RADIOLOGÍA

TEMA 17
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN DE LA
PATOLOGÍA DEL ESÓFAGO Y EL
ESTÓMAGO.
Cano Dorao, Fidel.
Coordinadora: Caballero Sánchez-Robles, Paloma
 Índice

1 Esófago.
1.1 Anatomía esófago.
1.2 Trastornos motores del esófago.
1.3 Masa extrínseca del esófago.
1.4 Divertículos esofágicos.
1.5 Hernia de hiato.
1.6 La esofagitis y úlcera esofágica.
1.7 Dilatación esofágica.
1.8 Síndrome de Boerhaave.
1.9 Estenosis esofágicas.
1.10 Carcinoma esofágico.
2 Estómago.
2.1 Anatomía del estómago.
2.2 Las úlceras gástricas.
2.3 Los tumores gástricos benignos.
2.4 El cáncer gástrico.
2.5 GIST gástrico.
2.6 Obstrucción al vaciamiento gástrico.
2.7 Vólvulos gástricos.
2.8 Medios de contraste intraluminal.
2.8.1 Sulfato de bario.
2.8.2 Diatrizoato de meglumina.
3 Bibliografía.
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ESTÓMAGO

 1. Esófago
1.1. Anatomía esófago
El esófago en un tubo muscular de 20-24 cm de longitud. Tiene 5 capas: mucosa, muscularis mu-
cosae, submucosa, muscularis propia y adventicia. La capa muscular está formada por fibras circu-
lares internas y longitudinales externas. En el tercio superior es musculatura estriada. En los dos
tercios inferiores es musculatura lisa.

El esófago carece de serosa.

Áreas fisiológicas estrechamiento y constricción

Existen varias estenosis fisiológicas:

En su origen por el músculo cricofaríngeo. Esfínter esofágico superior, en la unión faringo-esofági-

ca, formado principalmente por el músculo cricofaríngeo.

A la altura del cayado aórtico.

A la altura del bronquio principal izquierdo.

A la altura del diafragma, a la altura de la unión gastroesofágica, lo que se conoce como anillo B
(pliegue mucoso transverso, que con frecuencia corresponde a la unión mucosa entre los epitelios
escamoso y cilíndrico), a 40 cm desde los incisivos.

1.2. Trastornos motores del esófago

Los trastornos motores del esófago pueden ocasionar dificultades en la contracción/relajación de
los esfínteres, con dolor y posibilidad de aspiración pulmonar.

Espasmo esofágico difuso, con ausencia de coordinación de los movimientos de contracción y rela-
jación de la musculatura lisa del esófago. Presentan contracciones no propulsivas repetitivas. Mor-
fología en sacacorchos en estudio digestivo esófago gastroduodenal (EGD) con sulfato de bario.

La esclerodermia es la enfermedad sistémica con afectación esofágica más prevalente.

En una segunda fase se produce disfunción muscular, atrofia y fibrosis. Suele dar menor grado de
dilatación que la achalasia esofágica primaria y se asocia a reflujo gastroesofágico (RGE) y seudodi-
vertículos.

1.3. Masa extrínseca del esófago

Son lesiones extrínsecas, con mucosa conservada y de morfología lisa y regular, el ángulo con la
lesión es obtuso. Toda la luz puede estar comprimida.

Existen múltiples causas de compresión extrínseca, algunas fisiológicas: bronquio principal iz-
quierdo, cayado aórtico, aneurisma aórtico, corazón, osteofitos cervicales, hernia de hiato, ganglios
linfáticos mediastínicos, arteria subclavia derecha aberrante, metástasis y linfoma esofágicos, bo-
cio.

RADIOLOGÍA 2
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Aneurisma aórtico ocurre en la región distal del esófago.

En ocasiones una hernia paraesofágica puede comprimir o desplazar el esófago.

Arteria subclavia derecha aberrante, comprime la pared posterior del esófago, condiciona una
muesca oblicua. Los osteofitos cervicales, inciden en la pared posterior del esófago.

El quiste broncogénico, suele tener una localización típica en la región subcarinal.

Mediante fluoroscopia o esofagograma, no siempre resulta posible distinguir una masa intramural
esofágica de una lesión extrínseca que constriñe y desplaza el esófago.

1.4. Divertículos esofágicos

Como complicaciones de la funduplicatura el bario puede rellenar partes de la envoltura fúndica
simulando un divertículo en el tercio esofágico distal.

Divertículo por pulsión

Con frecuencia es grande, corresponde a un divertículo en la región distal, epifrénico, se asocia a

presbiesófago o espasmo esofágico difuso. En esófago medio pueden existir varios divertículos y de
diferentes tamaños. Presenta diagnóstico diferencial con hernia de hiato y con perforación esofági-
ca.

RECUERDA 

El divertículo por pulsión tiende a permanecer relleno de bario cuando la mayor parte del bolo de
bario ya se ha vaciado del esófago adyacente, debido a la ausencia de músculo en su pared.

Divertículo por tracción

Se localiza en la zona media del esófago, adyacente o cercano a la carina bronquial. Se origina por
adherencia de ganglios linfáticos granulomatosos, en localización subcarinal o hiliar y su morfolo-
gía es triangular.

El divertículo por tracción tiende a vaciarse de contraste cuando el esófago está colapsado, ya que
dicho divertículo contiene todas las capas esofágicas.

Se recomienda emplear la videofluoroscopia, y estudio dinámico, ya que resulta más evidente con
la máxima distensión el esófago, con un bolo de bario abundante.

Divertículo de Zenker

El divertículo de Zenker se presenta en la pared posterior de la unión faringoesofágica, inmediata-

mente craneal al músculo cricofaríngeo se localiza el cuello del divertículo con apertura en la pared
hipofaríngea posterior. En la proyección lateral se aprecia un saco relleno de bario posterior al esó-
fago cervical a la altura de la vértebra C5. Dimensión máxima media de 2,5 cm. Con frecuencia se
encuentra asociado al envejecimiento.

1.5. Hernia de hiato

Es la alteración más frecuente del tracto digestivo superior.

3 RADIOLOGÍA
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Consiste en la herniación del estómago a través del hiato esofágico del diafragma, por debilitamien-
to o rotura de la membrana frenoesofágica, una estructura que fija el esófago distal al diafragma.
Hay varios tipos:

La hernia de hiato por deslizamiento o de tipo I. Se define por más de 6 pliegues gástricos longitu-
dinales en el interior de la hernia de hiato. La unión esofagogástrica se encuentran en localización
intratorácica.

 Tipo II. La unión gastroesofágica (GE), está en localización intraabdominal, con el fundus gás-
trico intratorácico. Hernia paraesofágica.
 Tipo III. Tanto la unión GE como el fundus son de localización intratorácica. Hernia paraesofá-

gica.
 Tipo IV. La unión GE y todo el estómago se localizan en cavidad torácica. Hernia paraesofágica.

1.6. La esofagitis y úlcera esofágica

La esofagitis por reflujo gastroesofágico, es la causa más frecuente. Existen otras etiologías:

Entre las causas infecciosas la candidiasis es la causa más común. Puede asociarse también a can-
didiasis oral. Suele ocurrir en pacientes inmunocomprometidos, y cursa con odinofagia. En casos
avanzados puede dar lugar a úlceras. La esofagitis candidiásica origina úlcera y placas elevadas di-
fusas.

La esofagitis y las úlceras se producen también por virus herpes u otros virus, citomegalovirus, vi-
rus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La esofagitis herpética es la segunda causa más fre-
cuente de infección. Da lugar a úlceras planas y superficiales, que pueden ser relativamente gran-
des. Ocurre en pacientes inmunodeprimidos con síntomas de odinofagia-disfagia. Puede dar lugar
a úlceras pequeñas y numerosas. Cuando las vesículas se rompen dan lugar a las características ve-
sículas ulceradas

Por radiación. Puede coexistir con afectación del parénquima pulmonar adyacente ya que tanto el
parénquima pulmonar como el esófago pueden estar incluidos en el mismo campo de radiación.

Los cáusticos originan una úlcera inmediata y espasmos. Puede dar lugar a una estenosis extensa
esofágica.

En la enfermedad de Crohn aparece afectación esofágica con enfermedad avanzada.

Por sonda nasogástrica de largo tiempo de evolución ya que provoca RGE y un microtraumatismo
repetido directo sobre la mucosa esofágica.

RECUERDA 

Entre las causas infecciosas de esofagitis la candidiasis es la causa más común. La esofagitis herpé-
tica es la segunda causa más frecuente de infección.

1.7. Dilatación esofágica

La achalasia es un trastorno de la motilidad del esfínter esofágico inferior con ausencia de peristal-
tismo, puede condicionar una importante dilatación esofágica. Se caracteriza por afilamiento suave
con morfología en "pico de ave".

RADIOLOGÍA 4
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La esclerodermia, enfermedad vascular del colágeno, que afecta al músculo liso también origina di-
latación del esófago, con peristaltismo reducido o nulo. La dilatación esofágica es un signo tardío.

El carcinoma esofágico, produce una dilatación esofágica proximal a la estenosis, coexiste con una
mucosa con morfología irregular.

La enfermedad de Chagas, seudoachalasia, es una pérdida del peristaltismo con dilatación de la luz
esofágica. La causa el Trypanosoma que produce una neurotoxina que ataca a las células del siste-
ma nervioso autónomo. Puede afectar otras partes del sistema digestivo. Se asocia a miocarditis y
cardiomegalia.

Los antecedentes de funduplicatura, con exceso de tensión dificultan el vaciado esofágico.

Imagen 1. Achalasia. Estudio baritado. Estenosis de bordes regulares en esófago distal en "pico de ave".

1.8. Síndrome de Boerhaave

La perforación espontánea del esófago origina gas extraluminal periesofágico (altamente sugestivo
de perforación esofágica) y extravasación de contraste oral en el mediastino inferior rodeando el
esófago.

Perforación de esófago es más frecuente distal secundaria a vómitos u otros esfuerzos violentos por
aumento súbito de la presión intraluminal que conduce a perforación de la pared. Se localiza en la
pared lateral izquierda del esófago distal, inmediatamente craneal a la unión esofagogástrica (es la
zona más vulnerable, por falta de estructuras mediastínicas se soporte).

5 RADIOLOGÍA
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El lado derecho del esófago se encuentra protegido por la aorta torácica descendente. La orienta-
ción es vertical con desgarro lineal de espesor completo con una longitud de 1 a 4 cm.

Puede complicarse con colecciones líquidas periesofágicas, pleurales o pericárdicas

1.9. Estenosis esofágicas

Se produce por diversas etiologías:

 El reflujo da lugar a estenosis péptica en tercio distal. Es una estenosis corta, afilada.
 El carcinoma esofágico aparece en tercio superior (20%), en tercio medio (50%) y en tercio infe-
rior (30%). Se caracteriza por estrechamiento abrupto con superficie irregular. Morfología típica-
mente asimétrica y longitud no excesivamente extensa.
 La esclerodermia, en tercio distal, longitud relativamente corta, disminución de calibre con

morfología simétrica. Ausencia o importante disminución del peristaltismo.

 Las metástasis, el cáncer pulmonar o el gástrico pueden invadir y estenosar el esófago.

 La esofagitis por radiación, condiciona estenosis larga, más típica, en tercio medio esofágico.

 La esofagitis por caústicos estenosis larga, con marcada reducción de la luz.

La lesión inducida por glutaraldehído, que se emplea para la esterilización de endoscopios, puede
ser muy cáustica en caso de no eliminarse completamente.

1.10. Carcinoma esofágico

El adenocarcinoma ocurre asociado a enfermedad por reflujo, con esófago de Barrett, en pacientes
de mediana o avanzada edad. El esófago de Barrett aumenta de forma significativa el riesgo de pa-
decer un adenocarcinoma que tiene algo mejor pronóstico que el carcinoma esofágico de células
escamosas.

Los factores de riesgo para el carcinoma de células escamosas, son el alcohol y el tabaco, con efecto
sinérgico. La radioterapia previa, la achalasia y el síndrome de Plummer-Vinson se consideran fac-
tores de riesgo. Tiene predilección por el tercio proximal y medio del esófago.

RADIOLOGÍA 6
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Imagen 2a. Carcinoma esofágico. Lesión de paredes irregulares en tercio medio de esófago, con dilatación esofágica proxi-
mal.

7 RADIOLOGÍA
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El cáncer esofágico precoz se limita a la mucosa y la submucosa y no asocia ganglios linfáticos.

Los cánceres superficiales, afectan a la mucosa y la submucosa, pero tienen ganglios linfáticos po-
sitivos.

Los cánceres esofágicos pequeños, son menores de 3,5 cm, independientemente de la afectación
ganglionar.

Los carcinomas avanzados, se describen como infiltrantes, con estenosis, ulcerados, o con disemi-
nación submucosa que recuerda a varices.

La ausencia de serosa en el esófago permite una diseminación local rápida lo que empeora el pro-
nóstico. La ecoendoscopia es una técnica que ayuda a valorar la infiltración local, o factor T de la
clasificación TNM.

Imagen 2b. TC del mismo caso de la imagen 2a. Lesión sólida esofágica a la altura de la carina traqueal.

RADIOLOGÍA 8
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Imagen 3. TC axial con contraste. Carcinoma neuroendocrino esofágico. Engrosamiento circunferencial focal de las pare-
des de un segmento de 3,5 cm del tercio medio del esófago.

TNM esofágico

Se emplea la octava edición de TNM (Tabla 1) cuya novedad más importante es que se configuran 3
clasificaciones diferentes según el momento de la evaluación.

Una es la tradicional, basada en hallazgos de anatomía patológica de las esofaguectomías, sin trata-
mientos previos, pTNM.

Otra se basa en estudios de diagnóstico clínico, para la toma de decisiones terapéuticas, cTNM.

Cuando el paciente está operado después de un tratamiento neoadyuvante, ypTNM.

La clasificación pTNM es la que expresa la separación pronóstica más clara para cada uno de los
estadios en términos de supervivencia.

La clasificación clínica se basa en examen físico, esofagoscopia con biopsia, la TC, la ecoendoscopia
y la PET-TC. Los falsos positivos y falsos negativos de los estudios de imagen justifican la diferencia
en supervivencia con pTNM.

Los mayores errores en la clasificación se producen en los estadios tempranos.

En la octava edición TNM, la invasión peritoneal directa, localizada, se considera T4a.

La ubicación del tumor, categoría L se debe medir en el centro del tumor, en lugar de hacerlo en el
borde proximal.

9 RADIOLOGÍA
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Estadios de cTNM 8º Edición

Carcinoma escamoso:

 El estadio I incluye cT1N0-1M0.

 El estadio II incluye cT2N0-1M0 y cT3N0M0.

 El estadio III incluye cT3N1M0 y CT1-3N2M0.

 El estadio IV se divide en dos. El IVA es cT4a-T4b-N0-2M0 y todos los N3M0.

 Todos los M1 definen el estadio IVB.

Adenocarcinoma:

 El estadio I incluye sólo el cT1N0M0.

 El estadio II se divide en dos. El IIA cT1N1M0 y el IIB cT2N0M0.
 El estadio III incluye a cT2N1M0 y cT3-4aN0-1M0.

 El estadio IV también se divide en dos. El IVA incluye los tumores T4bN0-1M0 y todos los N2-3M0.

 El estadio IVB incluye a todos los M1.

Descriptor T

TX: el tumor no puede ser valorado

T0: sin evidencia de tumor primario
Tis: displasia de alto grado confinada por la membrana basal
T1: el tumor invade la mucosa y puede alcanzar la submucosa
T1a: el tumor sólo afecta a la mucosa
T1b: el tumor invade la submucosa
T2: el tumor invade la muscular propia
T3: el tumor sobrepasa la adventicia, invadiendo grasa mediastínica
T4: el tumor invade estructuras adyacentes
T4a: (resecable) invasión de pleura, pericardio, vena ácigos, diafragma o peritoneo
T4b: (irresecable) invasión de otras estructuras (aorta, cuerpo vertebral o tráquea).

Descriptor N

Nx: los ganglios regionales no pueden ser valorados

N0: sin metástasis en ganglios regionales
N1: metástasis en 1-2 ganglios regionales
N2: metástasis en 3-6 ganglios regionales
N3: metástasis en 7 o más ganglios regionales

Descriptor M

M0: sin metástasis a distancia

M1: metástasis a distancia
Categoría G grado histológico
G1: bien diferenciado
G2: moderadamente diferenciado
G3: pobremente diferenciado

Tipo histológico

Adenocarcinoma
Carcinoma epidermoide

Categoría L, localización, para el carcinoma epidermoide

Lx: localización desconocida

Superior: desde el esfínter esofágico superior hasta el borde inferior de la vena ácigos (esófago cervical y esófago torácico superior)
Medio: desde el borde inferior de la vena ácigos hasta el borde inferior de la vena pulmonar inferior.
Inferior: desde el borde inferior de la vena pulmonar inferior hasta el estómago, incluyendo la unión esófago-gástrica.

Tabla 1. Estudio de extensión del cáncer de esófago según 8ª edición de la AJCC (2017).

RADIOLOGÍA 10
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Tumores de la unión esófago-gástrica

El consenso de expertos en cáncer del tubo digestivo superior de la AJCC/UICC estableció que aque-
llos tumores con epicentro de hasta 2 cm en la vertiente gástrica de la unión esófago-gástrica sean
considerados adenocarcinomas de esófago. Mientras que aquellos tumores con epicentro a más de
2 cm por debajo de la unión esófago-gástrica sean considerados adenocarcinomas gástricos.

Leiomiosarcoma esofágico

Es una tumoración relativamente infrecuente en el esófago, pero tiene mejor pronóstico que otros
tumores esofágicos malignos. Suele presentarse con una masa grande ulcerada. El leiomiosacoma
surge de novo y no de la degeneración maligna de un leiomioma.

Los leiomiosarcomas son más frecuentes en el esófago que los tumores de tipo GIST.

Aunque los tumores GIST son bastante más comunes en el resto del tracto gastrointestinal.

Linfoma primario esofágico

El esófago es el lugar más infrecuente para la formación de un linfoma primario del tracto gastro-
intestinal. Cuando sucede corresponde a linfoma de tipo Hodgkin en varones jóvenes.

El linfoma no Hodgkin primario de esófago aparece en el contexto de pacientes VIH.

Imagen 4a. TC axial con CIV. Neoplasia esofágica localmente avanzada, de 9 x 5 cm en esófago medio y distal, que alcanza
el cardias. Con un conglomerado adenopático, no mostrado de 6 x 5 cm.

11 RADIOLOGÍA
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Imagen 4b. Mismo paciente de la imagen 4a. Carcinoma esofágico extenso, localmente avanzado. Reconstrucción TC coro-
nal.

 2. Estómago
2.1. Anatomía del estómago
Los segmentos del estómago son: el fundus , porción proximal redondeada que se encuentra por
encima de una línea horizontal que cruza el estómago a la altura del orifico distal del esófago. La
zona que rodea la unión esófago-gástrica se llama cardias por su proximidad al corazón a través del
diafragma. El segmento más grande del estómago es el cuerpo.

La incisura angular separa el cuerpo del antro.

El surco intermedio divide el vestíbulo pilórico del antro pilórico.

En las personas obesas y en las musculosas el antro se orienta de forma transversa.

La porción proximal del estómago tiene una posición muy posterior mientras que la porción distal
del estómago tiene una posición anterior, adyacente a la pared abdominal anterior.

Los pliegues gástricos son paralelos al eje mayor del estómago, miden de 3 a 5 mm de grosor. Los
pliegues gástricos se borran a medida que se distiende el estómago. Un estómago bien distendido
tiene un grosor parietal de aproximadamente 5 mm, esta medición se realiza entre pliegues.

El peristaltismo se da en cuerpo y en conducto pilórico.

RADIOLOGÍA 12
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Las capas del estómago son:

Mucosa (epitelio con células mucosas, parietales, principales y endocrinas). Lámina propia de la
mucosa. Lámina muscular de la mucosa.

Túnica submucosa. En su interior se encuentran numerosos vasos sanguíneos, linfáticos y termi-

naciones nerviosas.

Capa muscular. Músculo liso con capa interna que es oblicua. Capa media que es circular. La capa
muscular externa es longitudinal. El estrato circular, en algunos lugares está engrosado formando
los esfínteres que regulan el paso de los alimentos.

La túnica serosa está formada por tejido conectivo laxo, con una capa epitelial llamada mesotelio
que envuelve el estómago en toda su extensión. Se expande en sus curvaturas para formar el omen-
to menor, el omento mayor y el ligamento gastrofrénico.

Anatomía arterial y linfática de estómago y duodeno

Arteria gástrica izquierda originada en el tronco celíaco, que irriga la curvatura menor y se anasto-
mosa con la arteria gástrica derecha.

La arteria gástrica derecha rama de la arteria hepática propia.

La arteria gastroduodenal es la primera rama principal de la arteria hepática común y se ramifica

en la arteria pancreatoduodenal superior y la gastroepiploica derecha.

La curvatura mayor del estómago está irrigada por ramas anastomosadas de las arterias gastroepi-
ploicas, que en el lado izquierdo se originan de la arteria esplénica.

La linfa de las superficies anterior y posterior del estómago drena a los ganglios linfáticos gástricos
izquierdos y gastroepiploicos, a los ganglios linfáticos esplénicos y a los pancreatoesplénicos.

Los ganglios linfáticos pilóricos drenan el tercio inferior del estómago, desde la curvatura menor.

La parte distal de la curvatura mayor y el duodeno drenan hacia los ganglios linfáticos pancreato-
duodenales.

Todos estos grupos ganglionares drenan posteriormente a los ganglios celíacos que se encuentran
agrupados en la raíz del tronco celíaco.

2.2. Las úlceras gástricas

En el estudio baritado se muestran como depósito de bario. Pueden adoptar diferentes formas (li-
neales, redondas, estelares, rectangulares o irregulares).

Las úlceras redondas u ovales representan úlceras crónicas o profundas que se extienden hasta la
capa muscular.

Las úlceras estelares o irregulares son úlceras agudas o superficiales que deben diferenciarse del
carcinoma gástrico temprano.

Las úlceras lineales, sólo son visibles en las técnicas de doble contraste. Habitualmente se localizan
en la incisura angular.

13 RADIOLOGÍA
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Las úlceras gigantes con un tamaño mayor de 3 cm, tienen un alto riesgo de complicaciones como
el sangrado o la perforación. La mayoría de las úlceras gigantes son benignas.

En la actualidad la mayoría de las úlceras demostradas radiológicamente son menores de 1 cm.

Más del 90% de las úlceras gástricas se localiza en la curvatura menor o en la cara posterior del
cuerpo y del antro. Menos del 10% en la pared anterior o en la curvatura mayor.

En pacientes jóvenes las úlceras tienen tendencia a aparecer en la parte distal del estómago.

En pacientes de edad avanzada las úlceras tienen mayor tendencia a localizarse más proximalmen-
te.

La probabilidad de malignidad de una úlcera gástrica es de 10-15% en la curvatura menor, en cur-

vatura mayor de 70% y en fundus de 90%.

La línea de Hampton corresponde a la mucosa subyacente que rodea el orifico del cráter. Es una lí-
nea radiotransparente, delgada de 1-2 mm, bien definida, que separa el bario contenido en el cráter
de la úlcera, del resto de bario en el interior de la luz gástrica.

2.3. Los tumores gástricos benignos

Los tumores benignos del estómago se pueden clasificar en lesiones mucosas y submucosas. La ma-
yoría de estas lesiones no producen síntomas.

Los pólipos hiperplásicos son las neoplasias epiteliales benignas más comunes y representan del
75 al 90% de todos los pólipos gástricos. Este tipo de pólipos se observan con mayor frecuencia en
pacientes con gastritis atrófica y gastritis crónica inespecífica, probablemente son el resultado de
una hiperplasia regenerativa en zonas de gastritis crónica.

Dentro de los tumores submucosos, los tumores mesenquimatosos constituyen cerca del 50% de
las neoplasias benignas del estómago y del duodeno. El 90% de los casos son leiomiomas.

Imagen 5a. Lipoma gástrico submucoso intraluminal de 8 x 7 x 7 cm. Corte axial TC.

RADIOLOGÍA 14
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Imagen 5b. Mismo caso de la imagen 5a. Lipoma gástrico. Reconstrucción coronal.

Otras lesiones submucosas menos comunes son leiomioblastomas, lipomas, hemangiomas y tumo-
res neurogénicos.

Los lipomas constituyen del 2-3% de los tumores gástricos benignos. En el 90-95% de los casos se
localizan en la submucosa, mientras que en el 5-10% de los casos son subserosos.

Cuando un lipoma se encuentra en el antro puede prolapsarse hacia el píloro. En estos tumores la
hemorragia aguda o crónica se debe a ulceración de la mucosa que los recubre. En estudios barita-
dos los lipomas muestran una masa submucosa lisa, que por su consistencia blanda puede cambiar
de tamaño y morfología con la peristalsis o palpación manual.

2.4. El cáncer gástrico

Aproximadamente el 30% de los tumores se localizan en el fundus, 30% en el cuerpo y el 30% en el
antro, el 10% restante son lesiones difusas.

El tamaño del cáncer se correlaciona con el pronóstico y la agresividad.

El cáncer gástrico precoz, afecta a la mucosa y/o submucosa, puede o no presentar metástasis en
ganglios linfáticos. Sin embargo el rico drenaje linfático y venoso del estómago hace que las metás-
tasis ganglionares y hepáticas sean frecuentes en el momento del diagnóstico.

Una proporción alrededor del 50% de los pacientes al diagnóstico, presentan enfermedad avanzada
con extensión al menos, hasta la muscular propia.

En la exploración física se puede detectar el aumento de tamaño de un ganglio supraclavicular iz-

quierdo, ganglio de Virchow, en los casos metastásicos.

15 RADIOLOGÍA
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Imagen 6a. TC axial con civ. Neoplasia gástrica localmente avanzada. Con infiltración del epiplón mayor. De forma asocia-
da colección líquida adyacente a la cara anterior del estómago.

Imagen 6b. TC axial con CIV. Mismo paciente de la imagen 6a con cortes más caudales. Carcinoma gástrico localmente
avanzado.

RADIOLOGÍA 16
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Imagen 7a. Carcinoma gástrico extenso (10 x 9 x 5 cm). Sólido, hiperdenso. TC axial con CIV y agua como contraste oral.

Imagen 7b. Carcinoma gástrico extenso, con engrosamiento parietal de la curvatura menor. TC con CIV y agua como con-
traste oral, reconstrucción coronal.

Linitis plástica

Consiste en un estómago rígido, que no puede aumentar su volumen y presenta escaso peristaltis-
mo, ello es visible en tránsito esófago-gastroduodenal baritado. Puede o no asociarse a dificultad en
el vaciamiento gástrico.

Los síntomas pueden ser saciedad temprana y pérdida de peso en lugar de dolor.

17 RADIOLOGÍA
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Las causas son varias, con frecuencia se debe a carcinoma gástrico. En estos casos puede invadir e
infiltrar de forma difusa la capa submucosa y producir una respuesta fibrótica escirrosa. Existe un
mínimo componente mucoso o intraluminal, por lo que puede pasar desapercibido en la endosco-
pia y en la biopsia. La pared gástrica se presenta moderadamente gruesa.

La afectación de estómago por linitis plástica secundaria a metástasis (en especial de cáncer de ma-
ma), puede ser indistinguible del carcinoma gástrico. Se ha descrito en [Link]. como causa más fre-
cuente de linitis plástica que el carcinoma gástrico.

El linfoma infiltra a menudo de forma difusa la pared gástrica pero sólo limita levemente la disten-
sión gástrica. Cuando el linfoma produce afectación gástrica de tipo linitis plástica, no es común
que haya obstrucción en el vaciamiento gástrico y no hay marcada falta de distensibilidad.

El engrosamiento parietal en el linfoma tiende a ser mayor (y más homogéneo) que en el adenocar-
cinoma gástrico. La preservación de los planos gástricos perigástricos se da con más frecuencia en
el linfoma.

Tanto el carcinoma como el linfoma asocian ganglios linfáticos regionales, pero las adenopatías en
el linfoma con frecuencia se extienden por debajo del nivel de las venas renales.

El linfoma tiene más tendencia que el adenocarcinoma a extenderse por el interior de la luz gástrica
a través del píloro hacia el duodeno. Sin embargo, dado que el adenocarcinoma gástrico es mucho
más frecuente que el linfoma gástrico primario, la diseminación tumoral intraluminal desde estó-
mago al duodeno, es más probable que sea debida a un adenocarcinoma.

CAUSAS Adenocarcinoma gástrico (la Linfoma, primario extranodal Más frecuente metástasis gástricas por cán-
causa más frecuente de linitis con afectación gástrica, por cer de mama, que puede dar linitis plástica.
plástica). Linfoma no Hodgkin.

ENGROSAMIENTO Engrosamiento de la pared gástri- Mayor engrosamiento de la pa- Moderado engrosamiento pared y borramien-
PARED GÁSTRICA ca más heterogéneo y menor es- red gástrica que en adenocarci- to de pliegues.
pesor que en linfoma. noma.

OBSTRUCCIÓN AL Adenocarcinoma. Sí produce obs- Raramente el linfoma produce El cáncer de páncreas con diseminación local
VACIAMIENTO trucción del vaciamiento gástrico. obstrucción al vaciamiento gás- y afectación de antro gástrico, puede obstruir
GÁSTRICO Ejemplo. Carcinoma escirro en pí- trico. el vaciamiento gástrico.
loro o antro.

Tabla 2. Linitis plástica gástrica.

TNM gástrico

Aclaraciones:

T3 incluye la extensión a los ligamentos gastrocólico o gastrohepático, el omento mayor y menor,

sin perforación del peritoneo visceral que cubre estas estructuras, si lo perfora se considera T4.

Se clasifican como TNM gástrico, los tumores que afectan a la unión esófago-gástrica, con el epi-
centro del tumor, en el estómago proximal a más de 2 cm de la unión esófago-gástrica.

Si se encuentra el epicentro del tumor a menos de 2 cm de la unión esófago-gástrica pero no hay

invasión esofágica, también se emplea el TNM gástrico.

RADIOLOGÍA 18
TEMA 17 · DIAGNÓSTICO POR IMAGEN DE LA PATOLOGÍA DEL ESÓFAGO Y EL
ESTÓMAGO

ESTADIO CLÍNICO DEL CÁNCER GÁSTRICO: TNM.

Estadio 0 TisN0M0

Estadio I T1N0M0 y T2N0M0

Estadio IIA T1 cualquier N M0, T2 cualquier N M0

Estadio IIB T3N0M0, T4aN0M0

Estadio III T3 cualquier N M0, T4a cualquier N M0

Estadio IVA T4b cualquier N M0

Estadio IVB Tx cualquier N M1

DESCRIPTOR T

Tis, carcinoma in situ, tumor intraepitelial sin invasión de la lámina propia, displasia de alto grado.
T1, invasión de la lámina propia, muscular de la mucosa o submucosa.
T1a afecta la lámina propia o la muscular de la mucosa.
T1b invade la submucosa.
T2 invade la muscular propia.
T3 invade el tejido el tejido conectivo de la subserosa sin invasión del peritoneo visceral o estructuras adyacentes.
T4 invasión de la serosa (peritoneo visceral) o de estructuras adyacentes.
T4a invasión de la serosa.
T4b invasión de estructuras adyacentes (bazo, colon transverso, hígado, diafragma, páncreas, pared abdominal, intestino delgado, retrope-
ritoneo, riñón y glándula suprarrenal).

DESCRIPTOR N.

N0, sin adenopatías.

N1, metástasis en 1-2 ganglios regionales.
N2, metástasis en 3-6 ganglios regionales.
N3, metástasis en 7 o más ganglios regionales.
N3a, metástasis en 7-15 ganglios regionales.
N3b, metástasis en 16 o más ganglios regionales.

DESCRIPTOR M.

M0, no hay metástasis a distancia.

M1 metástasis a distancia.

Tabla 3. Estudio de extensión TNM del cáncer gástrico. AJCC, octava edición 2017.

Vías de diseminación del tumor gástrico

La diseminación submucosa, es el principal mecanismo de diseminación transpilórica del tumor

hacia el duodeno. Se cree que las glándulas de Brunner impiden la invasión directa de la mucosa
duodenal desde la mucosa gástrica.

La diseminación subperitoneal. El tumor puede penetrar en la muscular propia con extensión al

espacio subperitoneal sin perforar el peritoneo visceral, esto tumores se clasifican como T3.

La diseminación por el ligamento gastrohepático es al lóbulo hepático izquierdo. El ligamento gas-

trohepático se reconoce por la presencia de los vasos gástricos izquierdo y derecho.

La diseminación por el ligamento hepatoduodenal es hacia el hígado. La arteria hepática, el con-

ducto biliar y la vena porta están en el interior de este ligamento.

La diseminación por el ligamento gastroesplénico es al bazo. En su interior están los vasos gástricos
cortos y una pequeña parte de los vasos gastroepiploicos izquierdos.

19 RADIOLOGÍA
 TEMA 17 · DIAGNÓSTICO POR IMAGEN DE LA PATOLOGÍA DEL ESÓFAGO Y EL
ESTÓMAGO

La diseminación por el ligamento gastrocólico es hacia al colon transverso. Dicho ligamento contie-
ne los vasos gastroepiploicos derechos y la mayor parte de los gastroepiploicos izquierdos.

La diseminación peritoneal, ocurre al invadir la serosa. La carcinomatosis peritoneal produce nó-

dulos de tejido de partes blandas en el peritoneo y en las paredes intestinales, engrosamiento peri-
toneal irregular y realce, así como ascitis.

RECUERDA 

Mas de 50 ml de ascitis en un paciente con carcinoma gástrico tiene una sensibilidad de al menos
un 75% para carcinomatosis peritoneal.

El cáncer gástrico es una neoplasia que metastatiza con frecuencia en el ovario (dando lugar al tu-
mor de Krukenberg) que es una metástasis ovárica y suele ser bilateral. El tumor de Krukenberg
puede anteceder al diagnóstico del tumor primario en un 20% casos. Otros orígenes para las metás-
tasis ováricas son tumor de colon, páncreas o vía biliar.

Diseminación ganglionar

En el cáncer gástrico los ganglios linfáticos perigástricos se afectan pronto.

Los tumores de la curvatura menor del cuerpo y de la unión esofagogástrica diseminan: hacia arte-
ria gástrica izquierda, ganglios del ligamento gastrohepático-ganglios gástricos izquierdos-ganglios
suprapancreáticos-ganglios celíacos.

Los tumores de la curvatura menor del antro y del píloro, zona irrigada por la arteria gástrica de-
recha diseminan a ganglios del ligamento hepatoduodenal, ganglios de la arteria hepática, ganglios
celíacos.

Los tumores de la curvatura mayor, zona irrigada por la arteria gastroepiploica derecha diseminan
a los ganglios que acompañan a los vasos gastroepiploicos derechos, ganglios del tronco gastrocóli-
co o ganglios gastroduodenales y ganglios mesentéricos superiores o celíacos.

Los tumores de la curvatura mayor del cuerpo gástrico, zona irrigada por la arteria gastroepiplocia
izquierda diseminan a ganglios de los vasos gastroepiploicos izquierdos, ganglios del hilio esplénico
y ganglios celíacos.

2.5. GIST gástrico

Los tumores estromales gastrointestinales son los tumores mesenquimales más frecuentes del trac-
to gastrointestinal y se originan de las células intersticiales de Cajal en el músculo liso. Se trata de
entidades diferentes al leiomioma y al leiomiosarcoma.

El estómago es la localización más frecuente para los tumores GIST, que es la localización en dos
tercios de los casos. Se considera que tienen origen intramural, pueden aparecer como volumino-
sas masas exofíticas. Tienen cierta predilección por sufrir fenómenos de ulceración, lo que puede
facilitar su diagnóstico más precoz debido a la presencia de eventos de sangrado.

La mayoría de los tumores GIST son benignos. Los pocos que son malignos tienen un alto índice
mitótico, necrosis central, masa de mayor tamaño, invasión local o metástasis.

RADIOLOGÍA 20
TEMA 17 · DIAGNÓSTICO POR IMAGEN DE LA PATOLOGÍA DEL ESÓFAGO Y EL
ESTÓMAGO

Imagen 8a. GIST gástrico, detectado mediante ecografía.

Imagen 8b. GIST gástrico, mismo caso de la imagen 8A. TC axial con CIV, lesión sólida gástrica, con realce heterogéneo.

Para su estudio radiológico se recomienda distender el estómago con agua, que facilita la valoración
de estas lesiones. No existen signos radiológicos que permitan una adecuada diferenciación entre
las variantes malignas y benignas. Aunque las lesiones de mayor tamaño presentan mayor riesgo
de malignidad. Los tumores menores de 2 cm, rara vez muestran un grado histológico alto.

Las lesiones de tipo GIST son lesiones bien delimitadas en localización submucosa.

21 RADIOLOGÍA
 TEMA 17 · DIAGNÓSTICO POR IMAGEN DE LA PATOLOGÍA DEL ESÓFAGO Y EL
ESTÓMAGO

La mayoría de las lesiones intraluminales presentan 6 cm de diámetro de media al diagnóstico. Las

lesiones de GIST extraluminales presentan un tamaño medio de 12 cm o mayor al diagnóstico. El
patrón de crecimiento exofítico, no suele ser infiltrante.

En ocasiones se trata de un hallazgo incidental en una TC abdominal, dónde se aprecia una masa
redondeada, o lobulada en el caso de lesiones de mayor tamaño. Muestran un realce heterogéneo,
con contraste y calcificaciones en un 25%.

En un 10% de los casos puede aparecer fuera del tracto gastro-intestinal, con localización en retro-
peritoneo, mesenterio o epiplon.

Existe mayor incidencia de GIST en pacientes con neurofibromatosis de tipo I que ocurre en un 5 a
25% de los pacientes con NF-1. Predomina en el intestino delgado a diferencia de los GIST esporá-
dicos, que predominan en el estómago.

Estudio de extensión local de GIST gástrico

 T1: tamaño del tumor menor o igual a 2 cm.

 T2: mayor de 2 cm, pero menor o igual de 5 cm.
 T2: mayor de 5 cm, pero menor o igual de 10 cm.

 T4: tamaño del tumor mayor de 10 cm.

La profundidad de la invasión de la pared intestinal no es útil, ya que la mayoría de los GIST son
transparietales. La afectación ganglionar es rara.

La adherencia del tumor GIST primario al hígado, no corresponde a una metástasis hepática.

Los GIST primarios múltiples en el marco de GIST familiar o NF-1 pueden ser difíciles de distinguir
de las metástasis.

Las metástasis hepáticas del GIST son hipervasculares y pueden pasar desapercibidas cuando úni-
camente se practica una TC con una fase portal hepática. Se necesita realizar fase arterial.

Las vías de diseminación de los tumores GIST son:

 Diseminación transperitoneal puede ocurrir pronto.

 Invasión de estructuras vecinas, menos frecuente que la siembra peritoneal.

En los tumores GIST, las metástasis a distancia y su frecuencia por órganos es: hígado 46-65%, pe-
ritoneo 21-41%, retroperitoneo 4%, pulmones 2-6%, hueso 2-6%, tejido subcutáneo y cicatricial 2%,
pleura 2%.

RECUERDA 

El estómago es la localización más frecuente para los tumores GIST.

2.6. Obstrucción al vaciamiento gástrico

Hay varias etiologías:

Causa congénita: duplicación gástrica, membrana antral, estenosis hipertrófica de píloro.

Causa inflamatoria: úlcera péptica, gastritis erosiva, enfermedad de Crohn.

RADIOLOGÍA 22
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ESTÓMAGO

Estenosis maligna: carcinoma antral, carcinoma escirro con afectación del canal pilórico.

Otras: pólipo antral prolapsado, edema postoperatorio, gastroparesia diabética.

Bezoar: es una masa intragástrica, compuesta por material ingerido y no digerido. El fitobezoar
consiste en material vegetal no digerido. El tricobezoar es pelo acumulado con forma de masa. Pro-
ducen un defecto de repleción intraluminal, móvil, no adherido a la pared gástrica o intestinal de
apariencia moteada y baja densidad. A veces requieren fragmentación endoscópica para su trata-
miento o resección quirúrgica. En el intestino pueden dar lugar a obstrucción.

2.7. Vólvulos gástricos

Consiste en la torsión del estómago sobre sí mismo. Puede obstruir el vaciamiento gástrico o limi-
tar, impedir el riego sanguíneo.

El estómago está fijado por el esófago, proximalmente, y por el duodeno, distalmente.

La curvatura menor por el ligamento gastrohepático.

La curvatura mayor por ligamento gastroesplénico y gastrocólico.

En la cara posterior del fundus gástrico está el ligamento gastrofrénico.

Estos ligamentos impiden la formación de vólvulos. Cuando son laxos o hay un defecto en el dia-
fragma pueden producirse los vólvulos tanto en pacientes pediátricos o en adultos.

En la radiografía simple en bipedestación aparece un doble nivel hidroaéreo.

Se definen dos tipos: órganoaxial y mesenterioaxial.

Vólvulo órganoaxial

Imagen 9a. Vólvulo gástrico órgano-axial. Imagen de TC axial con CIV. Estómago con abundante contenido líquido.

23 RADIOLOGÍA
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ESTÓMAGO

Imagen 9b. Mismo paciente de la imagen 9A. Vólvulo gástrico órgano-axial, estudio esogfagogastroduodenal con contraste
baritado. El paciente inicialmente recibió tratamiento conservador y posteriormente requirió tratamiento quirúrgico.

El más frecuente es cuando el estómago rota en su propio eje, en una línea que se extiende desde
cardias a píloro. El estómago puede rotar tanto anteriormente como posteriormente.

La inversión del estómago ocurre cuando la curvatura mayor se localiza por encima de la curvatura
menor.

RECUERDA 

Vólvulo órgano-axial, es el más frecuente. en este subtipo la curvatura mayor se localiza por encima
de la curvatura menor.

Vólvulo mesenterioaxial

El estómago rota de derecha a izquierda o de izquierda a derecha. El antro y el píloro se localizan

por encima del fundus. Esta variante puede ocluir los vasos gástricos y condicionar estrangulamien-
to de los vasos e isquemia.

El vólvulo gástrico mesentérico-axial, en general es más infrecuente, pero es el más frecuente en la

infancia.

RECUERDA 

Vólvulo mesentérico-axial, más infrecuente, pero puede ser causa de isquemia. En este subtipo el
antro gástrico y el píloro se localizan por encima del fundus gástrico.

RADIOLOGÍA 24
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ESTÓMAGO

2.8. Medios de contraste intraluminal

2.8.1. Sulfato de bario

Es relativamente inerte, pero en el mediastino y en la cavidad peritoneal puede producir respuesta

inflamatoria, especialmente si se asocia a contenidos intestinales infectados.

Cuando se sospecha una perforación hay que emplear un contraste hidrosoluble.

La aspiración pulmonar de pequeñas cantidades de bario no es un peligro significativo.

En caso de sospecha de obstrucción intestinal, debe abstenerse del uso de bario.

2.8.2. Diatrizoato de meglumina

El diatrizoato de meglumina, los contrastes yodados hidrosolubles para uso gastro-intestinal tienen
alta osmolaridad. En caso de aspiración pueden causar broncoespasmo severo, edema agudo de
pulmón o neumonitis. Por lo que están totalmente contraindicados en pacientes con riesgo de aspi-
ración pulmonar o de fístula traqueo-esofágica.

La cantidad total de volumen que se puede administrar oralmente es limitada, entre 30 a 120 ml. Un
volumen mayor puede alterar el equilibrio hidroelectrolítico. Se debe ser especialmente cuidadosos
en pacientes pediátricos y ancianos, en especial cuando existe cierto grado de deshidratación, ya
que el uso de estos contrastes puede resultar perjudicial.

En algunos casos se usan contrastes de baja osmolaridad por vía oral, similares a los que se utilizan
por vía intravenosa, para prevenir complicaciones, como es en el caso de neonatos.

 3. Bibliografía
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