Subsecretaria de Prevención y Promoción de la Salud

Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Programa de Vacunación Universal
Hoja de Paloteo de Dosis Aplicadas de Vacuna Anti Influenza Estacional Temporada Invernal 2021-2022
Entidad Federativa: ZACATECAS Municipio: 0 Localidad: 0

Jurisdicción 0 Institución: OPD IMSS BIENESTAR

Unidad de Salud: 0 Sanitaria/Delegación:
Nombre del Vacunador Fecha: (dd/mm/aa)

SIS 2019-2020
Población DOSIS / GRUPO POBLACIONAL TOTAL

6 a 11 meses

12 a 23 meses

Primera dosis 24 a 35 meses

36 a 47 meses

48 a 59 meses

7 a 11 meses
Población blanco

12 a 23 meses

Segunda dosis 24 a 35 meses

36 a 47 meses

48 a 59 meses

18 a 23 meses

24 a 35 meses

Revacunación 36 a 47 meses

48 a 59 meses

60 años y más

EMBARAZADAS

Grupos de riesgo
PERSONAL DE SALUD
EN UNIDADES MÉDICAS

5 A 9 AÑOS

Personas que viven con VIH/SIDA

10 A 19 AÑOS
225 Aplicación de Antiinfluenza Estacional

20 A 59 AÑOS

5 A 9 AÑOS

Diabetes mellitus 10 A 19 AÑOS

20 A 59 AÑOS

5 A 9 AÑOS

Obesidad mórbida 10 A 19 AÑOS

20 A 59 AÑOS

5 A 9 AÑOS
Población de riesgo de 5 a 59 años

Personas con cardiopatías agudas o crónicas 10 A 19 AÑOS

20 A 59 AÑOS

5 A 9 AÑOS

Personas con enfermedad pulmonar

10 A 19 AÑOS
crónica, incluye EPOC y asma

20 A 59 AÑOS

5 A 9 AÑOS

Personas con cáncer 10 A 19 AÑOS

20 A 59 AÑOS

Enfermedades cardiacas o pulmonares 5 a 9 años

congénitas, u otros padecimientos crónicos
que requieran consumo prolongado de
salicilatos 10 a 19 años

5 a 9 años

Personas con insuficiencia renal 10 a 19 años

20 a 59 años

5 a 9 años
Personas con inmunosupresión adquirida
por enfermedad o tratamiento, excepto 10 a 19 años
VIH /SIDA
20 a 59 años

5 a 9 años

Otros grupos 10 a 19 años

20 a 59 años

Total de dosis aplicadas 0

 Subsecretaria de Prevención y Promoción de la Salud
Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia
Programa de Vacunación Universal
Concentrado Diario de Dosis Aplicadas de Vacuna Anti influenza Estacional por Unidad de Salud Temporada Invernal 2021-2022
Entidad Federativa: ZACATECAS Municipio: 0 Jurisdicción Sanitaria 0
Unidad de Salud: 0 Institución 0

Nombre del Vacunador:

SIS 2019-2020 Fecha: del _____ de__________al _____de_________20_____
(dd/mm/aa) (dd/mm/aa) (dd/mm/aa) (dd/mm/aa) (dd/mm/aa) (dd/mm/aa) (dd/mm/aa) TOTAL
GRUPO
BIOLÓGICO DOSIS
POBLACIONAL

6 a 11 meses
0

12 a 23 meses
0

PRIMERA 24 a 35 meses
0

36 a 47 meses
0

48 a 59 meses
0

7 a 11 meses
0
Población blanco

12 a 23 meses
0

SEGUNDA 24 a 35 meses
0

36 a 47 meses
0

48 a 59 meses
0

18 a 23 meses
0

24 a 35 meses
0

DOSIS ANUAL REVACUNACION 36 a 47 meses

0

48 a 59 meses
0

60 años y más
0

EMBARAZADAS
0

GRUPOS DE RIESGO PERSONAL DE

SALUD EN
UNIDADES
MÉDICAS
0

5 A 9 AÑOS
0

PERSONAS CON VIH 10 A 19 AÑOS

0
225 Aplicación de Antiinfluenza Estacional

20 A 59 AÑOS
0

5 A 9 AÑOS
0

PERSONAS CON DIABETES MELLITUS 10 A 19 AÑOS

0

20 A 59 AÑOS
0

5 A 9 AÑOS
0

PERSONAS CON OBESIDAD MORBIDA 10 A 19 AÑOS

0

20 A 59 AÑOS
0

5 A 9 AÑOS
0
Población de riesgo de 5 a 59 años

PERSONAS CON CARDIOPATIAS 10 A 19 AÑOS

0

20 A 59 AÑOS
0

5 A 9 AÑOS
0
PERSONAS CON ASMA SIN CONTROL
O PARCIALMENTE CONTROLADO 10 A 19 AÑOS
0

20 A 59 AÑOS
0

5 A 9 AÑOS
0

PERSONAS CON CANCER 10 A 19 AÑOS

0

20 A 59 AÑOS
0

ENFERMEDADES CARDIACAS O PULMONARES 5 a 9 años

CONGÉNITAS, U OTROS PADECIMIENTOS 0
CRÓNICOS QUE REQUIERAN CONSUMO
PROLONGADO DE SALICILATOS 10 a 19 años
0

5 a 9 años
0
PERSONAS CON INSUFICIENCIA
10 a 19 años
RENAL 0

20 a 59 años
0

5 a 9 años
0
PERSONAS CON INMUNOSUPRESIÓN
ADQUIRIDA POR ENFERMEDAD O 10 a 19 años
TRATAMIENTO, EXCEPTO VIH /SIDA 0

20 a 59 años
0

5 a 9 años
0

OTROS GRUPOS 10 a 19 años

0

20 a 59 años
0

Total de dosis aplicadas 0 0 0 0 0 0 0 0

3.- ISSSTE
NO

Localidad:

4.- IMSS BIENESTAR

2.- IMSS ORDINARIO
1.- SECRETARIA DE SALUD
Unidad de Salud:
Entidad Federativa:

PATERNO

DERECHOHABIENCIA

8.- OTROS
7.- PEMEX
6.- SEMAR
5.- SEDENA
Nombre del responsable de vacunación

NOMBRE

MATERNO
0
0
ZACATECAS

NOMBRE

DÍA

MES
FECHA DE
NACIMIENTO

AÑO

AÑOS
EDAD

MESES

SEXO

FECHA DE APLICACIÓN
Institución

AGEB

CALLE
DOMICILIO

No

COLONIA

6 A 35 MESES

36 A 59 MESES
Sector:

60 Y MÁS
Jurisdicción / Delegación:

EMBARAZADAS

PERSONAL DE SALUD
Programa de Vacunación Universal

Personas que viven con

VIH/SIDA
0
Subsecretaria de Prevención y Promoción de la Salud
Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Censo Nominal, Vacuna Anti Influenza Estacional Temporada Invernal 2021-2022.

Diabetes Mellitus

Obesidad Mórbida

Personas con cardiopatías

agudas o crónicas

Personas con enfermedad

pulmonar crónica, incluye
Fecha:

EPOC y asma
Municipio:

Personas con Cáncer

GRUPO DE RIESGO

Enfermedades cardiacas o
pulmonares congénitas, u
otros padecimientos
crónicos que requieran
consumo prolongado de
salicilatos
0

Personas con insuficiencia

renal

Personas con
inmunosupresión adquirida
por enfermedad o
tratamiento, excepto VIH
/SIDA

Otro grupo

1A DOSIS

2A DOSIS
ESQUEMA DE
VACUNACIÓN

REFUERZO

NO. DE LOTE

DERECHOHABIENCIA
AÑO: 2025
NUMERO DE ENTIDAD: 32
ENTIDAD: ZACATECAS
NUMERO DE MUNICIPIO: 01
MUNICIPIO:
INSTITUCION: OPD IMSS BIENESTAR
NUMERO DE JURISDICCION:
JURISDICCION:
NUMERO DE LA LOCALIDAD
LOCALIDAD
UNIDAD DE SALUD:
CLUES:

NOMBRE DEL DIRECTOR

TELEFONO

NOMBRE DE JEFA DE ENFERMERA:

TELEFONO:

NOMBRE DE ENCARGADO DE MEDICINA PREVENTIVA:

TELEFONO:
0
 REGISTRO DE APLICACIÓN DE BIOLÓGICOS SINBA-SIS-06-P
PRIMERA PARTE MES ENERO SIS-2023

DÍA MES AÑO

UNIDAD: CLUES: ENERO JURISDICCIÓN SANITARIA O DISTRITO SANITARIO: LOCALIDAD: NOMBRE DE LA PERSONA RESPONSABLE: DIRECTOR(a)

0 0 0 0 0 0

REGISTRO DE DOSIS APLICADAS

BIOLÓGICO DOSIS / GRUPO POBLACIONAL RECIEN NACIDO TOTAL
29 días-3 meses 4-6 meses 7-11 meses 12-17 meses 18 meses 19-23 meses 2 años 3 años 4 años 5 años 6 años 7 años 8 años 9 años 10 a 13 años
Primeras 24 hrs 2 -7 días 8-28 días
RECIÉN NACIDO
(PRIMERAS 24 HORAS)
ÚNICA 0
RECIÉN NACIDO
(DE 2 A 28 DÍAS)
ÚNICA 0
BCG 29 DÍAS A 11 MESES ÚNICA 0
1 A 4 AÑOS ÚNICA 0
5 A 13 AÑOS ÚNICA EXCEPCIONALMENTE HASTA LOS 13 AÑOS, 11 MESES, 29 DÍAS. 0
ÚNICA 0
MAYORES DE 11 AÑOS PRIMERA 0
(SIN ANTECEDENTE
VACUNAL) SEGUNDA 0
HEPATITIS B PRIMERA 0
POBLACIÓN EN RIESGO
SEGUNDA 0
PRIMERA 0
PERSONAL DE SALUD
SEGUNDA 0
PRIMERA
2 A 11 MESES
0
SEGUNDA
4 A 11 MESES
0
TERCERA
6 A 11 MESES
0
REFUERZO
HEXAVALENTE
18 A 23 MESES
0
ACELULAR
DPaT + IPV + Hib +
HB
PRIMERA 0
PARA INICIAR O
COMPLETAR ESQUEMA SEGUNDA 0
1 A 4 AÑOS PARA INICIAR O COMPLETAR ESQUEMA 1 A 4 AÑOS APLICACIÓN HASTA 59 MESES, 29 DÍAS DE EDAD
TERCERA 0
REFUERZO (1 A 4 AÑOS) 0
ÚNICA (4 AÑOS) 0
DPT PARA INICIAR O
COMPLETAR ESQUEMA ÚNICA APLICACIÓN HASTA 6 AÑOS, 11 MESES Y 29 DÍAS 0
5 A 6 AÑOS
PRIMERA
2 MESES
0
SEGUNDA
4 MESES
0
ROTAVIRUS RV1
PRIMERA
PARA INICIAR O 3 A 7 MESES
0
COMPLETAR ESQUEMAS SEGUNDA
APLICACIÓN HASTA 7 MESES, 29 DÍAS DE EDAD
5 A 7 MESES
0
PRIMERA
2 A 11 MESES
0
SEGUNDA
4 A 11 MESES
0
TERCERA
12 A 23 MESES APLICACIÓN A PARTIR DE 12 MESES DE EDAD 0
PRIMERA 0
NEUMOCÓCICA PARA INICIAR O
CONJUGADA COMPLETAR ESQUEMA SEGUNDA PARA INICIAR O COMPLETAR ESQUEMA 1 A 4 AÑOS 0
(13 VALENTE) 1 A 4 AÑOS
TERCERA 0
ÚNICA
PERSONAS DE 60 AÑOS Y MÁS, SIN 0
FACTORES DE RIESGO
PRIMERA
PERSONAS DE 60 AÑOS Y MÁS, CON 0
FACTORES DE RIESGO
NEUMOCÓCICA REFUERZO
POLISACARIDA
PERSONAS DE 61 AÑOS Y MÁS, CON FACTORES
DE RIESGO (12 MESES DESPUÉS DE RECIBIR LA 0
(23 SEROTIPOS) VACUNA ANTINEUMOCÓCICA CONJUGADA)
PRIMERA
12 MESES
0
SEGUNDA
18 MESES
0
SRP SEGUNDA
TRIPLE VIRAL 6 AÑOS
0
PRIMERA
PARA INICIAR O
13 MESES A 9 0
AÑOS
SEGUNDA PARA INICIAR O COMPLETAR ESQUEMA HASTA LOS 9 AÑOS, 11 MESES, 29 DÍAS.
COMPLETAR ESQUEMA
19 MESES A 9 0
AÑOS
ADICIONAL 6 A 11 MESES APLICACIÓN A PARTIR DE LOS 6 MESES 0
SR 0
DOBLE VIRAL
ADICIONAL 1 A 4 AÑOS APLICACIÓN DE 1 A 4 AÑOS (CAMPAÑA DE PUESTA AL DÍA Y DE SEGUIMIENTO)
PARA INICIAR O COMPLETAR ESQUEMA DE
10 A 39 AÑOS
0
 NIÑAS Y/O ADOLESCENTES
DE QUINTO AÑO DE PRIMARIA
O DE 11 AÑOS NO
ÚNICA 0
NIÑAS Y/O ADOLESCENTES
ESCOLARIZADAS
DE SEXTO AÑO DE PRIMARIA
O DE 12 AÑOS NO
ÚNICA 0
NIÑAS Y/O ADOLESCENTES
ESCOLARIZADAS
DE PRIMER AÑO DE
SECUNDARIA O DE 13 AÑOS
ÚNICA 0
NO Y/O
NIÑAS ESCOLARIZADAS
ADOLESCENTES
VPH DE 14, 15 Y 16 AÑOS ÚNICA 0
(REZAGADAS)
PRIMERA 0
MUJERES CIS y TRANS DE 11
A 49 AÑOS QUE VIVEN CON SEGUNDA 0
VIH

TERCERA 0
PRIMERA
1 A 3 AÑOS
0
SEGUNDA
APLICACIÓN HASTA LOS 6 AÑOS DE EDAD
VARICELA* 1 A 6 AÑOS
0
POBLACIÓN DE RIESGO 0
ÚNICA
1 A 8 AÑOS APLICACIÓN HASTA LOS 8 AÑOS DE EDAD 0
HEPATITIS A*
POBLACIÓN EN RIESGO 0
10 A 19 AÑOS 0
PRIMERA
20 Y MÁS AÑOS 0
10 A 19 AÑOS 0
SEGUNDA
20 Y MÁS AÑOS 0
EMBARAZADAS
10 A 19 AÑOS 0
TERCERA
20 Y MÁS AÑOS 0
10 A 19 AÑOS 0
REFUERZO
20 Y MÁS AÑOS 0
15 A 19 AÑOS 0
MUJERES NO
20 A 49 AÑOS 0
EMBARAZADAS
50 A 59 AÑOS 0
60 Y MÁS AÑOS 0
PRIMERA
15 A 19 AÑOS 0
20 A 49 AÑOS 0
HOMBRES
50 A 59 AÑOS 0
60 Y MÁS AÑOS 0
15 A 19 AÑOS 0
MUJERES NO
20 A 49 AÑOS 0
EMBARAZADAS
50 A 59 AÑOS 0
Td SEGUNDA 60 Y MÁS AÑOS 0
TETÁNICO (1 A 2 MESES DESPUÉS
DIFTÉRICO DE LA 1a DOSIS) 15 A 19 AÑOS 0
20 A 49 AÑOS 0
HOMBRES
50 A 59 AÑOS 0
60 Y MÁS AÑOS 0
15 A 19 AÑOS 0

MUJERES NO
20 A 49 AÑOS 0
EMBARAZADAS
50 A 59 AÑOS 0
TERCERA 60 Y MÁS AÑOS 0
(1 AÑO DESPUÉS DE LA
2a DOSIS) 15 A 19 AÑOS 0
20 A 49 AÑOS 0
HOMBRES
50 A 59 AÑOS 0
60 Y MÁS AÑOS 0
15 A 19 AÑOS 0

MUJERES NO
20 A 49 AÑOS 0
EMBARAZADAS
50 A 59 AÑOS 0
REFUERZO 60 Y MÁS AÑOS 0
(CADA 10 AÑOS, HASTA
COMPLETAR 5 DOSIS) 15 A 19 AÑOS 0
20 A 49 AÑOS 0
HOMBRES
50 A 59 AÑOS 0
60 Y MÁS AÑOS 0
Tdpa EMBARAZADAS A PARTIR DE LA SEMANA 20 DE GESTACIÓN 0
 Componente de Vacunación.

MEMORANDUM

DE:
PARA:

ASUNTO: RESGUARDO DE BIOLÓGICO.

Por medio del presente, me permito informar que debido a una falla electrica en nuestra
unidad de salud procedemos al traslado del siguiente biológico para su resguardo, lo cual ya
fue notificado a la Responsable de Vacunas de la Jurisdicción.

Se solicita el reguardo del biologico, mencionado en la sigueitne tabla:

BIOLÓGICO NO. DE LOTE CANTIDAD

Atentamente

Director de la Unidad
 ANEXO A
CENTRO NACIONAL PARA LA SALUD DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
PROGRAMA DE VACUNACIÓN UNIVERSAL
TARJETA DE CONTROL DE BIOLÓGICOS

ENTIDAD FEDERATIVA: ZACATECAS JURISDICCIÓN: 0 LOCALIDAD Y MUNICIPIO: 0 0

UBICACIÓN: 0
RESPONSABLE: 0 UNIDAD REFRIGERANTE: BIOLOGICO:

TEMPERATURA DE
PROCEDENCIA DESTINO FECHA RECEPCIÓN O N° DE LOTE FECHA DE CADUCIDAD ENTRADAS SALIDAS SALDO OBSERVACIONES
ENTREGA EN °C

DOSIS

FRASCOS
 ANEXO E
CENTRO NACIONAL PARA LA SALUD DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
PROGRAMA DE VACUNACIÓN UNIVERSAL
CRONOGRAMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO DEL REFRIGERADOR

ENTIDAD FEDERATIVA: ZACATECAS JURISDICCIÓN: LOCALIDAD/MUNCIPIO: / UBICACIÓN:

RESPONSABLE: UNIDAD REFRIGERANTE:

NOMBRE

MES ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
3 10 17 24 31 7 14 21 28 7 14 21 28 4 11 18 25 2 9 16 23 30 6 13 20 27 4 11 18 25 1 8 15 22 29 5 12 19 26 3 10 17 24 31 7 14 21 28 6 12 19 26
SEMANA CONTRIBUYE A:
ACTIVIDAD

1.- DESCONGELAMIENTO** CIRCULACIÓN ADECUADA DEL AIRE FRÍO

2.-LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN
INTERIOR CON ACEITE DE PINO AL
10% **** EVITAR FORMACIÓN DE HONGOS

3.- LIMPIEZA DEL EXTERIOR**** EVITAR POLVO Y OXIDACIÓN

4.- LIMPIEZA DEL CONDENSADOR** ELIMINAR EL CALOR ARSORBIDO

5.- LIMPIEZA DEL COMPRESOR** ELIMINAR EL CALOR ABSORBIDO

6.- LIMPIEZA Y LUBRICACIÓN DE

EMPAQUES*** EL CIERRE HERMÉTICO DE LA PUERTA

7.- VERIFICAR DISTANCIA CON TECHO

Y PARED** REMOVER EL CALOR ABSORBIDO

8.- VERIFICAR NIVELACIÓN** DISTRIBUCIÓN DEL LÍQUIDO REFRIGERANTE

9.- CIERRE HERMÉTICO DE LA

PUERTA** EVITAR FUGAS DE AIRE FRÍO

10.- VERIFICAR DEL CABLE DE

ALIMENTACIÓN Y VOLTAJE** ASEGURAR FUENTE DE ENERGÍA ELÉCTRICA

11.- CALIBRACIÓN ACORDE AL

INSTRUMENTO DE MEDICIÓN (AL MENOS MEDICIÓN CORRECTA DE LA TEMPERATURA
UNA VEZ AL AÑO)

DETECCIÓN OPORTUNA DE EXHURSIÓN DE

12.- VERIFICACIÓN DE ALARMAS*** TEMPERATURA

PROGRAMADO * CADA 6 MESES OBSERVACIONES:

REALIZADO ** CADA 3 MESES
*** CADA MES
**** SEMANAL
 ANEXO F
CENTRO NACIONAL PARA LA SALUD DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
PROGRAMA DE VACUNACIÓN UNIVERSAL
CRONOGRAMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO DEL CONGELADOR

ENTIDAD FEDERATIVA: ZACATECAS JURISDICCIÓN: 0 LOCALIDAD/MUNCIPIO: 0 / 0 UBICACIÓN: 0

RESPONSABLE: 0 UNIDAD REFRIGERANTE: 0

NOMBRE
MES ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
3 10 17 24 31 7 14 21 28 7 14 21 28 4 11 18 25 2 9 16 23 30 6 13 20 27 4 11 18 25 1 8 15 22 29 5 12 19 26 3 10 17 24 31 7 14 21 28 6 12 19 26
SEMANA CONTRIBUYE A:
ACTIVIDAD

1.- DESCONGELAMIENTO** CIRCULACIÓN ADECUADA DEL AIRE FRÍO

2.-LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN
INTERIOR CON ACEITE DE PINO AL
10%*** EVITAR FORMACIÓN DE HONGOS

3.- LIMPIEZA DEL EXTERIOR**** EVITAR POLVO Y OXIDACIÓN

4.- LIMPIEZA DEL CONDENSADOR** ELIMINAR EL CALOR ARSORBIDO

5.- LIMPIEZA DEL COMPRESOR** ELIMINAR EL CALOR ABSORBIDO

6.- CIERRE HERMÉTICO DE LA

PUERTA** EVITAR FUGAS DE AIRE FRÍO

7.- VERIFICAR CLAVIJAS** ASEGURAR FUENTE DE ENERGÍA ELÉCTRICA

PROGRAMADO * CADA 6 MESES OBSERVACIONES:

REALIZADO ** CADA 3 MESES
*** CADA MES
**** SEMANAL
 ANEXO G
CENTRO NACIONAL PARA LA SALUD DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
PROGRAMA DE VACUNACIÓN UNIVERSAL
GRÁFICA DE REGISTRO Y CONTROL DE TEMPERATURA UNIDAD REFRIGERANTE

ENTIDAD FEDERATIVA: ZACATECAS JURISDICCIÓN: 0 LOCALIDAD Y MUNICIPIO: 0 , 0

UNIDAD REFRIGERANTE: MES: AÑO:
RESPONSABLE: 0 UBICACIÓN: 0
DÍAS LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
04:00hrs
08:00hrs
12:00hrs
16:00hrs
20:00hrs

04:00hrs
08:00hrs
12:00hrs
16:00hrs
20:00hrs

04:00hrs
08:00hrs
12:00hrs
16:00hrs
20:00hrs

04:00hrs
08:00hrs
12:00hrs
16:00hrs
20:00hrs

04:00hrs
08:00hrs
12:00hrs
16:00hrs
20:00hrs

04:00hrs
08:00hrs
12:00hrs
16:00hrs
20:00hrs

04:00hrs
08:00hrs
12:00hrs
16:00hrs
20:00hrs
0:00hrs

0:00hrs

0:00hrs

0:00hrs

0:00hrs

0:00hrs

0:00hrs
SEMANAS
HORAS
°C
10 y + . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1era. Semana 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
del:___________ 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
al:____________ 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
<1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10 y + . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2da. Semana 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
del:___________ 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
al:____________ 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
<1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10 y + . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3era. Semana 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
del:___________ 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
al:____________ 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
<1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10 y + . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4ta. Semana 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
del:___________ 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
al:____________ 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10 y + . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5ta. Semana 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
del:___________ 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
al:____________ 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
<1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

RANGO DE TEMPERATURA DÍAS

0 °C y menos OBSERVACIONES:________________________________________________
______________________________________________________________
+ 1 °C ______________________________________________________________
.+2 °C a +8 °C __________

.+9 °C y más INSTRUMENTO DE MEDICIÓN UTILIZADO:_______________

.+1 °C o inferior, y más +8 °C, el mismo día FECHA DE ÚLTIMA CALIBRACIÓN:______________________
.+1 °C o inferior y +9 °C o superior, el
mismo día
No se registró EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:
Total de días del mes
% de días entre rango normado (+2 °C a +8 NOMBRE:___________________________________________________
°C)
TELÉFONO:__________________________________________________
NOTA: En caso de emergencia por descompostura de la unidad CARGO:_____________________________________________________
refrigerante y/o interrupción de la energia eléctrica,
realizar las medidas inmediatas y mediatas indicadas en el
Manual de Vacunación vigente.
 ANEXO H
CENTRO NACIONAL PARA LA SALUD DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
PROGRAMA DE VACUNACIÓN UNIVERSAL
CONTROL DE BIOLÓGICO Y TEMPERATURA EN EL TERMO

ENTIDAD FEDERATIVA: ZACATECAS JURISDICCIÓN: 0 LOCALIDAD Y MUNICIPIO:

0 0 0
UBICACIÓN: 0 FECHA:___________________

CONTROL DE TEMPERATURA
No. DE FECHA DE
BIOLÓGICO FRASCOS No. DOSIS LOTE CADUCIDAD HORARIO (HRS)
GRADOS
08:00 10:00 12:00 14:00 16:00 OTRO:
BCG 10 °C
HEPATITIS B INFANTIL 9 °C
HEXAVALENTE ACELULAR 8 °C
ROTAVIRUS 7 °C
ANTINEUMOCÓCCICA 23 VALENTE 6 °C
SRP 5 °C
DPT 4 °C
HEPATITIS B ADOLESCENTE 3 °C
Td 2 °C
SR 1 °C
Tdpa 0 °C
VPH -1 °C
COVID (Especifique): -2 °C
OTRO: -3 °C

INSTRUMENTO DE MEDICIÓN UTILIZADO (TERMÓMETRO DE VÁSTAGO, LINEAL, DIGITAL, DATALOGGER, ETC.):_______________________

FECHA DE ÚLTIMA CALIBRACIÓN:_____________________________

ELABORÓ:__________________________________________________ VERIFICÓ:__________________________________
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

ANEXO H
CENTRO NACIONAL PARA LA SALUD DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
PROGRAMA DE VACUNACIÓN UNIVERSAL
CONTROL DE BIOLÓGICO Y TEMPERATURA EN EL TERMO

ENTIDAD FEDERATIVA: ZACATECAS JURISDICCIÓN: 0 LOCALIDAD Y MUNICIPIO: 0 0

UBICACIÓN: 0 FECHA:___________________

CONTROL DE TEMPERATURA
No. DE FECHA DE
BIOLÓGICO FRASCOS No. DOSIS LOTE CADUCIDAD HORARIO (HRS)
GRADOS
08:00 10:00 12:00 14:00 16:00 OTRO:
BCG 10 °C
HEPATITIS B INFANTIL 9 °C
HEXAVALENTE ACELULAR 8 °C
ROTAVIRUS 7 °C
ANTINEUMOCÓCCICA 23 VALENTE 6 °C
SRP 5 °C
DPT 4 °C
HEPATITIS B ADOLESCENTE 3 °C
Td 2 °C
SR 1 °C
Tdpa 0 °C
VPH -1 °C
COVID (Especifique): -2 °C
OTRO: -3 °C

INSTRUMENTO DE MEDICIÓN UTILIZADO (TERMÓMETRO DE VÁSTAGO, LINEAL, DIGITAL, DATALOGGER, ETC.):_______________________

FECHA DE ÚLTIMA CALIBRACIÓN:_____________________________

ELABORÓ:__________________________________________________ VERIFICÓ:__________________________________
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
 SECRETARIA DEL SALUD DEL ESTADO DE ZACATECAS
DIRECCION DE SALUD PÚBLICA
SUBDIRECCIÓN DE EPIDEMIOLOGIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES
CENTRO ESTATAL DE VACUNOLOGIA
REGISTRO DE CALIBRACIÓN DE TERMOMETRO DE MERCURIO

ENTIDAD FEDERATIVA: ZACATECAS JURISDICCIÓN: 0 0 MUNICIPIO: 0 UNIDAD DE SALUD 0 AÑO 2025

ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

ACTIVIDAD TERMOMETRO 3 10 17 24 31 7 14 21 28 7 14 21 28 4 11 18 25 2 9 16 23 30 6 13 20 27 4 11 18 25 1 8 15 22 29 5 12 19 26 3 10 17 24 31 7 14 14 28 5 12 19 26

Examen visual: Una razón de la inspección 1

visual es detectar columna de mercurio
separada o pequeñas bolitas de mercurio a lo
largo de la columna capilar, oxidación o fallas
en el vidrio que puedan perjudicar las lecturas 2
del termómetro o fisuras en el vidrio. La escala
es también examinada, grosor de las líneas,
desigualdad en las divisiones, graduaciones
borrosas. 3

1
Golpe suave: Sujetando el termómetro en una
mano, ligeramente por debajo de la mitad con
el bulbo abajo. Golpeé la orilla contra la palma 2
de la otra mano
3

1
Enfriamiento: El procedimiento se realiza de la
siguiente manera: Sujetando el termómetro en
posición vertical, enfriar el bulbo solamente a
una temperatura suficiente para retraer todo el 2
mercurio al bulbo, lento y cuidadosamente
regrese a temperatura ambiente.
3

1
Calentando: Calentar el bulbo del termómetro
es frecuentemente el método más rápido para
unir columna separada. Para termómetros que
no están graduados sobre los 250° C la cámara
de expansión puede ser un medio para unir la
columna. Sujetando el termómetro en posición
vertical, caliente el termómetro lentamente
hasta que el segmento de columna separada y 2
una porción de la columna principal entre a la
cámara, removerlo antes que el líquido
termométrico suba demasiado a la cámara de
expansión provocando el daño del termómetro
debido a un exceso de presión. No utilice flama
directa.
3

Programado (Dia) RESPONSABLE: 0

Realizado (Dia) NOMBRE Y FIRMA
 SECRETARIA DEL SALUD DEL ESTADO DE ZACATECAS
DIRECCION DE SALUD PÚBLICA
SUBDIRECCIÓN DE EPIDEMIOLOGIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES
CENTRO ESTATAL DE VACUNOLOGIA
REGISTRO DE CALIBRACION DE TERMOMETRO DE VASTAGO
AÑO 2025
ENTIDAD FEDERATIVA: ZACATECAS JURISDICCION: 0 0 MUNICIPIO: 0 UNIDAD DE SALUD 0

MES: .

TERMOMETRO
ACTIVIDAD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1
Introducir en un vaso de aluminio con
agua el termómetro lineal de mercurio 2
(control), junto con los termómetros a
verificar
3

1
Al nivel de los ojos y tomando el
termómetro lineal o patrón con una mano
en posición vertical, sin sacarlo del vaso, 2
leer la temperatura que registra y
compararla con los otros termómetros;
3

1
Detectar cual de los termómetros registra
una temperatura diferente al del control,
lo que indicará que se encuentra 2
descalibrado
3

1
Sin sacar del vaso el termómetro
descalibrado y dejando dentro del vaso el
termómetro control, con la llave
calibradora integrada al protector del 2
vástago, gire la tuerca que se encuentra
junto a la carátula, para ubicar la aguja a
los mismos grados que registra el
termómetro control.
3

1
Esperar aproximadamente tres minutos
para realizar una nueva lectura,
comparando los resultados con el
termómetro control. Este
paso se debe repetir tantas veces como 2
sea necesario.
Se considerará calibrado el termómetro
cuando ambos termómetros registren la
misma temperatura.
3

Programado (Dia) RESPONSABLE: 0

Realizado (Dia) NOMBRE Y FIRMA
 SECRETARIA DEL SALUD DEL ESTADO DE ZACATECAS
DIRECCION DE SALUD PÚBLICA
SUBDIRECCIÓN DE EPIDEMIOLOGIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES
CENTRO ESTATAL DE VACUNOLOGIA
MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE TERMOS
AÑO 2025
ENTIDAD FEDERATIVA: ZACATECAS JURISDICCION: 0 0 MUNICIPIO: 0 UNIDAD DE SALUD 0

MES: .
ACTIVIDAD
TERMO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Se lava termo con un fregador de esponja

y fibra suave; se inicia parte interna del 2
termo y luego las partes externas, con
abundante agua hasta aclarar, se coloca
en una superficie plana y limpia (no
colocar en el piso), el termo hacia abajo 3
para que gotee, se seca con franela
previamente humedecida con una
solución de pinol al 10%, ya secos colocar 4
en estanteria del módulo de vacunas

Se verifica buen sellado al cierre 3

Programado (Dia) RESPONSABLE: 0

Realizado (Dia) NOMBRE Y FIRMA
 SECRETARIA DEL SALUD DEL ESTADO DE ZACATECAS
DIRECCION DE SALUD PÚBLICA
SUBDIRECCIÓN DE EPIDEMIOLOGIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES
CENTRO ESTATAL DE VACUNOLOGIA
MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE PAQUETES REFRIGERANTES

ENTIDAD FEDERATIVA: ZACATECAS 0 0 MUNICIPIO: 0 UNIDAD DE SALUD 0 AÑO 2025

ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

PAQUETES
ACTIVIDAD REFRIGERAN
TES
7 14 21 28 4 11 18 25 4 11 18 25 1 8 15 22 29 6 13 20 27 3 10 17 24 1 8 15 22 29 5 12 19 26 2 9 15 23 30 7 14 21 28 4 11 18 25 2 9 16 23 30

Se lava paquetes con un 2

fregador de esponja y fibra
suave; se inicia paquetes
refrigerantes, con abundante
agua hasta aclarar, se coloca 3
verticalmente en una
superficie plana y limpia (no
colocar en el piso), se seca
con franela previamente 4
humedecida con una solución
de pinol al 10%, ya secos se
colocan en el congelador 5

ACTIVIDAD RECAMBIO
DE AGUA 7 14 21 28 4 11 18 25 4 11 18 25 1 8 15 22 29 6 13 20 27 3 10 17 24 1 8 15 22 29 5 12 19 26 2 9 15 23 30 7 14 21 28 4 11 18 25 2 9 16 23 30

Descongelar el paquete 2
refrigerante ya sea
temperatura ambiente o
apoyado de agua, realizar el
protocolo de limpieza 3
habitual exteriormente, al
interior pasar una escobetilla,
escurrir con la boca hacia
abajo en una superficie limpia 4
y plana, pasar un trapo
humedo con pinol al 10%,
rellenar con agua hasta un 80
% de la capacidad 5

Programado (DIA) RESPONSABLE : 0

Realizado (DIA) NOMBRE Y FIRMA
 ANEXO I
ACTA ADMINISTRATIVA CIRCUNSTANCIADA DE ACCIDENTE DE RED DE FRÍO

Número de Acta _______

En la ciudad de ____________ siendo las _______ del día _______de _______________ del dos mil _____, Los C.
__________________________________, con cargo ________________, se constituye en las oficinas de _______________________________,
ubicadas en __________________ con objeto de levantar la presente acta con motivo de sustentar la pérdida de biológico por Accidente
de Red de Frío (ARF).

Acto seguido el personal antes mencionado se identifica con la credencial de elector No. ____________. C _______________________
Credencial de elector No. _____________ C._____________________, credencial de elector no. _____________ C. ____________________
documento en el que aparece su fotografía, nombre y firma, el cual se tiene a la vista, se examina y entrega al portador, documentos
que se anexan a la presente en copia simple.

Enterado el declarante del motivo de la presente acta, protestan en términos de ley para conducirse con verdad y apercibido de las
penas en que incurren los que declaran con falsedad del Artículo 247, Fracción I, del Código Penal Federal y el Artículo 23 de la Ley
Federal de Responsabilidades Administrativas y con relación con lo que se pretende hacer constar en la presente acta, a continuación,
se hacen constar los siguientes:

HECHOS Y DECLARACIONES

En uso de la palabra el C. ___________________, con el carácter ya señalado, por sus generalidades dijo llamarse como indica de
______años de edad, estado civil _____, originario de _________, _____________, con domicilio en ____________, numero______, colonia
___________, _____________, C.P. _____________, identificándose con credencial de elector número _____________, expresando bajo protesta
de decir la verdad declara:

El día ______del mes de _________del dos mil a las _______ hrs se registró: (explicación de los eventos y hechos que causaron el
accidente en la red de frío, considerando la última toma de temperatura):
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________, afectando el biológico que se detalla en el siguiente cuadro.

Total, de
Nombre de la Laboratorio Total, de dosis Precio Precio
lote Caducidad Frascos
vacuna productor inactivadas unitario total
Inactivados

TOTAL

Manifestando que es todo lo que tiene que declarar previa lectura de la declaración la ratifica y firma para su constancia.

De acuerdo con el Manual de Procedimientos de Vacunación Universal Vigente, Capítulo “CADENA DE FRÍO” accidentes en la cadena de
frío y que dice: durante el desarrollo normal de las actividades en los servicios de inmunizaciones, es probable que se presenten
situaciones de emergencia en las unidades refrigerantes; estas situaciones generalmente se presentan por descompostura de la
unidad refrigerante; en situaciones generalmente se presentan descompostura de la unidad refrigerante o por interrupción de la
energía eléctrica. Para ellos se debe disponer de un plan de acción en caso de contingencias que afecten las vacunas.

En razón de lo anterior y toda vez que no existe algún otro asunto que tratar, se declara concluida la presente acta siendo las
______horas con______minutos del día, mes y año de su inicio, firmando calce y margen quienes en ella intervinieron para debida
constancia legal.

FIRMAS

Nombre Nombre

TESTIGOS DE ASISTENCIA

Nombre Nombre
 ANEXO 8Bis
SNS-IPAI
JORNADAS NACIONALES DE SALUD PÚBLICA 2025
INFORME PRELIMINAR DE ACTIVIDADES POR INSTITUCIÓN
ENTIDAD FEDERATIVA: *
JORNADA NACIONAL DE SALUD PÚBLICA _____________ FECHA:

ACTIVIDADES POR INSTITUCIÓN

ACTIVIDAD IMSS T O T A L
S S A ISSSTE SEDENA SEMAR PEMEX CNDI DIF OTRAS
ORDINARIO BIENESTAR

BCG 0

PENTAVALENTE ACELULAR 0

HEPATITIS B 0

DPT 0

ROTAVIRUS 0

HEXAVALENTE 0

NEUMOCÓCICA CONJUGADA 0

NEUMOCÓCICA POLISACÁRIDA (23) 0

SRP TRIPLE VIRAL 0

SR DOBLE VIRAL 0

VPH 0

SABIN 0

Td 0

Tdpa 0

SOBRES "VSO" 0

VITAMINA "A" 0

ALBENDAZOL 0

ENFERMEDADES DIARRÉICAS
0
AGUDAS

MENSAJES DEL INFECCIONES RESPIRATORIAS 0

PERSONAL DE AGUDAS
SALUD
TÉTANOS 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

* ANOTE EL NÚMERO DE JORNADA NACIONAL DE SALUD PÚBLICA QUE SE ESTÁ INFORMANDO.

NOMBRE Y CARGO DE QUIEN PROPORCIONA LA INFORMACIÓN

 ANEXO 5

JORNADAS NACIONALES DE SALUD PÚBLICA 2022

HOJA DIARIA DE PALOTEO DE ACTIVIDADES ADICIONALES POR UNIDAD DE SALUD

ENTIDAD FEDERATIVA: INSTITUCIÓN JURSIDICCIÓN/DELEGACIÓN UNIDAD DE SALUD FECHA:

MUNICIPIO LOCALIDAD JORNADA NACIONAL DE SALUD PÚBLICA*

ACTIVIDADES POR INSTITUCIÓN

ACTIVIDAD POBLACIÓN T O T A L
SÁBADO LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

SOBRES "VIDA SUERO ORAL"

VITAMINA "A" 6 meses a 4 años

2 a 4 años

5 a 9 años
ALBENDAZOL
10 a 14 años

TOTAL

ENFERMEDADES DIARRÉICAS AGUDAS

MENSAJES
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS
DEL
PERSONAL DE
TÉTANOS NEONATAL
SALUD
TOTAL

* Anote el número de Jornada Nacional de Salud Pública que se está informando.

Los datos deben ser validados por el Responsable del Programa de cada Institución con nombre y firma.

RESPONSABLE SECRETARÍA DE SALUD RESPONSABLE IMSS ORDINARIO

RESPONSABLE IMSS BIENESTAR RESPONSABLE ISSSTE

 SERVICIOS DE SALUD DE ZACATECAS
JURISDICCIÓN SANITARIA No.1 ZACATECAS

BITÁCORA PARA REGISTRO EN CASO DE FALLA DE ENERGÍA ELÉCTRICA

ENTIDAD: ZACATECAS MUNICIPIO: NIEVES JURISDICCION: VI

UNIDAD: CENTRO DE SALUD SAN GIL RESPONSABLE ANA KAREN REYES DEHUMA
TEMPERATURA OFICIO Y/O ACTA RESPONSABLE
TEMPERATURA MEDIDA
FECHA HORA DEL PROBLEMA RESULTADO
REGRIGERADOR
DEL AMBIENTE TOMADA DE LA ACCION
SI NO
 SERVICIOS DE SALUD DE ZACATECAS
JURISDICCION SANITARIA No.1 ZACATECAS
BITÁCORA PARA REGISTRO DE MANTENIMIENTO CORRECTIVO
ENTIDAD: ZACATECAS MUNICIPIO: 0 JURISDICCION: 0
UNIDAD: 0 RESPONSABLE: 0
PROBLEMÁTIC DESCRIPCION SE CORRIGIO EL PROBLEMA
REFACCIONES ENTREGO PIEZA RESPONSABLE DE
FECHA AREA A QUE DEL
UTILIZADAS DEFECTUOSA LA ACCION
PRESENTO MANTENIMIENTO SI NO
 PROGRAMA DE ATENCIÓN A LA SALUD DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
PROGRAMA DE VACUNACION UNIVERSAL

IDENTIFICACIÓN DE AREA

ENTIDAD: 32 ZACATECAS
DELEGACION:
ZONA:
JURISDICCION: 0 0
MUNICIPIO: 01 0
LOCALIDAD: 0 0
INSTITUCION: OPD IMSS BIENESTAR
UNIDAD OPERATIVA: 0 0
SECTOR:
MANZANA:
AGEB:
NO. VIVIENDAS CON NIÑOS SIN NIÑOS

FASE FECHA INICIAL FECHA FINAL VACUNADOR RESPONSABLE

 ANEXO H
CONSEJO NACIONAL DE VACUNACIÓN
CENTRO NACIONAL PARA LA SALUD DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
PROGRAMA DE VACUNACIÓN UNIVERSAL
DIAGNOSTICO DE LOS EQUIPOS DE CADENA DE FRÍO

ENTIDAD FEDERATIVA: ZACATECAS SEMESTRE: AÑO: 2025

JURISDICCIÓN SANITARIA: ZACATECAS INSTITUCIÓN: 0

EXISTENTE
ELEMENTO NECESARIO FALTANTE
BUEN ESTADO REPARABLE BAJA
REFRIGERADORES
REFRIGERADOR ELÉCTRICO DE 17 O MÁS PIES
REFRIGERADOR ELÉCTRICO DE 10 A 16 PIES CÚBICOS
REFRIGERADOR DE ENERGÍA SOLAR
REFRIGERADOR DE GAS
REFRIGERADOR ELÉCTRICO NO NORMADO
CHAROLA PERFORADA DE ALUMINIO
TERMÓMETRO DE INTERIORES Y EXTERIORES
TERMÓMETRO DE VÁSTAGO PARA SUPERVISIÓN
CONGELADOR PARA REFRIGERANTES
PROTECTOR DE VOLTAJE
PLANTA DE ENERGIA ELÉCTRICA
TERMOS
TERMO DE 90 LITROS Y MÁS
TERMO DE 45 LITROS
TERMO DE 9 LITROS
PAQUETE DE REFRIGERANTES PARA TERMO 9 LITROS
VASO CONTENEDOR PERFORADO DE ALUMINIO
TERMÓMETRO DE VÁSTAGO PARA SUPERVISIÓN
CANASTILLA PORTAVACUNAS PARA TERMO DE 9 LITROS
CARRITO PORTATERMO DE 9 LITROS
MÓCHILA PARA TERMO DE 9 LITROS
EQUIPO PARA CALIBRACIÓN
TERMÓMETRO LINEAL DE BOLSILLO
LLAVE PARA CALIBRACIÓN DE TERMÓMETROS
VASO DE ALUMINIO

FECHA DE ELABORACION DEL INFORME: DIA: MES:

RESPONSABLE DE LA ELABORACIÓN DEL INFORME: 0

NOMBRE, CARGO Y FIRMA
UNIDAD DE SALUD: CENTRO DE SALUD SAN GIL UNIDAD DE SALUD: CENTRO DE SALUD SAN GIL UNIDAD DE SALUD: CENTRO DE SALUD SAN GIL
UNIDAD REFRIGERANTE: REFRIGERADOR 1 UNIDAD REFRIGERANTE: REFRIGERADOR 1 UNIDAD REFRIGERANTE: REFRIGERADOR 1
TIPO DE VACUNA: ANTINEUMOCOCCICA 13V TIPO DE VACUNA: ANTINEUMOCOCCICA 13 V TIPO DE VACUNA: ANTIROTAVIRUS
PRESENTACION DOSIS/FRASCO: UNIDOSIS PRESENTACION DOSIS/FRASCO: UNIDOSIS PRESENTACION DOSIS/FRASCO: UNIDOSIS
FECHA DE INGRESO: FECHA DE INGRESO: 30/12/1899 FECHA DE INGRESO: 30/12/1899
NÚMERO DE LOTE: NÚMERO DE LOTE: NÚMERO DE LOTE:
FECHA DE CADUCIDAD: FECHA DE CADUCIDAD: FECHA DE CADUCIDAD:

UNIDAD DE SALUD: CENTRO DE SALUD SAN GIL UNIDAD DE SALUD: CENTRO DE SALUD SAN GIL UNIDAD DE SALUD: CENTRO DE SALUD SAN GIL
UNIDAD REFRIGERANTE: REFRIGERADOR 1 UNIDAD REFRIGERANTE: REFRIGERADOR 1 UNIDAD REFRIGERANTE: REFRIGERADOR 1
TIPO DE VACUNA: ANTIINFLUENZA TIPO DE VACUNA: HEXAVALENTE ACELULAR TIPO DE VACUNA: D.P.T.
PRESENTACION DOSIS/FRASCO: UNIDOSIS PRESENTACION DOSIS/FRASCO: UNIDOSIS PRESENTACION DOSIS/FRASCO: MULTIDOSIS
FECHA DE INGRESO: 30/12/1899 FECHA DE INGRESO: 30/12/1899 FECHA DE INGRESO: 30/12/1899
NÚMERO DE LOTE: NÚMERO DE LOTE: NÚMERO DE LOTE:
FECHA DE CADUCIDAD: FECHA DE CADUCIDAD: FECHA DE CADUCIDAD:

UNIDAD DE SALUD: CENTRO DE SALUD SAN GIL UNIDAD DE SALUD: CENTRO DE SALUD SAN GIL UNIDAD DE SALUD: CENTRO DE SALUD SAN GIL
UNIDAD REFRIGERANTE: REFRIGERADOR 1 UNIDAD REFRIGERANTE: REFRIGERADOR 1 UNIDAD REFRIGERANTE: REFRIGERADOR 1
TIPO DE VACUNA: Tdpa TIPO DE VACUNA: TD TIPO DE VACUNA: TRIPLE VIRAL
PRESENTACION DOSIS/FRASCO: UNIDOSIS PRESENTACION DOSIS/FRASCO: MULTIDOSIS PRESENTACION DOSIS/FRASCO: UNIDOSIS
FECHA DE INGRESO: 30/12/1899 FECHA DE INGRESO: 30/12/1899 FECHA DE INGRESO: 30/12/1899
NÚMERO DE LOTE: NÚMERO DE LOTE: NÚMERO DE LOTE:
FECHA DE CADUCIDAD: FECHA DE CADUCIDAD: FECHA DE CADUCIDAD:

UNIDAD DE SALUD: CENTRO DE SALUD SAN GIL UNIDAD DE SALUD: CENTRO DE SALUD SAN GIL UNIDAD DE SALUD: CENTRO DE SALUD SAN GIL
UNIDAD REFRIGERANTE: REFRIGERADOR 1 UNIDAD REFRIGERANTE: REFRIGERADOR 1 UNIDAD REFRIGERANTE: REFRIGERADOR 1
TIPO DE VACUNA: VPH TIPO DE VACUNA: ANTICOVID 19 TIPO DE VACUNA: ANTIINFLUENZA
PRESENTACION DOSIS/FRASCO: UNIDOSIS PRESENTACION DOSIS/FRASCO: MULTIDOSIS PRESENTACION DOSIS/FRASCO: MULTIDOSIS
FECHA DE INGRESO: 30/12/1899 FECHA DE INGRESO: 30/12/1899 FECHA DE INGRESO: 30/12/1899
NÚMERO DE LOTE: NÚMERO DE LOTE: NÚMERO DE LOTE:
FECHA DE CADUCIDAD: FECHA DE CADUCIDAD: FECHA DE CADUCIDAD:

UNIDAD DE SALUD: CENTRO DE SALUD SAN GIL UNIDAD DE SALUD: CENTRO DE SALUD SAN GIL UNIDAD DE SALUD: CENTRO DE SALUD SAN GIL
UNIDAD REFRIGERANTE: REFRIGERADOR 1 UNIDAD REFRIGERANTE: REFRIGERADOR 1 UNIDAD REFRIGERANTE: REFRIGERADOR 1
TIPO DE VACUNA: B.C.G. TIPO DE VACUNA: VARICELA TIPO DE VACUNA: ANTIHEPATITIS A
PRESENTACION DOSIS/FRASCO: MULTIDOSIS PRESENTACION DOSIS/FRASCO: UNIDOSIS PRESENTACION DOSIS/FRASCO: UNIDOSIS
FECHA DE INGRESO: FECHA DE INGRESO: FECHA DE INGRESO:
NÚMERO DE LOTE: NÚMERO DE LOTE: NÚMERO DE LOTE:
FECHA DE CADUCIDAD: FECHA DE CADUCIDAD: FECHA DE CADUCIDAD:

UNIDAD DE SALUD: CENTRO DE SALUD SAN GIL UNIDAD DE SALUD: CENTRO DE SALUD SAN GIL UNIDAD DE SALUD: CENTRO DE SALUD SAN GIL
UNIDAD REFRIGERANTE: REFRIGERADOR 1 UNIDAD REFRIGERANTE: UNIDAD REFRIGERANTE:
TIPO DE VACUNA: ANTIHEPATITIS B TIPO DE VACUNA: TIPO DE VACUNA:
PRESENTACION DOSIS/FRASCO: MULTIDOSIS PRESENTACION DOSIS/FRASCO: PRESENTACION DOSIS/FRASCO:
FECHA DE INGRESO: FECHA DE INGRESO: FECHA DE INGRESO:
NÚMERO DE LOTE: NÚMERO DE LOTE: NÚMERO DE LOTE:
FECHA DE CADUCIDAD: FECHA DE CADUCIDAD: FECHA DE CADUCIDAD:

UNIDAD DE SALUD: UNIDAD DE SALUD: UNIDAD DE SALUD:

UNIDAD REFRIGERANTE: UNIDAD REFRIGERANTE: UNIDAD REFRIGERANTE:
TIPO DE VACUNA: TIPO DE VACUNA: TIPO DE VACUNA:
PRESENTACION DOSIS/FRASCO: PRESENTACION DOSIS/FRASCO: PRESENTACION DOSIS/FRASCO:
FECHA DE INGRESO: FECHA DE INGRESO: FECHA DE INGRESO:
NÚMERO DE LOTE: NÚMERO DE LOTE: NÚMERO DE LOTE:
FECHA DE CADUCIDAD: FECHA DE CADUCIDAD: FECHA DE CADUCIDAD:

UNIDAD DE SALUD: UNIDAD DE SALUD: UNIDAD DE SALUD:

UNIDAD REFRIGERANTE: UNIDAD REFRIGERANTE: UNIDAD REFRIGERANTE:
TIPO DE VACUNA: TIPO DE VACUNA: TIPO DE VACUNA:
PRESENTACION DOSIS/FRASCO: PRESENTACION DOSIS/FRASCO: PRESENTACION DOSIS/FRASCO:
FECHA DE INGRESO: FECHA DE INGRESO: FECHA DE INGRESO:
NÚMERO DE LOTE: NÚMERO DE LOTE: NÚMERO DE LOTE:
FECHA DE CADUCIDAD: FECHA DE CADUCIDAD: FECHA DE CADUCIDAD:
SALUD SAN GIL
RIGERADOR 1 FECHA DE INGRESO

2/1899

SALUD SAN GIL

RIGERADOR 1

MULTIDOSIS
2/1899

SALUD SAN GIL

RIGERADOR 1

2/1899

SALUD SAN GIL

RIGERADOR 1

MULTIDOSIS
2/1899

SALUD SAN GIL

RIGERADOR 1

SALUD SAN GIL

 ESTUDIO DE EVENTOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIBLES A LA VACUNACIÓN Y/O INMUNIZACIÓN (ESAVI) ESAVI-1
FORMATO INTERINSTITUCIONAL DE NOTIFICACIÓN ESAVI 1

Fecha de notificación: Local Jurisdicción Estatal Nacional

dd mm aaaa dd mm aaaa dd mm aaaa dd mm aaaa

Semana Epidemiológica #:
Nombre
del paciente:
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
Edad: Fecha de nacimiento Género: 1. Masc. 2. Fem.
Años Meses Días dd mm aaaa
Domicilio:
Calle Número Colonia ó barrio

Localidad Municipio / Delegación Estado Jurisdicción

Nombre de la Madre ó responsable del

niño: Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
NOTIFICACIÓN
Institución notificante: 1. SSA 2. IMSS-OR 3. ISSSTE 4. Otras 5. IMSS-OP 6. DIF 7. PEMEX 8. SEDENA 9. SECMAR 10. PRIVADA

Notificante: 0 0
Nombre Lugar de trabajo Teléfono
Institución vacunadora: (Ver codigo arriba)

Vacunador:
Nombre Lugar de trabajo Teléfono
VACUNAS INVOLUCRADAS (S)
Anotar en los cuadros correspondientes, con una X, las dosis aplicadas, la fecha de aplicación de la (s) última de la (s) vacuna (s) relacionada (s) con el ESAVI, (Anexar fotocopia de la Cartilla Nacional de Vacunación). Vía de aplicación (1. I.M., 2 . I.V., 3.
Subcutánea, 4. Intradérmica, 5. Oral).

Dosis
Fecha de aplicación

Fecha de
Adicionales
Refuerzos

Hora de aplicación Laboratorio productor Núm. de lote Vía de aplicación

caducidad
1a

2a

3a

4a

dd mm aaaa

BCG

Hepatitis B

Pentavalente acelular (DPaT+VPI+Hib) x

DPT

Rotavirus

Neumococo conjugada

Influenza

SRP

Sabin

SR

VPH

Td

23 NUEMOCOCO

Diluyente para vacunas liofilizadas:

Inicio de primer signo ó síntoma:

dd mm aaaa Hr. Min.
Intervalo entre la vacunación y el primer signo ó síntoma:
Min. Hr. Días
SI NO ¿Cuál?
¿ Ha presentado algún tipo de alérgia?
Ha presentado alguna enfermedad en los últimos 15 días?

Tratamiento:

Tipo de ESAVI: No Grave Grave

Descripción de ESAVI
(signos, síntomas, hallazgos de
laboratorio, enfermedad ó evento
desfavorable)

Observaciones:

Evaluación de la causalidad:

A. Asociación causal consistente con la vacunación

A.2 Evento relacionado con un defecto en la calidad de
A.1 Evento relacionado con la vacuna A.3 Evento relacionado con un error programático/técnico
la vacuna
B. Indeterminado

C. Asociación causal inconsistente con la vacunación (Coincidente)

D. Asociación causal con las condiciones inherentes al vacunado

 ESTUDIO DE EVENTOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIBLES A LA VACUNACIÓN Y/O INMUNIZACIÓN (ESAVI) ESAVI-1
FORMATO INTERINSTITUCIONAL DE NOTIFICACIÓN ESAVI 1
E. Inclasificable

Hoja 1 de 1
 ESAVI-2 Hoja 3 de 3

ESTUDIO DE EVENTOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIBLES A LA VACUNACIÓN Y/O INMUNIZACIÓN (ESAVI)

FORMATO INTERINSTITUCIONAL DE INVESTIGACIÓN ESAVI 2

Semana Epidemiologica No.:

Nombre del paciente:
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Edad Fecha de nacimiento Género 1. Masc 2. Fem.

Años Meses Días dd mm aaaa

Nombre de la Unidad de Salud:

Institución:
Domicilio:
Ciudad y estado:
Nombre del responsable del
resposable del biológico:

UNIDAD REFRIGERANTE
A) Tipo: b)Funciona: d) El refrigerador está nivelado e) ¿El o los refrigeradores se encuentran
1. Doméstico c) ¿Cuál es la distancia alejados de toda fuente de calor, rayos
aproximada entre el solares, estufa, calentador, calefactor, etc?
2. Frigobar 1. Si 2. No refrigerador y la pared? cm
3. Otro 1. Si 2. No 1. Si 2. No

f) ¿La puerta de los refrigeradores g) Si el refrigerador tiene congelador h) ¿Qué almacena en el congelador del refrigerador?
1. Vacunas [Link] 3. Alimentos 4. Refrigerantes i) ¿Cuántas veces abre el
cierran herméticamente en todo su ¿Cuál es el espesor aproximado de la
5. Bolsas de agua congelada [Link] (especifique) refrigerador al día?
perímetro? escarcha?
(Puede escribir más de un código)
[Link] [Link]
0 cm
k)¿Qué almacena en la puerta del refrigerador?
h) ¿Qué almacena en el congelador del refrigerador? l) Tipo de termómetro
1. Nada 2. Botellas con agua o refrigerantes 3.
1. Vacunas [Link] 3. Alimentos 4. Refrigerantes 5.
Medicamentos (Especifique) 4. Alimentos 5. Otros
Bolsas de agua congelada [Link] (especifique)
(Especifique) 1. Lineal 2. Max y Min 3. Reloj 4. Int y Ext
5. Vástago 6. Cristal líquido 7. Otro (Especifique)

b)Funciona: n) ¿En qué parte del refrigerador se encuentra el ñ) ¿Qué temperatura marca el termómetro del o) Verifique la tempreatura del refrigerador
termómeto o sensor? refrigerador en el momento de la visita? con el termómetro de vástago y anótela.
1. Si 2. No 1. Superior 2. Medio 3. Inferior 4. En la puerta
ºC ºC
p) ¿Tiene registros de la
temperatura de los últimos 6 q) Si la respuesta a la pregunta anterior es Mes
meses? afirmativa registre las variaciones de AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO MEDIA
temperatura en los últimos 6 meses (en Mínimo
grados centígrados)
1. SI 2. NO Máximo
r) ¿El cable eléctrico, clavija y s) ¿Existe un directorio de personas encargadas del t) En caso de falla eléctrica. ¿Qué medidas tomaría de forma inmediata?
contacto se encuentran en manejo y funcionamiento de las unidades refrigerantes
buenas condiciones? en caso de falla eléctrica? Cerrar el refrigerador, cellar la puerta,
ir con los vecinos y preguntar uno de cada manzana (2)
1. SI 2. NO 1. SI 2. NO estar al pendiente de la temperatura y notificar al jefe inmediato
u) En caso de falla eléctrica ¿Qué medidas tomaría de forma w) ¿Cuenta con un cronograma de actividades de
v) ¿Existe un progrma de mantenimiento preventivo?
mediata? dicho programa?
poner la vacuna en hieleras
1. SI 2. NO 1. SI 2. NO
TERMO AUXILIAR
a) ¿Existe termo? c) El termo esta en d) ¿Tiene termómetro para registrar la e) ¿Qué tipo de termómetro usa para la toma
b) ¿Tipo de termo? 1. OPS buenas condiciones: temperatura del termo? de temperatura? 1. Lineal 2. Vástago 3.
[Link] 3. RUBERMAID 4. Cristal líquido 4. Otro (especifique)
1. SI 2. NO UNICEL 5. BEIJING II 6. UNICEF
7. OTRO (especifique) 1. SI 2. NO 1. SI 2. NO
i) ¿Con qué frecuencia le suministran el biológico?
f) ¿Regista la temperatura al recibir y/o el h) ¿Cómo está preparado el
g) ¿Existe algún registro de esto? 1. Mensual 2. Bimestral 3. Por demanda extraodinara 4. Otra
biológico en el termo? termo? (especifique)
1. Adecuado 2. Inadecuado
1.- Al recibir 2. Al enviar
3. Ambas 4. Ninguna 1. SI 2. NO

j) Cuenta con una libreta o tarjetas donde k) ¿Su libreta cuenta con las siguientes variables? l) ¿En donde se encuentran las siguientes vacunas diluyentes?
registre las entradas y salidas de biológico?

1. SI 2. NO SABIN DPT
SI NO Triple
n) ¿Las charolas con vacuna se identifican con BCG Diluyentes Viral
etiquetas o tarjetas? Tipo de biológico 1. Estante superior 2. Estante medio 3. Estante inferior
Fecha de recepción 4. Cajón de verduras 5. Puerta

1. SI 2. NO Nº de frascos recibidos
m) ¿En qué se ecuentra colocada la vacuna?
ñ) En caso afirmativo. Número de dosis
Contiene los siguientes datos? Fecha de caducidad 1. Empaques originales
1. SI 2. NO número de lote 2. Charolas sin perforar
Destino de biológico 3. Charolas perforadas
Tipo de vacuna Existencia actual 4. Sin charolas
Nº de lote 5. Bolsas de plástico
Fecha de caducidad 6. Otros (especifique)
Fecha de recepción
 SECRETARIA DE SALUD DE ZACATECAS
DIRECCION DE SALUD PUBLICA
SUBDIRECCION DE EPIDEMIOLOGIA, PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES
PROGRAMA DE SALUD A LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
PROGRAMA DE VACUNACION

BITÁCORA DE EVENTOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIBLES A LA VACUNACIÓN O INMUNIZACIÓN (ESAVI)

UNIDAD DE SALUD: MUNICIPIO: JURISDICCION: 0

FECHA DE INICIO
FECHA DE NOTIFICACION Y VACUNA (S) INVOLUCRADA FECHA DE FECHA DE UNIDAD DE SIGNOS Y CLASIFICACION EVALUACION DE
SEMANA EPIDEMIOLOGICA NOMBRE EDAD DOMICILIO (S) LOTE CADUCIDAD APLICACIÓN VACUNADORA SINTOMAS POR TIPO LA CAUSALIDAD
 0
Componente de Vacunación.

07/01/2026 10:40

DE: 0

PARA:
COORDINADORA JURISDICCION ZACATECAS

ASUNTO: REPORTE DE FALLA DEL REFRIGERADOR.

Por medio del presente, me permito informar falla en el refrigerador del área de vacunas.

Con las siguientes características:

MARCA
CAPACIDAD
MODELO
SERIE
ALMAE
UBICACIÓN

DESCRIPCIÓN DE LA
FALLA PRESENTADA

Atentamente
0
Director de la Unidad
0