ARM - ASISTENCIA RESPIRATORIA MECÁNICA

Introducción
Es todo procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato mecánico para ayudar o
sustituir la función respiratoria en forma parcial o total, y de forma transitoria o permanente;
pudiendo además mejorar la oxigenación y la ventilación e influir en la mecánica pulmonar.

Objetivos:
-​ preservar la vida del paciente y estabilizarlo (garantizar ventilación alveolar mientras
resuelve patología de base)
-​ suministrar volumen minuto adecuado para satisfacer las necesidades respiratorias del
paciente
-​ sin provocar daño a los pulmones
-​ no dificultar la función circulatoria
-​ no aumentar el disconfort del paciente

Efectos fisiológicos VM:

-​ mejora el intercambio gaseoso
-​ mejora la oxigenación alveolar
-​ mejora volúmenes y capacidades
-​ reduce el trabajo ventilatorio

Pasos a seguir previo VM:

1.​ discernir si es necesario suplir la función ventilatoria: a partir de clinica, laboratorio o si están
por sufrir paro cardiorrespiratorio
2.​ evaluar si debe ser ventilación invasiva (TET o TQT) o ventilación no invasiva (VNI).
3.​ determinar objetivos pretendidos
4.​ seleccionar el modo más apropiado en consonancia con el estado del paciente

Indicaciones para VM:

●​ Insuficiencia respiratoria
●​ Enf obst crónicas
●​ Administ de depresores respiratorios
●​ Trastornos neuromusc
●​ Sme distress respiratorio
●​ Corregir hipoxemia
●​ Acidosis respiratoria
●​ Prevención y tto atl
●​ Paro cardiaco
●​ Lesiones torácicas
●​ POP cirugias cardiacas
●​ Edema pulmonar
Hay ciertos parámetros que se observan en gases arteriales, radiografía, clínica del paciente que
nos indican que un paciente está para ser ventilado:
-​ Además de los siguientes, se debe tener en cuenta aquellos pacientes con paro
cardiorespiratorio o un ACV que poseen un Glasgow de 7-8 / 15.

Parámetro Valor normal Indicación VM

Ventilación PaCO2 (mmHg) 35-45 > 55

pH 7,35-7,45 < 7,30

VD/Vt 0,2-0,4 > 0,6

Oxigenación PaO2 (mmHg) 75-100 < 60

SaO2 % > 95 < 90

FiO2 0,21 > 0,6

PaO2/FiO2 350-450 < 200

P (A-a)O2 con FiO2 =1mmHg 25-65 > 450

Qs/Qt <o=5 > 20

Mecánica Volumen circulante (ml/kg) 5-8 <5

ventilatoria
FR 12-20 > 35

Volumen minuto 5-6 > 10

Capacidad vital 65-75 < 10-15

Pimax (fza insp -100 a -80 -20 a 0

max=cmH2O)

Uso musc accesoria NO SI

Clasificación de VM, según necesidad de via aerea:

●​ Invasiva: interfase que supera espacio glótico, tubo endotraqueal u orotraqueal o
traqueostomía.
●​ No invasiva: cualquier forma de soporte ventilatorio sin el uso de tubo endotraqueal.

VENTILADOR MECÁNICO:
Componentes:
-​ sistema de control o monitoreo, curvas e información del paciente
-​ sist de provisión de gases: oxígeno y aire comprimido al 21%
-​ sistema de alarma seguridad
-​ interfase ventilador-paciente: son todos los componentes o intermediarios que hay entre el
ventilador y el paciente:
 a.​ 2 ramas, que son los tubos corrugados que van del respirador al paciente. Poseen un
conector en Y, el cual se conecta un filtro pasivo o activo y de ahí al tubo del paciente o
traqueostomía:
●​ rama inspiratoria: va el flujo de aire insp, posee válvula inhalatoria
●​ rama espiratoria: va directamente al neumotacógrafo o válvula espiratoria. Esta rama a
su vez posee una trampa de agua.
b.​ Circuito de aspiración cerrada
c.​ sistema de humidificación y filtros: el aire que insp en condiciones normales tiene cierta
humedad, la nariz calienta, humedece y filtra. Entonces en un pcte VM debemos
reemplazar:
●​ Humid pasiva: son los filtros HME o nariz artificial, humedecen, calientan y son
bactericidas. Colocados en la rama en Y. El paciente exhala un largo vapor de agua que
queda atrapado y calienta en la próxima inspiración a ese aire, y así sucesivamente.
Contraindicado en: pacientes broncorreicos, con secreciones hepáticas y con hipotermia
inducida.
●​ Humid activa: calientan aire que pasa para que este tome humedad y temperatura; pero
no es bactericida. Se le dice humidificador de cascada, va colocado entre respirador y
paciente.
d.​ sistemas de aerosolterapia
e.​ acceso a vía aérea:
●​ no invasiva: con máscaras, interfaces de vni.
●​ invasiva: intubación del paciente puede ser
Tubo endotraqueal: puede ser nasotraqueal, (es poco frecuente, en ptes con tx facial, fx
bucales, se asocia con mayor incidencia de sinusitis) u orotraqueal es la vía de acceso más
común. En este caso antes de realizar la intubación se debe observar una laringoscopia para
ver las cuerdas vocales y determinar cuánto se ve, se conoce esto como Índice de Mallampati
(1=visión completa y perf-2-3-4=no se ve, intubación a ciegas). El diámetro del tubo, cuanto
mayor sea menor resistencia ofrecerá al paso del aire (pediátricos 6mm, y adultos hasta
10mm), suele usarse 8 mm en hombres y 7.5 en mujeres.
El tubo tiene que llegar hasta dos cm por encima de la carina para ventilar ambos pulmones,
una vez intubado el paciente debe corroborarse:
❖​ se bolsea y ausculta al paciente
❖​ pte exhala y el tubo se empaña
❖​ aumenta saturación del paciente si está bien colocado
Lo otro que debemos tener en cuenta de este tubo será el cuff o balón de neumotaponamiento,
son inflados con el balón satélite para cerrar la traquea y bloquear flujo de aire a través de ella,
solo ingresa por el tubo. Se infla a 20-25 mmhg y 25-27 cmH2O (no más de 30); se controla con
un manovacuómetro en el balón testigo (el objetivo es no sup la presión hidrostática capilar de
la mucosa traqueal y generar posteriores complicaciones: isquemia, estenosis).

Traqueostomía: todo paciente que se intuba y a los 14 días no da indicios de poder ser
intubado debe ser traqueostomizado. También está la traqueo precoz, aquella que se realiza
antes en los pctes que se sabe que no van a llegar a los 14 días.
❖​ Disminuye el EM, saltea VAS.
❖​ Da mayor independencia al paciente: permite mover la boca, hablar, estar despierto.
CONSECUENCIAS Y COMPLICACIONES ASOC A VM
La VM es antifisiológica, suple la función de inspiracion la fase activa únicamente, pero a
diferencia de la mecánica ventilatoria fisiológica donde la inspiración produce una p negativa
intratorácica para que ingrese el aire; en la ventilación ingresa una presión positiva torácica
(coraza +), contra resistencia, trae consecuencias (todas empeoran con el uso de PEEP altas):
●​ Neurológicas
●​ Aumento de la PIC: x la coraza + hay disminución del retorno venoso, hay estancamiento
de venas cavas, reflujo hacia atrás, y en relación con la vcs aumenta la presión venosa
cerebral que trae el aumento de pic.
●​ Disminución de la presión craneal por descenso de PA por disminución del gasto cardiaco
●​ Cardiaco
●​ Disminución retorno venoso: disminuye sangre en corazón, altera postcarga y precarga
●​ Disminución volemia y gasto cardiaco
●​ Hipotensión arterial: por hipoflujo sistémico
●​ Respiratorio
●​ Presiones alveolare muy aumentadas, colapso del flujo capilar: alteración V/Q
●​ Aumento de la presión de la arteria pulmonar

Complicaciones:
●​ Respiratorias derivadas de la presión positiva
Barotrauma: por aumento de presión en pulmón (p > 34-40cmH2O), puede dar: neumotórax,
enfisema subcutáneo, neumomediastino.
Volutrauma: por ventilar con volumen excesivo
Atelectrauma: por abrir y cerrar continuamente alvéolos, se genera una alveolitis y retrasa el
destete
Biotrauma: respuesta fisiológica al estrés mecánico inducido por ventilación. (VILI: lesión
inducida por la inspiración ventilatoria)
Infecciones: neumonía asociada a ventilación mecánica. Por encima del balón queda el lago
faríngeo donde se ubican secreciones que pueden llevar a micro aspiraciones y provocar una
neumonía.
Toxicidad por O2: por no controlar la FiO2

●​ Respiratorias, asociadas a vía aérea artificial

Obstrucción: por acodaduras, mordeduras, secreciones. (TET debe estar permeable y libre de
moco)
Infecciones
Aspiraciones contenido gástrico
Intubación selectiva del bronquio ppal: generaría una atl masiva
Colocación inadecuada y retirada accidental

●​ Complicaciones de la VM
Desconexión del O2 o del paciente
Desadaptación
Hiperventilaciones

●​ Hemodinámicas
Isquemia miocárdica
Fallo corazón izquierdo

●​ Musculoesqueléticas
Atrofia muscular
Polineuropatía periférica del paciente crítico
 Seteos del VM
Tipos de respiraciones en ARM:
1.​ Controladas o soporte ventilatorio total: todas las respiraciones son cicladas por el
ventilador. En estos casos el paciente se encuentra sedado y analgesiado. Tener en cuenta
que a las 24 hs empieza atrofia muscular, cuanto menos tiempo pase mejor pero no puedo
realizar weaning hasta no ver evolución de la patología.
2.​ Asisto-controladas o soporte ventilatorio parcial: respiraciones iniciadas por paciente pero
apoyadas o asistidas por VM. Hay mayor sincronización entre pcte y vm, reduce necesidad
de sedación, activa músculos, facilita el destete.
3.​ Espontáneas: todas las respiraciones son realizadas por el paciente.

Además del modo ventilatorio, debemos setear varios parámetros, SETEO INICIAL:
Volumen Es el volumen corriente, cantidad de aire que ingresa y sale en una insp y esp
tidal (VT) tranquila. Normal= 500ml aprox.
Se puede medir:
-​ 70% del peso corporal
-​ calcular ml/kg * peso del paciente (ej= 70 kg * 6-7-8 ml/kg)
-​ indice de masa corporal: debemos medir la altura y tener en cuenta el sexo
para calcular peso teorico=
hombres: 50 + 0,91 X (altura en cm - 152,4)
mujeres: 45,5 + 0,91 χ (altura en cm - 152,4)
Y al rdo obtenido lo multiplicamos por 6-7-8 ml/kg

Se suele usar vt bajos y permitir hipoventilación para evitar la sobredistensión

alveolar y después de ult vas aumentando.
S/ patologías:
-​ enf neuromusculares: 12-15 ml/kg
-​ pulmón normal: 8-10 ml/kg
-​ EPOC, ASMA: 6-8 ml/kg
-​ Distress: 4 ml/kg (y aumento FR)

Pico flujo Es la velocidad pico a la que ingresa el aire en la inspiración para insuflar los
pulmones.
-​ persona normal: 100-120 l/min
-​ ARM: 40-50 l/min (da relac I:E ideal)

Lo mínimo que se utiliza es: PF = Vol minuto * 4 (VM= FR*VT)

PF ALTOS: aumenta la PR max en la VA y no modifica el resto de las p. Disminuye

el tiempo inspiratorio, alarga el espiratorio, disminuye el at aéreo. Se usa en
pacientes disneicos para saciar la sed de aire. Precaución con
injuria.

Y este pico se expresa dependiendo la curva que elijamos:

-​ curva cuadrada: asciende rápido y luego hay una pausa
insp, redistribución del aire
-​ desacelerada: hay un pico de flujo y luego va decreciendo
de a poco, es la más fisiológica

Frecuencia -​ Persona normal: 12-16 rpm (hospi 16-18)

respiratori Se programa en función del modo, necesidades metabólicas, vt, nivel de PaCO2.
a En pacientes que gatillan se programa algo menor a la espontánea como medida
de seguridad.

Tiempo Tiempo que va a tardar la fase inspiratoria

inspiratorio -​ Normal: Ti=1-1,2 seg (en hospi 0,90)
(Ti) Solo configuramos el Ti, el resto del tiempo es para la espiración. Siendo un ciclo
de 4 segundos normalmente se obtiene una Relación I:E = 1:3 o 1:2, el ideal.
La relación no la modificamos directamente sino que variamos otros parámetros
para modificarla: podemos cambiar Ti, también podemos cambiar Pico flujo, Vt o
FR. Que terminan alterando la relación.

FiO2 Es la fracción inspirada de oxigeno: normalmente respiramos a 21%

Maquina: posee un min de 21 y un máx de 100% (o aparece como 0,21 y 1)
-​ Apenas ingresa pacientes FiO2 al 100%
-​ Luego buscamos ir bajando hasta 40% o 0,4 (a este valor las lesiones por
hiperoxia son min).

Imp: que el pcte mantenga una saturación > 90%

Sensibilida Mecanismo con el que el ventilador es capaz de detectar el esfuerzo inspiratorio

d del paciente, y lo capta dispara un ciclo respiratorio programado, evita
asincronías si es que el paciente empieza a tener trigger central.
-​ Trigger central de una persona -2 mmHg
-​ La máquina posee un min de 0,5: nunca se saca la sensibilidad.

Tipos de sensibilidad:
●​ Por tiempo: en ventilaciones controladas, al disparo lo determina la FR que
seleccionemos y entonces cada tantos seg habrá un disparo.
●​ Por flujo: litros por minuto, capta flujo positivo.
●​ Por presión: sensa cambios de presión negativa, cuando baja cierto mmHg→
cicla.
●​ Sensor de mov del tórax: se usa en pediatría

ARM: -2 mmHg o 2 ml .
Cuanto más lejos del 0 pongo la sensibilidad más esfuerzo deberá hacer el
paciente para disparar.

PEEP* Es la presión positiva al final de la espiración: aumenta la CRF por el

reclutamiento alveolar, los mantiene distendidos y abre los que están colapsados.
Se usa para evitar biotrauma dado que busca que los alvéolos no se colapsen en
la esp y generen procesos inflamatorios.

Beneficios:
-​ ↑PaO2: en pacientes con daño pulmonar agudo o shunt o hipoxemia grave
porque ↑ reclutamiento alveolar y ↓ perfusión de alvéolos no ventilados,
produce mejora en la relación v/q.
-​ ↓ WOB en pctes con hiperinsuflación dinámica: EPOC, asma
-​ En EAP se usa para abrir más los alvéolos y que realicen hematosis por
encima del nivel que tienen líquido
-​ ↓ atrapamiento aéreo, dado que alarga tiempo esp y genera más flujo
espiratorio.
 Desventajas:
-​ ↓ índice cardiogénico: ↓ RV y precarga
-​ ↑probabilidad de barotrauma (↑riesgo en pacientes con at aéreo, con
bullas o quistes)
-​ ↓ PPC: presión de perfusión craneal (TAM-PIC), dado que ↓ TAM y ↑PIC

Alarmas Apneas
Volumenes maximos y minimos
Saturación
Presión pico
Frecuencia respiratoria
*TIPOS DE PEEP:
●​ PEEP FISIOLÓGICA: un paciente de forma fisiológica posee una presión de 2 cmH2O
producida por la glotis, maneja nuestro volumen residual y provoca que el alveolo no
colapse completamente durante la espiración evitando su cizallamiento (evita el
biotrauma).
●​ PEEP EXTRÍNSECA: es la que realiza el VM, tenemos que realizar una PEEP externa porque
el TET pasa por glotis e impide que se cierre, de esta forma me aseguro que el alveolo
quede abierto. Se debe generar una PEEP del 85% del valor de la autoPEEP si es que el
paciente tiene atrapamiento aéreo, generalmente con un valor que va de 6-8 cmH20.
●​ PEEP INTRÍNSECA o autoPEEP: está dada por el atrapamiento
aéreo, por el desplazamiento del punto de igual presión al
alveolo; es la que genera la patología. Esta peep se suma a la
extrínseca que pongamos.
Es importante tenerlo en cuenta por que cuanto más alta
nuestra PEEP TOTAL mayor coraza positiva intratorácica
generamos y puede haber mayores complicaciones.
Esta autopeep se verá reflejada en las curvas de flujo, donde el
flujo espiratorio no llega a 0, al eje x, y antes de llegar ya se
inicia un impulso inspiratorio.

La aplicación de PEEP extrínseca corrige a la PEEP intrínseca, y si la seteamos a un valor del 85%
de la AUTOPEEP: reduce WOB, disminuye obstrucción al flujo aéreo y contrarresta el nivel de
sobrecarga inspiratoria impuesto por la autopeep.

Pueden apreciarse dos puntos de la curva donde se aplana, uno en

su porción inferior (punto de inflexión inferior) y otro en la porción
superior (pto de inflex. superior) que es el límite, ya que en este
punto se encuentran muy sobredistendidos los alveolos. Entre estos
dos puntos se encuentra la PEEP ideal.

Comportamiento de los alvéolos a la aplicación de diferentes PEEP:

-​ De la primera imagen, el
punto 2 es el ideal. Si aumento
mucho la PEEP puedo distender
demasiado al alveolo, y no solo
 aumento la coraza +, sino que tambien podria romperse.
-​ En la segunda imagen se observa un abrupto descenso de la compliance al final de la
inspiración. PICO DE PATO: representa la sobredistensión alveolar, la ventilación en esta
zona del lazo genera mayor probabilidad de volutrauma. Es por un aumento excesivo por
encima del límite máximo PEEP que se puede utilizar.

PRESIONES DE LA VA:
Presión pico (PIP): máxima presión que genera el respirador en la vía aérea del paciente al final
de la inspiración; es la p max que usa para introducir aire en los alvéolos y representa la presión
requerida para forzar el volumen del gas a través de la resistencia ofrecida por el circuito y las
vías aéreas.

VN= 23-27 cmH2O. Se mide desde el respirador hasta el alveolo, cualquier cosa que se interponga
↑ PIP (moco, broncoespasmo, derr pleural, neumotórax, atl, si pcte muerde tubo, una acodadura)
y la única causa de que la PIP ↓ es por una fuga de aire (puede ser una pinchadura, que se
desconecto pcte, trampa de agua desenroscada, balón desinflado).
Determinada por:
-​ flujo inspiratorio
-​ resistencia de las vías aéreas (considerando toda la interfase)
-​ presión intratorácica
-​ volumen circulante
-​ nivel de PEEP
-​ compliance o distensibilidad toracopulmonar

Presión Plateau (Pplat): es la presión del parénquima a flujo 0

(al medir esta presión no entra ni sale aire en ese momento).
Esta presión se debe buscar y medir, se debe colocar pausa
inspiratoria 2-3 seg, en ese momento se cierran ambas válvulas y
se mide. Y estará influenciada por volumen circulante,
distensibilidad toracopulmonar y PEEP total.

VN= 80% menor que la pico, entre 18-22cmH2O. Valor límite

26-28cmH2O.
Si Pplat ↑ me indica que hay un problema en el parénquima, me está indicando que el pulmón
está sobredistendido y puede haber volutrauma y barotrauma.
En patologías del parénquima (neumonía, distress y atl) se eleva esta presión y tengo problemas
en la redistribución del aire.

PIP - Pplat = x, ese valor lo debe comparar con la PEEP total y debería ser igual.

COMPLIANCE/DISTENSIBILIDAD:
Es la diferencia de presión que debo tener para poder generar una diferencia de volumen. (D=
△V/△P). Puede ser:
●​ Estática; es la distensibilidad a nivel del parénquima pulmonar:
 Se calcula: Cst = Vt / (Pplat - PEEP total) : su VN es de 100 ml/cmH2O, disminuye a 70 en
pacientes acostados y a 50 o menos en pacientes con SDRA. En pacientes EPOC, EAP, FBP
la compliance también va a estar disminuida.
●​ Dinámica: oscila entre el 10-20% menos que la Cst.
Se calcula Vt / (PIP - PEEP total), esta es menos específica porque al tomar en cuenta la
PIP no solo valora el parénquima pulmonar y la resistencia de la vía aérea sino que tiene
en cuenta toda la interfase con el respirador.

En la curva volumen-presión del ventilador : se ve una

histéresis normal de 45º las variaciones en la pendiente
equivalen a cambios en la compliance:
-​ Desviación a la derecha se da cuando ↓ la compliance
(si está más a la derecha se va a dar porque te cuesta
entrar más aire y entonces tu curva inspiratoria va a
estar más horizontal dado que vas a necesitar mayor
presión para poder ingresar volumen de aire):
-​ Desviación a la izquierda se da ante ↑ de la
compliance (sería lo opuesto a lo anterior, tenes que
realizar menos presión para movilizar aire entonces la
curva de inspiración se hace más vertical, desviando la histéresis a la izq)

Causas de ↓ compliance:
-​ edema, SDRA, fibrosis, ATL
-​ compresión del pulmón: contenido pleural, DD por abdomen, obesos
-​ pared torácica: por cirugía, escoliosis

RESISTENCIA PULMONAR:
Hay una resistencia en la entrada de aire de la boca al alveolo hay resistencia elásticas, estáticas
(tamb hay resistencias anatómicas a la entrada de aire):

Se calcula Raw = PIP - Pplat

●​ Normal= 2cmH2O/L/seg
●​ Sujeto sano intubado (TOT 8.0) = 5-10 cmH2O/L/seg
●​ Sujeto sano intubado (TOT 7.0) = 10-15 cmH2O/L/seg

Causas de ↑ resistencia:
-​ obstrucción mangueras y válvulas
-​ secreciones
-​ acodamiento TOT o TOT de menor tamaño que los requerimientos del pcte
-​ broncoespasmo
-​ tumor
-​ enfisema
-​ pulmón pequeño
 Modos ventilatorios
En la vida cotidiana respiramos por dif de presiones para esto se produce una serie de
mecanismos que arrancan con corteza que estimula al centro bulbar el cual estimula el diafragma
para que se contraiga y aumente los diámetros del tórax para producir la inspiración. Para
producir esta diferencia de presión el diafragma debe vencer un componente resistivo y un
componente elástico:
ECUACIÓN DEL MOVIMIENTO:
Esta ecuación es la base fisiológica de la ventilación mecánica; es importante para determinar la
resistencia que ofrece el aparato respiratorio y que el ventilador deberá vencer para entregar un
vol de aire establecido, determina el grado de trabajo que tiene que hacer la VM, dependerá de:
-​ resistencia en la VA
-​ flujo respiratorio
-​ distensibilidad
-​ pared torácica
-​ esfuerzo muscular
-​ La primera parte del aparato respiratorio, a
nivel de los grandes bronquios, es donde hay más
resistencia al ingreso de la presión +, por su % de aire y
por el parénquima→ constituye el elemento resistivo
-​ Y en la parte final del aparato, a nivel de la
parte alveolar, tenemos una resistencia de tipo
elástica→ conforman el elemento elástico.

Ejemplos:
-​ en bronquitis crónica: por el edema de mucosa aumenta resistencia.
-​ en enfisema: hay atrapamiento aéreo, aumenta el volumen al final de la inspiración y
aumenta cpt y crf, por ende aumenta aire y no lo podía expulsar generando así
hiperinsuflación generando más carga resistiva.

El modo ventilatorio es la forma de ventilar al paciente en la cual el respirador va alcanzar los

objetivos de la VM (recibir vol min apropiado para satisfacer las necesidades del pcte). Define un
patrón ventilatorio preestablecido de interacción entre el paciente y el ventilador.

En el seteo de estos modos debemos considerar:

1)​ PATRÓN VENTILATORIO: programación que hacemos en el respirador de algunas
presiones para conseguir determinados resultados.

2)​ VARIABLES DE CONTROL: son un conjunto de parámetros programados por el operador

de los cuales tiene control durante la ventilación. Si o si tengo control de estos parámetros,
son operador dependiente. No se modifica.
Estas variables pueden ser presión o volumen.
3)​ VARIABLES DE FASE: determinan diferentes momentos del ciclo respiratorio (marcan el
cambio de la espiración a la inspiración). En algunos modos se puede tener control de
estas variables y en otras no, dependen del paciente.
Variables de Descripción
fase

DE DISPARO o Inicia fase inspiratoria, determina cambio de esp a insp.

TRIGGER Es un mecanismo con dif grados de sensibilidad que se activa para
iniciar flujo de gas insp.

Puede estar configurado con los dif tipos de sensibilidad: tiempo -

presión - flujo - movimiento torácico
(modos controlados x tiempo; modos asisto-cont o esp x p o flujo)

La sensibilidad no puede ser muy alta porque generará que el paciente

deba realizar un mayor esfuerzo para dar un disparo, pero tampoco
muy baja porque al mínimo esfuerzo puede provocar un disparo y
generar una asincronía con el VM.

DE LÍMITE O Regula la inspiración pero no la finaliza, regula la entrega del gas

MECANISMO durante la fase inspiratoria para alcanzar un valor prefijado (una vez
DE CONTROL alcanzado se mantiene constante durante el resto del Ti): presión -
volumen - flujo.

DE CICLADO Determina cambio de inspiración a espiración. Este sí determina la

finalización de la insp y la corta; abre válvulas espiración y sale el aire.
Esta variable puede ser: x tiempo - flujo - volumen - presión

DE BASE Controla la fase respiratoria, determinando si se realiza una presión

supraatmosférica (PEEP) o presión barométrica (PEEP 0, ZEEP).
Determina si hay peep o no.

→en el ventilador podemos ver cuando el

paciente está haciendo un esfuerzo por respirar
y alcanza la sensibilidad.
- en la imagen a vemos que hay ausencia del
esfuerzo
- en la imagen b vemos la inflexión hacia abajo
que me indica esfuerzo del paciente
Grandes modos ventilatorios:
1)​ CONTROLADAS (mandatorias) O SOPORTE VENTILATORIO TOTAL (CMV: continuos
mandatory ventilation):
El ventilador controla todas las funciones y variables, todas las respiraciones son cicladas por el
aparato. En estos casos el paciente se encuentra sedado y analgesiado. Tener en cuenta que a las
24 hs empieza atrofia muscular, cuanto menos tiempo pase mejor, pero no puedo realizar
weaning hasta no ver evolución de la patología.
Puede controlar dos variables:

●​ Presión, VENTILACIÓN CONTROLADA POR PRESIÓN (VCP):

En este caso lo que voy a setear es la presión inspiratoria que quiero que maneje el paciente para
que ingrese un determinado nivel de volumen, que será la variable que debemos monitorear
(dado que dependerá de las condiciones del pcte, por ej si presenta ↑ de resist en la VA va a
disminuir el Vt y quizás necesita de mayor presión para poder ingresarlo).
Variables Indicaciones Ventajas Desventajas

Presión constante -Inicio de ARM en -Control total de -Vol variable según

Volumen variable pacientes que se presión impedancia de la VA
FR prefijada desea control de -No produce lesiones -Pcte incapaz de
Disparo por tiempo presión asociadas a VM interactuar con el VM
Limitado por presión -Ptes sin drive central -No trastornos
Ciclado por tiempo -Pcte contraindicado hemodinámicos
Curva desacelerada o para esf inspiratorios -Disminución total del
decreciente (torax inestable) WOB
únicamente -Es el modo más
fisiológico

●​ Volumen, VENTILACIÓN CONTROLADA POR VOLUMEN (VCV):

Debo setear el volumen que quiero, y controlar la presión que se genere en el paciente que ingresa
ese volumen. Siempre se empieza por este modo porque debemos asegurarnos de que el paciente
reciba un volumen determinado de aire.
Variables Indicaciones Ventajas Desventajas

Presión variable -Inicio AR -El operador controla -No hay interacción

Volumen constante -Pcte sin drive central todo el ciclo VM-Pcte
FR prefijada -Pcte contraindicado -Disminuye al max -P variable de la VA,
Dispara por tiempo para esf inspiratorios WOB mayor compromiso
Limitada por flujo hemodinámico
Ciclada por volumen
Puede ser curva:
desacelerada-cuadra
da-sinusoidal-crecient
e

Para pasar de un modo controlado a uno asisto-controlado: debo ↓ sedación, empiezo a tener drive central
y el paciente va a comenzar a activar sus músculos, gatillando e iniciando el ciclo. En este momento inicia el
weaning.
 2)​ ASISTO-CONTROLADAS O SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL:
Respiraciones iniciadas por paciente pero apoyadas o asistidas por VM. Hay mayor
sincronización entre pcte y vm, reduce necesidad de sedación, activa músculos, facilita el destete.
El paciente tiene drive. Este modo también puede ser por presión o por volumen:

●​ VENTILACION ASISTO-CONTROLADA POR PRESIÓN:

Variables Indicaciones Ventajas Desventajas

Presión prefijada -ARM en pacientes -Permite manejo FR - Vt variables

Vt variable con drive normal o ↓ con P prefijada - Tendencia a
Disparo por pcte o -Pctes que se quiere -Permite algún hiperventilar
por tiempo: Pcte controlar presiones de trabajo muscular
realiza esf la VA
inspiratorios pero si -Normalizar PCO2
no los tiene asegura
FR la máquina
Limitado por presión
Ciclado por tiempo

●​ VENTILACION ASISTO-CONTROLADA POR VOLUMEN:

Variables Indicaciones Ventajas Desventajas

Volumen prefijado -Inicio de ARM -Permite controlar FR -Mal seteado puede

Presión variable -Drive central normal asegurando vent generar asincronía
Disparo por pcte o o↓ prefijada -Tendencia a
por tiempo -Normalizar PCO2 -Permite algún hiperventilar
Limitado por flujo trabajo respiratorio
Ciclado por volumen

3)​ ESPONTÁNEAS:
Todas las respiraciones son realizadas por el paciente. Es un modo que se usa para el destete,
donde el paciente maneja más características; determinando su Ti, su FR, etc. Dentro de este
modo encontramos:

●​ PRESIÓN SOPORTE (PSV):

Modo de soporte ventilatorio que apoya el esfuerzo inspiratorio espontáneo del paciente,
aplicando un valor de presión positiva previamente seleccionado que se mantiene constante
durante toda la fase inspiratoria hasta que se logra la caída del pico flujo inspiratorio. Es un
método de destete.
El paciente presuriza la inspiración, realizando un 25% del ciclo insp y el VM presuriza el otro 75%.
Variables Indicaciones Ventajas Desventajas

Presión prefijada - Método de destete - Mejora sincronía - Requiere adecuado

Disparo por paciente pcte-VM drive
Limitado por presión - Mejora intercambio - VM no asegurado
Ciclada por flujo (flujo gaseoso - No admite apneas
desacelerado) - ↓ WOB
- FiO2 100% - ↓ necesidad de
- PEEP 5 cmH2O sedación
- PS máx 30 cmH2O y - Facilita liberación
min 7-8 (la resist del del respi
tubo es de esto por lo
que si el paciente
respira con esa
presión ya está
respirando a aire
ambiente)
Rise time*
Back up (ante
apneas)
Debemos monitorear
FR y Vt
*RISE TIME: se refiere al tiempo en que se tarda en presurizar la presión al 75%, es decir la
velocidad con la que el respirador va a llegar a la presión programada. Va de una escala del 1 al
10, siendo 5 un rise time ideal, dado que genera una relación I:E de 1:2.
Cuanto más lo subo, más vertical y más rápido llega a la p max. apenas se abre la válvula insp.,
acorto el tiempo inspiratorio.

●​ VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (IMV-SIMV):

Son viejos, generaban asincronía porque al disparar volúmenes de forma intermitente entre el
ventilador y la persona, en algunos casos mandaba el paciente y el respi no sensaba entonces se
sumaban pudiendo generar un volutrauma. Luego se modificó y se le agregó la sincronización
donde si el paciente disparaba el ventilador no lo hacía.
Variables Indicaciones Ventajas Desventajas
 Soporte parcial - ↓ necesidad de - Produce
Ciclos mandatorios y sedación cizallamiento alveolar:
espontáneos x vol o - provoca - presiones pudiendo generar
presión medias en las vías alveolitis o
Sincronizado con pcte aéreas biotraumas
- mejora V/Q - ↑ WOB
- previene atrofia - enlentece destete
por las
complicaciones por el
cizallamiento

El SIMV provocaba cizallamiento por la diferencia de volumen que ingresaba en los alvéolos entre
los disparos que daba el ventilador (flecha amarilla) y los ciclos producidos por el paciente (flecha
celeste):

→ Entonces lo que se hizo fue combinar

SIMV + PS para contrarrestar esto, se
emparejan todas las curvas y se evita el
cizallamiento alveolar. Al sumarle la PS a los
ciclos producidos por el paciente,
desaparece el aumento del trabajo respiratorio, la fatiga y no prolonga el destete. Combina las
ventajas de los dos métodos y tiene buenos resultados: el destete consistirá en ir disminuyendo la
frecuencia de los ciclos mandatorios de SIMV y luego disminuir el soporte ventilatorio de la PS.
 Monitoreo básico de pacientes ventilados
El monitoreo y la evaluación del paciente crítico respiratorio durante la VM, tiene tres
componentes:
-​ Valoración general del paciente: funciones vitales (PA, Sat, PV, FC, FR, Tº); balance hídrico
(control entre lo administrado y lo eliminado por el paciente para evitar deshidratación o
sobrehidratación), nutrición,
-​ Monitoreo fisiológico:
-​ Evaluación del sistema paciente-ventilador:
 -​ -Drogas más comunes en la ventilación mecánica:
-​ para sedación: midazolam y propofol
-​ analgesicos: fentanilo (el + usado en combinación con cualquiera de los medicamentos de
sedación), morfina, cualquier AINE.
-​ relajantes neuromusculares (actúan en la sinapsis entre la neurona y la fibra muscular, son
bloqueantes): pancuronio, atracuronio. Se usan solo en casos muy especiales, situaciones
críticas, dado que son fármacos que retrasan el weaning porque favorecen una rápida
atrofia muscular.

Coma farmacológico:
Para identificarlo, tenemos como características un paciente con miosis puntiforme, muy miótico
y que no responde. Esto podría provocarse por una sobredosis de midazolam; para revertir se usa
flumacenilo (reversor de las benzodiazepinas).
Dx diferencial:
-​ pcte con nisocoria (una pupila grande y la otra pequeña)→ problema cerebral
-​ pcte con midriasis bilateral→ pcte premortem