ERGE
D R . J H O N ATA N R O S A L E S
CURSO ENARM DR. ROSUER
• Ascenso del contenido gástrico o gastroduodenal por
arriba de la unión gastroesofágica, que causa síntomas y
ERGE complicaciones esofágicas, que afecta la vida del paciente.
• Enfermedad por reflujo erosiva
• Enfermedad por reflujo no erosiva
• A través el EII • Hipersensibilidad esofágica al ácido
• Pirosis funcional
• LATAM 11.9 – 31.3%
• 10% esofagitis erosiva más Fc hombre
EPIDEMIOLOGÍA • ERGE sin esofagitis más Fc en mujer
PREGUNTA DE ENARM • Regurgitación y pirosis 0.1 – 20%
¿CUÁL ES LA COMPLICACIÓN TIENE MAYOR
RIESGO DE ESÓFAGO DE BARRET? • Esofagitis por reflujo en el 20% progreso a esófago de Barret:
ESTENOSIS ESOFÁGICA
• COMPLICACIÓN MÁS FC: 40 – 60% esofagitis por reflujo → EB
• 2° COMPLICACIÓN: ESTENOSIS ESTFÁGICA
COMPLICACIONES •
•
•
COMPLICACIONES MÁS CARACTERÍSTICA: ESÓFAGO DE BARRET
Síntomas ERGE PREVALENCIA 7.7%
PIROSIS 13.5%
• REGURGITACIÓN 10.2% • Estenosis → evitar paso del ácido
• 44% progresión a EB
• Dolor torácico 50%
MANIFESTACIONES • Ronquera 78%
EXTRAESOFÁGICAS • Asma 82%
BARRERA
• Incompetencia por relajación del EEI
ANTIRREFLUJO • Principal factor protector
DEFECTUOSA
RETRASO EN EL
• Trastornos de la motilidad antroduodenales
FACTORES FACTORES VACIMIENTO • Alteración en la resistencia de la mucosa esofágica
DEFENSIVOS AGRESIVOS GÁSTRICO
Barrera antirreflujo Acidez gástrica
Aclaramiento Volumen y RETRASO EN EL
esofágico contenido ACLARAMIENTO • Peristalsis esofágica insuficiente
Barrera esofágica ESOFÁGICO
• Apertura de los pilares del hiato diafragmático
ANATOMÍA • Ligamento frenoesofágico laxo
• Acortamiento esofágico
ETIOLOGÍA
FACTORES
• Hernia hiatal
• Obesidad x1.5 - 2 riesgo y ↑ riesgo de adenocarcinoma
esofágico x2-2.5 (PREGUNTA DE ENARM)
DE RIESGO
• Embarazo (30 a 50% y resuelve)
• Edad >50 años (erosiva y esófago de Barret)
• GENÉTICO: Gen del colágeno tipo 3
ENARM: Paciente con ERGE + Obesidad mórbida
Tratar primero la obesidad, porque si no, no resultará el tratamiento
• Café, alcohol (consumo
COMIDA exagerado), tabaquismo, grasa,
chocolate, cítricos, menta, bebidas
carbonatadas
• AINES y Aspirina, calcicoantagonistas,
FÁRMACOS sedantes, ACOS, anticolinérgicos, morfina,
teofilina, alfa y beta agonistas adrenérgicos
• PIROSIS MÁS FC 13.5%
CLÍNICA
• REGURGITACIÓN 10.2%
ESOFÁGICA ENARM
PIROSIS: Sensación subesternal quemante/ardiante, REGURGITACIÓN: Retorno sin esfuerzo del
que se eleva desde el epigastrio hacia el cuello contenido gástrico hacia la boca, frecuentemente
1. ERGE = PIROSIS + REGURGITACIÓN + DOLOR RETROESTERNAL
(ARDOR RETROESTERNAL) acompañado de sabor ácido o amargo.
2. ÚLCERA PÉPTICA = DOLOR EPIGÁSTRICO 1 – 3 horas
POSTPRANDIAL + SÍNTOMAS NOCTURNOS
3. “GASTRITIS”: DOLOR EPIGÁSTRICO NO ASOCIADO A
ALIMENTOS O Acidez después de irritantes
• Tos, laringitis crónica, asma y erosiones dentarias.
CLÍNICA • Dolor epigástrico y torácico, dispepsia, eructos,
EXTRA- distensión
• COMPLICADO:
ESOFÁGICA • Dolor retroesternal + Disfagia = DESORDEN
MOTOR O MALIGNIDAD → TxQx
DIAGNÓSTICO • PIROSIS
CLÍNICO • REGURGITACIÓN
• IBP POR 14 DÍAS (2 – 4 semanas)
1. PRUEBA
TERAPÉUTICA • POSITIVA: Tratamiento 8 – 12
semanas
• Falla de prueba terapéutica
2. PANENDOSCOPIA • Recidiva de la sintomatología
• Síntomas atípicos o de alarma
• Sin mejoría
3. PHMETRÍA CON • Endoscopía con esofagitis no erosiva
IMPEDANCIA O • MAYOR SENSIBILIDAD, PERO SE HACE AL FINAL (GOLD STANDARD)
• Dar Tx 8 – 12 sem; no mejora valorar TxQx técnica antirreflujo
PHMETRIA DE 24 HORAS
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INICIAL
1. PRUEBA TERAPÉUTICA
2. PANENDOSCOPIA CON BIOPSIA
3. PHMETRÍA CON
IMPEDANCIA
Sin mejoría a
4. TRATAMIENTO pesar de cambio
QUIRÚRGICO CON y aumento de
TÉCNICA ANTIRREFLJO dosis de IBP +
antiácidos
Tratamiento NO farmacológico
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
SOBREPESO Y OBESIDAD
• Disminuir de peso
• De nada sirve dar fármacos si no existe este cambio
TABQUISMO Y ALCOHOLISMO
• Suspenderlos totalmente ya que relajan EII
CÍRTRICOS
• Eliminar de la dieta
TRATAMIENTO • IBP + antiácidos o alginatos 12 semanas
• NOTA: IBP largo plazo osteoporosis
FARMACOLÓGICO • Omeprazol (reflujo ácido)
ENARM: Ante reflujo alcalino → Hidróxido de aluminio
INDICACIONES • 1. Prueba terapéutica positiva
• 2. Panendoscopía con esofagitis
ERGE + • 3. pHmetría positiva
• Ejercicio
Cambio del estilo de •
•
Abandonar tabaco y alcohol
Pérdida de peso ↓ IMC 3.5 kg/m2 o más
vida • Disminuir ingesta de café, chocolate, menta, bebidas carbonatadas, comida
grasosa y condimentada
ERRADICACIÓN H. • Sin evidencia suficiente para indicarlo
PYLORI
• FUNDUPLICATURA LAPAROSCÓPICA TIPO NISSEN
TRATAMIENTO • 1° complicación: DISFAGIA
QUIRÚRGICO •
•
SIEMPRE REALIZAR MANOMETRÍA PREOPERATORIA
Seguimiento 12 meses
• USAR MALLA
RECOMENDACIÓN • ERGE + HERNIA HIATAL >8 cm y Hernias
paraesofágicas
• Falla tratamiento médico
• ERGE sin contraindicaciones y no desea continuar IBP
INDICACIONES
• 1. Serie esófago gastroduodenal → alteraciones, proseguir
RECURRENCIA DE • 2. Endoscopia
SÍNTOMAS • 3. pHmetría de 24 horas con impedancia y manometría de alta
resolución
LA CIRUGÍA ES EQUIVALENTE A USAR
IBP A DOSIS ALTAS 40 – 60 MG DÍA
1. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
COMPLICACIÓN #1: DISFAGIA
FUNDUPLICATURA TIPO NISSEN
Antes de la cirugía realizar
manometría (diferencial con
acalasia)
Si es normal → confirma ERGE
2. USAR MALLA
HERNIA HIATAL > 8 CM
HENIA PARAESOFÁGICA TIPO III O IV
DATO ENARM
• Prueba terapéutica con IBP 2 semanas
– Sin respuesta → Endoscopia para diferencial
• Complicaciones
– 1° Esofagitis por reflujo (20% → EB)
– 2° Estenosis esofágica (44% → EB)
– Más característica: Esófago de Barret
– Síndrome de Sandifer: Torticolis espástica, movimientos corporales distónicos
• Tabaco
– ↓ presión EII
• Clasificación de Montreal
– Síndrome esofágico
– Síndrome extra-esofágico
ESOFAGITIS
• Inflamación de la mucosa esofágica asociada a lesiones
ETIOLOGÍA
• ERGE
EPIDEMIOLOGÍA
• Prevalencia ↑ >50 años
• Hombres: Erosiva
• Más complicaciones (EB)
• Mujeres: No erosiva
CLÍNICA
• No todos los pacientes con ERGE desarrollan esofagitis
• FORMA GRAVE: ÚLCERAS ESOFÁGICAS
DIAGNÓSTICO
• ENDOSCOPÍA (ELECCIÓN)
• ESP>90%
• SEN<50%
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
• Cambios en el estilo de vida
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• ESOMEPRAZOL 40 MG
• Mejor cicatrización y alivio de síntomas
ESÓFAGO DE BARRET
• Epitelio columnar tipo intestinal (metaplasia) revistiendo el esófago 1 cm
por arriba de unión esófago-gástrica
• Epitelio plano estratificado no queratinizado → Epitelio cilíndrico ciliado
EPIDEMIOLOGÍA
• 8 – 20% Esofagitis
• 44% Estenosis esofágica
• 0.5% Malignidad: ADENOCARCINOMA
FACTORES DE RIESGO
• ERGE
• Masculinos
DIAGNÓSTICO
• Endoscopia con toma de biopsia: Diagnóstico histológico
• Esofagitis asociada: Repetir biopsia 8 – 12 semanas
TRATAMIENTO
• Controlar síntomas: IBP
• Cicatrizar esófago (esomeprazol)
• Evitar recidivas y complicaciones
• DEFINITIVO: ENDOSCÓPICO DE EELCCIÓN
• Resección de mucosa y ablación con radiofrecuencia
• Modificaciones del estilo de vida
HERNIA HIATAL (EXTRA)
Definición Porción superior del estómago que asciende a tórax
Clasificación • Por • Tipo I (ENARM)
deslizamiento • Más común
• Paraesofágicas • Tipo II, III, IV
• Más común es tipo III (ENARM)
Úlcera de Cameron • Úlcera esofágica secundaria a hernia de hiato