43 CAPÍTULO

Pared abdominal, ombligo, peritoneo,

mesenterios, epiplón y retroperitoneo
Richard H. Turnage, Jason Mizell, Brian Badgwell

ÍNDICE
Pared abdominal y ombligo
Peritoneo y cavidad peritoneal
Mesenterio y epiplón
Retroperitoneo

PARED ABDOMINAL Y OMBLIGO músculo transverso del abdomen, fascia endoabdominal o transversal,
tejido adiposo y areolar extraperitoneal o preperitoneal, y peritoneo
Embriología (fig. 43-1).
La pared abdominal empieza a desarrollarse en sus primerísimas etapas
de diferenciación embrionaria a partir de la placa lateral del mesodermo Tejido subcutáneo
embrionario. En esta fase, el embrión consta de tres capas principales: El tejido subcutáneo se compone de las fascias de Camper y Scarpa.
una externa, protectora, denominada ectodermo; otra interna, de nutri- La fascia de Camper es la capa superficial que contiene casi toda la
ción, llamada endodermo, y el mesodermo. grasa subcutánea; la fascia de Scarpa es un estrato más denso de tejido
El mesodermo queda dividido por sendas hendiduras a ambos conjuntivo fibroso, que se continúa con la fascia lata del muslo. La
lados de la placa lateral, que en última instancia se convierten en las aproximación de la fascia de Scarpa ayuda a que la piel se alinee tras
capas somática y esplácnica. La capa esplácnica, con su endodermo las incisiones quirúrgicas.
subyacente, contribuye a la formación de las vísceras diferenciándose
en el músculo, los vasos sanguíneos, los linfáticos y el tejido conjuntivo Músculos y fascias de revestimiento
del tubo digestivo. La capa somática contribuye a la formación de Los músculos de la pared anterolateral del abdomen son los oblicuos,
la pared abdominal. La proliferación de las células mesodérmicas en la externo e interno, y el transverso del abdomen. Estos músculos planos
pared abdominal embrionaria da lugar a la formación de un tubo con encierran gran parte del perímetro del torso y originan, en la cara ante-
forma de U invertida que, en sus fases iniciales, se comunica libremente rior, una aponeurosis ancha y plana que reviste los músculos rectos del
con el celoma extraembrionario. abdomen (es decir, la vaina del músculo recto). Los músculos oblicuos
Conforme el embrión aumenta de tamaño y se aproximan entre externos del abdomen son los más grandes y gruesos de la musculatura
sí los componentes de la pared abdominal, el área ventral abierta, plana de la pared abdominal. Se originan en las siete últimas costillas
delimitada por el borde del amnios, se va reduciendo. Así se forma el y se dirigen de la cara superolateral a la inferomedial. Las fibras más
cordón umbilical, una estructura tubular que contiene el conducto posteriores descienden para insertarse en la mitad anterior de la cresta
vitelino (conducto onfalomesentérico), el alantoides y los vasos san- ilíaca. Las fibras musculares dan lugar a una aponeurosis plana y robusta
guíneos fetales que se comunican con la placenta. Al finalizar el tercer en la línea medioclavicular que pasa por delante de la vaina del recto y
mes de gestación, las paredes corporales se han cerrado, salvo por el se inserta medialmente en la línea alba (fig. 43-2). La porción inferior
anillo umbilical. Como la longitud del tubo digestivo crece más deprisa de la aponeurosis del músculo oblicuo externo gira sobre sí misma, en
que el volumen de la cavidad celómica, gran parte del intestino en la cara posterior y superior, creando un surco sobre el que se encuentra
desarrollo protruye a través del anillo umbilical hasta situarse dentro el cordón espermático. Esta porción de la aponeurosis del músculo
del cordón umbilical. Según la cavidad celómica aumenta de tamaño, oblicuo externo se extiende desde la espina ilíaca anterosuperior hasta
hasta acomodar el intestino, este último retorna a la cavidad peritoneal el tubérculo del pubis y se denomina ligamento inguinal o de Poupart. El
en desarrollo, de suerte que solo el conducto onfalomesentérico, el ligamento inguinal es el borde libre inferior de la aponeurosis del mús-
alantoides y los vasos sanguíneos fetales atraviesan el anillo umbilical culo oblicuo externo, por debajo del cual pasan la arteria, vena y nervio
decreciente. Al nacer, la sangre deja de circular por los vasos umbilicales femorales, así como los músculos ilíaco, psoas mayor y pectíneo. Las
y el conducto onfalomesentérico se reduce a un cordón fibroso, que hernias crurales se abren detrás del ligamento inguinal, mientras que las
ya no se comunica con el intestino. Después de la división del cordón inguinales lo hacen por delante y encima de este ligamento. El borde
umbilical, el anillo umbilical cicatriza de inmediato. inclinado del ligamento inguinal se utiliza en diversas reparaciones de
la hernia inguinal, entre otras la reparación de Bassini y la reparación
Anatomía sin tensión de Lichtenstein (v. capítulo 44).
La pared abdominal cuenta con nueve capas: piel, tejido subcutáneo, El músculo oblicuo interno nace en la fascia del músculo iliopsoas,
fascia superficial, músculo oblicuo externo, músculo oblicuo interno, bajo la mitad lateral del ligamento inguinal, a partir de los dos tercios

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FIGURA 43-1 Las nueve capas de la pared anterolateral del abdomen.

(Tomado de Thorek P: Anatomy in surgery, ed 2, Philadelphia, 1962, JB
Lippincott, p 358.)

anteriores de la cresta ilíaca y de la fascia lumbodorsal. Sus fibras siguen

un trayecto opuesto a las del músculo oblicuo externo (es decir, de la
cara inferolateral a la superomedial). Las fibras superiores se insertan en
las cinco últimas costillas y en sus cartílagos (fig. 43-3; v. fig. 43-2A).
Las fibras centrales forman una aponeurosis en la línea semilunar
que se divide en las láminas anterior y posterior de revestimiento del
músculo recto del abdomen por encima de la línea semicircular (de
Douglas). Por debajo de la línea semicircular, la aponeurosis del mús-
culo oblicuo interno sigue un trayecto anterior al músculo recto del
abdomen, como parte de la vaina anterior del músculo recto. Las fibras
inferiores del músculo oblicuo interno tienen un curso inferomedial,
paralelo al del cordón espermático, y se insertan en el pubis, entre la
sínfisis y el tubérculo púbico. Algunos fascículos musculares inferiores
acompañan al cordón espermático hasta el escroto, en forma del mús-
culo cremáster.
El músculo transverso del abdomen es el más pequeño de los
de la pared anterolateral del abdomen. Nace en los seis últimos
cartílagos costales, las apófisis espinosas de las vértebras lumbares
(donde forma una parte de la fascia lumbodorsal), la cresta ilíaca
y la fascia del músculo iliopsoas, por debajo del tercio lateral del
ligamento inguinal. Estas fibras tienen un curso transversal y dan
origen a una lámina aponeurótica plana que pasa detrás del mús-
culo recto del abdomen, por encima de la línea semicircular y por
delante de este músculo (fig. 43-4). Las fibras inferiores del mús-
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culo transverso del abdomen, que tienen su origen en la fascia del

músculo iliopsoas, siguen un trayecto inferomedial, junto con las
fibras inferiores del músculo oblicuo interno. Estas fibras crean el
arco aponeurótico del músculo transverso del abdomen, situado
por encima del triángulo de Hesselbach; se trata de una referencia
FIGURA 43-2 A. Músculos oblicuo externo, oblicuo interno y recto del
anatómica importante para la reparación de las hernias inguinales, abdomen, y vaina anterior del músculo recto. B. Visión lateral del músculo
en particular para la técnica de Bassini y la reparación ligamentosa oblicuo externo y de su aponeurosis, que se introduce en la vaina anterior
de Cooper. El triángulo de Hesselbach es donde ocurren las hernias del músculo recto. En el recuadro se aprecia el origen de las fibras del
inguinales directas y está delimitado por el ligamento inguinal por músculo oblicuo externo a partir de las últimas costillas y de sus cartílagos
abajo, el borde lateral de la vaina del músculo recto por dentro y costales. (Tomado de McVay C: Anson and McVay’s surgical anatomy,
los vasos epigástricos inferiores por fuera. El suelo del triángulo se ed 6, Philadelphia, 1984, WB Saunders, pp 477–478.)
compone de la fascia transversal.
La fascia transversal cubre la superficie profunda del músculo trans-
verso del abdomen y forma un revestimiento fascial completo, junto

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1068 X Abdomen
Los músculos rectos del abdomen están contenidos dentro de
una vaina fascial, la vaina del recto, derivada de las aponeurosis
de los tres músculos abdominales planos. Por encima de la línea
semicircular, la vaina fascial envuelve completamente el músculo
recto del abdomen con las láminas oblicua externa y anterior de
las aponeurosis del músculo oblicuo interno, que pasan delante
del músculo recto del abdomen, y las aponeurosis de las láminas
posteriores del músculo oblicuo interno, el músculo transverso del
abdomen y la fascia transversal, que lo hacen por detrás. Debajo de
la línea semicircular, todas estas capas fasciales discurren delante
del músculo recto del abdomen, salvo la fascia transversal. En esta
zona, la cara posterior del músculo recto del abdomen está cubierta
únicamente por la fascia transversal, el tejido areolar preperitoneal
y el peritoneo.
La línea alba mantiene íntimamente apuestos los músculos rectos
del abdomen cerca de la línea media anterior. La línea alba se compone
de una banda de fibras densas y entrecruzadas de las aponeurosis de
los músculos abdominales vastos. Se extiende desde la apófisis xifoi-
des hasta la sínfisis del pubis y es mucho más ancha por encima del
ombligo que por debajo de este, lo que facilita la práctica de incisiones
quirúrgicas en la línea media sin interesar la vaina derecha o izquierda
de los músculos rectos.

Espacio preperitoneal y peritoneo

El espacio preperitoneal se sitúa entre la fascia transversal y el peritoneo
parietal y contiene tejido adiposo y areolar. Por el espacio preperitoneal
discurren las siguientes estructuras:
• Arteria y vena epigástricas inferiores.
• Ligamentos umbilicales mediales (vestigios de las arterias umbili-
cales fetales).
• Ligamento umbilical medio (resto fibroso en la línea media del tallo
alantoico o uraco fetal).
• Ligamento falciforme del hígado, que va desde el ombligo al hígado.
El ligamento redondo queda contenido dentro del borde libre del
ligamento falciforme y representa la vena umbilical obliterada, que va
desde el ombligo hasta la rama izquierda de la vena porta (fig. 43-6).
El peritoneo parietal es la capa más interna de la pared abdominal y
FIGURA 43-3 Visión lateral del músculo oblicuo interno. Se ha extirpado se compone de un estrato fino de tejido conjuntivo denso irregular,
el músculo oblicuo externo para mostrar el origen del músculo oblicuo
cubierto en su superficie interna por un estrato único de mesotelio
interno subyacente a partir de las últimas costillas y cartílagos costales.
escamoso. El peritoneo se aborda en profundidad más adelante en
(Tomado de McVay C: Anson and McVay’s surgical anatomy, ed 6,
Philadelphia, 1984, WB Saunders, p 479.)
este capítulo.

Vasos y nervios de la pared abdominal

Vascularización
con sus diversas prolongaciones, alrededor de la cavidad abdominal La pared anterolateral del abdomen recibe su perfusión arterial de las
(fig. 43-5; v. fig. 43-4B). Esta capa de fascia tiene el nombre regional seis últimas arterias intercostales y cuatro arterias lumbares, arterias
de los músculos, a los que reviste (p. ej., fascia del músculo iliopsoas, epigástricas superior e inferior y arterias ilíacas circunflejas profundas
fascia del músculo obturador y fascia inferior del diafragma). La fascia (fig. 43-7). Los troncos de las arterias intercostales y lumbares,
transversal se une a los fascículos musculares y aponeuróticos en una junto con los nervios intercostal, iliohipogástrico e ilioinguinal,
capa continua y refuerza las zonas débiles, donde escasean las fibras se dirigen entre los músculos transverso del abdomen y oblicuo
aponeuróticas. Esta capa responde de la integridad estructural de la interno. La prolongación más distal de estos vasos atraviesa los
pared abdominal; las hernias obedecen, por definición, a un defecto bordes laterales de la vaina del recto en distintos planos y se anas-
de la fascia transversal. tomosa libremente con ramas de las arterias epigástricas superior e
Los músculos rectos del abdomen son músculos pares que surgen inferior. La arteria epigástrica superior, una de las ramas terminales
como cordones largos, planos y triangulares, con una extensión de la arteria mamaria interna, alcanza la cara posterior del músculo
mayor en su origen, en las caras anteriores de los cartílagos cos- recto del abdomen a través del espacio costoxifoideo del diafragma.
tales V, VI y VII y la apófisis xifoides, que en su inserción, en la Desciende con la vaina del recto para anastomosarse con ramas de
cresta y sínfisis del pubis. Cada músculo se compone de fascículos la arteria epigástrica inferior. La arteria epigástrica inferior, proce-
largos y paralelos interrumpidos por 3 a 5 intersecciones tendinosas dente de la arteria ilíaca externa, proximal al ligamento inguinal,
(v. fig. 43-5). Estas intersecciones tendinosas irregulares proporcionan atraviesa el tejido areolar preperitoneal para introducirse en la vaina
la inserción del músculo recto del abdomen a la vaina anterior del lateral del músculo recto por la línea semilunar de Douglas. La
recto. No se observa ninguna inserción similar a la vaina posterior arteria circunfleja ilíaca profunda, que nace en la cara lateral de
del recto. Estos músculos se sitúan adyacentes, y solo separados por la arteria ilíaca externa cerca del origen de la arteria epigástrica
la línea alba. Además de soportar la pared del abdomen y proteger inferior, da lugar a una rama ascendente que penetra en la mus-
su contenido, la contracción de estos robustos músculos flexiona la culatura de la pared abdominal, justo encima de la cresta ilíaca, cerca
columna vertebral. de la espina ilíaca anterosuperior.

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FIGURA 43-4 A. Visión anterolateral de la fascia de revestimiento del músculo transverso del abdomen y
del propio músculo, después de extirpar la fascia (recuadro). Se han extirpado los músculos oblicuos externo
e interno. Obsérvese, además, el aspecto de los nervios intercostales situados entre la fascia del músculo
transverso del abdomen y el músculo oblicuo interno. B. Visión anterior del músculo transverso del abdomen
(izquierda) y de la fascia transversal (derecha). Obsérvese que la fascia transversal se ve después de rechazar
medialmente el músculo transverso del abdomen que la cubre. (Tomado de McVay C: Anson and McVay’s
surgical anatomy, ed 6, Philadelphia, 1984, WB Saunders, pp 480–481.)

El drenaje venoso de la pared anterior del abdomen sigue un esque- redondo, hasta el ombligo para comunicarse con los linfáticos de la
ma bastante simple, por el que las venas superficiales supraumbilicales pared anterior del abdomen. A partir de esta vía, un hepatocarcinoma
desembocan en la vena cava superior a través de las venas mamaria puede propagarse a la pared anterior del abdomen, en concreto, al
interna, intercostal y torácica larga. Las venas infraumbilicales (es decir, ombligo (nódulo de la hermana María José).
epigástrica superficial, ilíaca circunfleja y pudenda) convergen en el
hiato safeno en la ingle, y desembocan en la vena safena, haciéndose Inervación
tributarias de la vena cava inferior (fig. 43-8). Las numerosas anas- Los ramos anteriores de los nervios torácicos siguen un trayecto anteró-
tomosis existentes entre los sistemas venosos infra- y supraumbilical grado curvilíneo por los espacios intercostales en dirección a la línea
proporcionan vías colaterales, por las que el retorno venoso cardíaco media (v. fig. 43-7). Los seis nervios torácicos superiores terminan
puede eludir una obstrucción de las venas cava superior e inferior. La cerca del esternón en forma de ramos sensoriales cutáneos anteriores.
vena paraumbilical, que pasa de la rama izquierda de la vena porta a Los nervios torácicos 7.° a 12.° viajan detrás de los cartílagos costales
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lo largo del ligamento redondo para llegar al ombligo, representa una y de las últimas costillas y llegan a un plano situado entre los mús-
importante comunicación entre las venas de la pared superficial del culos oblicuo interno y transverso del abdomen. Los nervios 7.° y 8.°
abdomen y el sistema porta de los pacientes con una obstrucción ascienden ligeramente o siguen un trayecto horizontal hasta el epigas-
venosa portal prehepática o intrahepática. En estos casos, el flujo trio, donde los nervios inferiores adoptan una dirección cada vez más
sanguíneo portal se aparta del sistema porta, con mayor presión, y caudal. En su trayectoria medial, estos nervios emiten ramos motores
se dirige por las venas paraumbilicales hacia otras venas con menor para los músculos de la pared abdominal. Así, perforan medialmente
presión de la pared abdominal anterior del abdomen. La dilatación la vaina del recto para suministrar la inervación sensorial a la pared
de las venas paraumbilicales superficiales de estos pacientes se conoce anterior del abdomen. El ramo anterior del 10.° nervio torácico alcanza
como cabeza de medusa. la piel a la altura del ombligo y el 12.° nervio torácico inerva la piel
La irrigación linfática de la pared abdominal sigue un patrón pare- del hipogastrio.
cido al drenaje venoso. Los vasos linfáticos de la región supraumbilical Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico suelen nacer en un mismo
drenan hacia los ganglios linfáticos axilares, mientras que los de la lugar, los ramos anteriores del 12.° nervio torácico y del primer nervio
región infraumbilical lo hacen en los ganglios inguinales superficiales. lumbar, y proporcionan inervación sensorial al hipogastrio y a la pared
Los vasos linfáticos del hígado se dirigen, a lo largo del ligamento inferior del abdomen. El nervio iliohipogástrico sigue paralelo al 12.°

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FIGURA 43-7 Arterias y nervios de la pared anterolateral del abdomen.

(Tomado de McVay C: Anson and McVay’s surgical anatomy, ed 6,
Philadelphia, 1984, WB Saunders, p 501.)

FIGURA 43-5 Músculo recto del abdomen y contenido de su vaina.

Obsérvese la línea semicircular, bajo la cual no hay vaina posterior; el
músculo recto del abdomen se superpone sobre la fascia transversal, el
tejido areolar preperitoneal y el peritoneo. (Tomado de McVay C: Anson
and McVay’s surgical anatomy, ed 6, Philadelphia, 1984, WB Saunders,
p 482.)

FIGURA 43-8 Drenaje venoso y linfático de la pared anterolateral del

abdomen. (Tomado de Thorek P: Anatomy in surgery, ed 2, Philadelphia,
1962, JB Lippincott, p 345.)

nervio torácico y perfora el músculo transverso del abdomen cerca

de la cresta ilíaca. Tras recorrer brevemente el espacio comprendido
entre el músculo transverso del abdomen y el oblicuo interno, el citado
FIGURA 43-6 Ombligo. A. Del ombligo fetal irradian la vena umbilical nervio perfora el oblicuo interno para situarse bajo la fascia del mús-
en dirección superior y las dos arterias umbilicales y el uraco en dirección culo oblicuo externo y dirigirse al anillo inguinal externo. Sale por el
inferior. B. Visión del ombligo desde el interior de la cavidad peritoneal: pilar superior del anillo inguinal externo y proporciona la inervación
se ven el ligamento redondo del hígado (derivado de la vena umbilical sensorial a la pared anterior del hipogastrio. El nervio ilioinguinal sigue
obliterada) en la parte superior y el ligamento umbilical medio (derivado un trayecto paralelo al iliohipogástrico, pero más próximo al ligamento
del uraco obliterado), así como los ligamentos umbilicales mediales inguinal que al iliohipogástrico. A diferencia del nervio hipogástrico,
(también denominados ligamentos umbilicales laterales, derivados de el ilioinguinal se dirige con el cordón espermático y sale por el anillo
las arterias umbilicales obliteradas). (Tomado de Thorek P: Anatomy in inguinal externo; sus ramos terminales suministran inervación sensorial
surgery, ed 2, Philadelphia, 1962, JB Lippincott, p 375.) a la piel de la región inguinal, así como al escroto o los labios genitales.

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Los ramos ilioinguinal, iliohipogástrico y genitales de los nervios Este debilitamiento puede estar causado por una distensión exagerada
femorales se visualizan a menudo durante la herniorrafia inguinal. de la pared abdominal, como ocurre durante el embarazo, un parto
con muchas contracciones o una ascitis. A diferencia de las hernias
Anomalías de la pared abdominal umbilicales del lactante, las hernias umbilicales adquiridas no remiten
Pueden ser congénitas o adquiridas. espontáneamente, sino que van aumentando poco a poco. El denso
anillo fibroso herniario, situado en el cuello de la hernia, explica por
Anomalías congénitas qué la estrangulación del intestino o del epiplón herniados representa
Hernias umbilicales. Las hernias umbilicales se pueden clasificar una complicación importante.
en tres grupos diferentes: onfalocele y gastrosquisis, hernia umbilical Anomalías derivadas de la persistencia del conducto onfalome­
infantil y hernia umbilical adquirida. sentérico. El intestino medio se comunica ampliamente con el saco
Onfalocele. El onfalocele es un defecto infundibular de la porción vitelino durante el desarrollo fetal. A medida que los componentes
central del abdomen, a cuyo través protruyen las vísceras en la base de la pared abdominal se aproximan entre sí, se estrecha el conducto
del cordón umbilical. Se debe a un fallo en la musculatura de la pared onfalomesentérico hasta situarse dentro del cordón umbilical. Con el
abdominal para fusionarse en la línea media durante el desarrollo tiempo, la comunicación entre el saco vitelino y el intestino se oblitera y
fetal. Los vasos umbilicales se extienden sobre las vísceras o se apartan el intestino reside libremente dentro de la cavidad peritoneal. La persis-
a un lado. Cuando el defecto es mayor, el hígado y el bazo se sitúan tencia de parte o de todo el conducto onfalomesentérico origina una
dentro del cordón junto con una parte importante del intestino. Estos serie de anomalías relacionadas con el intestino y la pared abdominal
defectos no están cubiertos por la piel, solo por el peritoneo y, más (fig. 43-9).
superficialmente, por el amnios. La presencia de un onfalocele se asocia La persistencia del extremo intestinal del conducto onfalomesen-
en el 50-60% de los casos a otras anomalías congénitas concomitantes térico determina una anomalía conocida como divertículo de Meckel.
del esqueleto, el tubo digestivo, el sistema nervioso, el aparato geni- Estos divertículos congénitos surgen en el borde antimesentérico del
tourinario o el sistema cardiovascular. intestino delgado, casi siempre en el íleon. A menudo se aplica a estas
Gastrosquisis. La gastrosquisis es otro defecto de la pared abdo- lesiones la regla del dos, ya que afectan aproximadamente al 2% de la
minal que se caracteriza por una rotura de la membrana umbilical población, se localizan a una distancia de 60 cm de la válvula ileocecal,
que permite la herniación del intestino fuera de la cavidad abdominal. suelen medir 5 cm y contienen dos tipos de mucosa ectópica (gástrica
Este defecto ocurre casi siempre a la derecha del cordón umbilical y el y pancreática). Estas lesiones pueden complicarse por inflamación,
intestino no está cubierto ni por piel ni por amnios. Generalmente, perforación, hemorragias u obstrucciones. La hemorragia digestiva se
el intestino no ha experimentado una rotación y fijación mesentérica debe a la ulceración péptica de la mucosa intestinal adyacente por la
completa, por lo que el lactante corre el riesgo de sufrir un vólvulo secreción de ácido clorhídrico a partir de células parietales ectópicas
mesentérico, con la consiguiente isquemia y necrosis intestinales. situadas dentro del divertículo. La obstrucción intestinal que acompaña
Cerca del 10% de los pacientes sufren anomalías congénitas asociadas. al divertículo de Meckel se explica, de ordinario, por la invaginación o
El onfalocele y la gastrosquisis se comentan con más detalle en el por un vólvulo alrededor de una comunicación fibrosa anómala entre el
capítulo 66. divertículo y la cara posterior del ombligo. Estas lesiones se comentan
Hernia umbilical del lactante. Las hernias umbilicales de los en el capítulo 49.
lactantes surgen unos días o semanas después de la caída del muñón El conducto onfalomesentérico puede conservar la permeabilidad
del cordón umbilical y se deben a una debilidad en la adherencia entre a lo largo de su trayectoria y crear una fístula enterocutánea entre la
los restos cicatriciales del cordón umbilical y el anillo umbilical. A dife- porción distal del intestino delgado y el ombligo. Este estado se mani-
rencia del onfalocele, la hernia umbilical del lactante está cubierta por fiesta por la salida de meconio y de moco a partir del ombligo en los
piel. En general, estas pequeñas hernias ocurren en el borde superior primeros días de vida. Dado el riesgo de vólvulo mesentérico en torno a
del anillo umbilical. Se reducen con facilidad y sobresalen cuando el un conducto onfalomesentérico persistente, hay que tratar de eliminar
pequeño llora. La mayoría de las hernias remite en los primeros 24 estas lesiones mediante laparotomía y extirpación del trayecto fistuloso.
meses de vida y las complicaciones, como la estrangulación, son raras. La persistencia del extremo distal del conducto onfalomesentérico se
La reparación quirúrgica está indicada cuando la hernia persiste más sigue de un pólipo umbilical, una pequeña excrecencia de la mucosa
allá de los 3 o 4 años. Este trastorno y su tratamiento se comentan con del conducto onfalomesentérico del ombligo. Estos pólipos remedan
mayor amplitud en los capítulos 44 y 66. granulomas umbilicales, si bien no ceden tras la cauterización con el
Hernia umbilical adquirida. En este caso, la hernia umbilical nitrato de plata. Indican la presencia de un conducto onfalomesentérico
aparece mucho después del cierre del anillo umbilical. La hernia ocurre persistente o un seno umbilical y se tratan mediante la resección del
casi siempre en el borde superior del ombligo y se debe al debilitamien- resto mucoso y el conducto onfalomesentérico o aro umbilical si existe.
to del tejido cicatricial que normalmente cierra el anillo umbilical. Los senos umbilicales se deben a la persistencia de la porción distal del
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FIGURA 43-9 Anomalías causadas por la persistencia del conducto onfalomesentérico. A. Quiste del conducto
onfalomesentérico. B. Persistencia del conducto onfalomesentérico con fístula enterocutánea. C. Quiste del
conducto onfalomesentérico y seno. D. Cordón fibroso entre el intestino delgado y la cara posterior del ombligo.
E. Divertículo de Meckel. (Tomado de McVay C: Anson and McVay’s surgical anatomy, ed 6, Philadelphia,
1984, WB Saunders, p 576.)

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1072 X Abdomen
conducto onfalomesentérico. La morfología del trayecto sinusoidal se pared abdominal. A la exploración física se aprecia sensibilidad sobre
puede delimitar fácilmente con un sinograma. El tratamiento consiste la vaina rectal, a menudo con defensa muscular voluntaria. En algunos
en la extirpación del seno. Por último, la acumulación de moco en pacientes (63% en el estudio de la Mayo Clinic) puede observarse
una porción de un conducto onfalomesentérico persistente origina una masa en la pared abdominal. También puede aparecer equimosis
la aparición de un quiste, que puede asociarse con el intestino o con en la pared abdominal, incluidas equimosis periumbilicales (signo de
el ombligo a través de una banda fibrosa. El tratamiento se basa en la Cullen) y coloración azulada en los costados (signo de Grey Turner) si
extirpación del quiste y del conducto onfalomesentérico persistente pasa algún tiempo entre el comienzo de los síntomas y el estudio del
asociado. paciente. El dolor y la sensibilidad asociados a este trastorno pueden
Anomalías por la persistencia del alantoides. El alantoides es el ser bastante intensos y hacer pensar en una peritonitis. El hematocrito
componente más craneal de la cloaca ventral embriológica. La por- puede descender en aquellos casos en los que el hematoma se expande
ción intraabdominal del alantoides se denomina uraco y comunica hasta los espacios perivesical y preperitoneal, aunque no es habitual
la vejiga urinaria con el ombligo, mientras que la porción extraab- observar inestabilidad hemodinámica.
dominal está contenida dentro del cordón umbilical. Al final de la La ecografía o la TC permiten confirmar la presencia del hematoma
gestación, el uraco se convierte en un cordón fibroso que viaja entre y localizarlo en la pared abdominal casi siempre. En la mayoría de
la zona extraperitoneal de la vejiga urinaria y el ombligo en forma los casos, los pacientes con hematomas de la vaina rectal responden
del ligamento umbilical medio. La persistencia de parte o de todo el favorablemente al reposo y los analgésicos y, si fuera necesario, a la
uraco puede motivar una fístula vesicocutánea, con aparición de orina transfusión de sangre. En el estudio de la Mayo Clinic, casi el 90%
en el ombligo; un quiste extraperitoneal del uraco, que se manifiesta de los pacientes respondieron favorablemente a este tratamiento. En
como una masa hipogástrica, o un seno del uraco, con drenaje de general, hay que corregir las coagulopatías; no obstante, en algunos
una pequeña cantidad de moco. Como dentro de las posibles com- casos escogidos puede ser prudente mantener la anticoagulación,
plicaciones se encuentra la malignización, el tratamiento consistirá dependiendo de las indicaciones para la misma y de la gravedad del
en la resección de los restos del uraco con cierre de la vejiga en caso sangrado. El crecimiento del hematoma obliga a la embolización angio-
necesario. gráfica del vaso sangrante o, con menos frecuencia, a la evacuación
quirúrgica del hematoma y a la hemostasia.
Anomalías adquiridas
Diástasis de los rectos. La diástasis de los músculos rectos se Neoplasias malignas de la pared abdominal
refiere al adelgazamiento de la línea alba en el epigastrio y se manifies- Las neoplasias malignas más frecuentes de la pared abdominal son
ta por una protrusión de la pared anterior del abdomen en la línea los tumores desmoides y los sarcomas. Aunque inhabituales, diversos
media. La fascia transversal se encuentra intacta y, en consecuencia, cánceres frecuentes pueden metastatizar a través del torrente sanguí-
no existe hernia. No se reconocen los bordes fasciales y no hay riesgo neo en tejidos blandos de la pared abdominal, donde se presentan
de estrangulación intestinal. La diástasis de los rectos llama particu- como masas de tejido blando. Esta presentación se da con particular
larmente la atención del paciente durante los esfuerzos abdominales frecuencia en el melanoma metastásico. Por último, la diseminación
o al levantar la cabeza de la almohada. El tratamiento consiste en transperitoneal a la pared abdominal por parte de neoplasias malignas
tranquilizar al paciente y a la familia, comentando la naturaleza intraabdominales puede complicar las biopsias transabdominales o las
inocua del trastorno. técnicas quirúrgicas.
Hernias de la pared anterior del abdomen. Las hernias epigástricas
suceden en lugares por donde los vasos y nervios perforan la línea alba Tumor desmoide
para dirigirse al tejido subcutáneo. El tejido areolar extraperitoneal y, El tumor desmoide, también conocido como fibromatosis, fibromatosis
en ocasiones, el peritoneo pueden herniarse hasta el tejido subcutáneo agresiva o fibromatosis de tipo desmoide es una neoplasia infrecuente,
a través de estas aberturas. Si bien se trata de hernias, por lo común, que se desarrolla de manera esporádica o como parte de un síndrome
pequeñas, pueden causar dolor y molestias locales importantes, por la hereditario, por ejemplo, poliposis adenomatosa familiar (PAF) y sín-
compresión directa que el saco herniario y su contenido ejercen sobre drome de Gardner, un síndrome autosómico dominante con pólipos
los nervios que emergen por el mismo orificio fascial. Las hernias de adenomatosos digestivos o carcinoma, osteomas y tumores cutáneos y
Spiegel ocurren a través de la fascia, en la región de la línea semilunar, de tejidos blandos. Estos tumores se desarrollan a partir de tejido fibroa-
y se manifiestan por dolor y molestias locales y, rara vez, por una masa poneurótico y se presentan de manera característica como tumores de
palpable. El saco herniario suele ser delgado, tiende a permanecer crecimiento lento. Aunque carecen de potencial metastásico, pueden
debajo de la aponeurosis del músculo oblicuo externo y casi nunca se ser multifocales, así como localmente agresivos e invasivos, con elevada
palpa. La ecografía de la pared abdominal o la tomografía computa- propensión a la recidiva.
rizada (TC) con cortes finos del abdomen resultan diagnósticas, si se Los tumores desmoides se suelen clasificar en función de su loca-
analiza cuidadosamente el lugar de la lesión. El tratamiento se basa en lización, como desmoides extraabdominales o de las extremidades (es
un cierre quirúrgico simple del defecto parcial. Las hernias se comentan decir, que afectan a las extremidades proximales o a las cinturas de
en el capítulo 44. las extremidades), tumores de la pared abdominal y desmoides
Hematoma de la vaina del recto. Los hematomas de la vaina rec- intraabdominales (v. «Tumores desmoides mesentéricos e intraab-
tal constituyen una alteración poco frecuente que se caracteriza por dominales») que afectan al mesenterio, la pelvis o la pared intestinal.
un dolor abdominal agudo y la aparición de una masa en la pared La frecuencia de los tumores desmoides en la población general es de
abdominal. Es más frecuente en las mujeres y en las personas de más 2,4 a 4,3 casos/millón. No obstante, el riesgo aumenta 1.000 veces
edad. En una revisión de 126 pacientes con hematomas de la vaina en pacientes con PAF.2,3 La mayoría de los tumores desmoides son
rectal tratados en la Mayo Clinic se comprobó que casi el 70% de esporádicos y característicos en mujeres jóvenes durante el emba-
ellos estaban tomando anticoagulantes en el momento del diagnóstico. razo o en el primer año desde el parto. El uso de anticonceptivos
También son frecuentes los antecedentes de traumatismos o lesiones no orales también se ha asociado a desarrollo de estos tumores. Tales
quirúrgicas de la pared abdominal (48%) y la presencia de tos (29%).1 asociaciones, en combinación con la detección de receptores de
Se ha observado en las mujeres una correlación entre los hematomas estrógenos en el tumor, indican un papel regulador de los estrógenos
de la vaina rectal y la gestación. en la enfermedad.
El síntoma más frecuente de los hematomas de la vaina rectal es Los pacientes con tumor desmoide se presentan con una masa
un dolor abdominal de comienzo brusco, que puede ser muy intenso asintomática o bien con síntomas relacionados con el efecto de masa del
y a menudo se acentúa con los movimientos que obligan a contraer la tumor. A menudo, existe asociación temporal entre el descubrimiento

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 43 Pared abdominal, ombligo, peritoneo, mesenterios, epiplón y retroperitoneo 1073
del tumor y antecedentes de traumatismo o cirugía abdominales.3 Los negativos no son tan importantes como se creía y también en
estudios de imagen (por TC o resonancia magnética [RM]) son nece- la elevada frecuencia de recidivas locales a pesar del tratamiento
sarios para delimitar plenamente el alcance de la afectación tumoral, local óptimo. 6,7 Los pacientes sometidos a observación necesitan
aunque por lo demás no es preciso proceder a estadificación de la un seguimiento estrecho para identificar de forma precoz el cre-
enfermedad metastásica. En la TC un desmoide aparece como una cimiento del tumor, y se debe acordar la realización de frecuentes
masa homogénea desarrollada a partir de tejido blando de la pared estudios de imagen. Los estudios indican que aproximadamente
abdominal (fig. 43-10). Un tumor desmoide se muestra como una un 50% de ellos no progresarán en el seguimiento a corto plazo, y
masa homogénea e isointensa en comparación con las imágenes de hasta un 10% podrían experimentar una regresión espontánea.5,8,9
RM ponderadas en T1, en tanto que las ponderadas en T2 presentan Actualmente, el tratamiento habitual incluye un abordaje con-
mayor heterogeneidad e intensidad de señal ligeramente inferior a la servador de la selección de los pacientes con fibromatosis de tipo
de la grasa. desmoide candidatos a la cirugía, y serán precisos más estudios para
La biopsia es necesaria para establecer el diagnóstico. La biopsia por identificar a determinados subgrupos que podrían beneficiarse de
aspiración con aguja gruesa pone de manifiesto un tumor formado la misma.10,11
por haces de células fusiformes y abundante estroma fibroso. El centro Los desmoides de la pared abdominal son sensibles a la radio-
del tumor es a menudo acelular, mientras que la periferia contiene la terapia, aunque el efecto del tratamiento es lento y puede ser pro-
mayor parte de los fibroblastos. La histología puede ser similar a la gresivo a lo largo de los años. La radioterapia sola es una opción
del fibrosarcoma de grado bajo, aunque la distinción diagnóstica no terapéutica aceptable para pacientes con tumores desmoides irrese-
suele ser difícil, ya que los fibroblastos están altamente diferenciados y cables o tumores en los que la resección se asocie a elevado riesgo
carecen de la actividad mitótica de las neoplasias malignas. La inmu- de morbilidad o pérdida de función significativa. Una revisión
nohistoquímica puede ayudar a clarificar los diagnósticos complejos. retrospectiva del MD Anderson Cancer Center ha comunicado
Es característico que los tumores presenten tinción positiva para una tasa de recidiva a 10 años del 38% para la cirugía sola (27%
β-catenina, actina y vimentina y tinción negativa para citoqueratina para la de márgenes negativos), del 25% para la cirugía combinada
y S-100. con radiación y del 24% para la radioterapia sola. 6 También se
La resección del tumor con un amplio margen de tejido normal se llegó a la conclusión de que la radioterapia sola puede mitigar los
ha considerado históricamente el tratamiento de elección. A menudo, efectos adversos de los márgenes positivos sobre la recidiva tumoral
el alcance de esta resección requiere reconstrucción de la pared abdo- local. Otros estudios de extensión similar han referido tasas de
minal con colgajos de tejido local o prótesis de malla. La integridad control local de aproximadamente el 80% con radioterapia, que
de la resección es un importante factor pronóstico. Stojadinovic resultan uniformemente equivalentes, o incluso superiores, a las
et al.4 han referido que el 68% de los tumores desmoides resecados de la cirugía sola.12
con margen positivo recidivan en 5 años, mientras que ninguno lo La radioterapia adyuvante es objeto de controversia y la mayoría
hace en los casos en los que el margen de resección quedó libre de de los centros reservan esta modalidad para pacientes con márgenes
enfermedad. positivos o márgenes próximos, debido a la presencia de estructuras
Sin embargo, recientemente ha ganado aceptación la opción de vitales. El uso de radioterapia neoadyuvante está menos aceptado
retrasar la cirugía en los pacientes con tumores desmoides, sobre que el del tratamiento adyuvante, debido a la lentitud de los tiempos
todo en los que necesitarían una intervención con notable riesgo de respuesta, que en ocasiones son de 1 año o más, lo que dificulta
de morbilidad y pérdida de función.5 Este abordaje, que se centra la posible reconstrucción subsiguiente de la pared abdominal, y
en un período de observación inicial de todos los pacientes, se basa con un escaso número de estudios que hayan constatado un efecto
en los datos actuales que indican que los márgenes quirúrgicos beneficioso claro.
Los antagonistas de receptores de estrógenos, los antiinflamatorios
no esteroideos y la quimioterapia sistémica se han empleado con éxito
en el tratamiento de pacientes con tumores desmoides localmente
avanzados, recurrentes o irresecables. El uso de estos fármacos en
el contexto adyuvante o neoadyuvante no está bien estudiado y es
preferible en un contexto de ensayo clínico.
La detección de receptores de estrógenos en tumores desmoides
y la asociación a embarazo y uso de anticonceptivos orales, da cierto
apoyo al empleo de antiestrógenos como el tamoxifeno. Se ha referido
mejora clínica en un 43% de los pacientes tratados con antiestrógenos,
aunque la tasa de respuesta varía según los distintos estudios. Las res-
puestas tumorales a los antiestrógenos son de inicio lento, si bien con
frecuencia duran varios años. 13,14 La mayoría de los tratamientos
con antiinflamatorios no esteroideos se realizan con sulindaco, aunque
también se ha empleado indometacina. Un estudio en el que se utilizó
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una combinación de tamoxifeno en dosis altas y sulindaco recomen-

dó este régimen como tratamiento inicial de los tumores desmoides
asociados a PAF.15
Diversos regímenes quimioterápicos citotóxicos se han aplicado al
tratamiento de pacientes con desmoides inoperables. Se han referido
regímenes con metotrexato y vimblastina, tratamiento basado en la
doxorubicina y regímenes basados en la ifosfamida, con respuesta
positivas en un porcentaje de pacientes comprendido entre el 20 y el
40%.13,16 Para desmoides de crecimiento rápido, los oncólogos pueden
recomendar tratamientos típicamente utilizados contra los sarcomas,
como la combinación de doxorubicina y dacarbacina. Algunos informes
FIGURA 43-10 TC abdominal que muestra un tumor desmoide desa- también han mencionado en este contexto el imatinib, un inhibidor
rrollado en la vaina del recto izquierdo. El tumor aparece como una masa de la tirosina cinasa, como opción terapéutica eficaz para pacientes
de tejido blando homogénea. afectados por estos tumores.17

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Sarcoma de la pared abdominal células renales. Aunque las metástasis en tejidos blandos son infre-
El sarcoma de la pared abdominal se clasifica como sarcoma troncal, cuentes, la pared abdominal es la localización de este tipo de recidiva
incluyendo el tórax y la pared abdominal, y es responsable de entre el en aproximadamente el 20% de los casos. 19 De manera similar a
10 y el 20% del conjunto de sarcomas. En general, los sarcomas son lo que sucede en desmoides o sarcomas, las metástasis en la pared
poco frecuentes y los de la pared abdominal resultan extremadamente abdominal se presentan como masas indoloras. La tinción inmunohis-
inhabituales. De manera similar a lo que sucede en los tumores des- toquímica del tumor permite la identificación específica del tipo de
moides, estas neoplasias suelen presentarse como masas indoloras, tumor primario y facilita la diferenciación de los sarcomas primarios
aunque hasta un tercio de los pacientes con sarcomas de la pared de la pared abdominal. El nódulo de la hermana María José es des-
abdominal presentan dolor en la localización del tumor. Se han de crito con cierta frecuencia, aunque rara vez se observa, es un nódulo
estudiar los pertinentes antecedentes, con referencia a eventuales casos palpable en la región del ombligo como forma de cáncer metastásico
de retinoblastoma, PAF, neurofibromatosis, radioterapia o síndrome de abdominal o pélvico.
Li-Fraumeni. El diagnóstico diferencial incluye numerosos trastornos
frecuentes, como lipomas, hematomas, hernias ventrales, endometriosis Síntomas de las enfermedades intraabdominales
y procesos infecciosos, como, por ejemplo, granulomas en el sitio de referidos a la pared abdominal
punción en diabéticos. Entre los subtipos histológicos se cuentan El dolor abdominal se puede clasificar como visceral, somatoparietal
liposarcoma, fibrosarcoma, leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma e his- y referido. El dolor visceral obedece a la estimulación de los noci-
tiocitoma fibroso maligno. ceptores viscerales por la inflamación, la distensión o la isquemia. El
Los estudios de imagen axial con TC o RM ofrecen información dolor es sordo y se localiza con dificultad en el epigastrio, regiones
importante referida a la localización y el alcance del tumor, así como periumbilicales o hipogastrio, en función del origen embrionario
a la afectación de estructuras contiguas. Se ha de obtener una TC del órgano afectado. La inflamación del estómago, el duodeno y el
torácica para descartar la enfermedad metastásica. El diagnóstico defi- árbol biliar (derivados del intestino embrionario interior) origina un
nitivo requiere biopsia, que puede realizarse mediante aguja gruesa o dolor visceral epigástrico. La estimulación de los nociceptores de los
incisión. La precisión de la biopsia con aguja gruesa se ha confirmado órganos derivados del intestino medio (es decir, intestino delgado,
sólidamente en más del 90% de los casos y, en lesiones profundas, apéndice, colon derecho, colon transverso proximal) da una sensación
puede realizarse bajo guía con TC. En caso de biopsia incisional, lo más dolorosa en la región periumbilical, mientras que la inflamación o
idóneo es que sea obtenida por el mismo cirujano que vaya a realizar distensión de los órganos derivados del intestino posterior (colon
la resección definitiva, ya que debe orientarse en el mismo plano que transverso distal, colon izquierdo y recto) produce dolor hipogástrico.
el músculo subyacente, a fin de minimizar la pérdida innecesaria de El dolor se aprecia en la línea media, porque estos órganos transmiten
tejido durante la técnica definitiva y facilitar la reconstrucción. No es aferencias sensoriales simpáticas a ambos lados de la médula espinal.
conveniente intentar desarrollar colgajos de tejido en torno a la lesión El dolor se localiza mal, pues la mayoría de las vísceras cuenta con una
y la hemostasia ha de ser meticulosa, ya que debe evitar la diseminación inervación multisegmentaria y contiene menos receptores nerviosos
del tumor a lo largo de los planos tisulares por un hematoma post­ que otros órganos muy sensibles, como la piel. El dolor se caracteriza,
operatorio. casi siempre, por espasmos, ardor o calambres y puede acompañarse de
El tratamiento definitivo de los sarcomas de la pared celular es la efectos vegetativos secundarios, como sudoración, agitación, náuseas,
resección con márgenes libres de tumor; la mayoría de los cirujanos vómitos, transpiración y palidez.
son partidarios de un margen de al menos 2 cm en torno al tumor. El dolor somatoparietal obedece a la inflamación del peritoneo
Sin embargo, se debe contraponer la extensión de la resección y la parietal y es más intenso, y se localiza con más precisión que el visceral.
morbilidad asociada, dado que el mayor riesgo de muerte se asocia a la Los impulsos nerviosos que median en el dolor parietal viajan junto
enfermedad metastásica, no a la recidiva local. Las metástasis gangliona- con los nervios raquídeos sensoriales somáticos y alcanzan a la médula
res son poco frecuentes (2-3%). Es posible realizar una reconstrucción espinal con los nervios periféricos correspondientes a los dermatomas
del defecto de la pared abdominal mediante colgajos miocutáneos o de la región comprendida entre la sexta vértebra dorsal y la primera
con mallas protésicas, en función de la localización y la extensión de lumbar. El dolor parietal se puede lateralizar, ya que solo un lado del
la resección. La respuesta a la radioterapia y la quimioterapia es en sistema nervioso inerva una porción concreta del peritoneo parietal.
general escasa, aunque la frecuencia de respuestas específicas depende La diferencia entre el dolor visceral y el somatoparietal se ilus-
del grado y la histología. tra perfectamente por el dolor de la apendicitis aguda: el dolor vis-
Los sarcomas de tejidos blandos se analizan con más detalle en el ceral periumbilical inicial, vago, se sigue de un dolor somatoparietal
capítulo 31. localizado en el punto de McBurney. El dolor visceral se produce por
la distensión e inflamación del apéndice, mientras que el dolor soma-
Enfermedad metastásica toparietal localizado en la fosa ilíaca derecha obedece a la propagación
Las metástasis en la pared abdominal pueden producirse por disemina- de la inflamación al peritoneo parietal.
ción directa a la pared abdominal durante la biopsia o resección de una El dolor referido se advierte en regiones anatómicas alejadas del
neoplasia maligna intraabdominal, o bien por extensión hematógena órgano afectado. Este fenómeno obedece a la convergencia de las neuro-
de un tumor avanzado. El riesgo de implantación del tumor en la nas aferentes viscerales, que inervan un órgano dañado o inflamado con
localización del puerto tras una resección de colon laparoscópica de un fibras aferentes somáticas que nacen en una región anatómica específica
adenocarcinoma es del 0,9% y, según se ha demostrado en ensayos con- situada en el plano de las neuronas medulares de segundo orden. Ejem-
trolados aleatorizados, no es distinto del riesgo de recidiva tumoral en plos conocidos de dolor referido son el dolor del hombro por irritación
la herida tras resección de colon abierta.18 La implantación de tumor del diafragma, el dolor escapular asociado con la enfermedad aguda del
en las heridas puede tener especial importancia durante la cirugía de árbol biliar o el dolor testicular o en los labios genitales causado por la
citorreducción con quimioterapia hipertérmica intraperitoneal, que inflamación retroperitoneal.
se aplica como tratamiento de una neoplasia maligna de la superficie
peritoneal. Los pacientes sometidos a cirugía de citorreducción típica-
mente se han sometido a cirugías previas con formación de cicatrices PERITONEO Y CAVIDAD PERITONEAL
o tumores en la pared abdominal, y a menudo necesitan una resección
de la misma con reconstrucción compleja. Anatomía
Los tumores que con mayor frecuencia metastatizan en tejidos El peritoneo consta de una sola hoja de epitelio escamoso simple de
blandos son los de pulmón y colon, el melanoma y el tumor de origen mesodérmico, denominado mesotelio, que se apoya sobre un

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estroma delgado de tejido conjuntivo. Su superficie se extiende desde neal contiene menos de 100 ml de líquido seroso estéril. Las microve-
1 hasta 1,7 m2, que se corresponde aproximadamente con la superficie llosidades de la superficie apical del mesotelio peritoneal aumentan de
corporal total. La cavidad peritoneal de los hombres se encuentra forma considerable la superficie y fomentan una absorción rápida del
sellada, mientras que la de las mujeres se abre al exterior a través de los líquido de la cavidad peritoneal hacia los vasos linfáticos y la circulación
orificios de las trompas de Falopio. La membrana peritoneal se divide portal y general. La cantidad de líquido de la cavidad peritoneal puede
en sus componentes parietal y visceral. El peritoneo parietal cubre las llegar a muchos litros en algunas enfermedades, como la cirrosis, el
caras anterior, lateral y posterior de la pared abdominal, así como la cara síndrome nefrótico y la carcinomatosis peritoneal.
inferior del diafragma y de la pelvis. El peritoneo visceral reviste casi La circulación de líquido dentro de la cavidad peritoneal es
toda la superficie de los órganos intraperitoneales (es decir, estómago, impulsada, en parte, por el movimiento del diafragma. Los poros
yeyuno, íleon, colon transverso, hígado y bazo) y la cara anterior de intercelulares en el peritoneo que cubre la cara inferior del diafragma
los órganos retroperitoneales (es decir, duodeno, colon izquierdo y (llamados estomas) comunican con los depósitos linfáticos intradia-
derecho, páncreas, riñones y glándulas suprarrenales). fragmáticos. La linfa de estos conductos linfáticos diafragmáticos fluye
La cavidad peritoneal está subdividida en compartimentos o a través de los vasos linfáticos o pleurales hasta los ganglios linfáticos
espacios intercomunicados por 11 ligamentos y mesenterios. Los regionales y, en última instancia, el conducto torácico. La relajación
ligamentos o mesenterios peritoneales comprenden los ligamentos del diafragma durante la espiración abre estos orificios y la presión
coronario, gastrohepático, hepatoduodenal, falciforme, gastrocólico, intratorácica negativa impulsa el líquido y las partículas, incluidas las
duodenocólico, gastroesplénico, esplenorrenal y frenocólico, el meso- bacterias, hacia los estomas. La contracción del diafragma durante
colon transverso y el mesenterio del intestino delgado (fig. 43-11). la inspiración impele la linfa de los conductos linfáticos medias-
Estas estructuras dividen el abdomen en nueve posibles espacios: tínicos hacia el conducto torácico. Se ha propuesto que esta bomba
subfrénico derecho e izquierdo, subhepático, supramesentérico e diafragmática desplaza el líquido peritoneal en sentido cefálico, hacia
inframesentérico, desfiladeros paracólicos derecho e izquierdo, pelvis y el diafragma y los vasos linfáticos torácicos. Este patrón circulatorio
transcavidad de los epiplones. Estos ligamentos, mesenterios y espacios del líquido peritoneal, en dirección al diafragma y a los conductos
peritoneales dirigen la circulación del líquido de la cavidad peritoneal linfáticos centrales, se corresponde con la aparición rápida de sepsis
y, en consecuencia, ayudan a predecir la vía de propagación de las entre los pacientes con infecciones intraabdominales generalizadas o
infecciones y enfermedades malignas. Por ejemplo, la perforación del con la perihepatitis del síndrome de Fitz-Hugh-Curtis que acompaña
duodeno por una úlcera péptica puede motivar el desplazamiento a la salpingitis aguda.
del líquido (y la aparición de abscesos) hacia el espacio subhepático, El peritoneo y la cavidad peritoneal responden a la infección de
el desfiladero paracólico derecho y la pelvis. La irrigación del peritoneo cinco maneras diferentes:
visceral proviene de los vasos sanguíneos esplácnicos, mientras que 1. Las bacterias son eliminadas de inmediato de la cavidad peritoneal
el peritoneo parietal es nutrido por ramas de los vasos intercostales, a través de los estomas diafragmáticos y de los linfáticos descritos
subcostales, lumbares e ilíacos. La inervación del peritoneo visceral y en el párrafo anterior.
parietal se comentó antes. 2. Los macrófagos peritoneales liberan mediadores proinflamatorios
que favorecen la migración de los leucocitos a la cavidad peritoneal
Fisiología de la microcirculación vecina.
El peritoneo es una membrana semipermeable bidireccional que con- 3. Los mastocitos peritoneales, con su desgranulación, liberan his-
trola la cantidad de líquido dentro de la cavidad peritoneal, propicia tamina y otros productos vasoactivos que provocan una vasodila-
el secuestro y la eliminación de las bacterias de la cavidad peritoneal y tación local, así como la extravasación de un líquido rico en pro-
facilita la migración de las zonas inflamatorias desde la microcirculación teínas que contiene complemento e inmunoglobulinas al espacio
hacia la cavidad peritoneal. En condiciones normales, la cavidad perito- peritoneal.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

FIGURA 43-11 Ligamentos peritoneales y reflexiones mesentéricas del adulto. Estas inserciones dividen
el abdomen en nueve espacios potenciales: espacio subfrénico derecho e izquierdo, subhepático, suprame-
sentérico e inframesentérico, y desfiladeros paracólicos derecho e izquierdo, pelvis y bolsa epiploica (detalle,
derecha). (Tomado de McVay C: Anson and McVay’s surgical anatomy, ed 6, Philadelphia, 1984, WB Saunders,
p 589.)

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1076 X Abdomen
4. Las proteínas del líquido peritoneal opsonizan las bacterias y, junto sinusoides hepáticos y en los vasos esplácnicos favorece la extravasación
con la activación de la cascada del complemento, desencadenan de líquido de la microvascularización al compartimento extracelular.
fagocitosis y destrucción de las bacterias, mediadas por los neu- La ascitis aparece cuando el sistema linfático ya no puede devolver
trófilos y los macrófagos. todo este líquido a la circulación sistémica. Algunos estudios han
5. Las bacterias quedan secuestradas dentro de matrices de fibrina, revisado el mecanismo fisiopatológico subyacente a la retención de
lo que favorece la formación de abscesos y limita la propagación líquidos, la hiponatremia y la formación de ascitis que caracteriza a
general de la infección. los pacientes con cirrosis.20,21
La obstrucción del flujo venoso hepático o portal sin la presencia de
cirrosis (p. ej., en la trombosis de la vena porta o el síndrome de Budd-
Trastornos peritoneales Chiari, respectivamente) favorece igualmente la formación de ascitis
Ascitis por un aumento de la presión hidrostática en la microvasculatura vis-
Fisiopatología y etiología. La ascitis es la acumulación patológica ceral. Un mecanismo parecido contribuye a la aparición de ascitis en los
de líquido dentro de la cavidad peritoneal. Las causas principales de pacientes con insuficiencia cardíaca, aunque la liberación de vasopresina
la ascitis y la base fisiopatológica se enumeran en la cuadro 43-1. La y renina-angiotensina-aldosterona favorece también la retención de
cirrosis es una causa importante de ascitis en EE. UU. y representa sodio y agua en estos pacientes. Los enfermos con neoplasias malignas
aproximadamente el 85% de los casos. La ascitis es la complicación sufren ascitis por uno de estos tres mecanismos:
más frecuente de la cirrosis, y aproximadamente el 50% de los pacientes 1. Varias metástasis hepáticas estrechan u obstruyen las ramas de la
cirróticos compensados desarrollan ascitis durante los 10 años posterio- vena porta, con la hipertensión portal consiguiente.
res a su diagnóstico. La aparición de la ascitis es un factor pronóstico 2. Varios focos de células malignas dispersos por la cavidad peritoneal
importante y desfavorable en los pacientes cirróticos, ya que se la ascitis liberan un líquido rico en proteínas hacia la cavidad peritoneal,
asocia al desarrollo de peritonitis bacteriana espontánea, a insuficiencia como en la carcinomatosis peritoneal.
renal, a un deterioro de la calidad de vida y a un aumento del riesgo 3. La obstrucción de los vasos linfáticos retroperitoneales por el tumor
de muerte en los 2-5 años siguientes. maligno, por ejemplo un linfoma, determina una rotura de los
En pacientes cirróticos, los dos principales factores implicados en principales conductos linfáticos y la salida de líquido quiloso a la
la aparición de la ascitis son la retención renal de sodio y agua y la cavidad peritoneal.
hipertensión portal. El riñón retiene sodio debido a la activación de Por último, la ascitis puede obedecer al escape de secreción pan-
los sistemas renina-angiotensina-aldosterona y nervioso simpático, creática o de bilis a la cavidad peritoneal tras la rotura o lesión de uno
que favorecen la reabsorción de sodio por los túbulos renales pro- de los conductos pancreáticos o biliares de mayor calibre.
ximal y distal. Se cree que la liberación anormal de óxido nítrico en Manifestaciones clínicas y diagnóstico. El diagnóstico de la ascitis
la circulación esplácnica induce vasodilatación y una reducción del se establece a partir de la historia clínica y del aspecto del abdomen.
volumen sanguíneo circulante efectivo. Para restablecer dicho volumen Obviamente, hay que buscar factores de riesgo de hepatitis o cirrosis,
se genera renina, aldosterona y otras hormonas a modo de mecanis- así como indicios de cardiopatía, enfermedad renal o neoplasia maligna.
mos contrarreguladores. La hipertensión portal se produce por una Un abdomen globuloso y prominente, con matidez en los flancos,
obstrucción vascular postsinusoidal a causa del depósito de colágeno es compatible con la presencia de ascitis. Para detectar la matidez
en el hígado cirrótico. El aumento de la presión hidrostática en los mediante la percusión se necesita la presencia de aproximadamente

CUADRO 43-1 Causas principales de ascitis, clasificadas según su fisiopatología de base

Hipertensión portal Obstrucción de los conductos linfáticos en la base mesentérica
Cirrosis • Tumores carcinoides gastrointestinales
Sin cirrosis
• Obstrucción venosa portal prehepática Otras
• Trombosis venosa mesentérica crónica Ascitis biliar
• Metástasis hepáticas múltiples • Yatrógena tras la cirugía del hígado o el árbol biliar
• Obstrucción venosa posthepática: síndrome de Budd-Chiari • Traumática tras la lesión del hígado o el árbol biliar
Ascitis pancreática
• Pancreatitis aguda
Cardíacas
• Seudoquiste pancreático
Insuficiencia cardíaca congestiva
Ascitis quilosa
Taponamiento pericárdico crónico
• Rotura de los conductos linfáticos retroperitoneales
Pericarditis constrictiva
• Yatrógena durante la disección retroperitoneal: linfoadenectomía retro-
peritoneal, aneurismorrafia de la aorta abdominal
Neoplasias malignas • Traumatismos contusos o penetrantes
Carcinomatosis peritoneal • Neoplasias malignas
• Neoplasias malignas peritoneales primarias • Obstrucción de los conductos linfáticos retroperitoneales
• Mesotelioma peritoneal primario • Obstrucción de los conductos linfáticos en la base del mesenterio
• Carcinoma seroso • Anomalías linfáticas congénitas
• Carcinoma metastásico Hipoplasia linfática primaria
• Carcinomas gastrointestinales (p. ej., estómago, colon y páncreas) Infecciones peritoneales
• Carcinomas urogenitales (p. ej., ovario) • Peritonitis tuberculosa
Obstrucción retroperitoneal de los conductos linfáticos • Mixedema
• Linfoma • Síndrome nefrótico
• Metástasis ganglionares (p. ej., cáncer testicular, melanoma) • Serositis de las enfermedades del tejido conjuntivo

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1,5 l de líquido. Hay que buscar otros signos de cirrosis, como eritema TABLA 43-1 Clasificación de la ascitis
palmar, circulación venosa colateral llamativa y tortuosa en la pared
abdominal o arañas vasculares múltiples. Los pacientes con ascitis de según el gradiente de albúmina entre el suero
origen cardíaco manifiestan una distensión venosa yugular considerable y el líquido ascítico
y otros signos de insuficiencia cardíaca congestiva. GRADIENTE ALTO
Análisis de líquido ascítico. La paracentesis con análisis de líquido (≥ 1,1 g/dl) GRADIENTE BAJO (< 1,1 g/dl)
ascítico constituye el método más rápido y rentable (coste-efectivo) Cirrosis Carcinomatosis peritoneal
para conocer la causa de la ascitis. Otra indicación importante para Hepatitis alcohólica Peritonitis tuberculosa
la paracentesis precoz en un paciente con ascitis es la aparición de Insuficiencia cardíaca Ascitis pancreática
signos y síntomas de infección, como dolor o sensibilidad abdominal, Metástasis hepáticas masivas Ascitis biliar
fiebre, encefalopatía, hipotensión arterial, insuficiencia renal, acidosis
Insuficiencia hepática fulminante Síndrome nefrótico
o leucocitosis. La paracentesis es segura en la mayoría de los pacientes,
Síndrome de Budd-Chiari Fuga linfática postoperatoria
incluidos aquellos con cirrosis y coagulopatía leve. Generalmente se
Trombosis venosa portal Serositis de las enfermedades del tejido
lleva a cabo en el abdomen inferior, con preferencia del cuadrante
inferior izquierdo sobre el derecho. La ecografía puede ser de gran Mixedema conjuntivo
ayuda en los pacientes obesos y en aquellos con antecedentes de Tomado de Runyon B: Ascites: spontaneous bacterial peritonitis.
laparotomía. Runyon22 sostiene que la única contraindicación para la In Sleisenger MH, Feldman M, Friedman LS, editors: Sleisenger
paracentesis en los pacientes con ascitis es una coagulación intravas- and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease: Pathophysiology,
cular diseminada en curso o una fibrinólisis clínicamente manifiesta. diagnosis, management, ed 7, Philadelphia, 2002, WB Saunders,
Este autor no ha observado ningún caso de hemoperitoneo, muerte p 1523.
o infección después de practicar más de 229 paracentesis en 125
pacientes cirróticos; únicamente detectó hematomas abdominales
en el 2% de los casos, y solo en la mitad de ellos hubo que realizar
transfusiones sanguíneas. razonable restringir a 88 mEq (2 g) por día el sodio de la dieta para la
El análisis de líquido ascítico empieza por su aspecto macroscópico. mayoría de los cirróticos con ascitis. El cumplimiento de la dieta por
En condiciones normales, este líquido es amarillento y transparente. el paciente se evalúa midiendo la excreción urinaria de sodio en 24 h.
Si el líquido contiene más de 5.000 leucocitos/mm3, aparecerá turbio, Los pacientes que cumplen la restricción dietética y que excretan más
mientras que un líquido ascítico con un recuento de neutrófilos inferior de 78 mmol/día de sodio en la orina deben perder peso. Sin embargo,
a 1.000 células/mm3 es casi transparente. La presencia de sangre en el la mayor parte de los pacientes necesitarán una combinación de res-
líquido ascítico puede obedecer a una punción traumática, en cuyo caso tricción de sodio y diuréticos. Entonces, se empezará un tratamiento
el líquido se tiñe de sangre, que suele coagular, salvo que se trasvase con espironolactona y furosemida en una relación posológica de 100:40
de inmediato la muestra a un tubo con un anticoagulante. El líquido para fomentar la natriuresis, manteniendo normales los valores de
ascítico teñido de sangre, sin que la punción haya sido traumática, potasio en la sangre. En general, se comienza con 100 mg/día de espi-
no se coagula, porque los factores necesarios se encuentran reducidos ronolactona y 40 mg/día de furosemida. Si esta pauta no aumenta el
en virtud de la coagulación previa y disolución posterior del coágulo sodio urinario ni reduce, al mismo tiempo, el peso corporal, se puede
dentro de la cavidad peritoneal. La presencia de lípidos en el líquido aumentar la dosis de ambos fármacos, conservando en cualquier caso
ascítico otorga un aspecto opalescente, que varía entre turbio y total- la relación de 100:40.
mente opaco y quiloso. Los líquidos suelen sedimentar si se coloca el La paracentesis de volumen elevado (en la que se extraen más de
líquido en el frigorífico durante 48-72 h. 5 l de líquido ascítico de la cavidad peritoneal) puede ser de gran
Las pruebas más útiles de laboratorio con el líquido ascítico son el utilidad en los pacientes con ascitis que no han respondido a la res-
recuento citológico, la fórmula leucocítica y el análisis de las concen- tricción de sodio y el tratamiento diurético, como sucede en menos
traciones de albúmina y de proteínas totales en el líquido ascítico. Los del 10% de los pacientes. La infusión i.v. de albúmina (6-8 g/l de
resultados de los estudios son variables, pero la mayor parte afirman líquido ascítico extraído) durante la paracentesis ayuda a limitar los
que el recuento normal de leucocitos en una ascitis cirrótica no síntomas de depleción del volumen intravascular e insuficiencia renal,
complicada oscila entre 100 y 300 células/mm3, y aproximadamente que pueden aparecer al extraer más de 5 l de líquido ascítico. La
un 50% de ellos son neutrófilos. El aumento del recuento de neu- continuidad del tratamiento diurético y la restricción de sal previene
trófilos (> 250 células/mm3) sugiere un proceso inflamatorio agudo, o retrasa la reacumulación de la ascitis tras la paracentesis. Otros
dentro de los cuales el más frecuente será la peritonitis bacteriana autores han recomendado la administración semanal de albúmina,
espontánea. con independencia de la paracentesis de volumen elevado, como com-
El gradiente de albúmina entre el suero y el líquido ascítico (GASA) plemento muy útil de la restricción salina y el tratamiento diurético
es el método más fiable para diferenciar las causas de ascitis relaciona- en los pacientes con ascitis refractaria. Para tratar la ascitis que no
das con hipertensión portal de las que no lo están. El GASA se calcula responde a tratamientos más simples y menos invasivos se ha recurrido
midiendo la concentración de albúmina en las muestras de suero y de a la derivación portosistémica intrahepática transyugular y, en última
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líquido ascítico y sustrayendo el valor del líquido ascítico al del suero. instancia, al trasplante de hígado. Estos tratamientos se describen en
Si el GASA es de 1,1 g/dl o más, el paciente sufre hipertensión portal; el capítulo 53.
si es menor de 1,1 g/dl, no hay, en principio, hipertensión portal. La Ascitis quilosa. La ascitis quilosa es una acumulación de quilo
tabla 43-1 muestra algunos ejemplos de causas de ascitis con gradientes en la cavidad peritoneal resultante de uno de estos tres mecanismos
altos y bajos. La exactitud de esta medida, a la hora de predecir la fundamentales: 1) obstrucción de los conductos linfáticos principales
presencia o la ausencia de hipertensión portal, ronda el 97%.23 en la base del mesenterio o en la cisterna del quilo, con exudación
Tratamiento de la ascitis en pacientes cirróticos. El protocolo de de quilo a partir de vasos linfáticos mesentéricos dilatados; 2) salida
tratamiento estándar de los pacientes con ascitis secundaria a hiper- directa de quilo por una fístula linfoperitoneal secundaria a anomalías
tensión portal (a diferencia de los pacientes con un GASA < 1,1 g/dl) o lesiones de los vasos linfáticos retroperitoneales, y 3) exudación de
es un abordaje escalonado que comienza con la restricción de sodio, quilo por las paredes de los megalinfáticos retroperitoneales sin una
el tratamiento con diuréticos y la paracentesis.20,21,24,25 El objetivo fístula visible ni obstrucción del conducto torácico.
inicial del tratamiento médico consiste en inducir un estado en el que La causa más común de la ascitis quilosa de los adultos son las
la excreción renal de sodio supera la ingesta del mismo, una situación neoplasias malignas intraabdominales que obstruyen los conductos
que permite reducir el volumen extracelular y mejorar la ascitis. Parece linfáticos situados en la base del mesenterio o en el retroperitoneo.

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1078 X Abdomen
El linfoma es la neoplasia maligna que con más frecuencia se asocia una concentración elevada de proteínas, como los afectados por
a la ascitis quilosa, aunque esta también se ha descrito en cánceres de carcinomatosis peritoneal, el desarrollo de PBE es extremadamente
ovario, colon, riñones, próstata, páncreas y estómago. Los tumores infrecuente. Los patógenos más frecuentes en adultos con PBE son
carcinoides pueden causar ascitis quilosa al obstruir los linfáticos de los microorganismos aerobios Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae.
la base del mesenterio por invasión directa y por la fibrosis densa En niños con ascitis nefrógena o hepatógena se aíslan con frecuencia
característica de estas neoplasias. La ascitis quilosa también puede estreptococos del grupo A, Staphylococcus aureus y Streptococcus pneu-
resultar de la división o lesión de los linfáticos retroperitoneales durante moniae. La PBE no suele deberse a microorganismos anaerobios por
intervenciones quirúrgicas, por ejemplo sobre la aorta o disecciones su incapacidad para translocarse hacia la mucosa intestinal y por el
de los ganglios linfáticos retroperitoneales. Por último, los traumatis- elevado volumen de oxígeno en la pared intestinal y los tejidos que
mos contusos y penetrantes suponen otras causas relevantes de ascitis la circundan.26-30
quilosa, sobre todo de los niños. En los niños, la ascitis quilosa puede La diseminación bacteriana desde el tubo digestivo se considera un
deberse a anomalías linfáticas congénitas, como la hipoplasia linfática paso importante en la patogenia de la PBE. El deterioro de la motilidad
primaria, que dan lugar a linfoedema de las extremidades inferiores, gastrointestinal en cirróticos se cree que altera la microflora intestinal
quilotórax y ascitis quilosa. normal, mientras que la función inmunitaria local y sistémica afectada
Los pacientes con ascitis quilosa suelen presentar una distensión impide la eliminación eficaz de las bacterias diseminadas a través de
abdominal indolora. Cerca de la mitad padece malnutrición y disnea. los vasos linfáticos mesentéricos y el torrente sanguíneo. Una concen-
En la paracentesis se obtiene un líquido ascítico característico, de tración de proteínas baja en el líquido ascítico impide la opsonización
aspecto lechoso, con un alto contenido de proteínas y de grasa. El eficaz de las bacterias y, en consecuencia, el aclaramiento por parte de
gradiente de albúmina entre el suero y el líquido ascítico es menor los macrófagos y neutrófilos.
de 1,1 mg/dl y el valor de los triglicéridos excede el del plasma, a El diagnóstico de PBE se establece inicialmente por detección de
menudo, en un factor de 2 a 8. La TC, la linfogammagrafía y la más de 250 neutrófilos/mm3 de líquido ascítico en un contexto clínico
linfoangiografía proporcionan, a veces, datos acerca del lugar de compatible con este diagnóstico, es decir, con dolor abdominal, fiebre
obstrucción, aunque las dos últimas modalidades se utilizan o se o leucocitosis en un paciente con ascitis baja en proteínas. Además, el
encuentran disponibles. cultivo del líquido puede revelar un único microorganismo, porque
Aunque no se han realizado estudios amplios sobre práctica ideal, las infecciones polimicrobianas, sobre todo por microorganismos
el tratamiento de los pacientes con ascitis quilosa incluye el man- entéricos gramnegativos, plantean la sospecha de una peritonitis
tenimiento o mejoría de la nutrición, la reducción de la velocidad secundaria. Es poco habitual la documentación de bacterioascitis en
de formación del quilo y la corrección del proceso patológico de la tinción de Gram del líquido ascítico y el retraso en la instauración
base. La mayor parte de los pacientes se pueden tratar con buenos de un tratamiento antibiótico adecuado hasta que en los cultivos de
resultados mediante una dieta rica en proteínas y pobre en grasas y líquido ascítico se desarrollen crecimientos bacterianos, lo que implica
diuréticos, o ayuno y nutrición parenteral total asociada o no a soma- riesgo de infección fulminante y muerte. La detección a la cabecera
tostatina. Para tratar a los adultos con ascitis quilosa por disección del paciente de esterasa leucocítica en líquido ascítico, mediante
de los ganglios linfáticos retroperitoneales se ha utilizado con resul- tiras reactivas colorimétricas para identificación de esta esterasa se ha
tados satisfactorios una dieta pobre en grasas a base de triglicéridos empleado para reducir el tiempo transcurrido desde la paracentesis
de cadena media. Se cree que limitando la ingesta de triglicéridos de al tratamiento, aunque su aplicación generalizada resulta aún con-
cadena larga se puede reducir el flujo de quilo, ya que sus metabo- trovertida.31,32
litos son transportados por los linfáticos esplácnicos en forma de Los antibióticos de amplio espectro, como las cefalosporinas de ter-
quilomicrones. Por el contrario, los triglicéridos de cadena media cera generación, comienzan a administrarse de inmediato a pacientes
son absorbidos directamente por los enterocitos y transportados al con sospecha de infección del líquido ascítico. Estos fármacos cubren
hígado a través de los vasos sanguíneos esplácnicos en forma de ácidos aproximadamente el 95% de la flora habitualmente asociada a PBE
grasos libres y glicerol. La paracentesis puede aliviar temporalmente y constituyen la primera opción en pacientes en los que se sospecha
la disnea y las molestias abdominales asociadas a la ascitis quilosa; sin una PBE.33,34 El espectro de cobertura antibiótica se puede reducir en
embargo, su repetición da lugar a hipoproteinemia y malnutrición. el momento en que se conozcan los resultados del antibiograma. No
En general, el tratamiento de la ascitis quilosa mediante derivaciones es necesario repetir la paracentesis ni el análisis de líquido ascítico se
peritoneovenosas ha proporcionado resultados decepcionantes. La observa una mejora rápida típica con la antibioterapia. No obstante,
exploración quirúrgica del abdomen y el retroperitoneo se reserva si la situación, los síntomas, el análisis del líquido ascítico y la res-
generalmente para aquellos pacientes que no mejoran con el tra- puesta al tratamiento son atípicos, una paracentesis de control ayuda
tamiento conservador. En casos poco frecuentes, la aplicación de a detectar una peritonitis secundaria. El riesgo inmediato de muerte
pegamento de fibrina ha constituido un complemento beneficioso por PBE es bajo, sobre todo si la enfermedad se reconoce y trata de
en la exploración quirúrgica del retroperitoneo. forma diligente. No obstante, la presencia de otras complicaciones
de la insuficiencia hepática, entre ellas la hemorragia digestiva y el
Peritonitis síndrome hepatorrenal, contribuye a la muerte de muchos de estos
La peritonitis es una inflamación del peritoneo y de la cavidad peri- enfermos durante el ingreso en el que se diagnostica la PBE. La apa-
toneal y suele obedecer a una infección local o general. La peritonitis rición de PBE supone un hito en la evolución natural de la cirrosis,
primaria es consecuencia de una infección por bacterias, clamidias, pues las tasas de supervivencia al cabo de 1 y 2 años alcanzan el 30 y
hongos o micobacterias, en ausencia de una perforación del tubo diges- el 20%, respectivamente. En varios estudios recientes (incluyendo un
tivo, mientras que la secundaria sigue a las perforaciones. Son causas estudio controlado aleatorizado) se ha comprobado que la expansión
habituales de peritonitis bacteriana secundaria la enfermedad ulcerosa del plasma con albúmina mejora la función circulatoria y reduce el
péptica perforada, la apendicitis aguda perforada, los divertículos riesgo de síndrome hepatorrenal y la mortalidad hospitalaria en los
perforados de colon y la enfermedad pélvica inflamatoria. pacientes con PBE.35
Peritonitis bacteriana espontánea. La peritonitis bacteriana Peritonitis tuberculosa. La tuberculosis es frecuente en las regio-
espontánea (PBE) se define como infección bacteriana del líquido nes más pobres del mundo, pero también se observa un incremento
ascítico en ausencia de una fuente de infección intraabdominal, de frecuencia en EE. UU. y otros países desarrollados, por factores
como perforación visceral, abscesos, pancreatitis aguda o colecistitis. como la infección por el VIH y el creciente uso de fármacos inmu-
Aunque suele asociarse a cirrosis, la PBE también afecta a pacientes nodepresores. Otros autores han observado una asociación entre la
con síndrome nefrótico y, más ocasionalmente, con insuficiencia tuberculosis peritoneal y la cirrosis alcohólica con la insuficiencia
cardíaca congestiva. En pacientes con líquido ascítico que presentan renal crónica. 36 El peritoneo constituye la sexta localización más

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común de tuberculosis extrapulmonar, detrás del sistema linfático, Peritonitis asociada con la diálisis peritoneal ambulatoria cró­
el aparato urogenital, el aparato locomotor, la tuberculosis miliar nica. Aproximadamente el 6% de los pacientes con insuficiencia renal
y las meninges. Casi todas las peritonitis tuberculosas se deben a crónica de EE. UU. reciben diálisis peritoneal. La peritonitis es una de
la reactivación de una enfermedad peritoneal latente que se esta- las complicaciones más frecuentes de la diálisis peritoneal ambulatoria
bleció previamente por vía hematógena a partir de un foco primario crónica y su incidencia se aproxima a un episodio cada 1-3 años. En
pulmonar. Aproximadamente el 17% de los casos se asocia con un estudio reciente de todos los pacientes que se sometieron a diálisis
enfermedad pulmonar activa. peritoneal entre 1999 y 2002 en Escocia, se comprobó que se había
La enfermedad suele surgir de forma insidiosa y los pacientes producido un episodio de peritonitis por cada 19,2 meses de diálisis
acuden con síntomas de varias semanas o meses de evolución. La peritoneal. Cabe destacar que la peritonitis refractaria o recurrente
clínica se parece a algunos trastornos inflamatorios, como la enfer- fue la causa más frecuente de fallo técnico, ya que produjo el 43% de
medad de Crohn, y procesos malignos, de forma que en ocasiones todos estos.32
resulta problemático obtener el diagnóstico. El aumento del perímetro Los pacientes acuden con dolor abdominal, fiebre y un dializado
abdominal, secundario a la ascitis, representa la manifestación más peritoneal opaco que contiene más de 100 leucocitos/mm3, de los que
asidua y se da en más del 80% de las ocasiones. Igualmente, la mayoría más de la mitad corresponde a neutrófilos. En la tinción de Gram solo
de los pacientes se quejan de un dolor abdominal vago y difuso. se recuperan microorganismos de un 10 a un 40% de las ocasiones.
Aproximadamente el 60% de los pacientes manifiestan síntomas cons- Cerca del 75% de las afecciones se debe a microorganismos gramposi-
titucionales como febrícula y sudoración nocturna, pérdida de peso, tivos; Staphylococcus epidermidis da cuenta de la mitad. Staphylococcus
anorexia y malestar. La presencia concomitante de otros trastornos aureus, los microorganismos entéricos gramnegativos y las especies de
crónicos como uremia, cirrosis y sida dificulta considerablemente hongos constituyen otras causas importantes de peritonitis asociadas
la cuantificación de estos síntomas. Aproximadamente la mitad de con diálisis.37
los pacientes con tuberculosis peritoneal demuestran sensibilidad a El tratamiento de la peritonitis asociada a la diálisis peritoneal
la palpación abdominal.36 En la mayoría de los casos se obtiene un consiste en la administración intraperitoneal de antibióticos, gene-
resultado positivo en la prueba cutánea de la tuberculina, aunque solo ralmente una cefalosporina de primera generación. En conjunto,
la mitad de estos pacientes tienen una radiografía torácica anormal. El el 75% de las infecciones se curan con la antibioterapia basada en
GASA en el líquido ascítico es inferior a 1,1 g/dl, lo que concuerda los cultivos. La frecuencia de curación de la peritonitis cuando se
con una concentración elevada de proteínas en el líquido ascítico. Al administran antibióticos sin retirar el catéter varía en función del
examen microscópico, el líquido ascítico contiene eritrocitos y un microorganismo responsable: un estudio demostró una frecuencia
número elevado de leucocitos, la mayoría de los cuales son linfocitos. del 90% para los estafilococos coagulasa-negativos, en comparación
La medición de la actividad de la adenosina desaminasa en el líquido con frecuencias del 66, el 56 y el 0% para S. aureus, bacilos gram-
ascítico, incluso con cirrosis, y las pruebas de la reacción en cadena de negativos y hongos, respectivamente.37 En caso de peritonitis recu-
la polimerasa se han empleado como técnicas, no invasivas y rápidas, rrente o persistente hay que retirar el catéter de diálisis y reanudar
de detección de la peritonitis tuberculosa. En particular, la primera la hemodiálisis.
de estas pruebas parece ser altamente sensible y específica para esta
infección. Neoplasias malignas del peritoneo
La ecografía o la TC abdominales pueden orientarnos en el diag- Las neoplasias malignas primarias del peritoneo son infrecuentes. Entre
nóstico, pero carecen de la sensibilidad y la especificidad necesarias ellas se cuentan el mesotelioma maligno, el carcinoma peritoneal prima-
para poder confirmar el diagnóstico. En la ecografía puede observarse rio y los sarcomas (p. ej., el angiosarcoma). La mayoría de las neoplasias
la presencia de material ecógeno en el líquido ascítico, en forma de malignas que afectan al peritoneo son metástasis transperitoneales
partículas o finas hebras móviles. En la TC se visualiza el mesenterio originadas a partir de carcinomas del tubo digestivo (especialmente de
grueso y nodular con linfoadenopatías mesentéricas y aumento del estómago, colon y páncreas), de las vías genitourinarias (generalmente
grosor epiploico. ováricas) o, más ocasionalmente, de localización extraabdominal (p. ej.,
El diagnóstico se basa en la laparoscopia con biopsia peritoneal mama). Cuando los depósitos de cáncer metastásico revisten de forma
dirigida. En más del 90% de los casos se observan numerosos nódulos difusa el peritoneo visceral y parietal, estas metástasis peritoneales se
blanquecinos (< 5 mm) dispersos por el peritoneo visceral y parietal; denominan carcinomatosis.
el estudio histológico de estos nódulos demuestra que son granulomas Seudomixoma peritoneal. El seudomixoma peritoneal se caracte-
caseosos. Es frecuente observar numerosas adherencias entre los órganos riza por ascitis mucinosa desarrollada a partir de un adenocarcinoma
abdominales y el peritoneo parietal. La cavidad peritoneal presenta un ovárico o apendicular roto. En esta enfermedad, el peritoneo queda
aspecto macroscópico parecido al de la carcinomatosis peritoneal, la revestido por tumor secretor de moco que llena la cavidad peritoneal
sarcoidosis y la enfermedad de Crohn, lo que vuelve a poner de mani- de un moco semisólido tenaz y de grandes masas quísticas loculadas.
fiesto la importancia de la biopsia. La biopsia peritoneal percutánea a Aunque el término seudomixoma peritoneal se emplea a menudo para
ciegas proporciona unos resultados muy inferiores a los de la biopsia describir cualquier alteración que implique acumulación de mucina
dirigida, y la laparotomía con biopsia peritoneal se reserva para aquellos intraperitoneal o ascitis mucinosa, aquí nos ocuparemos del seudo-
casos en los que la laparoscopia no esclarece el diagnóstico o no resulta mixoma peritoneal inducido por neoplasias malignas epiteliales rotas
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segura. La búsqueda microscópica de bacilos acidorresistentes en el del apéndice. La clasificación de los tumores epiteliales apendicula-
líquido ascítico permite identificar estos microorganismos en menos res puede resultar confusa, porque existen sistemas de clasificación
de 3% de los casos, y los cultivos solo proporcionan resultado positivo divergentes. Es más fácil plantearse estas lesiones como un espectro,
en menos del 20% de los casos. Además, la utilidad diagnóstica de los que va desde el cistoadenoma mucinoso benigno (llamado también
cultivos micobacterianos se ve limitada aún más por el tiempo que se adenomucinosis peritoneal diseminada) al cistoadenocarcinoma
puede necesitar para que los cultivos proporcionen datos definitivos maligno, de un modo similar a la secuencia adenoma-carcinoma del
(hasta 8 semanas). cáncer colorrectal.38 La histología de los tumores apendiculares es
El tratamiento de la tuberculosis peritoneal se basa en los tuber- un importante factor predictivo de supervivencia, y es la adenomu-
culostáticos. Los fármacos utilizados en la tuberculosis pulmonar cinosis la que mejor tasa de supervivencia registra (75% a 5 años) y
también combaten la enfermedad peritoneal; la administración diaria la carcinomatosis mucinosa peritoneal la que presenta la peor (14%
y conjunta de isoniacida y rifampicina durante 9 meses representa una a 5 años).39
pauta frecuente y eficaz. La presencia de cirrosis alcohólica asociada El seudomixoma peritoneal afecta con mayor frecuencia a pacien-
puede complicar el uso de estos fármacos, debido a su hepatotoxi- tes de 40-50 años y con igual incidencia en hombres y mujeres. Los
cidad. pacientes con frecuencia son asintomáticos hasta la fase tardía de la

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enfermedad. En la presentación, a menudo refieren un deterioro general con datos registrados en controles históricos. Antes de la citorre-
de la salud, bastante antes de que se establezca el diagnóstico. El dolor ducción y la HIPEC, la mayoría de los estudios comunicaron tasas
y la distensión abdominal y otros síntomas inespecíficos son habituales. de supervivencia a largo plazo de entre el 20 y el 30% para pacien-
En la exploración física es posible detectar una hernia de nuevo desa- tes con esta enfermedad sometidos a citorreducción seriada del tumor
rrollo, ascitis, abdomen distendido con matidez no desplazable y, con quimioterapia. Gonzalez-Moreno y Sugarbaker40 comunicaron
ocasionalmente, masa abdominal palpable. tasas de supervivencia a 10 años del 55% en 501 pacientes sometidos
La TC de tórax, abdomen y pelvis proporciona información a citorreducción e HIPEC. Por desgracia, es poco probable que se
importante sobre el diagnóstico y sobre la capacidad de resecar el realicen ensayos clínicos aleatorizados y controlados sobre esta técnica,
tumor por completo o proceder a una citorreducción adecuada, dada la baja frecuencia de esta enfermedad y la mejor supervivencia
opción que se ve a veces limitada debido a la afectación por el tumor descrita con HIPEC frente al tratamiento histórico con cirugía exclu-
del intestino delgado o el sistema porta hepático. La colonoscopia sivamente. Por otra parte, las experiencias que se han comunicado se
preoperatoria permite diferenciar una neoplasia mucinosa del apén- ven complicadas por el uso de diversos regímenes quimioterápicos y
dice de una que tenga su origen en el colon. A menudo el diagnóstico protocolos de estadificación preoperatorios e intraoperatorios.42 En
se establece al realizar una laparotomía, cuando el cirujano aprecia centros experimentados en esta técnica, las tasas de mortalidad a 30
una cavidad peritoneal que contiene moco semisólido tenaz y grandes días se sitúan entre el 2 y el 3%, con un 25-30% de los pacientes que
masas quísticas loculadas. Si el cirujano no está preparado para proce- desarrollan una complicación. Las complicaciones postoperatorias
der a un abordaje definitivo, la mejor opción es precisar el diagnóstico más habituales son el íleo prolongado y las complicaciones pulmo-
mediante la técnica menos invasiva que sea posible realizar y aliviar nares, aunque también se han comunicado hemorragias, infecciones
los síntomas de obstrucción cuando estén presentes. A continuación, intraabdominales, fístula enterocutánea, pancreatitis y depresión de
el paciente puede ser derivado a un centro con experiencia en el la médula ósea.
tratamiento de estos casos. Mesotelioma peritoneal maligno. La neoplasia peritoneal maligna
El tratamiento actual de pacientes con seudomixoma peritoneal más frecuente es el mesotelioma maligno, consecuencia de la trans-
conlleva la resección de la mayor cantidad de tumor posible (cito- formación maligna del epitelio escamoso simple que cubre la cavidad
rreducción) y quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC). peritoneal. El mesotelioma peritoneal es poco frecuente, y se describen
El abordaje quirúrgico comprende epiploectomía, extirpación del unos 400 casos nuevos al año, con un ligero predominio en los hombres
peritoneo afectado, resección de los órganos implicados y apendi- y una mediana de edad en el momento de presentación de unos 50
cectomía, si no se ha realizado previamente. No debe haber nódulos años.43 Como en el mesotelioma pleural, la mayoría de los pacientes
tumorales residuales de más de 2 mm de diámetro tras la resección, con mesotelioma peritoneal han sufrido exposición al amianto.
a fin de facilitar la penetración de la quimioterapia en cualquier La mayoría de los casos se presentan con dolor abdominal y
posible localización de enfermedad residual. Generalmente, en estos pérdida de peso. La ascitis es frecuente y a menudo intratable. El
tumores se efectúa una hemicolectomía derecha aunque una revisión epiplón puede presentar afectación tumoral difusa y se presenta
desarrollada en 501 pacientes con tumores mucinosos del apéndice ha como una masa epigástrica. La TC revela engrosamiento mesenté-
indicado que esta técnica es innecesaria cuando el margen de resección rico, entramado peritoneal, hemorragia en el tumor y ascitis. En la
en la apendicectomía es negativo.40 La HIPEC se puede llevar a cabo laparotomía, el líquido ascítico oscila entre un trasudado sérico y
mediante técnica abierta, en la que el abdomen se deja abierto para un líquido viscoso rico en mucopolisacáridos. La neoplasia tiende a
garantizar la distribución adecuada de la quimioterapia en la cavidad afectar a todas las superficies del peritoneo, generando masas y placas
peritoneal, o bien mediante técnica cerrada, en la que el abdomen tumorales, que son duras y blanquecinas. A diferencia de lo que
se cierra después de proceder a implantar cánulas de flujo de entrada sucede en el seudomixoma peritoneal, la invasión local de órganos
y salida. Este segundo abordaje permite un mantenimiento más intraabdominales, como hígado, intestino, vejiga y pared abdominal,
sencillo de la hipertermia (fig. 43-12). Existen numerosas variaciones puede producirse y el revestimiento del intestino da lugar a una obs-
en lo que respecta a la técnica quirúrgica y la administración de la trucción intestinal maligna. En algunos casos es difícil diferenciar
quimioterapia, aunque una de las más utilizadas es la comunicada el mesotelioma peritoneal maligno de la carcinomatosis peritoneal
por Stewart et al.41 difusa, desarrollada desde un órgano intraabdominal, como estó-
La citorreducción con HIPEC se asocia a mejora de la supervi- mago, páncreas, colon u ovario. Un análisis detallado del patrón
vencia en pacientes con seudomixoma peritoneal, en comparación de diseminación y el estudio histológico de la biopsia permitirán,
en general, diferenciarlos. Además, el mesotelioma peritoneal maligno
generalmente queda confinado en el abdomen, mientras que los
carcinomas intraabdominales en estadio avanzado a menudo tienen
metástasis pulmonares y en otras localizaciones extraabdominales.
La extensión del mesotelioma a una o ambas cavidades pleurales
es más probable que la diseminación hematógena. Levy et al.44 han
revisado las características anatomopatológicas y radiográficas de las
neoplasias malignas peritoneales.
La resección quirúrgica completa es difícil, debido a la extensión
de la enfermedad. Tradicionalmente el abordaje quirúrgico consiste
en proceder a citorreducción del tumor y a practicar enterostomías
para derivar el área de obstrucción intestinal, efectiva o inminente. La
quimioterapia sistémica y la radiación abdominal se han probado, sin
que se registrara mejora significativa de la supervivencia. La radioterapia
sola, ya sea con técnicas de campo abierto, instilación de fármacos
radiactivos o radiación de haz externo, ha tenido un éxito limitado y
una sustancial morbilidad asociada.
Como en el seudomixoma peritoneal, los abordajes de modali-
dades combinadas con cirugía e HIPEC pueden dar lugar a nota-
FIGURA 43-12 Colocación de catéteres peritoneales durante la adminis- bles mejoras en comparación con los controles históricos. Existen
tración de quimioterapia hipertérmica intraperitoneal mediante técnica diversas series retrospectivas de estudios sobre el uso de esta técnica,
cerrada. con una tasa mediana de supervivencia de 30 a 60 meses e incluso

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 43 Pared abdominal, ombligo, peritoneo, mesenterios, epiplón y retroperitoneo 1081
con tasas de supervivencia a 5 años de hasta el 50%. A la luz de Enfermedades epiploicas
tales hallazgos, y de la infrecuencia de la enfermedad, se creó un
Quistes epiploicos
registro multicéntrico de datos de ocho instituciones, que incluía a
405 pacientes tratados con cirugía citorreductora y quimioterapia Los quistes epiploicos son uniloculares o multiloculares, contienen
intraperitoneal perioperatoria. 45 Los regímenes quimioterápicos líquido seroso y obedecen, al parecer, a la obstrucción congénita o
fueron variables (los más empleados fueron cisplatino, mitomicina adquirida de los conductos linfáticos del epiplón. Están revestidos
y doxorubicina), al igual que la distribución temporal y la vía de de un endotelio linfático parecido al de los linfoangiomas quísticos.
administración de la quimioterapia. La tasa de morbilidad fue del En general, los quistes epiploicos se descubren en la infancia y en la
46% y la de mortalidad del 2%. La mediana de supervivencia resultó primera fase de la vida adulta. Los quistes pequeños son, casi siempre,
sorprendente, alcanzando los 53 meses. Las tasas de supervivencia a sintomáticos y se detectan durante una laparotomía motivada por
3 y 5 años fueron del 60 y el 47%, respectivamente, aportando una otro problema, y los quistes mayores se manifiestan, a veces, por una
significativa mejora en un cuadro que anteriormente se consideraba masa abdominal palpable. Los quistes no complicados se sitúan, por lo
un trastorno preterminal. común, en la parte inferior del mesogastrio y se desplazan libremente,
tienen un contorno liso y no producen dolor. Las complicaciones son
más frecuentes en la infancia: torsión, infección o rotura.
La radiografía simple de abdomen puede revelar una densidad
MESENTERIO Y EPIPLÓN circunscrita de tejidos blandos en la porción central del abdomen, y en
los estudios de contraste del intestino se advierte un desplazamiento de
Embriología y anatomía las asas intestinales, así como una compresión extrínseca del intestino
Los epiplones, mayor y menor, son pliegues peritoneales complejos adyacente. En la ecografía o TC se observa una masa llena de líquido
que se reflejan desde el estómago hacia el hígado, colon transverso, con tabiques internos; el diagnóstico diferencial abarca los quistes y
bazo, colédoco, páncreas y diafragma. Se originan en los mesenterios tumores sólidos del mesenterio, peritoneo y retroperitoneo, entre otros
dorsal y ventral de la línea media del intestino embrionario. En las los tumores desmoides. El diagnóstico se establece, en última instancia,
etapas primitivas del desarrollo, el conducto alimentario atraviesa la mediante la escisión del quiste y el estudio histológico de la pared. La
futura cavidad celómica como un tubo recto, suspendido, en su cara resección local, abierta o por laparoscopia, es curativa.
posterior, por un mesenterio dorsal ininterrumpido y, en la anterior,
por un mesenterio ventral (situado en la porción craneal). El estómago Torsión e infarto epiploicos
embrionario aparece como una tumefacción fusiforme del tubo ali- La torsión del epiplón mayor se define como el retorcimiento axial del
mentario proximal y gira 90° sobre su eje longitudinal, por lo que la epiplón a lo largo de su eje longitudinal. Cuando la torsión es muy
curvatura menor mira hacia la derecha y la mayor hacia la izquierda. intensa (o ha ocurrido una obstrucción venosa duradera), se altera
Gran parte del mesenterio ventral embrionario se reabsorbe pero la el flujo arterial y aparecen infarto y necrosis. La torsión epiploica se
región que se extiende desde la cisura del ligamento venoso y del hilio clasifica como primaria, si no se encuentra ningún otro trastorno causal
hepático hasta la porción proximal del duodeno, la curvatura menor asociado, o secundaria, si se acompaña de otro trastorno causal, por
del estómago (ligamento gastrohepático), persiste en forma de epiplón ejemplo una hernia, un tumor o bridas. Habitualmente, la torsión
menor. En su borde derecho, libre, las dos capas continuas forman el epiploica primaria afecta al lado derecho del epiplón.
borde anterior de un orificio que lleva al epiplón menor y se conoce La torsión epiploica afecta dos veces más a los hombres que a las
como hiato de Winslow. Entre las capas del epiplón menor y el borde mujeres y prevalece en la cuarta y quinta décadas de la vida. El paciente
derecho se sitúan el conducto hepático común, la vena porta y la acude con un dolor abdominal agudo e intenso, localizado en el lado
arteria hepática. derecho en un 80% de los casos. Puede haber náuseas y vómitos,
El mesogastrio dorsal embrionario crece como una hoja de peri- pero no constituyen un signo predominante. El paciente suele tener
toneo, extendida desde la curvatura mayor del estómago sobre la una temperatura normal, y a la palpación del abdomen se observa una
cara anterior del intestino delgado. Después de descender casi hasta sensibilidad abdominal localizada con reacción de defensa, lo que hace
la pelvis, la membrana peritoneal se refleja sobre sí misma y asciende pensar en una peritonitis. A veces se palpa una masa, si se ha afectado
hasta una línea de inserción en el colon transversal, ligeramente una cantidad suficiente del epiplón.
por encima del mesocolon transverso. En este delantal epiploico se El diagnóstico diferencial abarca cualquier tipo de enfermedad aso-
deposita grasa, que otorga una capa protectora y aislante a las vís- ciada a dolor, espontáneo y con la palpación, en la parte derecha del
ceras abdominales. abdomen, fundamentalmente, apendicitis aguda, colecistitis aguda y
El intestino delgado embrionario se alarga en las primeras fases del torsión de un quiste ovárico. En la TC se observa con frecuencia una
desarrollo para dar un asa intestinal, orientada hacia delante, que luego masa epiploica con signos de inflamación. Normalmente, las manifes-
gira en sentido antihorario, de suerte que el ciego y el futuro colon taciones clínicas iniciales del paciente justifican una laparotomía o una
ascendente se desplazan al lado derecho de la cavidad peritoneal y el laparoscopia, observándose un segmento de epiplón congestionado e
colon descendente adopta una posición vertical en la pared izquierda inflamado agudamente. A menudo se detecta también la presencia de
de la cavidad peritoneal. El yeyuno y el íleon están sujetos por un líquido serosanguinolento en la cavidad peritoneal. El tratamiento consis-
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mesenterio dorsal, cubierto de peritoneo, que transporta los vasos te en extirpar el epiplón afectado y corregir cualquier trastorno asociado.
sanguíneos y linfáticos mesentéricos. La línea posterior de inserción se
extiende oblicuamente desde la unión duodenoyeyunal, a la izquierda Neoplasias epiploicas
de la segunda vértebra lumbar, hasta la fosa ilíaca derecha, y termina Las neoplasias malignas primarias del epiplón son rarísimas y, cuando
delante de la articulación sacroilíaca. aparecen, se originan casi siempre en los tejidos blandos. Lo habitual es
que el epiplón se afecte por metástasis de un carcinoma intraabdominal
Fisiología diseminadas a través del peritoneo.
El epiplón y el mesenterio intestinal contienen abundantes vasos linfáti-
cos y sanguíneos. El epiplón cuenta con regiones densamente pobladas Injertos y transposiciones epiploicos
por macrófagos que contribuyen a la eliminación de las sustancias La perfusión arterial y venosa del epiplón mayor proviene de ramas
extrañas y de las bacterias. Es más, el epiplón se adhiere íntimamente epiploicas de las arterias gastroepiploicas derecha e izquierda, que
a los focos intraperitoneales de inflamación y evita, a menudo, una viajan a lo largo de la curvatura mayor del estómago. La división de
peritonitis libre en casos de gangrena o perforación intestinales (p. ej., la arteria gastroepiploica derecha o izquierda y los vasos rectos que
diverticulitis aguda o apendicitis aguda). discurren por la curvatura mayor del estómago, junto con la movi-

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1082 X Abdomen
lización del epiplón del colon transverso, permiten crear un colgajo al explorar a un paciente con una posible apendicitis aguda y descubrir
pedicular epiploico vascularizado, que sirve para cubrir heridas torácicas que el apéndice es normal pero existen linfoadenopatías mesentéricas.
y mediastínicas después de resecciones de la pared torácica, así como El síndrome afecta más a niños y adultos jóvenes, y su distribución
para evitar que el intestino delgado penetre en la pelvis después de por sexos se asemeja.
una resección abdominoperineal (con lo que se previene la enteritis Se ha implicado a muchos agentes causales en la patobiología de la
por radiación durante la radioterapia o el carcinoma rectal). Por linfoadenitis mesentérica aguda, entre otros, virus, bacterias, parásitos
último, la creación de adherencias densas entre el epiplón y los lugares y hongos. Este síndrome se ha asociado, en particular, a Yersinia ente-
de perforación e inflamación facilita su uso como parche para las rocolitica en la infancia. Para averiguar el agente causal se ha recurrido
perforaciones del duodeno (parche de Graham; fig. 43-13). al cultivo y estudio histológico de las linfoadenopatías, el coprocultivo
y los títulos de anticuerpos, aunque estas pruebas no se aplican por
sistema a estos pacientes.
Enfermedades del mesenterio El complejo sintomático asociado con la linfoadenitis mesenté-
Quistes mesentéricos rica aguda se parece al de la apendicitis aguda y consiste en dolor
Los quistes mesentéricos no neoplásicos más comunes se denominan periumbilical repentino, que con el tiempo se desplaza a la fosa ilíaca
quistes mesoteliales por la ultraestructura de las células que revisten derecha. En la exploración física se aprecia dolor con la palpación de
el quiste. Estos quistes contienen quilo o un líquido seroso claro la fosa ilíaca derecha, rigidez de la musculatura de la pared abdominal
y pueden localizarse en el mesenterio del intestino delgado (60%) y signos de rebote. Las náuseas, los vómitos y la anorexia, aunque
o del colon (40%). Son más corrientes entre los adultos (media de pueden coexistir, no constituyen características dominantes. En general,
edad de 45 años) y su frecuencia se duplica entre las mujeres. En la temperatura corporal y el número de leucocitos son normales o se
función del tamaño del quiste, el paciente refiere dolor abdomi- elevan solo mínimamente.
nal, fiebre y vómitos. En la exploración abdominal puede palparse El diagnóstico se establece en el quirófano: al operar una presunta
una masa mesogástrica. De ordinario, el diagnóstico se establece apendicitis aguda se descubre que el aspecto del apéndice es normal y
mediante ecografía o TC preoperatorias. La enucleación del quiste que existen linfoadenopatías mesentéricas. La extirpación de un gan-
durante la laparotomía resulta curativa y puede acometerse casi glio linfático aumentado de tamaño, junto con el cultivo y el estudio
siempre, porque los vasos sanguíneos mesentéricos y la pared intes- histológico del ganglio, ofrecen información sobre la etiología, pero
tinal no se adhieren, por lo común, a la pared del quiste. El drenaje no se solicitan de manera sistemática.
interno del quiste hacia la cavidad peritoneal también se ha utilizado
con buenos resultados para tratar los quistes más voluminosos. Mesenteritis esclerosante
La aspiración aislada comporta una tasa elevadísima de recidivas. La mesenteritis esclerosante es una enfermedad inflamatoria poco
Cuando no se logre la extirpación completa del quiste, se inspec- habitual del mesenterio, caracterizada histológicamente por fibrosis
cionará cuidadosamente su contenido y la arquitectura interna, y esclerosante, necrosis grasa con macrófagos cargados de lípidos,
se estudiará histológicamente la pared quística para comprobar que inflamación crónica con centros germinales y calcificación focal. En
la causa no es neoplásica. la fase inicial de la enfermedad, la mesenteritis esclerosante presenta
un aspecto mixomatoso laxo que progresa a inflamación crónica y
Linfoadenitis mesentérica aguda esclerosis densa. Macroscópicamente, esta alteración se caracteriza
La linfoadenitis mesentérica aguda es un síndrome caracterizado por por marcado engrosamiento del mesenterio del intestino delgado
dolor agudo en la fosa ilíaca derecha junto con linfoadenopatías mesen- con áreas irregulares de cambio de color, indicativas de necrosis grasa.
téricas y un apéndice normal. En general, este diagnóstico se establece También puede haber múltiples nódulos aislados en el mesenterio,
o bien la enfermedad puede aparecer como una única masa enma-
rañada. El proceso suele afectar a la raíz del mesenterio del intes-
tino delgado y, a menudo, engloba los vasos mesentéricos. Afecta
al intestino delgado por retracción y acortamiento del mesenterio,
sin que haya invasión. En casos avanzados puede haber obstrucción
venosa y linfática mesentérica. En ocasiones, el mesocolon también
se ve afectado, aunque con menor frecuencia que el mesenterio del
intestino delgado.44
La mesenteritis esclerosante es dos veces más frecuente en los hom-
bres que en las mujeres y aparece, fundamentalmente, en el quinto
decenio de vida. La mayor parte de los casos son asintomáticos y el
diagnóstico se descubre de forma casual durante un estudio de imagen
por otro trastorno sin relación alguna. En los casos sintomáticos son
habituales el dolor abdominal o los síntomas de obstrucción intes-
tinal con náuseas, vómitos y distensión abdominal. En más de la
mitad de los pacientes se palpa una masa abdominal. Las pruebas de
laboratorio suelen ser normales, con la excepción de que la velocidad
de sedimentación y las concentraciones de proteína C reactiva pueden
estar elevadas.
El diagnóstico diferencial de la mesenteritis esclerosante comprende
un grupo heterogéneo de trastornos que alteran la densidad de la grasa
mesentérica, como diferentes procesos inflamatorios y neoplásicos. Es
especialmente importante diferenciarla de la carcinomatosis peritoneal,
los tumores carcinoides y los sarcomas mesentéricos y retroperitoneales.
A continuación ofrecemos una lista de las características topográficas
de la mesenteritis esclerosante que se han descrito:46,47
FIGURA 43-13 Cierre de una úlcera duodenal perforada con un parche • Una masa adiposa que surge de la base del mesenterio, con unos
epiploico (Graham). (Tomado de Graham RR: The treatment of perforated bordes claramente definidos que la delimitan del mesenterio nor-
duodenal ulcers. Surg Gynecol Obstet 64:235–238, 1937.) mal; es lo que se conoce como seudocápsula tumoral.

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 43 Pared abdominal, ombligo, peritoneo, mesenterios, epiplón y retroperitoneo 1083
• Presencia de tejido adiposo normal alrededor de los vasos mesen- El tratamiento quirúrgico de los pacientes con una hernia meso-
téricos; esta presencia se conoce como signo del anillo adiposo. cólica izquierda se basa en la incisión de las inserciones y adherencias
• Presencia de vasos mesentéricos normales atravesando la masa peritoneales situadas en el borde derecho de la vena mesentérica inferior
adiposa, sin indicios de invasión o desviación vascular. y en una reducción del intestino delgado herniado por debajo de la
• Una masa abdominal que desplaza las asas intestinales contiguas, vena mesentérica inferior. Luego, se repone la vena en su lugar normal,
sin invadirlas. a la izquierda de la base del mesenterio del intestino delgado. El cue-
Para establecer el diagnóstico definitivo es necesario practicar una llo herniario se cierra suturando el peritoneo adyacente a la vena al
laparotomía o una laparoscopia y obtener una biopsia del mesenterio retroperitoneo (fig. 43-14D).
afectado. Hernias mesentéricas. Las hernias mesentéricas ocurren cuando
En la mayoría de los pacientes con paniculitis mesentérica los el intestino se hernia a través de un orificio anómalo del mesenterio
síntomas remiten espontáneamente. En aquellos pacientes que no del intestino delgado o del colon. El lugar más común de estas hernias
mejoran es posible mejorar los síntomas y los hallazgos radiológicos es un punto cercano a la unión ileocólica, aunque también se han
con corticoesteroides y otros antiinflamatorios e inmunodepresores. descrito defectos del mesocolon sigmoideo. Los pacientes presentan
El tratamiento quirúrgico está indicado únicamente en aquellos casos una obstrucción intestinal por la compresión de las asas intestinales
en los que el diagnóstico no está muy claro y cuando existe una obs- en el cuello de la hernia o por la torsión del segmento herniado. El
trucción intestinal. tratamiento consiste en la reducción de la hernia y el cierre del defecto
mesentérico.
Hernias intraabdominales (internas) Hernias internas adquiridas
Hernias internas por defectos del desarrollo Las hernias internas adquiridas obedecen a la creación de defectos
Hay tres mecanismos generales por los que las anomalías del desarrollo mesentéricos anómalos después de intervenciones quirúrgicas o trau-
determinan la formación de hernias internas: 1) fijación retroperitoneal matismos. Habitualmente, el problema es el cierre insuficiente (o la
anormal del mesenterio intestinal con posición anómala del intestino dehiscencia) de defectos mesentéricos creados en el transcurso de una
(p. ej., hernias mesocólicas o paraduodenales); 2) orificios o fosas gastroyeyunostomía, colostomía, ileostomía o resección intestinal.
internas anormalmente grandes (p. ej., hernias por el hiato de Winslow La creación de un pequeño espacio facilita la herniación del intes-
y supravesicales), y 3) superficie mesentérica incompleta con presencia tino delgado a través de la hendidura mesentérica y la aparición de
de una abertura u orificio anómalos, por lo que se hernia el intestino una obstrucción intestinal. El cierre habitual del defecto mesentérico
(p. ej., hernias mesentéricas). variará según el tipo de cirugía realizada. Por ejemplo, la herniación
Martin et al.48 han publicado una excelente revisión de las caracterís- tras una colectomía laparoscópica es poco frecuente (aproximadamente
ticas anatómicas y radiológicas de las hernias hiatales congénitas y un 1%), de forma que no se suele cerrar el defecto. Sin embargo,
adquiridas. la frecuencia de hernia tras la cirugía laparoscópica con derivación
Hernias mesocólicas (o paraduodenales). Las hernias mesocóli- gástrica en Y de Roux (p. ej., hernia de Peterson) alcanza hasta un
cas son hernias congénitas inusitadas, en las que el intestino delgado 9%, de forma que en general se cierra el defecto.49 El tratamiento de
se hernia detrás del mesocolon. Se deben a una rotación anormal del estos pacientes es la reducción quirúrgica de la hernia con cierre del
intestino medio y se han clasificado como derechas o izquierdas. La defecto peritoneal.
hernia mesocólica derecha ocurre cuando la rama prearterial del asa
del intestino medio deja de girar alrededor de la arteria mesentérica
superior. Esto hace que la mayor parte del intestino delgado quede Neoplasias malignas del mesenterio
a la derecha de la arteria mesentérica superior. La rotación antiho- Como ocurre con el peritoneo y el epiplón, la neoplasia mesentérica
raria habitual del ciego y del colon proximal hacia el lado derecho más común son las metástasis de un adenocarcinoma intraabdominal,
del abdomen y la fijación al peritoneo posterolateral explican que bien por la invasión directa del tumor primario (o metástasis linfáticas)
el intestino delgado quede atrapado detrás del mesenterio del lado en el mesenterio o por la propagación transperitoneal de la neoplasia
derecho del colon. Los vasos ileocólico, cólico derecho y cólico maligna al mesenterio. La distorsión y la fijación del mesenterio por
medio se sitúan dentro de la pared anterior del saco y la arteria el propio tumor o por la reacción desmoplásica resultante pueden
mesentérica superior viaja por el borde medial del cuello herniario ocasionar una obstrucción intestinal. La neoplasia primaria maligna
(fig. 43-14A). más común del mesenterio es el tumor desmoide.
Se ha propuesto que la hernia mesocólica izquierda se debe a una
herniación intrauterina del intestino delgado entre la vena mesentérica Tumores desmoides mesentéricos e intraabdominales
inferior y las inserciones parietales posteriores del mesocolon descen- Los desmoides mesentéricos son responsables de menos del 10% de los
dente en el retroperitoneo. La arteria y la vena mesentéricas inferiores tumores desmoides esporádicos, aunque ocurren en el 10-15% de
integran el saco herniario (fig. 43-14B). Cerca del 75% de las hernias los pacientes con PAF. En este grupo de pacientes, el 70% de los des-
mesocólicas se dan en el lado izquierdo. moides son intraabdominales y el 50-75% de ellos afectan al mesen-
Generalmente, los pacientes con hernias paraduodenales manifies- terio.2,3 La asociación entre tumor desmoide y PAF es especialmente
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tan inicialmente síntomas de obstrucción aguda o crónica del intes- significativa en el subgrupo de pacientes con síndrome de Gardner.
tino delgado. En el tránsito baritado se aprecia un desplazamiento del Los pacientes con PAF y antecedentes familiares de tumores desmoides
intestino delgado a la izquierda o a la derecha. En la TC con adminis- presentan un 25% de probabilidades de desarrollar un desmoide.
tración intravenosa de un medio de contraste puede observarse un Varios estudios han demostrado que la cirugía intraabdominal es un
desplazamiento de los vasos mesentéricos y signos de obstrucción factor de riesgo significativo para el desarrollo de desmoides (con un
intestinal, cuando se produce. aumento al triple del riesgo).50 Levy et al.46 han revisado los hallazgos
El tratamiento quirúrgico de los pacientes con una hernia meso- anatomopatológicos y radiográficos de estos infrecuentes tumores.
cólica consiste en la incisión de las reflexiones peritoneales laterales a Los desmoides intraabdominales son más letales que los que
lo largo del colon derecho, con rechazo del colon derecho y del ciego afectan a otras localizaciones anatómicas, como consecuencia de
a la izquierda. Luego, todo el intestino adopta una posición que se la posibilidad de obstrucción intestinal o isquemia. La resección es
parece a la de la falta de rotación de los segmentos prearterial y post­ posible con menor frecuencia, implica alto riesgo de afectación de
arterial del intestino medio. Si se abre el cuello herniario, se dañan estructuras vitales y puede asociarse a crecimiento y progresión más
los vasos mesentéricos superiores y no se libera el intestino herniado agresivos en estos tumores. Los desmoides intraabdominales también
(fig. 43-14C). son múltiples más habitualmente que los de otras localizaciones

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1084 X Abdomen

FIGURA 43-14 A. Hernia mesocólica derecha (paraduodenal). Obsérvese que la pared anterior de la
hernia mesocólica derecha es el mesocolon ascendente. La puerta herniaria se sitúa a la derecha de
la línea media y la arteria mesentérica superior y la arteria ileocólica se dirigen por el borde anterior del cuello
herniario. B. Hernia mesocólica izquierda (paraduodenal). La puerta herniaria se encuentra a la izquierda de
la línea media y el intestino herniado queda detrás de la pared anterior del mesocolon descendente. C. La
hernia mesocólica derecha se repara dividiendo las inserciones peritoneales laterales del colon ascendente
y rechazándolo hacia el lado izquierdo del abdomen. El intestino delgado y el grueso adoptan, entonces, una
posición que remeda la de la falta de rotación de los segmentos prearterial y postarterial del intestino medio.
La abertura del cuello herniario daña los vasos mesentéricos superiores y no libera el intestino herniado.
D. La hernia mesocólica izquierda se reduce incidiendo el saco herniario a lo largo de un plano avascular, justo
a la derecha de los vasos mesentéricos inferiores. (A, B, tomado de Brigham RA, d’Avis JC: Paraduodenal
hernia. In Nyhus LM, Condon RE, editors: Hernia, ed 3, Philadelphia, 1989, JB Lippincott, pp 484–485.
C, D, tomado de Brigham R, Fallon WF, Saunders JR, et al: Paraduodenal hernia: Diagnosis and surgical
management. Surg 96:498–502, 1984.)

anatómicas. La resección de los desmoides mesentéricos en ocasiones regresión. En virtud de su relación con las estructuras vitales y su
requiere el sacrificio de longitudes significativas de intestino, lo capacidad de infiltración de órganos adyacentes, los tumores des-
que hace que el paciente quede con una superficie de absorción moides mesentéricos pueden dar lugar a significativas complicaciones
inadecuada para mantener una nutrición adecuada. Por último, locales que requieran un abordaje quirúrgico, como obstrucción intes-
es posible que la afectación tumoral ureteral precise resección con tinal, isquemia y perforación, hidronefrosis o incluso rotura aórtica.
reconstrucción. A pesar de tales complicaciones, la tasa de supervivencia global a 10
Aunque los tumores desmoides mesentéricos tienden a ser agre- años para pacientes con desmoides intraabdominales oscila entre el
sivos, existe una considerable variabilidad en su velocidad de cre- 60 y el 70%.51
cimiento en el curso de la evolución de la enfermedad. De hecho, El establecimiento de la velocidad de crecimiento puede resultar
la biología de los desmoides intraabdominales puede caracterizarse útil a la hora de determinar el tratamiento óptimo de los tumores des-
por crecimiento rápido inicial, seguido de estabilidad o incluso de moides intraabdominales. La American Society of Clinical Oncology

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 43 Pared abdominal, ombligo, peritoneo, mesenterios, epiplón y retroperitoneo 1085
y la Society of Surgical Oncologists han revisado la actual función evaporación, con desplazamientos menos llamativos del comparti-
de la cirugía de reducción del riesgo en síndromes de cáncer heredi- mento intravascular, y menos complicaciones respiratorias del tipo
tario comunes.52 Estas recomendaciones, junto con los parámetros de atelectasia y neumonía.
prácticos establecidos por la Standards Task Force de la American
Society of Colon and Rectal Surgeons, indican que la cirugía debe Trastornos retroperitoneales
reservarse para pequeños tumores con margen bien definido y cla-
Abscesos retroperitoneales
ramente resecable.53 Las tasas de recidiva comunicadas para los des-
moides intraabdominales son más altas que las registradas en otras Los abscesos retroperitoneales se pueden clasificar como primarios,
localizaciones y oscilan entre el 57 y el 86%, aunque la cirugía puede si la infección es consecuencia de la propagación hematógena, o
ser curativa en determinados pacientes.51 El trasplante de intestino secundarios, si se relacionan con una infección de un órgano adya-
delgado se ha mencionado como opción para lesiones por lo demás cente. Los estados que se asocian con los abscesos retroperitoneales
irresecables. se ilustran en la tabla 43-2, y la relación anatómica entre los abscesos
Dada la probabilidad elevada de recidiva y la supervivencia retroperitoneales y las estructuras vecinas, en la figura 43-15. La
prolongada, aun de los tumores avanzados, algunos autores han mayoría de los abscesos retroperitoneales se originan como procesos
propuesto como estrategia óptima una actitud expectante y la inflamatorios en el riñón y el tubo digestivo. Entre las causas renales
aplicación de fármacos mínimamente tóxicos, como el sulindaco se encuentran las infecciones relacionadas con la nefrolitiasis o inter-
y los antiestrógenos, sobre todo para los pacientes con síntomas venciones quirúrgicas o urológicas previas, y entre las gastrointes-
mínimos. En esta nueva era de la terapia biológica dirigida se ha tinales conviene citar la apendicitis, la diverticulitis, la pancreatitis
podido comprobar la respuesta clínica a imatinib de los pacientes y la enfermedad de Crohn. Según una serie efectuada en un centro
con tumores desmoides sometidos a tratamientos intensos. Mesilato urbano, la tuberculosis vertebral representó una causa frecuente de
de imatinib (diseñado específicamente para inhibir la tirosina cinasa abscesos retroperitoneales y Mycobacterium tuberculosis ocupó el
Bcr-Abl, habilitada por la translocación del cromosoma Filadelfia segundo lugar detrás de E. coli.54
en la leucemia mieloide crónica) inhibe igualmente el receptor de La bacteriología de los abscesos retroperitoneales se relaciona con
la tirosina cinasa para el factor de crecimiento derivado de plaque- la causa. Las infecciones provenientes del riñón suelen ser monomi-
tas y c-kit. El hecho de que los pacientes con tumores desmoides crobianas y obedecen a bacilos gramnegativos, como Proteus mirabilis
experimenten una respuesta tumoral parcial y una detención del y E. coli. En los abscesos asociados a trastornos del tubo digestivo
avance de la enfermedad con imatinib oral puede ofrecernos una pueden encontrarse E. coli, especies de Enterobacter, enterococos
alternativa a la resección quirúrgica de los tumores desmoides que y microorganismos anaerobios como Bacteroides. En este tipo de
se desarrollan en el mesenterio.17 infecciones intervienen, con frecuencia, numerosas especies bacte-
rianas, entre ellas bacilos gramnegativos, enterococos y especies de
anaerobios. Las infecciones con diseminación hematógena suelen
ser monomicrobianas y se relacionan con especies estafilocócicas.
RETROPERITONEO La tuberculosis vertebral supone una causa importante de absceso
retroperitoneal de los sujetos inmunodeprimidos y de los que migran
Anatomía desde países subdesarrollados.
El espacio retroperitoneal está comprendido entre el peritoneo y la Los síntomas habituales consisten en dolor abdominal o en el
pared parietal posterior de la cavidad abdominal, y se extiende desde flanco (del 60 al 75%), fiebre y escalofríos (del 30 al 90%), malestar
el diafragma hasta el suelo de la pelvis. Este espacio contiene dos fosas general (del 10 al 22%) y pérdida de peso (12%). Los pacientes con abs-
continuas, la lumbar y la ilíaca. La fosa lumbar se extiende desde la cesos en el psoas manifiestan dolor referido a la cadera, la ingle o la rodi-
12.ª vértebra dorsal y la 12.ª costilla hasta la base del sacro y la cres- lla. Los síntomas duran, generalmente, más de 1 semana. Los pacientes
ta ilíaca. Si se visualiza desde el interior de la cavidad abdominal, el con abscesos retroperitoneales padecen, con frecuencia, enfermedades
borde derecho corresponde al borde lateral del músculo cuadrado crónicas asociadas del tipo de litiasis renal, diabetes mellitus, VIH o
lumbar. El suelo está formado por la fascia que recubre los músculos neoplasias malignas. En la TC se aprecia una masa hipodensa dentro
cuadrado lumbar y psoas mayor y se extiende desde el arco lumbocos- del retroperitoneo con inflamación circundante. Hasta un tercio de
tal lateral, por arriba, hasta el ligamento iliolumbar, por abajo. Este estas lesiones contiene gas.54 La TC aporta información valiosa sobre la
espacio contiene cantidades variables de tejido areolar graso, así como
las glándulas suprarrenales, los riñones, el colon ascendente y des-
cendente y el duodeno. Además, este espacio está atravesado por el
uréter, los vasos renales, los vasos gonadales, la vena cava inferior y la
aorta. La fosa ilíaca se continúa con la de la región lumbar superior, TABLA 43-2 Etiología y frecuencia relativa
los espacios preperitoneales lateral y anterior de la pared abdominal
y la pelvis, por abajo. El músculo ilíaco y su fascia de revestimiento de los abscesos retroperitoneales*
representan el suelo de la fosa ilíaca, que contiene los vasos ilíacos, el ETIOLOGÍA FRECUENCIA (%)
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uréter, el nervio genitofemoral, los vasos espermáticos u ováricos y los Enfermedades renales 47
ganglios linfáticos ilíacos. Enfermedades digestivas, entre otras, 16
diverticulitis, apendicitis y enfermedad de Crohn
Abordajes quirúrgicos Diseminación hematógena desde infecciones 11
La aorta, la vena cava, los vasos ilíacos, los riñones y las glándulas remotas
suprarrenales se pueden abordar quirúrgicamente a través del espacio Abscesos postoperatorios 8
retroperitoneal. La cirugía concreta aplicada a través del retroperi- Infecciones óseas, incluida la tuberculosis 7
toneo consiste en extirpaciones, del tipo de la suprarrenalectomía vertebral
y nefrectomía, aneurismorrafias aórticas y trasplantes de riñón. Las Traumatismos 4,5
ventajas de este abordaje sobre el transabdominal comprenden: menos Neoplasias malignas 4
íleo postoperatorio, lo que acelera la reintroducción de la alimenta-
Otras causas 3
ción y el alta hospitalaria; ausencia de bridas intraabdominales, lo
que reduce la probabilidad de futuras obstrucciones del intestino *Estos datos se compilaron a partir de tres revisiones
delgado; disminución de las pérdidas intraoperatorias de líquido por retrospectivas55-57 de 134 pacientes tratados entre 1971 y 2001.

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1086 X Abdomen

FIGURA 43-15 Relaciones anatómicas de los abscesos retroperitoneales con las estructuras adyacentes.
Se ilustran un absceso del psoas (izquierda) y un absceso perirrenal (derecha). (Tomado de McVay C: Anson
and McVay’s surgical anatomy, ed 6, Philadelphia, 1984, WB Saunders, p 735.)

localización exacta del absceso y su relación con los órganos contiguos, retroperitoneales. El grupo muscular afectado aumenta de tamaño.
que pueden constituir los focos de infección. Estos signos se distinguen con facilidad de la masa hipodensa caracterís-
El tratamiento del absceso retroperitoneal consiste en la aplicación tica del absceso retroperitoneal.
de antibióticos y drenaje adecuados. La eficacia del drenaje guiado con Los pacientes con un hematoma retroperitoneal secundario a la
TC sobre el absceso se ha probado en muchos informes. El drenaje anticoagulación responden de manera óptima al restablecimiento de
quirúrgico a través de un abordaje retroperitoneal está indicado cuando la volemia y a la corrección de la coagulopatía de base. Rara vez se
la lesión no es susceptible del drenaje percutáneo o este fracasa. La precisa la arteriografía con embolización de la arteria sangrante o una
tasa de mortalidad de los pacientes con abscesos retroperitoneales se exploración quirúrgica para cortar la hemorragia.
relaciona, al menos en parte, con la presencia de enfermedades médicas
asociadas graves. Fibrosis retroperitoneal
La fibrosis retroperitoneal se caracteriza por inflamación crónica y
Hematomas retroperitoneales fibrosis que rodean la aorta abdominal y las arterias ilíacas, que se
Los hematomas retroperitoneales suelen producirse como consecuen- extienden lateralmente hasta envolver las estructuras circundantes,
cia de lesiones contusas o penetrantes, en un contexto de aneurismas en especial los uréteres. El 70% de los casos son idiopáticos (enfer-
aórticos abdominales o viscerales o por anticoagulación aguda o medad de Ormond), en tanto que el 30% se correlacionan con
crónica o tratamiento fibrinolítico. El diagnóstico y el tratamiento diversos fármacos (sobre todo alcaloides del cornezuelo o agonistas
de los hematomas retroperitoneales que se producen en un contexto dopaminérgicos), infecciones, traumatismos, hemorragia retroperi-
de traumatismo o rotura aneurismática se tratan detalladamente en toneal o intervenciones retroperitoneales, radioterapia o neoplasias
los capítulos 16, 61 y 63. La hemorragia al retroperitoneo puede primarias o metastásicas. Numerosos casos idiopáticos se asocian a
complicar asimismo el tratamiento anticoagulante para fibrilación aneurismas aórticos abdominales inflamatorios. Así pues, la fibrosis
articular, trombosis venosa profunda o el cateterismo arterial durante retroperitoneal idiopática se puede tipificar mejor en presencia de
el cateterismo cardíaco y los abordajes endovasculares. Los hematomas aneurismas aórticos abdominales inflamatorios y fibrosis retroperi-
retroperitoneales también se han descrito en pacientes sometidos a toneal perianeurismática como forma de periaortitis crónica. 56 La
tratamiento fibrinolítico en caso de trombosis arterial periférica o fibrosis suele quedar confinada a los espacios central y paravertebral,
coronaria y en pacientes con diátesis hemorrágica, como los hemo- entre las arterias renales y el sacro, y tiende a recubrir la aorta, la
fílicos. vena cava inferior y los uréteres. El proceso suele iniciarse en la
Los pacientes acuden con dolor abdominal o en el flanco, que se bifurcación aórtica y se disemina en sentido cefálico. En el 15% de
irradia a la ingle, los labios genitales o el escroto. Los signos clínicos los casos, el proceso fibrótico se extiende fuera del retroperitoneo,
de la pérdida hemática aguda dependen del volumen de sangre que afectando a los espacios peripancreático y periduodenal, a la pelvis
se pierda y de la rapidez con que sangre el paciente. Puede haber una y al mediastino.
masa abdominal palpable y manifestaciones clínicas de íleo. Hasta el Son considerables las evidencias que indican que la fibrosis
20-30% de los pacientes desarrollan indicios de neuropatía femoral.55 retroperitoneal idiopática es una manifestación de una enfermedad
El hemograma completo revela a veces signos de una pérdida hemática autoinmunitaria sistémica. Un estudio de casos y controles reali-
subaguda o crónica o bien una deficiencia plaquetaria. Los tiempos zado en 35 pacientes ha determinado que la enfermedad se asocia
de protrombina y de tromboplastina parcial pueden denotar una al HLA-DRB1*03, un alelo vinculado a diversas enfermedades
coagulopatía. La microhematuria es frecuente en el análisis de orina. autoinmunitarias, como la diabetes mellitus de tipo 1, la miastenia
La TC establece el diagnóstico, pues revela una masa hiperdensa en grave y el lupus eritematoso sistémico. 57 En algunos pacientes, la
el retroperitoneo con deshilachado circundante en los planos tisulares enfermedad se desarrolla en un marco de trastorno autoinmunitario

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 43 Pared abdominal, ombligo, peritoneo, mesenterios, epiplón y retroperitoneo 1087
sistémico bien definido (p. ej., en el lupus eritematoso sistémico) o Neoplasias malignas retroperitoneales
en el de las denominadas enfermedades autoinmunitarias específicas Las causas de las neoplasias malignas del retroperitoneo son:
de órgano (p. ej., tiroiditis de Hashimoto, colangitis esclerosante). • Crecimiento extracapsular de una neoplasia primaria de un órgano
También existen similitudes histológicas entre la fibrosis retroperi- retroperitoneal, como los riñones, las glándulas suprarrenales, el
toneal idiopática y otras alteraciones inflamatorias sistémicas, como colon o el páncreas.
las vasculitis de grandes vasos.56 Por último, a menudo hay síntomas • Aparición de una neoplasia primaria de células germinales a partir
sistémicos o inespecíficos, como fatiga, fiebre baja, pérdida de peso de las células de restos embrionario.
y mialgias. • Aparición de una neoplasia maligna primaria del sistema linfático
Los hombres se ven afectados dos o tres veces más que las mujeres. retroperitoneal (p. ej., linfoma).
La media de edad de la presentación se sitúa entre los 50 y los 60 • Metástasis de una neoplasia maligna primaria remota a un ganglio
años, aunque se han referido casos también en niños y personas linfático retroperitoneal (p. ej., cáncer testicular).
de edad más avanzada. Los pacientes se presentan con síntomas • Neoplasia maligna de los tejidos blandos del retroperitoneo, del
localizados de dolor en el costado, la espalda o el abdomen o edema tipo de sarcomas y tumores desmoides.
en las extremidades inferiores. La inflamación escrotal es frecuente, La neoplasia maligna primaria más común del retroperitoneo son
al igual que el varicocele o el hidrocele. En la mayoría de los casos, los sarcomas.
los síntomas localizados van precedidos de síntomas sistémicos o
Sarcoma retroperitoneal. En torno a 12.000 sarcomas de tejidos
constitucionales, o coexisten con ellos (v. anteriormente). Las prue-
blandos fueron diagnosticados en EE. UU. en 2014, el 15% de los
bas de laboratorio pueden detectar azoemia y en un porcentaje de
cuales eran sarcomas retroperitoneales.58 Los subtipos histológicos más
pacientes comprendido entre el 80 y el 100% se encuentran concen-
comunes son el liposarcoma y el leiomiosarcoma. La radiación es un
traciones elevadas de reactantes de fase aguda (p. ej., velocidad de
factor de riesgo conocido de desarrollo de sarcomas; este tipo de tumores
sedimentación de eritrocitos, proteína C reactiva). La naturaleza
aparecen asociados a radiación aproximadamente a los 10 años de la
inespecífica de las características clínicas contribuye al notable retraso
exposición. Los pacientes con enfermedad de von Recklinghausen (neu-
del establecimiento del diagnóstico con respecto a la aparición de
rofibromatosis de tipo 1) pueden experimentar transformación de los
los síntomas. Por otra parte, la afectación ureteral está presente en el
neurofibromas en tumores de la vaina nerviosa periférica malignos. Por
80-100% de los casos.56
La valoración de los pacientes con sospecha de fibrosis retroperi- su parte, los pacientes con síndrome de Li-Fraumeni y retinoblastoma
toneal suele iniciarse con una TC. La TC sin contraste intravenoso hereditario registran, asimismo, una mayor incidencia de sarcomas.
permite, en general, identificar una placa fibrosa homogénea, que rodea La mayoría de los pacientes con sarcoma retroperitoneal se presen-
la parte distal de la aorta abdominal y las arterias ilíacas, y que suele ser tan con una masa abdominal asintomática, a menudo cuando el tumor
isodensa en relación con el músculo circundante. La RM de la fibrosis primario ha alcanzado ya un tamaño considerable. El dolor abdominal
retroperitoneal benigna inicial muestra áreas de intensidad de señal está presente en el 50% de los casos. Otros síntomas menos frecuentes
elevada en imágenes ponderadas en T2, debido al abundante contenido son hemorragia digestiva, saciedad precoz, náuseas, vómitos, pérdida
líquido y a la hipercelularidad asociada a la inflamación aguda. En de peso e inflamación de las extremidades inferiores. Los síntomas
estadios maduros y latentes de fibrosis retroperitoneal benigna, la baja relacionados con compresión de nervios por el tumor, como la pares-
intensidad de señal en las imágenes ponderadas en T1 y T2 es similar tesia y la paresia de las extremidades inferiores, también se asocian al
a la del músculo psoas. sarcoma retroperitoneal.
Los principales objetivos del tratamiento de los pacientes con La TC y la RM aportan información importante sobre el tamaño
fibrosis retroperitoneal idiopática son detener la progresión de la y la localización precisa del tumor primario y sobre su relación con
inflamación y la fibrosis retroperitoneal, prevenir o aliviar la obs- las estructuras vasculares principales (fig. 43-16). Tales estudios
trucción ureteral, inhibir la respuesta inflamatoria sistémica y mejo- documentan, asimismo, la presencia o la ausencia de enfermedad
rar las manifestaciones inespecíficas de la enfermedad. La base de metastásica en pulmón o hígado. Generalmente, estas modalidades de
dicho tratamiento ha sido la administración de corticoesteroides, imagen proporcionan también importantes indicios diagnósticos, por
que inhiben la síntesis de citocinas proinflamatorias y la síntesis y lo que no suele ser necesario recurrir a una biopsia guiada por imagen.
la maduración del colágeno. Ello a menudo determina una rápida Varios hallazgos pueden ayudar a diferenciar los sarcomas retroperito-
mejora de los síntomas, reducción del tamaño de la masa retrope- neales de otros tumores de esta localización. El linfoma, en especial con
ritoneal y alivio de la obstrucción ureteral. Desafortunadamente, la linfoadenopatía retroperitoneal de gran tamaño, puede aparecer como
dosis y la duración óptimas del tratamiento no se han determinado una masa desarrollada a partir del peritoneo. La presencia de síntomas
con precisión. Inmunodepresores como micofenolato de mofetilo, generales, como fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso puede ser
ciclofosfamida, azatioprina, metotrexato, ciclosporina y tamoxifeno indicativa de linfoma. En estos pacientes está justificada la búsqueda
también se han empleado en el tratamiento de pacientes con fibrosis minuciosa de otros indicios de linfoadenopatía. La diseminación del
retroperitoneal idiopática, particularmente en los que la enfermedad cáncer testicular a los ganglios linfáticos retroperitoneales puede también
no respondía a los esteroides. El tratamiento quirúrgico de la fibrosis presentarse como una gran masa retroperitoneal. Así pues, el estudio diag-
retroperitoneal suele practicarse para aliviar la obstrucción ureteral nóstico de los pacientes masculinos debe incluir exploración testicular y
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mediante ureterólisis abierta, con transposición intraperitoneal y pruebas serológicas de α-fetoproteína y gonadotropina coriónica humana.
envoltura epiploica de los uréteres. En la mayoría de los casos, cuando Por último, la extensión local de los tumores desarrollados en glándulas
los hallazgos clínicos y de imagen indican diagnóstico de fibrosis suprarrenales o páncreas también puede considerarse en el diagnóstico
retroperitoneal, la colocación temporal de endoprótesis ureterales diferencial de los pacientes con tumores retroperitoneales grandes.
seguida de tratamiento médico es la pauta de actuación recomen- La estadificación pronóstica resulta compleja en el caso de los sar-
dada. La ureterólisis quirúrgica debe reservarse para pacientes con comas, ya que existen muchos tipos histológicos de ellos, con grados y
enfermedad refractaria. localizaciones variables. La última edición del sistema de estadificación
Cuando la fibrosis retroperitoneal se asocia a un aneurisma del cáncer de la American Joint Commission destaca por el hecho de
aórtico abdominal, la reparación de dicho aneurisma está jus- incluir como criterios el grado y la profundidad en la fascia, además
tificada cuando el diámetro aórtico supera los 4,5-5 cm. El efecto de otros criterios estándar como el tamaño tumoral, el estado gan-
de la reparación del aneurisma sobre la fibrosis periaórtica no glionar y las metástasis a distancia.59 La mayor parte de los sarcomas
está claro, y existen informes que indican resolución de la misma retroperitoneales son profundos en la fascia y grandes, de modo que
y otros que refieren persistencia o incluso progresión del proceso el grado es el principal determinante del estadio en la enfermedad no
inflamatorio. metastásica. La enfermedad ganglionar anteriormente se clasificaba

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FIGURA 43-16 A. Fotografía intraoperatoria de un sarcoma retroperitoneal grande. B. TC del mismo paciente
que muestra desplazamiento de la aorta, la vena cava inferior y el intestino a la derecha del abdomen.

como de estadio IV, aunque en la actualidad se la ha reasignado un diva local tras cirugía se produce aproximadamente en el 50% de los
estadio III. pacientes y la metástasis a distancia se encuentra en un porcentaje
El objetivo del tratamiento del sarcoma es la resección en blo- de casos comprendido entre el 20 y el 30%. La tasa aproximada de
que completa del tumor y de cualquier órgano adyacente afectado. supervivencia a 5 años es del 50%.64
Los sarcomas retroperitoneales son tumores poco frecuentes, con En pacientes con enfermedad recidivante, la resección completa
varios subtipos histológicos diferentes, lo que puede condicionar el del tumor recurrente resulta beneficiosa. Según un informe de Lewis
tratamiento quirúrgico. Por eso, recientemente un grupo interna- et al.,61 del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, 35 de 61 pacien-
cional de expertos reconocidos llegó a un consenso para facilitar la tes con sarcoma recurrente fueron sometidos a resección completa. Este
estrategia terapéutica.60 Las recomendaciones incluidas dentro de grupo de pacientes registró una tasa de supervivencia significativamente
esta declaración de consenso incluyen la evaluación preoperatoria y más elevada que la apreciada en los que se sometieron a resección
la toma de biopsia, el abordaje quirúrgico, el tratamiento adyuvante incompleta (60 frente a 18% de supervivencia a 5 años específica de
y neoadyuvante y el seguimiento, y pueden servir como estrategia, la enfermedad).
junto con las recomendaciones convencionales de la National Com- A diferencia de lo que sucede en el sarcoma de las extremidades,
prehensive Cancer Network. Las metástasis en ganglios linfáticos el papel de la radiación de haz externo en el control local tras la
en los sarcomas son poco frecuentes (< 5%). En consecuencia, resección quirúrgica se ve limitado por la baja tolerancia a la lesión
la linfoadenectomía no es necesaria, a no ser que haya evidencia por radiación del tejido circundante normal. La radioterapia post­
de afectación de los ganglios linfáticos. Los principales factores operatoria y la radioterapia combinada postoperatoria e intraope-
pronósticos para pacientes con sarcomas retroperitoneales son el ratoria han demostrado que mejoran las tasas de recidiva, si bien
tamaño del tumor, el grado histológico y el estado de la resección.61 no se ha constatado con claridad su efecto sobre la supervivencia.
La dificultad para obtener márgenes de resección libres de tumor En teoría la radioterapia preoperatoria presenta ciertas ventajas,
se relaciona con la yuxtaposición o la invasión del tumor y de aunque no existen ensayos aleatorizados prospectivos al respecto.
estructuras retroperitoneales, como aorta, vena cava inferior, vís- Los datos que avalan la utilidad de la quimioterapia neoadyuvante
ceras intraabdominales (colon, duodeno, riñón, páncreas, bazo) o adyuvante son limitados y conflictivos, pero, por desgracia, la
y músculos adyacentes (psoas, recto del abdomen, diafragma). El mayor parte de los fármacos empleados en los sarcomas tienen una
riñón es el órgano resecado más habitualmente. Series recientes importante toxicidad.
han referido resección multiorgánica en aproximadamente el 50%
de los casos.62 A veces son necesarias incisiones toracoabdominales
para los sarcomas de los cuadrantes superiores, pero no parecen BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
incrementar en gran medida la morbilidad. La determinación de un
margen negativo puede resultar anatomopatológicamente compleja, Chua TC, Moran BJ, Sugarbaker PH, et al: Early- and long-term
como consecuencia de la extensa área superficial y de las limitaciones outcome data of patients with pseudomyxoma peritonei from
anatómicas impuestas por el tumor. La mayor parte de los expertos appendiceal origin treated by a strategy of cytoreductive surgery
en el tratamiento de esta enfermedad consideran que el objetivo and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, J Clin Oncol
de la cirugía es la resección completa, definida como extirpación 30:2449-2456, 2012.
de toda enfermedad macroscópica (margen macroscópicamente
negativo), con resección en bloque de los órganos adherentes. Las Este amplio estudio retrospectivo multicéntrico revela la
tasas de resecabilidad del sarcoma retroperitoneal primario varían seguridad y la mejora del pronóstico cuando se realiza cirugía
dentro de amplios márgenes según la extensión de la enfermedad citorreductora para el seudomixoma peritoneal.
en el momento de la presentación, la experiencia del cirujano y las
pautas de derivación del centro. Una revisión de varias series extensas Fiore M, Rimareix F, Mariani L, et al: Desmoid-type fibromatosis:
ha comunicado tasas de resecabilidad completa del 50-67%.63 A front-line conservative approach to select patients for surgical
No se registra diferencia en la supervivencia en pacientes sometidos
treatment, Ann Surg Oncol 16:2587-2593, 2009.
a resección incompleta y en los afectados por tumores irresecables. La
resección incompleta solo debe abordarse a efectos paliativos, para
Este trabajo multicéntrico pone de manifiesto la utilidad del
todos los tipos histológicos distintos del liposarcoma.61 La resección
abordaje expectante para el tratamiento de los pacientes con
incompleta del liposarcoma bien diferenciado puede prolongar la
desmoides.
supervivencia y se ha constatado que mejora los síntomas.64 La reci-

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Revisión completa y bien estructurada de la fisiopatología, la
Este destacado informe definió la incidencia de la recidiva en inmunología y las características clínicas de la fibrosis retro-
la localización del puerto tras colectomía laparoscópica para peritoneal.
tratamiento del cáncer de colon y estableció la equivalencia
de la colectomía laparoscópica o abierta en el tratamiento del
cáncer de colon curable.
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