TEMA 6 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

1. DEFINICIÓN
Rotura de las membranas antes del inicio espontaneo del trabajo de parto.

• 37 semanas: RPM a término (8%)

• 24-37 semanas: RPM pretérmino (3-4%)
• < 24 semanas: RPM previable (1%)

El tiempo de latencia hasta el parto es mayor cuanto menor sea la edad gestacional.

2. RECUERDO ANATÓMICO. MEMBRANAS FETALES(AMNIOS+CORION)

Hay una cohesión entre las dos capas gracias a colágeno y elastina

Cuentan con el apoyo del músculo uterino, excepto a nivel del cuello uterino
cuándo está algo abierto el orificio cervical interno.

Por ello, la ruptura normal de las membranas se produce durante el parto y

cuando falta parte de ese soporte mecánico, hacia los 4 cm de dilatación.

3. ETIOLOGÍA DE LA ROTURA DE MEMBRANAS

• Causa directa = Agresión mecánica

– Amnioscopia

– Amniocentesis

• Condiciones predisponentes

1. Debilidad en la formación de las membranas por defectos de colágeno

– Constitucionales: Enfermedad de Ehlers-Danlos

– Defectos nutricionales: Déficit de vitamina C

– Tóxico: tabaco

– Falta de algunos oligoelementos: Zinc ,cobre

2. Debilidad por acción de algunas enzimas (elastasas y proteasas)

– Infección (Neiserria gonorhoeae, Chlamydia Trachomatis, Mycoplasma

vaginalis, Ureplasm urealítico, Trichomonas vainalis, Garnerella
vaginalis)

3. Factor cervical: Mayor incidencia cuando la longitud del cuello es menor 25 mm

4. Antecedente de rotura prematura de membranas.

[Link] durante la gestación.

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4. COMPLICACIONES DE RPM
Maternos: -- Corioamnionitis clínica (13-60%)

– Infección postparto (2-13%)

– DPPNI (4-12%)

– Sepsis materna (1%)

Fetales: -- Dificultad respitatoria (+ frec)

– Sepsis neonatal

– Hemorragia intraventricular

– Enterocolitis necrotizante

– Compromiso neurológico

– Riesgo de compresión de cordón

5. DIAGNÓSTICO
Constatación de la salida de LA(liquido amniotico) a través del cérvix (80-
90%)

Si esto no se ve o existen dudas nos podemos ayudar de otras técnicas;

• Ecografía: oligoamnios apoya el diagnóstico

• Microscopio: Fern Test: Formación de” helechos” en la secrección

vaginal. Barato. Baja especificidad.

• Prueba de la nitrazina: demostrar alcalinización de ph vaginal (>6.5) Barato. Baja

especificidad. Falsos positivos por contaminación con sangre, semen, vaginosis
bacteriana. El colorcito naranja cambia a azul si hay liquido amniotico en la vagina.

• Determinación de parámetros bioquímicos: Alta especificidad. Caro.

– Insulin-like growth factor binding protein-1 -IGFBP-1 (Actim PROM testR,

AmnioquickR): proteina sintetizada en el higado fetal y la decidua.

– Placental alpha microglobulin-1 -PAMG-1 (AmniSureR): proteina

sintetizada por la decidua.

– (Instilación intraamniótica de fluoresceína o índigo de carmín). NO SE HACE NUNCA

SI TODAS LAS PRUEBAS SON NEGATIVAS CONSIDERAR OTRAS POSIBLES CAUSAS DE PÉRDIDA VAGINAL :

– Incontinencia urinaria

– Vaginitis

– Cervicitis

– Leucorrea fisiológica

– Semen

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 6. MANEJO CLÍNICO DE LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Depende de cuando se produzca la rotura

• A TÉRMINO >37 semanas

• PRETÉRMINO 24-37 semanas

• PREVIABLE < 24 semanas

6.1. A TÉRMINO > 37 SEMANAS

• Evaluar:

– Estado portador EGB(estreptococo del grupo B) vagino-rectal

– Si hay necesidad de ATB

– Si hay necesidad de finalización de gestación

6.1.1 ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B

• Detección de portadoras mediante cultivo vaginal y rectal entre las 35-37 semanas.

• No necesario hacer el cultivo si durante el

embarazo ha tenido una infección del tracto
urinario por EGB o si antecedente de hijo con
enfermedad clínica por EGB. En estos casos se da
el antibiótico si o si en el momento de la rotura o
parto.

• Si la paciente es alérgica a penicilina solicitar Antibiograma.

• Validez 5-6 semanas

Si el cultivo de EGB es positivo se da penicilina hasta el final del parto. Si es alérgica se le pone clindamicina

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 • Si el cultivo es negativo no se da tratamiento.

• Si no sabemos si es positivo o negativo( porque ha roto la bolsa antes de que se haga el cultivo). Si
es pretermino tardío( 35-36+6 semanas) se trata como si fuera positivo y se pone penicilina. Si es
a término(>37 semanas) no se da tratamiento.

• Otros motivos para poner antibiótico antes de parto es que la RPM sea muy prolongada(>18 horas)
o si hay fiebre intraparto( >38 º) en estos casos se pone ampicilina

6.1.2 ANTIBIOTERAPIA INTRAPARTO

• Portadoras vaginales o rectales de EGB.

• Gestantes con bacteriuria por EGB durante la gestación actual.

• Gestantes con antecedentes de hijo afecto de infección perinatal por EGB (independientemente de su
estado de colonización actual)

• Factores de riesgo como RPM >18 horas o Fiebre intraparto >38ºC.

6.1.3 FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN

CONDUCTA ESPECTANTE:

Aproximadamente en el 70% de RPM a término el parto se desencadena de forma espontánea en las primeras
24 horas.

• Es posible si:

• No existe contraindicación de parto vaginal.

• Ausencia de signos de corioamnionitis o complicaciones médicas u obstétricas

• Asegurado bienestar fetal.

INDUCCIÓN DE PARTO:

• Inducción si:

• > 24 horas de RPM.

• LA meconial (prudente inducción y monitorización continua).

• Desarrollo alguna complicación.

• Esto reduce corioamnionitis, endometritis, cuidados neonatales especiales.

• Si cérvix desfavorable → mecanismo de maduración cervical, durante máximo 24 horas.

Posteriormente continuar con oxitocina.

6.2 RPM PRETÉRMINO (24-37 SEMANAS)

Datación: Confirmar la edad gestacional

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Anamnesis (Descartar signos clínicos y analíticos de corioamnionitis):

– Fiebre materna (>37.8ºC)

+ Al menos 2 de los siguientes:

– Irritabilidad uterina

– Leucorrea maloliente

– Taquicardia materna (>100 lat/min)

– Taquicardia fetal (>160 lat /min)

– Leucocitosis

– PCR elevada

Exploración:

– Especuloscopia:

– Salida franca/dudosa de LA y características.

– Recogida de exudados: vaginal / rectal para EGB y endocervical para despistaje de

ETS y vaginal.

– Test de RPM si precisa.

– Eco TV: en gestantes con dinámica uterina (DU).

– Tacto vaginal: evitar salvo DU regular, o finalización de gestación. (Guante esteril)

Pruebas complementarias:

– CTGB al ingreso.

– Ecografía abdominal.

– Analítica: Hemograma + PCR + urocultivo

– Amniocentesis: no evidencia suficiente para recomendar uso rutinario

6.2.1 CONDUCTA TERAPÉUTICA

1. PROFILAXIS ANTIBIOTICA. SIEMPRE

• AZITROMICINA +AMPICILINA . Seguido de AMOXICILINA durante 5 días.

• Alérgicas penicilina: AZITROMICINA + CLINDAMICINA durante 48 h. Seguido de CLINDAMICINA vo

durante 5 días.

2. CORTICOTERAPIA

• BETAMETASONA (atraviesa placenta)

• Para maduración pulmonar fetal

• Entre 24+0 y 34+6 semanas

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 3. TOCOLISIS

• ATOSIBAN= antagonista de receptor de oxitocina

• Para facilitar la maduración pulmonar durante 48 horas, siempre en ausencia de signos clínicos de
infección.

• Entre 24+0 y 34+6 semanas

4. SULFATO DE MAGNESIO

• Para maduración del SNC (reduce riesgo de parálisis cerebral).

• Entre 24+0 y 31+6 semanas

OTRAS CONDUCTAS TERAPÉUTICAS:

• Reposo relativo

– reposo en cama mejora la reacumulación de LA)

– si es prolongado aumenta el riesgo de TVP: medias de compresión, HBPM.

• Abstinencia de relaciones sexuales

• Control constantes

• Analítica y ecografía periódicas

• Registros cardiotocográficos

• Evitar tactos vaginales salvo fundada sospecha de trabajo de parto

• Finalización gestación: a lo largo de la semana 34.

6.3 RPM PREVIABLE(<24 SEMANAS)

Complicación infrecuente. La morbimortalidad materna y fetal es grandísima. Antes de las 24 semanas se
considera como un aborto, puesto que no tiene viabilidad.

Hay que dar asesoramiento e información. Se puede tener un manejo expectante o inducción de parto. Es
precisa una decisión consensuada con la pareja

7. RPM POSTAMNIOCENTESIS
• 1% de amniocentesis.

• Pérdida leve, moderada o intermitente de LA.

• Mejor resultado perinatal (supervivencia 91%)

• Muchos casos resolución espontánea y restitución de LA.

7.1 MANEJO:
• Cobertura antibiótica (pauta similar a RPM convencional)

• Reposo relativo

• Controles periódicos en la consulta

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8. CORIOAMNIONITIS
Inflamación aguda de las membranas placentarias (corion- amnios) de origen infeccioso. Se acompaña de
infección del contenido amniótico, es decir, del líquido amniótico, feto, cordón y placenta. Importante causa
de morbimortalidad materno- fetal.

8.1 ETIOPATOGENIA
Vía ascendente

– Estadio I: Proliferación excesiva de gérmenes a nivel vaginal

– Estadio II: Reacción Inflamatoria local

– Estadio III: coriovasculitis y/o infección intraamniótica

– Estadio IV: Infección fetal:

Diseminación hematógena

– Madres con bacteriemia

• Listeria monocitogenes

• Streptococogrupo A

• Campilobacter sp

Procedimientos invasivos:

– Amniocentesis (1/1000)

– Transfusión intrauterina(5/100)

Duración del trabajo de parto

Alto número de tactos vaginales

8.2 MICROBIOLOGÍA
• Anaerobios: Bacteroides, enterobacterias, [Link]
• Streptococo Grupo B
• Mycoplasma hominis
• Ureaplasma Urealyticum

8.3 DIAGNOSTICO
Criterios de GIBBS ( NO PREGUNTA NOMBRES PROPIOS):

– Fiebre materna (>37.8ºC)

Al menos 2 de los siguientes:

– Irritabilidad uterina
– Leucorrea maloliente
– Taquicardia materna (>100 lat/min)
– Taquicardia fetal (>160 lat /min)
– Leucocitosis
– PCR elevada

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

1. Hemograma, PCR
2. Amniocentesis
• Estudio Bioquímico (glucosa- Leucocitos)
• Estudio Microbiológico (Tinción de Gram, Cultivos aerobios y anaerobios, Cultivos Mycoplasma)
3. CTGB (Taquicardia y dinámica irritativa)
4. Perfil biofísico ecográfico:
• Ausencia de movimientos respiratorios
• Ausencia de movimientos fetales
• Ausencia de tono
5. Hemocultivos si la Temperatura mayor 38º

8.4 TRATAMIENTO
Finalizar la gestación

Antibiótico de amplio espectro .