Medicina Universitaria 2007;9(34):13-19
Artículo original
Prevalencia y factores de riesgo para enterocolitis necrosante en
recién nacidos de 1,000 a 1,500 g en la unidad de cuidados intensivos
neonatales del Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González desde
el 1 de agosto del 2005 hasta el 31 de julio del 2006
Isela Miranda Bárcenas,* Érika del Carmen Ochoa Correa,* Isaías Rodríguez Balderrama,* Valdemar
Ábrego Moya**
RESUMEN
Antecedentes: la enterocolitis necrosante es la enfermedad gastrointestinal médica y quirúrgica más frecuente de la etapa neonatal.
Objetivo: conocer su prevalencia y sus factores de riesgo en recién nacidos de 1,000 a 1,500 g en la unidad de cuidados intensivos
neonatales del Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González.
Material y métodos: estudio observacional, analítico, retrospectivo de casos y controles. Se recopilaron los datos de los expedientes
clínicos de los pacientes nacidos en el Hospital Universitario durante el periodo del 1 de agosto del 2005 al 31 de julio del 2006 con peso
de 1,000 a 1,500 g. Se excluyeron pacientes que nacieron en otro hospital o que tuvieran malformaciones congénitas. Se analizaron los
datos mediante las pruebas de la χ2, la t de Student y razón de momios.
Resutados: de los 55 pacientes que reunieron los criterios de inclusión, 18% tuvieron enterocolitis necrosante grado II o mayor. Se en-
contraron como factores de riesgo con significación estadística al Apgar de 0 a 6 al primer minuto, uso de presión positiva continua nasal,
uso de aminofilina y sepsis tardía (p < 0.05).
Conclusiones: su prevalencia es mayor en el hospital en donde se efectuó el presente estudio que la reportada en países desarrollados
o en hospitales privados de países en vías de desarrollo, pero con menor mortalidad. Los factores de riesgo con significación estadística
fueron los relacionados con episodios de isquemia, reperfusión e infección.
Palabras clave: enterocolitis necrosante, presión positiva continua nasal, peso muy bajo al nacer, prematurez.
ABSTRACT
Background: Necrotizing enterocolitis is the most common gastrointestinal disease in the newborn.
Objective: To know the prevalence and the associated risk factors of necrotizing enterocolitis in newborns from 1,000 to 1,500 g at the
Neonatal Intensive Care Unit of the Dr. José Eleuterio González University Hospital.
Material and method: This is an observational, retrospective, and analytic case controlled study. Data was collected from the medical charts
of infants with a birth weight of 1,000 to 1,500 g, admitted to the Neonatal Intensive Care Unit that were born from August 1, 2005 to July
31, 2006 at the University Hospital. Infants were excluded if they were born in another hospital, or if they had congenital malformations.
The data was analyzed using a Chi Square, Student’s t test and odds ratio.
Results: Fifty-five patients had inclusion criteria, and 18% developed necrotizing enterocolitis II or more. The associated risk factors for
the development of necrotizing enterocolitis were Apgar score less than 5 at the first minute, nasal cannula with continuous positive airway
pressure, aminophylline administration and late onset sepsis (p < 0.05).
Conclusion: In our study, the prevalence of necrotizing enterocolitis is 18%, higher than that reported in developed countries, and that
observed in private hospitals in developing countries, although the mortality is lower. The main risk factors were associated with ischemia-
reperfusion and infection.
Key words: Necrotizing enterocolitis, continuous positive airway pressure, very low birth weight, prematurity.
González de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Avenida
* Servicio de neonatología. Madero y Gonzalitos sin número, colonia Mitras Centro, CP 64460,
** Departamento de pediatría. Monterrey, Nuevo León, México. Tel.: 01 (81) 8347-0296.
Facultad de Medicina y Hospital Universitario Dr. José Eleuterio E-mail: irb442000@[Link]
González de la UANL. Recibido: noviembre, 2006. Aceptado: diciembre, 2006.
Correspondencia: Dr. Isaías Rodríguez Balderrama. Unidad de La versión completa de este artículo también está disponible en
Cuidados Intensivos Neonatales. Servicio de Neonatología, 5to piso. internet: [Link]
Facultad de Medicina y Hospital Universitario Dr. José Eleuterio
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Miranda Bárcenas I y col.
L
a enterocolitis necrosante (ECN) es la en- Recientemente se demostró que la hipoclorhidria
fermedad gastrointestinal más frecuente concomitante a empleo de bloqueadores del receptor
de la etapa neonatal y tiene mortalidad de de la histamina 2 es factor de riesgo.15
hasta 50% en menores de 1,500 g de peso A pesar de la disminución de la morbilidad y mor-
al nacer.1 talidad en la prematurez, el porcentaje de neonatos de
Hay entre uno y tres casos por cada mil nacimien- peso muy bajo con ECN perforada se mantiene entre
tos, y entre los pacientes admitidos en la unidad de 35 y 50%.5 En la unidad de cuidados intensivos de
cuidados intensivos neonatales (UCIN) alcanza entre este estudio no se cuenta con el análisis que muestre
el 1 y 10%,2,3 y llega hasta 12 o 14% en recién nacidos los factores de riesgo más importantes que influyen
con peso menor a 1,500 g (peso muy bajo).4 en la etiopatogenia de la ECN y tampoco se conoce su
Se desconoce la causa aunque lo más probable es prevalencia. El objetivo es conocerla, además de los
que sea de origen multifactorial, donde la isquemia y factores de riesgo en recién nacidos de 1,000 a 1,500 g
reperfusión tienen función importante.2,5,6 en la UCIN del Hospital Universitario Dr. José Eleu-
El factor de riesgo más importante y consistente es terio González, en el periodo del 1 de agosto del 2005
la prematurez relacionada con inmadurez de la mu- al 31 de julio del 2006.
cosa intestinal: las enzimas y hormonas de la mucosa
están bajas antes de la semana 40, el sistema de defensa MATERIAL Y MÉTODOS
intestinal es deficiente o disfuncional y la autorregu-
lación de la microcirculación es ineficaz.7,8 Estudio observacional, analítico y retrospectivo de
Más de 90% de los neonatos con ECN reciben ali- casos y controles que se realizó desde el primero de
mentación enteral y se consideran factores de riesgo el agosto de 2005 hasta el 31 de julio de 2006; aprobado
momento de inicio de la vía oral, tipo de alimento (os- por el Comité de Investigación y Ética de la Facultad
molaridad y concentración), volumen de la fórmula que de Medicina y Hospital Universitario Dr. José Eleu-
se inicia y la velocidad con que ésta se administra.2,9,10 terio González.
Se plantea que la alteración del flujo sanguíneo Los pacientes se dividieron en dos grupos:
intestinal (isquemia y reperfusión) contribuye a gene-
rar los mecanismos fisiopatológicos de la ECN en el 1) Casos: recién nacidos con datos de ECN grado II
neonato. En los recién nacidos pretérmino se incluye o mayor según la clasificación de Bell modificada (I:
la persistencia del conducto arterioso, presencia de distensión abdominal, residuo gástrico, sangre oculta
catéteres arteriales umbilicales, apnea, exposición fetal en heces; IIA: neumatosis focal, sangre macroscópica
a la cocaína, preeclampsia, hemorragia materna, rotura en heces; IIB: acidosis metabólica, trombocitopenia,
prematura de membranas y edad materna.11,12 En los neumatosis extensa, gas en porta, ascitis temprana;
a término, la alteración del flujo intestinal se vincula IIIA: acidosis respiratoria y metabólica, hipotensión,
con asfixia al nacer, exanguinotrasfusión, policitemia, coagulación intravascular diseminada, ascitis promi-
cardiopatía congénita y restricción del crecimiento nente; IIIB: choque y neumoperitoneo.
intrauterino.2 2) Controles: recién nacidos con peso al nacer de
Como factor infeccioso se relaciona la aparición de 1,000 a 1,500 g que ingresaron a la UCIN por morbili-
patrones de colonización bacteriana intestinal muy dad diversa sin manifestar en su evolución ECN. La
diferentes en los pacientes prematuros hospitalizados hipótesis alterna fue que la prevalencia de ECN en la
en la UCIN respecto de los recién nacidos a término, UCIN, en este grupo de peso, es menor a la reportada
los cuales podrían participar en la manifestación de en la bibliografía. Y la hipótesis nula fue que la pre-
ECN.13 valencia de ECN en la UCIN en este grupo de peso es
Los factores que influyen en los procesos inflama- mayor a la reportada en la bibliografía.
torios, como el de necrosis tumoral α, la interleucina
6 y el activador de las plaquetas, juegan un papel Se recolectaron los datos demográficos y clínicos
importante.14 del expediente de cada paciente que cumpliera con
14 Medicina Universitaria Volumen 9, Núm. 34, enero-marzo, 2007
Prevalencia y factores de riesgo para enterocolitis necrosante en recién nacidos
los siguientes criterios de inclusión: haber nacido en En el análisis estadístico se utilizaron variables
la institución en que se realizó el presente estudio y cuantitativas continuas y cualitativas, y medidas de
pesar al nacer entre 1,000 y 1,500 g. Se excluyeron si tendencia central como media, mediana y desviación
habían nacido en otro hospital, tenían peso menor de estándar. Las pruebas de hipótesis fueron la t de Stu-
1,000 g o mayor de 1,500 g, o si tenían malformacio- dent (paramétrico), la χ2 (no paramétrico) y la razón
nes congénitas. Los criterios de eliminación fueron de momios. El valor de α fue de 0.05 y se rechazó la
el ser trasladado a otro hospital, morir antes de los hipótesis nula cuando el valor crítico fue menor que
10 días de vida por causa diferente a ECN y pérdida 0.05.
del expediente clínico. Las variables analizadas se di-
vidieron en: control prenatal (se consideró adecuado RESULTADOS
si tenía cinco o más consultas prenatales), esteroide
prenatal (se consideraron esquemas completos dos Hubo 55 pacientes que reunieron los criterios de in-
dosis de betametasona), preeclampsia (o hipertensión clusión, 10 padecieron ECN grado II o mayor (grupo
inducida por embarazo), multiparidad (tres o más A); esto es, 18% en este grupo de edad. El resto (45) no
embarazos), corioamnionitis (demostrada mediante tuvo el padecimiento (grupo B). Al comparar ambos
histopatología), rotura prematura de membranas grupos, en las siguientes variables no se encontró
mayor de 24 horas, sufrimiento fetal agudo (mediante significación estadística: control prenatal, esteroide
registro cardiotocográfico), hipotensión materna prenatal, preeclampsia, multiparidad, corioamnio-
y edad materna. Las variables generales fueron: nitis, rotura prematura de membranas, sufrimiento
peso (se dividieron en grupos de 1,000 a 1250 g y de fetal agudo, hipotensión materna y edad materna
1,251 a 1500 g), edad gestacional (grupos de 28 a 33 (cuadro 1).
semanas, 34 a 36 semanas y 37 a 41 semanas), vía de
Cuadro 1. Antecedentes prenatales
nacimiento, género, trofismo y Apgar (en tiempos
convencionales de 1 y 5 minutos). Comorbilidad: Grupo Grupo p
a) ventilatorio (síndrome de dificultad respiratoria, A B
apnea, síndrome de fuga aérea), modo de ventilación N = 10 (%) N = 45 (%)
(casco cefálico, presión positiva continua nasal típica
CPN 4 40 31 68.8 0.085
o mediante cánula nasal, ventilación mecánica con- Esteroide prenatal 2 20 18 33. 0.23
vencional, ventilación de alta frecuencia, empleo y Preeclampsia 3 30 9 20 0.44
número de dosis de surfactante); b) hemodinámico Multiparidad 6 60 16 35.5 0.153
(policitemia, persistencia del conducto arterioso con Corioamnionitis 1 10 2 4.4 0.48
tratamiento quirúrgico o médico, uso de aminas), RPM 1 10 8 17.7 0.547
onfaloclisis arterial y venosa, uso de esteroide como SFA 3 30 9 20 0.48
tratamiento de displasia broncopulmonar, uso de Uso materno de 0 0 1 2.2 0.52
cocaína
bloqueadores H2, uso de aminofilina y manifestación
Hipotensión 1 10 3 6.6 0.713
de hemorragia intraventricular. Variables del tubo materna
digestivo: esquema de alimentación al inicio a 12 Edad materna (años)
cc/kg/día, 24 cc/kg/día o centésima parte de su < 18 0 0 8 17.7 0.060
peso; tipo de alimentación, incluidos seno materno, 18 a 35 9 90 33 73.3 0.261
> 35 1 10 3 6.6 0.713
leche para prematuro o hidrolizados de proteínas;
incremento diario de la vía enteral, así como los días CPN: control prenatal. RPM: rotura prematura de membranas. SFA:
sufrimiento fetal agudo.
de nutrición parenteral. Variables infecciosas, inclui-
das sepsis temprana en pacientes con hemocultivo Al comparar ambos grupos en peso, edad gesta-
positivo durante los tres primeros días de vida y cional, vía de nacimiento, género y tropismo, no se
sepsis tardía con hemocultivo positivo después del encontró significación estadística. Hubo diferencia
tercer día de vida. en Apgar al primer minuto, ya que en el grupo A se
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Miranda Bárcenas I y col.
encontraron más niños con este valor menor de seis Cuadro 3. Morbilidad y mortalidad
al primer minuto, con p < 0.05 (cuadro 2). Grupo A (%) Grupo B (%) p
Cuadro 2. Variables generales Respiratorio
EMHa 9 90 15 33.3 0.11
Grupo A (%) Grupo B (%) p
RLPb 0 0 1 2.2 0.52
Peso (g) NIUc 0 0 1 2.2 0.52
1,000 a 1,250 5 50 19 42.2 0.65 Apnea 5 50 10 22.2 0.074
1,251 a 1,500 5 50 26 57.7 0.65 Modo de
Edad gestacio- ventilación
nal (años) Casco O2 8 80 27 60 0.23
28 a 33 8 80 33 73.3 0.66 CPAPd 9 90 19 42.2 0.006**
34 a 36 2 20 10 22.2 0.76 VMCe 6 60 22 48.8 0.52
37 a 41 0 0 1 2.2 0.52 VAFOf 0 0 5 11.1 0.14
Vía de Surfactante 3 30 17 37.7 0.64
nacimiento Síndrome de 0 0 2 4.4 0.36
Parto 4 40 13 28.8 0.491 fuga aérea
Cesárea 6 60 32 71.1 Policitemia 0 0 1 2.2 0.52
Género PCAg 2 20 8 17.7 0.86
Masculino 3 30 24 53.3 0.18 Tratamiento
Femenino 7 70 21 46.6 Quirúrgico 1 10 4 8.8 0.91
Trofismo Médico 1 10 4 8.8 0.91
PBEG 10 100 45 100 0.99
Apgar 1 min Onfaloclisis
0a6 7 70 15 33.3 0.032* Venosa 10 100 37 82.2 0.06
7 a 10 3 30 28 62.2 0.063 Arterial 8 80 30 66.6 0.4
Aminas
PBEG: peso bajo para edad gestacional. * p < 0.05
Dopamina 3 30 15 33.3 0.83
Dobutamina 4 40 17 37.7 0.89
Esteroide 0 0 2 4.4 0.36
Ambos grupos fueron iguales al comparar los Ranitidina 4 40 10 22.2 0.24
problemas respiratorios: síndrome de fuga aérea, Aminofilina 7 70 5 11.1 0.001**
policitemia, persistencia del conducto arterioso con HIVh
tratamiento médico o quirúrgico, onfaloclisis arterial Grados 1 y 2 7 70 26 57.7 0.47
y venosa, uso de aminas, uso de esteroide, ranitidina, Grados 3 y 4 1 10 6 13.3 0.77
hemorragia intraventricular y sepsis temprana. Se Sepsis
Temprana 1 10 1 2.2 0.23
encontró significación estadística con mayor uso de Tardía 4 40 4 8.8 0.01*
presión positiva continua nasal, aminofilina y pre- Mortalidad
sencia de sepsis tardía en el grupo A, con p < 0.01. La General 1 10 4 8.8 0.55
Por ECNi 1 10 0 0 0.09
mortalidad en general no fue mayor en el grupo de
casos, y hubo sólo una defunción por enterocolitis,
mientras que en el grupo control fallecieron cuatro
a
EMH: enfermedad de la membrana hialina. bRLP: retención de
líquido pulmonar. cNIU: neumonía intrauterina. dCPAP: presión
pacientes por otras causas (cuadro 3). positiva continua nasal. eVMC: ventilación mecánica convencional.
Al comparar las variables del tubo digestivo no f
VAFO: ventilación de alta frecuencia oscilatoria. gPCA: persistencia
se encontró significación estadística en el esquema y del conducto arterioso. hHIV: hemorragia intraventricular. iECN:
Enterocolitis necrosante. * p < 0.05, ** p < 0.01.
tipo de alimentación, el incremento diario o los días
de nutrición parenteral (cuadro 4).
En las variables con significación estadística se ob-
tuvo razón de momios de 4.2 para el Apgar al primer continua nasal, de 8.6; para el uso de aminofilina, de
minuto menor de 7; para el uso de presión positiva 14 y para sepsis tardía, de 5.1 (cuadro 5).
16 Medicina Universitaria Volumen 9, Núm. 34, enero-marzo, 2007
Prevalencia y factores de riesgo para enterocolitis necrosante en recién nacidos
Cuadro 4. Variables del tubo digestivo principalmente aminofilina y cafeína en dosis altas.17
Grupo A (%) Grupo B (%) p
Hoecker y colaboradores encontraron disminución del
flujo sanguíneo cerebral de 15% y del mesentérico de
Esquema de alimentación 30% a la hora y dos horas posteriores a la administra-
0.5 cc/kg/h 1 10 10 22.22 0.38
ción de cafeína vía oral, 25 mg/kg/dosis. Ambas son
1 cc/kg/h 7 70 24 53.3 0.33
potentes inhibidoras de la adenosina (vasodilatador).
Centésima∗ 1 10 2 4.4 0.48
Esta inhibición puede provocar constricción de los
Tipo de alimentación
SM 0 0 2 4.4 0.36
vasos cerebrales y arterias intestinales y ser factor
LPP 6 60 30 66.6 0.68 de riesgo para enterocolitis necrosante, junto a los
Hidrolizado 3 30 4 8.8 0.07 episodios de hipoxemia secundarios a las apneas.18
En el presente artículo la aminofilina se relacionó con
Incremento diario
la manifestación de ECN.
0.5 cc/kg/h 1 10 10 22.2 0.38
1 cc/kg/hr 7 70 24 53.3 0.33
El uso de presión positiva continua nasal se vinculó
Nutrición 7 70 26 57.7 0.47 con el padecimiento de la enterocolitis. En estudios
parenteral recientes se demostró relación entre este modo de
VO: vía oral. SM: seno materno. LPP: leche para prematuro. ventilación y la aparición de sepsis por gramnegativos
∗ Centésima parte del peso corporal. secundaria a episodios mayores de succión nasal (lo
que puede ser vía de entrada para bacterias prove-
Cuadro 5. Significancia estadística y razón de momios nientes de las manos del personal médico), así como a
distensión intestinal y gástrica (distensión abdominal
Grupo A (%) Grupo B (%) P RM
por presión positiva continua nasal) que se puede
vincular con traslocación bacteriana y manifestación
Apgar < 7
de la ECN.19
al primer 7 70 15 33.3 0.032 4.2
minuto El papel de la infección en el padecimiento de ECN
CPAP 9 90 19 42.2 0.006 8.6 no está claro. Se presupone que luego del nacimiento
Aminofilia 7 70 5 11.1 0.001 14 se requiere la colonización intestinal para el inicio de
Sepsis 4 40 4 8.8 0.01 5.1 la inflamación intestinal y de la manifestación clínica
tardía
de ECN. Los prematuros del hospital del presente
RM: razón de momios. CPAP: presión positiva continua nasal. estudio tuvieron patrones de colonización bacteriana
intestinal muy diferentes de los de recién nacidos a
DISCUSIÓN término, lo cual podría favorecer la manifestación de
enterocolitis necrosante.13 Los neonatos de bajo peso
La prevalencia de la ECN en este grupo de estudio fue a menudo reciben antibióticos que modifican sustan-
de 18%, mayor al 12 y 14% reportado en la bibliografía cialmente el patrón de la flora intestinal, por lo que
médica de países desarrollados.4 Hinojosa y colabo- son más susceptibles a sufrir sobreproliferación de
radores informan incidencia de 12% en un estudio patógenos específicos que pueden iniciar la cascada
multicéntrico realizado en Monterrey, Nuevo León, inflamatoria y el padecimiento de ECN.20 Entre 20 y
donde participaron sobre todo hospitales privados.16 30% de los casos de este padecimiento se vinculan
Como factores de riesgo con significación estadísti- con bacteriemia y se han aislado gérmenes típicos del
ca se encontró el Apgar bajo al primer minuto de vida, tracto distal gastrointestinal en sangre y peritoneo de
lo que pone de manifiesto la importancia del estado niños con ECN, como Escherichia coli, Klebsiella pneu-
de hipoperfusión o hipoxemia como desencadenante moniae, Pseudomonas o Clostridium difficile. En casos
de la ECN.5,6 esporádicos se han aislado virus u hongos. En el resto
Las metilxantinas empleadas para el tratamiento de los casos no se aisló ningún patógeno.21 La sepsis se
de la apnea del prematuro se han relacionado con dis- considera factor de riesgo con significación estadística
minución del flujo sanguíneo cerebral y mesentérico, para enterocolitis en la población de este estudio.
Medicina Universitaria Volumen 9, Núm. 34, enero-marzo, 2007 17
Miranda Bárcenas I y col.
Entre los factores de riesgo para padecer ECN que gestacional, y comparar los factores de riesgo en ambas
no se encontraron en el presente estudio están los poblaciones en el hospital del presente artículo.
siguientes: las variables del tubo digestivo, persisten- Las recomendaciones son las ya descritas para el
cia del conducto arterioso, la presencia de catéteres inicio y mantenimiento de la vía enteral: asegurar la
arteriales umbilicales, la exposición fetal a la cocaína, estabilidad hemodinámica, electrolítica y ácido-base
preeclampsia, hemorragia materna, rotura prematura del paciente; pero principalmente, evaluar la posibili-
de membranas y edad materna.12 Las variables del dad de continuar la vía enteral en pacientes sometidos
tubo digestivo y el tipo de fórmula (osmolaridad y a presión positiva continua nasal cuando el procedi-
concentración) no tuvieron influencia en el padeci- miento ocasiona distensión abdominal.
miento de ECN. Con la introducción de fórmulas para Finalmente, la mayor prevalencia de ECN en el
prematuros con osmolaridad similar a la leche huma- hospital del presente estudio puede ser secundaria
na, este factor ya no se considera.9 No se observó factor al amplio uso de este modo de ventilación (presión
protector para el uso de leche materna, pero sólo se positiva continua nasal), y también a que se compara
empleó en dos pacientes, los cuales estaban dentro del con bibliografía médica de países desarrollados o
grupo que no tuvo ECN. Se plantea que la presencia reportes de hospitales privados de países en vías de
de catéteres arteriales umbilicales incrementa la inci- desarrollo.
dencia de ECN, pero ningún estudio ha demostrado
la relación de este fenómeno con ECN,21 como ocurrió CONCLUSIONES
en este estudio. Trabajos retrospectivos relacionan la
exposición fetal a cocaína con mayor incidencia de La prevalencia de la enterocolitis necrosante fue de
ECN, porque estudios en animales sugieren que dicho 18%, mayor a la reportada en países desarrollados4
fármaco reduce el flujo sanguíneo intestinal;22 en el y en hospitales privados de países en vías de desa-
presente trabajo sólo se encontró el antecedente en rrollo.16
un paciente del grupo control. Otros factores, como Las variables con significación estadística fueron:
persistencia del conducto arterioso, hipotensión o Apgar bajo al primer minuto, uso de presión positiva
policitemia se han vinculado con el padecimiento continua nasal, aminofilina y sepsis tardía.
de ECN; no obstante, no se ha podido demostrar la
implicación de la inestabilidad hemodinámica en su REFERENCIAS
patogénesis. También se ha propuesto su relación con
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