MALARIA

PARASITOLOGÍA
Edad Media y Renacimiento (Siglo VI - Siglo
XVII)
INTRODUCCIÓN Durante la Edad Media, la malaria continuó
El paludismo es una enfermedad producida siendo una plaga endémica en Europa, especialmente
por protozoos y transmitida por la picadura del en las regiones del sur. En el siglo XVII, un evento
mosquito Anopheles hembra infectado. El paludismo crucial marcó un antes y un después en el tratamiento
es la enfermedad parasitaria más importante en el de la malaria: el descubrimiento de la corteza de
mundo y, con excepción de la tuberculosis, es la que quina. Leyendas atribuyen su hallazgo a los pueblos
más decesos provoca cada año. El organismo que indígenas del Perú, quienes utilizaban el polvo de la
produce el paludismo es un protozoario del género corteza del árbol de la quina (género Cinchona) para
Plasmodium perteneciente al phylum Apicomplexa. tratar las fiebres. En la década de 1630, la condesa de
Chinchón, esposa del virrey del Perú, supuestamente
fue curada de fiebres palúdicas con este remedio, lo
que popularizó su uso y llevó a que la corteza fuera
HISTORIA
conocida como "polvo de la Condesa" o "polvo de los
La historia del paludismo, o malaria, es tan
Jesuitas", por la labor de los misioneros en su difusión.
antigua como la humanidad misma, entrelazada con el
Este fue el primer tratamiento específico y eficaz
desarrollo de civilizaciones y la migración de
contra la malaria.
poblaciones. A lo largo de milenios, esta enfermedad
ha moldeado sociedades, influenciado guerras y
estimulado avances científicos, desde las primeras
observaciones de sus fiebres intermitentes hasta la Siglos XVIII y XIX: El Camino hacia la
complejidad de la genómica parasitaria y el desarrollo Identificación del Parásito y el Vector
de vacunas. El siglo XVIII vio un aumento en el comercio
de quina y un esfuerzo por cultivar el árbol fuera de
América del Sur. Sin embargo, la verdadera naturaleza
de la malaria seguía siendo un misterio. No fue hasta
Antigüedad y Primeras Observaciones (c.
el 6 de noviembre de 1880 cuando el médico militar
2700 a.C. - Siglo V d.C.)
francés Charles Louis Alphonse Laveran, mientras
La evidencia más antigua de la malaria se
examinaba una muestra de sangre de un soldado
remonta a la Dinastía Xia en China (c. 2700 a.C.),
enfermo en Argelia, observó por primera vez cuerpos
donde se documentaron síntomas como escalofríos
móviles y pigmentados dentro de los glóbulos rojos.
intermitentes y fiebre, descritos en el Nei Jing, un
Describió lo que hoy conocemos como Plasmodium,
antiguo texto médico chino. Similares descripciones se
identificándolo como el agente causal de la
encuentran en jeroglíficos egipcios y textos
enfermedad. Por este descubrimiento, Laveran recibió
babilónicos. Hipócrates, el "Padre de la Medicina", en
el Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 1907.
el siglo V a.C. en la Antigua Grecia, proporcionó una
de las descripciones más detalladas de la enfermedad, El siguiente hito fundamental llegó en 1897. El médico
diferenciando las fiebres tercianas y cuartanas, y escocés Ronald Ross, trabajando en la India, demostró
asociando su aparición con las "malas arias" o "malos que el mosquito era el vector de la malaria. Observó el
aires" (de ahí el término "malaria"), así como con zonas desarrollo del parásito en el estómago y las glándulas
pantanosas y estancadas. Los romanos, a su vez, salivales del mosquito Anopheles, completando así el
intentaron sanear las zonas pantanosas alrededor de ciclo de transmisión y confirmando que la enfermedad
Roma en un esfuerzo por controlar la enfermedad, se transmitía a través de la picadura del mosquito.
aunque sin comprender la verdadera causa. Ross fue galardonado con el Premio Nobel en 1902 por
este descubrimiento. Un año después, en 1898, los
investigadores italianos Giovanni Battista Grassi y
Amico Bignami confirmaron que el mosquito

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PARASITOLOGÍA
Anopheles era el vector específico de la malaria zoonótica emergente en humanos ha llevado a una
humana. mayor vigilancia en el sudeste asiático.

Sin embargo, también ha habido avances

significativos. En 2015, la OMS recomendó la primera
Siglo XX: Control, Retos y Resistencia vacuna contra la malaria, RTS,S/AS01 (Mosquirix®),
El siglo XX se inició con un entendimiento
para un uso piloto en niños en zonas de alta
claro del ciclo de vida y transmisión del parásito, lo
transmisión en África. Aunque su eficacia es parcial,
que abrió la puerta a estrategias de control. En 1921, se
representa un hito monumental en la investigación de
descubrió el Plasmodium ovale. La introducción del
vacunas. La investigación se ha intensificado en el
dicloro-difenil-tricloroetano (DDT) como insecticida
desarrollo de nuevas herramientas, incluyendo
en la década de 1940 revolucionó el control del
vacunas más eficaces, nuevos fármacos antimaláricos
mosquito, llevando a campañas masivas de
con mecanismos de acción novedosos, enfoques de
fumigación y a la erradicación de la malaria en varias
control vectorial basados en la genética de los
regiones del mundo, incluyendo partes de Europa y
mosquitos y herramientas de diagnóstico más rápidas
América del Norte. En 1949, el descubrimiento del
y sensibles. La genómica parasitaria y vectorial está
Plasmodium vivax y su capacidad de formar
proporcionando una comprensión más profunda de la
hipnozoítos (formas latentes en el hígado) añadió una
biología del Plasmodium y del Anopheles, abriendo
nueva capa de complejidad al tratamiento y la
nuevas vías para la intervención. A pesar de los
erradicación.
desafíos persistentes, el objetivo global de la
La década de 1950 marcó el inicio de la Campaña erradicación de la malaria sigue siendo una prioridad,
Mundial de Erradicación de la Malaria (GMEP) de la impulsado por una comprensión científica cada vez
OMS. Sin embargo, a pesar de los éxitos iniciales, la más sofisticada y esfuerzos colaborativos
campaña fracasó en la mayoría de las regiones internacionales.
endémicas debido a la resistencia de los mosquitos a
los insecticidas y la resistencia del parásito a la
cloroquina, que había sido el fármaco antimalárico
TAXONOMÍA
más eficaz y ampliamente utilizado desde 1934. La
emergencia de cepas de P. falciparum resistentes a la
cloroquina en el sudeste asiático en la década de 1960
y su posterior propagación global representó un revés
significativo. En 1965, se descubrió el Plasmodium
knowlesi en humanos, aunque solo décadas después
se reconocería su importancia como causa de malaria
grave.

Siglo XXI: Nuevas Amenazas, Avances y la

Búsqueda de la Erradicación
El siglo XXI ha presentado nuevos desafíos y
esperanzas en la lucha contra la malaria. La
propagación de la resistencia a la artemisinina, el
componente clave de las terapias combinadas basadas
en artemisinina (TCA) que se convirtieron en el
tratamiento estándar a principios de los 2000, es una
amenaza creciente, especialmente en el sudeste EPIDEMIOLOGÍA
asiático. La preocupación por la emergencia y La malaria sigue siendo una de las principales
amenazas para la salud pública global, a pesar de los
propagación de P. knowlesi como una malaria
avances en el control y la prevención.

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PARASITOLOGÍA
AGENTE CAUSAL - MORFOLOGÍA
Según la OMS, a nivel mundial en 2022, se
estimaron 249 millones de casos de paludismo en el En los humanos producen infección cinco especies del
mundo, un ligero aumento en comparación con los 244
género Plasmodium: P. vivax, P. falciparum, P.
millones de 2021. Las defunciones por paludismo en
malariae, P. ovale y P. kowlesi. Los parásitos adoptan
2022 se calcularon en más de 608.000. La mayor carga
diferentes formas tanto en el paciente como en el
de la enfermedad se concentra abrumadoramente en la
mosquito. Morfológicamente se distinguen en los
Región de África de la OMS. En 2023, esta región
concentró aproximadamente el 94% de los casos de eritrocitos las formas de trofozoítos, esquizontes,
paludismo (246 millones) y el 95% de las defunciones merozoítos y gametocitos. En el vector se encuentra
(569.000). Dentro de África, más de la mitad de las formas sexuadas y luego los parásitos que infectan al
muertes se produjeron en solo cuatro países: Nigeria hombre llamados esporozoítos. En la sangre del
(30,9%), la República Democrática del Congo (11,3%), hombre se reproducen los merozoítos.
Níger (5,9%) y la República Unida de Tanzanía (4,3%).

Morfológicamente se pueden diferenciar las especies

Los niños menores de 5 años siguen siendo el de Plasmodium cuando se observan preparaciones de
grupo más vulnerable, representando alrededor del sangre coloreadas que muestra las diferentes formas
76% de todas las muertes por paludismo en la Región de las cuatro especies principales. Las formas
de África. Las mujeres embarazadas y las personas parasitarias que se encuentran en la circulación son:
con VIH también tienen un riesgo significativamente
mayor de enfermedad grave.

TROFOZOITO
Constan de dos partes: citoplasma que se
En la Región de las Américas, la malaria es una
colorea de azul y núcleo o cromatina, de co lor rojo. El
preocupación de salud pública, aunque la carga es
citoplasma en los parásitos jóvenes tiene forma de
significativamente menor que en África. La
anillo y en los adultos es ameboide o en banda, según
Organización Panamericana de la Salud (OPS), como
la especie de Plasmodium. El espacio sin teñir en el
oficina regional de la OMS, monitorea de cerca la
anillo, contiene la vacuola digestiva que no toma los
situación. En 2023, se registraron aproximadamente
colorantes. La cromatina siempre es una masa única
505.600 casos de malaria en las Américas, lo que
compacta. El eritrocito parasitado pue de sufrir
representa un ligero aumento del 5% en comparación
deformaciones y presentar granulaciones rosadas, que
con 2015. Ese mismo año se notificaron alrededor de
en las especies P vivax y P ovale se denominan de
116 muertes por malaria en la región, lo que
Schüffner; en P. falcIparum se llaman de Maurer y en
representa una reducción del 31% en comparación con
P malariae, que son difíciles de observar,
2015. La OMS reportó que 342 personas murieron a
granulaciones de Ziemann.
causa de la malaria en América. Entre 2000 y 2022, la
Región de las Américas experimentó una reducción de Los trofozoítos adultos de P Falciparum se ven
las muertes por malaria del 63%. únicamente en infecciones severas. En P knowlesi los
trofozoítos son anillos pequeños y se puede encontrar
más de un parásito por eritrocito, el cual puede estar
La mayoría de los casos y muertes en las Américas aumentado de tamaño. Las granulaciones son gruesas,
se concentran en Sudamérica y Haití. Centroamérica, rosadas y parecidas a las de Schüffner y el pigmento
México y la República Dominicana también se ven malárico es escuro. Se pueden observar trofozoítos con
afectados. Brasil, la República Bolivariana de doble cromatina.
Venezuela y Colombia representaron en conjunto el
76,8% de todos los casos de malaria en la región en
2023, destacando la situación particular de Venezuela. ESQUIZONTES
Presentan dos ó más masas de cromatina,
según el grado de maduración. Cada masa de

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PARASITOLOGÍA
cromatina está rodeada de citoplasma. Los esquizontes GAMETOCITOS
maduros al terminar de dividir su cromatina están Ocupan casi todo el eritrocito o pueden estar
constituidos por un grupo de merozoítos, a veces en libres. Constan de un citoplasma voluminoso de color
forma de roseta y con el pigmento malárico de color azul que contiene pigmento malárico. La cromatina se
café en la parte central del parásito. Según la especie presenta como una masa única, algunas veces difusa,
de Plasmodium, los eritrocitos parasitados presentan según el sexo del gametocito. En las especies de
cambios de forma, tamaño y presencia o ausencia de Plasmodium que parasitan al ser humano, estos
gránulos. En infecciones por P. falcíparum sólo se gametocitos son redondeados, incluyendo los de P.
observan esquizontes circulantes en casos muy knowlesi que son pequeños; la excepción son los
severos. Los esquizontes de P. knowlesi tienen varios gametocitos de P. falciparum que tiene forma
granos de cromatina, se observa pigmento malárico en alargada.
el parásito y están en eritrocitos deformados, algunos
alargados y fimbriados como en P. ovale.

MEROZOITOS
Salen del esquizonte maduro, por ruptura del
eritrocito para luego entrar cada uno a un nuevo
eritrocito. Tienen forma oval y miden 1.5 micras de
longitud por 1 micra de diámetro. La membrana está
formada por dos capas. Por dentro de la capa interna
están los microtúbulos, que sirven como citoesqueleto
que da la forma y rigidez al parásito, estos
microtúbulos se originan en los anillos polares
apicales. Por uno de los lados del parásito se encuentra
el citostomo, a través del cual ingiere citoplasma de la
célula del huésped.

En el extremo apical también se encuentran las

roptrias, que son dos masas alargadas que se unen
entre sí formando un conducto hacia el exterior, este
conducto está rodeado por los tres anillos polares. Las
roptrias están rodeadas por los micronemas, estas dos
estructuras juegan un papel impor tante en la entrada
del merozoíto a las células del huésped. En el
CICLO BIOLÓGICO
citoplasma están el núcleo central y las organelas en
donde sobresale la mitocondria que rodea El Plasmodium, el agente causal de la malaria,
parcialmente el cuerpo esférico, además abundan los exhibe un ciclo de vida complejo y fascinante que
ribosomas. involucra dos hospederos: el ser humano (hospedero
intermediario) y el mosquito anofelino (hospedero
A partir del citostomo se origina la vacuola
definitivo). Este ciclo se caracteriza por una serie de
digestiva que desplaza lateralmente el núcleo y las
transformaciones morfológicas y funcionales del
orga nelas. En P. vivax se forman alrededor de 16
parásito, permitiéndole evadir la respuesta inmune,
merozoítos, en P. falciparum se originan más de 16
multiplicarse y transmitirse eficientemente.
pero esto ocurre en las vísceras y muy rara vez
aparecen los esquizontes maduros en la circulación. En
P. malariae se originan alrededor de ocho merozoítos y
en P. ovale de 8 a 12. En la infección por P. knowlesi se El ciclo comienza cuando un mosquito
forman en promedio 10 merozoítos. anofelino hembra infectada pica a un ser humano para
alimentarse de sangre. Durante esta picadura, el
mosquito inocula esporozoítos (del griego spora,
semilla, y zoon, animal), las formas infectivas del

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parásito, que son alargadas y fusiformes. Estos hemoglobina del glóbulo rojo. El trofozoíto
esporozoítos, una vez en el torrente sanguíneo, tienen inicialmente tiene forma de anillo, lo que se conoce
un tiempo muy limitado, apenas unos 30 a 60 minutos, como forma de anillo. A medida que crece, se vuelve
para alcanzar su primer destino: el hígado. Esta fase más ameboide y consume el citoplasma del eritrocito,
pre-eritrocítica o exoeritrocítica es crucial, ya que los dejando un residuo cristalino de hemo desintoxicado
esporozoítos son relativamente vulnerables en la conocido como pigmento malárico o hemozoína.
sangre y su rápida migración al hígado es un Posteriormente, el trofozoíto se transforma en un
mecanismo de escape inmune. esquizonte eritrocítico, donde se produce una nueva
ronda de división asexual. Al igual que en el hígado, el
núcleo se divide múltiples veces, seguido de la
Una vez en el hígado, los esporozoítos invaden segmentación del citoplasma, dando lugar a un nuevo
los hepatocitos (células hepáticas). Dentro de estas conjunto de merozoítos. El número de merozoítos
células, sufren una notable transformación y se producidos por esquizonte varía según la especie,
multiplican asexualmente en un proceso conocido oscilando entre 8 y 24.
como esquizogonia hepática o exoeritrocítica. El
esporozoíto se convierte en un esquizonte hepático
(del griego schizein, dividir), una forma multinucleada La ruptura de los eritrocitos parasitados,
que crece considerablemente en tamaño. En el interior liberando una nueva generación de merozoítos,
del esquizonte, el núcleo se divide repetidamente, y coincide con las fiebres recurrentes características de la
posteriormente el citoplasma se segmenta alrededor de malaria. Estos nuevos merozoítos invaden a su vez
cada núcleo, dando origen a miles de pequeños otros eritrocitos, perpetuando el ciclo eritrocítico. Este
merozoítos (del griego meros, parte). Esta fase ciclo se repite cada 48 horas en las infecciones por P.
hepática puede durar entre 5 y 16 días, dependiendo vivax, P. ovale y P. falciparum (malaria terciana), y
de la especie de Plasmodium. Por ejemplo, cada 72 horas en P. malariae (malaria cuartana). La
Plasmodium vivax y Plasmodium ovale tienen la lisis masiva de eritrocitos, la liberación de toxinas
particularidad de formar hipnozoítos (del griego parasitarias y la respuesta inflamatoria del hospedero
hypnos, sueño), formas latentes en el hígado que son los principales responsables de la fiebre,
pueden permanecer inactivas durante meses o incluso escalofríos, sudoración y otros síntomas asociados con
años antes de reactivarse y dar lugar a una nueva la malaria.
parasitemia, lo que explica las recaídas tardías en estas
infecciones.
Sin embargo, no todos los merozoítos que
invaden los eritrocitos continúan el ciclo asexual. Una
Una vez maduros, los esquizontes hepáticos se pequeña proporción se diferencia en gametocitos (del
rompen, liberando los merozoítos a la circulación griego gamete, cónyuge), las formas sexuales del
sanguínea. Esta es la señal del inicio de la fase parásito. Existen dos tipos: microgametocitos
eritrocítica o sanguínea, la etapa responsable de la (masculinos, más pequeños y numerosos) y
sintomatología clínica de la malaria. Los merozoítos macrogametocitos (femeninos, más grandes y menos
liberados tienen una afinidad específica por los numerosos). Estos gametocitos, a diferencia de las
eritrocitos (glóbulos rojos). Cada merozoíto invade un formas asexuales, no se dividen ni causan daño al
eritrocito mediante un proceso complejo que implica la hospedero humano. Permanecen en la sangre
interacción de proteínas de superficie del parásito con periférica, listos para ser ingeridos por un mosquito
receptores específicos en la membrana del eritrocito. anofelino no infectado durante una nueva picadura.
Por ejemplo, P. vivax utiliza el antígeno Duffy como
receptor, lo que explica la resistencia natural a esta
especie en individuos que carecen de dicho antígeno. La ingestión de sangre que contiene
gametocitos por parte del mosquito marca el inicio del
ciclo esporogónico o sexual, que ocurre
Dentro del eritrocito, el merozoíto se exclusivamente en el vector. Una vez en el intestino
transforma en un trofozoíto (del griego trophe, medio del mosquito, las condiciones ambientales
nutrición), una forma trófica que se alimenta de la (descenso de temperatura, aumento del pH y presencia

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PARASITOLOGÍA
de xanturenatos) estimulan la exflagelación del
microgametocito, liberando hasta ocho microgametos
flagelados. Simultáneamente, el macrogametocito
madura en un macrogameto. Se produce la
fecundación: un microgameto se fusiona con un
macrogameto para formar un cigoto diploide.

El cigoto, inicialmente inmóvil, se alarga y se

transforma en un ooquineto (del griego oon, huevo, y
kinetos, móvil), una forma móvil y vermiforme. El
ooquineto penetra la pared del intestino medio del
mosquito y se enquista en la membrana basal externa
del epitelio intestinal, formando un ooquiste. Dentro
del ooquiste, el parásito sufre múltiples divisiones
mitóticas, dando lugar a miles de esporozoítos
haploides. Este proceso asexual dentro del ooquiste se
conoce como esporogonia.
CADENA EPIDEMIOLÓGICA

Agente Causal
Finalmente, el ooquiste maduro se rompe, Género Plasmodium (principalmente P.
liberando los esporozoítos. Estos esporozoítos migran falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae, P.
activamente a través de la cavidad corporal del knowlesi).
mosquito hasta las glándulas salivales. Allí, se
acumulan en las glándulas salivales, listos para ser
inoculados en un nuevo hospedero humano durante la Reservorio:
siguiente picadura del mosquito, cerrando así el  Humano infectado: Con gametocitos en
complejo y continuo ciclo de vida del Plasmodium. sangre periférica.
 Macacos: Para P. knowlesi.

Puerta de Salida:
Vasos sanguíneos capilares de la piel del
humano infectado (por ingestión de
gametocitos por el mosquito).

Modo de Transmisión:
 Vector biológico: Picadura de la hembra
del mosquito Anopheles infectada
(inoculación de esporozoítos).
 Menos frecuente: Transfusión sanguínea,
vía congénita, agujas contaminadas.

Puerta de Entrada:
 Piel: A través de la picadura del mosquito
(inoculación de esporozoítos).

 Torrente sanguíneo: En casos de transfusión o

agujas.

Huésped Susceptible

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PARASITOLOGÍA
 Ser humano sin inmunidad específica: infectados (ei) por P. falciparum. Los EI son capaces de
Incluye niños pequeños, embarazadas, viajeros unirse a las células endoteliales que recubren los vasos
no inmunes. sanguíneos mediante un fenómeno de adhesión
conocido como citoadherencia; de esta forma los ei
quedan secuestrados en el endotelio vascular. Unas
pequeñas protuberancias electrodensas, conocidas
PATOGENIA como knobs, median esta adhesión y se encuentran en
la su perficie de los eritrocitos infectados por
trofozoítos y esqui zontes. Los knobs están ausentes en
ALTERACIONES EN EL ERITROCITO
los eritrocitos infectados por las formas de anillo del
parásito, por lo que éste es el úni co estadio que se
El evento central en la patogenia de la malaria encuentra en sangre circulante. La citoad herencia de
es la invasión y destrucción de los eritrocitos por parte los EI a la célula endotelial del humano confiere dos
de los merozoítos. Cada ciclo eritrocítico, que en P. ventajas de supervivencia del parásito: a) un
falciparum, P. vivax y P. ovale dura aproximadamente ambientemicroaerofílico ideal para su maduración y b)
48 horas, culmina con la lisis sincrónica de una gran elusión de la acción del bazo para no ser destruido.
cantidad de glóbulos rojos parasitados. Esta lisis no
solo libera nuevos merozoítos para infectar más
eritrocitos, perpetuando así la parasitemia, sino que Además del fenómeno de secuestro, los EI
también libera una miríada de productos parasitarios y pueden adherirse a través de los knobs con eritrocitos
componentes del eritrocito hospedero al torrente no infectados para formar rosetas, o bien unirse a otros
sanguíneo. Entre estos productos se encuentran EI y constituir complejos de autoaglutinación. El
fragmentos de membranas eritrocíticas, citocinas secuestro de los EI, el de las rosetas y el de los comple
proinflamatorias, metabolitos parasitarios como el jos de autoaglutinación a los receptores presentes en
hemozoína (pigmento malárico) y antígenos las cé lulas endoteliales de los capilares que irrigan
parasitarios. ciertos órganos conducen a trombos que ocasionan la
alteración del flujo san guíneo, lo que promueve las
disfunciones metabólicas que producen las principales
La liberación de estos componentes manifestaciones de la enfermedad. Por ejemplo, si este
desencadena una respuesta inflamatoria sistémica en secuestro ocurre en la placenta, se desa rrolla el
el hospedero. La hemozoína, por ejemplo, es un paludismo maternal; si se presenta en el pulmón, da
potente activador de macrófagos y otras células del origen al edema pulmonar, y si sucede en el endotelio
sistema inmune innato, induciendo la liberación de del cerebro, conduce al desarrollo de paludismo
citocinas proinflamatorias como el Factor de Necrosis cerebral.
Tumoral alfa (TNF-α), la Interleucina-1 beta (IL-
1$\beta$) y la Interleucina-6 (IL-6). Estas citocinas son
mediadores clave de la fiebre y otros síntomas
constitucionales de la malaria, incluyendo escalofríos,
sudoración, mialgias, artralgias, náuseas, vómitos y
cefalea. La periodicidad de estos episodios febriles,
que coincide con la ruptura de los esquizontes
eritrocíticos, es una característica clínica distintiva de
la enfermedad.

CITOADHERENCIA

La morbilidad y mortalidad relacionadas con

el paludismo se deben en buena medida a las
propiedades de adhesión que adquieren los eritrocitos

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PARASITOLOGÍA
Debido a su papel central en la patogenia, la El daño endotelial es otra consecuencia
citoadherencia ha sido objeto de muchos estudios. Se importante de la citoadherencia. La interacción de los
sabe que la unión de los EI a las células endoteliales se eritrocitos parasitados con las células endoteliales
realiza de manera especí f ica mediante la unión entre activa estas últimas, resultando en la liberación de
moléculas derivadas del parási to, que se encuentran factores proinflamatorios, la alteración de la integridad
en los knobs (ligandos), y las proteínas que se expresan de la barrera endotelial y la activación del sistema de
sobre la superficie de las células endoteliales coagulación. Esto puede llevar a la formación de
(receptores). Algunos ejemplos de estos receptores son microtrombos, exacerbando aún más la hipoxia tisular
icam 1, cd36, csa, tsp y vcam-1. El ligando es una y contribuyendo a la disfunción orgánica múltiple. La
proteína de membrana presente en la superficie del síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), la
eritrocito infectado por P. falciparum denominada insuficiencia renal aguda y el edema pulmonar no
pfemp-1 (Plasmodium falcipa rum erythrocyte cardiogénico son ejemplos de complicaciones severas
membrane protein 1). Dicha proteína tiene peso que reflejan este daño microvascular y la disregulación
molecular variable, es insoluble en detergente y de la respuesta inflamatoria.
altamente sensible a la digestión con tripsina. Además,
pfemp-1 tiene función dual, ya que interviene en la
citoadherencia y la va riación antigénica; es decir, P. RESPUESTA INMUNE
falciparum evade la respuesta inmune de su huésped
al variar en cada punto máximo de parasitemia a la
proteína pfemp-1. Recientemente se han identificado Finalmente, la respuesta inmune del
tres nuevas proteínas transmembranales denominadas hospedero, aunque esencial para controlar la infección,
rifinas, stevor y Pfmc-2TM en la superficie del también puede contribuir a la patogenia. Una
eritrocito infectado, las cuales, al igual que pfemp-1, respuesta desregulada o excesiva, particularmente la
varían en cada pico de parasitemia. Ello sugiere que producción de citocinas proinflamatorias, puede llevar
esas nuevas proteínas están sujetas a una presión inmu a daño tisular y disfunción orgánica. La
ne directa y, por tanto, participan en la variación inmunosupresión transitoria observada durante la
antigénica. malaria aguda puede predisponer a infecciones
bacterianas secundarias. La patogenia de la malaria es,
en esencia, un delicado equilibrio entre la replicación
parasitaria, la capacidad de Plasmodium para evadir y
OCLUSIÓN CAPILAR
modular la respuesta inmune, y la respuesta del
hospedero, que en algunos casos, al intentar controlar
La citoadherencia conduce a la oclusión de la infección, paradójicamente contribuye a la severidad
capilares y vénulas postcapilares, lo que resulta en una de la enfermedad. La comprensión de estos complejos
reducción del flujo sanguíneo y una hipoxia local en mecanismos es vital para el desarrollo de terapias más
los tejidos afectados. Además, la acumulación de
eritrocitos parasitados en la microcirculación de
órganos vitales como el cerebro, riñones, pulmones e
hígado contribuye directamente a las formas graves y
potencialmente fatales de la malaria. La malaría
cerebral, la complicación más devastadora, se
caracteriza por la citoadherencia de eritrocitos
parasitados al endotelio de los vasos cerebrales, lo que
lleva a edema cerebral, hemorragias petequiales y
alteraciones neurológicas, incluyendo coma y
convulsiones.

DAÑO ENDOTELIAL

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PARASITOLOGÍA
dirigidas y estrategias preventivas Malaria aguda

La clínica característica se resume básicamente

en escalofrío, fiebre y sudoración, asociados a anemia,
leucopenia y, posteriormente, esplenomegalia. En
muchos casos se presentan cuadros atípicos. La en-
fermedad tiende hacia la cronicidad, estado que se
caracteriza por períodos de latencia, con etapas de
recaídas o recrudescencia. Se entiende por recaí-da a la
sintomatología debida a la reaparición de merozoitos
procedentes de hipnozoítos hepáticos, principalmente
en P. vivax, desencadenada por traumas,
inmunosupresión o de manera espontá-nea. La
recrudescencia consiste en la presencia de síntomas
causados por el aumento de la parasite-mia circulante,
después de un período de dos a tres semanas, cuando
esta era tan baja, que no permitía el diagnóstico
microscópico. La recrudescencia se puede presentar
con cualquiera de las especies de Plasmodium, pero
principalmente con P. falcipa-rum y, con frecuencia, se
debe a tratamientos in-completos o a resistencia a los
antimaláricos.

Cuando los parásitos entran mediante

transfusión, el período de incubación puede acortarse
hasta 48 o 72 horas, pero puede prolongarse más de lo
MANIFESTACIONES CLÍNICAS común si la parasitemia es muy baja; en estos casos no
ocurre ciclo preritrocítico. Antes de apa-recer el ataque
agudo, pueden observarse síntomas premonitorios
En la malaria aguda se presenta escalofrío,
como cefalea, lumbalgia, mialgias, anorexia y vómito."
fiebre y sudoración, luego anemia hemolítica, hepato y
esplenomegalia. En la infección por P. falciparum hay
complicaciones graves en los órganos, princi-palmente
en el cerebro y el riñón. En los niños y en las El ataque agudo se inicia con los accesos febri-
embarazadas, la enfermedad es más severa y de mayor les precedidos por escalofrío, seguidos de intensa
mortalidad. sudoración. Estos paroxismos se repiten cada 48 o 72
horas, según la especie de Plasmodium, al ocurrir la
liberación de los parásitos por lisis de los eritrocitos
(figura 6-21). Algunas veces existen formas mixtas, con
Las manifestaciones clínicas de la malaria
presencia de diferentes especies de Plasmodium, lo
dependen de varios factores como la especie de
cual modifica la periodicidad de la fiebre.
Plasmodium, el número de parásitos y el estado in-
munitario del huésped. El período de incubación
generalmente es de 7-14 días, pero varía con los
factores mencionados, los cuales pueden acortarlo o Período de escalofrío. Antes de iniciarse el acceso
prolongarlo. Esta etapa de incubación corres-ponde al febril se presenta un periodo de escalofrío y sensa-ción
período preritrocítico que se desarrolla en el hígado, se subjetiva de frío intenso en todo el cuerpo, hasta llegar
inicia con la picadura del mosquito y termina con la a temblor incontrolable. En este lap-so, el pulso es
salida de los parásitos a la sangre. rápido y débil; la piel inicialmente está fría y cianótica,
en algunas ocasiones existen náuseas y vómito, en los
niños puede haber con-vulsiones. La duración es de

SECCIÓN 1 9
 MALARIA
PARASITOLOGÍA
aproximadamente 15 minutos, rara vez más de media bazo, que al comienzo de la infección puede no ser
hora. palpable, alcanza gran tamaño; lo mismo sucede
cuando hay varias reinfecciones. El bazo es duro,
frágil, poco doloroso y está expuesto a rupturas
espontáneas o traumáticas, aunque en realidad rara
Período febril. A medida que la temperatura asciende,
vez ocurre. La malaria crónica es ge-neralmente
el escalofrío cede hasta desaparecer. La temperatura
benigna, aunque puede llevar a debili-tamiento y
corporal sube rápidamente y puede llegar a cifras muy
anemia progresivos. Se observan casos con
altas, hasta de 41,5°C, con aparición frecuente de
antecedentes de malaria con comprobación
delirios y convulsiones en los niños. La cara está
parasitológica, en los que en forma tardía aparecen
enrojecida, la piel calien-te y seca, el pulso lleno y con
síntomas con parasitemia muy baja y no detectable en
frecuencia dícroto, taquicardia e hipotensión. Puede
la gota gruesa, pero que se curan con tratamien-to
presentarse cefa-lea, dolor de espalda, náuseas,
adecuado.
vómito, dolor ab-dominal, diarrea y, algunas veces,
alteraciones de la conciencia. Este período febril dura
entre tres y seis horas.
Malaria en el embarazo

Período de sudoración. Después de la fiebre, en Las mujeres no inmunes y especialmente las

forma brusca, se comienza a sudar profusamente y la pri-migestantes son más susceptibles a la enfermedad
temperatura cae. La cefalea desaparece y el paciente severa, y a tener abortos y mortinatos. La ma-laria por
esta somnoliento y con sed; disminuye la sensación de P. falciparum en el embarazo causa una alta
malestar, aunque puede sentirse exhausto. Después de mortalidad del feto y en algunos casos de la madre. En
terminar la sudoración el paciente entra en un período Gambia hay una prevalencia un poco mayor en
de descanso, durante el cual se siente mejor y aún mujeres embarazadas que en no emba-razadas,
puede reanudar sus actividades hasta el próximo igualmente la parasitemia es más alta en las
acceso febril. embarazadas. Se habla de un estado de in-
munodepresión en el embarazo que favorece la
infección, pero no es claro el mecanismo. La en-
fermedad es más severa en mujeres primigestan-tes y
Malaria crónica
no inmunes. En Colombia, en un estudio de 166
mujeres grávidas con malaria, se encontró que 15 de
Existe gran confusión con este diagnóstico, ellas presentaron formas severas." La infección en la
puesto que se rotulan erróneamente como paludismo placenta es más alta en las muje-res primigestantes que
cró-nico varias entidades febriles presentes en en las multigestantes. En la placenta hay secuestro y
personas procedentes de zonas maláricas, quienes han desarrollo de los parásitos con obstrucción de la
sufri-do o no la enfermedad. microcirculación, hipoxia e interferencia de la
nutrición del feto. Los parási-tos expresan variantes de
antígenos de superficie específicos de clase que hacen
Se considera que existe en casos de paludismo la adhesión de los eritrocitos infectados al condroitin
de larga duración, causados por recaídas o sulfato A de los espacios intervelllosos. La madre
recrudescencias, desencadenadas por tratamientos desarrolla con facilidad edema pulmonar agudo e
insuficientes, cambio de clima o exposiciones al frío, hipoglu-cemia. Puede ocurrir aborto, muerte fetal o
alteración de la resistencia individual por diferentes parto prematuro. Hay sufrimiento fetal, mal
causas, como desnutrición, inmunosupresión, desarrollo, niños de bajo peso al nacer y muerte
operaciones quirúrgicas y enfermedades debilitantes. perinatal. La producción del FNT alfa es importante en
la pa-togénesis y está relacionada con la infección
severa y la malaria cerebral.
En las formas crónicas, los signos y síntomas
se presentan como en el ataque agudo inicial, pero
algunos pacientes tienen presentaciones irregulares. El

SECCIÓN 1 10
 MALARIA
PARASITOLOGÍA
Es poco frecuente la malaria congénita, aun-
que es posible el paso de los parásitos por la barrera
placentaria y se encuentra con más frecuencia en zonas Infección aguda no complicada
de baja endemia, menos frecuente en las de alta La fiebre es alta, prolongada y su periodicidad
endemia por inmunidad en la madre. Sucede cuando es cada 48 horas, aunque en muchas ocasiones es
la madre tiene la enfermedad durante el embarazo, irregular, remitente o continua. El acceso febril está
con una incidencia del 1% al 4%;" en las seminmunes o precedido de escalofrío y seguido de sudo-ración,
no inmunes puede llegar hasta 10%. La malaria aunque en algunos casos estos síntomas están ausentes
congénita ocurre principalmente en infecciones por P. o poco sobresalientes. Los dolores osteomusculares y
vivax y P. falciparum. La ane-mia es la complicación la cefalea son marcados, lo mis-mo que la anorexia, la
más frecuente, y cuando es severa puede causar la hipotensión ortostática, los vómitos y, a veces, la
muerte; igualmente la sobrecarga de líquidos puede diarrea. Existe gran hemóli-sis con anemia rápida e
inducir falla cardía-ca aguda o edema pulmonar. La intensa, debida a la alta parasitemia. En algunos casos
anemia también puede llevar al daño del neonato. En se observa ictericia leve, hepatomegalia,
el inicio del embarazo, la hiperpirexia y la malaria esplenomegalia y signos de deshidratación. En la orina
puede ge-nerar aborto. En el embarazo se desarrolla se puede evidenciar albuminuria, coluria y hematuria.
más frecuentemente malaria cerebral y otras formas de
malaria grave, con alta mortalidad. La hipogluce-mia
puede llevar a bradicardia fetal, y la hiperpi-rexia a Malaria severa y complicada
daño fetal. El paludismo está asociado a edema El término malaria severa implica una
pulmonar, hemorragias posparto y mayor mortalidad infección por P. falciparum con manifestaciones
materna. En la embarazada, la hipo-glucemia es causa clínicas y complicaciones potencialmente fatales. La
de visión borrosa, vértigo, hi-potensión y, en los casos edad y el estado inmunitario afectan significativamen-
severos, convulsiones. La mortalidad neonatal es más te el pronóstico de la enfermedad. Una revisión de los
elevada en madres con parásitos en la placenta y casos informados al Ministerio de Salud en Colombia
presencia de VIH e igual-mente hay mayor riesgo de (SIVIGILA) encontró que solo 0,47% correspondieron a
tener niños con bajo peso. Las mujeres embarazadas en malaria complicada con dis-tribución similar para P.
áreas de baja transmisión en Colombia presentan falciparum y P. vivax. Se informaron infecciones
malaria no complicada, aunque en algunos casos un mixtas en el 6%. La ma-laria complicada fue más
segundo episodio malárico tiene el riesgo de ser frecuente en hombres (62,2%). Las complicaciones
severo, lo que aumenta el riesgo de transmisión." hepáticas y renales fueron las más comunes; las
hepáticas y las pulmo-nares fueron más frecuentes en
P. vivax, mientras que las cerebrales y las renales
fueron por P. falci-parum. La anemia severa y el
MALARIA POR P. FALCIPARUM (FIEBRE
choque fueron más frecuentes en infecciones mixtas.
TERCIANA MALIGNA O PERNICIOSA)

Esta forma de malaria presenta mayor número A continuación, se describen distintas formas
de complicaciones y, por lo tanto, es la más grave. Es clínicas y complicaciones, por separado, en adultos y
frecuente cometer errores en el diagnóstico clínico por en niños.
sus variadas manifestaciones y complicaciones. Su
período de incubación es de 11 a 14 días y los síntomas
premonitorios pueden ser más marcados. Malaria severa en los adultos. El reconocimiento de
Infección asintomática uno o más de las siguientes situaciones clínicas lleva a
la sospecha de una malaria severa: hiper-parasitemia
En algunas áreas endémicas para malaria existe una (más de 50.000 parásitos por mm³ o más del 5% de los
prevalencia significativa de casos asintomá-ticos, los eritrocitos parasitados), mala-ria cerebral, anemia
cuales no son detectables por microscopía y requieren severa (hematocrito menorde 20% o hemoglobina por
métodos moleculares como la reacción en cadena de la debajo de 7,1 g/dL), ictericia, desequilibrio
polimerasa (PCR, por su sigla en inglés). Estos casos electrolítico, falla renal, hipertermia, colapso
son importantes para la transmisión. respiratorio, alteraciones de la coagulación o sangrado,

SECCIÓN 1 11
 MALARIA
PARASITOLOGÍA
vómito incoercible, infección asociada, edema estos casos se habla de oliguria, y con menos de 50 mL
pulmonar, hipogluce-mia y hemoglobinuria. por día se refiere a un estado de anuria. Generalmente,
la creatinina en el suero puede subir a 3 mg/dL y
también sube en orina de 24 horas, a pesar de la
Malaria cerebral. Es la complicación más fre-cuente rehidratación. La complica-ción está muy asociada a la
de la malaria severa, pero pueden ocurrir otras alta parasitemia, la ic-tericia y la hipovolemia. La
hemólisis intravascular masiva causa hemoglobinuria
anormalidades neurológicas. Llega a ser fatal hasta en
renal. La formación de complejos inmunes puede
el 80%, especialmente en los niños. Se sospecha en
pacientes con malaria que entran en coma y no exista causar daño renal por lesión glomerular, con clínica de
otra causa que lo produzca. La clínica se instala nefritis. En casos severos se encuentra uremia (que
aumenta rápidamente), hipercalcemia e hiponatremia."
gradual, pero rápidamente. Se ini-cia con los síntomas
de infección aguda descritos y generalmente se repiten
durante varios días. En los adultos, la falta de
conciencia es de distinta pro-fundidad, varía entre Fiebre biliosa hemoglobinúrica. Llamada tam-bién
obnubilación o somnolen-cia hasta el coma profundo. fiebre de orina negra (agua negra). Es una
La escala de Glasgow evalúa el estado de coma. Se complicación grave, pero poco frecuente, asociada a
puede presentar cefa-lea intensa, cambios en la infección por P. falciparum con hemólisis intra-
conducta y, más tarde, manifestaciones neurológicas vascular aguda. Aunque su patogénesis no es muy
diversas como ob-nubilación mental, delirio, clara, se cree que sea desencadenada por una re-acción
espasticidad, hiperre-flexia, Babinski positivo, de hipersensibilidad, después de varias re-infecciones
disartria, ataxia, clonus, alteraciones de la sensibilidad por P. falciparum, lo que semeja una anemia
superficial, inconti-nencia de esfinteres, convulsiones hemolítica autoinmune. Se caracteriza por
tónico clónicas, parálisis facial y trismo. Algunas veces hemoglobinuria masiva, que puede estar asociada con
se pueden encontrar signos neurológicos focales, insuficiencia renal aguda, coagulación intra-vascular
cambios de comportamiento y hasta psicosis. diseminada y malaria cerebral. Además del
Progresivamen-te, el enfermo entra en coma, que mecanismo inmunológico mencionado, se ha
puede llegar a ser irreversible, y muere. En los casos incriminado como causa de hemólisis intra-vascular
más graves puede ocurrir opistótonos, especialmente aguda a la acción de medicamentos anti-maláricos,
en los niños. Se encuentran hemorragias retinianas en como quinina, primaquina y otros, en individuos con o
aproximadamente el 15% de los pacientes, otros sin deficiencia genética de gluco-sa-6-fosfato
síntomas oculares pueden aparecer, aunque con menos deshidrogenasa. La clínica se caracte-riza por anemia
frecuencia. Las convulsiones son más fre-cuentes en hemolítica de instalación rápida, ictericia y orina de
los niños que en los adultos, aunque se informan hasta color rojo oscuro o negro; y el paciente presenta signos
en la mitad de todos los enfer-mos graves. Las secuelas de intoxicación grave. La parasitemia es usualmente
neurológicas de la malaria cerebral pueden ocurrir en baja y la hemólisis ocurre en los glóbulos rojos
algunos pacientes. En niños de África se registra una parasitados y en los no parasitados; la hemoglobina es
incidencia del 10%, especialmente cuando se habían excretada por los riñones y se forman cilindros que
complicado con hipoglucemia. Asimismo, se registra obstruyen los los túbulos y ocasionan anuria.
ceguera corti-cal, ataxia, alteraciones del
comportamiento, lesio-nes de nervios craneales,
temblor extrapiramidal, polineuropatía y disfunción
Anemia severa. Ocurre anemia normocítica y puede
cerebral.20.
existir un hematocrito menor de 15% ο una
hemoglobina menor de 5 g/dL, en presencia de una
parasitemia elevada de formas asexuadas. El grado de
Insuficiencia renal. La infección severa por P. anemia se correlaciona con la para-sitemia, los
falciparum puede ocasionar una insuficiencia renal esquizontes circulantes, la bilirrubina total y la
aguda. La sola hidratación mejora el cuadro clínico. creatinina aumentada. La anemia está asociada a
Esta complicación es reversible, aunque algunos infecciones secundarias, hemorragias retinianas y
progresan hasta el estado agudo. En un adulto se embarazo. P. falciparum y P. vivax producen anemia
define como la eliminación urinaria me-nor de 400 mL no severa en el 36,9% y severa únicamente en el 0,3%
en 24 horas, o 12 mL/kg/24 horas en los niños. En

SECCIÓN 1 12
 MALARIA
PARASITOLOGÍA
de los casos en áreas de transmisión inestable en Hipoglucemia. Se presenta con más frecuencia durante
Colombia. el tratamiento. Por lo general no se sospe-cha
clínicamente cuando existe malaria severa. En los
pacientes conscientes, la hipoglucemia presenta los
Edema pulmonar. Es una complicación grave y fatal clásicos síntomas de ansiedad, disminución de la
que aparece súbitamente después de uno o dos días de respiración, oliguria, sensación de enfriamiento y
taquicardia. En formas más severas hay coma,
que el paciente inicia el tratamiento. Comúnmente,
deterioro de la conciencia, signos de descerebra-ción,
ocurre por la administración de exceso de líquidos.
Aumenta la presión venosa central o de la arteria rigidez, espasmos musculares, opistótonos y estertores
pulmonar. Otros desarrollan edema pulmonar agudo. respiratorios. La hipoglucemia es una complicación
que ocurre en pacientes que reciben terapia con
Los factores predisponen-tes son la hiperparasitemia,
quinina o quinidina, medicamentos que inducen
la insuficiencia renal y el embarazo. La hipoxia puede
causar convulsiones y deterioro del estado de hiperinsulinemia que lleva a la hipo-glucemia en
conciencia. embarazadas; y en malaria severa o no complicada,
quienes pueden desarrollar hipo-glucemia aún sin
Daño hepático e ictericia. La bilirrubina total y la recibir quinina; en estas mujeres y en la malaria severa,
indirecta están aumentadas por la hemólisis y, en la hipoglucemia puede ser asintomática."
algunos casos, por la disfunción del hepatocito y por
colestasis. La ictericia es común en pacientes adultos
con malaria severa, pero menos frecuente en los niños. Anormalidades metabólicas. La hiponatremia
Por el daño hepático, la albúmina sérica baja, las moderada, con sodio de 125 a 135 mmol por li-tro, es
enzimas aspartato y alanino ami-notransferasa están común en la infección por P. falciparum. La
moderadamente elevadas y el tiempo de protrombina hipocalcemia es rara y usualmente asociada a hi-
puede estar prolongado. En algunos casos ocurre poalbuminemia. Cuando existe hipofosfatemia se
acidosis láctica, hipoglu-cemia y cambios en el presentan alteraciones cerebrales, de los leucocitos, de
colesterol. El daño hepático está generalmente las plaquetas y, en algunos casos, hemólisis.
asociado a malaria cerebral, falla renal aguda, edema
pulmonar, estado de choque y otras manifestaciones
de la malaria severa.
Sintomas gastrointestinales. Pueden observarse
náuseas, vómito (algunas veces incoercible), dolor
abdominal (puede ser tipo cólico) y diarrea aguda
Hemorragia. Algunos pacientes con malaria cere-bral severa. SN
tienen tendencia a hacer coagulación intravas-cular
diseminada que genera sangrado espontáneo: encías
sangrantes, epistaxis, petequias y hemorra-gia
Infecciones asociadas. En malaria severa por 1.
subconjuntival. Esta complicación es más fre-cuente en
falciparum pueden ocurrir infecciones como bron-
pacientes no inmunes. La trombocitopenia es más
concumonía por aspiración, infecciones del tracto
común en infección por P. falciparum que por P. vivax,
urinario cuando hay catéteres o septicemia. En al-
en el primero puede llegar hasta menos de 20.000
gunos casos existe asociación con fiebre tifoidea,
plaquetas/mL.
disentería, neumonía y septicemia por Salmonella.
Existen casos de septicemia por Escherichia coli,
Pseudomonas aeruginosa, etc.
Cambios de temperatura. La hipertermia o fie-bre
elevada es común en la malaria severa. Entre 39,5°C y
42°C hay delirio; y por encima de 42°C, coma. Las altas
Malaria severa en los niños
temperaturas pueden dejar secuelas neurológicas
La enfermedad es más severa en los niños que
permanentes. En otros casos hay colapso circulatorio,
en los adultos y es fatal hasta en un 80%. Es notoria la
enfriamiento de la piel e hi-potermia que se denomina
anorexia y los cambios de comportamiento con gran
forma álgida, la cual puede ser fatal.
irritabilidad y sueño irregular. Puede presen-tarse
cefalea intensa y, en algunos casos, náuseas, vómito y

SECCIÓN 1 13
 MALARIA
PARASITOLOGÍA
diarrea, con dolor abdominal difuso. La ictericia es La malaria por P. vivax tiene tendencia a la
poco común en los niños. La fie-bre aparece cronicidad, después del primer ataque agudo. Las
súbitamente, precedida o no de esca-lofrío, la duración recaídas tardías son debidas a la salida de nuevos
es irregular y varía entre dos y doce horas, en algunos merozoítos tisulares a la sangre, procedentes de los
casos es continua. En las infecciones por P. falciparum, hipnozoítos del hígado, las cuales se presentan
las manifestaciones clínicas son bastante irregulares. semanas o meses después del estado agudo. Ra-
Los niños pueden presentar convulsiones que indican ramente, estas recaídas suceden después de años de la
compromi-so cerebral o hipoglucemia, independientes infección inicial. Existen dos subespecies de P. vivax
de la fiebre. La hipoglucemia puede estar acompañada que se caracterizan por tener incubación prolongada y
de disminución de insulina circulante. La espleno- recidivas muy demoradas: P. vivax hibernans y P.
megalia puede ser dolorosa. Son más susceptibles a las vivax multinucleatum, encontradas en China y Papúa
complicaciones severas como la forma cerebral con Nueva Guinea.60.61
delirio, convulsiones y estado comatoso. Con
frecuencia el niño está postrado y estar consciente,
inconsciente o en coma. La escala de Blantyre eva-lúa La sintomatología producida por P. ovale es
con puntaje el estado de coma del niño, basada en la muy similar a la descrita para P. vivax, igualmente con
respuesta motora, la respuesta verbal (llanto) y el las características de la fiebre terciana benigna. Estas
movimiento de los ojos. Ocurre dificultad res-piratoria, infecciones son consideradas, en general, de tipo
con respiración acidótica y, en estados profundos, de benigno y casi nunca son causa de muerte. En las
Kussmaul. Muchos niños tienen convulsiones que se infecciones por estas dos especies se consideran graves
inician cuando la temperatura es muy alta; al y posiblemente mortales en las siguientes condiciones:
descender la fiebre viene el período de intensa ruptura esplénica, se presenta rara vez en pacientes
sudoración y la temperatura puede llegar a ser con esplenomegalia, casos en los que la mortalidad es
subnormal. Asimismo, son manifestaciones de mayor del 80% y la causa de la muerte es la
severidad de la enfermedad: colapso circulatorio, hemorragia;" daño hepático, hepa-titis inespecífica, con
edema pulmonar, hemorragias, ictericia, hemoglo- o sin ictericia; trombocito-penia y anemia severa. La
binuria, daño renal, anemia severa, hipoglucemia, malaria cerebral ocurre muy rara vez en P. vivax, el
acidosis, hiperlactatemia e hiperparasitenia. Es edema pulmonar ocu-rre ocasionalmente.
frecuente la anemia severa en los niños de África con
malaria. La hipoglicemia es importante en los niños,
especialmente cuando hay anemia grave, ic-tericia, alta
MALARIA POR P. MALARIAE (FIEBRE
parasitemia y acidosis láctica."
CUARTANA)

MALARIA POR P. VIVAXY P. OVALE (FIEBRE P. malariae es una especie muy antigua como
TERCIANA BENIGNA) parásito del hombre; por esta convivencia más
prolongada, la adaptación del parásito ha sido mejor y,
por consiguiente, el daño al huésped es menor. No
Su período de incubación varía entre 5 y 15 existen hipnozoítos en el hígado, lo cual hace que la
días, y presenta los síntomas premonitorios descritos. sintomatología de la fiebre cuartana sea más benigna y
El ataque agudo, con escalofrío, fiebre alta y sudora- más crónica; aunque rara vez hay recrudescencias
ción, se repite cada 48 horas. Después de varios después de muchos años.
ataques agudos es frecuente encontrar esplenome-
galia. En algunas ocasiones existen dos o más gene-
raciones de parásitos y, por lo tanto, la ruptura de
La malaria cuartana es menos frecuente que la
eritrocitos con liberación de merozoítos es más fre-
terciana. Su período de incubación es más pro-longado
cuente. En estos casos, los accesos febriles llegan a ser
y alcanza a pasar de cuatro semanas en algunos casos.
cotidianos." En P. vivax y P. ovale, los parásitos
Los pródromos y los ataques agudos son similares a
infectan solo glóbulos rojos jóvenes o reticulocitos, lo
los descritos para P. vivax, pero los paroxismos
cual hace que la parasitemia sea menor.
ocurren cada 72 horas, a menos que existan varias
generaciones de parásitos con un ritmo diferente; la

SECCIÓN 1 14
 MALARIA
PARASITOLOGÍA
parasitemia es, por lo general, poco intensa, y los
merozoitos invaden eritrocitos [Link] alguna
frecuencia se encuentra el síndrome glomerulonefrítico Diagnóstico Parasitológico.
como complicación de ori-gen inmunológico por la
formación de complejos inmunes, principalmente en La gota gruesa y extendido de sangre fue introducida
niños. hace más de 100 años por Romanowsky y
posteriormente Ross le introduce variaciones
aumentando la concentración de sangre y
MALARIA POR P. KNOWLESI deshemoglobinizando, dando así origen a la gota
gruesa.

El primer caso humano informado (1965) con

infección por Plasmodium knowlesi, parásito de
La gota gruesa y el extendido realizados en una
monos del Viejo Mundo, fue un paciente pro-cedente
misma lámina permanecen como prueba de elección
de Malasia. En este país se registraba esta especie
en el diagnóstico de la Malaria. Este método tiene una
como P. malariae, como lo mostró una serie de 960
sensibilidad de 10-20 y 100 parásitos/µL en gota
muestras tomadas entre 2001 y 2006, en la cual 266
gruesa y extendido respectivamente, además permite
(27,7%) se encontraron positivas para P. knowlesi y
la identificación de la especie y el estadío de desarrollo
fueron negativas para P. malariae. Las manifestaciones
del parásito; suministra información sobre la
clínicas y las complicaciones son semejantes a las de
viabilidad del parásito identificado e incluso permite
malaria por P. falciparum, con fiebre, escalofrío, dolor
la cuantificación de los parásitos.
abdominal, vómito, diarrea, ictericia, hepato-megalia e
hiperparasitemia. Se han informado 4 casos de muerte
por falla renal." En la sangre, los trofozoítos, los
esquizontes y los gametocitos son indistinguibles de El principal problema de este método parasitológico
los de P. malariae y por mucho tiempo fue confundido es el tiempo invertido en su realización, lo cual cobra
con esta especie; actualmente, el diagnóstico exacto se importancia en zonas de alta transmisión donde el
hace me-diante la prueba de PCR." microscopista debe observar hasta 100 láminas en un
lapso corto (Ferreira y Ávila, 2001). Por otro lado,
además de un buen microscopio, se requiere
experiencia en la interpretación de los resultados,
DIAGNÓSTICO particularmente con bajas parasitemias; otra
desventaja es la pérdida de material en la
deshemoglobinización de la gota gruesa. Estudios
Diagnóstico De Laboratorio. previos han demostrado que durante la coloración de
la gota gruesa ocurre una pérdida del 66% de los
El diagnóstico de la Malaria puede ser trofozoitos y de 80-90% de los gametocitos, esto es
convencionalmente dividido en clínico, importante en parasitemias muy bajas. Además, en P.
epidemiológico y de laboratorio, que a su vez se falciparum, los parásitos pueden estar secuestrados a
clasifica en métodos de diagnóstico parasitológico, nivel endotelial y no siempre estar presentes en sangre
inmunológico y de biología molecular. El aspecto más periférica. A fin de solventar las limitaciones de la gota
importante en el diagnóstico clínico son los síntomas gruesa se han desarrollado diferentes métodos:
clásicos de la Malaria, pero estos pueden estar microscopía con colorantes fluorescentes, donde se
alterados por el uso de medicamentos o por la tiñen los ácidos nucleicos de los parásitos, facilitando y
inmunidad adquirida, de ahí la importancia de una requiriendo menor tiempo para su visualización; los
cuidadosa historia clínica enfatizando el riesgo más utilizados son el naranja de acridina y el
epidemiológico o riesgos de exposición, por vía benzoticarboxipurina de éstos el de mayor aplicación y
transfusional o parenteral para confirmar con el ampliamente evaluado es el Quantitative Buffy Coat
diagnóstico de laboratorio. (QBC), basado en la tinción con naranja de acridina de
una muestra centrifugada en capilares especiales a los
A continuación, se describen los principales métodos cuales se les añade un flotador especial que permite
de diagnóstico de laboratorio. crear una monocapa de células sanguíneas y de

SECCIÓN 1 15
 MALARIA
PARASITOLOGÍA
hemoparásitos contra la pared del capilar; así los depositar una pequeña gota de sangre en el
parásitos y las células nucleadas toman el colorante el centro de la lámina. Esta gota se utiliza para el
cual fluórese cuando es examinado bajo la luz extendido.
ultravioleta. El principal inconveniente de este ensayo
3) Apretar nuevamente para extraer más sangre
es el costo que implica el uso del microscopio de
y depositar en la lámina dos o tres gotas, para
fluorescencia.
realizar la gota gruesa. Limpiar y secar el
exceso de sangre en la oreja con algodón
limpio.
Procedimiento Para La Toma De Muestra En
El Diagnostico Parasitológico De Malaria
Clave para diferenciar las tres especies más
Para el diagnóstico parasitológico de la Malaria se comunes de parásitos maláricos
prepara una gota gruesa y extendido en el mismo
porta-objeto. La gota gruesa sirve para detectar si hay
o no parásitos maláricos. El extendido sirve para hacer Extendido
el diagnóstico de especie y además para identificar la 1) Ausencia de estadíos intermedios (ni
lámina. trofozoítos ameboides ni esquizontes).
Generalmente se observan trofozoítos anulares
Materiales para la toma de muestra (localizadas en la periferia del eritrocito o
Láminas limpias “accolé” binucleados; pequeños
Lancetas estériles frecuentemente más de uno por eritrocito) y/o
Etanol al 70% gametocitos en forma de media
Algodón luna...........Plasmodium falciparum.
Lápiz de grafito
2) Presencia de estadíos intermedios (trofozoítos
Formulario de registro
ameboides y esquizontes) ............
Bolígrafo
……Plasmodium vivax o Malariae.

Toma de muestra de sangre

 Glóbulos rojos hipertrofiados y pálidos;
trofozoítos de bordes irregulares, pigmento
1) Limpiar el lóbulo de la oreja (o la yema del malárico fino; gránulo de
dedo medio de la mano izquierda) con un Schüffner.......................................................... P.
algodón ligeramente embebido en alcohol y vivax
secar el lóbulo de la oreja con algodón seco.
 Glóbulos rojos de tamaño y color normal;
Frotar ligeramente el lóbulo de la oreja para
pigmento malárico grueso; citoplasma
estimular la circulación, de alguna manera
compacto; formas en bandas; ausencia de
anestesia el área a pinchar. Las ventajas de
granulaciones...................................P. Malariae.
tomar la muestra de la oreja son: menos dolor
por lo que hay aceptación de la población, es
más limpia, por lo que hay menos artefactos
que en el dedo y menos posibilidades de Gota gruesa
infección, ya que las manos frecuentemente 1) Ausencia de estadíos intermedios
por el trabajo que realizan se ensucian en la generalmente sólo trofozoítos anulares y/o
gente de las áreas maláricas. gametocitos en forma de media
luna……………………..........................P.
2) Puncionar (pinchar) el lóbulo de la oreja (o la falciparum.
yema del dedo) con movimiento rápido,
apretar ligeramente el lóbulo, descartar la 2) Presencia de estadíos
primera gota de sangre, con algodón seco. - intermedios........................................P. vivax o P.
Apretar suavemente el lóbulo (o dedo) y Malariae.

SECCIÓN 1 16
 MALARIA
PARASITOLOGÍA
IgM humanos y se revela una reacción enzima-
sustrato; tiene como ventajas adicionales el poder
 Trofozoítos de citoplasma difuso e procesarse gran número de muestras y ser cuantitativo
irregular........... P. vivax. al registrarse el grado de reacción en un
 Trofozoítos de citoplasma espectrofotómetro. Por otro lado, pueden utilizarse
compacto.................P. Malariae. como antígenos péptidos sintéticos o antígenos
recombinantes como MSP-1 o CSP; estos estudios
Nota: Los gránulos de Schüffner no están siempre permiten determinar el papel de los antígenos de
presentes en infecciones por P. vivax. Los gametocitos plasmodios como blanco en la inmunidad protectora.
en forma de “media luna” no están siempre presentes
en infecciones por P. falciparum.

Las formas en banda no están siempre presentes en En contraste con los métodos que detectan
infecciones por P. Malariae. anticuerpos, los que determinan la presencia de
antígeno evidencian infección activa. El antígeno ideal
sería aquel que no persista después que desaparezca la
parasitemia, debe estar en alta concentración en la
Diagnóstico Inmunológico. sangre y otros fluidos corporales y ser especie
específico; por otro lado, el ensayo debería ser fácil de
Los métodos inmunológicos desarrollados realizar, de interpretar y por ende adaptable a
hasta ahora en el diagnóstico de la Malaria tienen condiciones de campo. Muchos métodos poseen una o
como propósito detectar anticuerpos contra el parásito, varias de estas características tales como ensayos
así como identificar antígenos circulantes del mismo. competitivos de ELISA y RIA sin poder aplicarse bajo
Una variedad de métodos serológicos han sido condiciones de campo.
evaluados tales como la Inmunofluorescencia Indirecta
(IFI), el Inmunoensayo Enzimático (ELISA) y la
Hemaglutinación Indirecta (HAI); estos detectan Diagnóstico Por Biología Molecular.
anticuerpos, por lo tanto, no pueden distinguir entre
una infección actual o pasada. Su aplicación en el
manejo y tratamiento del paciente es limitada; sin La tecnología basada en los ácidos nucleicos
embargo, tienen gran utilidad en estudios ofrece el potencial de mayor sensibilidad para la
epidemiológicos. detección de parásitos en sangre. Dos aproximaciones
han sido probadas, las pruebas de hibridación con
sondas de ADN o ARN y la amplificación de
secuencias específicas de los genes del parásito por la
La IFI utiliza como fuente de antígeno
reacción en cadena de la polimerasa (PCR, siglas en
parásitos obtenidos de pacientes infectados o de
inglés).
cultivos in vitro de P. falciparum, fijados a una lámina
porta-objeto y posteriormente revelados con una
anticuerpo fluorescente, previo tratamiento con el
suero problema. La PCR es un método enzimático que permite
replicar in vitro un fragmento de ADN
preseleccionado. Este proceso de amplificación se lleva
a cabo con dos primers (A y B) oligodesoxinucleótidos
El método de ELISA es el principal método de
sintéticos, una polimerasa de ADN termoestable y 4
rutina serodiagnóstico ya que es relativamente fácil,
desoxirribonucleósidos trifosfato que actúan como
tiene utilidad en estudios epidemiológicos y puede
templado de ADN.
utilizarse en el despistaje de Malaria en los bancos de
sangre en áreas endémicas. Para la prueba de ELISA se
usa habitualmente antígeno soluble, preparado a partir
de estadíos asexuales de P. falciparum, generalmente De esta manera se pueden diagnosticar
obtenidos a partir de cultivos in vitro, que cubren la pequeñas cantidades de un parásito, lo que le da una
placa de microtitulación. Una vez que se enfrenta el alta sensibilidad a la prueba. La ventaja principal de
suero problema, se añade el conjugado anti-IgG o anti- esta prueba es que puede detectar 2,5 a 10

SECCIÓN 1 17
 MALARIA
PARASITOLOGÍA
parásitos/µL de sangre, lo cual corresponde a una Tratamiento General Para Las Infecciones De
sensibilidad 10 veces mayor que la gota gruesa Malaria No Complicada.
manteniendo una especificidad del 100%.

Infección por Plasmodium vivax; Combinación de

cloroquina y primaquina
TRATAMIENTO
 Cloroquina: dosis total 25 mg base por Kg
peso, para administrar en tres (3) días.
La Malaria es la enfermedad parasitaria más
importante en el mundo, debido a su amplia  Primaquina: dosis total 3,5 mg base por Kg
distribución geográfica, morbilidad, mortalidad e peso, para administrar en catorce (14) días
impacto socioeconómico que produce en los países consecutivos, a razón de 0,25 mg /Kg/ Peso
afectados. En Venezuela presenta letalidad baja, no así por 14 días.
la morbilidad la cual es muy elevada, ocasionando En ningún caso se empleará primaquina en
repercusiones significativas en la salud y en los embarazadas ni en menores de 6 meses.
aspectos socioeconómicos.

Infección por Plasmodium falciparum

La Dirección General de Salud Ambiental del Primera línea
Ministerio del Poder Popular para La Salud se
mantiene indicando a las Direcciones Regionales de Se indica como pauta terapéutica de primera línea
Salud y homólogos de las diferentes entidades para infecciones por P. falciparum la combinación de
federales del país, esquemas de tratamiento de artesunato de sodio, mefloquina clorhidrato y
primera, segunda línea y tercera línea para P. primaquina:
falciparum; estas dos últimas serán usados cuando:
 Artesunato de sodio: dosis total 12 mg por Kg
a) Luego de un recuento parasitario inicial, a las peso, para administrar en tres (3) días.
48 horas de instaurada la terapéutica de
 Mefloquina clorhidrato: dosis total 25 mg por
primera línea, la parasitemia no desaparece o
kg peso, para administrar en dos (2) días.
no disminuye en una proporción inferior a
75% de la inicial.  Primaquina: dosis única total 0,75 mg base por
kg peso, para administrar en una sola toma en
b) En pacientes a quienes los fármacos de los
un solo día.
esquemas de primera línea les produzcan
efectos adversos (nauseas, vómitos, diarrea, Segunda Línea
trastornos neurosiquiatricos, cardiotóxicos y
Se indica como pauta terapéutica de segunda línea
/o reacciones dermatológicas severas) que
para infecciones por P. falciparum:
contraindiquen su empleo.
Combinación de ARTEMETHER + LUMEFANTRINA.
c) Aparición de recidiva de la enfermedad en un
lapso de tiempo inferior al tiempo de vida En mujeres embarazadas o que estén lactando y
media de los medicamentos de primera ( 10 a presenten infecciones de Malaria, está contraindicado
30 días). el uso de la lumefantrina, primaquina y doxiciclina.
Cumpliendo con su carácter normativo y rector, O la combinación: Se agregará primaquina al cuarto
esta Dirección General remite los esquemas día de tratamiento como DOSIS ÚNICA TOTAL de
terapéuticos antimaláricos. 0,75 mg base por Kg peso, para administrar en una
sola toma, en un solo día.
La vía de administración de las drogas en la Malaria
no complicada es la vía oral (VO). Tercera Línea

Se indica como pauta terapéutica de Tercera Línea,

para infecciones por P. falciparum:

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 MALARIA
PARASITOLOGÍA
b) A las 8 horas después de iniciada la dosis de
ataque, administrar dosis de mantenimiento
de diclorhidrato quinina (10 mg/kg en suero
salino glucosado a la dilución antes
mencionada) por perfusión intravenosa
durante 4 horas. Esta dosis de mantenimiento
deberá repetirse cada 8 horas, calculadas a
partir del comienzo de la perfusión precedente
(por ej., a las 8 h., las 16 h., las 24 h.), hasta que
Pacientes Con Malaria Grave Y/O el paciente tolere la vía oral, manteniendo el
Complicada. tratamiento por ocho (8) días.

Esquema 2: artemether
En la mayoría de los casos, para todas las
especies en Venezuela, la Malaria aparece en a) Día 0 (Primer día): 3,2 mg/kg, como dosis de
presentaciones clínicas que no requieren ataque, administrado por vía intramuscular.
hospitalización y por tanto la quimioterapia específica
b) Días 1,2, 3 y 4 (del segundo al quinto día), 1,6
se administra de forma ambulatoria. Sin embargo,
mg/kg por día, vía intramuscular.
cuando aparezcan signos y síntomas diferentes a los
cuadros clínicos clásicos, que hagan pensar en algún
compromiso de las áreas neurológicas, respiratorias,
renales gástricas y hemodinámicas principalmente, la FARMACOCINÉTICA
conducta inmediata debe ser la hospitalización de los Absorción: rápida y
pacientes para efectuárseles una minuciosa y continua completa desde el tracto
vigilancia de los signos vitales y hemodinámicos, pues gastrointestinal cuando se
en pocas horas estos pueden alterarse con toma V.O, intramuscular o
complicaciones tales, que ocasionen la muerte de no subcutánea.
ser corregidas a tiempo.
Distribución: en los
De allí que el mantenimiento de las funciones tejidos, incluyendo la
metabólicas generales es tan importante como la placenta y la leche
CLOROQUINA
instauración inmediata de la quimioterapia específica. materna y tiene un
Se debe tener siempre presente que la Malaria enorme volumen aparente
causante de complicaciones que pueden poner en total de distribución. El
peligro la vida de los pacientes mayormente es a la relativo poco volumen de
especie P. falciparum. Sin embargo el paludismo por P. distribución del
vivax puede ser mortal en pacientes, bien sea por compartimento central
ruptura espontánea o traumática del bazo, significa que niveles
complicaciones respiratorias y en aquellos afectados cardiotóxicos transitorios
por anemia grave y/o con enfermedades metabólicas pueden ocurrir después
de base, especialmente en debilitados y mal nutridos. de la administración
El paludismo por transfusión sanguínea, en todas las intravenosa.
especies de Malaria, puede resultar letal en pacientes
con trastornos inmunológicos. Un 60% se une a las
proteínas plasmáticas.
Infección grave o complicada por Plasmodium
Eliminación: lenta, vía
falciparum:
renal, con una vida media
Esquema 1: Diclorhidrato de Quinina. de eliminación terminal
de 1- 2 meses.
a) 20 mg de sal/kg, dosis de ataque, en suero
salino glucosado al 5%, administrados en Metabolismo: hepático.
perfusión intravenosa durante 4 horas.

SECCIÓN 1 19
 MALARIA
PARASITOLOGÍA
PRIMAQUINA FARMACOCINÉTICA ante daño renal o
hepático.
Absorción: fácil por el
tracto gastrointestinal. FARMACOCINÉTICA

Pico de la concentración Biodisponibilidad:

plasmática: alrededor de 1 variable y altamente
- 2 h después de la dependiente de la
administración y luego administración con
declina, con una vida alimentos grasos.
media de eliminación de 3
- 6 h. Absorción: se incrementa
LUMEFANTRINA en 108% después de una
Distribución: amplia en comida y es más baja en
los tejidos corporales. pacientes con una malaria
aguda que en pacientes
Metabolismo:
convalecientes.
rápidamente
metabolizada en el El pico de los niveles
hígado. El mayor plasmáticos ocurre
metabolito es la aproximadamente 10 h
carboxiprimaquina, la cual después de la
se puede acumular en el administraión.
plasma con la
administración repetida. Eliminación: La vida
media de eliminación
FARMACOCINÉTICA terminal es alrededor de 3
días.
Absorción: pico de niveles
plasmáticos ocurriendo FARMACOCINÉTICA
1.5h y 2h y 0.5h después
de administración oral, Absorción: casi
rectal e intramuscular, completamente absorbida
respectivamente. en el tracto
QUININA gastrointestinal. Bien
Metabolismo: es casi absorbida después de la
ARTESUNATO completamente convertido inyección intramuscular
a dihidroartemisinina, el en la malaria severa.
metabolito activo.
Pico de concentración
Eliminación: rápida. La plasmática: ocurre 1 - 3 h
actividad antimalárica es después de la
determinada por la administración oral de el
eliminación de la sulfato o bisulfato.
dihidroartemisinina (vida
media de Unión a proteínas
aproximadamente 45 plasmáticas: es de 80% en
min). sujetos sanos, pero llega a
90% en pacientes con
Unión a las proteínas: es malaria.
desconocido.
Distribución: amplia a
No son necesarias través del cuerpo,
modificaciones de dosis incluyendo el fluido
cerebroespinal (2 - 7% de

SECCIÓN 1 20
 MALARIA
PARASITOLOGÍA
los valores plasmáticos), 1) Debe mantenerse una estricta vigilancia de las
leche materna funciones metabólicas generales, esta es tan
(aproximadamente 30% de importante como la instauración inmediata de
las concentraciones en el la quimioterapia específica. Por ello, las
plasma materno), y en la medidas generales de mantenimiento del
placenta. estado general de los pacientes deben aplicarse
simultáneas a la administración del
Metabolismo: vía tratamiento específico adecuándose las
citocromo P450 en el conductas terapéuticas individualizadas a
hígado. cada caso, de acuerdo a la clínica de los
Eliminación: renal. La pacientes.
excreción es incrementada 2) La hipoglicemia es una importante
en la orina ácida. La vida manifestación clínica de la Malaria, por lo
media de eliminación es tanto la vigilancia de la glicemia es primordial,
de cerca de 11h en sujetos especialmente en mujeres embarazadas.
sanos, 16h en malaria no
complicada y 18 h en 3) La gran mayoría de los fármacos antimaláricos
malaria severa. Pequeñas administrados por vía oral son irritantes de la
cantidades aparecen en la mucosa gástrica. Por lo tanto habrá pacientes
bilis y la saliva. quienes siendo inicialmente catalogados de
padecer una Malaria no complicada,
presentarán luego emesis epigastralgias y
FARMACOCINÉTICA otros síntomas gastrointestinales. Protectores
gástricos deben ser indicados al inicio de la
Absorción: pico de la terapéutica antimalárica y antieméticos, de ser
concentración en plasma necesarios.
ocurre cerca de 2 - 3 horas
después de la 4) Es importante, además, el monitoreo diario de
administración. Si es IM la la parasitemia, para valorar la respuesta a los
ARTEMETER absorción es muy variable fármacos antimaláricos.
(6 a 18 horas).

Metabolismo:
metabolizado a PROFILAXIS
dihidroartemisinina, el
metabolito activo.

Se une en un 95% a
proteínas plasmáticas.

Eliminación: la vida
media de eliminación es
de aproximadamente 1
hora. IM la fase de
eliminación es
prolongada, debido a la
absorción continuada.

Consideraciones Generales Del Manejo De

Pacientes Con Malaria Grave O Complicada:

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