Corazón y grandes vasos
Dolor torácico : se debe tener en cuenta localización, carácter, irradiación, lo
que lo causa, la duración, la frecuencia y síntomas asociados.
El dolor de origen cardiaco puede ser por enfermedad de las arte coronarias, enf
válvula res que comprometan el flujo coronario o enfermedad del pericardio.
-disminución de sangre por las coronarias produce isquemia miocardica, principal
causa la ateromatosis coronaria.
-cuando la isquemia es transitoria produce AP pero cuando es duradera produce IM,
el dolor de la isquemia miocardica es retroesternal y se propaga a cuello, mandíbula,
brazos, dolor por isquemia puede ser por una válvulopatia.
Dependiendo del sitio va a hacer la causa del dolor:
*Dolor pleural: cuando las olas de la pelura se deslizan una sobre la otra y se
exacerba con la respiración, casi siempre da en las bases pulmonar.
*Dolor precordial: cuando es no opresivo cuando es emocional, en la pericarditis
también da este dolor.
*Dolor retroesternal: característicos de la isquemia miocardica (AP, IM) cuando es
opresivo se dice que es un infarto se propaga a nuca,brazos , hombros y si se
prolonga mas de 20 min es sospecha de infarto.
Corazón Enf coronaria, enf válvular aortica, hipertensión arterial
pulmonar, pro lapso válvula mitral, pericarditis.
Aorta Diseccion de la aorta
Pulmón Trombo embolismo, neumonía pruritis, neumótorax.
Arritmias: episodios de latidos cardiacos irregulares, o acelerados
(taquiarritmias ) o disminuidos( bradiarritmias). Durante esto baja el gasto cardiaco,
las taquiarritmias dan la sensación de que palpitaciones que se puede referiría como
“siento el corazón”.
Las más frecuentes son extrasistolicas, fibrilacion auricular y bloqueos aurícula
ventriculares. “Las causas principales de palpitaciones son las arritmias” y las
“principales causas de arritmias son” : cardiomiopatias, estenosis mitral,
hipertiroidismo, embolismo pulmonar, desequilibrio electrolitico, medicamentos,
tabaquismo, café, y emociones.
Disnea: respiración difícil, síntoma de enfermedad cardiaca o pulmonar, anemia,
ácidosis metabólica y obesidad. Tipos:
Ortopnea y la disnea paroxistica nocturna característico de falla cardiaca izquierda.
Ortopnea cuando el px esta acostado y disnea paroxistica nocturna da después de
que el px entra en sueño profundo y es po un edema pulmonar.
Sincope : perdida transitoria de la conciencia por una disminución de la perfucion
cerebral (desmayo). Algunos de origen cardiaco por ( arritmias, estenosis mitral,
infarto, hipertensión pulmonar).
Un síncope vasovagal da por una caída tensión por un reflejo vaso depresor
secundario a dolor, miedo o ansiedad. Cuando el sincope se acompaña de palpitación
puede ser una arritmia pero si da con esfuerza se piensa en estenosis aortica.
ANTECEDENTES
Fact de riesgo para trombosis de art coronarias: tabaquismo, hipertensión arterial,
diabetes, obesidad, hiperlipidemia.
Fríebre reumática -> causa de válvulopatia mitral y aortica.
Cardiopatía congénita.
Causas más frecuentes de enf cardiaca:
Cardio congénita, Cardio isquemica, caído hipertensiva, valvulopatias, cardiomiopatias, enf
pericardica.
Examen físico
PULSO YUGULAR : la manifestación de aurículas derechas se ve en las venas
yugulares, por tanto se manifiesta la actividad auricular derecha con aumento de
presión venosa y pulso yugular. Cuando hay INGURGITACION YUGULAR es cuando
hay aumento de la presión venosa esta disminuye con la inspiración y aumenta con
espiración. Por tanto la falla ventricular izquierda es con lo que más frecuencia da
ingurgitacion yugular.
EXAMEN FÍSICO DEL ORAZON Y GRANDES VASOS
INSPECCIÓN Y PALPACIÓN :
En “Inspección” se debe hacer en decúbito dorsal, ver región precordial y el tórax en
general, luego determinar si en región precordial hay pulsaciones q puedenser
normales como el latido de la punta, o anormales como pulsaciones epigástricas o
dilataciones aneurismáticas.
Las pulsaciones precordiales, se pueden ver mas en apnea postespiratoria por que
en ese momento el corazón esta mas cerca de la reja costal.
La “palpación” se pone la palma dela mano sobre la región precordial , se debe
buscar primero el lugar donde late el ápex del corazón o punta, recordando que la
punta esta constituida por la pared del ventrículo izquierdo y durante la sístole rota
hacia delante chocando la punta contra la reja costal y eso es lo que se percibe como
el choque apexiano. Si esta en decúbito dorsal y o se siente se debe colocar en
decúbito lateral izquierdo o sentado e inclinado hacia delante.
*el ápex esta en el cuarto o quinto espacio intercostal y línea media clavicular.
*A no ser que el px sea obeso si no se siente el ápex es signo de enfermedad cono
enfisema pulmonar o derrame pericárdico, cuando hay un crecimiento del VI el ápex
se desplaza hacia abajo es considerable cuando se siente en el 7 espacio y la línea
media axilar.
La “hipertrofia” es resultado de sobrecarga de presión y golpea fuerte contra la reja
costal. La “dilatación” por sobrecarga de volumen ella hace descender y desviar el
ápex.
Para buscar el crecimiento ventricular derecho se tiene que buscar el latido
paraesternal izquierdo y se examina colocando yemas de los dedos en los espacios
intercostales izquierdos cerca de el esternón. Una gran cardiomegalia derecha hace
difícil la palpación del latido apexiano por que lo hace ponerse hacia atrás.
Las pulsaciones epigástricas pueden ser por latidos aórticos, el llamado pulso saltón,
por insufi aortica o un aneurisma de esta.
*bueno palpar ritmos de tres tiempos o galope , los frémitos también (thrills) finas
vibraciones como el ronroneo de un gato, que son la tracción táctil de un soplo que
adquiere intensidad y por ultimo la horquilla esternal para ver frémitos o pulsaciones
PERCUCION DEL CORAZÓN:
Se percute de forma convergente
*Normal: el objetivo determinar el área cardiaca, y tamaño dl corazón y se debe
escuchar matidez.
*Anormales: cuando la matidez cardiaca se extiende mas de 10 cm y pasa línea
media esternal y línea medio clavicular puede ser un agrandamiento cardiaco o
derrame pericárdico en estos casos de derrame la matidez cardiaca aumenta.
AUSCULTACIÓN
“PIDA”
*foco aórtico: 2 espacio intercostal derecho fuera del esternón
*foco pulmonar: 2 espacio intercostal izquierdo fuera del esternón
*foco mitral (ápex) : 5 espacio intercostal con línea medio clavicular
*foco tricuspídeo: unión apéndice xifoides y esternón
* foco aórtico accesorio: 3 espacio intercostal izquierdo
factores que dificulten la auscultación:
1 el paciente, obesidad por grosor del toráx, deformaciones, enfisema, senos…
2 medico, dificultad auditiva , concentración…
3 estetoscopio, tamaño, marca …
RUIDOS NORMALES:
R1: el primero de baja tonalidad, coincide la contracción ventricular es decir
con la SISTOLE producido por el cierre de las válvulas auriculoventrículares.
R2: el segundo de alta tonalidad, dado por el cierre de las válvulas sigmoideas
aortica y pulmonar y coincide con distención de ventrículos ósea diástole.
*en los focos mitral y tricuspídeo se escucha mucho mejor el 1 ruido, el cambio en los
focos de la base aórtico y pulmonar se escucha mejor el 2 ruido.
*se encuentras dos silencios entre R1 y R2 esta el pequeño silencio, y entre R2y R1
esta el gran silencio.
*todo entre R1 y el pequeño silencio es sistólico, y entre la caída de las sigmoideas y
el primer ruido siguiente es diastólico, si se escucha algo a la mitad de la diástole es
el tercer ruido.
“el R1es el que esta después del gran silencio , y R2 el que esta después del pequeño
silencio”
MODIFICACIONES DE LA INTENSIDAD E LOS RUIDOS
PRIMER RUIDO
Cuando esta aumentado de intensidad se dice que esta refrzafdo, cuando su
intensidad esta disminuida esta velado. Los fact que influyen en la intensidad:
1 posición de las hojillas de las válvulas auriculoventrículares en la sístole
2 enfermedad de las válvulas auriculoventrículares (mitral sobre todo) que baja
flexibilidad de las valvas, endurece y calcifica.
3 gasto cardiaco, fuerza de contracción ventricular
4 obesidad, derrame pleural
REFORZAMIENTO R1:
a. cuando el intervalo entre contracción auricular y ventricular es muy corto.
b. En todas las taquicardias
c. Los ventrículos se contraen con mayor fuerza como en hipertiroidismo.
d. Estenosis mitral(EM), el reforzamiento de R1 es un signo impórtate en EM (los
otros signos de EM chasquido de apertura, retumbo mesodiastólico) se
escucha fuerte R1 por que esta endurecida las válvulas mitral.
VELAMINTO R2:
a. miocardio pierde fuerza como las cardiomiopatías o en infartos y entra en falla
b. en estenosis mitral cuando las valvas están calcificadas
c. en insuficiencia mitral (IM) por que las valvas mitral han sido destruidas .
SEGUNDO RUIDO
“el segundo ruido esta constituido por un componente aórtico y un componente
pulmonar “un reforzamiento de R2 en el foco pulmonar se piensa en un fenómeno
de la válvula pulmonar si se ausculta en el foco aórtico se origina en la válvula
aortica.
REFORZAMIENTO R2: Del foco aórtico por hipertensión arterial sistémica, y por foco
pulmonar por hipertensión pulmonar
VELAMIENTO DE R2: del foco aórtico es estenosis aortica y en foco pulmonar
estenosis de la válvula pulmonar, por que cuando hay estenosis sale poca sangre.
DESDOBLAMIENTO DE LOS RUIDOS
DE R1
Se puede escuchar desdoblado por por el foco tricuspídeo, por que al cierre dela
válvula mitral preceda a el tricuspídeo en 0.02 segundos, cuando la diferencia del
cierre dela mitral y la tricuspídea llega a ser de 0.04 es un desdoblamiento amplio.
DE R2:
[Link] desdoblado en inspiración es un fenómeno normal y se escucha bien en
el foco pulmonar.
2. desdoblamiento post- espiratorio son patológicos y hay que tener encuanta:
- si se amplia en la inspiración (bloque de la rama derecha)
- si persiste en la inspiración y no se amplia (fijo) es CIA
- en la espiración bloqueo de la rama izquierda estenosis de la salida del ventrículo izq
, falla cardiaca.
RIRMOS DE 3 TIEMPOS
TERCER RUIDO R3(fisiológico) Y GALOPE PRODIASTOLICO(patológico)
Fisiológico se ubica en la protodiastole, en la fase de llenado rápido.
Patológico se le llama golpe prodiastolico o golpe del llenado ventricular, y es un
signo importante de “falla cardiaca” que con taquicardia es como un caballop a el
galope.
R3 puede ser:
*rápido llenado ventricular fisiológico
*hipotonía del miocardio ->patológico
*elevación del volumen ventricular en la diástole.--> patológico
para diferenciarlos hay que tener en cuenta la edad del px y la presencia de otros
signos de falla cardiaca por encima de 40 años , falla cardiaca. Y en jóvenes
evolucionar algunas miocardiopatías.
CUARTO RUIDO R4 Y GOLPE PRESISTOLICO
Antes del primer ruido al final de la diástole es el R4, aparece en corazones que
sufren sobrecarga.
CHASQUIDO DE APERTURA: cuando válvulas auriculoventrículares se lesionan y por
esto se endurecen y se estenosan , aparece un ruido chasqueante en la primera parte
de la diástole, ocurre en casos de estenosis mitral.
El chasquido de apertura del a mitral se da en el 4 o 5 espacio intercostal.
GALOPE PERICÁRDICO: alta tonalidad ubicado en la diástole y se puede ver en
pericarditis.
SOPLOS CARDIACOS
Sonidos anormales por vibraciones en el corazón y aterías por turbulencia en la
corriente sanguínea.
Cuando el flujo es horizontal se dice “laminar” si el flujo es cambiante en velocidad y
dirección se dice que es “turbulento” esas turbulencias son las que causan
vibraciones y estas causan soplos. Para producir una turbulencia hay un paso de de
un sitio de terminado calibre a un calibre mayor, también puede generar turbulencia
el flujo excesivo, otros factores favorecen o dificultan la producción de turbulencia
como la viscosidad y la velocidad de la sangre.
*los soplos orgánicos se pueden presentar tanto es sístole como diástole.
Fenomenos sistolicos: los ventriculos se contraen las valculas auriculoventriculares (mitral y
tricuspide)se cierran para que nose regurgitela sangre hacias las auriculas, al mismo tiempo las
valvulas sigmoideas (aortica y pulmonar) se abren permitiendo el paso de sangre a las arterias.
Fenomenos diastolicos: vnetriculos se distienden las valvulas auriculoventriculares se abren
permitiendo paso de la sangre de las auriculas a los ventriculos y sigmoideas se cierran.
*estenosis válvula estrecha
*insuficiencias válvula dilatada, no cierra por completo
CARACTERISTICAS DE LOS SOPLOS :
LOCALIZACION: pueden ser sistólicos o diastólicos
“soplos sistólicos”: El que se inicia con el primer ruido y llega hasta el segundo ruido
sobremontadolo es de decir ocupa toda la sístole se llama pansistolico y enmascara a
el 2 ruido, es un soplo largo, son causados por insu mitral, insu tricuspídea, CIV, y
traducen regurgitación aurículo- ventricular.
Los soplos separados del primero y segundo ruido en la parte media se la sístole se
llama mesosistolico, son soplos cortos también llamados soplos de eyección causada
por estenosis valvular aortica o estenosis valvular pulmonar, tiene un sonido
creciente -decreciente por lo tato es en forma de diamante o romboidal.
Soplos continuos se ven tanto en sístole como diástole y la causa mas común es la
presencia de ductus arterioso.
LOCALIZACION EN EL ESPACIO: su un soplo se oye en varios focos, siempre abra un
foco donde se ausculte mejor, ej: foco pansistolico en la ins mitral se oye mejor en
valvula mitral, insufi aortica se oye mejor en el foco aórtico y en accesorio , soplo
continuo en el 2 espacio intercostal izquierdo.
INTENSIDAD: se clasifican de 1 a 4 y de 5 a 6.
TONO Y TIMRE : hay soplos de alto tono (agudo) como en la ins aortica, y tono bajo
(grave) como en estenosis mitral, esto depende de la velocidad e la sangre y de la
diferencia d presiones .
PROPAGACION O IRRADIACION: los soplos se propagan en dirección de la corriente
sanguínea, ej : en insuficiencia mitral hacia la axila, en estenosis aortica propaga a el
cuello, el protodiastolico en insuficiencia aortica se propaga a la izquierda y hacia el
ápex, la propagación depende de la intensidad del soplo.
CLASIFICACIÓN POR PATOGENIA DE LOS SOPLOS
SOPLOS ORGANICOS: lesiones anatómicas de las estructuras cardiacas:
- lesiones estructurales de las válvulas (estenosis o insuficiencias de las válvulas)
- comunicaciones anormales(CIA ,CIV)
- alteraciones del aparato subvalvular (músculos papilares y cuerdas tendinosas)
que ocasionan apertura parcial de las válvulas como en sx de prolapso mitral,
disfunción de los músculos papilares.
SOPLOS FUNCIONALES: cuando la válvula esta intacta pero el anillo donde se
implanta se encuentra dilatada , entonces produce una insuficiencia funcional mitral
o tricuspídea que están asociado a falla cardica.
SOPLOS FUNCIONALES:
*aumenta la velocidad de la sangre: ejercicio, fiebre alta, hipertiroidismo, (coracones
hiperquineticos)
* diminución de la viscosidad sanguínea: anemia
*mal posiciones o torsiones
los soplos orgánicos generalmente son soplos fuertes, por lo tanto se acompañan de
frémito, y pueden ser tanto sistólicos como diastólicos.
Los soplos funcionales son de mediana intensidad y rara vez se acompañan de
frémito, la mayoría delas veces son sistólicos largos y aparecen cuando el corazón se
dilata y entra en falla.
Los soplos funcionales diastólicos son menos frecuentes.
Los soplos fisiológico son soplos sistólicos cortos de poco intensidad no tienen
frémito.
SOPLOS SISTOLICOS
por valvulopatía orgánica, son estenosis de la válvula sigmoidea o estenosis de las
válvulas auriculoventrículares.
SOPLOS SISTOLICOS LARGO
Ocupan toda la sístole, pansistolicos(borran el primer ruido) holosistolico(no borran 1
ruido) ; traducen insu de las válvulas auriculoventrículares q son por regurgitación de
la sangre de los ventrículos a las aurículas, también puede ser manifestación de CIV.
Los soplos largos pueden ser orgánicos o funcionales.
Funcionales en corazones aumentados de tamaño, cuando se normaliza el soplo
desaparece, y puede a ver o no falla cardiaca.
Organicos corazones de tamaño normal.
Hay soplos largos:
a. insuficiencia o regurgitación mitral(IM) orgánica: acompañado de frémito, se
propaga a la axila, IM funcional: dilatación del ventrículo izq ¡, raro frémito.
b. Insuficiencia o regurgitación tricuspídea (IT) se fuerza en la apnea pos
inpiratoria, (por eso se diferencia de IM) normalmente son funcionales por
dilatación del ventrículo derecho, asociado a falla cardiaca derecha.
c. CIV
*si el soplo se propaga axila se toma como una IM, IM produce mas IM
SOPLOS SISTOLICOS CORTOS
Conocidos como soplos de eyección, se da cuando la sangre es expulsada por los
ventrículos. Por tanto es un soplo meso sistólico creciente-decreciente (DIAMANTE)
y solo se ausculta en los focos de la base(aórtico y pulmonar).
a. soplos de eyección aortica : estenosis aortica orgánica: se propaga a el cuello,
dilataciones del cayao
b. soplos de eyección pulmonar: estenosis pulmonar orgánica , dilatación del
tronco del vaso,
*la dispfuncion delos músculos papilares puede ser en isquemia o infarto, y son
soplos muy cortos ubicados en la tele sístole
*si un soplo sistólico se ausculta solamente en el ápex hay que tener en cuanta que
si se trata de un hombre por encima de los 45-50 años hay que pensar en cardiopatía
coronaria
si es una mujer debajo de los 30 años se debe pensar en prolapso de la válvula
mitral.
SOPLOS DIASTOLICOS
Producidos por :
a. paso de sangre en llenado ventricular atreves de una valvular auriculo ventricular
estenosada.
b. regurgitación de las grandes arterias a los ventrículos como consecuencia de
insuficiencia de válvulas sigmoideas.
*los soplos diastólicos solo pueden ser o orgánicos y muy poco funcionales.
SOPLOS DE LLENADO VENTRICULAR
Solo en estenosis mitral y tricuspídea, y se escucha como “retumbo” mesodiastólico:
a. estenosis mitral (EM) frecuente, común en fiebre reumática, se escucha mejor
en decúbito izquierdo, y algunas veces se acompaña de frémito diastólico,
( hay refuerzo prediastolico) otra cosa importante de EM es R1 reforzado.
b. Estenosis tricuspídea (ET) rara hay retumbo mediastolico y se refuerza en
apneaposinspiratoria.
SOPLOS DE REGURGITACION SOGMOIDEA
En insuficiencia aórtico o pulmonar, y la fiebre reumática es su principal etiología.
a. insuficiencia aortica (IA) mas por fiebre reumática pero también por sífilis aortica
u endocarditis infecciosa, es un soplo protodiastolico que comienza después de 2
ruido es fuerte al principio y luego vas disminuyendo intensidad (diamante), se
escucha mas en apnea postespiratoria, ( se ausculta vienen 2 espacio intercostal a
la derecha, el soplo protosistolico).
b. Insuficiencia pulmonar (IP) manifiesta un soplo protodiastolico a veces se
refuerza en apnea post inspiratoria
DOBLES SOPLOS: en una determinada valvula se combinan la estenosis y
insuficiencia (doble lesión)
SOPLOS CONTINUOS: se oyen a lo largo de sístole y diástole.