INFECTOLOGÍA

Contenido

VIH ................................................................................................................................................................................................................................ 2
Candidiasis Mucocutánea ................................................................................................................................................................................ 4
Criptococosis Meníngea .................................................................................................................................................................................... 4
Toxoplasmosis Encefálica ................................................................................................................................................................................ 5
Pneumocistosis Pulmonar................................................................................................................................................................................ 6
Tuberculosis Pulmonar en VIH+ .................................................................................................................................................................... 7
Meningitis Tuberculosa en VIH+ ................................................................................................................................................................... 8
INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS ........................................................................................................................................... 9
Impétigo ................................................................................................................................................................................................................. 9
Celulitis (no necrotizante) ............................................................................................................................................................................... 9
Erisipela................................................................................................................................................................................................................10
Forúnculo .............................................................................................................................................................................................................10
Infecciones Necrotizantes ..............................................................................................................................................................................11

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 VIH
HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE VIH

MC: repercusión general, cefalea, diarrea, tos persistente, síndrome toxiinfeccioso

Enfermedad Actual
• Neurológico
• Cefalea
• Organicidad: no cede con analgésicos, impide realizar actividades, despierta por la noche
• Tipo HEC: empeora con el decúbito
• Náuseas, vómito en chorro o con esfuerzo
• Fiebre, confusión
• Síndrome focal neurológico: desviación de rasgos, hemiparesia
• Respiratorio
• Tos seca o productiva, hemoptisis, disnea, fiebre vespertina, sudoración profusa nocturna
• Pneumocystis jirovecii: tos seca o escasamente productiva + cuadro agudo + disnea intensa
• BK: tos productiva o no + cuadro arrastrado + síndrome toxibacilar
• Gastrointestinal
• Dificultad para tragar
• Ardor retroesternal
• Gastritis
• Diarrea
• Hepatopatía
• Piel
• Máculas (manchas), nódulos
• Petequias, hematomas
• Herpes labial o genital
• Heridas en palmas o plantas
• Síndrome funcional anémico: fosfenos, acufenos, disnea, dolor tx, palpitaciones, debilidad, fatiga
• Carenciales: uñas frágiles, caída del cabello
• Elementos que sugieren inmunodeficiencia
• Muguet oral, queilitis angular
• Leucoplasia oral vellosa
• Gingivitis o periodontitis severa, úlceras orales recurrentes
• Dermatitis seborreica
• Adenomegalias persistentes
• Diarrea persistente
• Plaquetopenia, leucopenia y/o linfopenia, anemia
• Púrpura trombocitopénico idiopático
• Repercusión general: A A A A

Antecedentes Personales
• Estudios realizados: RxTx, TC, baciloscopía, FBC, FGC, FCC, punción lumbar
• Internaciones, tratamientos previos con antibióticos, oxígeno
• Infección por VIH
• Tiempo de diagnóstico y circunstancias
• TARV actual o previa, abandono
• Estudio virológico: carga viral, recuento de CD4
• Enfermedades marcadoras de SIDA: BK, toxoplasmosis encefálica, criptococosis extrapulmonar,
diarrea crónica, pneumocistosis, >2 NAC/año, linfomas SNC, cáncer de cuello uterino invasivo
• VDRL, VHB, VHC, pareja VIH+, tabaquismo, OH, drogas

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CATEGORÍAS
Categoría Inmunológica Categoría Clínica
Infección Asintomática Infección Sintomática Infección Indicadora
Conteo linfocitos TCD4+ o Aguda no A ni C de SIDA
≥500/mm3 A1 B1 C1
200-499/mm3 A2 B2 C2
(Etapa SIDA) <200/mm3 A3 B3 C3

Categoría A: Infección Primaria o Primoinfección

• Síndrome Retroviral Agudo
• Aparece entre la 1ra y 6ta semana desde la exposición; el cuadro clínico dura 10 - 15 días
• Síndrome mononucleósido: fiebre, sudoración, artromialgias, malestar general, faringitis no
exudativa, exantema troncular, hepatoesplenomegalia, adenopatías cervicales/occipitales/axilares
• Pueden tener anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal
• Linfopenia, anemia, trombocitopenia, VES y PCR elevadas, transaminasas y FA elevadas
• Serología negativa, diagnóstico de infección con ARN viral en plasma o detección de antígeno p24
• Asintomático
• Linfoadenopatía generalizada persistente
• 2 o > adenomegalias no inguinales (cervicales, submandibulares, occipitales y axilares) por 3 - 6
meses; simétricas, móviles, elásticas, 0.5 - 2cm diámetro, en general indoloras
• Fatiga, cefalea, esplenomegalia
• Infecciones frecuentes en piel, respiratorias y digestivas por microorganismos no oportunistas

Categoría B: Infección Crónica (enfermedades relacionadas con el VIH pero no marcadoras de SIDA)
• Candidiasis orofaríngea, candidiasis vulvovaginal persistente
• Leucoplasia oral vellosa
• Herpes zóster en 2 episodios distintos o en 2 dermatomas
• Púrpura trombocitopénico idiopática
• Displasia de cuello uterino o carcinoma cervical in situ
• Fiebre o diarrea de >1 mes
• Angiomatosis bacilar
• Neuropatía periférica

Categoría C: Etapa SIDA (enfermedades marcadoras de SIDA)

• Nivel de CD4 <200/mm3 y/o enfermedades marcadores de etapa SIDA:
• Infecciosas
• Neumocistosis
• Tuberculosis
• Criptococosis extrapulmonar
• Toxoplasmosis encefálica
• Criptosporidiosis intestinal crónica (diarrea >1 mes por Cryptosporidium)
• >2 neumonías inespecíficas en 1 año
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva
• Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar
• Candidiasis esofágica, bronquial, traqueal o pulmonar
• Enfermedad por CMV no hepática ni esplénica ni linfática
• Herpes simple de >1mes o visceral
• Coccidiodomicosis diseminada o extrapulmonar
• Tumorales
• Sarcoma de Kaposi
• Linfoma primario del cerebro
• Linfoma no Hodgkin (linfoma de Burkitt)
• Carcinoma extenso de cuello uterino
• Otros: síndrome de desgaste (sd de caquexia progresiva por VIH), encefalopatía por VIH1

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PARACLÍNICA

• Diagnóstico y confirmación de VIH

• Screening: test rápido (resultado positivo requiere confirmación por Western Blot)
• De detección selectiva: Elisa y antígeno p24
• Confirmatoria: Western Blot
• Recuento de CD4 (normal 600 - 2.000 /mL): define estadío SIDA, orienta a agentes etiológicos en las
distintas patologías, se considera marcador pronóstico y orienta a profilaxis
• Carga viral (cuantificación del ARN viral)
• Otros
• Hemograma, glicemia, perfil lipídico, funcional y enzimograma hepático, función renal
• Revisión oftalmológica en todos los casos CD4 <50
• Serología VDRL, VHB, VHC, toxoplasmosis

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

• Toda persona con diagnóstico de VIH tiene indicación de empezar TARV

• Respuesta adecuada: aumento del recuento de CD4 50 - 150 /mm3 por año

VACUNACIÓN Y PROFILAXIS

• Vacunas: anti gripal, difteria/tétanos, anti neumococo 13V y 23V si no estaba vacunado, anti VHA si
tiene IgA negativo, anti VHB si tiene serología negativa y HPV si no está vacunado y es ≤26 años
• Profilaxis primaria para infecciones oportunistas
• CD4 <200: prevención de Pneumocystis jirovecii: trimetoprim-sulfametoxazol 160 / 800 mg/día
• CD4 <100: prevención de toxoplasmosis encefálica: trimetoprim-sulfametoxazol 160 / 800 mg/día
• CD4 <50: prevención de micobacterias atípicas: azitromicina 1 - 1.2 g/semana
• Contacto BK/PPD+: prevención de BK: isoniazida 300mg/día 6 días/semana por 6 meses

Candidiasis Mucocutánea
Micosis oportunista marcadora de etapa SIDA.
• Clínica
• Candidiasis orofaríngea: suele aparecer con CD4 <200, tiene 3 formas de presentación: muguet
oral (indolora), eritematosa y queilitis angular (dolorosa)
• Candidiasis esofágica: CD4 <100, se presenta con odinofagia, disfagia, dolor retroesternal
• Diagnóstico
• Orofaríngea: diagnóstico clínico
• Esofágica: presencia de candidiasis orofaríngea + síntomas de esofagitis
• Tratamiento
• Orofaríngea: fluconazol vo por 7 - 14 días
• Esofágica: fluconazol vo o iv por 14 - 21 días

Criptococosis Meníngea
Infección micótica del SNC más frecuente en pacientes VIH; es enfermedad marcadora de etapa SIDA. El
agente etiológico es Cryptococcus neoformans. En general se observa en pacientes con CD4 <100.

Diagnóstico: es clínico licuoral

• Toda cefalea en VIH+ en estado avanzado es criptococosis meníngea hasta demostrarse lo contrario
• Se plantea frente a una clínica compatible en un paciente con inmunodepresión marcada con
alteraciones características del LCR (tinta china positiva, antígeno criptocócico, cultivos positivos)

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Clínica
• Meningoencefalitis subaguda o crónica, fiebre
• Síntomas de HEC: cefalea holocraneana intensa, náuseas, vómitos
• Compromiso del estado de vigilia, edema de papila, síntomas meníngeos (rigidez de nuca, fotofobia)

Paraclínica
• Punción lumbar con estudio del LCR
• Citoquímico, bacteriológico, tinta china (micológico directo), cultivo, detección antígeno capsular
• LCR color cristal de roca, característicamente tiene presión de apertura >20mmHg
• Contraindicada si déficit focal neurológico, deterioro de conciencia, convulsiones
• TC o RM de cráneo con y sin contraste
• Previo a la punción lumbar para buscar contraindicaciones para su realización
• Lesión ocupante de espacio: criptococoma

RM: criptococoma parenquimatoso a nivel de los ganglios basales

Tratamiento
• 3 fases
• Inducción: anfotericina B 0.7 - 1mg/kg/día iv + fluconazol 800mg/día iv o vo, por 2 - 3 semanas o
4 semanas si imagen muestra criptococomas
• Consolidación: fluconazol 400mg/día iv o vo por 8 semanas
• Mantenimiento: fluconazol 200mg/día vo por 1 año
• Si CD4 vuelve a disminuir a <100, se re-indica profilaxis
• Si no tomaba TARV, iniciarlo en las semanas 2 - 10 de tto

Toxoplasmosis Encefálica
Enfermedad oportunista (Toxoplasma gondii) que marca etapa SIDA; se presenta en pacientes con CD4 <200

Clínica
• Encefalitis: fiebre y cefalea moderada - intensa
• Síndrome focal neurológico: no brusco, en >1 topografía y que no remeda territorio vascular (confusión,
déficit motor, convulsiones)
• HEC: cefalea que aumenta con el decúbito, vómitos persistentes, edema de papila

Diagnóstico: clínico, epidemiológico, serológico, imagenológico y evolutivo

• Epidemiológico: por alta prevalencia en Uruguay, una lesión ocupante de espacio en un paciente con
CD4 <200, sobre todo <100, debe plantearse toxoplasmosis encefálica
• Serología para toxoplasmosis: su negatividad no descarta el diagnóstico
• Imagenológico: 1 o > lesiones redondeadas que realzan con doble anillo y edema peri-lesional, en
general gangliobasales o corticales, con/sin efecto de masa, en TC de cráneo con doble contraste o RM
• Evolutivo: disminución de las lesiones en TC o RM a los 14 días de iniciado el tto de toxoplasmosis

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Tratamiento
• Pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico: todos vo y durante 6 - 8 semanas
• Dexametasona si presenta efecto de masa
• Anticomiciales si presenta o presentó crisis convulsiva

Pneumocistosis Pulmonar
La pneumocistosis pulmonar o neumonía por Pneumocystis jirovecci (hongo) es una enfermedad oportunista
marcadora de etapa SIDA. Se presenta en pacientes con CD4 <200.

Clínica
• Aparición subaguda de disnea progresiva y tos seca o escasamente productiva
• Casos moderados - severos: fiebre, polipnea, taquicardia, estertores secos difusos
• FR asociados: episodios previos de PCP, candidiasis oral, neumonía bacteriana recurrente, pérdida de
peso y alta carga viral de VIH en sangre

Paraclínica
• Gasometría (hipoxemia), LDH elevada
• RxTx: infiltrado intersticio-alveolar bilateral de predominio basal
• TC Tx: vidrio deslustrado
• FBC con LBA con estudio microbiológico, PCR para Pneumocystis jirovecci

Tratamiento
• Trimetoprim - sulfametoxazol por 21 días, iv en casos severos y luego vo
• PaO2 <70mmHg VEA: añadir corticoides desde el comienzo del tto o dentro de las primeras 72 horas
• Si no tomaba TARV, iniciarlo a las 2 semanas del diagnóstico

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 Tuberculosis Pulmonar en VIH+
La tuberculosis pulmonar activa puede presentarse en pacientes VIH como una primoinfección o, más
frecuentemente, por reactivación de una infección latente. La forma pulmonar es la más frecuente, aunque en
estos pacientes son frecuentes las manifestaciones extra-pulmonares: meninges, hígado, hueso, diseminada.

Clínica
• Con recuentos de CD4 ≥350 la presentación es similar que en inmunocompetentes
• Con CD4 <200 aparecen presentaciones atípicas y diseminadas
• En pacientes con VIH, la presencia de tos de cualquier duración, fiebre, sudores nocturnos o pérdida
de peso tiene una sensibilidad aceptable para el diagnóstico de tuberculosis activa
• En casos de larga evolución es frecuente encontrar repercusión general: anorexia, astenia, adinamia

Paraclínica (solicitar según sospecha clínica)

• RxTx
• Imagen característica de reactivación: compromiso fibronodular con o sin cavitación en vértices
• Imagenes opacas en segmentos apicales y posteriores de lóbulos inferiores o lóbulo medio

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 • Adenomegalias, derrame pleural
• Infiltrados intersticiales similares a PCP
• Tuberculosis miliar (micronodular)
• En pacientes muy inmunodeprimidos la presencia de cavitación es infrecuente
• TC Tx: patrón de árbol en brote
• Microbiología: baciloscopía, GenXpert MTB/RIF o PCR para BK
• Gold estándar para el diagnóstico: cultivo de muestras de LBA obtenido por FBC

Tratamiento

• Mismos fármacos y dosis que en paciente sin VIH, primera fase 2 meses y segunda fase 7 meses
• Criterios para pasar a la segunda fase igual que en paciente no VIH
• Inicio de TARV en pacientes que no tomaban TARV:
• CD4 ≤50: 2 semanas después de iniciar el tto anti TB
• CD4 50 - 200: 4 - 8 semanas después de iniciar el tto anti TB
• CD4 >200: 8 - 12 semanas después de iniciar el tto anti TB

Meningitis Tuberculosa en VIH+

Clínica
• Cuadro clínico generalmente precedido por un período de síntomas constitucionales inespecíficos
• Manifestaciones más frecuentes: fiebre, cefalea, vómitos, alteración de conciencia y rigidez de nuca
• Estadíos más avanzados: pérdida visual y déficit focal

Paraclínica
• Análisis del LCR: método de mayor valor para el diagnóstico
• Hallazgos característicos: presión de apertura elevada, aspecto claro, predominio de linfocitos
• Pruebas directas: PCR, análisis del LCR, GenXpert
• Pruebas indirectas: ADA en LCR
• TC y RM cerebral con contraste: engrosamiento leptomeníngeo (se ve blanco), colecciones (abscesos
o tuberculomas), infarto cerebral e hidrocefalia

Engrosamiento meníngeo en relación al polígono de Willis

Tratamiento
• Primera fase 2 meses, segunda fase 10 meses
• Segunda fase con isoniazida + rifampicina diarios
• Iniciar glucocorticoides en simultáneo: dexametasona vo 12mg/día en primeras 4 semanas, reducción
progresiva en las siguientes 3 - 4 semanas

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 INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS
Infecciones de Piel: comprometen epidermis o dermis y tejido celular subcutáneo
Infecciones de Partes Blandas: comprometen el músculo o la fascia profunda

Clasificación
• Primarias
• Sin necrosis: impétigo, erisipela, celulitis, piomiositis
• Con necrosis: celulitis necrotizante, fascitis necrotizante, mionecrosis
• Secundarias: mordeduras, infección de herida quirúrgica, de pie diabético, de úlceras

Impétigo
Infección superficial local o sistémica producida por Streptococcus pyogenes o Staphylococcus Aureus.
• Impétigo costroso: mayormente por S pyogenes
• Impétigo bulloso: mayormente por S aureus

Clínica
• Inicio: vesículas y pústulas costro-mielicéricas en la epidermis de cara y extremidades
• Prurito intenso (el rascado disemina las lesiones)
• No determina ulceración ni cicatrices
• Fiebre ausente o mínima

Paraclínica: no requiere (el diagnóstico es clínico)

Tratamiento
• Forma localizada
• Lavado con agua y jabón y descostrado de las lesiones varias veces al día
• Mupirocina tópica 3 veces al día
• Tapar la lesión para evitar diseminación
• Forma sistémica: tratamiento local + ATB (amoxicilina - clavulánico vo 500/125mg c/6h por 10 días)

Celulitis (no necrotizante)

Inflamación no necrotizante de la piel (dermis profunda) y del tejido celular subcutáneo, en general debida a
una infección aguda. No compromete fascia ni músculo. Es recurrente en 20 - 50% de los casos.

Clínica
• Inicio brusco, más frecuentemente en pierna, las formas severas son infrecuentes
• Área afectada: dolor local, eritema, edema, calor, límites netos (puede haber flictenas o petequias)
• Malestar general, fiebre, linfadenopatía regional
• Etiología
• S pyogenes (más frecuente): no exudativa, sin trauma penetrante, sin escaras ni abscesos
• S aureus (infrecuente): exudado purulento, 2ria a trauma penetrante, forma escaras o abscesos
• Celulitis orbitaria (requiere internación): agrega disminución de motilidad ocular y/o agudeza visual,
movimiento ocular doloroso, exoftalmía
• Celulitis peri-orbitaria no requiere internación

Paraclínica
• En general no es necesaria (el diagnóstico es clínico)
• Hemocultivo en >65 años e inmunocomprometidos (VIH, neoplasia, tto con corticoides)

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 • En casos severos (signos sistémicos de enfermedad, diabetes, ERC, hepatopatía)
• Hemocultivo, tinción de Gram, cultivo de aspirado con aguja
• Rx si se sospecha celulitis necrotizante (crepitación a la palpación)
• Ecografía ante sospecha de colecciones o abscesos
• TC ante sospecha de fascitis necrotizante (diferencial, no es celulitis)

Tratamiento
• Leve: ambulatorio: amoxicilina-clavulánico vo 875/125 mg c/12 horas por 5 - 10 días
• Grave: internación (signos de sepsis, shock y celulitis orbitaria)
• Ampicilina-sulbactam iv 1.5g c/6 horas + clindamicina iv 600mg c/12 horas por 7 - 14 días
• SAMR: vancomicina

Erisipela
Infección bacteriana que compromete la dermis superficial y se extiende a los linfáticos cutáneos superficiales
regionales (linfangitis y linfadenitis). El agente etiológico más frecuente es Streptococcus pyogenes.

Clínica
• Síntomas prodrómicos: decaimiento, chuchos, fiebre (no hay erisipela sin fiebre o chuchos)
• Lesión cutánea visible (más frecuente en MMII)
• Placa indurada, no sobre-elevada, dolorosa, con eritema intenso, límites netos y aspecto de piel
de naranja
• Buscar puerta de entrada del microorganismo
• Pueden quedar cambios de coloración loco-regional permanentes
• Adenopatías regionales y linfangitis (trazo que comunica la lesión con ganglios regionales)
• Complicaciones: abscesos, erisipela gangrenosa, sepsis, ETEV

Paraclínica
• En general no es necesaria (el diagnóstico es clínico)
• Hemograma (leucocitosis a predominio neutrofílico), VES y PCR (elevadas)

Tratamiento
• Casos severos, ancianos e inmunocomprometidos requieren internación
• Sintomático: paracetamol vo 500mg c/6h, compresas frías, elevación y reposo del miembro afectado
• ATB
• Formas leves: amoxicilina vo 500mg c/8 horas por 5 - 7 días
• Formas graves: ampicilina iv 1g c/6 horas por 3 días, luego vo hasta completar 10 - 14 días
• Debridamiento quirúrgico sólo en infecciones severas con necrosis o gangrena

Erisipela Celulitis
Limites netos Limites difusos
Menor tumefacción Mayor tumefacción
Epidermis y dermis Epidermis, dermis y celular subcutáneo

Forúnculo
Foliculitis aguda profunda necrosante que involucra el aparato pilosebáceo y compromete al tejido celular
subcutáneo próximo. El agente etiológico más frecuente es S aureus.

Clínica: nódulos inflamatorios con pústulas superpuestas a través de las cuales emerge el pelo

Paraclínica: no requiere

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Tratamiento
• Local
• Limpieza local con agua, jabón y antisépticos (clorhexidina)
• Mupirocina tópica 3 veces al día
• Cubrir la lesión
• Antibióticoterapia sistémica
• Indicaciones: localización medio-facial, foliculitis diseminada, inmunocomprometidos, fiebre
• Trimetoprim-sulfametoxazol vo 160/800mg c/12h por 7 - 10 días

Infecciones Necrotizantes
Infección profunda que involucra la fascia y/o el músculo. Provoca gran destrucción tisular. En general ocurre
luego de un traumatismo o una cirugía.

Etiología: monomicrobiana (S pyogenes, S aureus) o polimicrobiana (aerobios y anaerobios de la flora

cutánea)

Clínica
• Dolor intenso y desproporcionado respecto a la lesión visible
• Celulitis, edema que sobrepasa eritema
• Parches de piel violácea o parduzca, bullas hemorrágicas, necrosis cutánea
• Crepitación en la zona de la lesión, anestesia de la piel, impotencia funcional marcada
• Signos sistémicos, progresión rápida a pesar de tto adecuado, shock

Paraclínica: Rx, TC, RM en caso de duda diagnóstica, de lo contrario directo a cirugía

Tratamiento
• Médico: ATB empírico iv (vancomicina + piperacilina-tazobactam)
• Quirúrgico

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