Cáncer de esófago
DR: Alvaro de Zavalia
Epidemiologia
• 4to lugar de neoplasia digestivas
• En argentina no hay registro confiables
En EEUU 20 casos por 100,000 habitantes
En China 130 casos por 100,000 habitantes
En Kazajistán 540 casos por 100,000 habitantes
• Mayor frecuencia en varones 3:1
• Mayor incidencia a partir de los 55 años
Lesiones preneoplásicas
• Lesiones causticas ( ácidos-álcalis) ca epidermoide.
• Acalasia: ca epidermoide 1 a 7 % de casos
• Divertículos: ca epidermoides
• Tilosis: patología genética con hiperqueratosis palmo plantar.
Se asocia a ca epidermoide
• Síndrome de Plumer Vinson: anemia ferropénica, glositis, membranas
esofágicas, mujeres menopaúsicas. ca epidermoides
• Esófago de Barret: adenocarcinoma. Tercio inferior
• Radioterapia externa
• Alteración genética asociada al P53
Tipo Histológico
Epidermoide 70%
1. Epiteliales
Tipo intestinal
Adenocarcinoma 30%
Mucoepidermoide
Leiomiosarcoma
[Link] Rabdomiosarcoma
GIST
Melanoma
1. Otros
Linfomas
Carcinoma Epidermoide
• Es el mas frecuente en argentina
• Predomina en el tercio medio y superior del esófago
• Se asocia a mal estado nutricional
• Se asocia a tabaco , alcohol
Vegetante
• Puede ser Ulcerado
Estenosante
Adenocarcinoma
• El 80% se origina en el epitelio de Barret
• Se asocia a obesidad
• Su frecuencia actualmente esta en aumento
• Se asocia ERGE, alcohol
• Uso de fármacos como Nitroglicerina, Anticolinergicos,etc.
Etiopatogenia
• Se desconoce la etiología. Conjunción de factores
• Factores de riesgo: a)- Factores nutricionales ( vitamina A,C y Zn)
b)- Alcohol
c)- Tabaquismo
d) – Ingesta de nitrosamidas
Histopatología
• Carcinoma Epidermoide
➢Metaplasia Displasia Neoplasia
➢La invasión linfática es común, mayor frecuencia a mayor tamaño
➢MTS a distancia en hueso, pulmón e hígado
➢Pueden ser extensos en longitud
Histopatología
• Adenocarcinoma
➢Se localiza en tercio inferior. Unión esófago gástrica
➢Metástasis ganglionar muy frecuente, a ganglios mediastínicos y
abdominales
➢Metástasis a distancia frecuentes. Hígado y Peritoneo
Diagnóstico
• Clínico
➢Interrogatorio
➢Examen físico
• Imágenes VEDA Biopsia
➢Endoscopia
Broncoscopia
➢Radiología
➢TAC
➢PET – SCAN
➢Ecoendoscopia
Manifestaciones Clínicas
• Estadios tempranos suelen ser asintomáticos
• Trastornos deglutorios leve e intermitentes ( no llevan a la consulta)
• Disfagia : 90%. Suele ser progresiva de solidos a líquidos, implica
infiltración de la submucosa
• Perdida de peso: 40%
• Regurgitaciones
• Halitosis
• Odinofagia:10%
• Dolor retroesternal y/o epigástrico
• Tos por broncoaspiración o infecciones pulmonares
Manifestaciones Clínicas
• Hematemesis o melena
• Disfonía por invasión recurrencial: 3%
• Síndrome de Claude Bernard Horner (ptosis,miosis, enoftalmos)
• Fistula traqueo esofágica
• Signo de desnutrición : caquexia 5%
• Palpación de adenopatías supraclaviculares
Manifestaciones clinicas de las MTS
• Disnea
• Ascitis
• Dolor óseo
• ictericia
Diagnostico
• Endoscopia
➢Video endoscopia digestiva alta (VEDA)
- Permite ver y localizar la lesión
- Evaluar la estenosis
- Tomar biopsia y/o cepillado
- A veces evalúa la extensión de la lesión
- Valora la distensibilidad del estomago
- Eficacia diagnostica del 90 al 100 %
➢Broncoscopia
- Evalúa infiltración traqueobronquial
- Se indica ante la sospecha de fistula y previo a realizar un tratamiento quirúrgico radical
Diagnostico
• Radiología
- Esofagograma baritado, permite evaluar la extensión longitudinal de
la lesión
- Puede diferenciar lesiones intramurales de intraluminales y de
compresión extrínsecas
- Puede identificar fistulas
Diagnostico
• TAC de Tórax y Abdomen
- Útil para evaluar el tamaño de la lesión.
- permite ver infiltración de órganos vecinos
- Evalúa adenopatías mediastínicas y abdominales
- Identifica lesiones metastásicas en Pulmón,Hígado,etc.
- Su especificidad es de 57% para T; 74% para N; 85% para M
Diagnostico
• PET scam
- Permite detectar lesiones primarias y a distancia
- Tiene sensibilidad y especificad superior a la TAC.
Para ganglios 72 y 86% y para MTS 88 y 93% respectivamente
Diagnostico
• Ecoendoscopia
- Permite ver la penetración del tumor en la parde del esófago ( factor T)
- Permite ver compromiso ganglionar (factor N)
- La especificidad en el factor T: 90% ( a veces sobre estadificado)
- La especificidad en el factor N: 85% ( a veces subestadificado)
Diagnostico
• Otros métodos
- Mediastinoscopia
- Laparoscopia
- Video toracoscopia
P53: gen supresor tumoral
- Marcadores genéticos
Ki 67: índice de proliferación
estadificación T.N.M
• Tx- no se puede evaluar tumor
• T0- no existe signo de tumor primario
• Tis- displasia de alto grado y/o tumor in situ
• T1- tumor limitado a la mucosa y submucosa (superficial)
• T2- tumor extendido a la muscular
• T3- tumor extendido a la adventicia
• T4- tumor extendido a estructuras adyacentes
• Nota: los japoneses proponen subdividir T1 en T1a y T1b
El T1a no sobrepasa la lamina propia. Esto esta basado en la
probabilidad de tener ganglios positivos
Estadificación T.N.M
• Nx: no se pueden evaluar ganglios
• N0: no se demuestran metástasis ganglionares
• N1: metástasis en ganglios regionales
Estadificación T.N.M
• M0: no se demuestran metástasis a distancia
• M1: se demuestran metástasis a distancia
• Nota: hay autores que consideran a las adenopatías distantes como
metástasis a distancia. Subclasificando el M1 en M1a y M1b
Estadificación
• Estadio
0: Tis N0 M0
1: T1 N0 M0
lla : T2-T3 N0 M0
llb: T1-T2 N1 M0
lll: T3 N1 M0
T4 cualquier N M0
lV: cualquier T cualquier N M1
Tratamientos
• Cirugía
• Radioterapia
• Quimioterapia
• Resección endoscópica: disección endoscópica submucosa
• Paliativos -Prótesis: auto expansibles recubiertas
-Cirugía de by pass
-Permeabilización con laser: Nd YAG
-Gastrostomía; yeyunostomía: Soporte nutricional
Tratamiento
• Cirugía: es el único tratamiento que tiene posibilidad curativa
• Factores limitantes de la cirugía
1. Edad
2. Deterioro del estado general
3. Contraindicación por patología coexistente ej: cardiacas,
pulmonares,etc.
4. Extensión tumoral: estadios avanzados
Tratamiento
• Cirugía
• Procedimientos Con toracotomía
a) Esofagectomía total
Sin toracotomía: T1
Ivor Lewis
b) Esofagectomía parcial Sweet
Merendino
c) Esófago gastrectomía radical en bloque
d) Esofagectomía de tercio superior con interposición de asa yeyunal con microcirugía vascular
Tratamiento
• Cirugía
Factores que influyen en la elección del procedimiento
a) Localización del tumor
b) Técnica quirúrgica
c) Localización de la anastomosis
d) Tipo de sustitución esofágica
e) Posición del conducto sustituto
Tratamiento
• Cirugía
• La mortalidad operatoria ronda el 10% en centros de alto volumen; es
mayor en otros centros
• Depende de:
1- Estadio de la enfermedad
2- Estado nutricional del paciente
3- Patologías asociadas (comorbilidades)
4- Complicaciones perioperatorias
Tratamiento
• Complicaciones
a) Quirúrgicas:
- Hemorragias
- Dehiscencia de anastomosis
- Fistulas
- Mediastinitis
- Quilotórax
- Lesión del nervio recurrente
b) Medicas :
- Atelectasias
- Neumonía
- TEP
- Arritmias
Tratamiento
• Radioterapia
▪ El ca epidermoide es radiosensible, dosis de 4000 a 6000 cGy
fraccionados en 200 cGy 5 días a la semana
▪ Complicaciones: Neumonitis, fistulas, estenosis.
▪ Como único tratamiento menos del 10% de sobrevida a 5 años
Tratamiento
• Quimioterapia
▪ Se utiliza cisplatino asociado a 5 FU; paquitaxel; mitomicina C
▪ La combinación con radioterapia puede dar sobrevida a 5 años del
25%
▪ Se hace una vez por semana hasta 10 semanas
▪ Neoadyuvancia, son 4 ciclos
Tratamiento multidisciplinario
• Es lo mas importante, para combinar en tiempo y forma las técnicas
endoscópicas, quirúrgicas, quimioterapia y radioterapia.
• Por ej: se describió, quimioterapia mas 4500 cGy mas cirugía = supervivencia
a 2 años del 76% en estadio III.
Pronostico
• En general es patología de mal pronostico
• Menos de la mitad de los pacientes llagan a cirugías con intención curativa
• A 5 años:
- Estadio I: 60 a 80%
- Estadio II: 25 a 40% Resección laparoscópica + toracoscopia + quimioterapia: 70%
- Estadio III: 10% Neoadyuvancia + cirugía o tratamiento paliativo
- Estadio IV: 1 o 2%
Pronostico
• Los factores pronósticos de mayor peso son:
a) Grado de invasión tumoral (T)
b) Presencia de afección ganglionar
c) Numero, localización de ganglios afectados
d) Tipo histológico del tumor
e) Metástasis a distancia (M)
f) Edad
g) Estado general del paciente
Prevención
❑Prevención primaria
• Suspender el habito tabaquico
• Suspender el habito del alcohol
• Políticas de screening
❑Prevención secundaria
Dirigidos a individuos con evidencia de lesiones pre neoplásicas sin diagnostico
• Tratamiento de las lesiones EJ: Acalasia
• Seguimiento endoscópico con técnicas de tinción mucosa
• Seguimiento del epitelio de Barret
• Tratamiento de ERGE
Prevención
❑Prevención terciaria
Medias para disminuir la morbilidad en un paciente diagnosticado con
cáncer de esófago
• Medidas nutricionales
• Tratamiento de patologías asociadas
Bibliografía
• Sabiston : tratado de cirugía 18 edición . Pag 1089- 1106
• Pearson´s: Thoracic and Esophageal Surgery. Third edition, volumen 2.
Pag 439-551
• Ferraina Pedro , Oria Alejandro: Michans cirugía. 5 edición , ed El Ateneo .
Pag 404 a 409