, los yogures y
leches líquidas no.
HC: Dextrinomaltosa. Grasa: Vegetales sin MCT.
No de primera elección.
No indicada en menores de 6 meses ni en caso de enteropatía o
malabsorción.
Indicada en mayores de 6 meses por preferencias del paciente o la familia.
Lactantes con leche de fórmula:
FÓRMULAS HIDROLIZADAS DE ARROZ.
- Seguras para la alimentación de niños con APLV.
- En pacientes seleccionados, por preferencias del niño o la familia.
Lactantes con leche de fórmula:
FÓRMULAS NO RECOMENDADAS:
Fórmulas parcialmente hidrolizadas basadas en PLV u otros
mamíferos.
Leche de soja, arroz, almendras, coco o castañas.
NIÑO MÁS MAYORES:
INTRODUCCIÓN DE ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA:
- Yema huevo: 12 meses.
- Clara huevo: 18 meses.
- Pescados y legumbres: 12 meses.
- Frutos secos: 3 años.
Mayores de 12 meses: Suplementos de calcio.
PREVENCIÓN.
Lactancia materna exclusiva 4-6 meses.
En caso de precisar suplemento: fórmulas hidrolizadas.
Lactancia artificial desde el nacimiento: No se precisan fórmulas
especiales.
No fórmulas de soja.
CONCLUSIONES.
La APLV es una entidad cada vez más frecuente.
Las manifestaciones no IgE mediadas pueden ser graves y tener
repercusiones sobre los pacientes.
En general tienen buen pronóstico.
Manifestaciones de inicio insidioso que dificultan llegar a un
diagnóstico precoz.
CoMiSS pretende conseguir una sospecha clínica precoz.
Diagnóstico de confirmación mediante la prueba de provocación oral.
El tratamiento consiste en la eliminación de la PLV de la dieta.
Para las estrategias de prevención existen pocas evidencias.
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