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Línea Directa Aseguradora, S.A. Compañía de Seguros y Reaseguros · Isaac Newton, 7 · 28760 Tres Cantos (Madrid) · R.M.-Madrid, T.7902, F.41, H.M-127697 · C.I.F.: A-80871031

Orden de Domiciliación Bancaria

Emisor: Línea Directa Aseguradora.

Identificador de Emisor: ES21000A80871031

Dirección Emisor: Isaac Newton, 7.

Código Postal/Localidad:* 28760, Tres Cantos (Madrid) País:* ESPAÑA

Referencia única de mandato: 38214386001

Deudor
A continuación, deberá rellenar los siguientes campos con los datos del deudor, es decir, la persona en cuya cuenta
se adeudará el recibo.
Mediante la firma de este formulario de Orden de Domiciliación, usted autoriza a Línea Directa Aseguradora a enviar
órdenes a su entidad financiera para que se realicen adeudos en su cuenta. Igualmente, autoriza a su entidad financiera
para que se adeuden en esta cuenta los importes correspondientes a dichas órdenes de Línea Directa Aseguradora.
Usted tiene derecho a reclamar el reembolso de cualquier cargo por parte de su entidad financiera, de acuerdo con los
términos y condiciones del contrato suscrito con dicha entidad. Dicho reembolso deberá reclamarse en un plazo de 8
semanas a partir de la fecha en que se realizó el adeudo en su cuenta.
(Los campos marcados con * son obligatorios)
Nombre del deudor (Persona/Empresa)* EUGENIO GRANDE QUIJANO

Dirección * CL/CORTIJO DE LAS CASILLAS 2 NIF:* 28474481K

Código Postal/Localidad:* País: *

41015 SEVILLA SEVILLA ESPAÑA
Número de cuenta adeudo: IBAN* BIC entidad deudora:*
ES8701826008600201577303
Tipo de pago : * Recurrente

Fecha: * 5/06/2.025

Por favor, devuelva a Línea Directa Aseguradora este documento original debidamente cumplimentado y firmado. Si
usted lo desea, puede conservar una copia.
Nota: Puede solicitar información adicional sobre sus derechos relacionados con esta notificación en su entidad
financiera.

El/Los titular/es de la cuenta:* EUGENIO GRANDE QUIJANO

Firme aquí: *

COPIA PARA DEVOLVER FIRMADA A LÍNEA DIRECTA

MAN1E-0506-00001-00001
LD-2

MANDAT-300
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