FORMULARIO: 001
DATOS GENERALES
a. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE.
NOMBRE: CALEB CAJAMARCA ATAO
DNI: 44904543
DIRECCIÓN: PLAZOLETA MARIA PARADO DE BELLIDO N° 112
CELULAR: 967783308
CORREO
[Link]@[Link]
ELECTRÓNICO:
FIRMA Y POST-
FIRMA:
[Link] Y ANTENA GPS/GNSS UTILIZADOS.
CATEGORIA TIPO GPS/ GNSS MODELO MARCA
RECEPTOR GNSS G7 SOUTH
ANTENA INTERNA STHG7 SOUTH
c. SOFTWARE EMPLEADO PARA EL PROCESAMIENTO DE DATOS GPS/GNSS.
SOFTWARE: TRIMBLE BUSINESS CENTER
VERSIÓN: version 2024. 10
[Link] DE PUNTOS GEODESICOS A CERTIFICAR.
N° CODIGOS DE PUNTOS GEODESICOS A CERTIFICAR
1 3001165
2 3001166
Pág. 1
FORMULARIO: 002
DECLARACION JURADA
TOMA DE CONOCIMIENTO DE LA NORMA TÉCNICA GEODÉSICA V 1.1.
APROBADA MEDIANTE RESOLUCIÓN JEFATURAL N°012-
2025/IGN/GG/ORRHH, Y LOS LINEAMIENTOS PARA LA CERTIFICACIÓN
DE PUNTOS GEODÉSICOS DE ORDEN “A”, “B” Y “C”, APROBADO
MEDIANTE RESOLUCIÓN JEFATURAL N°078-2025/IGN/GG/DIG/SDCERTIF
Yo, CALEB CAJAMARCA ATAO, identificado(a) con DNI N.º
44904543 y con domicilio en PLAZOLETA MARIA PARADO DE BELLIDO
N°112, del distrito de AYACUCHO - Provincia de HUAMANGA – Departamento
de AYACUCHO declaro bajo juramento lo siguiente:
Que, he tomado conocimiento de toda la información consignada en la
NORMA TECNICA GEODÉSICA V 1.1. aprobada mediante Resolución Jefatural
N°012-2025/IGN/GG/ORRHH, y los LINEAMIENTOS PARA LA
CERTIFICACIÓN DE PUNTOS GEODÉSICOS DE ORDEN “A”, “B” Y “C”,
aprobado mediante resolución jefatural N°078-2025/IGN/GG/DIG/SDCERTIF,
por lo que asumo la responsabilidad del resultado del proceso de verificación del
expediente de certificación presentado.
Ayacucho, 12 de febrero del 2026.
Firma
Nombres y Apellidos: CALEB CAJAMARCA ATAO.
DNI: 44904543.
Pág. 2
FORMULARIO: 003
DECLARACION JURADA
NO PRESENTAR DOCUMENTACIÓN FRAUDULENTA
Yo, CALEB CAJAMARCA ATAO, identificado(a) con DNI N.º
44904543 y con domicilio en PLAZOLETA MARIA PARADO DE BELLIDO N°112,
del distrito de AYACUCHO - Provincia de HUAMANGA – Departamento de
AYACUCHO declaro bajo juramento lo siguiente:
Que, declaro bajo juramento que toda la información remitida es real y
fidedigna, asumiendo la responsabilidad administrativa, disciplinaria y civil penal
que puede derivar de la presente presentación del expediente de certificación
conformada por los siguientes códigos:
N° CODIGOS DE PUNTOS GEODESICOS A CERTIFICAR
1 3001165
2 3001166
En caso de encontrarse documentación fraudulenta, doy conformidad a que
el expediente de certificación sea declarado como servicio atendido; y los códigos
de puntos geodésicos que conforman el expediente de certificación sean
categorizados como anulados.
Ayacucho, 12 de febrero del 2026.
Firma
Nombres y Apellidos: CALEB CAJAMARCA ATAO.
DNI: 44904543
Pág. 3
FORMULARIO: 004
DIARIO DE OBSERVACIONES
Código del punto geodésico: 3001165 Fecha de posicionamiento: 26-01-2026
Receptor / Antena Nro. Serie Modelo Marca
Receptor: GNSS / STHG7 S914E3148705488PKA G7 SOUTH
Antena: STHG7
Altura de la Antena Gráfico de la medición de altura de la
antena:
Punto de referencia en el monumento:
Punto ubicado en el Centro del disco de bronce
Punto de referencia:
Placa o regla de medición altura inclinada de 0.12 m
TIPO DE MEDIDA
□ Vertical ó □ Inclinada
Valor de la altura medida: 1.579 m
Datos Observación:
Intervalo de grabación: 1 Seg.
Mascara de elevación: 10 °
Hora de Inicio: 11:54:00 a.m.
Hora de Término: 18:30:26 p.m.
NOMBRES Y APELLIDOS DEL SOLICITANTE: FIRMA
CALEB CAJAMARCA ATAO
Pág. 4
DIARIO DE OBSERVACIONES
Código del punto geodésico: 3001166 Fecha de posicionamiento: 26/01/2026
Receptor / Antena Nro. Serie Modelo Marca
Receptor: GNSS / STHG7 S914E2148703904PKA G7 SOUTH
Antena: STHG7
Altura de la Antena Gráfico de la medición de altura de la
antena:
Punto de referencia en el monumento:
Punto ubicado en el Centro del disco de bronce
Punto de referencia:
Placa o regla de medición altura inclinada de 0.12 m
TIPO DE MEDIDA
□ Vertical ó □ Inclinada
Valor de la altura medida: 1.563 m
Datos Observación:
Intervalo de grabación: 1 Seg.
Mascara de elevación: 10 °
Hora de Inicio: 14:21:33 p.m.
Hora de Término: 18:55:40 p.m.
NOMBRES Y APELLIDOS DEL SOLICITANTE: FIRMA
CALEB CAJAMARCA ATAO
Pág. 5
FORMULARIO: 005
DESCRIPCIÓN MONOGRÁFICA
Nombre del proyecto:
“CREACIONES DEL SERVICIO DE MOVILIDAD URBANA EN LAS VIAS LOCALES DE LA ASOCIACION SAN JOSE
ETAPA II-ANTIGUO AEROPUERTO DEL DISTRITO DE ANDRES AVELINO CACERES DORREGARAY DE LA
PROVINCIA DE HUAMANGA DEL DEPARTAMENTO DE AYACUCHO”.
CODIGO DE PUNTO
3001165
GEODESICO:
LATITUD (S) WGS-84: LONGITUD (O) WGS-84: NORTE (N) WGS-84: ESTE (E) WGS-84:
- 13°09'12.21461" - 74°11'51.39308" 8545762.458 m 586961.169 m
ALTURA ELIPSOIDAL (METROS) ORDEN: ZONA UTM
2766.941 m C 18 S
CROQUIS DE UBICACIÓN DEL PUNTO GEODESICO IMAGEN DEL POSICIONAMIENTO
GPS / GNSS
IMAGEN DEL DISCO DE BRONCE
POSICIONADO
DESCRIPCIÓN DEL TIPO DE MONUMENTACION DEL PUNTO GEODESICO
El punto Geodésico de orden C se encuentra ubicado a dos cuadras del Parque San José II Segunda Etapa, frente al Grass
Sintético Neymar - Ayacucho, Distrito Andrés Avelino Caceres, Provincia Huamanga– Departamento Ayacucho. Un hito
de concreto con dimensiones de 40cm x 40 cm x 60 cm (AxLxH), en el centro incrustado un disco de medidas de 70 mm de
diámetro, con inscripción 3001165.
DATOS DEL SOLICITANTE FECHA DE POSICIONAMIENTO: FIRMA:
NOMBRE Y APELLIDOS:
CALEB CAJAMARCA ATAO 26/01/2026
Pág. 6
DESCRIPCIÓN MONOGRÁFICA
Nombre del proyecto:
“CREACIONES DEL SERVICIO DE MOVILIDAD URBANA EN LAS VIAS LOCALES DE LA ASOCIACION SAN JOSE
ETAPA II-ANTIGUO AEROPUERTO DEL DISTRITO DE ANDRES AVELINO CACERES DORREGARAY DE LA
PROVINCIA DE HUAMANGA DEL DEPARTAMENTO DE AYACUCHO”.
CODIGO DE PUNTO
3001166
GEODESICO:
LATITUD (S) WGS-84: LONGITUD (O) WGS-84: NORTE (N) WGS-84: ESTE (E) WGS-84:
S13°09'31.67359" W74°11'51.34752" 8545164.645 m 586960.635 m
ALTURA ELIPSOIDAL (METROS) ORDEN: ZONA UTM
2761.443 m C 18 S
CROQUIS DE UBICACIÓN DEL PUNTO GEODESICO IMAGEN DEL POSICIONAMIENTO
GPS / GNSS
IMAGEN DEL DISCO DE BRONCE
POSICIONADO
DESCRIPCIÓN DEL TIPO DE MONUMENTACION DEL PUNTO GEODESICO
El punto Geodésico de orden C se encuentra ubicado en la Esquina inferior en dirección al SUROESTE del Parque Sagrada
Familia, Distrito Andrés Avelino Caceres, Provincia Huamanga– Departamento Ayacucho. Un hito de concreto con
dimensiones de 40cm x 40 cm x 60 cm (AxLxH), en el centro incrustado un disco de medidas de 70 mm de diámetro, con
inscripción 3001166.
DATOS DEL SOLICITANTE FECHA DE POSICIONAMIENTO: FIRMA:
NOMBRE Y APELLIDOS:
CALEB CAJAMARCA ATAO 26/01/2026
Pág. 7
f. CERTIFICADO DE OPERATIVIDAD DE LOS EQUIPOS GNSS UTILIZADOS
(ACTUALIZADOS Y/O EN VIGENCIA).
Pág. 8
SOLICITUD DE CÓDIGO DE PUNTO GEODÉSICO.
Pág. 9
g. COMPROBANTE DE PAGO POR EL SERVICIO DE CERTIFICACIÓN DE PUNTOS
GEODÉSICOS.
Pág. 10
h. COMPROBANTE DE PAGO POR LA ADQUISICION DE LOS DATOS GNSS DE LA
ESTACION DE RASTREO PERMANENTE.
Pág. 11
i. COMPROBANTE DE PAGO POR LA ADQUISICION DE LA DESCRIPCION
MONOGRAFICA DE LA ERP.
Pág. 12