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TÍTULO: ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Autores:

Dra. Mariam González Gorrín.

Especialista de 1er. Grado enCardiologia. Profesora Asistente.

Dr. Carlos Ramos Emperador.

Especialista de 2º Grado en Cardiología. Profesor Auxiliar.

Dr. Manuel Hernández Ayllón.

Especialista de 1er. Grado de Cardiología.

Dr. Joel Ramos Véliz.

Especialista de 1er. Grado en Cardiología.

Dra. Marcia Hart Casares.

Especialista de 2º. Grado enMicrobiologia. Máster en Informática Médica. Profesora
Auxiliar.

Servicio de Cardiología
Email: cardio@[Link]

Introducción

La endocarditis infecciosa (EI) continúa siendo una enfermedad mortal a pesar de los

avances que se ha alcanzado en las técnicas diagnósticas y en el tratamiento médico

quirúrgico. Actualmente se han publicado nuevas series de gran tamaño de EI, incluido

el primer estudio aleatorizado sobre tratamiento quirúrgicoy se han logrado avances

importantes en los procedimientos diagnósticos de imagenincluyendo la cardiología

nuclear.

Por tratarse de una enfermedad grave, de diagnóstico difícil, de tratamiento complejo y

costoso y con una alta morbimortalidad la aplicación de este protocolo de actuación,

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constituye una herramienta útil para el diagnóstico y tratamiento adecuado, que permite

llegar a ser una enfermedad curable, con disminución de la estadía hospitalaria, los

costos y su mortalidad.

Es una afección anatomoclínica caracterizada por la infección microbiana (bacterias,

hongos, ricketsias, chlamydias, micoplasma, etc.) del endotelio valvular, parietal o

ambos, localizada predominantemente en el lado izquierdo del corazón, aunque

también puede asentar en el derecho (drogadicción intravenosa), lo que produce

inflamación, exudación y proliferación del endocardio

La lesión más característica es la vegetación, constituida por una masa amorfa de

plaquetas y fibrina de tamaño variable que contiene microorganismos múltiples y

escasas células inflamatoriasque forman un trombo fibrinoplaquetario.

Con menos frecuencia está infectado el endotelio vascular en el sitio de una coartación

aórtica o de un conducto arterioso, lo cual constituye una endarteritis, pero el

comportamiento clínico y manejo terapéutico son similares.

Objetivos

- Implementar una guía de actuación que permita establecer las bases de una

mejor atención médica integral de los pacientes con EI, ingresados en nuestra

Institución.

- Caracterizar a la población en estudio según variables sociodemográficas,

clínicas y de laboratorio.
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- Identificar las principales complicaciones que se presentan en los pacientes con

Endocarditis infecciosa.

- Describir el tipo de tratamiento empleado y la evolución clínica de estos

pacientes.

- Evaluar le eficacia de la implementación de dicho protocolo basado en los

indicadores de procesos y resultados.

Desarrollo

Factores predisponentes de padecerendocarditis infecciosa de válvula nativa.

Cardíacos:

− Prótesis valvulares cardíacas (biológicas y mecánicas)

− Malformaciones cardíacas congénitas complejas y cianóticas

− Endocarditis infecciosa previa

− Conductos sistémicos o pulmonares establecidos quirúrgicamente

− Enfermedades valvulares cardíacas adquiridas (reumática, degenerativa)

− Prolapso de válvula mitral con regurgitación valvular o engrosamiento valvular severo

− Malformaciones congénitas del corazón no cianóticas (excepto CIA tipo ostium

secundum), incluidas las válvulas aórticas bicúspides.

− Miocardiopatía hipertrófica.

Extracardiacos:

− La edad avanzada

− Enfermedades que:

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 Favorezcan la aparición de vegetaciones trombóticas no bacterianas

 Dañen el sistema inmunológico del paciente

 Impliquen mecanismos locales de defensa no inmunológica

 Aumenten el riesgo de frecuencia en relación con la cantidad de una

bacteriemia (aquí se incluye la adicción a drogas)

DIAGNÓSTICO POSITIVO DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Criterios de Duke modificados

Endocarditis infecciosa definitiva

1. Microorganismos: demostrados por cultivo o en un

examen histológico de una vegetación, vegetación

que ha embolizado o en un absceso intracardiaco, o

Criterios patológicos 2. Lesiones patológicas: se observan vegetaciones o

abscesos intracardiacos confirmados por histología

que muestran una endocarditis infecciosa.

 Dos criterios mayores, o

Criterios clínicos Criterios
 Un criterio mayor y tres menores, o
descritos más adelante diagnósticos
 Cinco criterios menores

Endocarditis infecciosa posible

1. Hallazgos sugestivos de endocarditis infecciosa que no la clasifican en definitiva

ni la excluyen.

Endocarditis excluida

1. Diagnóstico alternativo firme que justifique los hallazgos o

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2. Resolución de las manifestaciones clínicas con cuatro días de tratamiento

antimicrobiano o menos o

3. Ausencia de evidencia histológica de endocarditis infecciosa en la cirugía o en

autopsia tras cuatro días o menos de tratamiento antimicrobiano.

Definiciones de los términos usados en los criterios modificados de la Sociedad

Europea de Cardiología 2015 para el diagnóstico de endocarditis infecciosa

Criterios mayores

− Hemocultivos positivos para EI:

 Microorganismos típicos de EI en dos hemocultivos separados:

 Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, grupo HACEK,

Staphylococcus aureus o enterococos adquiridos en la comunidad en

ausencia de foco primario

 Microorganismos compatibles con EI obtenidos a partir de hemocultivos

persistentemente positivos:

 Al menos dos hemocultivos positivos extraídos con más de 12 h de

separación,

 En tres hemocultivosseparados (al menos 1 hora entre la primera y la

última muestra)

 Un solo hemocultivo positivo para Coxiella burnetii o un título de anticuerpos

IgG de fase 1>1:800

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− Pruebas de imagen positivas para EI

 Ecocardiograma positivo:

 Vegetaciones: masa intracardiaca oscilante sobre la válvula o sobre

las estructuras de apoyo, o el trayecto del chorro regurgitarte, o sobre

material implantado, en ausencia de otra explicación anatómica, o

 Absceso, seudoaneurisma, fístula inrtracardíaca o

 Perforación valvular o aneurisma o

 Dehiscencia parcial nueva de una válvula protésica, o

 Insuficiencia valvular reciente (no es suficiente un aumento o

modificación de soplo ya existente)

 Actividad anómala alrededor del lugar de implante de la válvula protésica

detectada por 18F-FDG PET/TC (solo si la prótesis lleva implantada más de 3

meses) o SPECT/TC con leucocitos marcados con isótopos

 Lesiones paravalvulares definidas por TAC multicorte (TC) cardiaca

Criterios menores

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− Predisposición

 Una cardiopatía predisponente o uso de drogas intravenosas.

− Fiebre > 38 ° C

− Fenómenos vasculares (incluidos los que se detectan solo por imagen): embolia

de las grandes arterias, infartos pulmonares sépticos, aneurisma micótico,

hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival y lesiones de Janeway.

− Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de

Roth y factor reumatoide positivo

− Evidencia microbiológica (hemocultivos positivos, pero que no reúnen los

criterios mayores, excluyendo un solo hemocultivo positivo de Staphylococcus

coagulasa-negativo y microorganismos que no producen endocarditis

infecciosa) o evidencia serológica de infección activa con un microorganismo

que produce EI.

Descripción de algunos signos clínicos mencionados anteriormente

Lesiones de Janeway: manchas pequeñas, eritematosas o hemorrágicas maculares

no dolorosas que aparecen en las palmas de las manos y en las plantas de los pies

como consecuencia de émbolos sépticos.

− Nódulos de Osler: pequeñas nodulaciones localizadas en región subcutánea; se

desarrollan en el pulpejo de los dedos o en zonas más proximales y pueden

durar horas o días

− Manchas de Roth:hemorragias ovales de la retina con centro pálido

− Otros signos que pueden presentarse:

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 Esplenomegalia

 Petequias en conjuntiva palpebral, mucosa bucal, palatina y en extremidades

 Hemorragias en astilla o subungueales: estrías de color rojo oscuro, lineales,

en ocasiones con forma de llama, localizadas en el lecho ungueal de los

dedos de las manos o de los pies

 Síntomas musculoesqueléticos: artralgias, mialgias, artritis, dolor de espalda

Clasificación actual de la Endocarditis infecciosa

I. Endocarditis infecciosa según ubicación de la infección y presencia o

ausencia de material intracardiaco:

− EI de válvula nativa izquierda

− EI de válvula protésica izquierda (EVP)

− EVP precoz (< 1 año tras la cirugía de la válvula)

− EVP tardía (> 1 año tras la cirugía de la válvula)

− EI derecha

− EI relacionada con dispositivos (marcapasos permanente o desfibrilador

cardioversor)

II. Endocarditis infecciosa según el modo de adquisición:

− EI asociada a la asistencia sanitaria

− Nosocomial: La EI se desarrolla en un paciente hospitalizado más de 48 h

− antes de la aparición de signos o síntomas que corresponden con la EI

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− No nosocomial: Los signos o síntomas, o ambos, de la EI comienzan antes de

48 hdespués del ingreso en un paciente con un contacto con la asistencia

sanitaria definido como:

 Asistencia en casa o terapia intravenosa; hemodiálisis o

quimioterapiaintravenosa menosde 30 días antes de la aparición de la EI;

 Hospitalizado en un servicio de cuidados agudos menos de 90 días antes

de la aparición de la EI; o

 Residente en un hogar de ancianos o en un servicio de cuidados a largo

plazo

− EI adquirida en la comunidad: Los signos o síntomas, o ambos, de la EI

comienzan48 h después del ingreso en un pacienteque no cumple los

criterios de una infección asociada a la asistencia sanitaria

− EI asociada al uso de drogas: EI en un usuario activo de inyecciones de

droga sin fuente alternativa de inyección

III. Endocarditis infecciosa activa:

− EI con fiebre persistente y hemocultivos positivos.

− Morfología inflamatoria activa descubierta en la cirugía.

− El paciente aún se encuentra en terapia antibiótica.

− Evidencia histopatológica de EI activa.

IV. Recurrencia:

− Recaída: La repetición de episodios de EI causada por el

mismomicroorganismo menos de 6 meses después del episodio inicial

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− Reinfección:

- Infección con un microorganismo diferente.

- La repetición de episodios de EI causada por el mismo microorganismo

más de 6 meses después del episodio inicial

PRUEBAS BÁSICAS Y/O CONFIRMATORIAS

Hemocultivos con antibiograma

 Se recomienda realizar tres muestras a la llegada del paciente (preferiblemente sin

estar recibiendo antibióticos previamente), entre 2 horas a 30 minutos antes del pico

febril, que puede ser precedido por escalofríos o en forma arbitraria obtenerlas

muestras de sangre separadas por un intervalo mínimo de 1 h, en un período de 24

horas, de diferentes sitios de punción (cada una de una vena periférica diferente) y

al día siguiente debe repetirse el mismo proceder. La muestra obtenida por catéter

venoso central es una muestra inadecuada, ya que los catéteres se colonizan con

microorganismos de la piel a las 48 horas de instalados.

 Debe realizarse una correcta antisepsia previa de la piel y cambiar de aguja cuando

se vaya a verter la sangre en los frascos.

 El cultivo de sangre se realiza en un tubo especializado para hemocultivos

automatizados.

 Se prefiere dejar al paciente, si el estado clínico así lo tolerara, hasta un mínimo de

72 horas sin antibióticos, antes de obtener la muestra. Si el paciente por su situación

de sepsis avanzada y repercusión hemodinámica, no se le puede retirar el

antibiótico entonces se utiliza el frasco de hemocultivo automatizado con

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concentración mínima inhibitoria del antibiótico, precisando en la orden el o los tipos

de antibiótico que se están empleando en la terapéutica antimicrobiana.

 Si al realizar los hemocultivos automatizados estos todos son negativos, a pesar de

que la sintomatología del paciente no mejora, se pueden indicar los hemocultivos

automatizados con medios de cultivos especiales para gérmenes de crecimiento

lento, por ejemplo, en medio de Sabouraud.

 A estos frascos se le añade sangre venosa, entre 5-10 mL en adultos. Se hará la

muestra, lo más rápido posible al laboratorio de Microbiología. La toma de muestra

se realizará independientemente de la temperatura del paciente o cuando se

presentan los escalofríos y no en pico febril.

 Para confirmar criterio de curación de la infección previo al egreso hospitalario se

realizan 6 hemocultivos automatizados una semana después de suspendidos los

antibióticos.

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Hemograma con diferencial

 Anemia normocítica-normocrómica

 Leucocitosis con aumento de polimorfo nucleares

 Trombocitopenia (en raras ocasiones).

Se repiten sistemáticamente cada 7 días, para monitorear la respuesta inmunológica y

la mejoría ante la infección.

Velocidad de sedimentación globular (VSG)

 Generalmente está elevada, se repite cada 7 días como parte del monitoreo en la

evolución de la sepsis, pues la caída de la velocidad de sedimentación globular

puede ser un índice de control de la sepsis.

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Proteína C

 Puede estar reactiva

Creatinina

 Debe realizarse a la llegada del paciente para evaluación el estado de la función

renal previo a la antibioticoterapia.

 Luego cada 7 días como parte del monitoreo de la acción ó nefrotocixidad de los

antibióticos, así nos permite evaluar con tiempo la aparición de una insuficiencia

renal aguda por antibióticos y tomar la conducta de suspender o reajustarla dosis

del antibiótico según el índice de filtrado glomerular.

Glicemia

 Importante sobre todo para diagnosticar una diabetes de debut

 Como seguimiento en el control de la sepsis, cada 7 días sobre todo en pacientes

diabéticos.

Pruebas de función hepática (TGO, TGP, GGT, FAL, Bilirrubina directa, indirecta y

total)

 Importante conocer sus valores iniciales para evaluar el estado de la función

hepática de los pacientes previo al tratamiento antimicrobiano, pues muchos

antibióticos tienen metabolismos hepáticos.

 Monitoreo de la función hepática cada 7 días, sobre todo en los pacientes con

anticoagulantes orales y en pacientes que llevan tratamiento con Rifampicina.

Proteínas totales y albúmina, conteo total de linfocitos

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 Es indispensable evaluar el estado nutricional de los pacientes, por ser un indicador

de mecanismo de defensa inmunológica frente a la sepsis,

 Se realiza a la llegada, a los 21 días y antes del alta.

 Si están disminuidos,sobre todo el conteo total de linfocitos por debajo de 3000

células asociados a una desnutrición proteica-energética, el riesgo de no poder

controla la sepsis es elevado y de mal pronóstico durante la cirugía cardíaca tanto

en el transoperatorio como en el postoperatorio inmediato.

Cituria

 Puede observarse proteinuria y hematuria microscópica.

ECG

 Puede ser normal en ausencia de complicaciones

 Otras veces traduce las alteraciones de la cardiopatía subyacente

 Puede expresar taquicardia sinusal, trastornos de la conducción o infarto cardíaco

por embolismo coronario séptico.

Técnicas de imagen

Rayos X de tórax simple anteroposterior

 Ayuda en la identificación de la cardiopatía de base

 Muestra signos de congestión pulmonar en caso de existir insuficiencia cardiaca

 Es útil para detectar embolias e infartos pulmonares y derrames pleurales asociados

Ecocardiograma

La ecocardiografía es la técnica de elección para el diagnóstico de la EI y tiene un papel

esencial en la evaluación inicial del riesgo embólico, el pronóstico y el seguimiento del

tratamiento médico.
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El ecocardiograma transtorácico (ETT) es útil en el diagnóstico de vegetaciones, siendo

su sensibilidad de 70 % en válvulas nativas y 50% en protésicas, así como de un 50%

en el diagnóstico de abscesos. Sin embargo, la sensibilidad del ecocardiograma

transesofágico (ETE) es superior, siendo de 96% en las válvulas nativas, 92% en las

protésicas y de 90% para los abscesos. En ambos casos tiene una especificidad

similar de un 90%. El ecocardiograma transesofágico es superior al transtorácico para

establecer el diagnóstico de EI, en especial en pacientes con ventana acústica

deficiente, con lesiones valvulares calcificadas y válvulas protésicas.

La identificación de las vegetaciones puede ser difícil en presencia de lesiones

valvulares preexistentes (prolapso valvular mitral, lesiones calcificadas degenerativas),

válvulas protésicas, vegetaciones pequeñas (< 2-3 mm), embolizaciónreciente, en

casos de EI sin lesiones vegetantes y con dispositivos intracardí[Link] particular la

ecocardiografía transesofágica tiene un papel principal antes y durante la cirugía

(ecocardiografía intraoperatoria).

Indicaciones de la ecocardiografía en la Endocarditis infecciosa

ECO transtorácico (ETT) ECO trasesofágico (ETE)

Diagnóstico

Sospecha de EI Sospecha clínica de EI con ETT negativa

o no diagnóstica

Repetir en los siguientes 5-7 días en caso Pacientes con sospecha clínica de EI

de examen inicial negativo si persiste un portadores de válvula protésica o

alto grado de sospecha clínica dispositivo intracardíaco

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En bacteriemia por Staphylococcus Pacientes con sospecha de EI, con ETT

aureus positivo, excepto en EI aislada de válvula

nativa derecha con ETT de buena calidad

y hallazgos ecocardiográficos inequívocos

Seguimiento en tratamiento médico

Repetir el ETT y/o el ETE en cuanto se sospeche una complicación nueva en la EI

(soplo nuevo, embolia, fiebre persistente, IC, absceso, bloqueo aurículo-ventricular)

Repetir el ETT y/o el ETE durante el seguimiento de EI no complicada para detectar

complicaciones nuevas silentes y para monitorizar el tamaño de la vegetación.

(dependiendo de los hallazgos iniciales, del tipo de microorganismo y de la respuesta

al tratamiento inicial)

Ecocardiografía intraoperatoria

Pacientes con EI que requieran cirugía

Después de completar el tratamientoantimicrobiano(previo al alta)

Al finalizar el tratamiento antibiótico para

evaluar la morfología y la función valvular

y cardiaca (confirmar el criterio de

curación o desaparición de la sepsis y

permite valorar el estado residual que dejó

la infección y se descarta o apoya la

necesidad de una cirugía cardíaca

reparadora.

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Hallazgos ecocardiográficos que se pueden encontrar en la Endocarditis

infecciosa:

− Vegetación: masa intracardíaca oscilante o no oscilante en válvulas, otras

estructuras endocárdicas o en material intracardiaco implantado.

− Absceso: zona perivalvular densa no homogénea con apariencia ecógena o

anecógena.

− Seudoaneurisma: espacio perivalvular pulsátil sin eco, que se visualiza con

Doppler color, de flujo detectado.

− Perforación: interrupción de la continuidad del tejido endocárdico,demostrado

por un Doppler color de flujo.

− Fístula: doppler color de comunicación entre dos cavidades vecinas a través de

una perforación.

− Aneurisma de la válvula: protuberancia sacular del tejido valvular.

− Dehiscencia de la válvula protésica: regurgitación paravalvular identificada por

el ETT/ETE con o sin movimiento de balanceo de la prótesis.

Pueden producirse diagnósticos falsos de EI en casos de trombos, excrecencias de

Lambl, prolapso de cúspide, rotura de cuerda, fibroelastoma de valva, valvulopatía

degenerativa o mixomatosa, strands valvulares, lesiones de lupus eritematoso

sistémicas (Libman-Sacks), síndrome antifosfolipídico primario, lesiones reumatoides o

vegetaciones maránticas.

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La Ecocardiografía 3D es una técnica factible para el análisis de la morfología y el

tamaño de las vegetaciones que puede superar las limitaciones de la ETE

convencional, y es especialmente útil en la evaluación de la extensión perivalvular de la

infección, la dehiscencia de la válvula protésica y la perforación valvular.

La evaluación de los pacientes con EI debe incluir otras técnicas de imagen como la

Tomografía axial(TAC) multicorte, la resonancia magnética (RM) y la tomografía por

emisión de positrones (PET) con 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG)/TC.

ALGORITMO DEL PROCESO ASISTENCIAL DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Pacientes trasladados de otros hospitales, de salas de medicina

interna u otros servicios de nuestro hospital y operados con
seguimiento en las consultas de cirugía cardiovascular y arritmia y
marcapaso, con alta sospecha de endocarditis infecciosa protésica
y/o del cable del marcapaso (MPP)

Ingreso en sala de Cardiología

-Confección de historia clínica al recibimiento en sala

-Toma de muestra para hemocultivos (3) con intervalos
de 30 min a 1 hora antes de iniciar la antibioticoterapia

ECO Trans torácico

Complementarios de sangre
-Hemograma con diferencial
-VSG, glicemia, creatinina VEGETACIONES
-Pruebas de función hepática
-Inmunocomplejos circulantes
-Proteína C Reactiva Sí No
-Proteínas Totales, alúmina sérica
-Cituria, Electrocardiograma
ECO Trans esofágico
-Rx tórax simple AP

Sí

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Otros Hemocultivos Cuadro Vegetaciones

hallazgos (+)(-) Clínico en ECO

Determinar deterioro físico del paciente secundario a la enfermedad

Iniciar tratamiento antimicro- Iniciar tto. Antimicrobiano, si

biano sin esperar hemocultivos germenaislado en hemocultivo y AB

Evolución diaria y complementarios de sangre semanal o

cada 72 h si nefrotoxicidad o hepatotoxicidad

Evolución favorable
Evolución desfavorable

Antibióticos 4-6 semanas

Cirugía cardiovascular
según criterios establecidos
ALTA

RECOMENDACIONES TERAPEÚTICAS

Objetivos principales:

1. Erradicar el microorganismo que provoca la infección en la vegetación para evitar

recidivas. (tratamiento antimicrobiano)

2. Tratar las complicaciones intracardiacas destructivas e invasivas y las

extracardiacas focales de la infección para reducir la morbimortalidad. (tratamiento

quirúrgico)

Tratamiento médico antimicrobiano específico

El objetivo del tratamiento antimicrobiano de la EI es alcanzar la curación mediante la

esterilización de las vegetaciones, administrando antibióticos en dosis que permitan

alcanzar concentraciones séricas altas que sean efectivas en las vegetaciones; su

administración ha de ser por vía parenteral, ya que ofrece una mayor biodisponibilidad y

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 19

evita la absorción errática y durante un tiempo prolongado, para asegurar la

erradicación de los microorganismos latentes.

El tratamiento antimicrobiano debe ser específico según el germen causal y la

modalidad clínica:

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO EN LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Duración
Fármaco Dosis y vía
(Semanas)

Endocarditis infecciosa por estreptococo del grupo viridans y bovis

Sensible a la penicilina según el antibiograma

Tratamiento estándar

Penicilina G sódica 2-3 MU, IV, c/4 h (12-18 MU en 24 h, en 4-6 4

o subdosis)

Amoxicilina 100-200 mg/Kg/día IV en 4-6 dosis 4

Ceftriaxona, o 2 g c/24 h, EV o IM en una dosis 4

Tratamiento de dos semanas

Penicilina G sódica 2-3 MU, IV, c/4 h (12-18 MU en 24 h, en 6 2

o subdosis)

Amoxicilina o 100-200 mg/Kg/día EV en 4-6 dosis 2

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Ceftriaxonacon 2 g c/24 h, EV o IM en una dosis 2

Gentamicina o 3 mg/Kg/día EV o IM en una dosis 2

Netilmicina 4-5 mg/Kg/día EV en una dosis 2

En pacientes alérgicos a los betalactámicos

Vancomicina** 30 mg/kg/día, IV, dos dosis sin pasar de 2 4

g/24 h

Sensibilidad intermedia a la penicilina

Tratamiento estándar

Penicilina G sódica 24 millones U/día, IV, en 6 dosis 4

o 4

Amoxicilina 200 mg/Kg/día IV en 4-6 dosis

Ceftriaxona con 2g/día IV o IM en 1 dosis 4

Gentamicina 2
3 mg/kg/día, IV o IM, en una dosis

En pacientes alérgicos a los betalactámicos

Vancomicina 30 mg/kg/día, IV, dos dosis sin pasar de 2 4

conGentamicina g/24 h 2

3 mg/kg/día, IV o IM, en una dosis

Endocarditis infecciosa por enterococo

Cepa susceptible a los betalactámicos y a la gentamicina

Amoxicilina 200 mg/Kg/día IV en 4-6 dosis 4-6

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conGentamicina o 3 mg/kg/día, IV o IM en 1 dosis 2-6

Ampicillina con 200mg/Kg/día, IV, en 4-6 dosis 6

Ceftriaxona 4g/día, IV o IM, en 2 dosis 6

Vancomicina** con 30 mg/kg/día, IV, en dos dosis 6

gentamicina 3 mg/kg/día, IV o IM, en 1dosis 6

Endocarditis infecciosa estafilocócica

Sobre válvula nativa

Estafilococos metilicina sensible según antibiograma

(Flu)cloxacilinau 12 g/día IV en 4-6 dosis 4-6

oxacilina

Cotrimoxazol Sulfametoxazol 4.800 mg/día y trimetoprim 1 IV + 5

con 960 mg/día ((e.v. en 4-6 dosis) tomas

orales

Clindamicina 1.800 mg/día e.v. en 3 dosis 1

En caso de

Staphylococcus

aureus

Pacientes alérgicos a penicilina o estafilococos meticilina resistentes

s/antibiograma

Vancomicina 30 mg/kg/día, IV, en 2 o 3 dosis 4-6

21
 22

Daptomicina 10 mg/kg/día i.v. una vez al día 4-6

Cotrimoxazol con 4.800 mg/día y trimetoprim 960 mg/día (i.v. 1 i.v. + 5

Sulfametoxazol en 4-6 dosis) tomas

con orales

Clindamicina 1.800 mg/día i.v. en 3 dosis 1

Sobre válvulas protésicas

Estafilococos meticilina sensible según antibiograma

(Flu)cloxacilina u 12 g/día, IV, en 4-6 dosis >6

oxacilina con

gentamicina 2
3 mg/kg/día, IV, en 1-2 dosis


Rifampicina >6
900-1200 mg/día, por vía oral, en 2o 3 dosis

(iniciar 3 a 5 días después de vancomicina y

gentamicina)

Pacientes alérgicos a la penicilina y estafilococos meticilina resistentes

s/antibiograma

Vancomicina** 30 mg/kg/día, IV, en dos dosis >6

con

Rifampicina*** y >6
900-1200 mg/día, por vía oral, en 2 o 3 dosis
Gentamicina 2
3 mg/Kg/día IV o IM en 1-2 dosis

Endocarditis infecciosa producida por el grupo HACEK

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 23

([Link], H. aprhophilus, [Link] comitans, C. hominis, E.

corrodens y K. kingae)

Ceftriaxona 2 g, IV o IM, en 24 h 4

Ampicilina 2 g, IV, cada 4 h 4

Gentamicina 4
3 mg/kg/día, IV o IM, en 2-3 dosis

(**) En alérgicos a penicilina (***) mala evolución/evidencia abscesos

Situaciones en las que puede existir Endocarditis infecciosa con hemocultivos

negativos:

1. Uso de tratamiento antimicrobiano previo.

2. Mala técnica en la toma de muestra del hemocultivo.

3. Uso de sistema de hemocultivo tradicional en presencia de endocarditis infecciosa

por hongo u otros gérmenes de crecimiento lento no habituales.

4. Presencia de abscesos intracardiacos.

 Si se utilizan sistemas de hemocultivo tradicionales (no automáticos), se

requieren períodos de incubación más largos cuando se sospecha la presencia

de organismos del grupo HACEK, Propionibacterium spp., Neisseria spp.,

Brucella, Abiotrophia spp. o Campylobacter spp.

 Especialmente en la endocarditis con hemocultivos negativos (EHN) todo el

material obtenido durante la cirugía cardiaca por endocarditis infecciosa activa

será examinado y cultivado.

23
 24

 Se ha demostrado la utilidad del estudio serológico en la EI secundaria a

Bartonella, Legionella, Chlamydia (inmunofluorescencia) y Coxiella burnetii. El

uso de la reacción en cadena de la polimerasa (RCP) de amplio espectro,

supone una mejora significativa en la capacidad para detectar organismos de

cultivo difícil e incluso bacterias muertas.

Tratamiento antimicrobiano para la endocarditis con hemocultivo negativo o para

terapia urgente cuando el microorganismo causante no está identificado

DURACIÓN
FÁRMACO DOSIS Y VÍA
(Semanas)

Endocarditis infecciosa en válvula nativa

Ampicilina con 12 g/día IV en 4-6 dosis 4-6

(Flu)cloxacilina u oxacilina con 12 g/día IV en 4-6 dosis 4-6

Gentamicina 3 mg/kg/día IV o IM en 1 dosis 4-6

Vancomicina con 30 mg/kg/día, IV, en dos dosis 4-6

Gentamicina 3 mg/kg/día, IV, en 1 dosis 4-6

Endocarditis infecciosa en válvula protésica precoz o Endocarditis

nosocomial y no nosocomial asociada a dispositivos diagnósticos y

terapéuticos

Vancomicina** con 30 mg/kg/día, EV, en dos dosis 4-6

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Rifampicina*** con 900-1200 mg/día, vía oral, en 4-6

2o 3 dosis

Gentamicina 3mg/kg/día, EV, en 1 dosis 2

(**) En alérgicos a penicilina (***) mala evolución/evidencia abscesos

Existen situaciones en las que a pesar de estar con el tratamiento antimicrobiano

convencional no se observa mejoría clínica del paciente y existen elementos que

imposibilitan la cirugía inmediata por lo que se indica tratamiento antimicrobiano de

amplio espectro como:

− Meropenem (bbo.1 g): 1 g, IV, cada 8-12 h según peso corporal y función renal,

durante 4 a6 semanas.

− Amikacina(bbo. 500 mg): 10-15 mg/kg e.v, dosis única, durante 2 semanas

Subgrupos especiales

1. La terapia antimicrobiana para la infección de electrodos de marcapasos cardíacos

permanentes o desfibriladores cardiacos implantables estará basada en los

resultados del cultivo y en la susceptibilidad de los gérmenes. En la mayoría de los

casos la terapia durará 4-6 semanas. Generalmente, se recomienda la retirada

completa del sistema.

2. Si a pesar de esto no existe mejoría clínica y aparecen complicaciones debe

realizarse tratamiento quirúrgico.

25
 26

Indicaciones de tratamiento quirúrgico en pacientes con Endocarditis infecciosa:

1. Insuficiencia cardiaca congestiva moderada a severa debida a disfunción valvular

(regurgitación aórtica aguda, regurgitación mitral aguda)

2. Prótesis inestable:

 Presentación temprana de endocarditis valvular protésica a menos de 12 meses

tras la implantación valvular

 Endocarditis valvular protésica tardía complicada con disfunción protésica,

incluidas fugas perivalvulares significativas u obstrucción valvular, hemocultivos

positivos persistentes, formación de abscesos, trastornos de la conducción y

vegetaciones grandes, especialmente si los agentes infecciosos son

estafilococos),

3. Infección persistente e incontrolable a pesar del tratamiento antimicrobiano correcto

y control de los focos metastásicos sépticos (>7-10 días)

4. Participación de microorganismos que frecuentemente no responden a la terapia

antimicrobiana, por ejemplo, hongos, brucella y coxiella) o microorganismos con

elevado potencial destructor de estructuras cardíacas, por ejemplo, S. lugdunensis.

5. Confirmación de abscesos, seudoaneurismas, comunicaciones anormales, como

fístulas o rotura de una o más válvulas; trastornos de la conducción, miocarditis u

otros hallazgos que indiquen propagación local (infección localmente incontrolada)

6. Recidiva de la endocarditis valvular protésica después del tratamiento correcto.

7. Embolismos a repetición con persistencia de imágenes de vegetaciones grandes y

móviles.

26
 27

8. Si las vegetaciones son mayores de 10 mm en la válvula mitral, si aumentan de

tamaño a pesar de la terapia antibiótica o si están sometidas a choques en el

movimiento de las valvas (mitral kissing vegetations), se considerará cirugía

temprana.

9. Embolismos a repetición con persistencia de vegetaciones grandes, hipermóviles,

(>10 mm de diámetro)

La coronariografía está recomendada para varones mayores de 40 años, mujeres

posmenopáusicas y pacientes con al menos un factor de riesgo cardiovascular o

historia de enfermedad coronaria, a excepción de casos en que haya vegetaciones

aórticas que puedan desprenderse durante la cateterización o cuando sea necesario

realizar una cirugía de emergencia. En estas situaciones, se puede utilizar la TC de alta

resolución en pacientes hemodinámicamente estables.

Tratamiento antibiótico postoperatorio

Se administrará un tratamiento antibiótico completo y como mínimo se prolongará

durante 7-15 días después de la operación. El tratamiento farmacológico de la EVP

debe durar más (al menos 6 semanas) que el de la endocarditis sobre válvula nativa

(EVN) (2-6 semanas). En los casos de EVN que precisan sustitución valvular protésica

durante la terapia antibiótica, el régimen antibiótico posoperatorio debe ser el mismo

que el recomendado para la EVN, y no el de la EVP. Tanto en la EVN como en la EVP,

la duración del tratamiento se considera a partir del primer día de tratamiento antibiótico

eficaz (hemocultivo negativo en caso de haber tenido un hemocultivo inicial positivo), no

a partir del día de la cirugía. Se iniciará un tratamiento nuevo completo solo cuando los

27
 28

cultivos valvulares sean positivos, y la elección del antibiótico debe basarse en la

susceptibilidad del último aislamiento bacteriano recuperado.

Profilaxis

El tratamiento más eficaz de la endocarditis infecciosa es la profilaxis antimicrobiana,

previa realización de procederes diagnósticos y terapéuticos, en pacientes con

cardiopatía predisponente ya que de esta manera se reducen los ingresos hospitalarios,

la morbimortalidad por dicha entidad y los costos en general. Recientemente han sido

modificadaslas indicaciones de la profilaxis contra la [Link] debe aplicarse atendiendo

al uso de material reutilizable o no con que se cuenta en cada lugar donde se realizan

estudios diagnósticos y procederes invasivos. A continuación se exponen los criterios

anteriores y los actuales, requiriendo un análisis individual del paciente y las

condiciones de trabajo, para poder decidir la conducta más apropiada ante cada

situación.

Cardiopatías asociadas con endocarditis infecciosa

Profilaxis recomendada

1. Riesgo alto:

 Prótesis valvulares (incluidas bioprótesis y homoinjertos)

 Endocarditis infecciosa previa

 Cardiopatías congénitas cianóticas

 Persistencia del conducto arterioso

 Insuficiencia aórtica

28
 29

 Estenosis aórtica

 Insuficiencia mitral

 Doble lesión mitral

 Comunicación interventricular

 Coartación aórtica

 Lesiones intracardiacas operadas con anomalías hemodinámicas residuales o prótesis

 Cortocircuitos sistémicos-pulmonares con corrección quirúrgica

2. Riesgo moderado:

 Estenosis mitral pura

 Valvulopatía tricuspídea

 Estenosis pulmonar

 Miocardiopatía hipertrófica

 Prolapso mitral con insuficiencia valvular y/o valvas redundantes

 Aorta bicúspide con ligeras anomalías hemodinámicas

 Esclerosis aórtica con ligeras anomalías hemodinámicas

 Lesiones degenerativas calcificada valvulares en los ancianos

 Lesiones intra cardiacas operadas sin anomalías hemodinámicas en los primeros

6 meses tras la intervención

29
 30

Profilaxis no necesaria

Riesgo bajo:

 Comunicación interventricular (CIA) tipo ostium secundum

 Reparación de CIA y ductus pasados 6 meses y sin lesiones residuales

 Cirugía coronaria

 Prolapso mitral sin insuficiencia valvular

 Soplos funcionales

 Enfermedad de Kawasaki sin disfunción valvular

 Fiebre reumática previa sin disfunción valvular

 Marcapasos (endocavitarios y epicárdicos) y desfibriladores implantados

 Insuficiencia valvular leve por doppler, sin anomalía estructural

 Placas ateroescleróticas

Intervenciones en las que se recomienda o no profilaxis para prevenir la

Endocarditis infecciosa, en pacientes con enfermedades de alto riesgo ya

mencionadas.

Profilaxis recomendada:

1. Intervenciones dentales que provocan hemorragias gingivales o de las mucosas

incluidas la limpieza dental y eliminación del sarro

2. Amigdalectomía y adenoidectomía

3. Cirugía de la mucosa gastrointestinal

4. Cirugía del segmento superior del aparato respiratorio

30
 31

5. Broncoscopia con broncoscopio rígido

6. Escleroterapia para las várices esofágicas

7. Dilatación esofágica

8. Colangiografía endoscópica retrógrada con obstrucción biliar

9. Cirugía de la vesícula biliar

10. Cistoscopia, dilatación uretral

11. Cateterismo uretral si existe infección urinaria

12. Cirugía del aparato urinario incluida la próstata

13. Incisión y drenaje del tejido afectado

Profilaxis no recomendada:

1. Intervenciones dentales que no causan hemorragias, como el ajuste de aparatos

ortodóncicos y empastes simples sobre la línea gingival.

2. Inyección bucal o anestesia local (no intraligamentosa).

3. Caída de los dientes primarios.

4. Colocación de un tubo para timpanostomía.

5. Colocación de un tubo endotraqueal.

6. Broncoscopia con broncoscopio flexible, con o sin biopsia.

7. Ecocardiografía transesofágica.

8. Cateterismo cardíaco, angioplastia coronaria.

9. Colocación de un marcapasos.

10. Endoscopia gastrointestinal, con o sin biopsia.

11. Incisión o biopsia de la piel limpia.

31
 32

12. Cesárea.

13. Histerectomía vaginal

14. Circuncisión.

15. En ausencia de infección:

 Cateterismo uretral

 Dilatación y legrado

 Parto vaginal sin complicaciones

 Aborto terapéutico

 Colocación y extracción de un dispositivo intrauterino

 Técnicas de esterilización

 Laparoscopia

Profilaxis en los procedimientos dentales, cavidad bucal, aparato respiratorio y

esófago

Profilaxis estándar Amoxicilina 2 g, por v/o 1 h antes del proceder

Intolerancia a la v/o Ampicilina 2 g IM o EV 30 min antes del proceder

Clindamicina 600 mg, v/o 1 h antes del procedimiento

Alérgicos a penicilina
o Cefalexina 2 g por v/o 1 h antes del procedimiento

Alérgica a penicilina Clindamicina 600 mg v/o 30 min antes del proceder

e intolerancia a v/o o Cefazolina 1 g, IM o EV 30 min antes del proceder

32
 33

Profilaxis en los procedimientos genitourinarios y gastrointestinales (excluyendo

esófago)

Ampicilina2 gmásgentamicina 1,5

Ampicilina mg/kg (no superar 120 mg),vía IM o IV

Paciente de alto
y 30 min antes del procedimiento; repetir 8
riesgo
Gentamicina h después del proceder: ampicilina 1 g

IM o EV o amoxicilina 1 g, vía oral

Vancomicina 1 g IV en 1-2 h

Pacientes de Vancomicina másgentamicina 1,5 mg/kg, EV o IM

altoriesgo alérgicos y (no superar 120 mg) terminando la

a ampicilina Gentamicina perfusión 30 min antes del

procedimiento

Amoxicilina1 g por v/o 1 h antes del pro

Pacientes con riesgo Amoxicilina
ceñimiento, o ampicilina2 g IM o EV 30
moderado o Ampicilina
min antes del procedimiento

Pacientes con Vancomicina1 gIV en 1-2 h terminando

riesgomoderado la perfusión 30 min antes del

Vancomicina
alérgico a procedimiento

ampicilina/amoxicilina

Enfermedades en las que se recomienda la profilaxis antibiótica en la actualidad:

33
 34

1. Pacientes con cualquier tipo de válvula protésica, incluso transcatéter, o en los que

se haya usado algún tipo dematerial protésico utilizado para la reparación valvular

cardiaca.

2. Pacientes con un episodio de EI previo.

3. Pacientes con cardiopatía congénita.

a) Cardiopatía cianótica congénita, sin cirugía de reparación, o con defectos

residuales, cortocircuitos o conductos paliativos.

b) Cardiopatía congénita con reparación completa con material protésico bien

colocado por cirugía o por técnica percutánea, hasta 6 meses después del

procedimiento.

c) Cuando un defecto residual persiste en el lugar de implantación de un material

protésico o dispositivo por cirugía cardiaca o por técnica percutánea.

Sólo está indicada la profilaxis antibiótica para los procedimientos dentales que

precisan manipulación de la región gingival o periapical de los dientes o la perforación

de la mucosa oral.

Se recomienda una dosis única 30-60 min antes del procedimiento

Situación Antibiótico Dosis en adultos

Sin alergia a penicilina Amoxicilina o ampicilina* 2 g v.o. o i.v.

o ampicilina

Alergia a penicilina Clindamicina 600 mg v.o. o i.v.

o ampicilina

*Si no, 2 g i.v. cefalexina o 1 g i.v. de cefazolina o ceftriaxona.

34
 35

Las cefalosporinas no deberían administrarse en pacientes con anafilaxis, angioedema

o urticaria después de la toma de penicilina o ampicilina.

Las fluoroquinolonas y los glucopéptidos no están recomendados, porque su eficacia no

está clara y por la potencial inducción de resistencias.

Recomendaciones sobre profilaxis antibiótica para la prevención de infecciones

locales y sistémicas antes de una intervención cardiaca o valvular:

1) Cribado preoperatorio de portadores de Staphylococcus aureus nasal antes de

cirugía cardiaca electiva para tratar a los portadores

2) Profilaxis perioperatoria antes de colocar un marcapasos o desfibrilador

cardioversor implantable

3) Eliminar las potenciales fuentes de sepsis al menos 2 semanas antes de

implantar una válvula protésica u otro material intracardiaco o intravascular

extraño, excepto en los procedimientos urgentes

4) Profilaxis antibiótica perioperatoria para pacientes que se sometan a implante

quirúrgico o transcatéter de válvula protésica, prótesis intravascular u otro

material extraño

Se recomienda el cribado preoperatorio con mupirocina y clorhexidina local y en el caso

de implante de dispositivos intracardíacos la cefazolina 1g intravenoso.

35
 36

Criterios de alta

La estadía hospitalaria oscilará entre 6 a 8 semanas en los casos no complicados y

puede prolongarse en casos complicados que incluso requieran de cirugía

cardiovascular.

 Una vez finalizado el tratamiento antibiótico, debe procederse a realizar 3

hemocultivos de control antes de asegurar la curación bacteriológica.

 Si son negativos se le da alta hospitalaria con seguimiento por consulta

externa. Es recomendable realizar el último hemocultivo a los 2 meses de

completado el ciclo antibiótico, que es el período con mayor riesgo de

recidiva.

 Si reaparece la infección, se tratará de nuevo médicamente y se planteará

el recambio valvular si se trata de gérmenes de tratamiento difícil o muy

virulentos.

 La anticoagulación está contraindicada como norma en los pacientes con

endocarditis infecciosa ya que no previene los fenómenos embólicos e

incrementa el riesgo de hemorragia cerebral por rotura de un aneurisma micótico

o la conversión de un infarto isquémico en hemorrágico. Sin embargo, si la

cardiopatía de base lo hace necesario, como ocurre en los pacientes portadores

de prótesis valvulares, la anticoagulación debe mantenerse, empleándose para

ello los anticoagulantes tipo antitrombínicos (Heparina de bajo peso molecular o

Heparina no fraccionada), evitando los anticoagulantes cumarínicos

bloqueadores de la vitamina K.

36
 37

INDICADORES

INDICADORESDE ESTRUCTURA Estándar

% de Especialistas en Cardiología y su
Recursos > 95 %
humanos personal entrenado

% de reactivos para los estudios según

> 95 %
PA

% de frascos de hemocultivos según el

Recursos > 95 %
materiales PA

% de medicamentos según se detallan

> 95 %
en el PA

% de planillas para la recogida de datos 100 %

Recursos
organizativos
% de base de datos electrónica 100 %

INDICADORESDE PROCESOS Estándar

% de pacientes en los que se realiza su estudio

>90 %
completo, según protocolo

% de pacientes que reciben antibiótico adecuado según

> 95 %
el germen aislado y el antibiograma

% de pacientes para ser operados en los primeros dos

>95 %
meses

37
 38

INDICADORESDE RESULTADOS Estándar

% de mortalidad en fase activa de la EI en válvula nativa ≤ 20%

IE16-27 %

% de mortalidad en fase activa de la EI en válvula

≤ 65%
protésica
IE 45-70 %

% de mortalidad en fase activa de la EI en dispositivos <30%

intracardíacos IE20-40 %

% de complicaciones en fase activa de la EI en válvula ≤ 50%

nativa

% de complicaciones en fase activa de la EIen válvula

≤ 70%
protésica

% de complicaciones en fase activa de la EI en

dispositivos intracardíacos ≤60%

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