Uonline ID #:

Student ID #: ______
Program:
Session #:
Age:
Placement Test:
Yes No
Level:
Application for Admission
Student Information
Información del Estudiante

Full Name Personal ID #

Bennu Alev Garcia Urrutia
Nombre Completo: ____________________________________________________________ No. de Cédula: ____________________________

Address City Country

Roberto Gonzalez, de la retirada 1 cuadra al sur
Dirección: ___________________________________________________ Chinandega
Ciudad: ______________________ País: ____________________
Nicaragua

Telephone E-mail
Teléfono: ( )________________________ ( )________________________
__ (Correo Electrónico) ______________________________
Home (Residencia) Cellphone (Celular)

Parent(s) Information
Información de los Padres

Father’s Name Occupation

Delvin Sisney Garcia Carrasco
Nombre del Padre: _____________________________________________Ocupación: _________________________________________________

Telephone E-mail
Teléfono: ( )________________________
77847082 ( )________________________
__ (Correo Electrónico) ______________________________
Home (Residencia) Cellphone (Celular)

Mother’s Name Occupation

Jennifer Alexandra Urrutia Blandon
Nombre de la Madre: ___________________________________________ Docente
Ocupación: _ _______________________________________________

Telephone E-mail
Teléfono: ( 87777991
)________________________ ( )________________________
__ urrutiajennifer65@[Link]
(Correo Electrónico) ______________________________
Home (Residencia) Cellphone (Celular)

Date of Birth Gender

Fecha de Nacimiento: _______________/______________/________________
02 07 2017 Género: M F X
Month (Mes) Day (Día) Year (Año)

Place of Birth Chinandega

Nationality Migratory Status
Nicaragüense
Lugar de Nacimiento: ______________________ Nacionalidad: _______________________
___ Estatus Migratorio: __________________________

Academic Level
Primaria
Nivel Académico: ____________________________________________________________

Primary School City

San Jorge
Escuela Primaria: ______________________________________________________________ Nicaragua
Ciudad: ___________________________________

High School City

Secundaria: ___________________________________________________________________ Ciudad: ___________________________________

University Major
Universidad: __________________________________________________________________ Carrera: ___________________________________

How did you hear about us? You can select more than one. ¿Cómo se dio cuenta de nosotros? Puedes seleccionar más de uno.
School Presentation (Presentación Escolar) Ad in Magazine (Anuncio en revista) Radio Video
Counselor (Consejero) Ad in Newspaper (Anuncio en periódico) Billboards (Valla Publicitaria) Movie Theater Ad (Anuncio en el Cine)
Family or friends (Amigo o familia) TV Spot (Anuncio de televisión) Social Media (Redes Sociales) Other (please name) Otro (favor nombrar)
 Enrollment Information
Información de Matrícula

Program of Study Program Code

Programa de Estudio: _____________________________________________________ Código de Programa: ________________

Are you planning to live on campus? Yes No

¿Planea vivir en el internado?

Start Date Duration of Program

Fecha de Inicio: _______________/______________/________________ Duración del Programa: ___________________________
Month (Mes) Day (Día) Year (Año) Months (Meses)

Shift Schedule Session Cost US$ Total # of Sessions

Horario de clases: ____________________________ Cargo Cada Sesión: US$________________ # Total de Sesiones: _____________

I am fully aware that Keiser University International Language Institute expects a high standard of performance from each of its
students on both academic and personal conduct. I am in agreement with this principle, and if accepted by admissions, I
promise to abide by all rules and regulations of the institution. I understand that if any information on this form is found to be
inaccurate or incomplete, it will be sufficient cause for rejection or dismissal.

El Instituto Internacional de Idiomas de Keiser University espera un alto rendimiento académico y buena conducta del
estudiante. Estoy de acuerdo con este principio, y, si soy admitido prometo obedecer el reglamento de la institución. Entiendo
que si alguna información de esta solicitudes incorrecta o incompleta, será suficiente motivo para ser rechazado o expulsado.

CONDICIONES DE INVALIDACIÓN

Keiser University International Language Institute, en miras a preservar su calidad educativa como institución de alta
excelencia, determina que no es responsable de las circunstancias que se mencionan a continuación:

1. Reembolso de dinero una vez que se ha extendido el pago por cualquier metodo (Caja, transferencia, deposito bancario, compra click,
2. telepago, etc).. Si el alumno, por cualquier circunstancia, decidiera no asistir a una sesión por la que ya ha pagado, Keiser University
International Language Institute no acreditará tal cantidad para ninguna de las sesiones siguientes dentro de nuestros programas.
3. Artículos que sean olvidados en cualquier instalación (corredores, aulas, servicios higiénicos, estacionamientos, gradas, etc.)
4. Keiser University International Language Institute no garantiza culminación satisfactoria del programa si el estudiante no cumple con los
requisitos de evaluación establecidos para aprobar los distintos niveles dentro del programa.
5. Keiser University International Language Institute no asumirá responsabilidad económica ante cualquier daño que sufra cualquier
pertenencia del estudiante en ninguna de las instalaciones del Langauge Institute.

Nota: Si el/la estudiante comete actos que atenten contra la reputación, la moral, el código ético de Keiser University International
Language Institute o causa daños a cualquier propiedad (sillas, mesas, computadoras, paredes, puertas, baños, etc.), el/la estudiante
será responsable por reparación ,y si fuse el caso, reemplazar la propiedad que haya sido dañada o el equivalente del valor total del
bien. Si el caso lo amerita, el/la estudiante será expulsado de las instalaciones y no podrá visitar estas bajo ninguna circunstancia.

Yo, __________________________________________________________________, acepto los términos y condiciones expuestas.

Dado en la ciudad de ______________________________, a los ___________ días del mes de _______________ del 20________.
San Marcos / Managua

________________________________________________ ____________________________________________
FIRMA DEL ESTUDIANTE / PADRES ADMISSIONS COUNSELOR

For official use only – Do not write below this point.

Para uso administrativo – No escriba en este espacio.

Date of Payment: _______/________/________ Total Amount Paid: US$_____________ C$ ______________

Payment Taken by: ____________________________ Payment Type: CC Check Cash