Biomecánica de la cadera artrósica

COXARTROSIS
Tipos:
- Primitivas: la causa principal es la edad
- Secundarias: disfunción, traumatismo, afección ósea, vascular, cartilaginosa, infecciosa.
Patologías que tarde o temprano llevan a procesos artrósicos.

Otros 2 tipos:
Según si su desequilibrio mecánico descentra la cabeza del fémur hacia afuera o hacia adentro:
Expulsivas y penetrantes.

Expulsiva:
● La cabeza se descentra ventral y lateralmente. Sale del fondo del acetábulo.
● La posición antálgica será en rotación externa y aducción → así alivia la sintomatología
● curvas raquídeas desdibujadas
● línea de gravedad anterior
● pelvis en poca anteversión
● cuello femoral largo
● ángulo de anteversión amplio (rot int de cadera)
● suspendido por sus músculos posteriores.
● línea de gravedad anterior → contraen poco sus glúteos

Penetrante:
● La cabeza se descentra dorsal y medialmente. Se mete bien en el fondo del acetábulo.
● La posición antálgica será en flexión.
● Curvas raquídeas aumentadas
● línea de gravedad posterior
● pelvis ancha y en anteversión
● cuello femoral corto
● diáfisis corta
● ángulos de anteversión pequeños
● suspendidos sobre su psoas ilíaco.
● línea de gravedad posterior → mayor contracción glútea en la marcha.

Clasificación de las coxartrosis → Dr Max Ruelle

1,2,3 → desequilibrio externo: tienden a caderas expulsivas

4 y 5 → desequilibrio interno: coxartrosis penetrantes

ASPECTOS DEL IMPACTO ARTICULAR:

1. Amplitud de las superficies de apoyo

Buena relación de congruencia: la cabeza del fémur penetra profundamente en la cavidad
acetabular y el rodete acetabular aumenta aún más su cobertura. Esto no significa que la
superficie esté completa en su totalidad.

1
El único contacto de la cabeza femoral con el acetábulo se sitúa en la superficie mas lateral del
acetábulo: zona denominada cara semilunar o techo acetabular; única zona que puede asegurar
zona de apoyo.
Todas las presiones que se ejercen en la cadera se reparten sobre 12cm2 y son muy elevadas por
ser articulación portadora. Si a esto le sumamos que frecuentemente se trata de caderas
artrosicas, cada cm2 soportará más carga.

2. Cobertura de la cabeza del fémur

2 tipos:
- Sagital: define la estabilidad estructural de la cabeza femoral. La
verticalidad de la pelvis en bipedestación da una cobertura de 25° a nivel
ventral y 150° de recubrimiento dorsal. La zona dorsal está bien cubierta pero
no la zona ventral. Hay poco recubrimiento ventral y mucho dorsal
- Frontal: define la estabilidad medial y lateral de la cabeza femoral. Ángulo
de cobertura lateral (Wiberg) es de 25°-30° y el ángulo de cobertura medial
mide entre 40° y 45°.
En caderas expulsivas la cabeza migra lateral y ventralmente desplazando el centro
de la epífisis lateralmente por ende reduce el ángulo de cobertura lateral achicando la
superficie de contacto exponiendo más la cabeza, a su vez que disminuye la
estabilidad articular.
¿Cuándo nos encontramos con esto?: cuando hay desequilibrio frontal de la pelvis:
dismetría de mmii o por insuficiencia de los abductores en apoyo monopodal (trendelemburg +).

Un Wiberg <20° → coxartrosis precoz. MIRAR ESTE ÁNGULO EN RX DE CADERA

En caderas penetrantes las fuerzas crónicas son de desequilibrio interno; descentran hacia el
fondo del acetábulo a la epífisis femoral alterando el ángulo de cobertura medial.

En anteversión de pelvis aumenta la estabilidad ventral.

En retroversión de pelvis reduce la estabilidad ventral.
En bipedestación: la rotación externa de caderas provoca anteversión de pelvis y la rotación
interna verticaliza la pelvis / retroversión.

Cada persona padece la artrosis que merece y cultiva según el tipo de marcha que adopta.
S¡i la línea de gravedad es anterior, van a trabajar poco con sus glúteos y va a tener coxartrosis
expulsivas. En cambio, si la línea de gravedad es posterior, tiene mayor contracción glútea en
la marcha llevando a coxartrosis penetrantes
3. Orientación del empuje intraarticular
Representa la fuerza que comprime la interlínea articular. Es la suma de fuerzas
gravitatorias, musculares y capsuloligamentarias. El empuje se representa por “R”.
Influencia de la gravedad:
- a mayor abducción de mmii → la orientación de R es más interna
- mmii en aducción → la carga reduce el empuje intraarticular
- mmii en flexión → resultante posterior
- mmii en extensión → resultante anterior

Tensión capsuloligamentaria:
Toda puesta en tensión del manguito capsuloligamentoso genera fuerzas de compresión en la
interlínea articular y contribuye al empuje global de R.

Una cadera sana tiene tensión en la amplitud máxima de movimiento: no hay tope adelantado.
En una cadera adhesiva, fibrosa o retráctil, la tensión es precoz y constante.
● En posición neutra → el manguito tiene una tensión de base (cápsula con tensión de
base).
● La posición de cuadrupedia: relaja al máximo sus fibras
● El empuje intraarticular de origen capsuloligamentario: se ve reducido al mínimo en
situaciones de flexión (por eso el pte va a posición antálgica de flexión).

2
La retracción capsuloligamentaria puede ser global o selectiva. Determina una presión
intraarticular que tiende a convertirse en constante. Esta fuerza se suma a la gravedad y
contracción muscular.
- Retracción global/ posterosuperior : sigue la dirección de la fuerza de compresión. Es la
misma que la del cuello femoral; se relacionan con coxartrosis penetrantes (resultante
contra el fondo acetabular)
- Retracción posterior inferior: la dirección de la presión es contralateral a la zona
comprometida de la cápsula; se relacionan con coxartrosis expulsivas (lleva hacia afuera
la cabeza).

El objetivo es elongar la cápsula para asegurar la decoaptación articular. Mantener posiciones en

el límite del movimiento articular y lograr flexibilidad elongando la cápsula ya sea global o
selectivamente. Así nos aseguramos la decoaptación articular, inhibición de las fuerzas de
compresión y limitación del tiempo de compresión. Sacar presión a la cadera que está sufriendo y
doliendo.

Acciones musculares
● Psoas ilíaco: en posición neutra, en flexión y en extensión estabiliza la cabeza femoral; en
posición de abducción, aducción y rotación (ri y re) modifican muy poco su función
estabilizadora.
Su actividad es constante; cuando pinza posteriormente la interlínea articular genera
coxartrosis penetrantes. Su flexibilidad constituye otra indicación terapéutica porque
sacarle tensión al psoas ayuda a decoaptar la articulación.
Luego de una posición de sedestación prolongada en pacientes con caderas expulsivas,
generan dolor al incorporarse (algias por incongruencia articular).
● Aductor largo, mayor e isquios: en posición neutra generan fuerza intraarticular
ascendente; en flexión la presión se orienta dorsalmente; en abducción la presión se
orienta medialmente y las rotaciones no varían el impacto articular.
● Aductor corto: da una presión intraarticular interna y es un gran coaptador de la cabeza
femoral.
● Pelvitrocantéreos: generan fuerzas de coaptación. Con la contracción de estos y según la
orientación del cuello femoral se puede obtener una presión intraarticular que favorezca el
recentrado de la cabeza femoral.
● Abductores: el eje longitudinal proporcionado por su contracción sigue el eje del cuello
femoral y estabiliza cabeza femoral.

Orientación de las estructuras:

- Cuello femoral: depende de 4 factores
- orientación anatómica del cuello femoral y del acetábulo
- orientación funcional del cuello femoral y del acetábulo.

Coxartrosis penetrantes:
- diáfisis y cuellos femorales cortos (centran la cabeza femoral)
- curvas raquídeas aumentadas
- disminución del ángulo cervico diafisaria y de la anteversión femoral
- presión intraarticular proveniente de los músculo periespifisarios muy medial.

Coxartrosis expulsivas:
- diáfisis femorales largas (descentran el eje del cuello femoral)
- curvas raquídeas disminuidas
- aumento del ángulo cervicodiafisario y de la anteversión femoral.
- localizan la presión intraarticular de los músculos citados craneal y ventralmente.

Características de las individuos

- con cuellos cortos femorales: centran la cabeza femoral: penetrante
- con cuellos femorales largos y angulaciones mas amplias: descentran el eje del cuello
femoral: expulsiva

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4. Congruencia e incongruencia de las superficies articulares
- 1° condición de congruencias: la forma esférica de ambas curvas
- 2° condición de congruencia: concentricidad de sus curvas; cuando el centro de curva es común
para ambas superficies (cóncava y convexa).

La incongruencia depende de 2 factores:

- Falta de concentricidad de ambas superficies
- Deformidad de las superficies articulares.

La inestabilidad/estabilidad depende de:

- el grado de cobertura
- la orientación de la presión intraarticular
- de la presencia o no de fuerzas de cizalla sobre la articulación y modifiquen el vector R.

5. Intensidad de compresión de la interlínea articular

8 situaciones a tener en cuenta:

- 1° de pie, carga simétrica para ambas articulaciones coxofemorales y el eje mecánico de

los mmii está situado en la vertical. La carga se reparte simétricamente entre las 2
articulaciones de la cadera.

- 2° de pie, carga asimétrica y el eje mecánico de los mmii está en la vertical. La carga se
distribuye inversamente proporcional a la distancia de G al centro articular. Empieza a
haber distinta distribución de cargas. Los brazos de palanca se alteran.

- 3° de pie en apoyo monopodal. La longitud de los brazos de palanca varían e interviene la

gravedad y lo muscular (3 a 1 a favor de la gravedad). Para garantizar la estabilidad lateral
de pelvis los abductores deben hacer 3 veces más de fuerza de lo que habitualmente
hacen para contrarrestar la fuerza de gravedad.

- 4° de pie, apoyo monopodal con apoyo contralateral sobre el bastón. La utilización del
bastón del lado opuesto a la cadera portadora reduce en gran medida las fuerzas de
compresión sobre la misma.

- 5° de pie, apoyo monopodal y en apoyo homolateral sobre un bastón: menos

eficaz, porque hay una reducción de apoyo coxofemoral y aparece el centro de
gravedad desplazado; aumenta el brazo de palanca. Distancia más reducida
entre el apoyo coxofemoral y el apoyo del bastón. Necesito aumentar el brazo de
palanca entre el centro de gravedad y el bastón, no entre el centro de gravedad y
la cadera.

- 6° en equilibrio sagital del cuerpo en posición de bipedestación: la línea de

gravedad se sitúa correctamente respecto al centro de gravedad de cadera, el momento de
carga es relativamente mínimo y las respuestas musculares de equilibrio sagital de la
pelvis acentúan poco la compresión de la interlínea.

- 7° en equilibrio sagital en posición de flexión anterior de tronco: el brazo de palanca de

glúteos e isquios aumenta debido a la inclinación; las fuerzas de compresión aumentan.

- 8° abducción máxima de cadera aplicada de forma pasiva: la abducción máxima tensa las
fibras capsuloligamentarias inferiores de la cadera; si el brazo de palanca de la fuerza
ejercida es mayor que el brazo de resistencia, esto provoca gran aumento en la tensión de
las fibras capsulares → mayor coaptación. Por eso s hago una abducción con una
resistencia muy distal genero mucha coaptación a nivel articular

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6. Repartición de fuerzas de compresión sobre la superficie de apoyo
En la cadera normal la repartición de fuerzas de compresión es armónica; cada cm2 soporta una
presión similar.
En las caderas con desequilibrio interno (coxart penetrante) la localización de R es medial;
pinzamiento interno en interlínea;aparecen geodas articulares y cotilo con borde osteofítico.
En caderas con desequilibrio externo (coxart expulsivas) R es más ventral y lateral; hiperpresión
anteroexterna e hipopresión interna.

7. Calidad de los tejidos articulares y periarticulares

Influyen en las coxartrosis.
El cartílago tiene 3 cualidades: elasticidad, gran resistencia y coeficiente de deslizamiento bajo
(este permite deslizamiento sin calentamiento de las superficies articulares, es decir, fricción).
La elasticidad sirve para amortiguar los choques y mejorar la imbibición sinovial mediante la
compresión y descompresión de los tejidos.
La inmovilización articular demostró que hay zonas ulceradas producto de las inmovilizaciones
prolongadas, sobre todo en zonas de apoyo constante. Esto demuestra que la zona del cartílago
debe moverse para nutrirse bien y mejorar su función.
Hueso: arquitectura epifisaria según las exigencias de la repartición de cargas que deben soportar
Capsula articular y sinoviales: desechos del desgaste cartilaginoso caen en cavidad articular y al
fondo de sacos sinoviales. Como consecuencia generan alteración de la secreción sinovial, de la
lubricación del cartílago y déficit en la nutrición del cartílago.

Cuando envejecemos, la capsula articular y sinovial empieza a fibrosarse, contraerse y

engrosarse. Empieza a perder movilidad. Aumentan las cargas. La retracción de los tejidos y la
pérdida de elasticidad muscular se unen para fijar definitivamente la rigidez articular.

Para una vida articular normal necesitamos musculatura periarticular sana relajada
descontracturada fuerte resistente y co n buena coordinación-estabilidad-propiocepció[Link] buen
balance muscular me va a dar una buena calidad articular.
La perdida de estas cualidades genera primero el deterioro articular y luego la ulceración
cartilaginosa por constancia de apoyo.

8. Formas de solicitud articular según el modo funcional.

Los tejidos intraarticulares y periarticulares están influidos con el tipo de función.
Pueden existir diferentes situaciones a nivel de las superficies articulares, algunos ejemplos son:
- Sometidas a una presión de intensidad fisiológica, en reposo
- Sometidas a presiones repartidas de forma armónica, en reposo
- Sometidas a presiones intermitentes
- Sometidas a presiones constantes
- Sometidas a una presión y depresiones intermitentes
- Sometidas a una presión progresivas
- Sometidas a presiones bruscas

Cada una de estas situaciones tiene determinados efectos para la vida tisular: hueso, cartílago y
cápsula.

5
 ARTROSIS DE CADERA

Indicaciones de una artroplastia de cadera:

- Artrosis primaria (idiopática; no se sabe si es genético-hereditario-inmunológico)
- Artrosis secundaria (por luxación de cadera; fx de cotilo; displasias de cadera
intrauterinas). Igualmente son más frecuentes en rodilla por deseje (genu valgo o varo) ,
aunque se puede dar en cadera.
- Displasia de cadera (intrauterino)
- Perthes - epifisiolisis - coxa valga
- Fracturas de cadera
- Artritis reumatoidea: estos pacientes se operan cuando tiene la patología, no hay edad. No
es que haya que esperar.
- Necrosis
- Tumores - Metástasis en cadera → prótesis no convencionales

Indicaciones clínicas de un reemplazo de cadera:

- Dolor (hasta que no tenga mucho dolor en cadera, no se opera).
- Limitación funcional (no pueden caminar, higienizarse, tener relaciones sexuales).
- Claudicación (comienza a utilizar el bastón).
- Daño articular (RX, aunque no debe influir en la decisión del cirujano; no es el parámetro
más importante para tomar una decisión quirúrgica).
- Edad (por las prótesis según la edad).
- Dificultad para las AVD (laboral, deportiva).
- Aislamiento social.

Sir John Charnley decia:

- “Use su cadera mientras pueda, que cuando se deteriore, irreversiblemente se la podrá
reemplazar por una nueva articulación”.
- “La radiografía no debe influir la decisión del cirujano respecto a si está indicado o no el
reemplazo articular”.

CONCEPTO ACTUAL:
→ En el paciente mayor con limitación funcional se debe evitar una espera
innecesaria, ya que esto sólo logrará peores resultados luego de la cirugía, ya que
empeorará su estado general. En el paciente joven en cambio, la decisión se tomará
luego de hacer una análisis de TODOS los factores enunciados.
→ En el paciente menor de 60 años se debe considerar si existe la posibilidad de un
tratamiento quirúrgico paliativo: ya sea una osteotomía o una remodelación
articular por vía artroscópica (en pinzamientos femoroacetabulares).

PRÓTESIS:
- Hemiartroplastía (prótesis parcial) → hoy por hoy se trata de dejarlas de
lado. Son prótesis de rescate.
- Artroplastia (prótesis total) →

Está totalmente demostrado que las artroplastias de cadera tienen mucho mejor
pronóstico, evolución y menos complicaciones en las coxartrosis (se puede
programar la cirugía), que en las fracturas de cadera.

1
 ELECCIÓN DE LA
PRÓTESIS:
- Edad: en jóvenes
se intenta poner no
cementadas; en adultos mayores se ponen
cementadas.
- Rx (patología, calidad ósea, anatomía): determinante para saber qué prótesis se elige. Una
cementada necesita un buen canal femoral, por ende si este es estrecho se va a complicar
la cementada, por ejemplo.
- Estado general del paciente, relacionado con una cirugía rápida (algunas prótesis son muy
buenas pero difícil de colocar, más larga la cirugía, por eso se elige para una persona de
más de 70 año una más rápida de colocar, y también se tiene en cuenta que la prótesis
cementada tiene complicaciones post operatorias, produce hipotensión).
- Actividad (laboral, deportiva, doméstica).
- IMC: existen prótesis reforzadas para pacientes obesos.
- Cobertura médica.
- Sexo (por ejemplo las potesis de metal-metal se liberan particulas de cromo cobalto que
pasan a la sangre y a la placenta, tener cuidado).

MODULACIÓN DE LAS PRÓTESIS:

Es para que queden bien colocadas. Es raro que queden mal colocadas porque todo se puede
modular:
- Vástago -tallo femoral
- Cuello femoral
- Cabeza femoral
- Inserto (es lo que va adentro del cotilo)
- Cotilo
La coloco y la pruebo; voy modulando si el cuello quedó muy
corto o muy largo; tamaños de la cabeza; offset (distancia
entre el centro de la cabeza femoral y la parte media del canal
femoral- Entre 35 y 40 mm → esto reconstituye el cirujano en
la cirugía).

Ventajas de la modulación:
1. Disminución del stock de prótesis.
2. Facilita la revisión.
3. Disminuye el riesgo de luxación, estabilidad de la cadera.
4. Restituir el offset → distancia entre el centro de la cabeza femoral y la parte media del
canal femoral, VN: entre 35 y 40 mm
5. Nivelar la longitud de ambos miembros.
Desventajas: (Harris w)
1. Desprendimiento de la cabeza femoral: al haber más movimiento en las piezas.
2. Debris: se forman partículas que gastan la cabeza con el cotilo y generan aflojamiento de
las prótesis.
3. Corrosión: metal - metal.

MODELOS DE PRÓTESIS:
● Parciales: (thompson, A. moore; Bipolares) →
● Totales:
1. Cementadas: cotilo y tallo cementado.

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 2. Híbridas: cotilo no cementado y tallo cementado. Se indica en pacientes
jó[Link] intermedios (60 años) también.
3. No cementadas: osteointegración. No hay cemento. Se aprovecha el hueso para
que se osteointegracion el hueso con la prótesis. Lo ideal es no colocar tornillos.
4. No convencionales: son para tumores o metastasis de cadera.

No

convencionales. Tumores o
metástasis. En la cadera y el 1⁄3 proximal del fémur son dos lugares de predilección de metástasis
óseas →

● Nuevos modelos:
- Mini Hip o de Vástago corto: pacientes jóvenes; sin artrosis degenerativa muy importante
(coxartrosis); tiene dolor; no osteofitos ni esclerosis pero si un pinzamiento. Son NO
CEMENTADAS. Es para alguien que quiera hacer actividad física deportiva. Tiene poca
resección ósea, lo cual le permite hacer actividad. Son pacientes que tienen mayor movilidad
POP de cadera.

- De superficie o resurfasing: pacientes jóvenes que tienen osteonecrosis, por ejemplo. Gran
limitación funcional. Aquellos que no tienen artrosis muy importantes. Se deja mucho stock
óseo (cuanto más stock óseo, más chances de
hacer actividad física). Se reemplaza cabeza y
cuello.

Esto es Metal-Metal se está dejando de lado por la

liberación de iones de cromo cobalto que pasan a la
sangre y se han formado pseudotumores (en las partes
blandas), se lo reemplaza por el de cerámica.

- “Doble movilidad”,es francesa, muy costosas.

Se usa en mayores a 70 años. Se moviliza el
inserto sobre el cotilo que está instalado, y la
cabeza sobre el inserto. Son anti luxables. Mayor
estabilidad, movilidad y menos desgaste. Estas
están reemplazando las cementadas en los
pacientes de edad.

3
- Constreñida o retentivas: son anti luxantes. Pacientes añosos,
mal estado general, alcoholicos, psiquiátricos, neuropáticos
(parkinson). Tiene un anillo retentivo, la cabeza queda encastrada
en el cotilo. Este tiempo de prótesis limita la movilidad pero en estos
pacientes lo que buscamos es que no se luxe.

PARTES DE LAS PRÓTESIS:

❖ Pares de fricción: son dos componentes (el inserto y la cabeza
femoral) que se ponen en contacto cuando se articula la
prótesis. Posibilidades: Metal con polietileno (más usada);
cerámica con cerámica; metal con metal (se está abandonando);
cerámica con polietileno.

Modulación con distintos elementos, por ejemplo prótesis no cementada con los poros para que se
incorpore bien (con microporos para que se ostio integre al hueso), el cuello, la cabeza, los
distintos insertos y el cotilo que va al fondo.

❖ Tamaño de la cabeza femoral: 22mm (ya casi nadie la coloca), 28 mm y 36 mm. Metal-
Cerámica. Uno de los problemas es que se gaste el cotilo. Si cambia la cabeza, se cambia
el cotilo. HOY EN DÍA → prótesis no cementada, cabeza de
cerámica grande (sobre todo para pacientes jóvenes).
El cuello también se modula.
Cuanto más grande es la cabeza, mayor es la estabilidad, menos
desgaste.

❖ Tallo femoral: tricónico (sin collar); pulido espejo (con cemento); recubierta de
hidroxiapatita; microporosidad (sin cemento); de fijación proximal o distal.

❖ Cotilos:
- Cross-Linked.
- Titanio-Tantalio con porosidad → menor aflojamiento, menos desgaste, menos liberación
de partículas. Pero en pocos lados se utiliza, es muy costosa pero sria el ideal.

Prótesis cementadas:
Debemos saber que se puede aflojar y que con el tiempo la vamos a cambiar, por ende debemos
hacer un buen cementado para que dure lo más posible:
- MMC (metil metacrilato) baja viscosidad (cemento)
- Lavado pulsátil del canal femoral y del cotilo. Colocarlo a presión, porque pega a las
paredes del hueso y penetra, se integra, no queda en la superficie.
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 - Presurización (pistola).
- Tapón canal distal.
- Tallo pulido espejo con centralizador, es el que mejor hace la interfaz entre cemento y
hueso.
- Cotilo cross linked de polietileno de ultra peso molecular con pared posterior elevada
- Cabeza 28mm de diámetro.

CONCLUSIONES
● Paciente jóven, activo, con buen stock óseo y sin signos Rx de coxartrosis avanzada:
- Mini hip con par cerámica-cerámica
- De superficie con par metal-metal
● Paciente jóven con signos Rx avanzados de coxartrosis:
- No cementada con microporos y par C-C o C-P con cabeza de 28 o 32 mm.
● Paciente de 50-65 años prótesis híbrida.
● Paciente arriba de 70 años, buen estado general, prótesis total cementada con tallo
tricónico con tallo pulido espejo con cementado de tercera generación y cotilo cross-linked.
● Prótesis con doble articulación , son muy caras, francesas, todavía no las tenemos.
● Pacientes de más de 80 años neurológicos, psiquiátricos, alcohólicos usar cotilo
retentivo.
● Fractura medial de cadera en paciente añoso y regular estado general, prótesis bipolar.
● En tumores o MTS alrededor de la cadera, prótesis no convencionales.

5
 REHABILITACIÓN EN CIRUGÍAS DE CADERA

Cirugías de cadera: se pueden clasificar en programadas y no programadas, dependiendo del

origen de las mismas.

➜ Programadas: son pacientes que terminan seguramente en reemplazos articulares →

artroplastias de superficie o artroplastias totales. Son circunstancias que llevan a cirugías
programadas, se puede determinar que tipo de reemplazo se le va a hacer, los tiempos,
tiempo de pre qx, entre otras características.
- Procesos artrósicos
- Artritis Reumatoidea
- Perthes
- Procesos degenerativos

➜ No programadas: relacionadas a fracturas (generalmente traumáticas). No se programó,

sino que resuelve el problema sucedido.
- Fracturas mediales: las alternativas de tratamiento son tornillos canulados;
artroplastias totales y hemiartroplastías. Complicación más frecuente: necrosis
aséptica de cabeza femoral que lleva a reemplazo (es mayor cuando hay mucho
desplazamiento).
- Fracturas laterales: osteosíntesis DHS/Gamma (tornillos compresivos
autodeslizante).
No importa la edad: mayores o menores de 80 años, y expectativa de vida mayor a
3 años → osteosíntesis con tornillos deslizantes (DHS y GAMMA).

FRACTURAS MEDIALES:
TIPS: no son si o si de esta manera, estos son algunos parámetros según las características del
paciente.
● Pacientes menores a 60 años: osteosíntesis (tornillos canulados) *
● Pacientes entre 60 y 80 años con:
- Poco desplazamiento y buen estado general osteosíntesis (tornillos canulados) *
- Poco desplazamiento y mal estado general (reemplazo total de cadera)
- Mucho desplazamiento y buen estado o mal estado general (reemplazo total de
cadera)
● Pacientes mayores a 80 años (expectativa de vida):
- Mayor de 3 años y buen estado general (reemplazo total de cadera)
- Menor expectativa de vida y/o mal estado general (hemiartroplastia).

Cuando no hay un buen estado general del paciente no es conveniente inmovilizarlo tanto tiempo.
Cuando se los opera con tornillos canulados (osteosíntesis rígidas) no pueden cargar hasta tener
callo óseo. El paciente más grande queda más tiempo inmovilizado e inactivo; en cambio
pacientes más jóvenes es más fácil que se muevan más rápido y deambulen aunque sea sin
cargar.

*Osteosíntesis con tornillos canulados: se trata de preservar la articulación.

Complicación de esta fractura:

Incidencia creciente de necrosis aséptica y pseudoartrosis por 3 factores que evalúa el cirujano en
función de decidir que tipo de cirugía realizará:
- Trazo muy proximal
- Trazo vertical
- Importante desplazamiento.

1
Ejemplos de tornillos canulados
Generalmente en las rx se observan entre 2 y 3 tornillos, porque si hay 1 solo, se produce un eje
de rotación.

THOMP A

Ejemplos de hemiartroplastias: Thompson (cementada) y Moore (no cementada. Son difíciles de

ver pero aparecen.

Ejemplos de reemplazos cementados e híbridos.

A la izquierda no cementada, ni el componente acetabular ni el femoral van con cemento. El
acetabular fijado con tornillos y el femoral a presión dentro del canal.
La otra imágen es cementada, tanto el componente acetabular como femoral.
En la rx, un reemplazo híbrido, donde el componente acetabular es no cementado y el femoral
cementado.
Son distintas opciones, que dependen a veces el cemento o no de la edad del paciente, cuanto
más joven menos cemento teniendo en cuenta en el futuro la revisión de la artroplastia para
cambiarla por el desgaste del tiempo.

¿Qué miramos en la RX? Frente a que fractura estamos, que reemplazo

- Luxación: angulación del cotilo a 45°; ángulo de inclinación de 135°; anteversión de la
cabeza (no se ve en la rx pero si en la postura del paciente como rotación interna,
aducción, rodillas al valgo, pies hacia adentro); valgo de rodilla (aumentado en la postura
del paciente).
- Infección: interfase cemento-prótesis; interfase cemento-hueso. (acá se ven los posibles
signos de infección y posibles aflojamientos).

2
Ejemplos de luxaciones y el gráfico con los ángulos a considerar. A la derecha se observa el
aflojamiento, en el vástago está casi rompiendo la diáfisis femoral, y la luz que hay entre el
cemento y el hueso dentro del canal y como el tapón del cemento debajo de la prótesis se
desprende (infección y aflojamiento protésico).

FRACTURAS LATERALES.
No importa la edad, pacientes menores o mayores, no depende tanto de la edad ni las
condiciones generales de los pacientes, las fracturas laterales van a resolución con osteosíntesis
con tornillos compresivos autodeslizantes: DHS o Gamma.
Los dos sistemas son iguales la diferencia es que uno es una placa con el tornillo compresivo y el
otro es un endomedular con tornillo compresivo.

REHABILITACIÓN

Objetivos: prequirúrgico - postquirúrgico inmediato - postquirúrgico mediato

● Prequirúrgico: solo en cirugías programadas, donde puede evaluarse al paciente

previamente a la misma. Depende donde trabajemos pero generalmente son pacientes con
procesos artrósicos que realizan rehabilitación previa a la cirugía. Se les hace una ficha de
evaluación (postura, condiciones generales, escalas).
Escalas que se usan: Harris (dolor, función en relación a la marcha; soporte que usa;
distancia que puede recorrer; actividades limitadas como escaleras, calzarse, sentarse a
diferentes alturas, si puede usar transporte público, las deformidades posturales, la
movilidad analítica).
Importante:
- Edad del paciente: determina qué cirugía se le hace y qué tipo de reemplazo.
- Antigüedad del proceso: por las atrofias y acortamientos que vienen después.
- Evaluar las limitaciones articulares y posiciones viciosas
- Marcha y compensaciones.
- Uso de ayuda marcha.
Objetivos:
- No aumentar el dolor → primero objetivo del pre quirúrgico, no aumentar la carga.
- Mejorar las sinergias musculares flexibilizando (elongación). Los músculos tensos y
cortos generan mucha presión intra articular que produce dolor.
- Concientizar la postura y corregir sus posturas viciosas (rotaciones sobre todo).
- Explicar tratamiento postquirúrgico, que debe volver con nosotros.
● Postquirúrgico inmediato: paciente internado.
3
 La movilización debe ser precoz para evitar complicaciones quirúrgicas. Es fundamental
para evitar la rigidez articular. Se trabaja desde el día posterior a la cirugía
Periodos de inmovilización superiores a las seis semanas producen un retraso en la
recuperación de la movilidad de la rodilla perdiéndose los últimos grados de flexión de la
misma.
Movilizaciones activo-asistidas, trabajo de control postural, posicionamiento, entre otros.

Cuidados de posiciones; mantener la movilidad articular respetando los ángulos de protección;

estimulación propioceptiva desde planta de pie; fortalecimiento muscular con isométricos y activo-
asistidos en CCA y CCC. Empezamos a tratar de sacar al paciente de la cama e incorporarlo. Se
observa en las fotos, trabajo en la planta del pie, con colaboración del paciente, en la cama,
corrigiendo la postura y alineación de miembros inferiores. Trabajo de despegue de la cama, con
el puente glúteo: que despegue el cuerpo de la cama. Esto ayuda a la sedestación y a la
bipedestación, para que no se paren como si tuvieran el colchón atrás, este trabajo favorece la
colaboración.

✔ Sedestación: progresivamente 1° en la cama, 2° borde de la cama; respetar angulaciones

de protección articular; hacerlo simétricamente (que se siente derecho), la cirugía es
posterolateral por ende tiende a no querer sentarse ahí y se tira hacia el lado no operado;
apoyo plantar con estímulo propioceptivo(que los pies no queden colgando).
✔ Bipedestación, primero estático en el lugar, luego progresa a la marcha. La bipedestación
y el equilibrio, con carga simétrica en la extremidad cuesta, hay que trabajarlo.
✔ Marcha: Incorporar el ayuda marcha para empezar a bipedestar ya que el paciente debe
irse caminando con su ayuda marcha en caso de artroplastia. El tipo de ayuda marcha
puede ser andador o muleta y con ese debe trabajar.
✔ Cuidados en las avd → posiciones de protección, adaptaciones de la casa y
movilizaciones cotidianas.

4
 ● Postquirúrgico mediato: paciente de alta, a veces pasa un tiempo entre el alta y la
consulta. Puede que reciban atención domiciliaria. Se debe reevaluar similar al pre
quirúrgico.

Objetivos: trabajo más postural.

- Alineación de pelvis
- Elongación: fortalecimiento y elongación.
- Propiocepción: equilibrio entre fuerza y flexibilidad.
- Automatización de la marcha.

Toda lesión lleva a déficit propioceptivo → TRABAJO PROPIOCEPTIVO

En el caso de reemplazos, la cadera no está y además se corta la cápsula se debe esperar
cicatrización, conlleva a una alteración propioceptiva muy grande.
En caso de tornillos canulados o DHS, la cadera está pero de todas formas se pierden
propioceptores.
Articulaciones inestables, hipermóviles o dolorosas, evidencian déficit propioceptivo. Si el
paciente venía con artrosis de mucho tiempo, la cadera era dolorosa, con déficit previo a la cirugía
y se suma al quite de receptores.
Los tejidos deben ser expuestos a tensión: generan INPUT aferente al SNC. El estímulo debe
tener la suficiente intensidad para que genere la respuesta que estoy buscando.

Claves del trabajo propioceptivo: facil a dificil, simple a complejo y fundamental a accesorio.

Progresión del trabajo propioceptivo: plano estable a inestable, bipodal a unipodal, estático a
dinámico, velocidad lenta a rápida y posición segura a movimientos más lesivos o inseguros.

Trabajo en distintos tipos de superficies: puntoelásticas y aeroelásticas → suelo firme, colchoneta,

mini tramp. Trabajo parado o caminando, en bipedestación o monopodal, con ojos abiertos o
cerrados (progresión).

En este tipo de alteraciones, se trabaja sobre un sistema músculo aponeurótico, que tiene
componentes estáticos y dinámicos, y sobre cadenas musculares, que pueden alterarse desde:
- Estático = retracción → postura (debilidad muscular por exceso de retracción: se ve en la
postura).Músculo acortado que no cumple una buena función y altera la postura estática.
Las retracciones o acortamientos suman tensión y presión en la articulación, por ende si no
la decoapto ni la libero de tensión mediante la flexibilidad no voy a aliviar la tensión →
BUSCO EQUILIBRIO ENTRE FLEXIBILIDAD Y FUERZA.
- Dinámico = falta de fuerza → movimiento (debilidad muscular por insuficiencia: déficit al
marchar, al hacer un ejercicio, pararse de la silla, subir la escalera).

Trabajamos:
- Posturas activas, progresivas, correctivas.
- Reubicar segmentos óseos: fundamental en trabajo en espejo (concientiza de manera
voluntaria y autorreferente para luego quitar el estímulo visual y corrige solo).
- Musculación isotónica excéntrica
- Musculación isotónica concéntrica
- Evitar o disminuir las compensaciones → producto de lo previo o de la cirugía y los
desbalances que vamos a encontrar.
Trabajamos CCC y CCA disminuyendo compensaciones siempre.

COMPLICACIONES
Muchas de las complicaciones observadas en los pacientes politraumatizados no son debidas al
traumatismo inicial sino a la modalidad del tratamiento.
La precocidad del tratamiento kinésico previene complicaciones, principalmente las funcionales.
Cuanto antes se arranque la rehabilitación, menos complicaciones surgirán; y si surgen las
detectaremos más rápido → segunda barrera diagnóstica. Las limitaciones funcionales no van a
estar tan presentes si comenzamos precozmente la rehabilitación.

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Complicaciones frecuentes:
a. Luxaciones:
● Factores estáticos: mala orientación del implante; conflicto estructural del segmento
o partes blandas; neo cápsula insuficiente (mal cicatrizada o distendida). No
podemos abordar mucho sobre estos factores, porque tiene que ver con el proceso
quirúrgico y cicatrizal.
● Factores dinámicos: relacionados con debilidad muscular generalizada y con
insuficiencia de la musculatura glútea. Acá podemos intervenir, previniendo la
debilidad, detectar y corregir en el caso de que ya estén presentes.
b. Fracturas
● Femorales: pueden deberse al procedimiento quirúrgico al colocar la
artroplastia, por mala calidad ósea, o por alguna otra causa; o pueden
deberse al postoperatorio por traumatismo directo o indirecto (caidas,
golpes) → FX PERIPROTÉSICAS. Las más frecuentes: en el tallo
femoral por debajo del reemplazo.
c. Infecciones: el riesgo séptico ha aumentado con la cirugía protésica, porque
los cuerpos extraños juegan un papel potenciador de la contaminación → facilitación. El
cemento es un cuerpo extraño que potencia la posibilidad de diseminación e infección, no
es rechazo del organismo. Suele darse tratamiento antibiótico posterior a la cirugía. Si
sucede la infección se quita la prótesis y se coloca un espaciador (solamente una
pelota de yeso con un alambre ocupando el lugar de la cabeza femoral), que no puede
ser sometido a cargas, tracciones, bañado en antibiótico. Hasta que no revierte la
infección, no se le coloca una nueva prótesis.
● Postquirúrgicas agudas: aparecen instantáneamente post cirugía.
● Postquirúrgicas Crónicas: mucho tiempo después.
d. Aflojamientos: existe aflojamiento cuando se observa una zona radiolúcida de más de
2 mm de espesor en particular si rodea la totalidad de la masa de cemento y si su
espesor se incrementa en forma progresiva (según Campbell).
● Sépticos: relacionados con infecciones. Pueden darse en acetábulo o en
vástago.
● Asépticos: el cemento es el eslabón débil del sistema y la causa de los fracasos
a largo plazo de las artroplastias. Son prótesis que al pasar un largo tiempo, el
paciente empieza con dolor o molestias en el muslo si es el vástago o más en el
acetábulo. No es por causa infecciosa, sino que es por causa mecánica y de
tiempos → tiempo de revisión y recambio.
e. Rotura de los componentes protésicos
● Fallas del vástago: en respuesta a cargas cíclicas en tallos
cementados: peso excesivo del paciente (se le tiene que decir que
trate de no aumentar de peso), actividad física enérgica (actividad
exagerada para el tipo de reemplazo), posición en varo del vástago
(condiciona a fuerzas que pueden generar su ruptura); fallas del
material. Suele ser evidente, el paciente manifiesta dolores que nos
dan sospecha.
f. Lesiones nerviosas: principalmente la del ciático poplíteo externo por
compromiso intraoperatorio: traumatismo quirúrgico directo, presión de los separadores, o
alargamiento del miembro (excesiva tracción esquelética) → suelen ser reversibles.
g. Alteraciones vasculares (TEP)
● Factores de riesgo: episodio previo, antecedentes de cirugía venosa y várices,
cirugías ortopédicas previas, edad avanzada, insuficiencia cardíaca congestiva,
edema crónico de mmii, inmovilización prolongada → estar alerta.
● Clínica: dolor, hipersensibilidad en pierna y muslo, edema, eritema, temperatura,
pulso rápido, signo de Homans positivo.

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INDICACIONES PARA EL HOGAR
Pautas al paciente:
- Como estar acostado
- Cómo sentarse
- Como dormir boca arriba y boca abajo
- Como entrar y salir del auto
- Cosas que no debe hacer
- Como levantarse de la cama
- Salir con el pte a la calle para enseñarle cómo manejarse.
- Cómo subir y bajar escaleras
- Utilización del ayuda marcha
- Entrar y salir de la ducha

Al menos por 6 meses debe tener estos cuidados, es importante que el paciente lo tenga claro.

Podemos salir con el paciente a la calle, enseñarle a subir y bajar escaleras, entrar y salir del auto,
revisar el domicilio para acomodar y recomendar altura de la cama, preparar silla o espacio para
sentarse, acomodar y darle pautas para manejarse dentro del baño.

7
 MANGUITO ROTADOR DE LA CADERA - TTO MÉDICO

Temas de la clase:
- Anatomía.
- Espacios en artroscopia de cadera.
- Espacios pertrocantericos.
- Coxa saltans externa.
- Lesión del glúteo medio y mayor.

ANATOMÍA: T Byrd menciona a los músculos de la cadera, como a los del hombro.
- Deltoides: vendrían a ser el glúteo mayor y TFL.
- Tensor de la fascia lata.
- Glúteo medio y menor.
- Piramidal.
- Pectíneo.
- Aductores cortos y largos.
- Iliopsoas.
- Psoas.
Los músculos que más nos interesan son los superficiales.

Tensor de la Fascia Lata: músculo olvidado que nos permite mantener la

posición erecta. Se inserta en el ⅕ anterior de la cresta iliaca hasta el tubérculo
de Gerdy. Flexor del muslo, abductor, rotador interno y sinergista del glúteo medio
y menor.
La contractura de este músculo, causada por debilidad del glúteo medio y mayor,
nos da troncaterítis arriba y abajo la rodilla del corredor (epicondilitis externa). La
contractura del tubérculo de Gerdy en la rodilla da una entesopatía muy dolorosa.
Las patologías se dan por debilidad de los glúteos que hacen que el TFL trabaje
mucho más.

Glúteo mayor: músculo más grande del organismo. Este músculo hizo
que logremos la posición erecta, que logremos pararnos. Se inserta en la
superficie glútea del ilíaco, sacro y ligamentos hacia la tuberosidad glútea
del fémur y tracto iliotibial.
Tiene gran relación con la fascia del TFL. Es extensor y rotador externo
de la cadera. Es por esto mismo que en los planes de prevención de
lesiones de ligamento cruzado anterior y fracturas por estrés, es tan
importante este músculo. Cuando la fascia y los planos musculares se
encuentran en equilibrio es una zona que no nos suele dar problema. De
lo contrario, si tenemos debilidades o contracturas, tendremos zonas con
mayores cargas, lo que traerá problemas.

Manguito rotador de la cadera (comparación con el hombro): glúteo medio con sus 3 haces
(ant,med → supraespinoso, post → infraespinoso), y por delante el glúteo
inferior (subescapular).

1
Glúteo medio: se inserta en la fosa iliaca externa y cresta ilíaca hacia el
trocánter mayor. Está compuesto por tres porciones distintas, anterior, medio y
posterior. Las porciones anterior y media son verticales y aductores (igual que el
supraespinoso). Y estos realizan la abducción inicial de cadera.
El haz anterior es rotador interno primario de pelvis. El haz posterior es
horizontal y estabiliza la pelvis en la marcha desde heel strike a full stance.

Glúteo menor: se inserta en la fosa iliaca externa y cresta

ilíaca hacia el trocánter mayor. Corre horizontal, paralelo al
cuello femoral. Es flexor, abductor, rotador interno y externo, dependiendo de la
posición. Estabiliza la cadera en la parte final de la marcha. Porción capsular y
larga.

Fuerza de reacción del piso (GRF)

El impacto que produce nuestro cuerpo contra el piso al caminar/correr es la fuerza de reacción.
Esta fuerza es disipada por distintas estructuras musculares, que si no están, se producirán
lesiones: fx por estrés, fascitis plantar, lesiones osteocondrales de tobillo, periostitis, lesiones
osteocondrales de rodilla, tendinopatía anterior de la rótula, lesión del LCA, lesión de los isquios,
trocanterítis, y lesiones en columna. Los músculos que más disipan esta fuerza son los gemelos y
glúteos mayores, cuando estos tienen debilidad o contracturas comienzan las patologías.

Si comparamos la evolución humana desde los primates, podemos

observar cómo cambiaron de posiciones las crestas iliacas. En los
primates estas se encontraban mirando hacia anterior (plano coronal).
En los humanos, por la bipedestación se encuentran rotadas hacia el
interior (plano sagital). Esto se debe a que una parte del glúteo mayor
se transformó en medio y menor. Y la tracción fue tan importante al
caminar que transformó la posición de la cresta ilíaca.
El primate cuando camina se balancea de un lado al otro, en el
humano esto no sucede gracias a la contracción del glúteo medio. El
cual estabiliza la cadera en el movimiento anti trendelemburg.

Evaluación
- Glúteo medio: flexión de rodilla en monopodal. Cuando la rodilla se va hacia adentro,
indica debilidad del glúteo medio.
- CORE: plancha.
- Glúteo medio y menor en plancha: si empieza a caerse, falta fuerza isométrica.
- Glúteo mayor: puente glúteo (en el caso del futbolista se hace a un pie apoyado). Siempre
debemos evaluar la fuerza muscular.

Definición de espacios
A través de la artroscopia de cadera se tratan muchas patologías.
● Espacio central: realizando una artroscopia de cadera podemos ingresar al espacio entre
la cabeza del fémur y el acetábulo. Desde este espacio es donde se reparan las lesiones
osteocondrales de cabeza de fémur, acetábulo y lesiones de labrum.
● Espacio periférico: se reparan lesiones del cuello femoral.
● Espacio pertrocantérico: entre TFL y trocánter mayor; se tratan las trocanteritis, coxas
altas, y toda patología que afecte a este espacio. Se pueden ver los glúteos medio y
mayor.
● Espacio interno: se encuentra en los aductores. Tenotomía de psoas.
● Espacio subglúteo: nos metemos para reparar avulsiones de isquios; ciáticas producidas
por músculo pectíneo o piramidal bífido. Se libera el nervio ciático.

2
Espacio pertrocantérico: patologías que se encuentran alrededor de este espacio.
Coxas altas y trocanterítis recalcitrantes. Nos metemos por debajo del TCS en decúbito lateral. No
se entra en la articulación de la cadera. Es poco nociva. Podemos abrir TFL si está alterado.
Otra forma de realizar la artroscopia,como lo describe B Kelly 2007: en decúbito dorsal y mesa de
tracción. Haciendo distintos portales: por ejemplo primero realizamos una en el espacio central y
luego continuamos con el espacio pertrocantérico.

Coxas saltans externas

Patología que se da por sobreexigencia del TFL, en los movimientos de RI y RE, este músculo
produce una trocanterítis con inflamación de los tejidos alrededor de trocánter mayor → genera
dolor en punta de trocánter y resalto (caminan de noche y sienten crack cada vez que tienen la
pierna hacia delante).
También están las patologías de coxas saltans internas que se dan por contractura del psoas.

Tratamiento: evaluación para identificar cascadas patológicas

(porque ese TFL se encuentra tan contracturado); crioterapia;
elongación del TFL y glúteo mayor; reeducación de marcha y
carrera (fortalecimiento del core y glúteos mayor y medio).

Si no mejora con kinesio, se le ofrece una cirugía a cielo abierto

donde se abre el TFL en dos incisiones, transversal y longitudinal, y se abre el
tensor en forma de diamante; se libera trocánter mayor y se elimina el resalto. → CASOS DONDE
HAY POCOS RESALTOS.

1ro Incisión longitudinal 2da transversal: forma de diamante

El TFL es una estructura que a veces encontramos en las artroscopias de 1 cm, cuando debería
ser de 5 / 3 mm.
En resumen: una vez que se detecta la cascada patológica debemos ver porque tiene el resalto y
porque está tenso el TFL. Una vez que lo identificamos, lo comenzamos a tratar. Si con kinesio
únicamente no revierte se realizan estas 2 inscripciones artroscópicas de alrededor de 5 mm.

Lesiones de glúteo medio y menor

El artículo “Rotator-Cuff Tear of the Hip”. T D Bunker, C N A Esler y W J Leach

JBJS B, 1997.
Hablaban que las lesiones del glúteo medio eran similares a las que se producen
en el maguito rotador del hombro, en el supraespinoso.

3
Lesiones de glúteo medio en RMN:
Esquema de corte coronal de la cadera.
Se ve por fuera al glúteo medio, por dentro el
glúteo menor.
Cuando vemos imágenes blancas en T2 nos
marca ruptura con retracción (al igual que en
hombro).

Trocanteritis recalcitrante
Es el dolor lateral de cadera sin artrosis. Paciente que no tiene artrosis y le duele el trocánter
mayor.
También puede llamarse trocanteritis, bursitis trocantérea o tendinitis de glúteo medio.
Son aquellas pacientes que vienen con 60 sesiones de kinesio, que no pueden dormir de costado
y cuando caminan les duele mucho. Generalmente se da en mujeres que tienen escoliosis con
debilidad lumbar y antecedentes de patología lumbar. Suelen tener una radiculopatía en L5 y por
debilidad del glúteo mayor y medio (L5 inerva estos músculos); esta debilidad es la que le causa la
cascada patológica. Lo que principalmente vamos a trabajar en las sesiones es el fortalecimiento,
también se indican infiltraciones.
Nunca operar antes de infiltrar (1 o 2, no más!!!), ya que en la mayoría de los casos mejora con
infiltraciones.
Cuando el paciente no mejora en muchos meses, decimos que presenta una tendinopatia o
ruptura del glúteo medio hasta que se demuestre lo contrario.
Son degenerativas, traumáticas, asintomáticas que se evidencian en la cirugía de cadera. Pueden
ser por avulsión o reparaciones fallidas post reemplazo total de cadera por vía anterolateral o
transglútea.

4
Al igual que la culpa transversal del hombro, la cual
eleva al hombro. En cadera tenemos también una
CUPLA TRANSVERSAL.

Casos Clínicos - ejemplos

Paciente mujer de 62 años. Fue infiltrada 6 veces, ya no podía caminar por el gran dolor y
trendelemburg que tenía. En la RMN comparamos como se ven los glúteos medios de cada lado.
Se ve de forma clara como uno de estos está totalmente roto.

Se le realiza cirugía de cadera para reparar el glúteo medio. Durante la cirugía se

observa una zona de degeneración. Primero se crea un lecho sangrante en el
trocánter mayor para que se genere el proceso cicatrizal. Luego se coloca un
anclaje de sutura, tanto de anterior y posterior (sutura de doble hilera). Suele
ocurrir que estos pacientes se recuperan muy pronto del dolor. RMN del
postoperatorio →

Las lesiones parciales de los tendones se reparan de la misma forma que las del hombro.

Si hay diskinesias escapulares, también tendremos diskinesias pélvicas. Se cree que hoy en día
hay tantas cirugías de cadera para reparar o disminuir el dolor de los pacientes porque no se trata
o se desconoce la diskinesia pélvica.

La falta de adaptación del core (fuerza central) para soportar la fuerza de reacción del piso,
es lo que produce la mayoría de las lesiones deportivas, desde el tobillo hacia la columna
lumbar → TRABAJAR MUCHO EL CORE.

5
 Manguito rotador de cadera - Tratamiento Kinésico

Algunas similitudes…
- Iliopsoas → subescapular (da dolor por retracción).
- Glúteo medio y menor → supra e infraespinoso.
- Porción larga del bíceps → tendón reflejo del recto anterior.

Las lesiones del MR del hombro comienzan en tendón del supraespinoso y luego se va haciendo
masiva; en cadera la lesión comienza en la inserción del tendón del glúteo menor, análogo al
supraespinoso del hombro.

PATOLOGÍAS DE CADERA
Signos típicos de una cadera en disfunción:
- Movilidad de la cadera: sobre todo rotación interna disminuida.
- Retracción de flexores: psoas, pectíneo → similares a pectoral y subescapular en hombro.
- Dolor inguinal (signo de la c): es el típico paciente que con índice y pulgar en forma de c se
toma el trocánter por delante y por detrás diciendo que le duele ahí.
- Debilidad glútea.

Siempre el abordaje empieza por el exámen físico exhaustivo, no comenzamos por los exámenes
complementarios.

Cualidades que participan para obtener calidad de función:

Se debe evaluar: movilidad-fuerza-balance-estabilidad-coordinación-control neuromuscular-
resistencia-simetría.

Evaluación de la movilidad: principalmente rotación interna→ se

puede realizar sentado o acostado en decúbito dorsal.

Evaluación de la fuerza: de rotadores de cadera→

Antiguamente se usaba mucho la isociencia y

brindaba muchas herramientas objetivables para
tratar, seguir y dar altas. Hoy en día se tiende más a
la evaluación funcional. Posición de miniscuat:
flexión de cadera y rodillas, se le pone un
dinamómetro sobre las rodillas y en esta posición
funcional (posición básica del deporte) y que haga
una rotación externa. Es bilateral, no sabemos si la debilidad está en rotadores
izquierdos o derechos.

Test de impingement positivos: las tenemos que tener en cuenta al momento de

la evaluación.

1
Ley de acción y reacción - SEGUNDA LEY DE NEWTON: esto pasa con el
cuerpo al correr, caminar o saltar contra el suelo. Al descargar la fuerza
contra el suelo, el suelo devuelve al cuerpo otra fuerza de igual magnitud y
sentido contrario. Tenemos que tener las estructuras del cuerpo preparadas
para poder ir absorbiendo la fuerza que nos devuelve el suelo articulación
por articulación.
Los deportistas muchas veces son de alta energía y con alguna alteración
del movimiento (elemento de juego o rival que nos empuja) y nos
desestabiliza, no es lo mismo el deportista que una persona que camina.

Importancia de los glúteos:

Cuando corremos o caminamos, su función es crucial porque soporta la posición vertical del
tronco y mantiene la columna lumbar y la pelvis en posición adecuada. La falta de fuerza de los
glúteos provoca una fuerza de flexión de cadera generando tensión en la zona lumbar afectando
la biomecánica de los MMII e incrementando el riesgo de lesión.
Cuando caminamos o saltamos, el gluteo en la cadera, los cuádriceps e isquiotibiales en la rodilla
y el gemelo y soleo en el tobillo son músculos que ordenadamente tienen que hacer que las
articulaciones de MMII se vayan flexionando para absorber la energía. Cuando hay alguna
disfunción, otras estructuras que no deberían absorber energía lo empiezan a hacer (problemas
tendinosos, cartilaginosos y articulares).
La disfunción de abductores y rotadores externos de cadera para producir
fuerza adecuada durante la carga de peso unipodal pueden producir:
- Caída lateral de pelvis (Trendelemburg)
- Excesiva aducción y rotación interna de cadera.
- Incrementa el valgo dinámico de la rodilla.
- Pronación del pie.

Debemos evaluar la función del glúteo: algo muy importante es parar al paciente
en una pierna. Es el primer test funcional que deberíamos hacer.
La debilidad se ve como falta de función. Si trabajamos fortalecimiento analítico
(fuerza) no vamos a recuperar la función. Entonces lo que debemos hacer es evaluar y rehabilitar
la función.

La debilidad del glúteo medio se adapta con:

- Trendelemburg.
- Flexión lateral de tronco (acerca el centro de gravedad al miembro lesionado).
- Valgo-varo rodilla.
- Despegue inferior del suelo y zancada más corta: buscan disminuir la fuerza de impacto.

EVALUACIONES FUNCIONALES:
- Se debe elegir el/los test según objetivo planteado: tomar decisiones clínicas; detectar
factores de riesgo de lesión; evaluar progresión en la rehabilitación; altas de tratamiento;
mejorar rendimiento deportivo.

FMS → es método cerrado. Tiene 7 test:

1. Posición estática a 1 pierna - squat 1 pierna.

- Observamos: valgo dinámico de la rodilla,
trendelemburg e inclinación lateral del tronco.
- Evaluamos posición de pelvis y tronco +
desviaciones de MMII + mantener 30
segundos.
- Un artículo lo comparo con el test de salto de
cajón: se demostró que el test de squat a 1
pierna es tan válido como el del salto del
cajón, es menos agresivo y más aplicable en
toda la población.

2
 2. Bajar a un pie, apoyar y volver a subir.
- Se evalúa cuando baja cómo hace el excéntrico para absorber la energía y el
pliométrico para volver para atrás.
- Demostró la misma validez que el del salto del cajón (no corremos el riesgo de
sobrecargar la articulación).

Los ejercicios que más reclutan a glúteo medio y mayor son: puente lateral y puente supino a una
pierna, respectivamente.

3. Test puente lateral:

- No es tan objetivable.
- Evalúa primariamente la resistencia de los músculos laterales
core. La falla ocurre cuando el sujeto pierde la posición de la
pelvis.
- Cuánto tiempo aguanta la posición en la postura correcta. Ya
cuando compensa, no se hace más. Se le vuelve a explicar y
lo vuelve a hacer.
- Lo que puede pasar es que empiece a caerse por ejemplo.
- Empiezan las compensaciones típicas de flexión o rotación del tronco, comienza a
reclutar otros músculos abdominales, tensor de la fascia lata.

4. Test de fuerza de extensores de cadera:

- Objetivo principal: evaluar comparativamente la función
de estos músculos.
- Se le pide en puente glúteo, que suba y baje pelvis 4
veces. Luego lo hacemos con una pierna estirada y la
otra flexionada. Vemos cómo se comparta la pelvis:
puede haber hiperlordosis (quiere subir la panza lo más
arriba posible) o rotación pélvica al lado contrario (ya que
el glúteo medio no puede mantener la rotación)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

● Fortalecimiento y entrenamiento funcional de glúteo mayor, medio y menor. Sin

sobreestimular el tensor de la fascia lata, psoas y aductores
(musculos retraídos en patologías de cadera y nos dan
posiciones viciosas).
- Progresión de ejercicios →
- Se puede trabajar: contracción de musculatura profunda
del core para la estabilidad, elongación de músculos
retraídos (isquios, psoas y aductores), mejoramos
rotación interna y progresamos con la activación de
glúteos.
- Se realiza puente supino: cuando tiene control de core. A
dos piernas y luego a una pierna.
- Lo puedo parar a dos piernas, con resistencia en rodillas,
caminatas laterales y frontales.
- Luego se trabaja de forma unipodal.

3
CORE STABILITY
- Capacidad de control y movimiento del tronco sobre pelvis que permita la óptima
producción, transferencia y control de la fuerza y movimiento hacia el segmento distal en
actividades deportivas integradas.
- El entrenamiento del core es una parte principal del tratamiento. Debemos trabajar la
movilidad y estabilidad.
- Primero siempre se resuelve el problema de movilidad y luego la estabilidad. Una vez que
logro estabilidad de columna, voy a estabilidad de la pelvis.

Rehabilitación de glúteos + core

1. Activar de forma analítica: se trabaja primero lo analitico y se lo lleva a lo funcional.

2. Forma funcional: se trabaja estabilidad, mayores resistencias, para terminar en el trabajo

unipodal (peso muerto o sentadillas) ya que son patrones funcionales básicos para
cualquier actividad (deportiva o no).

3. Entrenamiento en cadena cerrada.

PROTOCOLOS DE ABORDAJE para artroscopia de glúteo medio - Bryan T. Kelly

● Muletas por 6 semanas con apoyo metatarsal: muy importante porque el paciente con
patología de cadera viene con tendinopatía de flexores de cadera de mucho tiempo. Si
tiene la pierna en el aire con contracción de flexores de cadera para mantener la pierna
ahí, generamos mayor retracciónl.
● Hasta 20 minutos, 2 veces por día de bicicleta fija: movimiento controlado sin carga
desde el primer día.
● Cuidados:
- Tendinopatía flexora.
- Bursitis trocantérica
- No abducción y RI pasiva.
- No aducción y RE activa.

Semanas 0 - 4
4
 - Bicicleta.
- Rango articular pasivo (90° flexión).
- Isométricos de músculos de cadera.
- Isotónicos isquiosurales.
- Estabilizadores de pelvis: trabajo músculos respiratorios, del periné y profundos del
abdomen.

Semanas 4-6
- Progresiva carga de peso.
- Progresar con movilidad.
- Puente supino 2 piernas: la contracción de los extensores, hace que relajen los flexores (la
contracción de un músculo realiza una inhibición recíproca del antagonista)
- Isométricos de flexores e isotónicos de cuádriceps.
- Entrenamiento del CORE.
- Hidroterapia.

Semanas 6-8
- Llegar al 100% de la carga de peso.
- ROM pasivo completo (hacia el final del segundo mes).
- Progresión en entrenamiento de core.

Semanas 8-10
- Fortalecimiento progresivo (isométricos a isotónicos de abductores) con resistencia.
- Propiocepción y ejercicios en monopedestación.
- Elíptico: trabajo aeróbico con carga, sin impacto.

Semanas 10-12
- Prensa, sentadilla, step a dos piernas, luego a una pierna.
- Paso lateral con bandas.
- Marcha en cinta con pendiente.

Semana 12 en adelante
- Progresión en trote.
- Gestos deportivos.
- Vuelta al deporte específica.

6 meses
- Estaríamos pensando en el alta del paciente.
- Scores de función de cadera.
- Test de fuerza (isocinecia).
- Test funcionales: test de 3 saltos y test de la bajada de cajón.
- Alta con diferencia menor 10% entre una pierna y otra.

Conclusiones
● Debemos conocer y comprender la patología y la función del manguito rotador de la cadera
para rehabilitarlo de manera funcional para la persona.
● Adaptar un plan de ejercicios acorde al nivel funcional y cognitivo del paciente.

5
ARTROPLASTÍAS DE RODILLA
La cirugía protésica de rodilla ha pasado, durante la última década, de ser un procedimiento
poco habitual a convertirse en una intervención frecuente. La mejora en los resultados
clínicos y funcionales ha condicionado que las indicaciones de este tipo de cirugías resulten
cotidiano.

Los reemplazos pueden ser:

- totales
- unicompartimental
- reemplazos de superficie hemiCAP (sup artic de la rotula) / UniCAP (femorotibial)

Reemplazos Totales
Cementadas / No cementadas >> casi todas son cementadas en general >> aquella en la
que se lleva a cabo la sustitución completa de las superficies articulares del fémur y la tibia,
son la mayoría de los implantes.

El término total no implica la sustitución de la superficie articular de la rótula (punto más

controvertido sobre la artroplastia total de rodilla). Ahora hay una tendencia al implante del
componente rotuliano. Inicialmente la rótula no se tocaba >> no se tenía en cuenta su
situación ni la enfermedad de base (artrosis por ej con todo el cartílago dañado) >> el
paciente sigue teniendo dolor anterior de rodilla >> esto nos lleva a implantar el componente
rotuliano.

¿Qué se necesita?
Reproducir el grosor normal de la rótula, proteger la circulación rotuliana (carillas articulares
→ mismo grosor), hay que proteger la circulación rotuliana

Cuando hay una buena colocación de implantes >> femoral - tibial - rotuliano
Se evita el impingment >> es el roce del componente rotuliano con las partes blandas
>> evitar el Síndrome de patellar clunk
muy poco podemos hacer en relación a esto, solo estabilidad

Ventajas teóricas de los diseños con retención del LCP

● Aumento del arco de movilidad
● Menos carga a través de la interfase hueso - implante
● Marcha más fisiológica al subir las escaleras
● Menor resección femoral ósea
● Mejor función femoral - patalear
● Corrección más fiable de grandes deformidades
● Disminución del deslizamiento femoral posterior
● Menos desgaste del polietileno

Desventajas teóricas de los diseños con retención del LCP

● Reducción excesiva del fémur sobre la tibia
● Más difícil conseguir el reequilibrio del ligamento colateral
● Más difícil la corrección de las contracturas en flexión.

1
En la extensión el LCP genera el deslizamiento del cóndilo hacia atrás y el rodar hacia
adelante

Diseños unicompartimental
están diseñados para proveer un reemplazo minimo de la superficie articular dañada >> en
artrosis unicompartimental interna o externa >> o por genu varo o valgo
por el tipo de abordaje hay mucho sufrimiento de las partes blandas

HemiCAP/UniCAP
están diseñadas para reproducir la forma y el contorno de la superficie del cartilago

Indicaciones
- Artritis reumatoide y otras enfermedades inflamatorias
- Osteonecrosis: Reemplazó unicompartimental o Hemi CAP / Uni CAP
- Gonartrosis: primaria o secundaria, edad, tipo de funcionamiento limitado.

gonartrosis >> sigue teniendo vigencia, indicaciones no protésicas>> osteotomia de

realineación y los toillettes artroscopicas

Artrosis importante
se afecta severamente 1 compartimiento >> reemplazo unicompartimental
se afectan severamente 2 o 3 componentes >> reemplazo total
suele iniciar todo con el componente femororotuliano

Signos de alarma
● sobrepeso
● infecciones
● signos vasculares
● aflojamiento
● resalto
● rodilla dolorosa
● rigidez articular
Sobrepeso >> afecta de forma notable las solicitaciones a las que se somete el binomio
implante-hueso >> multiplica los brazos de palanca de cada punto. El sobrepeso se debe
considerar una contraindicación relativa. La disminución de peso, disminuye también el
dolor, durante el tratamiento de fisioterapia en pacientes intervenidos en prótesis de rodilla.

Este estudio muestra que un protocolo de ritmo de vida fisiológico de ayuda al Tto básico de
fisioterapia aplicado en paciente con sobrepeso recién intervenidos de prótesis de rodilla
ocasionaron mejoras significativas en el dolor y la disminución de peso.

Infecciones >> si la rodilla esta inflamada y rubefacta, ver de descartar una infección, estar
atento a los cambios bruscos

- Precoz: relaciona con contaminación perioperatoria, drenaje purulento, rodilla edema

tosa y aumento de T°
- Intermedia: 2 a 24 meses, secuela de contaminación perioperatoria, dolor contínuo,
inflamación persistente, problemas con la herida.

2
 - Tardía: después de 24 meses, diseminación hematógena desde otro foco,
infecciones dentales o gastrointestinales o genitourinarias, aparición, cambios en la
intensidad o carácter del dolor.

Tto de infecciones:
1. Mantenimiento de la prótesis: supresión antibiótica, desbridamiento, lavado
artroscópico y aspirado
2. Recambio de la prótesis: recambio en un solo o en dos tiempos. En gral, se hace en
dos para colocar el espaciador de cemento con antibiótico
3. Técnicas de rescate: artrodesis, amputación, artroplastia de resección. Son casos
muy raros.

Signos vasculares >> tener cuidado con la enfermedad trombo - embólica venosa
profilaxis farmacológica, vendaje y movilización precoz

Aflojamientos >> fisiológico por el paso del tiempo

1° signo de aflojamiento >> la aparición de radiolucencia precoz, paciente que empieza con
dolor al caminar (que antes no le pasaba)
Descartar origen séptico >> hay que buscar la causa de la sobrecarga del implante (ppal
causa) que puede ser por factores mecánicos, sobrepeso del paciente y exceso de
solicitaciones sobre la prótesis

Aflojamientos >> papel osteolítico provocado por las micropartículas liberadas por el
desgaste del polietileno (FACTOR DETERMINANTE), poco podemos hacer al respecto

Resalto >> impingment por el roce del componente rotuliano a las partes blandas, da el
Síndrome Patellar Clunk, solo se le puede dar estabilidad a esta rodilla

Rodilla dolorosa
Puede ser:
A. Asociado a la carga de peso >> aflojamiento o fallo de los componentes de la
prótesis >> origen mecánico
B. Continuo >> asociado a infecciones o Síndrome del dolor regional complejo (ésta
última es poco frecuente)

Rigidez articular:
La movilidad tiene que ser aceptable para realizar las AVD
- Deambulación 67° de flexión
- Subir escaleras 83° de flexión
- Bajar escalera 90° de flexión
- Calzarse y descalzarse 106° de flexión
- Recoger objetos del suelo 117° de flexión

Nos plantea objetivos a nivel de la rehabilitación

Déficit de la extensión

3
 Se puede deber a defectos de técnica (consecuencia de resección ósea
insuficiente), debilidad del aparto extensor o deformidad en flexión previa (por acortamiento
de diferentes estructuras).

Se puede trabajar la debilidad del aparato extensor de la rodilla

Limitaciones de la flexión
● edema persistente
● adherencias
● incorrecto implante patelofemoral
● implantar componentes femorales en flexión >> traslada rótula hacia delante
● excesivo grosor del implante rotuliano >> limitación secundaria al aumento de
tensión del mecanismo extensor
● elevación de la interlínea articular >> excesiva resección del fémur distal
● osteofitos no extirpados

Conceptos de rehabilitación
podemos hablar de: diferentes modelos de prótesis, tiempos postqx, complicaciones a las
que estar atentos

Cómo kinésico hay que hacer incapié en dos pilares:

Estabilidad y Propiocepción
Pensando en la RHB de la marcha.

- Prevenir o evitar complicaciones de un reposo prolongado como puede ser TVP o

úlceras por presión, tenemos los cuidados de posiciones, movilización activa-asistida
en forma precoz desde 1° día.
- Reestablecer la movilidad funcional adecuada
- Fortalecimiento de la musculatura adecuada
- Enseñar al paciente a realizar en forma independiente las AVD
- Instrucciones sobre como debe pasar de un lugar a otro, transferencias.

Bipedestacion y marcha >> pueden apoyar pero bajando el esfuerzo con un sostén
adecuado, puede ser bastón, muletas, andador

Primer semana
● Movilización activa de la rodilla
● Sentarse al borde de la cama
● Sentarse en una silla
● Bipedestación
● Marcha

Post-Quirúrgico Inmediato
● Trabajo sobre la cicatriz
● Movilización activa: tobillo, rodilla, cadera. Cuidando la cicatriz.
● Elongación de cadenas musculares, para lograr completar la extensión y recuperar
la flexión de rodilla

4
Hacer cambios de decúbitos para aumentar el ROM al paciente

Tener en cuenta a las patologías previas (genu varo o valgo)

Tener en cuenta al concepto core, estabilizar esta columna y pelvis para caminar bien

flexibilizar cadena posterior, columna lumbar, caderas

ejercicios que comprometan lo menos posible la articulación, trabajar zona abdominal y

glúteos
Estabilidad: el control muscular deteriorado de la cadera, pelvis y tronco puede
afectar la cinemática y cinética de la articulación tibio - femoral y patelo femoral en
múltiples planos.

Estabilidad del core es la capacidad de controlar el movimiento y la posición del tronco

sobre la pelvis. Permite la óptima producción de: transferencia, control de la fuerza y
movimiento; a MMII en actividades integradas de la cadena cinemática.

con la cadera/pelvis protegemos a la rodilla y a la prótesis

Trabajo propioceptivo
Este paciente está desprovisto de numerosos receptores articulares a nivel local, va a tener
que compensar este déficit potenciando los receptores indemnes restante. Cada ejercicio
debe servir para la recuperación de las sensaciones del paciente.
● Estabilización dinámica de articulaciones
● Correcto equilibrio muscular entre agonistas, antagonistas y si registras (elongación
y fuerza)
● Automatización de los gestos específicos
● Articulaciones inestables, hipermóviles o dolorosas: evidencian déficit propioceptivo.
● Los tejidos deben ser expuestos a tensión para generar “input” aferente al SNC.

5
 ● Ejercicios de reconocimiento del posicionamiento articular pasivo y activo deben
prevalecer en las primeras etapas de la RHB y ser pilares de la prevención.

Se requiere de flexibilidad y eficacia propioceptiva >> esto se optimiza a través de

estiramientos musculotendinosos
transferencias y recuperación interhemisférica de la información propioceptiva >>
importancia del proceso cognitivo en las tareas sensoriomotrices complejas

población adulta mayor >> declinaciones cognitivas y sensoriomotrices >> alteración

propioceptiva

OBJETIVOS
- Devolver estabilidad articular y ligamentosa a la articulación dañada.
- Aumentar la eficacia y rapidez de respuesta neuromuscular ante diferentes
agresiones
- Aumentar el control de la posición y del movimiento de la estructura tratada.
- Nuevas capacidades de respuesta.

Plano Estables —>> inestable

Apoyo bipolar —>> unipodal
Ejercicio estático —>> dinámico
Velocidad lenta —>> rápida
Posición segura —>> movimiento lesivo

MARCHA
La marcha en flexión:
- Disminuye la capacidad de deambular
- Aumenta el gasto energético
- Disminuye la velocidad de deambular
- Disminuye la longitud de paso
- Incrementa la presión femoro - patelar

Función de los Isquiotibiales:

En Cadena Cinemática Abierta - CCA: flexores de rodilla
En CCC - Cerrada: extensores de rodilla, tiran del muslo hacia atrás.

TRATAMIENTO
● Marcha lateral
● Marcha hacia atrás
● Marcha con obstáculos
● Enseñar el pasar de sentado a parado y parado a sentado
● Subir y bajar de un escalón
● Subir y bajar de una escalera

Así logro mejor control muscular reproducible en tiempo y espacio

¿Cuáles son las recomendaciones para la actividad deportiva luego de artroplastía total de
cadera o artroplastía total de rodilla?

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 ● La tendencia actual es recomendar actividades que ejercen presión leve en los
implantes.
● No se recomienda participar de actividades deportivas que ponen mayor presión
sobre los implantes.
● Tales actividades de alto estrés pueden provocar aflojamiento precoz de los
implantes.

El uso de Nintendo Wii Fit en la RHB de pacientes ambulatorios luego de reemplazo total de
rodilla: un ensayo controlado aleatorio preliminar.
- Wii Fit es potencialmente aceptable como complemento a la intervención de
fisioterapia para pacientes ambulatorios después de reemplazo total de rodilla,
- Juegos elegidos: equilibrio, control postural y el uso de los MMII.
- Se necesita más investigación para determinar si los videojuegos como una terapia
adjunta aumentan la motivación del paciente y el cumplimiento de las metas de
RHB.

Tratamos de hacer un repaso de los reemplazos de rodilla y de los materiales. Pero

tenemos que pensar que el promedio de vida ha aumentado y que las prótesis tienen una
vida útil, por el desgaste del material, de 10 a 15 años. Entonces nuestra labor es ayudar
con el trabajo kinésico a prevenir, disminuyendo la carga de las articulaciones a través de
un trabajo postural de elongación y fortalecimiento, pensando en la evaluación de cada uno
de los pacientes y poder así ganarle una batalla al desgaste articular y disminuir las
consecuencias de la osteoartrosis.

7
TRATAMIENTO MÉDICO

El LCA es intracapsular - extrasinovial, 31-38 mm de largo y 11mm de ancho.

Tiene dos fascículos:
● anteromedial >> evita la traslación anterior de la tibia, es más vertical
● posterolateral >> evita los movimientos rotacionales de la tibia, es más bajo y
horizontal

Esto importa porque se puede romper sólo uno de los dos y eso hace que no
necesariamente se opere. Irrigado por la arteria genicular media.
Tiene receptores de golgi (propiocepción y elongación), paccini (presión profunda),
rufini (calor) y terminaciones libres de dolor.

Mecanismo de lesión >> son casi todos indirectos y atraumáticas sin contacto, en
cambios de dirección, caídas, frenadas, etc. Hace un mecanismo de valgo y rotación
externa de rodilla. El mecanismo clásico es una aducción del fémur, valgo de rodilla
con una rotación externa de la tibia. Falta de control de la pelvis

8 veces más frec en mujeras (mayor laxitud, cuestión

hormonal por estrógeno). Muchos casos suelen ser por
debilidad del core y control pélvico.

Prevención >> core, glúteo menor,

mayor y glúteo medio
ahora no se repara la traslación
anterior de la tibia, sino el valgo y la
rotación de la tibia (haz posterolat)

Clásica lesión parcial del LCA: afecta

al haz posterolateral, persistiendo el
haz anteromedial, Lachman
permanece estable. Hay jugadores
que hacen tto conservador con plan
de propiocepción y fortalecimiento.

Haz AM: desplazamiento anterior.

Haz PL: desplazamiento rotacional.

Cuando la rodilla se va para adelante se rompen los dos haces, pero si hace un mov
de rotación puede romper solo el haz PL si es con baja energía, si es con alta
energía puede romper ambos.
Porque se opera el LCA >> debido a que no hay un proceso cicatrizal al ser un lig.
cordonal inmerso en un líquido sinovial (ambiente hostil).
Ligamento acintado >> cicatriza. Ej: lig de tobillo.
Ligamento cordonal >> no cicatriza. Ej: lig lateral ext de rodilla o LCA (+ por el líq
sinovial). Siempre produce una artrosis, será más leve con Qx.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Tiempo cero (cuando el cirujano termina de poner el tornillo)

es el punto débil a nivel de la fijación, acá recién empieza el
proceso de ligamentización (cicatrización).
Fijación directa a nivel de la superficie articular.
femoral / tibial >> densidad ósea y el ángulo de fuerza.
Hay muchas fallas de técnica quirúrgica que complican a la
larga, como un impinchment por ejemplo

● Fijación directa>> tornillo dentro del túnel, sin

movimiento
● Fijación indirecta >> grapas, hay movimiento dentro del
túnel.

tipo de injertos. lo que más rápido cicatriza es un injerto del mismo paciente
● aloinjerto
● tendón rotuliano. Ideal para el varón deportista. Hueso-tendón-hueso
● semitendinoso/recto interno. En la mujer porque queda mejor estéticamente,
y si la paciente no tiene tanta demanda
● Tendón cuadricipital
● otros
Sacar el injerto deja una zona débil, pero si es con tendón rotuliano si se hace bien
se resuelve bien, si es con zona dadora de los isquiotibiales no, siempre va a
quedar una debilidad
Últ. Str. To Fail: fuerza
que tolera antes de la
ruptura.

Stiffnes es cuando
comienza a deformarse

Hay que saber a cuantos

newtons se rompe y
cuando se empieza a
deformar.
Esto es siempre a tiempo cero. El ST-RI su fijación es muy difícil, tarda 12 semanas.
Tendón patelar a las 4 semanas va bien porque se fija rápido.

Fijación LCA
● Bungee Cord
● Limpiaparabrisas
● ensanchamiento de túneles
Ángulo de fijación de 15 a 20 grados

Técnica transtibial >> se hacía antes esta, solo se reproduce el haz anteromedial así,
no el posterolateral. Tener en cuenta que una causa de fracaso es que hagan el túnel
muy anterior, hay que hacerlo por detrás de la línea de blumensat

Rodilla del semitendinoso - recto int, tiende a quedar flexa. Son 12 cm de desgarro
por la toma de la UMT. Ojo!
Si se ensanchan los túneles >> indica que la rodilla va a quedar más bien laxa
Si se arrodilla o algo laboralmente el paciente >> no sacarle mucho de hueso cortical
de la tibia. Suele hacerse una intervención de simple banda tipo anatómico

Conviene más la lesión de menisco interno que externo debido a su estructura

anatómica y se puede hacer una osteotomía de tibia valguizante
si tenes el LCA roto >> rompe el compartimiento externo
si tenes el LCP roto >> rompe el compartimiento interno

adaptar el deporte según la lesión que haya tenido, no idolatrar un deporte a veces
tres cosas para envejecer bien
● estado cognitivo
● poder manejarnos en nuestro ambiente
● no tener dolor >> para esto no hay que tener artrosis
pensar al largo plazo respecto al paciente, si sabemos que va a tener una artrosis,
que cambie sus hábitos de vida
sino puede jugar o salir a correr que se suicida >> psiquiatra

trasplantes osteocondrales se pueden hacer hasta los 60 años

pensar en los dos haces del ACL

cada paciente merece una tecnica diferente
pensar en el concepto de la preservacion articular, proteger a la rodilla pensando a la
larga

TRATAMIENTO KINÉSICO
La lesión de ACL es la que más días de ausentismo presenta a nivel de todas las
lesiones
biomecanica lesiva >> valgo de rodilla, rotacion y extension de rodilla (último grados)

● No Contacto: ausencia de contacto jugador - jugador (cuerpo a cuerpo)

● Contacto: traumatismo directo en la rodilla
● No Contacto con Perturbación: no hay traumatismo directo pero si algo que lo
perturba a distancia.

%70 son de No Contacto Directo

Descripción de la Lesión
Analizando los videos y relatos de jugadores de basketball y handball: la posición de
la pierna en el momento de la lesión se encontraba en rotación tibial, valgo de rodilla,
pronación de pie y extensión de cadera y rodilla.

La mayoría de las veces no existe contacto con el oponente.

(( la importancia del valgo dinámico en el mecanismo de lesión ))

Rehabilitación de Ruptura de LCA

Tratamiento Conservador:
Solo puedo disminuir los síntomas de inestabilidad
Pero aumento el riesgo de lesiones secundarias (menisco o cartílago)

Tratamiento Post - Qx:

División en etapas en base a:
Tiempos biológicos
Resistencia de la fijación
Técnica Qx
Objetivos Propuestos

hay que respetar y acompañar los tiempos biológicos de ligamentización

la ligamentización es la transformación gradual y progresiva de un injerto en un órgano

que posee características histológicas similares a un ligamento, sujeto a un ambiente
sinovial y a nuevas fuerzas físicas
follow up de 2 años para ver que vuelva al mismo nivel funcional de rendimiento

Etapas Biológicos de la RHB

● Etapa 0 : Pre Qx
Etapas Post Qx
● Etapa 1: inflamación y necrosis. Sinovialización
● Etapa 2: revascularización
● Etapa 3: replobación celular y síntesis de matriz
No reinervación: pérdida de la función neutral.

ETAPA 0: Pre - Quirúrgica

● Disminuir inflamación
● ROM completo
● Disminuir el dolor
● Isométricos e isotónicos
● Marcha
● Enseñar a pacientes los cuidados y ejercicios a realizar en el POP inmediato y
mediato.
● Disminuir riesgo de artrofibrosis

Artrofibrosis >> La artrofibrosis constituye una severa complicación

postoperatoria en la cirugía reconstructiva de la rodilla. Su característico
cuadro clínico responde a una excesiva síntesis de tejido fibroso y
particularmente de colágeno tipos I, III, y IV.

ETAPA 1: Inflamación y Necrosis a la Sinovialización - 0 a 45 días

● Fase 1 - 0 a 48hs - Protección Máxima
○ Objetivos:
■ Disminuir dolor e inflamación
■ Extensión 0°
■ Combatir atrofia refleja
■ No a la artrofibrosis
○ Métodos:
■ Compresión (VE)
■ Hielo
■ Elevación
■ Reposo - brace
■ Isométricos.

sinovitis de rodilla >> conlleva a la atrofia del cuádriceps de forma refleja

● Fase 2 - 0 a 2 sem - Protección Máxima

○ Objetivo:
■ Movilidad 0° ext y 90° flex
■ Mantener tono
■ Marcha
■ Propiocepción
■ Analgesia
○ Método:
■ Cuidado de la cicatriz
■ Flexibilidad y elongación
■ Movilización de la rótula
 ■ Ejercitar otros grupos musculares
■ Isométricos

esto de la primera etapa aplicaría hasta la 4ta semana .

brace >> se usa para protejer el tema de la fijación del injerto
1-2 semanas de muletas con apoyo parcial
4 semanas de brace

● Fase 3 - 3 a 6 sem - Protección Submáxima

○ Objetivo:
■ Principal: completar el ROM: 120° flex y extensión = contralat
■ Adaptación al plan de ejercicios de la siguiente etapa
■ Propiocepción
○ Método:
■ Ejer de movilidad y elongación
■ Bicicleta fija
■ Hidroterapia
■ CCC 0 a 45°
■ CCA Isquiosurales.

hueso tendón hueso>> es difícil recuperar la flexión

semitendinoso, recto interno >> es difícil recuperar la extensión
los últimos grados de extensión de rodilla en CCA ponen en tensión al ACL→ fuerte
contracción aislada del cuádriceps genera significante traslación ant de la tibia

CCC vs CCA. Hay 3 razones a favor de CCC:

- replica el trabajo funcional de MMII
- Genera menos carga en LCA que CCA
- Menos agresivo para la articulación patelofemoral.

ETAPA 2: Revascularización - 45 o 90 a 150 días

 ● Hasta 20 semanas
● La revascularización se acompaña de una proliferación celular que genera
una replobación del injerto.
● Estas células provienen del tej sinovial, grasa de hifa, restos de LCA y debry
óseo de los túneles.
● Aumenta el volumen del injerto hasta 3 veces por aposición de colágeno en la
superficie y aumento de la membrana sinovial.

se da entre el tercer y el quinto mes, aca el paciente se siente muy bien para hacer
actividades, hay que ponerles un freno.

● Fase 1 - 6 a 10 sem - Protección Moderada

○ Objetivo:
■ Principal: hipertrofia muscular
■ Entrenamiento cardiovascular
■ Control neuromuscular del valgo dinámico
■ Core stability
○ Método:
■ Aeróbicos en bicicleta o elípticos
■ CCC 90°
■ CCA sobre el final de esta etapa - 90° a 45°

propiocepción
en cada sesión >> una parte ppal de hipertrofia y una secundaria de entrenamiento
funcional. Tener en cuenta la dosificación para la hipertrofia muscular. Arranco con
entrada en calor con entrenamiento funcional >> paso a hipertrofia >> ya fatigado
vuelvo a entrenamiento funcional.
al final de esta etapa se puede hacer CCA >> trabajo de 90° a 45°. El trabajo en
CCA se hace cuando los ejercicios en
CCC no los hace en relación a la técnica
bien.

a nivel del valgo dinámico laburar el glúteo

medio, mayor y la estabilidad central
cuando el glúteo y cuadriceps se fatigan
>> la persona frena con traba articular

Estos ejercicios son los de glúteo que

solicitan menos al TFL
ejercicios fase 6-10 semanas: protección moderada >> para trabajar hipertrofia en
CCC
descenso del banco
glúteos en plancha
en persona con SFP primero trabajar en
isométrico, luego concéntrico y por último el
excéntrico

Revascularización:
● Fase 2 - 10 a 14 sem. - Protección Moderada
○ Objetivo:
■ Principal: fuerza muscular
○ Método:
■ Fuerza en CCC y CCA
■ Predominio de ejercicios excéntricos en CP y CA
■ Aeróbicos en bicicleta, elípticos y pileta

En el video se ve peso muerto

Plan hipertrofia o cualquier capacidad física >> se trabaja de 4-6 semanas siempre
dosificación para hipertrofia >> 2 a 3 veces por semana, al menos 48 hs de reposo,
series de 12-15 repeticiones con un 60-70% de la carga máxima (peso de su cuerpo
suficiente) a mover, pausas cortas entre series. La fuerza no es lo mismo que la
hipertrofia muscular, la fuerza tiene que ver con la coordinación.
Predominio de excéntricos en cadena anterior como en cadena posterior
Fuerza >> con 4-6-8 repeticiones con cargas de 90% a 100% y las pausas son
muchas más largas de recuperación

Revascularización: (45-90 a 150 días ) Evaluar fuerza al finalizar esta etapa

- Gold Standard: isocinesia
- Fuerza máxima 3 repeticiones
- Fuerza - resistencia al 75%

Para avanzar:
70% contralateral
70% extensores - flexores

En este punto es el ideal para empezar a correr y a saltar

Cuando falla en las tres repeticiones, la etapa anterior cuando hizo 3 repeticiones
con ambas piernas va, se evalúa en silla de cuadriceps. Cuando voy aumentando
progresivamente la carga para ver su carga máxima voy descansando 3 minutos
cada 3 repeticiones. Que la diferencia entre el cuádriceps y los isquiotibiales en
fuerza no sea mayor al 30%, el cuádriceps va a ser más fuerte
ETAPA 3 - 90 a 180 días - Replobación Celular - Protección Mínima
- Objetivo:
- Principal: retorno deportivo
- Planificó del objetivo final hacia atrás
- Método:
- Carrera, saltos, aeróbicos, coordinación
- Retorno a la actividad deportiva especial y específica.

Fase 1 - 14 a 18 sem
● Objetivo
○ Coordinación neuromuscular
○ Resistencia muscular general
○ Potencia y velocidad muscular local
● Método:
○ Carrera
○ Correctivos de carrera
○ Saltos
○ Ejercicios especiales del deporte.

Progresión de carrera: una vez que funcionalmente un deportista tenga el alta para
trote y carrera. Diferencia en los niveles de fuerza < 20%
NUNCA indicar inicialmente trabajos de trote contínuos. Elegir modos de trabajo
intermitente o fraccionado con variantes de descarga de peso y trote.
- El centro de gravedad lo más bajo posible
- Ancho de piernas no mayor que el de los hombros
- Tronco inclinado ligeramente hacia adelante
- Correctivos de carrera: estimulando las capacidades coordinativas y las
descargas de peso en diferentes ángulos.
- Desaceleración: frenar y seguir
Frenar e ir hacia atrás
Frenar y cambiar de dirección
Giros y pivoteos.
- Progresión: de velocidades bajas a altas
- De ángulos grandes a pequeños

Progresión de Saltos
- Despegue >> Aterrizaje
- Verticales >> Horizontales
- Ant. Post >> Letral >> Con giro
- Despegue con 2 piernas >> Aterrizaje con 2 piernas
- Despegue con 1 pierna >> Aterrizaje con 2 piernas
- Despegue con 1 pierna >> Aterrizaje con 1 pierna

Objetivo: vuelta al deporte específico

Método: gestos específicos, elementos de juego, adversarios y contacto

qué evaluar para dar el alta deportiva:

el déficit de la pierna operada persiste un montón
batería de test a 2 piernas

batería de test a 1 pierna (Hip Hop Test)

con los test a dos piernas no había mucha influencia, los test de salto a una pierna
si más influencia, por lo tanto los test de 1 pierna son las válidos para el alta
deportiva

Se recomienda que la diferencia entre piernas no debe ser mayor al 10% en los test
a 1 pierna. La limitación del estudio es que no tiene en cuenta la calidad del
movimiento como el valgo dinámico, la flexión de las articulaciones en la caída de
los saltos o la estabilidad y compensaciones del tronco y zona media. Deberían
agregarse test para evaluar CALIDAD de salto

Vuelta a la competencia: progresiva en tiempo y nivel. Gap Ping, seguimiento y

prevención de factores de riesgo.
 SÍNDROME FEMOROPATELAR

Síndrome: conjunto sintomático que no es propio de una determinada enfermedad, más bien dicho no
tiene una sola causa, sino varias.

Alteraciones femororrotulinas: el dolor de la parte anterior de la rodilla puede deber a un gran número de
alteraciones.

Dye: pérdida de la homeostasis normal del tejido debido a la sobrecarga del mecanismo extensor. La
carga mecánica excesiva supera la capacidad del cuerpo de absorber energía, lo que conduce a
microtraumatismos, lesión tisular y dolor. No siempre hay un hecho traumático en sí → sobrecarga

Describe la rodilla como un sistema biológico de transmisión que funciona aceptando, transfiriendo y
disipando la carga que recibe. Durante la deambulación normal, los músculos de la rodilla absorben más
energía de la que producen.

Clasificación Wilk y Colaboradores - 1998

● Inestabilidad Rotuliana:
○ Lx aguda de rótula
○ Lx crónica de rótula
○ Lx recibí ante de la rótula
● Síndrome por exceso de carga o esfuerzo
○ Tendinitis rotuliana: + frecuente
○ Tendinitis del cuádriceps
○ Enfermedad de Osgood-Schlatter: chicos con mucha actividad deportiva, dónde los huesos
crecen y los músculos quedan acortados. Idem Sinding pero en polo anterior de rótula.
○ Síndrome de Sinding - Larsen - Johanssen
● Síndrome de compresión rotuliana
○ Sdm de presión lateral excesivo
○ Sdm de presión rotuliana global
● Lesiones de partes blandas
○ Sdm de fricción de la cintillo iliotibial
○ Sdm de la plica sinovial: es un tabique embrionario que no deberíamos tenerlo, tiene
consistencia aponeurótica, suele encontrarse lateral interno y se ve en gente < 20 años. Si
tiene sintomatología es qx.
○ Enf de Hoffa/bursitis: tiene que ver con sobrepeso o retención de líquidos. Común en
mujeres por temas hormonales.
○ Bursitis
○ Dolor en el ligamentos femororrotuliano medial
● Problemas Biomecánicos
○ Hiperpronación del pie: desmoronamiento del pie, pronación del calcáneo.
○ Diferencias en la longitud de la extremidad
○ Pérdida de la flexibilidad
● Traumatismos Directos:
○ Lesión del cartílago articular
○ Fractura
○ Fractura + Lx

Aparte clasifica: Osteocondritis Disecante y Sdm de distrofia simpática refleja.

Osteocondritis: la más común es la del cóndilo femoral.

1
Biomecánica: Límites normales de movilidad de la rótula
● 30-100° de fx de rodilla.
● La traslación medio lateral de la rótula está controlada por la restricción pasiva proporcionada por la
topografía de las superficies de contacto femoro-patelar.
● Traslación medio lateral: topografía troclear.
● Rotaciones rotulianas (volteo-giro): topografía retropatelar.
La topografía no es modificable.

Límites normales de la movilidad lateral rótula:

-Efecto de la contención del surco troclear → mayor parte de la amplitud de movimiento de la rodilla
-Efecto estabilizador de partes blandas (retináculo) → extensión completa

Estructuras ligamentosas que pueden influir en la génesis de la inestabilidad lateral de la rótula:

● Aleta rotuliana medial superficial
● Ligamento tibiopatelar medial
● Ligamento meniscopatelar medial
● Ligamento Femoropatelar medial: es la estructura ligamentosas de 1° orden en la restricción del
desplazamiento lateral de la rótula. Su sección aislada provoca un gran aumento del
desplazamiento lateral de la rótula y su reconstrucción restauró el desplazamiento rotuliano dentro
de límites normales.

Vasto oblicuo medio → orientado para resistir la movilidad lateral de la rótula por contracción activa y por
resistencia muscular pasiva. Esto solo no soluciona todo el problema
Su línea de tracción resiste más cuando la rodilla se encuentra en flexión.

Anatomía Patológica:
● Lesión del retináculo medial
● Lesión del Ligamento Femoropatelar medial
Después de una Lx primaria se comprueba claramente lesión retina culpar en la mayoría de los casos en
que se inspecciona el retináculo y, a menudo, la lesión afecta el lig femoropatelar medial. La laxitud
residual de este lig es la responsable primaria de la inestabilidad rotuliana después del episodio inicial de
Lx.

La fuerza que ejerce la aleta rotuliana externa sobre la posición lateral de la rótula es fundamentalmente
posterior y en menor grado lateral. Muchos años atrás, se trataba de liberar la aleta pero corrige más el
volteo que la subluxación o inestabilidad. La liberación lateral no debe usarse para tratar la inestabilidad
rotuliana.

Fuerza de reacción de la articulación femororrotulina:

● Caminar: aumenta 0,5 veces el peso corporal
● Subir escalera: aumenta 3-4 veces el peso corporal
● Cuclillas: aumenta 7-8 veces el peso corporal

Cinemática patelo-femoral: los puntos de contacto van cambiando y esto evita el desgaste, logrando igual
un buen desplazamiento de la rótula. Se desplazan del ⅓ distal en extensión al ⅓ proximal en flexión.

No podemos luchar con la forma de la rótula, nos encontramos con rótulas tipo I o II ( carilla lateral un poco
más larga que la medial). También pasa con el cóndilo, si es aplanado nos encontramos con mayor
facilidad para un desplazamiento lateral de la rótula. Entonces necesitamos buenas condiciones de los
elementos estáticos y dinámicos.

2
Biomecánica:
● Afectan la fuerza del vector en la rótula
● Factores predisponentes y desencadenantes

Factores que pueden afectar la fuerza del vector de la rótula:

● Anteversión femoral (puede acompañarse con torsión femoral)
● Torsión tibial
● Hiperpronación del pie
● Atrofia muscular (VMO)
● Retináculo lateral tenso
● Posición de la rótula: alta, baja, subluxación
● Falta de flexibilidad muscular: cuádriceps, isquiotibiales
● Laxitud ligamentaria general

Clínica:
● Inestabilidad: el paciente se queja de que le falla la rodilla durante actividades que realizan en línea
recta o cuando sube escaleras. La presión aumenta al estar mucho tiempo sentado (por irritación
de las estructuras). Si fuera LCA o LCP, se asocia a actividades que implican giros o cambios de
dirección.
● Crepitaciones: no necesariamente es el cartílago lesionado; hay alteraciones de la sinovial que
pueden ser responsables de las crepitaciones. La sinovitis de solo 15ml. produce una importante
inhibición del cuadriceps.
● Actividades que agravan síntomas: cuclillas, subir escaleras, ponerse de pie desde el sentado →
sdm de hiperpresión
● Inflamación: la que se puede percibir a simple vista, acompañada de dolor femororrotuliano; tiene
que ver con la sinovitis y la inflamación del tejido graso.
● Dolor: soporta más cargas de compresión y tensión que cualquier otra articulación del cuerpo
humano, éstas exceden la capacidad biológica que tienen los tejidos de absorción y transferencia y
producen un daño microestructural. Hay autores que lo dicen. Puede considerarse que el dolor
resultante de la desalineación es secundario a un desplazamiento de las cargas internas dentro de
la rodilla. Se ha demostrado la presencia de alteraciones neurales en la aleta rotuliana externa de
estos pacientes.

Evaluación selectiva y global:

● Inflamación
● Palpación de los alerones: suelen ser dolorosos
● Excursión rotuliana: puede que tenga resalto hacia afuera
● Prueba de aprensión de la luxación de rótula
● Prueba del desplazamiento pasivo de la rótula
● Prueba de volteo rotuliano
● Choque rotuliano
● Cuádriceps-isquiotibiales: fuerza/longitud

Elementos que se deben evaluar en el Examen Clínico:

3
 ● Paciente en Bipedestación: anomalías biomecánicas
● Evaluación Dinámica: el efecto de la alineación ósea y de las partes blandas sobre las
actividades dinámicas
● Evaluación en Decúbito Supino: se establecen los factores que causan los síntomas a fin de
formular un diagnóstico
● Evaluación en Decúbito Lateral: pruebas para evaluar la retracción de las estructuras
laterales
● Evaluación en Decúbito Prono

Paciente de bipedestación:
Frente:
● Bipedestación normal:
-Posición de los pies con respecto a las piernas
-Ángulo Q
-Valgo/varo
-Torsión tibial
-Posición de escafoides tarsiano (desmoronamiento del arco)
● Pies juntos:
-rótulas bizcas (ambas para adentro o una adentro y otra afuera)
-Volumen/tensión del cuádriceps
Perfil:
● Posición de la pelvis-inclinación (para donde compensa)
● Hiperextensión de rodillas

Detrás:
● Posición de la EIPS
● Volumen glúteo (debilidad)
● Posición del calcáneo (alineado o pronado)

La mujer necesita más el sostén de cuádriceps y el hombre lo hace más a expensas del glúteo, durante el
equilibrio en monopedestación.

Evaluación dinámica:
● Caminar: si no hay dolor
● Escalones: si no hay dolor
● Cuclillas: si no hay dolor

Evaluación en Decúbito Supino

● Palpación de las interlíneas articulares demoró tibiales y de las partes blandas de la articulación FP
● Prueba de Thomas
● Acortamientos musculares: isquiotibiales y gemelos
● Pruebas para evaluar cadera
● Orientación de las rótulas: desplazamientos, volteo
lateral y rotación

Evaluación en Decúbito Lateral:

● Desplazamiento medial: evalúan las estructuras
laterales superficiales.
● Volteo medial: evalúa las estructuras laterales
profundas.
● Prueba de Ober: evalúa retracción de la banda iliotibial.
Evaluación en Decúbito Prono:
4
 ● Palpación del raquis
● Rotación de la cadera
● Prueba de estiramiento del cristal

Exámenes complementarios:
● Rx: frente/ perfil: insall - salvati (ángulo desde el polo superior e inferior de la rótula a TAT, puede
ser un %20 más). Blackburne-peel. Siempre en posición de Merchant (fx de rodilla, tangencial 45°.
Veo si está en el surco, desplazada o volteada).
● TAC se usa más.
● RMN

Ángulo del surco: formado por los puntos más altos de los cóndilos femorales interno y externo, y el punto
más bajo del surco intercondíleo, y mide aproximadamente 138° ± 6°. Se relaciona con la estabilidad.

Ángulo Femororpatelar Externo o De Lauring: línea qué pasa entre los extremos anteriores de los cóndilos
y otra línea que pasa por las facetas posteriores de la rótula. Ángulo agudo abierto hacia afuera, las líneas
son casi paralelas. Si el ángulo está abierto hacia afuera, la rótula está volteada.

Objetivos del tto kinesico:

● Alivio del dolor
● Mejorar alineación
● Bajar la carga
● Disminuir la inflamación → disminución del
dolor
● Mejorar la función:
-Trabajo postural de alineación
-Corregir los apoyos
-Fortalecimiento - elongación
-Trabajo propioceptivo
-Cuidar los grados de movimiento

Cuando se evalúa el dolor femororrotuliano, 1° intentar determinar si el problema se origina en la

Inestabilidad o el Dolor. Una vez situado correctamente dentro de una de estas dos categorías,
tomar decisiones sobre la Evaluación y el Tratamiento.

Los déficits en la flexibilidad del cuádriceps son frecuentes en estos pacientes, especialmente en
casos crónicos. La elongación del cuádriceps produce una mejoría significativa en los síntomas.

Empezamos elongando el componente muscular

Tener en cuenta!!
Las articulaciones inestables, hipermóviles o
dolorosas: evidencian déficit propioceptivo. La
flexibilidad está relacionada con la eficacia
propioceptiva: se optimiza a través de
estiramientos musculotendinosos

Buscar posición, estiramiento.

Cuanto puede cerrar el ángulo de la articulación
de la cadera.

5
 que apoye en la pierna y la mantenga

Restauración de la flexibilidad teniendo en cuenta la cintilla iliotibial, cuádriceps y los isquiotibiales;

es muy eficaz en estos pacientes. (las escuadras)

Tener en cuenta!!
El Sdm de presión lateral excesiva con rigidez del retináculo
lateral y de la cintillo iliotibial, responde muy bien a los
estiramientos de la cintillo iliotibial y al estiramiento de larga
duración con baja carga del retináculo lateral.

sentadilla asistida con pelota en pared, trabajos activos de los

músculos del pie (extrínsecos e intrínsecos)

6
CASO CLÍNICO - CONDROMATOSIS
¿Cómo nos posicionamos frente a una rx no de las mejores y limitación del movimiento?

Nos centramos en DEVOLVER LA FUNCIÓN.

Tratamiento Kinésico:
Objetivos →
- movilidad
- fortalecimiento/elongación
- estabilidad

Ante la limitación nos basamos en recuperar la función con autocuidados y sin

sobreesfuerzos.
Esto tuvo que limpiar el cirujano.

Recidiva.
Rx con la que decidieron el alta.

Tratamiento:
- buscamos alineación, función, extensión
- estabilidad en superficies inestables
- pararse sobre 2 piernas, sobre una pierna
- elongación de cadenas musculares
- fortalecimiento
- estabilidad de pelvis con puente gluteo y pelota entre piernas
- elongación de cadena anterointerna
- estabilidad de pelvis con escalón, apoyo monopodal, sosten de rodilla

Ejercicios:
- paralelas, caminando adelante y atras sobre colchoneta.
- subir el step y quedando arriba con una sola pierna. Probarlo con calzado y sin
calzado.

No mirar la rx solamente, mirar a la paciente que seguro es mucho lo que podamos lograr
aunque con la rx pensemos que va a reemplazo!.
 Tendinopatía rotuliana - Tto kinésico

Congreso de tendinopatía de Vancouver (2012):

● Van Wilgen y Instituto de Evaluación del Deporte (VISA) plantean que el Sistema Nervioso
juega un papel modulador importante respecto al dolor. Le dan un importante valor al dolor
y cómo se relaciona la manifestación del dolor con el déficit funcional.
● La RHB variará dependiendo de: (lo que nos planteamos a la hora de rehabilitar).
- Sitio de la patología: donde asienta la lesión tendinosa.
- Etapa de la tendinopatía: proceso de evolución.
- Evaluación funcional: escalas y VISA.
- Condición de actividad de la persona: previo.
- Considerando toda la cadena cinemática.
- Comorbilidades que presenta el paciente.

Ensayos clínicos han investigado la eficacia de las intervenciones de rehabilitación unimodales

(una sola alternativa terapéutica), dice que es poco probable que sea óptima la utilización de
procesos de rehabilitación basados únicamente en la medicina basada en evidencia. La literatura
reciente confirma que la modalidad de tratamiento más importante es la carga apropiada.

Cada componente del programa de rehabilitación, en particular, el de carga debe estar en relación
con la naturaleza, la velocidad y magnitud de las fuerzas aplicadas en ese tendón, en función del
gesto. Debemos planificar cómo disminuir la carga, como trabajar con la carga progresiva con el
correr del tiempo teniendo en cuenta la naturaleza del gesto, las velocidades y magnitud de las
fuerzas. Sin causar una exacerbación del estado patológico o dolor. El dolor como paramento a
tener en cuenta en cuanto a qué actividad podemos hacer y cómo las puedo regular para que no
exacerben el dolor.

La prescripción de un ejercicio puede apuntar: se creía antes que eran beneficios del ejercicio
excéntrico, en la actualidad se refutó.
● Reorganización de la matriz.
● Síntesis de colágeno
● Reducir la actividad de los tenocitos
● Tener efecto analgésico

Hay evidencia para refutar cambios estructurales observables como una explicación para el
beneficio del ejercicio excéntrico.

El ejercicio excéntrico si tienen efectos positivos en:

● Recuperación de la fuerza funcional porque la trabajamos en cadena cerrada y en
excentricidad. No fuerza analítica.
● Inervación
● Vascularización
● Percepción del dolor: control del dolor.

Hay evidencia sobre hiperexcitabilidad espinal en pacientes con tendinopatía crónica dolorosa;
hay una serie de estudios que ilustran la participación central o de la médula en el control de ese
dolor.

Considerar la intervención dirigida a la extremidad contralateral → doble beneficio: limitar la

progresión de la patología contralateral e influir positivamente en la extremidad sintomática por
inervación cruzada. Trabajo el miembro sano para el beneficio del miembro afectado: trabajo
bilateral, contralateral. Influir en la regulación del dolor gracias a la inervación cruzada.

1
Plantean como trabajo o programa de rehabilitación:
● Profesión graduada de la carga funcional: que la carga sea progresiva y gradual.
● Preparación específica de los componentes musculotendinosas para satisfacer las
demandas (gesto al cual quiere volver). Prepararlo desde las demandas de acuerdo a las
necesidades que tenga.

Medir las respuestas a la rehabilitación a través de la escala VISA (VISA -A para Aquiles y VISA -
P para patelar) o pruebas funcionales que facilitan y guían la progresión a lo largo del proceso
basado en criterios funcionales.

Consideran fundamental, en cuanto a la educación del paciente:

● Que los pacientes tengan una clara comprensión y expectativa realista.
● Lograr adhesión al programa y aumentar la probabilidad de alcanzar resultados exitosos.
● Importante explicar la naturaleza de la patología, incluyendo la lenta progresión de la
curación del tendón. Plantearle al paciente que le pasa y el tiempo que va a llevarle.
● Seguimiento personalizado del paciente y buena adhesión de éste hacia el tratamiento
(entendiendo los pasos a seguir y límites).

VISA-P:

Articulo 1: “Cross-cultural Adaptation of VISA-P Score for Patellar Tendinopathy in Spanish

Population”

Mostró alta fiabilidad:

- estabilidad temporal.
- consistencia interna.
Se correlacionó significativamente con las puntuaciones de otras escalas de rodilla: Kujala,
Cincinnati y SF-36.
Demostró ser un instrumento:
- válido y confiable.
- sensible a los cambios clínicos.
- comparable a la versión en idioma inglés original.
Cuanto mayor sea el puntaje, mejor estará el paciente.

2
Artículo 2: “Responsiveness of the VISA-P scale for patellar tendinopathy in athletes” evaluó la
capacidad de respuesta de la escala VISA-P para la tendinopatía rotuliana en atletas que se
sometieron a un tratamiento conservador.

Objetivo: definir la diferencia mínima clínicamente importante (MCID) para la escala de evaluación
del Instituto Victoriano de Deporte (VISA-P).

Resultados: los atletas que mostraron un cambio absoluto superior a 13 puntos o 15,4 - 27%
lograron un cambio mínimo importante en su estado clínico.
La probabilidad de un cambio clínico en un paciente fue de 98% cuando se alcanzó este umbral y
un 45% cuando no se logró.

Conclusiones: la definición de la diferencia mínima clínicamente importante (MCID) mejorará la

interpretación de los cambios de puntuación VISA P en los atletas con tendinopatía rotuliana.

Articulo 3: “Physiotherapy management of patellar tendinopathy”

3
Objetivos:
- Reducir el dolor.
- Programa de ejercicios de resistencia progresivos para revertir el déficit de fuerza.
- Ejercicios de potencia para mejorar la capacidad en el ciclo de estiramiento - acortamiento
(acción - reacción). Se trata de la velocidad y respuesta, los cambios de dirección.
- Preparación funcional del retorno al deporte/actividad.
Manejo de fisioterapia en paciente con tendinopatías rotulianas.

Monitoreo diario del dolor: utilizando la sentadilla con declive a una pierna; proporciona la mejor
información sobre la respuesta del tendón con carga.
Plantean como objetivo:
● Manejo del dolor.
● Disminución de la carga.
● Limitar ejercicios de alta carga: empezar de manera progresiva reduciendo la frecuencia de
tratamiento y disminuyendo el volumen.

Manejo del dolor:

- Contracciones isométricas sostenidas han demostrado tener efecto analgesico. Otorgando
un alivio de 2 a 8 horas.
- Contracciones voluntarias a 70% del máximo de fuerza, durante 45 a 60 segundos, cuatro
veces: ha demostrado tener gran efecto analgesico. Se pueden realizar antes del juego o
del entrenamiento.
- Si el tendón es altamente irritable se recomienda el ejercicio bilateral y menos repeticiones.

Ejercicios excéntricos han mostrado tener buenos efectos a corto plazo y a largo plazo sobre los
síntomas y las puntuaciones VISA-P. Se realizó una comparación entre dos programas de
entrenamiento excéntrico durante 12 semanas. En uno se trabajó en posición en cuclillas bilateral,
dos veces a la semana, y en el otro se trabajó en cuclillas unilateral diaria. No se encontraron
diferencias significativas entre los resultados de un grupo y el otro.

Los ejercicios de cuclillas a una sola pierna con 25º de declive hacia adelante (favoreciendo al
gesto lesionante) han demostrado tener mejores resultados que la sentadilla plana a una sola
pierna.
Fredberg et al mostraron un mayor riesgo de lesiones en deportistas asintomáticos con la
patología en la ecografía. Completaron un programa de entrenamiento en cuclillas excéntrico
profiláctico.
Esto sugiere que el ejercicio excéntrico, en atletas con entorno de alta carga es perjudicial para el
tendón. En conclusión, si los deportistas no tienen clínica no hay que someterlos a este tipo de
trabajo.

Artículo 4: Kongsgaard y colaboradores compararon:

● Inyección de corticosteroides peritendinosa al tendón rotuliano.
● Protocolo de ejercicio excéntrico.
● Protocolo de resistencia lenta con carga.

Los 3 grupos mostraron mejoras a las 12 semanas. A los 6 meses grupo 2-3 mostraron mejor
respuesta en Visa y EVA.

A los 6 meses, solo los grupos (2 y 3) que estuvieron sometidos al trabajo excéntrico y el que
estuvo sometido a cargas progresivas mostraron una mejor respuesta en la escala VISA-P y EVA.
El grupo al cual se lo sometió a una resistencia de carga lenta y progresiva, mostró una mejor
normalización del tejido de colágeno y también mostró mejores presentaciones clínicas que el
grupo de excentricidad en las 12 semanas de seguimiento a las cuales se sometieron. Ósea, que
este trabajo de carga progresiva fue un poco mejor (para esos autores) que el trabajo solo de
excentricidad.

4
Y por otro lado, un estudio hecho en el tendón de Aquiles, los autores hablan del trabajo
excéntrico, concéntrico y el entrenamiento pliométrico. Se compararon 2 grupos, donde se le
permitió a los atletas que continuarán con el entrenamiento de los deportes las 6 primeras
semanas de la rehabilitación siempre que el dolor no fuese mayor a 5/10 en la escala de EVA, a
su vez, el dolor que aparecía, no tenía que estar presente a la mañana siguiente.
Esta bien que este estudio está orientado para el tendón de Aquiles pero ellos dicen que el
trasladar este mismo protocolo a la tendinopatía rotuliana se podría hacer perfectamente y la
combinación de trabajos concéntricos, excéntricos y pliométricos darían buenos resultados a la
hora de aplicarlo en una tendinopatía rotuliana.
El otro punto es, el fortalecimiento funcional y el retorno al deporte donde se debe abordar:
- La capacidad del tendón a soportar carga.
- El déficit de la cadena cinemática (los desbalances, las desalineaciones).
- Los patrones de movimiento, es decir, cómo trabajamos sobre esos gestos sobre los
cuales queremos volver al paciente.
Esto tiene que ver con lo que se hablaba antes del ciclo acción y reacción, contracciones rápidas
progresando con cargas, todo lo que tiene que ver con el proceso de preparación para el gesto
deportivo (saltar, progresar en tareas de habilidad, los cambios de dirección, las carreras en
velocidad, los movimientos con dificultad y con obstáculos).
Es importante que el paciente:
- Tenga expectativas realistas del proceso de rehabilitación.
- Entienda la necesidad del control de sus síntomas a lo largo de su carrera deportiva, ya
sea recreativa o profesional. Que conozca los síntomas y entienda que puede estar
resurgiendo la patología.
- Controlar los síntomas a través de las escalas que vimos, sobre todo el gesto de hacer esa
sentadilla unipodal en el plano de 25° inclinado. Es un parámetro a tener en cuenta ya que
si duele estamos con clínica y si no duele quiere decir que vamos bien.
- Mantener una rutina de ejercicios.
La vuelta a la actividad es lenta y va a depender de:
- Severidad del dolor.
- Disfunción.
- Calidad de rehabilitación.
- Factores intrínsecos y extrínsecos.
Geminiani et al, habla de los tiempos de recuperación donde en patologías leves (20 días de
rehabilitación antes de volver a la actividad deportiva), patologías más graves (habla de 90 días
de recuperación hasta el regreso al deporte) y patologías con alta disfunción de la cadena
cinética (independiente del nivel de dolor, de 6 a 12 meses para recuperar una buena capacidad
de reacción musculotendinosa, adaptación a la actividad y de resistencia de esa actividad).

Este es un protocolo que involucra todo lo que estuvimos hablando en un cuadro.

5
Articulo 5: “Effects of Microelectrolisis Percutaneous on pain and functionality in patients with
calcaneal tendinopathy” (ensayo clínico controlado, aleatorizado) habla del MEP, que es la
aplicación de corrientes galvánicas.

6
Es un estudio del 2014 donde lo que se busco fue evaluar el efecto del MEP en las tendinopatías
de Aquiles, se evaluaron 20 pacientes con esta patología, se dividieron aleatoriamente en 2
grupos y llegaron a la conclusión de que el MEP ayuda a reducir el dolor en las actividades
funcionales.

Los dos grupos hicieron lo mismo con la diferencia de que a uno se le aplicó MEP (1 vez por
semana) y al otro grupo no.
En ambos grupos hubo cambios en cuanto a la manifestación del dolor, pero siempre fue un
poquito más marcada en aquel que se aplicó MEP.
Articulo 6: “ Effectiveness of the Intratissue Percutaneous Electrolysis (EPI) technique and
isoinertial eccentric exercise in the treatment of patellar tendinopathy at two years follow-up”. Este
es un trabajo prospectivo de EPI en tendinopatías rotulianas donde se busca mostrar el efecto de
EPI combinado con ejercicios excéntricos.
Se evalúan 33 pacientes con 2 años de seguimiento donde se utilizó la escala VISA-P y la escala
Tegner para evaluar los resultados.
Resultados:
- Mejora en el promedio de VISA-P de 35 puntos.
- La duración media del tratamiento fue de 4,5 semanas.
- El 78,8% de los pacientes regresó al mismo nivel de la actividad física como antes de la
lesión al final del tratamiento.
- El 100% a los dos años.
Como conclusión, la EPI combinada con programas de rehabilitación excéntricos ofrece
excelentes resultados en términos de mejoría clínica pero el nivel de evidencia es 4.
Tanto en el trabajo de MEP como el de EPI se utilizan muestras muy chicas con una población
muy específica y hay que ver si eso después se puede traducir y se puede llevar a la población
general con la que nos encontramos nosotros.
CONCLUSIÓN
Para terminar con Tendinopatía Rotuliana, la escala de VISA-P como
factor a tener en cuenta en cuanto a la evaluación, el manejo del dolor
como principal objetivo de rehabilitación a través del manejo de la carga
(disminuir carga, dar reposo, etc), el trabajo excéntrico como principal
motor de este trabajo porque la mayoría de los autores se centran en que
el trabajo excéntrico es la mejor manera de trabajar estas tendinopatías y
tener en cuenta la utilización de MEP/EPI como cosas que están
surgiendo y lo podemos considerar en su justa medida.

7
 Tendinopatía rotuliana - Tto Médico - 1° parte

Patología asociada al deporte, pero existen varias causas (por ejemplo, un paciente que viene con
dolor de Tendón de Aquiles, pero antecedentes de dolor rotuliano, ahora el bíceps, es un paciente
distinto).

Clasificación de las tendinopatías:

● Inflamatorias: Espondilitis Anquilopoyética, Reiter, Psoriasis (entesitis y tendinitis).
● Metabólicas: Gota, Condrocalcinosis, Diabetes, Hipercolesterolemia (tendinosis).
● Degenerativas: Forestier.
● Tóxicas: Fluorados, Quinolonas (toma prolongada).
● Iatrogénicas: infiltración con corticoides (no se debería realizar en tendones). LCA -Hueso
Tendón Hueso → complicación: dolor en la cara anterior de la rodilla.
● Mecánicas: sobreuso. Deportivas. Laborales. Microtraumas.
● Medicamentosa: hipocolesterolémicos producen mialgias y tendinopatías de todo el
organismo.

Estructura microscópica, qué es y cómo está formado:

● Células: tenocitos (poca cantidad)
● Sustancia extracelular (mucha cantidad):
- Colágeno tipo I (si se daña nunca vamos a volver a este mismo colágeno, con suerte
vamos a tener colágeno 3)
- Elástica
- Tenascina C
- Sustancia fundamental → proteoglicanos H2O

Anatomía:
● Cuerpo
● Unión osteotendinosa (ENTESIS) → dónde más se lesiona el tendón. Lugar donde el tendón
se inserta en el periostio, pasaje de un tejido a otro (de tendón a hueso).
- Zona tendinosa
- Zona fibrocartilaginosa no mineral: Línea azul (blue line) → dónde la parte
blanda se transforma en periostio, dónde más se lesiona.
- Zona fibrocartilaginosa mineral
- Hueso
● Unión miotendinosa

Vascularización:
Poca vascularización, mucha inervación. Cuesta mucho curarlo y duele mucho.

- Es relativamente avascular. Lo más vascularizado es el endotendón-peritendón que está

en relación con el músculo.
- Los tendones normales presentan una serie de áreas hipovasculares críticas debida a la
anatomía vascular y tendinosa, propensa a sufrir lesiones.
- El aumento de flujo sanguíneo hacia el músculo durante el ejercicio actúa en detrimento
del tendón, cuya irrigación se verá mermada.

La inervación es:
➔ Rica.
➔ Casi exclusivamente aferente.
➔ Propioceptiva.
➔ En la unión musculotendinosas:
• Corpusculos de Ruffini tipo I
• Presoreceptores (estiramiento)
• Mecanoreceptores (Órgano Tendinoso de Golgi III)
• Corpusculos de Paccini tipo II
• Terminaciones nerviosas tipo IV (dolor)
1
 La inervación de la porción intermedia es mínima.
Fisiopatología:
● El tendón tiene gran resistencia a fuerza de tensión y tracción normales pero escasa la
resistencia de compresión y cizallamiento. Hay deportes con más prevalencia de
tendinopatía.
● Son estructuras viscoelásticas que les permite estirarse, alargarse y deslizarse.
● Cuando las cargas o fuerzas de tracción y tensión exceden su resistencia o su adaptación
a ellas, ya sea por su intensidad, frecuencia, rapidez, duración o dirección, se produce una
lesión. Se rompe el balance entre agresión y reparación tisular; ya no hay tendinitis,
decimos que hay tendinosis porque se demostró que hay un proceso de degeneración.
● Las lesiones por sobreuso son más frecuentes en tendones biarticulares, con déficit de
irrigación sanguínea y que sufren compresiones óseas (como el rotuliano en la
[Link]ón, sufre rozamiento).
● Fracasa el proceso de cicatrización o reparación tisular.
● El proceso de cicatrización es escaso o nulo, con proliferación de fibras de colágeno tipo III
que sustituyen a las fibras tipo I.

Tipos de tendinopatías:
● Tendinosas
● Tendinitis
● Peritendinitis
● Tenosinovitis
● Tenovaginitis
● Entesitis
● Ruptura parcial: más frecuente en hombro que en rodilla.
● Ruptura total: tendinopatía crónica que no fue curada, o no respeta el reposo.
● Calcificación (más frecuente en supraespinoso).

Tendinopatía rotuliana:
Lo primero que tiene es dolor, por eso es muy importante el examen clínico y el interrogatorio
dirigido para poder clasificar la tendinopatía.

Diagnóstico:
● Examen clínico: dolor anterior de la rodilla (numerosas causas).
Hay alteraciones biomecánicas que pueden producir la tendinopatía. Puede darse mayormente en
personas con:
- Genu valgo
- Aumento del ángulo Q (mujer de 40 años que va mucho al gimnasio con dolor de
rodilla, se puede asociar a este tipo de actividad).
- Pies planos valgos (acompañan al genu valgo).
- Acortamiento de MMII
- Anteversión del cuello femoral
- Rotación tibial
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR DE BLAZINA (1973)

Estadio 1 Dolor después de la práctica, pero no le impide jugar.

Estadio 2 Dolor al comienzo de la actividad deportiva desapareciendo después de la entrada

en calor, reapareciendo después de finalizada la actividad.

Estadio 3 Dolor permanente durante y después de la actividad. El paciente es incapaz de

participar en el deporte.

Estadio 4 Rotura del tendón. Difícil que se rompa un tendón sano.

2
 ● Laboratorio (glucemia, colesterol, ácido úrico) → diferencia metabólicas, reumáticas, etc.
● Rx: rótula alta, predispone a tendinopatía.

- La más frecuente es la entesitis proximal en el polo de la rótula.

- La secuela de Osgood-Schlatter más frecuente es la tendinopatía distal. Producen
impedimentos funcionales.

- Sirve también para identificar la osteocondritis del polo distal de la rótula o Enfermedad de
Sinding Larsen Johansson. Imagen con microcalcificación del polo distal de la rótula, o en
la inserción del Aquiles en calcáneo, muy frecuente en los reumáticos.

● Ecografía simple → gold standard.

Debe cumplir con 2 premisas: ecografísta que conozca la anatomía y con el traductor adecuado.
Clasificación según grosor (de acuerdo a la anatomía patológica):
- Grado I: < de 10 mm
- Grado II: 10 a 20mm
- Grado III: > de 20mm

● Ecodoppler color: en algunas muestra las zonas donde hay neo o revascularización y se
hacía un tratamiento con sustancias esclerosantes, para quitar el dolor (ya no se usa).
● RMN: se puede observar bien la anatomía patológica. Como el tendón está engrosa, pierde
la homogeneidad, tendón muy patológico. Diferentes estadíos, rupturas parciales, presencia
de líquido, etc. Siempre observar la entesis y el polo distal de la rótula.

3
Factores intrínsecos: predisponentes
● Alteraciones biomecánicas y anatómicas: genu valgo, pie plano, etc, en la mujer el ángulo
Q es mayor, más anteversión de cuello del fémur. Hacer una buena inspección.
● Edad. en general deportistas mayores de 30-40 años.
● Enfermedades sistémicas
● Flexibilidad o elongación, la falta de la misma, hace trabajar más a los tendones.
● Debilidad muscular (hipotrofia), cuanto menos músculos más tendón para funcionar.
● Obesidad

Factores extrínsecos: desencadenantes

● Fallas de entrenamiento
● Calzado
● Campo de juego (superficie de juego).
● Clima (vasoconstricción y vasodilatación en diferentes temperaturas extremas).
● Infiltraciones (no realizarlas con corticoides en tendón).
● Gimnasio
● Deportes de salto- Jumper 's knee (rodilla del saltador). Handball, basquet, voley.

Clasificación según evolución:

- Agudas: menos 2 semanas (primer episodio).
- Subagudas: 3 a 6 semanas
- Crónicas: más de 6 semanas

4
 TENDINOPATÍA ROTULIANA TTO MÉDICO - PARTE 2

Tratamiento médico:
● Reposo deportivo
● Analgésicos- ATF (Diclofenac-corticoides)
● Fisioterapia. Masaje profundo (Cyriax)
● Ejercicios excéntricos
● [Link]
● Onda de choque: fascitis plantar, para microcalcificaciones
● Factores de crecimiento (PRP): para fractura y
pseudoartrosis ya no se usa tanto, si para lo
musculotendinoso como los desgarros musculares que
son ecográficamente de 30 mm o más (se le hace la
aspiración bajo control ecográfico y se le aplica factores
de crecimiento), el éxito es la disminución de la cicatriz
y fibrosis, se puede usar en tendinopatías y el resultado
es bueno.
● Células madres (Stem Cells): se saca de la cresta ilíaca (sangre y tejido esponjoso) y se
utiliza para procesos artrósicos
● Infiltración con polidocanol (esclerosantes): en tendinopatías con hipervascularización
● Proloterapia: infiltración con dextrosa hiperosmolar (tipo MEP) pero produce un proceso
activo inflamatorio
● Realces, férulas, plantillas (genu valgo, un acortamiento, pie plano), tapping
● Corrección de factores intrínsecos y extrínsecos (mal entrenamiento, clima, etc)

Tratamiento quirúrgico:
● Limpieza quirúrgica: trato de sacar del tendón todo lo que no tenga color o aspecto normal,
con mucho cuidado
● Resección parcial: se saca la parte del tendón afectada
● Incisiones longitudinales: es una denervación quirúrgica →
● Tenolisis: liberación del tendón
● Factores de crecimiento (dentro del quirófano se podrían hacer)
● Artroscopia → se está realizando pero es medio peligroso porque uno
no ve lo que está limpiando.

Ejemplos de casos:

→ Doble patología: ruptura parcial del tendón rotuliano y una lesión en la

rótula.

Se realiza una incisión longitudinal sobre la rótula→

→ Se saca la punta de la rótula y el tercio del tendón que es la zona

afectada

Luego se observa el aspecto del tendón→

1
 → Tendón heterogéneo, engrosado, con micro
rupturas, invasión de tejido adiposo.

→ Ruptura total del tendón

En algunos casos se puede ingresar por el

costado del tendón→

Secuela de osgood- schlatter (en las dos

rodillas) que le quedó un gran osículo,con mucho dolor, en
un chico de 18 años, que no puede jugar al fútbol.

→ Tomografía

En estos casos se realiza una operación inversa a la

anterior, desde la parte distal sobre la tuberosidad anterior
de la tibia→

Uno de los osículos que saco→

Tejido fibrocartilaginoso, donde el tendón se encuentra muy deteriorado

Diagnóstico diferencial:
● Dolor anterior
● Condromalacia de rótula (produce dolor anterior)
● Inestabilidad rotuliana (produce dolor anterior)
● Artrosis femoro rotuliana
● Hoffitis (detrás del tendón rotuliano se inflama)
● Plica sinovial (resto embrionario de la membrana sinovial)

2
 LESIONES AQUILEANAS: TTO MÉDICO

Las lesiones de Aquiles están en un vaivén, en estos últimos años esta resonando nuevamente el
tratamiento incruento. Hace años, era impensado no operar a un paciente de Aquiles, salvo que fuera un
paciente de riesgo o muy complicado. Hoy, en pacientes normales, 40 años edad habitual de la tendinitis,
se opta por el tratamiento incruento. Se debe a que se empiezan a ver las fallas de las terapéuticas,
apuntando a que el 50% del tratamiento quirúrgico está en la rehabilitación, en el tratamiento kinésico que
hace posterior a la rehabilitación.

Clasificación:
● Ruptura
● Tendinitis
a) Insercional
b) No Insercional: peritendinitis / peritendinitis con tendinosis/ tendinosis
Su evolución y tratamiento dependerá del lugar donde se desarrolle el punto de inflamación o de lesión.

RUPTURAS
Ecografías: método por elección para las tendinitis. Es un método dinámico y dependemos del ecografista.
RMN nos muestra la calidad del tejido, el tendón de Aquiles suele venir con patología y sucede que se
termina de romper.

No son todas las rupturas iguales, en general se producen entre los 35 y 45 años. Los pacientes jóvenes
hacen estallidos, los pacientes adultos hacen rupturas con borden mucho mejor definidos. Lo que lleva, si
uno decide operar, es en el caso de los pacientes jóvenes, a no operarlos antes de la semana de ruptura.
Porque se pretende que el magma que queda haga una cima, un proceso de reparación. Que a partir de la
primer semana esas fibras o la parte distal de la ruptura se vaya formando. Por más que los puntos sean
distales.

Está en auge el tratamiento incruento en este momento, porque en la cirugía, uno no repara nada. Sino
que se lo pone en posición para que el organismo lo repare. Por lo que, tiene sentido el tratamiento
incruento, pero los bordes tienen que tener extremo contacto. Cuando se rompe el tendón y la vaina queda
intacta, si uno puede hacer que contacten los bordes, puede tener un buen resultado. Depende de la
exigencia del paciente.
Una reparación directa tiene una re ruptura del 1%, y una reparación con técnica percutánea un 2%, y una
reparación incruenta un 7%.

Epidemiología:
- 75% de las rupturas son entre los 30-45 años durante la práctica deportiva. Los pacientes jóvenes
hacen estallidos y las más grandes rupturas con bordes más definidos.
La ruptura de Aquiles no avisa generalmente, se rompe de una. En algunos casos vienen con dolor,
si a la palpación se encuentra chicloso, pensamos en riesgo de ruptura.
- A los jóvenes no operarlos hasta una semana antes, así hace el proceso de reparación tipo
magma. Así la parte más distal, va tomando cuerpo, y tengo que reaccionar menos por más que los
puntos sean distales.
- Uno lo pone en posición para que el organismo lo repare, pero no se repara en cx. Uno debe poner
en contacto los bordes para lograr un buen resultado.
- Reparación directa tiene una ruptura del 1%, percutánea 2%, reparación incruenta 7%.
- Antecedentes de tendinopatia previa: 15% de los casos

Aporte circulatorio: tiene buena irrigación, pero entre los 2 a 6cm de la inserción distal es pobre y cuando
se lo somete a tracción, puede llegar a degeneración interna que termina en ruptura.
Cuando el tendón es corto y no hay transición entre tendón y musculo, la transmisión de fuerza es directa y
rápida. Se suelen romper fácilmente y la rehabilitación se vuelve más larga. Porque tiene que haber una
integración entre el musculo y el tendón, y como generalmente son cortos, se intenta meter el musculo
dentro del tendon.
La circulación intratendinosa corre longitudinalmente alrededor de los tractos colágenos provenientes del
gemelo-soleo y ascendentes desde el calcáneo.
El número menor de vasos se ubica entre 2 y 6 cm proximales a la inserción calcánea.

Vascularización segmentaria:
● Ramas musculares
● Ramas del paratendon: hace como si fuera un síndrome compartimental.
● Ramas óseas y periósticas
● Circulación intratendinosa corre longitudinalmente alrededor de los tractos colagenos provenientes
del gemelo-soleo y ascendentes desde el calcáneo.
● Suele verse en pacientes de estatura baja.

Aporte paratendinoso:
● Compuesto por un plexo superficial y otro profundo que aporta a través de las capas parietales y
visceral de la vaina tendinosa.
● Correlación entre edad/disminución del aporte a 4 a 5cm proximales de la inserción
● Radioisótopo desaparece más rápido en jóvenes, aprox 23 años, q entre los 31 y 80 años.

Factores predisponentes:
● Uso de corticoides locales asociado con necrosis del tejido colágeno y rotura tendinosa.
Esta prohibida la infiltración con corticoides en los tendones, puede traer necrosis. Se pueden
hacer bloqueos repetidos (solo xilocaina, sin epinefrina y sin vasocontrictores).
En fascitis plantar: el corticoides atrofia la grasa plantar o palmar (única en su localización para
amortiguar).
La única forma de aumentar la grasa es con masaje, se aumenta la circulación, más sangre y O2, y
la grasa empieza a tomar contundencia.
● Anabólico producen displasia de fibras colágenas y reducción de la resistencia la tracción. Por
ejemplo, la medicación para el colecterol.
● Mucha ruptura por estatinas
● Gota
● Hipertiroidismo e insuficiencia renal
● Arterioesclerosis

Etiología:
Teoría degenerativa:
- Hipovascularizacion y microtraumas repetido → degeneración difusa + inflamación crónica →
debilidad del tendón y disminución de su resistencia a la tracción.

Diagnóstico:

Clínico:
● Impotencia funcional
● Hiato palpable
● Maniobras de Campbell-Thompson
● Signo del tono muscular (Matles)
● no se puede poner en punta de pie en monopedestación
Pedirle puntas de pie con el lesionado para ver qué grado de
despegue tiene.
Exámenes complementarios:
● Evaluar lesiones proximales o el estado del muñón distal
(excepcionales)

Pérdida total de los relieves del tendón de Aquiles y tumefacción.

Al perderse las curvaturas, se pierde la rapidez y fuerza de reacción.
Los pacientes pronadores son más susceptibles a las tendinitis que los
pacientes más alineados. La disfunción del tibial posterior, en la que el pie
se vence y cae hacia adentro, tiene mucha relación con estas lesiones. Se ven en mujeres principalmente
de 45 años. Sucede que el tendón de Aquiles para poder actuar necesita mínimo un despegue de 2 cm
mínimo, en el primer punto de despegue el tibial posterior pone firme la primer columna para el despegue.
Y sin el tibial posterior, el pie cae hacia adentro, demora la marcha y traba al escafoides y astrágalo.
Dejando una columna rígida para el despegue.

Técnica percutanea: Ma y Griffth: son 6 puntos, agarra vaina y tendón.

Indicaciones:
● Poca demanda funcional
● Pacientes con artropatías periféricas
● Sin aspiraciones deportivas

Complicaciones:
● Re ruptura 7%
● Atrapamiento del nervio safeno externo

Tratamiento qx: Tenorrafias directa

● Anestesia regional + NLA
● Abordaje posteromedial para no afectar
● Bota corta en equino
● Se debe hacer profilaxis para TVP y TEP porque vamos a tenerlo casi 1 mes en inmovilización.
La ruptura de Aquiles es una de las indicaciones de profilaxis por el tiempo de inmovilización en
equino máximo, con circulación disminuida.

Reparación con aumentación: fascia del tríceps sural/ tendón del plantar delgado
Reconstrucción: peroneo lateral corto, flexor corto de los dedos o flexor del hallux
Recién usamos los últimos cuando falla la reparación con aumentación, porque nos quedamos sin
gemelos; porque no trabaja el gemelo y trabajan los otros.

Plasma Rico en Plaquetas: mejores cicatrices, baja el tiempo una semana o 2. Hay trabajos que
demuestran desarrollo de hipersensibilidad. Costo beneficio es mejor tardar una semana más, que correr
riesgo para tener hipersensibilidad.

Postoperatorio:
● Bota corta en equino 3 semanas
● Walker de marcha 3 semanas
● FKT al colocar el Walker
● Fortalecimiento y elongación progresivas al retirar el walker
● Carga permitida cuando logra los 90°, no antes. Empieza con taloneras.

Tendinitis Insercional
Entesitis: Calcificaciones del extremo distal del tendón de Aquiles. Se suelen presentar en pacientes con
acortamiento de los isquiotibiales, de toda la cadena posterior.
 ● Adultos
● Deportistas ocasionales
● Asociación con prominencia ósea (Haglund: exostosis lateral del
calcáneo)
● Espondiloartropatias seronegativas
● Entesopatia inflamatoria

Clínica:
● Dolor retrocalcaneo que aumenta post ejercicios
● Engrosamiento del tendón (crónicos)
● Tumefacción posterolateral
Cuando el tendón no es negro homogéneo, hay degeneración
Aquiliana. Hay vacuolización, se lo ve gris. Biomecánicamente,
no funciona.

Tratamiento no qx:
● Ejercicios de elongación
● Talonera
● Hielo-AINES
● Ultrasonido
● Walker (Rocker-Bottom)
● Férulas nocturnas a 90°
6 meses de tto no qx sin resultados → TTO qx

Tratamiento qx:
● Anestesia regional
● Incisión única medical, en Z o en L
● Resección de tejido nefrótico y osteofitosis
● Reinserción del tendón con un arpón

Postqx:
● Inmovilización en equino durante 6 semanas, sin carga
● A partir de la 6°, carga parcial
● Rehabilitación
● A partir de 8°, carga total
● Retiro de walker entre 10-12 semanas
● Profilaxis para TVP y TEP

Complicaciones:
● Edema persistente → DLM. Masaje de hielo
● Ruptura del tendón
● Dolor
● Dificultad para calzar

Consideraciones:
● Crear espacio o campo posoperatorio
● Expresión den área quirúrgica post qx
● Dejar 5cc Duracaine luego del cierre de la piel. Anestesia larga duración
● Marcar con fibra los límites de la exostosis
● Vendaje comprensivo post qx
Postoperatorio:
● Vendaje comprensivo
● Deambulación según confort
● FKT
● AINES
● Retorno entrenamiento a partir de la 1° semana

Peritendinitis no Insercionales: LAS CLÁSICAS

El 55% de los corredores las desarrollan, generalmente son pronadores.

● Proceso inflamatorio
● Incidencia en corredores es alta 6.5-18%
● Deportistas
● Son las más comunes
● Pacientes sometidos a algo requerimiento bmc del tendón
● Localización en zona hipovascularizada

Clasificación:
● Peritendinitis: inflamación limitada al peritendón
● Peritendinitis con tendinosis: compromiso del tendón (engrosamiento, nódulos)
● Tendinosis: degeneración macro y microscópica del tendón

Clínica:
● Tumefacción fusiforme
● Crepitación
● Dolor persistente
● Limitación en dorsiflexión

Estudios complementarios:
● Rx: calcificaciones tendinosas

● RMN: alteración de la estructura del tendón: Engrosamiento tendinoso: con capacidad de

repararse

Anatomía patológica:
● Tendón: nódulos- edema- fibroide mixematoso- rupturas fibrilares

Tratamiento no qx:
● Ejercicios de elongación
● Elevación del talón
● Hielo
● AINE
 ● US
● Walker (Rocker-Bottom)
● Férulas nocturnas a 90°

Si sigue con deporte, es quirúrgica → Tenotomía percutánea.

Complicaciones:
● Dolor a 1 año de evolución
● 2 infiltraciones con corticoides, inmovilización 2 meses, FKT. Prohibido
● Rassage 3 meses → ruptura de tendón

Técnica a cielo abierto: sacan un pedazo de tendón.

Complicaciones:
● Ruptura tendinosa
● Persistencia de dolor
● Recidiva
● Hematoma

Postquirúrgico:
● Vendaje sin carga por 1 semana: ventaja. Tratamiento para deportistas o pacientes más activos
● 2° semana carga con 10° de equino
● Rhb FKT
● Comienzo de entrenamiento a la 3° semana

Conclusiones:
● No todos los procesos dolorosos de los tendones son tendinitis.
● Diagnostico antes de iniciar una terapéutica.
● Los ttos suelen ser prolongados. Avisarle al paciente que son 6 meses hasta la vuelta a su
actividad deportiva. Que deberá respetar los tiempos.
● No siempre se obtiene buen resultado, dependerá de la patología y a los cuidados del
paciente.
 Guía clínica - Tendinopatía de Aquiles

1 - RECOMENDACIONES

Factores de riesgo: podrían llegar a desencadenar una tendinopatía de aquiles

Intrínsecos:
● Fractura dorsal limitada.
● Disminución del movimiento de la subastragalina.
● Disminución de la resistencia a la flexión plantar.
● Calcáneo o retropié pronado, pie desmoronando internamente.
● Anormalidad en la estructura del tendón.

Extrínsecos:
● Errores de entrenamiento.
● Factores ambientales.
● Equipo defectuoso.

Patologías asociadas:
● Obesidad.
● Hipertensión.
● Hiperlipidemia.
● Diabetes.
Estos factores de riesgo están recomendados sobre la base de evidencia moderada.

Diagnóstico/Clasificación:
● Autoreporte del dolor localizado, rigidez luego de periodo de inactividad es un factor
a tener en cuenta.
● Signos y síntomas.
● Bursitis.
● Tendinitis.
● Alteraciones funcionales: dolor, rigidez, déficit muscular.
Son factores a tener en cuenta, recomendado sobre la base de evidencia débil (evidencia
baja para estos factores en cuanto al diagnóstico y a la clasificación).

Evaluación y medición de resultados:

Utilización de instrumentos válidos
● VISA-A: para tendón rotuliano y para aquiles (versión VISA-A).
● Índice de capacidad de pie y tobillo.

Se recomienda la utilización de estos instrumentos antes, durante y después de las

intervenciones.
Está recomendado en base a pruebas sólidas (buena evidencia).

Evaluación de limitación y restricción de actividad:

Debemos realizar evaluaciones objetivas y reproducibles
● Capacidad de marcha.
● Bajar escaleras.

1
 ● Elevación de talón unilateral. Paciente pueda pararse en puntas de pie
unipodalmente.
● Salto a un pie.
● Actividades recreativas.
Recomendación sobre base de evidencia moderada.

En cuanto a las medidas de impedimento físico o limitaciones también se debe

considerar:
● ROM en flexión dorsal.
● ROM de la subastragalina.
● Fuerza y resistencia de la flexión plantar.
● Altura del arco del pie en forma estática.
● Alineación del antepié.
● Dolor a la palpación.
Recomendación sobre base de evidencia moderada.

Intervenciones

INTERVENCIÓN OBJETIVO EVIDENCIA

Carga excéntrica Su objetivo es disminuir el Evidencia sólida.

dolor y mejorar la función.

Láser de baja intensidad Busca disminuir el dolor y la Evidencia moderada.

rigidez (esto último por sí
solo no)

Iontoforesis Busca disminuir el dolor y Evidencia moderada.

mejorar la función

Elongaciones Disminuir el dolor y mejorar Evidencia débil.

Flexibilidad la función.
Se recomienda en pacientes
con limitación en la flexión
dorsal.

Ortesis de pie Disminuir el dolor y mejorar Evidencia débil.

la posición del tobillo, sobre
todo en la ejecución de
ejercicios activos.

Terapia manual Disminuir dolor, mejorar Basado en la opinión de

movilidad y mejorar función. expertos. No se encontró
evidencia sólida.

2
 Taping Busca disminuir la tensión Basado en la opinión de
del tendón expertos.

Realce de talón Disminuir la tensión en las Basado en pruebas

tendinopatías. contradictorias.

Evidencia débil.
Se comparó con ejercicios
excéntricos vs. férulas
Férulas nocturnas Disminución del dolor. nocturnas en reposo y tuvo
mejor resultado el ejercicio
excéntrico.

Se comparó con ejercicios excéntricos que tuvieron mejores resultados.

2- INTRODUCCIÓN

Objetivo de la guía: organizada por la APTA

● Crear guías de práctica basadas en la evidencia.
● Manejo de la terapia física ortopédicos de pacientes con alteraciones
musculoesqueléticas.
● CIF.
● Describir práctica de Terapia Física basada en evidencia: diagnóstico, pronóstico,
intervención y evaluación de resultados
● Clasificar y definir las condiciones me: terminología de la OMS en relación con los
deterioros de la función y estructura del cuerpo, limitaciones y restricciones de la
actividad
● Identificar las intervenciones apoyadas por la mejor evidencia actual: frente a las
deficiencias de la función y estructura del cuerpo, limitaciones y restricciones de la
actividad.
● Determinar medidas adecuadas de resultados: evaluar cambios resultantes de las
intervenciones en terapia física.
● Proporcionar una descripción de los responsables políticos: terminología
internacionalmente aceptada en la práctica de los fisioterapeutas ortopédicos
● Proporcionar información para los pagadores en cuanto a la práctica de la TFO para
los tratamientos menos comunes
● Crear una publicación de referencia: médicos, terapia física, docentes, estudiantes,
etc.

3
Códigos de la CIF

Códigos primarios de la CIF

Se evalúan siempre los mismos ítems.

Funciones corporales:
● b28015: Dolor en las extremidades.
● b7300: Fuerza de los músculos aislados y grupos de músculos.
● b7800: Sensación de rigidez muscular.
Estructura del cuerpo:
● s75012: Los músculos de la pierna.
● s75028: Estructura del tobillo y del pie, especificado como tendón de Aquiles.
Actividades y participación:
● d4500: Caminar distancias cortas.
● d4501: Caminar distancias largas.
● d4552: Corriendo.
● d4553: Salto.
● d9201: Deportes

Códigos secundarios de la CIF

Funciones corporales:
- b7100: La movilidad de una sola articulación.
- b7101: La movilidad de varias articulaciones.
- b7301: Fuerza de los músculos de una extremidad.
- b7400: Resistencia de músculos aislados.
- b7401: Resistencia de grupos musculares.
- b770: Funciones de patrón de marcha (marcha antiálgica).
Estructura del cuerpo:
- s7502: Estructura del tobillo y el pie.
- s75022: Músculos del tobillo y pie
Actividades y participación
- d2303: Completar la rutina diaria.
- d4350: Empujar con las extremidades inferiores.
- d1551: Alpinismo - ¿Plano inclinado?.
- d4600: Moverse dentro del hogar.
- d4601: Moverse dentro de edificios a parte de la casa.
- d4602: Moverse por fuera del hogar y otros edificios.

4
 NIVELES DE EVIDENCIA

I Evidencia obtenida de estudios de alta calidad de diagnóstico, estudios prospectivos

o ensayos controlados aleatorios.

II Evidencia obtenida de estudios diagnóstico de menor calidad, los estudios

prospectivos, ensayos controlados aleatorios (por ejemplo, más débil criterios
diagnósticos y estándares de referencia, la asignación al azar inadecuada, sin
cegamiento, <80% de seguimiento),

III Estudios de casos controles o estudios retrospectivos.

IV Series de casos.

V Opinión de expertos.
Cuanto más alto es el número, menos evidencia tiene lo que estamos leyendo.

GRADO DE SOLIDEZ DE LAS PRUEBAS

RECOMENDACIÓN

A FUERTE Nivel I y/o II de estudios apoyan la recomendación. Esto debe

EVIDENCIA incluir el nivel de al menos 1 estudio.

B PRUEBAS Único ensayo controlado de alta calidad o estudios

MODERAD aleatorizados nivel II.
AS

C EVIDENCIA Un solo estudio nivel II o estudios de nivel III y IV que incluyen

DÉBIL declaraciones de consenso de los expertos.

D PRUEBAS Los estudios de mayor calidad realizados sobre este tema no

CONTRADI están de acuerdo con respecto a sus conclusiones. La
CTORIAS recomendación se basa en estos estudios contradictorios.

E EVIDENCIA Preponderancia de la evidencia de estudios en animales o de

TEÓRICA / cadáveres, a partir de modelos conceptuales/principios o de
FUNDACIO apoyo básico de investigación en ciencias/banco esta
NAL conclusión.

F OPINIÓN Las mejores prácticas basadas en la experiencia clínica del

DE equipo de desarrollo de directrices.
EXPERTOS
Cuanto más nos alejamos de la A, menos grados de recomendación tenemos. El grado de
evidencia A es el más fuerte.

Clasificación:
● Tendinitis: presencia de proceso inflamatorio.
● Tendinosis: proceso degenerativo con ausencia de células inflamatorias.
● Tendinopatía: tratamiento que afectan al tendón.
● Paratendinopatias: tratamiento que afectan al paratendon.
● Pantendinopatias: tratamiento que afectan tendón y paratendon.

5
Según la localización de la lesión:
● Porción media: más afectada, 2-6 cm por encima de la inserción. Más común. Es
donde más sintomatología encontramos.
● Inserción calcáneo.

Prevalencia:
● Se da en personas que realizan actividades deportivas y/o recreativas.
● Corredores: incidencia anual 7-9%.
● Edad: 30-50 años.
● Más en hombres que en mujeres.

Anatomía patológica:
● Vascularización evidente en 3 lugares:
- Unión músculo-tendón.
- A lo largo del curso del tendón.
- Inserción tendón-hueso.
● Densidad vascular: más en zona próxima y menor en porción media.
● Se han detectado escasos mecanoreceptores aferentes tanto en tendón y tejido
circundante. Importante por nuestro papel en la rehabilitación (trabajo sobre
mecanoreceptores y propiocepción).
● Envejecimiento del tendón: a partir de los 35 años, se dan cambios morfológicos y
biomecánicos.
- Cambios morfológicos: tienen que ver con la disminución del diámetro y
densidad del colágeno, glicosaminoglicanos y contenido de agua.
- Cambios biomecánicos: disminución de la resistencia a la tracción, rigidez
lineal y carga de rotura.

Factores de riesgo: Nivel de evidencia B en factores intrínsecos y extrínsecos. Grado de

recomendación moderado.
Intrínsecos:
- I: Alteración de la movilidad (dorsiflexión).
- II: Alteración de la movilidad subastragalina.
- II: Disminución de la fuerza de flexión plantar.
- II: Aumento de la pronación del pie.
- II: Alteraciones en la estructura del tendón.
- III Comorbilidades (obesidad - hipertensión - aumento del colesterol - diabetes).

Extrínsecos:
- II: Errores de entrenamiento, factores ambientales, equipo defectuoso.

Diagnóstico basado en el deterioro y la función (nivel de evidencia 5 - basado en

experiencia de expertos)
- Síntomas locales en la porción media del tendón.
- Dolor intermitente en relación con ejercicios o actividad.
- Rigidez luego del reposo prolongado.
- Rigidez y dolor en el inicio de una sesión de entrenamiento de ejercicio que
disminuye a medida que continúa el ejercicio.

6
Signos utilizados en el diagnóstico:
● Nivel de evidencia II:
- Dolor a la palpación 2-6 cm de su inserción.
- Disminución de la fuerza de flexores plantares en el lado afectado.
- Capacidad limitada para elevar el talón de manera unilateral y repetitiva.
- Prueba de Royal Hospital de Londres: dolor a la palpación 3 cm proximal al
calcáneo con tobillo en ligera flexión plantar, que disminuye a medida que se
flexiona dorsalmente el tobillo.

En función de niveles de evidencia para signos y síntomas: grado de recomendación tipo

C.

Diagnóstico diferencial: Nivel de evidencia V - Grado de recomendación F

● Rotura aguda.
● Desgarro parcial.
● Bursitis retro-calcánea.
● Pinzamiento posterior.
● Irritación o neuroma del nervio sural.
● Síndrome de Os trigonum.
● Osificación del tendón.
● Enfermedad inflamatoria sistémica.
● Tendinopatía por inserción.

Estudio por imágenes:

Los autores refieren que la clínica es determinante. Perfectamente una tendinopatía se
diagnostica con una buena clí[Link] la clínica no es determinante: se recomienda
ecografía o RMN.

RESUMEN DE RECOMENDACIONES

B Factores de riesgo.

C Diagnóstico y clasificación.

F Diagnóstico diferencial.

A Evaluación - Medición de Resultados.

B Evaluación - Limitación y restricciones de actividad.

B Evaluación - Medidas de impedimento físico.

A Intervención - Carga excéntrica.

B Intervención - Láser de baja intensidad.

B Intervención - Iontoforesis.

C Intervención - Elongaciones.

7
C Intervención - Ortesis de pie.

F Intervención - Terapia manual.

F Intervención - Taping.

D Intervención - Realce de talón.

C Intervención - Férulas nocturnas.

8
 Fracturas de tobillo - Tratamiento kinésico

- Consideraciones generales
- Clasificaciones
- Complicaciones
- Resoluciones médicas posibles
- Tratamiento kinésico
- Consideraciones específicas
- Etapas
- Objetivos según etapas

Clasificación de las lesiones traumáticas del tobillo

● Lesiones osteoligamentarias del sistema de contención: provocan una lesión

anatomofuncional de la pinza maleolar. Fracturas maleolares
● Fracturas que comprometen el sistema de apoyo o techo de sostén supraastragalino:
fracturas del pilón tibial
● Fracturas mixtas: asociadas a ambos tipos de lesión
● Lesiones ligamentarias puras

Clasificaciones de las fracturas maleolares

Esquema de Danis-Weber:
- A
- B
- C

Esquema de Lauge-Hansen: relacionada con la posición del pie en el momento del traumatismo y
la dirección de la fuerza de este.

AO:
- A: infrasindesmales/infrasindesmóticas
- B: transindesmales/transindesmoticas
- C: suprasindesmales/suprasindesmóticas

Consideraciones para el tratamiento

Logros básicos en el tratamiento de las fracturas maleolares de tobillo

- Reducción y restablecimiento de la anatomía de la mortaja
- Pie plantígrado
- Movilización articular precoz

Consideraciones para el tratamiento

1. Patrón fracturario
2. Estado de partes blandas
3. Desplazamiento y conminución fracturarias
4. Factores sistémicos asociados:
● Edad
● Actividad
● Osteoporosis
● Enfermedades coexistentes de tipo neuropático o vascular periférico

Posibles resoluciones de tratamiento médico

- Férula o yeso
● Fracturas maleolares no desplazadas con mínimo desplazamiento
● Fracturas aisladas de maleolo peroneo

1
 ● Fracturas con desplazamiento moderado en pacientes que no se aconseja la
cirugía

- Reducción abierta y fijación interna

● Clavijas
● Tornillos
● Placas con tornillos
● Fracturas maleolares desplazadas
● Fracturas inestables anatómicamente

Complicaciones
- Rigidez: sobre todo la dorsiflexión
- Infección: se manifiesta exudado o apertura de la herida
- Artrosis postraumática: como consecuencia de las lesiones condrales iniciales provocadas
por el traumatismo, independiente de la reducción quirúrgica o como consecuencia de
reducciones defectuosas o cambios postinfecciosos.
- Consolidación viciosa: frecuente después de tratamientos incruentos. Debe ser corregida
cualquiera sea el tiempo transcurrido, en tanto el cartílago articular se encuentre en
condiciones.
Las complicaciones aumentan en pacientes con:
● Desnutrición
● Osteoporosis
● Diabetes
● Enfermedad vascular periférica
● Factores locales: edema o lesiones de partes blandas

Clasificación de las lesiones traumáticas de tobillo

- Fracturas que comprometen el sistema de apoyo o techo de sostén supraastragalino:
fracturas del pilón tibial

Posibles resoluciones de tratamiento médico

1. Desplazamiento mínimo (menor a 2 mm): inmovilización enyesada
2. Desplazamiento articular significativo (desplazamiento de fragmentos grandes de la
superficie articular o metáfisis con mala alineación)
● Déficit óseo:
- Tracción esquelética: RAFI
- Tracción esquelética: fijación externa
● Buen stock óseo:
- Tejidos blandos grados II o III: tracción esquelética, fijación externa
- Tejidos blandos grados 0 o I: RAFI

Clasificación de lesiones traumáticas del tobillo

- Fracturas mixtas: asociadas a ambos tipos de lesión

Complicaciones
- Alteraciones anatómicas: techo de la mortaja tibio-peronea
- Alteraciones funcionales: interferencia del apoyo
- Lesiones asociadas:
● Lesiones de los ligamentos laterales
● Lesiones cartilaginosas: condromalacia
● Lesiones del astrágalo

2
Para tener en cuenta
Principios básicos que se aplican al tobillo:
1. Estabilidad
2. Congruencia
3. Integridad articular
4. Alineación anatómica
La deficiencia en cualquiera de estos cuatro principios puede conducir a un mal resultado.
- A corto plazo: inestabilidad temprana debido a lesiones ligamentarias.
- A largo plazo: artrosis, mala alineación, mala reducción o lesión cartilaginosa.

Es importante el diagnóstico correcto de estas lesiones para restaurar la anatomía del tobillo.
Pueden constituir lesiones que determinen grados significativos de artrosis en el futuro.
- La falta de reducción anatómica del maleolo tibial, inestabilidad resultante de las rupturas
crónicas del ligamento deltoideo.
- Las fracturas del maléolo peroneo, evolucionan con buenos resultados, sean tratadas de
forma cruenta como incruenta. Una vez resuelta la lesión, parece no producir alteraciones
en el astrágalo y la tibia distal (Siempre que se eviden la mala alineación y la
incongruencia articular)La mala unión o el acortamiento del peroné dan como resultado
una mala alineación articular, esto disminuye el área de contacto de la superficie articular y
provoca un aumento en la presión superficial a nivel del cartílago. La artrosis es
consecuencia de la degeneración cartilaginosa.
- Comprobada existencia del 49% de lesiones de la superficie articular de la cúpula del
astrágalo asociado a fracturas maleolares.
- Muchas veces estas lesiones pasan inadvertidas en los estudios iniciales, se detectan en
la cirugía.
- La gravedad de esta lesión puede incluir: simple contusión o pérdida total y exposición del
hueso subcondral del área afectada
- Aun con una intervención adecuada estas lesiones pueden desarrollar artrosis

Consideraciones para el tratamiento kinésico

1. ¿Qué tipo de fractura sufrió el paciente
2. ¿Qué resolución médica recibió? Cruento - Incruento
3. ¿Cuánto tiempo de inmovilización tuvo?
4. ¿Qué tipo de inmovilización tuvo y tiene?
5. ¿Presenta complicaciones?
6. ¿Factores que puedan inducir a complicaciones?
7. ¿Puede cargar peso? SI ¿Cuánto? Total o parcial - NO

Planificación del tratamiento kinésico

Amplitud de movimiento articular

- La pérdida residual de la amplitud de movimiento de la articulación tibio astragalina
(tibiotarsiana) puede incrementar la tensión sobre la articulación subastragalina y las
articulaciones mediotarsianas debido a que estas compensan la pérdida de movilidad de la
articulación tibiotarsiana

MOVIMIENTO NORMAL FUNCIONAL

Flexión plantar 45° 20°

Flexión dorsal 20° 10°

Inversión del pie 35° 10°

Eversión del pie 25° 10°

3
Trabajo de movilidad y propiocepción sin carga

Trabajo de movilización por parte del kinesiólogo

Trabajo de movilización activa

Trabajo de elongación sin carga

Trabajo de elongación con carga

4
Trabajo movilidad y propiocepción con carga

Trabajo propioceptivo, marcha y progresión de la carga de peso:

● Objetivo funcional - restaurar la marcha al nivel previo a la lesión.
● ¿Parado o caminando?
● ¿Colchoneta o minitrump?
● Deformación área: puntoelástica o aeroelástica
● El pie se coloca para soportar el peso de todo el cuerpo cuando el otro pie se levanta. El
aumento de la presión se transfiere a través de la tibia hacia el astrágalo, entonces el
paciente intenta acortar esta fase, levantando la pierna lesionada tan rápido como puede

Trabajo de fortalecimiento →

Conclusiones
- Hemos podido ver que como en toda articulación el médico busca la mejor reducción
anatómica: ya que las superficies articulares del tobillo soportan en un área pequeña, todo
el peso del cuerpo, deslizando entre sí mientras están sometidas a esa presión. De ahí que
suelen evolucionar a una artrosis con mucha facilidad.
- Nosotros con el trabajo kinésico: pensamos mejorar la cunion mediante el trabajo
propioceptivo que nos de una marcha segura y funcional. Rehabilitando al paciente para
sus AVD de acuerdo a sus necesidades

5
 FRACTURAS DEL PILÓN TIBIAL – TTO MÉDICO

Definición: Corresponden a las fracturas de la epífisis distal de

la tibia que incluyen trazo articular en área de carga del tobillo.

La imagen hace referencia a una fractura intraarticular

compleja que toma la mortaja tibioperonea con compromiso metafisario con pérdida de
sustancia ósea, debido al trauma de alta energía por compresión axial.
Comúnmente se asocia a:
� daño de partes blandas.
� conminución articular y metafisaria.
Generalidades
● Adultos jóvenes.
● <10% de Fx MMII.
● 25 - 50% lesiones asociadas.
● Bilateral 0,8%.
● Abiertas 15 - 25%.
● Síndromes compartimentales y lesiones vasculares 0,5%.
Mecanismo de la lesión:
● Compresión axial.
● Cizallamiento (tensionales).
● Combinación (mixtas).
Clínica
● Dolor
● Edema
● Pérdida de alineación de miembro.
● Impotencia funcional.
También puede haber signos de lesión vascular, lesiones de tejidos blandos, síndromes
compartimentales o flictenas.
Diagnóstico
1- Radiografías anteroposterior y de perfil

2- Tomografía computada

1
Clasificación Ruedi y Allgower
GRADO 1: fractura articular sin desplazamiento.
GRADO 2: fractura articular con desplazamiento.
GRADO 3: fractura articular muy conminuta e impactada.

Clasificación compresiva Muller y Coll:

TIPO A: fractura extraarticular.
TIPO B: fractura articular parcial, que afecta solo un aparte y deja la otra
intacta y conectada a la diáfisis.
TIPO C: fractura articular completa, conminutas y separadas de la diáfisis
tibial.

Objetivos principales del tratamiento de la fractura del pilón tibial:

● Minima invasividad.
● Fijación estable.
● Movilidad articular precoz.
● Consolidación metafisaria.
Factores a tener en cuenta en el plan terapéutico:
● Patrón de fractura.
● Lesiones de tejidos blandos.
● Comorbilidad del paciente.
● Recursos de fijación.
● Experiencia quirúrgica.

Tratamientos propuestos:
● Tracción esquelética (reducción y yeso).
● Reducción abierta y fijación interna (RAFI).
● Fijación externa con o sin fijación interna mínima.
● Fijador monolateral de tobillo (ligamentotaxis).
● Fijador híbrido.

Principios propuestos (Ruedi y Allgower):

Esto se pensó para Fx articulares
● Recuperar la longitud del miembro.
● Reconstrucción de la superficie articular.
● Facilidad para tratar defectos óseos metafisarios.
● Sostén para recuperar la alineación axial.

2
Reducción abierta y fijación interna (RAFI) � Técnica AO
Abordajes:
- ANTERIOR: reconstrucción de la superficie articular.
- LATERAL: para fractura de peroné asociadas.
- POSTERIOR: maléolo posterior.
Placa + placa peroné.

Placa bloqueada + tornillos interfragmentarios + placa en peroné.

Técnica MIPO � INDICACIONES

a) Buenas condiciones de partes blandas.
b) Fracturas de baja energía.
c) En fracturas de alta energía o con partes blandas en malas condiciones, solamente luego
del mejoramiento de las mismas o secundaria a fijación externa.
Placa bloqueada + placa de reconstrucción en peroné.

3
Placa bloqueada + Rush en peroné.

Fijador externo en el tratamiento de las fracturas del pilón

tibial
● Podemos hacer solo fijación externa en puente o agregar alguna síntesis mínima.
● Podemos usarlo como tratamiento transitorio o definitivo.
● Otro método de fijación externa es con fijador híbrido.
Fijador en puente � Ligamentotaxis
El principio de esta técnica es lograr que
mediante la tracción ejercida por la cápsula y
los ligamentos se reduzcan los fragmentos
articulares.
Esta tracción al mantener separados los
componentes articulares permite que se
consoliden sin carga de peso.
Fijador en puente � Artrodiastasis
Es una técnica que permite:
- Distraer las
superficies articulares
mientras se mantiene
la movilidad.
- Crea un espacio entre
las carillas articulares.
- Apunta a restablecer
la circulación sinovial
y encara la
reparación fibrosa,
evitando la formación de adherencias.

4
5
¿El peroné debe ser fijado?

LESIÓN
INESTAB
LE

Luego de 2 semanas � Placas al peroné + tornillo suprasindesmal +

sutura del ligamento deltoides + cobertura de partes blandas→

Las fracturas del pilón tibial por alta energía constituyen

un dilema terapéutico. La fijación externa híbrida con
mínimas incisiones cutáneas es un método seguro y
eficaz para el tratamiento de este tipo de lesiones
complejas.

HÍBRIDO:

6
7
Algoritmo de tratamiento
Clasificación AO
Síntesis interna cuando las condiciones lo permiten.

Fijación externa híbrida o síntesis interna (después de un periodo de

fijación externa a puente).

Fijador externo en puente.

Artrodesis primaria
● Conminución grave.
● Lesiones abiertas graves.
● Pérdida extensa de cartílago articular de tibia y astrágalo.
CONCLUSIONES
Tanto la RAFI, como el fijador externo monolateral son tratamientos igualmente eficaces para las
fracturas de pilón tibial en lo que hace a la consolidación ósea.
Consideramos a la fijación externa un método óptimo para el tratamiento de este tipo de lesiones
con gran compromiso de partes blandas.

8
El uso de tutores externos para el tratamiento de las fracturas del pilón tibial es una técnica
conservadora y de alternativa cuando está contraindicada la reducción abierta.
Logra sus objetivos por la distracción de los componentes articulares, traccionando de la cápsula y
ligamentos (Ligamentotaxis y Artrodiastasis).

9
 FRACTURAS DEL ASTRAGALO

El astrágalo es la comunicación entre la pierna y el pie, 3/5 de la superficie del

astrágalo es cartílago donde le queda muy poca superficie ósea por donde recibir
aportes, es el responsable del 90% de la movilidad del tobillo y el pie. Pasa la
transmisión de movimiento de un plano vertical a uno horizontal. Responsable de
la marcha.
Su mayor problema ante las fracturas es su aporte vascular [Link] una
buena red vascular pero poca superficie ósea para recibir la sangre.
● Aporte vascular complejo
- ⅗ de su superficie cubierta por cartílago
- Sin uniones músculo-tendinosas
- Rica red anastomótica

El astrágalo al moverse tanto, su aporte sanguíneo le

llega de atrás, de adentro, de afuera, etc. Hay una anastomosis vascular de la parte interna de la
arteria tibial posterior y de la pedía por el dorso que va por el seno del tarso. Las caras del
astrágalo tienen funciones distintas y no se prestan circulación, es decir si hay una lesión en una
de sus caras no recibe aporte sanguíneo de otra arteria, ejemplo hay una lesión en la parte antero
externa del astrágalo y se queda sin circulación de la arteria peronea; no recibe aporte de la tibial
posterior porque no hay una interconexión hecha entre dichas arterias.

● 2das en frecuencia de las fx del tarso

- 2 grandes grupos:

Fx centrales del astrágalo Fx del cuerpo por cizallamiento

Fx del cuerpo por aplastamiento
Fx del cuello

Fx periféricas del astrágalo Fx transcondrales u osteocondrales

Fx del proceso posterior
F del proceso lateral

1
INCIDENCIAS:
● 0.5% del total de las fracturas.
● 3% de las fracturas que afectan al pie.
● 50% de las fracturas importantes del astrágalo.

MECANISMO:
● En general el mecanismo lesional es un traumatismo de alta energía
como un accidente automovilístico o caída de altura
● Tobillo en posición neutra
● Astrágalo fijo por compresión tibiocalcánea
● Carga axial sobre planta de pie
● Inmediatamente distal astrágalo
● Combinación de fuerzas en flexión (impacto) y despues de rotación
● Lesión por etapas, en que momento deja de actuar la fuerza de
fractura, primero es la fractura del cuello, luego ruptura del ligamento
deltoideo o la fractura del maleolo tibial y después es la enucleación
del astrágalo y si sigue rotando es la luxación del astrágalo con el escafoides.

Fx de cuello, va hacia atrás,

rota, se va desplazando la
cabeza, se luxa la
subastragalina y finalmente la
astrágalo escafoidea.

DIAGNÓSTICO:
Presentación clínica
● Un 50% son lesiones aisladas (en la guardia puede pasar desapercibido)
● Asociación lesional común:
- Fx de calcáneo
- Fx de columna dorsolumbar
- Fx del malelo interno

2
Si tiene un hematoma en la planta del pie se descarta fractura de astrágalo.

-Esto es una urgencia por la herida abierta (exposición, no

más de 6 horas porque se torna grave) y la reducción de la
luxación.
-20-25% de las fx mayores del astrágalo.

DIAGNOSTICO POR IMAGENES:

● Incidencias clasicas: F,P y O de tobillo
● Proyección de canale (1978), rodilla y pie 75° y
una rotación interna de 15° para ver al astrágalo
en toda su longitud.

TAC:
● Útil para definir patrón de fx. evaluar desplazamientos/comuniquen y descartar
compromiso SA.
● Obtenerla SIEMPRE

CLASIFICACIÓN → HAWKINS
● TIPO I: sin desplazamiento
● TIPO II: desplazada + luxación subastragalina
● TIPO III: desplazada + enucleación del cuerpo
● TIPO IV: Desplazada + luxación astrágalo- escafoidea

Protocolo terapéutico:
- Tipo I → tratamiento ortopédico vs fijación in situ.
- Tipo II, III, IV→ reducción abierta + osteosíntesis estable

3
TIPO 1:
- Se inmoviliza sin carga con 8 semanas, de mínima se
aplica esto.
- La incisión es para aquileana externa, abordaje
posterolateral para fijar sebusca el eje del astrágalo
(en italia se habla del pie calcanear aterriza y el pie
astragalino despega, funciones distintas)
- 3er rayo (poca movilidad) junto con el tibial anterior
desaceleran la marcha (si tiene lesionado el tibial
anterior, generalmente es degenerativa el pie cae, se lo escucha, porque no puede rester
el descenso del pie y cae de golpe )
- Cuando uno hace la inmovilizacion tiene que ir dirigido al eje del astrágalo: astrágalo,
escafoides, 1er cuña y 1er rayo

PIE: el 4 y 5 dedo son muy móviles para reconocer el terreno, el 3ro tiene poca movilidad porque
desacelera la marcha, el 2do es rígido y el halux hace el despegue.

TIPO 2:
- Trazo simple, mínimo desplazamiento, sin conminución →
abordaje antero lateral aislado
- Desplazamiento moderado a severo, gran cominicin →
combinación de abordajes anteromedial + anterolateral

TIPO 3:

TIPO 4:

- Abordaje medial con osteotomía maleolar interna →

TÉCNICA QUIRÚRGICA →FIJACIÓN:

● 2 tornillo de 3, 5 en compresión
● Posterior > anterior
● Desde tubérculo postero lateral
● En dirección anteromedial e inferior

4
-Si se elige la fijación anterior:
● Dirigirlos a la porción inferolateral del cuerpo
● Los tipo Herbert pueden ser necesarios

-Si hay conminución medial moderada a severa:

● Ir preparadas con miniplaca 2,4 - 2,7 mm

Nunca va un tornillo en el medio de la fractura.

POSTOPERATORIO:
● Movilidad activa temprana
● Retrasar la carga del peso ( no antes de las 10-12 semanas)
Fracturas expuestas: considerar cada caso en particular siempre igual

PROTOCOLO TERAPÉUTICO DE FRACTURAS EXPUESTAS:

● Si el cuerpo conserva inserción de partes blandas mediales: Irrigación + desbridamiento +
reducción/fijación
● Si el cuerpo NO conserva inserción partes blandas mediales:
1) Telectomía parcial o total (cuerpo astragalino muerto in
situ= infección)
2) Procedimiento reconstructivo (antes de la sexta
semana)
- Artrosis tipo Blair
- Fusión tibiocalcania
- Astroplastia tibiocalcánea →

COMPLICACIONES:
Artrosis postraumática
● La más frecuente: 47% a 97%
● Puede inculcar una o varias articulaciones
● Causas: Condrolisis postraumática, defectos de reducción,
colapso subcondral post- NAV, consolidación viciosa (por
mala reducción)
IMPORTANCIA DE LA REDUCCION ANATOMICA,
OSTEOSÍNTESIS ESTABLE Y MOVILIDAD PRECOZ.

Necrosis avascular → es cuando el hueso muere al perder aporte sanguíneo

● Es predecible → signo de hawkins
- Osteopenia por desuso subcondral
5
 - 6 a 8 semanas postoperatorio
- Indica revascularización/viabilidad del cuerpo

Cuando se observa una doble línea es un buen pronóstico

(signo de hawkins), es porque técnicamente se está
vascularizado.

- Alto grado de SENSIBILIDAD (su presencia indica

que el astrágalo es vascular)
- Moderada ESPECIFICIDAD (su ausencia NO
predice avascularidad)

-RNM al 3° mes postoperatorio. Si hawkins ausente.

● ¿Cuál es su influencia en el resultado

final?
- Fenómeno incompleto
- Necrosis parcial diferencia del pobre resultado funcional
- Series con excelentes resultados funcionales
Lo problemático es la artrosis porque es doloroso, no necesariamente la necrosis avascular
porque pueden ser asintomáticos y no tener inconvenientes.

• Las fracturas con severo desplazamiento/incongruencia/deformidad son de emergencias

traumatológicas, hay que reducir la articulación que no haya una sublux o lux, ya que es más
complicado de solucionar y puede llevar a una artrosis
• Emplaza los abordajes de manera que perturben lo menos posible a la circulación
• Abordaje único vs doble abordaje en tipo ll (en el caso que se afecte el lado interno y externo)
• Osteotomía del maléolo interno en tipo lll y lV
• Osteosíntesis estables
• La complicación más frecuente es la artrosis postraumática, muy limitante y dolorosa
• La ausencia del signo de Hawkins NO implica necesariamente AVASCULARIDAD
• La necrosis avascular NO condiciona necesariamente un mal resultado funcional

FRACTURAS PERIFÉRICAS DEL ASTRÁGALO

Proceso lateral:es biarticular, articula con el peroné por arriba y
con el calcáneo por debajo, un compromiso de la apófisis
depende del tamaño que tenga.
principal: parte lateral articulación SA posterior
Secundaria: carilla articular del peroné

Fx biarticular: mayor compromiso subastragalino, el tobillo se compromete sólo marginalmente.

Proceso posterior involucra al flexor propio del dedo gordo, por la inflamación que le produce la
fricción pudiendo generar un deshilachamiento y ruptura del tendón.

6
INTRODUCCION
Lesiones poco comunes
FPL: 0,4-1% de las lesiones traumáticas de tobillo, 60 casos reportados hasta 1990
FPP: mas raras aun

DX frecuentemente inadvertido: inadecuada interpretación radiológica, bajo grado de sospecha

40-50% de errores dx en la presentación inicial

Tratamiento dependiente de:

- Tamaño de la lesión
- Grado de desplazamiento
- Inestabilidad subastragalina asociada

Tratamiento precoz: mejores resultados

Demora, consecuencias devastadoras:

- Consolidación viciosa
- Seudoartrosis
- Artrosis subastragalina en el caso de la apófisis lateral

Se asocian a actividad deportiva como el rugby, fútbol, snowboards fracture

Mecanismos:
- Dorsiflexión de tobillo + inversión del pie pronado
- Hiperflexión plantar de tobillo + inversión del pie
- Hiperdorsiflexión de tobillo + inversión de pie

Asociada a otras lesiones, se encuentra la lesión

mayor y se le puede sumar:
- Inestabilidad aguda de tobillo(ruptura de lle)
- Luxación subastragalina

Diagnóstico clínico - FPL

- Dolor tumefacción, hematoma perimaleolar externo
- Dolor con presión debajo/delante de la punta maleolar
- Dolor al movilizar tobillo + subastragalina

El esguince duele justo por debajo de la punta del peroné

- si duele un poco más adelante 1 cm → un proceso lateral del astrágalo
- si duele 1 cm por debajo y 2 por delante puede ser un apófisis anterior del calcáneo
- si duele 2 cm por abajo y 3 por delante → la cola del 5to
- entre la cola del 5to y la apófisis anterior del calcáneo → compresión cuboidea por
aplastamiento

7
Diagnóstico clínico -FPP
- Dolor, tumefacción periaquileano
- Test de impingement astragalino posterior POSITIVO
- Dolor a la FLEXIÓN activa de dedos
- Dolor a la EXTENSIÓN pasiva del hallux

Signo de sospecha de fx del astrágalo: signo de equimosis

plantar

RADIOLÓGICO
Si la lesión se sospecha, se completa
con RX frente de mortaja (rotación
interna de 15°- dorsiflexión neutra) y
con Proyección de Dimon (rotación
interna 45°- equino de tobillo 30°)
Las radiografías de frente y perfil
pueden ser NO diagnósticas. En
posición oblicua puede ayudar a
diagnosticar.

Diferenciar hueso supernumerario (bordes redondeados) de una

fractura por avulsión de un HS (bordes festoneados y el espacio entre
la fx y el hs es mayor)

TAC: método complementario de elección

Permite evaluar:
- localización y tamaño exactos
- grado de desplazamiento
- grado de conminución
- grado de compromiso subastragalino
- lesiones asociadas
- dx diferencial

CLASIFICACIÓN (Baack y col, injury sept 2004)

Tipo 1 NO HAY COMPROMISO ARTICULAR

fx pequeña avulsiva (menor a 0,5 de diámetro) tto: incruento

Tipo 2 SOLO COMPROMISO SUBASTRAGALINO

fx o fragmentado intermedio (0,5 o 1 cm) tto: resección

Tipo 3 COMPROMISO BIARTICULAR

fx o gran fragmento (mayor a 1 cm) que
compromete ambas articulaciones

Tipo 4 INESTABILIDAD ASOCIADA

gran fragmento (mayor a 1cm) compromete
ambas articulaciones

8
En el caso del tipo 2 y tipo 3 depende del fragmento (fx articul,
se tiene que evaluar, Resección VS Reduccion anatomica,
osteosíntesis estable, movilidad precoz.

Regla de los tercios: (si uno no tiene 1 ⁄ 3 de cada lado de la

cabeza del tornillo, se reseca, porque si hay un fragmento
chico y tornillo grande, no da la medida por lo que estalla el
pequeño fragmento, hace que vaya hacia la subastragalina y
peroneo astragalina se interpone y es una artrosis asegurada)
- De cabeza de tornillo mayor ⅓ del tamaño del fragmento riesgo de conminución al insertar
tornillo.
- De cabeza del tornillo menor ⅓ del tamaño del fragmento puede lograrse fijación exitosa.

en este
caso de
tipo 3
resección

Tratamiento de la tipo 4 (mayor complicación)

fx a gran fragmento que compromete ambas articulaciones con inestabilidad o luxación
subastragalina. Considerar fijación transarticular temporaria.

9
 ● Artroscopia subastragalina? (la utiliza en casos de cuando molesta, es una pequeña
incisión, permite el diagnóstico)
- Algunas series
- Resección
- Asistencia para la reduccion y fijacion
● Abordaje anterolateral para PL
● Abordaje posterolateral/medial para PP

imagen: incisión en palo de hockey delante del peroné. Se desbrinda

hasta llegar a la articulación, se le pone clavija y tornillo

RESULTADOS:
- Mejores resultados: fx desplazadas a gran fragmento tratadas con rafi
- Fx a pequeño fragmento tratadas incruentamente: convalecencia prolongada
- Fx no desplazadas puede en ocasiones producir artrosis subatraglina

COMPLICACIONES
Fx del proceso lateral
● Artrosis subastragalina:
- 10 a 15% de los casos
- Rápido desarrollo a los 6 a 24 meses
- Rescate: artrodesis subastragalina
● Seudoartrosis
- En el caso de fx fragmento intraarticular 70%
- 5% de casos con tratamiento qx precoz
- Alta asociación a pobres resultados funcionales (54%)
● Consolidación viciosa
- Sobrecrecimiento del proceso lateral
- Dolor crónico por el impingement calcáneo o peroneo
- Rescate: osteoplastia

Fx del proceso posterior

● Fx del PP completo tipo 3 tratadas incruentamente:
- 75% a 100% de artrosis subastragalina
- Consolidación viciosa, impingement posterior

CONCLUSIONES
10
- Lesiones poco frecuentes pero muy discapacitantes si se retrasa su dx y tto
- Alto índice de sospecha en pacientes con antecedentes de dolor agudo o crónico de tobillo
(apofis posterior tocar por delante y en el aquiles para no confundir con proceso aquiliano)
- La TAC es el método complementario de elección para el dx
- En fx extraarticulares pequeñas puede realizarse tto conservador
- El tto qx está indicado en fx a gran fragmento o desplazadas
- El dx temprano y tto precoz se asocia a mejores resultados funcionales
- La artrosis subastragalina es la complicación más temida

11
 FRACTURAS DE CALCÁNEO
Importante la rehabilitación, al fallar un eslabón afecta la cadena, hay pacientes particulares de
este tipo de fracturas donde hay que manejar bien los tiempos, no demorar la rehabilitación para
que no haya rigidez de retropié y si se adelanta se puede perder lo logrado con la reconstrucción.

Siempre es importante para el manejo de la fx, según la AO (escuela suiza), para calcáneo:
● Reduccion anatomica
● Fijación interna estable
● Movilización precoz
A veces esto no es posible, en algunos casos. Antes solo se disponía de radiografías que no
permitían un buen abordaje, y se presentaba una tríada.

Triada de los inconvenientes:

A. Clasificación → si no sirve para el tratamiento no sirve, entorpece.
B. Vías de abordaje → si falla en alguna ejecución, complica la
cirugía.
C. Sistema de fijación → avanzó, falta desarrollo.

A. Clasificaciones radiográficas (tenían deficiencias):

● Bohler
● Essex Lopresti
● Leoncio Fernandez
● Carlos Cabrera: hundimiento talámico externo, tubero-
talámica, pre-talámica, retro-talámica, conminuta. Pensadas
de manera biplanar. Cuando apareció la TAC se pudo
contextualizar en tri-planar.

B. Vías de abordaje utilizadas:

- Vía de los peroneos, que al ingresar se encontraban con el nervio safeno externo, que
tiene ramificaciones, y no se sabía cuál cortar, se destruía bastante tejido nervioso
buscando los tendones de los peroneos. Los tendones no son tan laxos como el nervio, y
no se podían movilizar, luchando también con la estructura, generando poca visualización
del calcáneo.

C. Sistemas de fijación inestables → grapas, tornillos,clavijas, etc.

Este sistema se armaba intra quirófano, se clavaba, se manipulaba
y tocaba mucho los tejidos.
Luego en el postoperatorio se inmoviliza con yeso (8-12 semanas)
porque la fijación era inestable.
Al ser una articulación sensible termina desencadenando una
distrofia simpático refleja→ pregabalina para evitar un Sudeck.

1
Como la fijación no es muy estable involucra mucho tiempo de inmovilización.

Triada de las ventajas:

esto al aplicar TAC TIPO I: NO DESPLAZADA
(1995)
● Mejor
TIPO II: DOS
clasificación FRAGMENTOS
(tomográfica): Sander en 1993, propuso una clasificación
simple, útil y con connotación de tratamiento, el calcáneo dividido en tres columnas;

interno, medio y externo. Se simplificó en fragmentos.

En las TIPO I, aunque parezca que no es complicada por la falta de desplazamiento pero no
significa que no haya más fragmentos, se puede observar un abombamiento en la cara lateral del
calcáneo y está acortado en altura, achatado entre subastragalina y talón por la compresión de
esa pared y el fragmento interno, que al querer abordar por el lado externo, se encuentran los
tendones peroneos y hay que correrlos, no hay lugar, y al poco tiempo este paciente viene con
molestias → se solucionaría con una maniobra de varo y tracción para restituir la longitud del
hueso, o colocación de clavo de Schanz y se hace tracción.

● Mejor vía de abordaje: Benirshke, que involucra conceptos anatómicos, avanza sobre
desmosomas (división y límite de inervación y vascularización). Se divide por el aspecto de
la piel que va cambiando, respetando los desmosomas. No se debe quedar corto con el
abordaje proximal, llegando hasta arriba, porque la principal complicación es la necrosis de
piel → cuando se hace la incisión tanto en la rama horizontal como la primer parte de la
rama vertical es directamente bisturí-hueso, se superficializa para evitar el nervio peroneo
superficial en la parte distal (que corre como en el eje del 4to dedo), y en la rama vertical
cuidado con el safeno externo.
Con este abordaje se tiene una amplia visión del calcáneo sin mover las estructuras interpuestas.

2
No se debe tironear, ser prudente haciendo el
abordaje hacia arriba y adelante para que le de
suficiente libertad para abrir el retináculo de los
peroneos, llevarlos hacia arriba y encontrar la cabeza
del peroné (maléolo), se coloca una clavija de 2 y se
dobla hacia arriba, una vez que se reconstruye o
alinea la subastragalina se coloca la “tapa” del
calcáneo → muy estable. El calcáneo es como un
huevo, mucha resistencia axial pero cuando se
fraccionó es frágil y se compacta.
● Mejores sistemas de fijación: más estables. Se
empezó a poder colocar placa, tornillo, etc.
Radiológicamente se toma un perfil de astrágalo (oblicua de pie) para ver la subastragalina que
quede paralela. Con estos métodos queda mucho mejor que antes.

Las tipo II y III (a 2 y 3 fragmentos) son las más frecuentes, se resuelve con reducción y
osteosíntesis.

No tiene solución (la TIPO IV), ante este tipo de lesión se da

la fractura en sí, y además la condrolisis → lesión del
cartílago y de la articulación al momento del impacto, si hay
mucha carga sobre el cartílago por má que este bien
reducida la articulación evoluciona a la artrosis por el daño
irreparable del tejido.
Depende el paciente, edad, trabajo, población, se
selecciona otra resolución: artrodesis subastragalina para
que le de un pie rígido, indoloro y funcional (que traerá otras
consecuencias, lo que no aporte la subastragalina
sobrecarga al tarso y tobillo).

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 POST-OPERATORIO.
Fundamentos del tratamiento:
- No inmovilizar con yeso, para evitar la distrofia
simpático refleja.
- Movilización precoz
- Carga parcial 50% a la 8va semana (puede variar,
algunos cargar antes, 4ta semana)
- Carga completa a la 12ava semana

Complicaciones
2 observaciones para evitar problemas:
➔ Siempre la cabeza del peroné y la corredera de los peroneos
deben quedar libres (comprimir lo suficiente la pared lateral para
que no hay impingement de los tendones peroneos),
➔ Cuidado con el largo del tornillo (problema técnico), sucede
cuando se sigue comprimiendo la pared para dar lugar a los
peroneos → del otro lado esta tibial posterior, paquete
vasculonervioso que genere dolor irradiado post qx y lesiones
vasculonerviosas, rozamiento del tendón con degeneración y ruptura,
disfunción del músculo.

Si había pared lateral armada, se coloca solo tornillo.

La fricción de los tendones peroneos sobre la placa provoca sinovitis de
tendones peroneos, lo que obliga a retirar la placa y si bien la cicatriz
tiene buena cosmesis (cuando se hace bien), sacarlo implica rehacerla,
no es fácil de realizar nuevamente.
Entonces cuando se puede colocar la pared entera, debajo del techo del
calcáneo, conviene hacerlo, con 2 o 3 tornillos es estable, no cura la placa,
el organismo se cura, es decir que el calcáneo se consolida. Se busca el
equilibrio entre osteosíntesis, tiempo de rehabilitación y estabilidad.

Acá se observa como queda ensanchado, pierde totalmente la altura

En una hay buena cosmesis, en la otra queda abombada, con edema.

Es preferible que no tenga la venda elástica a que la tenga mal puesta,
porque comprime sobre maléolos, educar bien al paciente para que
afloje arriba de los maléolos.
Complicaciones → el 23% (6 pac) tuvo necrosis leve de los bordes de
la herida (ninguno requirió injerto de piel).

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO.
- Tipo I: vendaje elástico, movilización precoz, sin carga de 8 a 12 semanas.
- Tipo II y III: reducción anatómica, osteosíntesis estable, con placa y tornillos, sin utilización
de injerto óseo.
- Tipo IV: recuperar la forma del calcáneo más artrodesis calcá[Link].

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Antes del actual tratamiento había mayor D.S.R, más artrosis, más
pies planos por no respetar ángulo de Bohler → aplanamiento, las
atrofias musculares y rigideces.
Se volvió a utilizar mínimo abordaje, mínima invasiva (que solo sirve
si tiene igual o mejor resultado que técnica abierta).

Casuística.
Material y método:
- 22 pacientes sexo masculino: 88,5% (1 bilateral).
- 3 pacientes sexo femenino: 11,5%
Edades:
- Menor 21 años
- Mayor: 65 años
- Promedio: 40 años, edades laborales

Causas:
- 20 fracturas por accidente de trabajo: 77%
- 4 fracturas por accidente de tránsito: 15%
- 2 fracturas por lesión deportiva: 8%
Tipos:
- Tipo II: 19 fracturas. 73%
- Tipo III: 5 fracturas, 19%
- Tipo IV: 2 fracturas, 8%
Más frecuentes las de menor gravedad.

El mecanismo más común es la caída de altura, si el paciente trabaja en construcción las fracturas
bilaterales serán más frecuentes (y donde trabajemos).
25 pacientes, 26 fracturas → Seguimiento 1 año y ½

Escala AOFAS para ver la evolución del paciente con el dolor, función y la alineación.
Score de AOFAS:
1) Dolor: 40 puntos
2) Función: 50 puntos
3) Alineación: 10 puntos

En cuanto al dolor, funciona relativamente bien, los resultados fueron:

- 21 pacientes: 85% - más de 75 puntos
- 4 pacientes: 15% - entre 64 y 75 puntos.
- Menor puntaje: 64 puntos
- Mayor puntaje: 100 puntos
Los puntajes del score fueron altos, pacientes casi asintomáticos.

Pero a la examinación:
- 96% (25 pacientes) presentó algún grado de limitación en la inversión de retropié.
- El 44% (11 pacientes) tuvo dolor ocasional.
Casi la totalidad tiene limitación de la movilidad, lo que hace repreguntar si hay que operarlo o no,
ya que pierden capacidad de adaptación en terreno desparejo. La tibioastragalina es de flexo-
extensión y la astragalocalcánea es de lateralidad, con fracturas grado II ya pierden movilidad de
adaptación al piso.

CONCLUSIONES:
● Mejoría en los resultados globales
● Más pronta inserción laboral
● Curva de aprendizaje

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● Intentar ser lo menos agresivo posible siempre y cuando se restituya la articulación
subastragalina.
● El error más frecuente es concentrarse en la subastragalina y no mirar el ancho que
provoca compresión de los tendones peroneos con una nueva intervención quirúrgica.
● Hay una curva de aprendizaje en cirugía y rehabilitación.
● No todos los pacientes son iguales, adaptar el tratamiento.
● Si hay duda, comunicarse con el traumatólogo para definir movilización, carga, etc.
● Relación kine-médico-paciente: confianza, explicación y adherencia del paciente, para que
funcione, que no haya falsa expectativa, pueda diagramar en su vida diaria.
● La vuelta al deporte es muy difícil, casi nula, deporte sin contacto, bici, natación, trote
suave. Sino, aparición de artrosis, o síndrome de fricción en tibioastragalina. Explicar las
limitaciones.