Form Nro: VIMU0085
SOLICITUD DE SEGURO / DECLARACIÓN JURADA DE SALUD (A)
SEGURO MASIVO DE VIDA INDIVIDUAL DE CORTO PLAZO
CÓDIGO DE REGISTRO: 211-934224-2017 03 005 3002
Estimado cliente, agradeceremos completar la información que se requiere a continuación.
Mediante el presente Formulario, en conformidad con la Declaración Jurada de Salud contigua, solicito a la Compañía de Seguros de Vida Fortaleza S.A., me
otorgue el Seguro Masivo de Vida Individual de Corto Plazo. Para los efectos que corresponda declaro y doy mi absoluta conformidad a todas y cada una de las
condiciones y estipulaciones establecidas por la Aseguradora, sobre coberturas, vigencia y caducidad del citado seguro, obligándome a pagar las primas del
seguro solicitado.
1.- INFORMACIÓN PERSONAL:
Nombre completo: Brayan Smith Yelma Choque
Nacionalidad: Boliviana Fecha de nacimiento: 09/11/2007 (18 años) Género:Masculino
C.I.: 13331922 Tarija Peso (Kg):
Dirección Domicilio: C/ Honduras, E/ Venezuela y S. Geronimo - B/ El Prado - Yacuiba Estatura (cm):
Celular 1: 68616081 Celular 2: No aplica Telf. Domicilio:
Ocupación: Estudiante Dirección Laboral: No aplica
2.- CAPITAL ASEGURADO
No. COBERTURA SUMA ASEGURADA BOB
1 MUERTE POR CUALQUIER CAUSA
BOB 14.000
2 COBERTURA ADICIONAL – INDEMNIZACIÓN ADICIONAL POR MUERTE ACCIDENTAL
BOB 14.000
3 COBERTURA ADICIONAL DE GASTOS MÉDICOS POR ACCIDENTE
Plan B
3.- CUESTIONARIO:
Declaración Jurada de Salud que el Asegurado formula sobre su estado de salud, con el fin de que pueda ser tomado en consideración dentro del Seguro Masivo
de Vida Individual de Corto Plazo.
SI NO
1. Se encuentra usted actualmente en buen estado de salud? X
2. ¿Tiene Sida o es portador del virus de inmuno deficiencia humana - VIH? X
NOTA: En caso de haber contestado la pregunta N° 2 en forma afirmativa (SI), favor detallar la misma (diagnóstico, fecha, tratamiento, centro médico o médico
tratante, estado de salud actual):
Declaro no padecer de: Diabetes, SIDA, Enfermedades Cardiacas, Accidente Cerebro Vascular, Cáncer, Tuberculosis o Insuficiencia Renal.
4.- FORMA DE PAGO
X Efectivo Débito en cuenta de la entidad financiera
La forma de pago estará acorde al régimen especial descrito en el artículo 4 de la Resolución Administrativa IS No. 258 de 19 de junio de 2000.
5.- PERIODICIDAD
X Pago Anual Pago Mensual
Declaro que todas las respuestas anteriores sobre mi estado de salud han sido respondidas por mi persona, son completas y verdaderas y estoy enterado de que
ellas son la base sobre la cual se funda la Aseguradora para emitir el seguro solicitado. Por lo cual autorizo a la Aseguradora a realizar todas las indagaciones
pertinentes para corroborar la presente declaración jurada.
El asegurado está obligado a declarar objetiva y verazmente los hechos y circunstancias que tengan importancia para la determinación del estado de riesgo, tal
como lo conozca; en su caso, mediante cuestionario proporcionado por el asegurador. La reticencia o inexactitud en las declaraciones del asegurado sobre los
hechos y circunstancias que conocidos por el asegurador, le hubieran inducido no aceptar el contrato o a estipular condiciones distintas, hacen anulable el
contrato de seguro. Las declaraciones falsas o reticentes hechas con dolo o mala fe hacen nulo el contrato de seguro. En este caso el asegurado no tendrá
derecho a la devolución de las primas pagadas.
Lugar: Santa Cruz Fecha: 08/01/2026
Brayan Smith Yelma Choque
FIRMA DEL ASEGURADO
CERTIFICADO DE COBERTURA DE SEGURO MASIVO (B)
SEGURO MASIVO DE VIDA INDIVIDUAL DE CORTO PLAZO
CÓDIGO DE REGISTRO: 211-934224-2017 03 005 4004
COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA FORTALEZA S.A., emite el presente Certificado de Cobertura de Seguro Masivo, en base a la Solicitud de Seguro presentada
por el Asegurado y las declaraciones contenidas en ella, como constancias de los riesgos amparados bajo el Seguro Masivo de Vida Individual de Corto Plazo
contratada, hasta la suma asegurada establecida en el presente certificado y bajo las siguientes condiciones.
VIMU0085
POLIZA NRO.: CERTIFICADO NRO.: 1
PUNTO DE VENTA: UNIVERSIDAD PRIVADA DEL VALLE BOLIVIA
DIRECCIÓN DEL PUNTO DE VENTA: C. GUILLERMINA MARTÍNEZ S/N, TIQUIPAYA
NOMBRE DEL ASEGURADO: Brayan Smith Yelma Choque C.I: 13331922 Tarija
DIRECCIÓN DEL ASEGURADO: C/ Honduras, E/ Venezuela y S. Geronimo - B/ El CELULAR: 68616081
Prado - Yacuiba
FECHA DE NACIMIENTO/EDAD: 09/11/2007 (18 años)
BENEFICIARIOS**:
Reinalda Choque Miranda/Padre/Madre/100%
(**)En caso de no designar Beneficiarios la indemnización corresponderá a los Herederos Legales forzosos.
INTERMEDIARIO: Kieffer & Asociados S.A. Corredores de Seguros
DIRECCIÓN Y TELÉFONO DEL INTERMEDIARIO: Av. Roca y Coronado #3125 entre 3er y 4to anillo (Frente a Fexpocruz) / 800-10-2304
No. COBERTURA SUMA ASEGURADA BOB
1 MUERTE POR CUALQUIER CAUSA
BOB 14.000
2 COBERTURA ADICIONAL – INDEMNIZACIÓN ADICIONAL POR MUERTE ACCIDENTAL
BOB 14.000
3 COBERTURA ADICIONAL DE GASTOS MÉDICOS POR ACCIDENTE
Plan B
COBERTURAS:
El presente Seguro tiene como objeto cubrir el riesgo de fallecimiento por cualquier causa del Asegurado, excepto las excluidas detalladas a continuación, para lo
cual se realizará la indemnización del monto establecido anteriormente.
COBERTURA MUERTE POR CUALQUIER CAUSA:
Este seguro cubre el capital asegurado estipulado en el presente documento, ocurrida la Muerte por cualquier causa sea natural, accidental o por enfermedad del
Asegurado, excepto las expuestas en el acápite de Exclusiones, otorgando la indemnización al beneficiario designado o, en su defecto, a los herederos legales
establecidos por Ley, siempre que se produzca durante la vigencia de la póliza, que ésta se encuentre en vigor y se hayan cancelado las primas convenidas
dentro los plazos estipulados.
VIGENCIA DE LA PÓLIZA:
Desde las 12:01 Hrs. del día: 08/01/2026
Hasta las 12:00 Hrs. del día: 01/01/2027
COSTO DEL SEGURO:
Prima Total Bs: Bs 250
Nota: La Prima Neta representa en 95% de la Prima Total y la comisión Broker el 10% de la prima Neta
FORMA DE PAGO:Efectivo
Para pólizas al crédito, la forma de pago estará acorde al régimen especial descrito en el artículo 4 de la Resolución Administrativa IS No. 258 de 19 de junio de
2000.
CLAUSULAS Y ANEXOS ADICIONALES: ANEXO DE COBERTURA ADICIONAL – INDEMNIZACIÓN ADICIONAL POR MUERTE ACCIDENTAL
CONDICIÓN ESPECIAL DE COBERTURA ADICIONAL DE GASTOS MÉDICOS POR ACCIDENTE
EXCLUSIONES:
La presente póliza no cubre los siniestros ocurridos a consecuencia directa o indirecta de cualquiera de las siguientes causas o situaciones:
a) Suicidio suscitado dentro de los dos (2) primeros años de vigencia del seguro o de cualquier rehabilitación;
b) Guerra internacional o civil (declarada o no), invasión, actos de enemigos extranjeros, hostilidades u operaciones bélicas, insurrección, sublevación, rebelión,
sedición, motín, huelga, guerrilla, revolución o hechos que las leyes u autoridades califiquen como delitos contra la seguridad del Estado;
c) Intervención directa o indirecta del Asegurado en actos delictuosos, que le ocasionen la muerte;
d) Fisión o fusión nuclear, contaminación radioactiva;
e) Epidemias y pandemias declaradas como tal por las entidades gubernamentales competentes; excepto enfermedad por el Coronavirus (COVID-19)
f) SIDA/VIH;
g) Daños auto infligidos y cuando el Asegurado se encuentre en situación de estado de embriaguez o bajo la influencia de drogas, alucinógenos y/o substancias
controladas, siempre y cuando tal estado sea la consecuencia directa y/o contribuya al hecho;
h) Si el asegurado realiza viajes en transportes aéreos como piloto, copiloto, aeromozo y/ o asistente de vuelo. Tampoco cubre como pasajero en transporte
aéreo privado y helicópteros no autorizados para operar como línea aérea comercial sujeta a itinerario fijo, salvo que solicite previamente cobertura especifica en
cada caso y la Aseguradora la acepte, mediante anexo expreso, fijando la extra prima correspondiente.
i) Hechos suscitados en actividades como militares, policías, bomberos, guardias de seguridad, deportistas profesionales, deportes extremos y notoriamente
peligrosos, carreras de vehículos motocicletas y similares, trabajos en boca de pozo, en minas ni trabajos subterráneos, riesgos petroleros, manejo de explosivos
o municiones.
j) Participar como conductor o acompañante, en competencias de velocidad o resistencia de automóviles, motocicletas, lanchas o en cualquier clase de vehículo
a motor
k) Enfermedad prexistente conocida.
l) Fraude al seguro o su intento.
PROCEDIMIENTO EN CASO DE SINIESTRO:
El Asegurado o los beneficiarios, tan pronto y a más tardar dentro de los tres (15) días calendario de tener conocimiento del siniestro, deben comunicar tal hecho
a la Aseguradora, salvo fuerza mayor o impedimento justificado. El asegurador podrá liberase de sus obligaciones, cuando se omita dar el aviso de siniestro,
dentro el plazo establecido, con el fin de impedir la comprobación oportuna de las circunstancias del siniestro.
Para el pago de la prestación materia del presente seguro, los beneficiarios deberán presentar a las oficinas de la Aseguradora o intermediario, los siguientes
documentos:
a) Nota de denuncia del siniestro por parte de los Beneficiarios,
b) Certificado de defunción expedido en oficialía de registro civil en original.
c) Fotocopia de cédula de identidad del Asegurado.
d) Certificado de nacimiento del Asegurado en original,
e) Si los beneficiarios han sido designados por el Asegurado, copia simple de la cédula de identidad. A falta de beneficiario nominado o determinable, tienen
derecho a los beneficios del seguro los herederos del asegurado.
f) Todo otro documento relevante y coherente que la Aseguradora pudiera requerir relacionada a los hechos y circunstancias del siniestro.
PLAZO PARA PRONUNCIARSE:
La Aseguradora debe pronunciarse sobre el derecho del Asegurado o Beneficiario a cobrar la indemnización dentro de los treinta (30) días de recibir la
información y evidencias que le fueran solicitadas. Se dejará constancia escrita de la fecha del recibo de la información y evidencias a efectos del cómputo del
plazo. El plazo de treinta (30) días mencionado, fenece con la aceptación o rechazo del siniestro o con la solicitud de la Aseguradora al Asegurado o Beneficiario
que se complemente la información y evidencia del hecho, y no vuelven a correr hasta que el Asegurado o Beneficiario haya cumplido con tales requerimientos.
La solicitud de información y/o documentación complementaria, por parte de la Aseguradora no podrá extenderse por más de dos (2) veces a partir de la primera
solicitud de informes y evidencia, debiendo pronunciarse dentro el plazo establecido y de manera definitiva sobre el derecho del Asegurado o Beneficiario,
después de la entrega por parte del Asegurado o Beneficiario del último requerimiento de información.
En caso de demora u omisión del Asegurado o Beneficiario en proporcionar la información y evidencias sobre el siniestro, el término señalado no corre hasta el
cumplimiento de estas obligaciones. Una vez remitida la información por parte del Asegurado o Beneficiario, el silencio de la Aseguradora vencido el término
para pronunciarse o vencidas las solicitudes de complementación, se procederá con la aceptación del reclamo. Establecido el derecho del asegurado, a
Aseguradora procederá con la indemnización del seguro, dentro de los quince (15) días siguientes anterior y contra entrega del finiquito correspondiente.
PERITAJE:
Las controversias de hecho suscitadas entre las partes contratantes, sobre la determinación de las causas del siniestro, serán resueltas mediante Peritaje,
nombrando cada parte los peritos de su parte que correspondan. De no resolverse la controversia, las partes podrán acudir a un tercer perito dirimidor, nombrado
de común acuerdo, dando por valido su pronunciamiento. Los costos de los peritos de parte serán asumidos por cada una de las partes y el costo del perito
dirimidor será asumido en montos iguales por ambas partes. Las partes podrán acordar de principio, nombrar un solo perito dirimidor dando por válido su
pronunciamiento.
CONCILIACIÓN Y/O ARBITRAJE:
Las controversias de derecho suscitadas entre las partes, sobre la naturaleza y alcance del contrato de seguro, serán resueltas en única e inapelable instancia de
Arbitraje, de acuerdo a lo previsto en la Ley de Conciliación y Arbitraje Nº 708 de fecha 25 de junio de 2015. La Aseguradora no realizará ningún pago que
corresponda a la indemnización, mientras existan controversias. La Autoridad de Fiscalización y Control de Pensiones y Seguros – APS podrá fungir como
instancia de conciliación, para todo siniestro cuya cuantía no supere el monto de UFV 100.000 (Cien Mil 00/100 Unidades de Fomento de Vivienda). Si por esta
vía no existiera un acuerdo, la APS podrá conocer y resolver la controversia por resolución administrativa debidamente motivada.
IMPORTANTE:
La Aseguradora otorga un plazo de gracia de treinta (30) días calendario para el pago de primas, computado a partir de la fecha de inicio de vigencia. Si durante
dicho plazo se produjera un siniestro, la Aseguradora realizará la indemnización del capital asegurado, procediendo asimismo a la deducción de las primas
pendientes de pago que generaron el plazo de gracia. Vencido el plazo de gracia, la cobertura caducará de manera automática sin derecho alguno a
indemnización en caso de un siniestro.
LUGAR Y FECHA: Santa Cruz, 08/01/2026.
Direcciones Aseguradora:
La Paz: Dir. Av. 16 de Julio No. 100, Edif. Herrmann PB. Santa Cruz: Dir. Av. Virgen de Cotoca No. 2080.
Telf. (591) 2-2434885 Telf. (591) 3-3487273
Cochabamba: Dir. Av. América No. E-0969. Tarija: Dir. C/Alejandro del Carpio No. 845.
Telf. (591) 4-4526590 Telf. (591) 4-6649100
Oruro: Dir. Calle Bolívar No. 631. Sucre: Dir. Calle San Alberto N° 108.
Telf. (591) 2- 5252442 Telf. (591) 4-6439951
ANEXO DE COBERTURA ADICIONAL – INDEMNIZACIÓN ADICIONAL POR MUERTE ACCIDENTAL
CÓDIGO DE REGISTRO: 211-934224-2017 03 005 2006
FORMA PARTE DE: LA PÓLIZA DE SEGURO MASIVO DE VIDA INDIVIDUAL DE CORTO PLAZO
Mediante el presente anexo queda entendido y acordado que en virtud al pago de la correspondiente prima adicional, la presente póliza se extiende a cubrir una
Indemnización Adicional por Muerte Accidental, de acuerdo a los términos y/o condiciones que se estipulan a continuación.
Art. 1. COBERTURA
En caso de fallecer el Asegurado a consecuencia de un accidente cubierto por la presente póliza, la Aseguradora indemnizará un capital asegurado adicional
indicado en el Condicionado Particular de la Póliza, siempre que el seguro principal esté vigente y que el fallecimiento accidental se produzca dentro de sesenta
(60) días a contar de la fecha del accidente que lo originó y antes de la edad máxima del Asegurado descrito en el Condicionado Particular de la Póliza.
Art. 2. DEFINICIÓN DE ACCIDENTE
A los efectos de la presente cobertura, se entiende por accidente toda lesión corporal, sufrida por el Asegurado, probada mediante examen médico y producida
independientemente de la voluntad del Asegurado, por la acción violenta, repentina, directa y exclusiva de un agente externo.
No se consideran como accidentes:
Lesiones debidas a ataques cardiacos, epilépticos, apopléjicos o por trastornos mentales, desvanecimientos o sonambulismo, insolación, exposición al
calor, al frío o radiaciones, a menos que se compruebe, a satisfacción de la Aseguradora, que fueron consecuencias directas de un accidente amparado por
este Anexo.
Afecciones o infecciones de cualquier naturaleza, tratamientos médicos, fisioterapéuticos, etc., operaciones quirúrgicas, que no sean motivados
directamente por un accidente amparado por este Anexo.
Art. 3. EXCLUSIONES
El presente Anexo no ampara los accidentes de los cuales el Asegurado es víctima de las siguientes circunstancias:
Intento de suicidio, cualquiera sea la época en que ocurra o por lesiones inferidas al asegurado por sí mismo o por terceros con su consentimiento.
La participación del Asegurado en actos temerarios o en cualquier maniobra, experimento, exhibición, desafío o actividad notoriamente peligrosa, se
entiende por las mismas donde se pone en grave peligro la vida e integridad del Asegurado.
La participación del Asegurado en circunstancias de guerra y revolución;
La utilización por el Asegurado de medios de transporte aéreo, salvo en calidad de pasajero de líneas aéreas comerciales debidamente autorizadas para el
transporte público; transporte en líneas aéreas no regulares;
La participación del Asegurado en la práctica de deportes riesgosos tales como: montañismo, alas delta, paracaidismo, parapente, carreras de automóviles,
motocicletas y de lanchas y otros que se considere de alto riesgo;
Que el Asegurado se encuentre en estado de ebriedad o bajo los efectos de drogas o alucinógenos. Estos estados deberán ser calificados por la autoridad
competente.
Todo hecho ilegal que el Asegurado cometa o trate de cometer."
Art. 4. EFECTO Y TERMINACIÓN
El presente Anexo toma efecto en la fecha de iniciación de la póliza principal y concluye automáticamente bajo una de las siguientes causas: i) al terminarse la
póliza principal por cualquier motivo, ii) al suspenderse el pago de primas de la misma, iii) a la edad máxima del Asegurado estipulado en las Condiciones
Particulares, iv) al activarse la cobertura, de ser contratada, de invalidez total y permanente, v) al finalizar la vigencia de la póliza principal.
Art. 5. ARTICULO FINAL
Queda entendido y/o convenido que, con excepción de las condiciones complementadas por el presente Anexo, todas las demás condiciones impresas en la
póliza, aplicables al Seguro de Vida, serán igualmente aplicables a este Anexo.
Todos los demás términos y condiciones de la Póliza de la cual el presente anexo forma parte integrante e indivisible se mantienen sin alteración.
CLÁUSULA DE COBERTURA ADICIONAL DE GASTOS MÉDICOS POR ACCIDENTE
CÓDIGO DE REGISTRO: 211-934224-2017 03 005 2014
FORMA PARTE DE: SEGURO MASIVO DE VIDA INDIVIDUAL DE CORTO PLAZO
Mediante la presente cláusula queda entendido y acordado que, en virtud del pago de la correspondiente prima adicional, la presente póliza se extiende a otorgar
la Cobertura adicional de gastos médicos por accidente, de acuerdo con los términos y/o condiciones que se estipulan a continuación; todos los demás términos
y condiciones de la Póliza, de la cual la presente cláusula forma parte integrante e indivisible, se mantienen sin alteración.
Artículo 1. DEFINICIONES
1.1 Centro médico: Establecimiento público o privado para la estancia de personas enfermas o heridas, y de dependencias acondicionadas para el examen,
diagnóstico y tratamiento de los pacientes, que cuentan con las autorizaciones correspondientes para ejercer como tal por la Autoridad competente.
1.2 Accidente: Se entiende por Accidente toda lesión corporal producida por la acción imprevista, fortuita, de una fuerza externa que obre súbitamente sobre la
persona del Asegurado, independiente de su voluntad y que pueda ser determinada por los médicos de una manera cierta.
1.3 Medicina Alternativa: Toda práctica que afirma tener los efectos sanadores de la medicina pero que no está apoyada por evidencia obtenida mediante el
método científico.
1.4 Medicina Complementaria: Medicina que se utiliza para describir técnicas terapéuticas que no forman parte de la medicina convencional (también
denominada medicina “normal” o “convencional”). Las terapias complementarias se emplean como “complemento” de la medicina convencional, como ser:
Acupuntura, Yoga, Taichí, Meditación, Terapia Musical, Masajes u otros que cumplan con la definición.
Artículo 2. COBERTURA
La Compañía pagará al centro médico y/o reembolsará al asegurado, hasta el valor de la suma asegurada indicada en las Condiciones Particulares de la póliza o
certificado de cobertura, los gastos correspondientes a los honorarios médicos y gastos farmacéuticos, hospitalarios, quirúrgicos y/o prótesis dentales, que
fueren necesarios a consecuencia de un Accidente cubierto y que sean recomendados por el médico tratante de acuerdo a la medicina convencional, incluyendo
la compra o alquiler de muletas, silla de ruedas, reconstrucción o reparación dentaria, así como la atención médica en el domicilio del Asegurado por
impedimento clínicamente demostrado.
La presente cobertura es independiente al capital asegurado de Muerte por Cualquier causa.
Artículo 3. EXCLUSIONES
La Compañía no efectuará ningún pago bajo la presente cobertura adicional, cuando el accidente se produjera como consecuencia de las exclusiones de la
cobertura principal detalladas en el condicionado general o certificado de cobertura, y las detalladas a continuación:
Cualquier enfermedad corporal, mental o sonambulismo y las consecuencias de tratamiento médico o quirúrgico que no sean motivados por accidentes
amparados por la presente Póliza.
Los denominados "Accidentes Médicos", tales como apoplejías, congestiones, síncopes, vértigos, edemas agudos, infartos de miocardio, trombosis,
ataques epilépticos u otros análogos.
Cuando el Asegurado se encuentre en situación de estado de embriaguez o bajo la influencia de drogas, alucinógenos y/o substancias controladas, siempre
y cuando tal estado sea la consecuencia directa y/o contribuya al hecho.
Actos delictivos en que el Asegurado participe voluntariamente, así como tampoco en peleas o riñas, salvo en aquellos casos en que se establezca que se
ha tratado de legítima defensa.
Los accidentes que se produzcan en la práctica de actividades notoriamente peligrosas o de grave imprudencia que no estén justificados por alguna
necesidad profesional o humanitaria.
Participación en deportes de manera profesional; participación en carreras, rallyes o similares de automóviles, motocicletas y otros vehículos motorizados;
prácticas o concursos hípicos; alpinismo; andinismo; escalada; cacería de animales; pesca; prácticas de supervivencia; viajes por regiones inexploradas;
piloto o tripulación en cualquier tipo de aeronave o helicóptero.
Las consecuencias de hernias, enredamientos intestinales, y várices, como tampoco, las intoxicaciones y envenenamientos que no sean accidentales.
Insolaciones, congelamientos y muerte o lesiones a consecuencia de fenómenos atmosféricos o de la naturaleza.
Lesiones causadas por la acción de rayos x.
Lesiones a consecuencia y por la emisión de radiaciones ionizantes o contaminación por radioactividad de cualquier combustible nuclear o de cualquier
desperdicio proveniente de la combustión de dicho combustible.
Los accidentes causados a consecuencia de vértigos, vahídos, lipotimias, convulsiones y parálisis o las que sobrevengan en estado de enajenación mental,
salvo cuando tales trastornos sean consecuencia de un accidente cubierto por esta Póliza y ocurrido durante su vigencia.
Medicina Alternativa o complementaria.
Prótesis externas o Exoprótesis, es decir aquellas que no precisan de implantación quirúrgica en el paciente.
Artículo 4. LÍMITE DE EDAD ASEGURABLE
De acuerdo a lo estipulado en las Condiciones Particulares de la póliza o certificado de cobertura.
Artículo 5. LÍMITE DE CAPITAL ASEGURADO
En concordancia con lo establecido en la Resolución Administrativa Nº 258/2000, el capital asegurado de la presente cláusula, junto al capital asegurado de la
cobertura de Muerte por cualquier Causa u otras cláusulas de coberturas adicionales, no podrán exceder el capital asegurado máximo de $us. 10.000.- (diez mil
dólares americanos) o su equivalente en bolivianos por asegurado.
Artículo 6. PERIODO DE CARENCIA
De acuerdo a lo estipulado en las Condiciones Particulares de la póliza o certificado de cobertura.
Artículo 7. BENEFICIARIO
Se considera como Beneficiario de la Cobertura adicional de Gastos Médicos por Accidente al mismo Asegurado.
Artículo 8. AVISO Y DOCUMENTOS EN CASO DE SINIESTRO
Se deberá informar a la Compañía sobre la ocurrencia del siniestro objeto de la cobertura, tomando en cuenta lo establecido en el Artículo 1028 del Código de
Comercio que establece: “El asegurado o beneficiario tan pronto y a más tardar dentro de los tres (3) de tener conocimiento del siniestro, deben comunicar de tal
hecho al Asegurador, salvo fuerza mayor o impedimento justificado”.
La Compañía efectuará el pago del beneficio, por cualquier medio de pago convenido, para lo cual el Asegurado deberá presentar los siguientes requisitos:
Denuncia del siniestro, mediante las siguientes vías: correo electrónico, mensajes escritos por WhatsApp a través del celular y carta o formulario de
denuncia.
Copia de la cedula de identidad del asegurado o documento que respalde que es el asegurado.
Historia Clínica copia simple o informe médico original del Centro Médico donde fue atendido el asegurado; o en todo caso formulario de denuncia llenado
por el médico tratante.
Facturas o recibos originales emitidos a nombre de COMPAÑÍA DE SEGUROS DE VIDA FORTALEZA S.A., NIT 297860029. Las facturas deberán ser
presentadas a la Compañía hasta el último día hábil del mes de emisión de las mismas, caso contrario, se procederá con el descuento del impuesto
correspondiente.
Asimismo, el Asegurado proporcionará a la Compañía, cualquier información que solicite para verificar los Gastos Médicos, y se le permitirá realizar las
indagaciones que sean necesarias para tal fin.
ANEXO
Condiciones Generales para la prestación del programa
ASISTENCIA UNIVALLE TE PROTEGE
1. INTRODUCCIÓN.
IGS, prestará los Servicios en los términos y condiciones que se describen en el punto 3 las 24 horas del día, los 365 días del año con tan sólo una llamada al
número 800170049 , IGS dispondrá de todos aquellos recursos necesarios para la inmediata atención de cualquier contingencia prevista por el Servicio,
sujetándose en la prestación de este a las condiciones pactadas.
Las condiciones que vincularán a IGS y los Clientes serán informadas telefónicamente por IGS y puestas a disposición electrónicamente por escrito a su sola
solicitud, IGS responderá frente a al AFILIADO por el incumplimiento de las obligaciones indicadas.
2. DEFINICIONES.
Cuando sean utilizados los términos que seguidamente se definen tendrán los alcances, límites y detalles que a continuación se describen:
IGS: INTEGRAL GROUP SOLUTION S.A.
AFILIADO: Es toda persona física que tenga contratado un programa de “ASISTENCIA UNIVALLE TE PROTEGE”.
MONEDA: Pesos bolivianos.
FECHA DE INICIO: Fecha a partir de la cual los SERVICIOS de Asistencia que ofrece IGS estarán a disposición de los AFILIADOS del “PROGRAMA DE ASISTENCIA
UNIVALLE TE PROTEGE”, que comienzan 24 horas después del momento de contratación del crédito.
GESTIÓN: Es el proceso mediante el cual se obtienen, despliegan y coordinan una variedad de recursos básicos para conseguir determinados objetivos en miras
de la consecución de un fin específico.
SITUACIÓN DE ASISTENCIA: Toda situación que implique una asistencia médica y responda a los términos, características y limitaciones establecidas en el
presente contrato que den derecho a la prestación de los SERVICIOS.
3. BENEFICIOS
3.1. CONSULTA MÉDICO GENERAL
En caso de que el AFILIADO requiera realizar una consulta con un médico General, IGS coordinará dentro de su red de proveedores la cita con un médico
especialista en medicina general para que evalúe al paciente y le realice un diagnóstico. El servicio indicado se realizará SIN LÍMITE DE MONTO Y 6 EVENTOS AL
AÑO.
3.2. CONSULTA MÉDICA CON ESPECIALISTA (GINECOLOGÍA, MEDICINA INTERNA, CARDIOLOGÍA, GASTROENTEROLOGÍA, UROLOGÍA, TRAUMATOLOGÍA)
IGS coordinará y cubrirá el costo del servicio en la RED de clínicas y médicos especialistas bajo convenio, teniendo derecho el AFILIADO a solicitar las consultas
médicas con un profesional de la salud en el área de Ginecología (no incluye controles de maternidad), Medicina Interna, Cardiología, Gastroenterología, Urología
y Traumatología. En la misma podrá realizar consultas de cualquier patología médica, recibirá un diagnóstico, se dará orientación de tratamientos, se realizará
lectura e interpretación de exámenes, se brindará la receta de medicamentos si es necesario y/o dará órdenes médicas para la toma de exámenes si lo amerita.
La consulta con el especialista podrá ser solicitada solamente por el AFILIADO, cada consulta es considerada un evento. El servicio indicado se realizará SIN
LÍMITE DE MONTO Y 6 EVENTOS AL AÑO.
3.3. EXÁMENES DE LABORATORIO (DE ACUERDO A ORDEN MÉDICA): ORINA, SANGRE, PSA COMPLETO, CREATININA, GRUPO SANGUÍNEO (NO INCLUYE
NINGÚN TIPO DE PRUEBA COVID)
El asegurado titular tendrá derecho a solicitar la coordinación de una cita con un centro médico de la Red de IGS, para realizarse el examen de laboratorio que
haya sido ordenado por el médico. El servicio indicado se realizará CON UN LÍMITE DE HASTA BS 150 POR EVENTO Y 6 EVENTOS AL AÑO.
3.4. LECTURA DE EXÁMENES DE LABORATORIO
El AFILIADO titular tendrá derecho a solicitar la coordinación de hora con un centro médico de la Red de IGS, para realizar la lectura de sus exámenes de
laboratorio que hayan sido ordenados por el médico. El servicio indicado se realizará SIN LÍMITE DE MONTO Y 6 EVENTOS AL AÑO
3.5. TRASLADO MÉDICO TERRESTRE EN AMBULANCIA (CÓDIGO ROJO) POR ACCIDENTE
En caso de que el AFILIADO sufra un accidente que le provoque lesiones o traumatismos tales que requieran su hospitalización, a solicitud del AFILIADO, IGS
gestionará y cubrirá el costo del traslado en ambulancia terrestre al centro hospitalario más cercano, siempre y cuando exista la infraestructura privada en la
zona que lo permita. En caso de no existir un centro hospitalario cercano, IGS coordinará el traslado por medio de los servicios médicos públicos en la localidad,
este servicio se prestará SIN LIMITE DE COSTO Y EVENTOS . En el presente servicio no se contemplan traslados programados, únicamente por urgencia y
traslado en el momento.
3.6. DESCUENTO DEL 40% EN FARMACIAS POR MEDICAMENTOS RECETADO
Por el presente servicio, IGS pone a disposición del AFILIADO la posibilidad de recibir descuentos del 40% sobre la compra de medicamentos recetados. El
servicio es exclusivo para el AFILIADO del servicio.
Cuando el AFILIADO requiera hacer uso del descuento mencionado, debe comunicarse con IGS al 800170049, para que esta le informe la FARMACIA ADHERIDA
más cercana a su RESIDENCIA PERMANENTE. En todos los casos el AFILIADO debe llamar a IGS para autorizar la receta sobre la cual operará el descuento.
El AFILIADO debe presentar en todos los casos la Cédula de Identidad, serán recetarios válidos aquellos que fueren emitidos por profesionales particulares o
instituciones médicas y debe figurar de puño y letra del profesional y con la misma tinta lo siguiente:
Denominación de la entidad o médico interviniente
Nombre y Apellido del Paciente
Medicamentos recetados por principio activo. En todos los casos se deberá incluir una marca sugerida, incluida en el Vademécum
Cantidad de cada medicamento
Firma y sello con Nº de matrícula y aclaración
Fecha de prescripción
La validez de la receta será el día de la prescripción y los 30 días siguientes.
Topes de cobertura:
Límites de cantidades: No cubre tratamientos prolongados, tampoco medicamentos recurrentes
Renglones por receta: La receta podrá contener hasta tres medicamentos prescriptos, y cada uno deberá estar detallado en diferentes renglones.
Envases por renglón: Cada medicamento detallado en los renglones ut supra mencionados, tendrá un límite de 1 (uno) envase por renglón.
Los descuentos mencionados se aplicarán únicamente sobre las especialidades medicinales comprendidas en el Manual Farmacéutico o similares, con
excepción de lo siguiente:
Accesorios. (Material de curaciones, descartable, tiras reactivas, etc.)
Agentes Inmunosupresores
Agentes para contraste radiológico
Dentífricos
Derivados de la sangre y Eritropoyetina
Droga Orlistat (Ej.: Xenical o productos de próxima aparición)
Droga Riluzol (Ej.: Rilutek o productos de próxima aparición
Droga Sildenafil (Ej.: Viagra, Sildefil, Lumix o productos de próxima aparición)
Drogas Oncohematológicas (ej: Leucomax, Neupogen, factores estimulantes de colonias)
Drogas utilizadas en el tratamiento del sida
Elementos fijadores y de limpieza de prótesis dentales, pastas, polvos e hilo dental
Fórmulas magistrales, flores de Bach y herboristería
Interferones
Productos de perfumería, cosmética y dermatocosmética
Productos de uso exclusivo en internación
Productos de venta libre
Productos dietéticos, alimenticios y leches
Productos para quimioterapia antineoplásica (oncológicos)
Productos que actúan sobre el crecimiento. (Hormona de crecimiento y anabólicos)
Productos que regulan la natalidad. (Anticonceptivo orales, locales y productos para tratamiento de la esterilidad)
Productos sin troquel
Soluciones parenterales de pequeño y gran volumen
Sueros y vacunas
Antigripales
Si por cualquier circunstancia, en la FARMACIA ADHERIDA falta el o los medicamentos indicados por el médico, la farmacia debe obligarse a obtenerlos dentro
de las 24 horas de haber sido requeridos por el AFILIADO, quien debe conocer tal obligación a efectos de concurrir a adquirirlos una vez que haya transcurrido
dicho plazo. En ese caso la FARMACIA ADHERIDA no debe retener la receta. No se realizarán reintegros sin autorización de IGS; el AFILIADO debe abstenerse de
incurrir en gastos en farmacias no autorizadas por IGS. Las FARMACIAS ADHERIDAS prestadoras atenderán a los AFILIADOS en el horario habitual de atención al
público incluyendo sábados, domingos, feriados, y horarios nocturnos, conforme al régimen de turnos establecido que le corresponda. El beneficio del 40% de
descuento no es acumulativo a cualquier otro descuento relacionado con las obras sociales, prepagas, etc. En todos los casos el AFILIADO debe comunicarse
con IGS telefónicamente para indicarle la FARMACIA ADHERIDA más cercana y autorizar la prestación. El presente servicio se prestará EXCLUSIVAMENTE AL
AFILIADO CON UN LÍMITE DE BS 100 POR RECETA (BS. 40 DE DESCUENTO POR RECETA) Y 6 EVENTOS AL AÑO
4. PROCESO GENERAL DE SOLICITUD DEL SERVICIO DE ASISTENCIA:
En caso de que un AFILIADO requiera de los servicios contemplados, se procederá de la siguiente forma:
El AFILIADO que requiera del servicio se comunicará con IGS al número 800170049 especificado en este Anexo.
El AFILIADO procederá a suministrarle al funcionario de IGS que atienda la llamada respectiva, todos los datos necesarios para identificarlo como AFILIADO,
así como los demás datos que sean necesarios con el fin de poder prestar el servicio solicitado.
Queda entendido que el personal de IGS únicamente prestará los servicios contemplados en este Anexo, a las personas que figuren como AFILIADO.
Una vez cumplidos todos los requisitos indicados, IGS le prestará al AFILIADO los servicios solicitados a los cuales tenga derecho de conformidad con los
términos, condiciones y limitaciones del presente.
En caso de que el AFILIADO no cumpla adecuadamente con los requisitos indicados, IGS no asumirá responsabilidad ni gasto alguno relacionado con la no
prestación de los servicios relacionados con el presente Anexo.
5. LIMITE DE RESPONSABILIDAD.
Queda expresamente establecido que IGS se obligará frente a los AFILIADOS solo en los límites establecidos en el presente Anexo.