ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA
HOSPITAL PROV. GEN.
“ISIDRO AYORA “ LOJA
FECHA
DÍA DE INTERNACIÓN
DIA POSTQUIRURGICO
1 SIGNOS VITALES
PULSO
TEMP
AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM
140
130
120 42
110 41
100 40
90 39
80 38
70 37
60 36
50 35
40
F RESPIRATORIA X MIN
PRESIÓN SISTÓLICA
PRESIÓN DIASTÓLICA
2 BALANCE HIDRICO
PARENTERAL
INGRESOS
CC
VÍA ORAL
TOTAL
ORINA
ELIMINACIONES
DRENAJE
CC
OTROS
TOTAL
3 MEDICIONES Y ACTIVIDADES
ASEO / BAÑO
PESO Kg
DIETA ADMINISTRADA
NUMERO DE COMIDAS
NUMERO DE MICCIONES
NUMERO DE DEPOSICIONES
ACTIVIDAD FÍSICA
CAMBIO DE SONDA
RECANALIZACIÓN VÍA
RESPONSABLE
SNS-MSP / HCU-form.020 / 2008 SIGNOS VITALES ( )