M

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th
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E2
02
1
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eg
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or
a0
7@
gm
ai
l.c
om
 om
CONTENIDO

l.c
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL EN EL ADOLESCENTE Y ADULTO QUE PRODUCEN
ÚLCERAS GENITALES: HERPES, SÍFILIS, CHANCROIDE, LINFOGRANULOMA VENÉREO Y

ai
GRANULOMA INGUINAL 1

gm
DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO, Y SEGUIMIENTO DE LA SÍFILIS CONGÉNITA EN EL PRIMER Y
SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN 8

7@
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TRACOMA 11

a0
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA EN MUJERES
MAYORES DE 14 AÑOS CON VIDA SEXUAL ACTIVA 14

or
CLASIFICACIÓN, DIAGNÓSTICO, Y TRATAMIENTO INTEGRAL DEL DENGUE 18

m
PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR EL VIRUS CHIKUNGUNYA
a 24
in
eg

PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA FIEBRE MANCHADA POR RICKETTSIA

RICKETTSII EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA Y ADULTA EN EL PRIMER Y SEGUNDO NIVEL DE
ATENCIÓN 28
-r

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN MÉXICO 31

1
02

MANUAL PARA EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LAS LEISHMANIASIS 34

E2

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS

POR VECTOR 36
aM

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE FASCITIS NECROSANTE 38

th

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE CANDIDIASIS OROFARÍNGEA EN ADULTOS EN EL PRIMER

ar

NIVEL DE ATENCIÓN 42
M

SARCOMA DE KAPOSI ASOCIADO A VIH 45

PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO, REFERENCIA OPORTUNA, Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE

ADULTO CON VIH 49

PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS, Y DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE CASOS

NUEVOS DE TUBERCULOSIS PULMONAR 58
 om
DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO, Y PREVENCIÓN DE LA MENINGITIS BACTERIANA AGUDA EN
ADULTOS INMUNOCOMPETENTES 63

l.c
PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DIARREA AGUDA EN EL PACIENTE ADULTO EN

ai
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN 71

gm
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO NO COMPLICADO 75

7@
PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA GIARDIASIS EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES DE 1 A 18 AÑOS EN EL PRIMER Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN 79

a0
GUÍA PARA EL CUIDADO DE PACIENTES ADULTOS CRÍTICOS CON COVID-19 82

or
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE CANDIDIASIS INVASIVA EN EL ADULTO 88

m
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PERITONITIS INFECCIOSA EN DIÁLISIS PERITONEAL
CRÓNICA EN ADULTOS 92
a
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eg
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1
02
E2
aM
th
ar
M
 om
Enfermedades de Transmisión Sexual disuria, exudado vaginal y/o uretral;
en el Adolescente y Adulto que causado por Herpes Simplex Virus 2.

l.c
producen Úlceras Genitales: Herpes,
Chancroide: úlcera usualmente única de
Sífilis, Chancroide, Linfogranuloma
fondo sucio, necrótico y purulento, con

ai
venéreo y Granuloma inguinal
bordes mal delimitados, que sangra al
contacto, dolorosa con aumento a la

gm
Introducción
presión; suele progresar de pápula a
Las ETS son un grupo de enfermedades
pústula y luego se ulcera; en hombres la
que se adquiere por la actividad sexual;
úlcera frecuentemente se presenta en el

7@
en México están entre los 5 primeros
prepucio, frenillo y surco balanoprepucial,
motivos de consulta en el primer nivel de
mientras que en las mujeres en el
atención, y se encuentran entre las 10
horquilla vaginal; además se debe buscar

a0
primeras causas de morbilidad general
linfadenopatía (50%) usualmente
entre los 15 y 44 años; 3n 2006 en el
dolorosa, unilateral y supurativa, lo cual
IMSS, estas 5 enfermedades fueron

or
sugiere fuertemente el diagnóstico;
causa de 5,428 consultas en medicina
periodo de incubación del Haemophilus
familiar (0.010% del total de ese servicio),

m
ducreyi de 48-72 hrs.
361 (0.003%) en urgencias y 1,193
(0.009%) en la consulta de especialidad. Linfogranuloma venéreo: úlcera genital o
a pápula desaparece rápidamente o no se
in
Diagnóstico presenta; predominantemente presentan
linfadenopatía inguinal y/o femoral
eg

Factores de Riesgo
bilateral dolorosa; además en hombres
Relaciones sexuales sin protección, homosexuales, puede manifestarse con
-r

múltiples parejas sexuales, adolescentes, protocolitos o úlceras rectales; el periodo

sexoservidores, drogadictos, parejas de de incubación de la Chlamydia
pacientes portadores de ETS. trachomatis es de 5–7 días.
1

Prevención Granuloma inguinal: presentan pápulas o

02

Uso de condón (la clínica debe proveer nódulos en el sitio de inoculación, que con
12–15 mensuales), control médico de el paso de los días se ulceran, son no
E2

sexoservidores, consejería (adolescentes dolorosas, y con fondo eritematoso y

y/o con adicciones), relaciones sangrado al contacto; además presentan
aM

monogámicas, notificación y manejo a las adenopatías inguinales y aparición de

parejas, tamizaje a personas con factores pseudobubones que se ulceran causando
de riesgo y embarazadas. lesiones extensas; el periodo de
th

incubación de Klebsiella granulomatis es

Manifestaciones Clínicas
de semanas a meses.
ar

Sífilis primaria: úlcera genital única, de

Pruebas
fondo limpio, y bordes elevados; buscar
M

adenomegalias inguinales, y atípicamente Sífilis: determinación de T. pallidum en

úlceras dolorosas, múltiples, purulentas y lesiones (del fondo) o ganglios linfáticos
destructivas, pudiendo llevar a balanitis infectados, por microscopía de campo
sifilítica de Follman; 3 semanas son el oscuro, o PCR de tejido vítreo o LCR; las
promedio de incubación (3 - 90 días); pruebas de rutina específicas son el
ocasionada por Treponema pallidum. inmunoensayo para IgG e IgM, y ensayo
luminiscente, hemaglutinación,
Herpes Genital: múltiples úlceras con
anticuerpos fluorescentes absorbidos, e
vesículas, ardor, y prurito, además de

1
 om
inmunoensayo recombinante de Tratamientos
antígenos. Sífilis: esquemas con Penicilina G

l.c
Las pruebas no treponémicas como benzatínica (de elección) IM dosis única,
VDRL (muy sensible, poco específico) Dicloxacilina (14 días), o Azitromicina VO.

ai
son obligatorias si sospecha sífilis con Temprana (primaria, secundaria, latente):
títulos > 1:8; otras trepanomatosis (Yaws

gm
Penicilina G Benzatínica (PGB) (dosis
o mal de pinto) pueden dar falsos única) o Procaínica (PGP) (por 10 días).
positivos a VDRL o prueba de medición
rápida de reagina en plasma (RPR), y no Esquemas alternativos (por alergia o

7@
se podrá excluir sífilis latente. rechazo a penicilina): Doxiciclina 14 días,
Azitromicina 10 días, Eritromicina 14 días,
Los FTA-ABS no se recomiendan para Ceftriaxona 10 días, o Amoxicilina +

a0
confirmación. Probenecid 14 días.
Si una prueba resulta positiva, se deberá Latente tardía, gomosa, y cardiovascular:

or
repetir en una segunda muestra como PGB IM 2 semanas (3 dosis), o PGP 17
confirmación, con una técnica diferente. días.

m
Tamizaje: inmunoensayo, VDRL/RPR, Alternativas: Doxiciclina 28 días,
hemaglutinación. Amoxicilina + Probenecid 28 días.
Realizar inmunoblot cuando no se a
in
Temprana en el embarazo: PGB DU en 1er
confirma el resultado positivo en tamizaje y 2º trimestre, en 3er trimestre dar 2ª dosis
eg

DIAGNÓSTICO de PGB luego de una semana (día 8), o

PGP 10 días.
Riesgo: relaciones sin protección,
-r

Alternativas: Amoxicilina + Probenecid 14

múltiples parejas, y población de riesgo. días, Ceftriaxona IM 10 días, Eritromicina
Prevención: condón, control médico, y VO 14 días, o Azitromicina VO 10 días.
1

manejo de población de riesgo. Congénita: Bencilpenicilina Sódica IV 10

02

Manifestaciones: días, PGP IM 10 días.

- HSV2: múltiples úlceras, ardor, prurito. Neurosífilis: PGP + Probenecid,
E2

Bencilpenicilina diario
- H. ducreyi: única úlcera, fondo sucio,
necrótico, purulento, bordes irregulares, Alternativas: Doxiciclina 28 días,
aM

sangra al contacto, dolorosa. Amoxicilina 28 días, Ceftriaxona (IM

diluida en lidocaína, IV diluida en agua) 14
- C. trachomatis: úlcera o pápula
días.
th

(desaparece/ausente), linfadenopatía
inguinal bilateral dolorosa; incubación En caso de alergia, el recomendado es
ar

de 5-7 días. Doxiciclina 14 días; en caso de no

tolerarla, usar Ceftriaxona.
- K. granulomatis: pápulas o nódulos, no
M

dolorosas, eritematosas, adenopatía Usar esteroides (Prednisolona 40–60 mg

inguinal, pseudobubones que se 3 días, a las 24 hrs de iniciar
ulceran, incubación semanas a meses. antitreponema) en caso de alteraciones
cardiovasculares o neurológicas.
Pruebas para sífilis: búsqueda directa
de T. pallidum, pruebas inmunitarias, y Herpes genital: Aciclovir VO 5 días (de
no treponémicas (VDRL/RPR); repetir primera línea), o Valaciclovir 1-3 días, o
para confirmación. Famciclovir 1-5 días.

2
 om
Chancroide: Azitromicina VO DU, coinfección, infección por VIH, tratamiento
Ceftriaxona IM DU, Ciprofloxacino VO 3 inadecuado, o resistencia antimicrobiana;

l.c
días, Eritromicina 7 días. la curación depende del tamaño de las
Linfogranuloma venéreo: Doxiciclina úlceras (muy grandes, hasta 2 semanas),

ai
(primera línea) VO 21 días, o Eritromicina y la linfadenopatía es más lenta, pudiendo
VO 21 días, o Azitromicina (en caso de requerir aspiración.

gm
intolerancia) VO DU. Linfogranuloma: seguir hasta la
Granuloma Inguinal: Azitromicina resolución de signos y síntomas; revalorar
cada 7 días en los portadores de VIH.

7@
semanal 3 semanas (de elección), o
Doxiciclina diario 3 semanas, o Herpes Genital: seguir hasta la
Ciprofloxacino o Norfloxacino VO diario 3 resolución.

a0
semanas.
Referencia
TRATAMIENTOS
A Psicología y Psiquiatría: a aquellos

or
Sífilis: Penicilina Benzatínica o por posible presencia de ansiedad o
depresión.

m
Procaínica (alergia, Doxiciclina).
Herpes Genital: Aciclovir (o Valaciclovir A Obstetricia: por ETS en cualquier
o Famciclovir). a trimestre del embarazo, y a 2º nivel para
in
tratamiento oportuno, evitar secuelas, y
Chancroide: Azitromicina (alternativa
complicaciones.
eg

Ceftriaxona).
A Medicina Interna: por síntomas
Linfogranuloma venéreo: Doxiciclina
neurológicos anormales o asociados, o
(intolerancia, Azitromicina).
-r

antecedente de relaciones bajo la

Granuloma Inguinal: Azitromicina influencia de sustancias como alcohol o
(alternativa Doxiciclina). drogas; o por cuadro severo de herpes (o
1

complicación como infección diseminada,

02

encefalitis, meningitis, neumonitis); si es

Vigilancia
neurosífilis, las anormalidades son
E2

Tratar a la pareja para evitar a reinfección, cefalea, convulsiones, meningismo,

transmisión a otros, complicaciones, y hemiparesia y/o en LCR.
adquisición de otras ETS.
aM

A Neurología o Medicina Interna:

Sífilis: mejoría de las lesiones ulcerosas urgentemente, por persistencia de úlceras
en la primera semana de tratamiento, con genitales tras tratamientos preventivos,
th

VDRL negativo o < 1:4, se entenderá sintomáticos, y sistémicos en hombres.

curación; de requerir retratamiento, se
A Urología: por persistencia de úlceras
ar

recomienda PGB semanal 3 semanas, y

genitales tras administración de
se considerará falla al tratamiento,
tratamientos preventivos, sintomáticos y
M

cuando no hay disminución de la titulación

sistémicos en mujeres.
4 veces la basal luego de 6 meses de
iniciado el tratamiento, por lo que se A Ginecología: pueden existir úlceras
deberá enviar al 2º nivel para nuevo genitales, perianales, y anales, luego del
esquema con un antibiótico de diferente. tratamiento.
Chancroide: revaloración 3-7 días de A Dermatología: según riesgo, infección,
iniciado el tratamiento; si no hay severidad, resistencia del paciente, y
respuesta, considerar otro diagnóstico, disponibilidad de tratamiento.

3
4
M
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1
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7@
gm
ai
l.c
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 om
VIGILANCIA Y REFERENCIA Interacciones: furosemida, y aminoglucósidos
aumenta la lesión renal. Aumenta su

l.c
Tratar a parejas. concentración plasmática con probenecid.

Sífilis: úlceras mejoran en 1ª semana, Contraindicaciones: Hipersensibilidad.

ai
(VDRL – o <1:4).

gm
Chancroide: revalorar en 3-7 días, Doxiciclina
Linfogranuloma: revalorar cada 7 días.
Efectos adversos: Anorexia, nausea, vómito,

7@
Herpes Genital: seguir hasta remisión. diarrea, prurito, fotosensibilidad, colitis, alergia.

A Psicología/Psiquiatría: por ansiedad Interacciones: Interfiere con el efecto de los

anticonceptivos y la heparina, los
o depresión.
anticonvulsivantes aumentan la concentración

a0
A Obstetricia: por ETS + embarazo. plasmática de doxiciclina, antiácidos y sustancias
con calcio, hierro o magnesio disminuyen su
A MI: por síntomas severos, absorción intestinal.

or
neurológicos, o de diseminación. Contraindicaciones: Hipersensibilidad.
A Neurología: por úlceras persistentes.

m
A Urología: por úlceras genitales. Penicilina G Benzatínica
A Ginecología: por úlceras genitales, a
in
perianales y anales. Efectos adversos: Reacciones de
hipersensibilidad (choque anafiláctico, glositis,
eg

A Dermatología: por severidad y fiebre, dolor en sitio de inyección).

disponibilidad de tratamiento. Interacciones: Con probenecid aumenta su
concentración plasmática, sensibilidad cruzada
-r

con otras penicilinas, con AINES aumenta su

Consideraciones Farmacológicas vida media.
1

Contraindicaciones: Hipersensibilidad.
Aciclovir
02

Efectos adversos: Nausea, vómito, diarrea.

E2

Interacciones: probenecid aumenta vida media.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad.
aM

Azitromicina
th

Efectos adversos: Diarrea, heces blandas,

malestar abdominal, nausea, vomito, flatulencia.
ar

Interacciones: probenecid aumenta vida media.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad.
M

Ceftriaxona

Efectos adversos: Angioedema, Guías de Práctica Clínica:

broncoespasmo, rash, urticaria, nausea, vómito, [Link]
diarrea, colitis pseudomembranosa, 08/[Link]
neutropenias, agranulocitosis, flebitis.

7
 om
Diagnóstico, Tratamiento, y Sífilis Congénita Tardía: queratitis
Seguimiento de la Sífilis Congénita en intersticial, articulación es de Clutton,

l.c
el Primer y Segundo Nivel de Atención incisivos de Hutchinson, molares en mora,
arco paladar alto, rágades, sordera,
Introducción

ai
prominencias frontales, maxilar corto,
La sífilis es una ITS causada por la protuberancia de mandíbula , nariz en silla

gm
espiroqueta Treponema pallidum, en la de montar, engrosamiento externo-
forma intrauterina se adquiere por clavicular, hemoglobinuria paroxística por
transmisión placentaria, aunque el recién frio, y afección neurológica o gomosa.

7@
nacido también puede contagiarse a Neurosífilis sintomática: tabes dorsal,
través del conducto del parto; la sífilis lesiones cerebrovasculares con paresias
congénita se clasifica en reciente y tardía, juveniles (1-5%); presente en forma

a0
y ambas a su vez en sintomática y latente; asintomática, en 25-33% de los > 2 años
es causada cuando la madre con sífilis ha no tratados; si tienen afección del VII par

or
sido tratada incorrectamente, o no recibió craneal, debutan con sordera cerca de los
tratamiento al momento del parto. 10 años; o la uveítis como único síntoma

m
En américa latina, y el caribe, tiene menor temprano, pudiendo curarse con
prevalencia entre las ITS clásicas; en detección y tratamiento oportunos.
México la frecuencia es muy baja y ha a Manifestaciones cardiovasculares: en la
in
tenido un descenso entre 1941 y 1999, sífilis tardía, 10–30 años después, pueden
pasando de afectar a 220.3 por cada presentar inflamación de la aorta, dolor
eg

100,000 habitantes, a solo 01-1.9. subesternal, regurgitación aórtica, falla

Actualmente se calcula que hay 330,000 cardíaca, estenosis coronaria, angina, y
-r

embarazadas con resultados positivos en aneurismas.

pruebas de sífilis, que están sin Signos patognomónicos: destrucción del
tratamiento durante el control prenatal, de
1

cartílago nasal (nariz en silla de montar),

estos, se estima que 1/3 terminará en periostitis prolongada con prominencia
02

pérdida fetal, otro tercio en parto de un frontal (frente olímpica), signo de

producto con sífilis congénita, y el tercio Higoumenakis, curvatura en tibia medial
E2

restante sano. (en sable), escápula escafoide,

articulaciones de Clutton, y perforación
Diagnóstico
aM

del paladar duro.

Manifestaciones
Pruebas
La mayoría de los recién nacidos son
Imagenología: 70-80% de los niños
th

asintomáticos (60%), y 2/3 desarrollan

sintomáticos, y 60-80% de los casos no
síntomas entre 3 y 8 semanas.
ar

tratados (en fase temprana), presentan

Sífilis Congénita Temprana: rash, alteraciones óseas que radiológicamente
condilomata lata, lesiones vesiculo-
M

se caracterizan como lesiones simétricas

bulosas, estornudos, rinitis hemorrágica, en huesos largos (en extremidades
osteocondritis, periostitis, placas inferiores), osteocondritis metafisaria con
mucosas, pseudoparálisis, fisuras lesiones de moderada destrucción (a las 5
periorales, hepatoesplenomegalia, semanas del inicio), Signo de Wimberger
linfadenopatía generalizada, hidrops no (desmineralización y destrucción de la
inmune, glomerulonefritis, afecciones metáfisis proximal de la tibia), osteítis
neurológicas, hemólisis, trombocitopenia. (bandas lineales alternadas radiodensas y

8
 om
traslúcidas, como tallo de apio), dactilitis Indicaciones de PL: signos neurológicos,
con involucro de metacarpo, metatarso, y oftalmológicos, auditivos, falla al

l.c
falanges proximales. tratamiento, y coinfección con VIH.
Si se observan datos patognomónicos, no Una muestra con títulos de VDRL ≤ 1:256,

ai
será necesaria la toma de radiografías. que esté contaminada con sangre, es
suficiente para reportar un VDRL

gm
Otro hallazgo es la neumonía alba, puede
llevar a la cronicidad en el 10%. falsamente reactivo en LCR, por otro lado,
si la contaminación es microscópica, un
Microbiología: la microscopía de campo VDRL reactivo será verdadero.

7@
oscuro es útil para la identificación de
treponemas en una muestra de lesión o El índice de TPHA (LCR TPHA/cociente
secreción, de no observar espiroquetas, de albúmina [albumina en LCR /

a0
no se excluye el diagnóstico. seroalbúmina]) es útil cuando la barrera
hematoencefálica está afectada, y es más
Serología: pruebas no treponémicas sensible que el VDRL en LCR.

or
(VDRL y RPR), y treponémicas (FTA-ABS
y MHA-TP), estas tienen una alta tasa de

m
falsos positivos, por lo que una prueba no
treponémica positiva debe ser confirmada
por una prueba treponémica; el VDRL a
in
tiene una sensibilidad de 78-100% y
especificidad de 98%, el RPR una
eg

sensibilidad de 86-100% y especificidad

de 93-98%, y la FTA-ABS una
Ninguna prueba única hace el diagnóstico
-r

sensibilidad de 70-100% y especificidad

por si sola; > 95% de los lactantes con
de 94-100%.
infección del SNC pueden ser
En niños < 6 meses, no tratados, un VDRL identificados por el examen físico,
1

o PRP no reactivo excluye el diagnóstico. pruebas de laboratorio, y radiografías.

02

La detección de IgM por ELISA, con una

INTRODUCCIÓN Y DIAGNÓSTICO
sensibilidad de 88-100% y especificidad
E2

del 100% confirma el diagnóstico; la Etiología: T. pallidum, por transmisión

muestra debe ser obtenida de sangre del placentaria o del canal de parto.
aM

RN (no del cordón umbilical); si es

Síntomas: RN asintomáticos; desde 3-8
negativo, no descarta la infección.
semanas son sintomáticos.
La detección de IgM por inmunoblot en
th

- Temprana: de predominio en piel y

suero (con síntomas neurológicos),
mucosas, linfático, hemolítico.
detecta todos los casos de neurosífilis, y
ar

un resultado negativo en asintomáticos, la - Tardía: de predominio óseo, auditivo.

descarta; donde esté disponible, la PL no
M

- Neurosífilis: motores, sordera, uveítis.

será necesaria.
- Cardiovasculares: 10-30 años, en aorta
La PCR de LCR en RN tiene sensibilidad
de 78-86% y especificidad de 100%. Signos Patognomónicos: nariz en silla
de montar, frente olímpica, signo de
Donde no esté disponible el inmunoblot Higoumenakis, tibia en sable, escapula
para IgM, deberá realizar PL, y de ser escafoide, articulaciones de Clutton,
posible PCR de LCR para confirmación. perforación de paladar.

9
 om
Pruebas: Radiología, Microbiología y verificar disminución de títulos de VDRL a
Serologías. los 6 meses, si no disminuyen ≤ 4 veces,

l.c
luego de 12 meses, dar retratamiento; dar
- Rx: para anomalías óseas, no hacer si seguimiento con no treponémicas,

ai
hay signos patognomónicos. resolución de lesiones, disminución de
- Microscopía de campo oscuro títulos de VDRL, comparando prueba

gm
inicial para el seguimiento.
- No Treponémicas: VDRL y RPR, solo
descartan en < 6 meses, siempre
confirmar con una treponémica.

7@
- Treponémicas: FTA-ABS y MHA-TP,
como confirmación

a0
- Otras: IgM (ELISA) confirma todos los
casos, por Inmunoblot, confirma todos

or
los casos de neurosífilis; PL + PCR
como 2ª opción.

m
Tratamiento
a
in
Primeras 4 Semanas: dar Penicilina G
sódica Cristalina IV 14 días,
eg

alternativamente puede ser IM.

Mayores a 4 Semanas: Penicilina G
Referencia
-r

Sódica 14 días; si es asintomático, pero

de alto riesgo, dar Penicilina G Sódica si A 2º nivel (Pediatría o Infectología):
no se puede asegurar su seguimiento al todo caso confirmado por epidemiología,
1

egreso, si el seguimiento está asegurado, clínica, y laboratorio, para ingresar a

02

Penicilina G Benzatínica en dosis única. cuidado intermedio, si presenta síntomas

sistémicos neurológicos, hematológicos,
Lactantes y Niños: con involucro
respiratorios, y/o hemodinámicos,
E2

neurológico, Penicilina cristalina IV por 14

hospitalizar en UCI para monitoreo.
días en casos tardíos o no tratados
previamente; sin involucro neurológico, Si hay pénfigo palmo plantar o rinitis
aM

Penicilina Cristalina por 10 días. sanguinolenta, hacer aislamiento de gota.

Seguimiento TRATAMIENTO, SEGUIMIENTO, Y

th

REFERENCIA
Lactantes
ar

No reactivos: pueden resultar reactivos a Tratamiento: Penicilina G Sódica

pruebas por transferencia materno-fetal cristalina o Benzatínica.
M

hasta los 15 meses (disminuyen a los 3 Revalorar: cada 6 meses hasta LCR
meses, no reactivos a los 6 meses), dar normal; si VDRL no baja, retratar.
seguimiento al mes, 2, 4, y 6 meses, y
A 2º nivel: a todos
continuar cada 2 meses hasta que los
anticuerpos maternos desaparezcan. Guía de Práctica Clínica:
Confirmados: con neurosífilis, realizar PL [Link]
cada 6 meses, hasta que LCR sea normal; 11/[Link]

10
 om
Diagnóstico y Tratamiento de Tracoma tracoma o conjuntivitis crónica, un estrato
socioeconómico bajo, falta de higiene

l.c
Introducción (lavado de cara poco frecuente),
El tracoma es una queratoconjuntivitis hacinamiento, presencia de moscas

ai
infectocontagiosa causada por Chlamydia (Sorbens) y el uso del agua.
trachomatis, mientras que un episodio Otros factores de riesgo son: antecedente

gm
leve lleva a una conjuntivitis autolimitada, de cirugía palpebral, y diabetes (realizar
cuando son repetitivos resultan en seguimiento riguroso para conservación
inflamación y cicatrización conjuntival. de la visión).

7@
Es la principal causa de ceguera Prevención
infecciosa en el mundo, y la octava más
El médico de zonas endémicas debe
frecuente en general; se estima que cerca

a0
promover entre el personal de salud, el
de 1.3 millones de personas están ciegos
lavado de manos (con alcohol,
por esta enfermedad y probablemente

or
clorhexidina, yoduros y otros antisépticos)
más de 1.8 millones tienen baja visión; la
antes del contacto directo con pacientes,
OMS estima que hay entre 300 y 500

m
y después de entrar en contacto con
millones de personas con tracoma en el
sangre, fluidos corporales o secreciones,
mundo, de estos, 84 millones tienen
tracoma activo, otros 7.6 millones a mucosas, heridas o apósitos, evitar tocar
in
superficies en estrecha proximidad al
triquiasis, y de 1.3 hasta 5 a 7 millones
paciente para evitar contaminación de las
son ciegos o tienen algún grado de
eg

manos limpias y transmisión de

alteración de la agudeza visual; además
patógenos, y evitar el uso de uñas
estiman que la ceguera por tracoma es
artificiales, además del aseo frecuente de
-r

endémica en 56 países de África, Medio

la cara con jabón y agua limpia, así como
Oriente Medio, Australia, Asia, América
la construcción de letrinas para reducir la
Latina, y el pacífico occidental.
1

población de moscas y su transmisión.

La OMS promueve la estrategia SAFE
02

Aunado a esto, el médico de primer

que consta de 4 intervenciones de salud
contacto deberá realizar examen de ojo
pública: cirugía de triquiasis, antibióticos
E2

como parte de la evaluación de salud de

para tracoma activo, limpieza facial, y
todos sus pacientes para detectar y tratar
saneamiento ambiental que reduzca la
los casos y sus contactos.
transmisión.
aM

Manifestaciones
INTRODUCCIÓN
Con lupas de aumento de 2.5x y
th

Queratoconjuntivitis infecciosa por C. adecuada iluminación, o con lámpara de

trachomatis, autolimitada o de repetición hendidura, buscar y clasificar los signos
ar

de tracoma como: duración del efecto de

8ª causa de ceguera.
ojo rojo (conjuntivitis folicular aguda),
M

SAFE: cirugía, antibióticos, limpieza antecedentes de episodios similares (el

facial, y saneamiento ambiental. tracoma activo suele ser recurrente),
descarga purulenta, dolor ocular,
fotofobia, irritación, baja o pérdida visual,
Diagnóstico
entropión y triquiasis.
Factores de Riesgo
Clasificación de la OMS para Tracoma
Habitar en una región endémica, y en la
misma casa que pacientes con historia de

11
 om
TF Tracoma folicular: fase activa con Tratamiento
predominio de folículos. por lo Farmacológico

l.c
menos 5 folículos, ≥ 0,5 mm.
Cuando en la comunidad exista > 10% de
TI Tracoma intenso. Engrosamiento

ai
inflamatorio importante de la niños entre 1 y 9 años con tracoma activo,
conjuntiva tarsal superior, se recomienda el tratamiento masivo de

gm
obscurecida > ½ de los vasos toda la población, con azitromicina DU.
profundos. En casos clínicamente activos, con una
TS Cicatrización tracomatosa: con menor prevalencia, se recomienda el

7@
bandas de cicatrización en la tratamiento selectivo de los contactos.
conjuntiva tarsal. En embarazadas, niños < 6 meses, y con
TT Tracoma con triquiasis: ≥ 1 alergia a macrólidos, utilizar Tetraciclina

a0
pestaña en contacto con córnea. 1% en ungüento oftálmico por 6 semanas.
CO Opacidad corneal: atípicas, la No Farmacológico

or
opacidad debe ocultar al menos
parcialmente, la pupila sin dilatar. Cirugía de triquiasis: (rotación de tarso

m
bilamellar, o procedimiento de Trabut
Pruebas relacionado), cuando exista: roce de
El estándar de oro para la identificación de a pestañas en la córnea, o daño corneal o
in
C. trachomatis es la PCR; otras pruebas molestia severa por triquiasis.
son el cultivo, la inmunofluorescencia Contraindicaciones: cierre palpebral
eg

directa (sensibilidad de 85.7% y defectuoso, niños, y mal estado general.

especificidad de 89.6%) y la tinción de
Giemsa (sensibilidad de 42.9% y Depilación: alternativa en caso de
-r

especificidad de 95.8%). rechazo a la cirugía.

No existe prueba diagnóstica de certeza Seguimiento

1

para el tracoma, mientras que la PCR

02

En casos individuales, dar seguimiento 1

detecta el contacto con la bacteria, y la
mes luego del tratamiento, y retratar en
más usada es a tinción de Giemsa por ser
caso de reinfección, considerando que los
E2

accesible y económica, no establecen el

folículos tardan meses en desaparecer, y
diagnóstico.
solo iniciar tratamiento cuando no mejore.
aM

DIAGNÓSTICO Luego de cirugía de triquiasis, revalorar

en 2 semanas para retiro de sutura, y
Riesgo: vivir en zona endémica, o con
anualmente para evitar recidiva.
th

contactos, estrato socioeconómico bajo,

mal lavado de cara, hacinamiento, En comunidades tratadas, con una
ar

exposición a mosca Sorbens, y agua. prevalencia >10% en niños entre 1 y 9

años, revalorar según la prevalencia, al
Prevención: promover medidas contra
M

año:
los factores de riesgo.
- En niños ≥ 10%: continuar
Síntomas: conjuntivitis, recurrencia,
tratamiento masivo
descarga, dolor, fotofobia, alteración
- < 5%: detener tratamiento masivo
visual, entropión, triquiasis
- > 5% continuar tratamiento masivo
Pruebas: PCR (estándar de oro) o anual hasta < 5%.
tinción de Giemsa. - 5 – 10%: aplicar intervenciones F
y E (sin antibiótico) por 3 años.

12
 om
Y a los 3 años: TRATAMIENTO, SEGUIMIENTO, Y
- < 5%: descontinuar intervenciones REFERENCIA

l.c
de control del tracoma activo.
- 5-10%: continuar intervenciones F Tratamiento: Azitromicina DU

ai
y E por 3 años. (individual o masivo), en caso de alergia
Tetraciclina tópica.

gm
Referencia Cirugía: cuando la triquiasis lesione o
A 2º nivel (Oftalmología): por triquiasis, pueda lesionar córnea, si no depilación.

7@
ojo rojo persistente, fotofobia y sensación Seguimiento: revaloración individual al
de cuerpo extraño, que habiten en zonas mes, los folículos tardan en remitir;
endémicas de tracoma. revaloración masiva, al año y 3 años.

a0
A Oftalmología: a todos.

or
ma
in
eg
-r
1
02
E2
aM
th
ar
M

Guía de Práctica Clínica:

[Link]
10/[Link]

13
 om
Diagnóstico y Tratamiento de la Caso definitivo: toda mujer con o sin
Enfermedad Inflamatoria Pélvica en síntomas y cultivo de secreción vaginal

l.c
Mujeres Mayores de 14 años con Vida positivo a NG, CT, Mycoplasma hominis,
Sexual Activa Ureaplasma urealyticum, gram negativos,

ai
anaerobios, y estreptococo.
Introducción
Signos de alarma: SRIS o inestabilidad

gm
La Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP)
hemodinámica.
es una de las enfermedades infecciosas
más frecuentes en la mujer en edad SRIS: hipertermia (> 38ºC) o hipotermia (<

7@
reproductiva, en México ocupa uno de los 36°C), taquicardia (> 90 lpm), taquipnea
primeros 5 lugares de demanda de (>20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg), y
consulta en el primer nivel de atención, y leucocitosis (>12,000 células/mcl) o

a0
se ubica entre las primeras 10 causas de leucopenia (4,000 células/mcl o 10% de
morbilidad entre los 15 y 44 años; en EU formas inmaduras en sangre periférica).
> 1 millón de mujeres al año, sufren un

or
Interrogatorio
episodio de EIP aguda, y > 100,000
Antecedente de DIU (30%); buscar masa
quedan infértiles.

m
o plastrón abdominal, o datos de irritación
La EIP es un síndrome consistente en peritoneal.
dolor abdominal bajo y flujo vaginal, a Clasificación
in
secundario a la infección ascendente de
gérmenes procedentes del cérvix, con Grado I (leve): no complicada, sin masa
eg

una gravedad desde muy leve hasta anexial, datos de abdomen agudo ni
potencialmente letal; las principales irritación peritoneal.
bacterias involucradas son Chlamydia
-r

Grado II (moderada): Complicada, con

trachomatis y Neisseria gonorrheae, y en masa anexial o absceso que involucra
ocasiones bacterias anaerobias y trompas y/u ovarios, con o sin signos de
1

facultativas de la vaginosis bacteriana; en irritación peritoneal

02

México se ha reportado la prevalencia de

N. gonorrheae (NG) en 13.7-14.3%, C. Grado III (grave o severa): diseminada a
trachomatis (CT) en 4.4-11.4%. estructuras extra pélvicas como absceso
E2

tubo-ovárico roto, pelviperitonitis, o SRIS.

INTRODUCCIÓN Diferencial
aM

En mujeres sexualmente activas apendicitis aguda, embarazo ectópico,

dolor funcional del periodo periovulatorio,
Etiología: C. trachomatis (CT) y N.
tumores de anexos, endometriosis, y
th

gonorrheae (NG).
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis.
ar

Diagnóstico
M

Manifestaciones
Síntomas: dolor abdominal bajo (90%),
dispareunia, leucorrea (70%), sangrado Pruebas
transvaginal anormal (40%), y fiebre.
Específicas:
Signos: dolor a la movilidad del cérvix,
dolor uterino, y dolor anexial. - NG: frotis con tinción de gram
(diplococos gram -) o cultivo.
- CT: inmunofluorescencia.

14
 om
Inespecíficas: abundantes leucocitos en Diferencial: apendicitis, ectópico, tumor
secreción vaginal a la microscopia (VPN anexial, endometriosis, Fitz-Hugh-Curtis

l.c
95%), elevación de Proteína C Reactiva,
y aumento de la VSG. Pruebas: tinción de Gram, cultivo,

ai
inmunofluorescencia, leucocitos en
Etiológicas: laparoscopía (estándar de secreción vaginal, PCR y VSG.
oro), para confirmar o descartar EIP o

gm
diagnósticos diferenciales, pero no debe Imagen: USG pélvico transvaginal
ser realizada de rutina. (idealmente con Doppler).

7@
Imagenología: USG pélvico transvaginal
reporta engrosamiento o colección en el Tratamiento
interior de las trompas de Falopio, con o Empírico

a0
sin líquido libre en fondo de saco (mayor
sensibilidad y especificidad con Doppler). Con sospecha, en mujer joven < 24 años,
sexualmente activa, con riesgo de ETS,

or
dolor pélvico, y examen pélvico sugestivo.
El inicio oportuno disminuye las

m
complicaciones, minimiza el riesgo de
casos secundarios, y acorta el curso de la
a enfermedad
in
Ambulatorio
eg

Pretende dar tratamiento curativo

específico, eficaz, oportuno y preventivo
-r

para evitar complicaciones asociadas,

minimizar número de casos, e interrumpir
la cadena de transmisión.
1

Vía: oral en casos leves a moderados, y

02

parenteral en casos graves, o moderados

con falla al tratamiento.
E2

Antibiótico: Levofloxacino + Metronidazol,

o Clindamicina, 14 días, alternativamente
aM

podría usar Ofloxacino, pero no es parte

del cuadro básico; otras opciones de
tratamiento contemplan el uso de cefoxitin
th

+ probenecid DU, o ceftriaxona, o cefoxitin

DU, las 3 opciones seguidas de
ar

doxiciclina 14 días.
Solo en caso de alergia se podrá usar
M

DIAGNÓSTICO Azitromicina en infecciones gonocócicas.

Manifestaciones: dolor abdominal bajo Contra bacilos aerobios Gram (-),
en reposo o en exploración, dispareunia, cefotaxima, cefuroxima, gentamicina;
leucorrea, sangrado irregular; alarma si cocos Gram (+) aerobios, dicloxacilina,
hay SRIS o inestabilidad hemodinámica. eritromicina; y para P. aeruginosa
cefaloridina, amikacina, ceftazidima.
Hospitalario

15
 om
Ceftriaxona + Metronidazol 14 días,
Clindamicina + Gentamicina DU, o

l.c
Cefotetan + Doxiciclina 14 días.
Orientación epidemiológica

ai
Anaerobios Gram (-): preferir derivados

gm
de penicilina + aminoglucósidos antes que
clindamicina o metronidazol.
Aerobios Gram (-): usar aminoglucósidos.

7@
Consideraciones
Embarazo y EIP: hospitalizar para manejo

a0
parenteral.
VIH y EIP: cuadro clínico y respuesta

or
terapéutica semejante a aquellas sin VIH,
no hacer modificaciones en su manejo

m
Referencia
Portadoras de DIU: raro luego de 3
semanas de la colocación, no se sugiere A 2º nivel (urgente): a toda paciente con
dar profilaxis, ni remover en caso de EIP. a datos de alarma (abdomen agudo, SRIS,
in
o inestabilidad hemodinámica); o sin
Parejas sexuales: dar tratamiento,
mejoría en 72 hrs luego de revaloración
eg

efectuar revisión, y hacer pruebas

ambulatoria, por persistencia de fiebre > 3
diagnósticas para NG y CT.
días, empeoramiento clínico, nuevos
Falla al Tratamiento
-r

síntomas luego de 3-5 días de inicio del

Entre 10 y 14 días luego de completar la tratamiento, o en ausencia de mejoría.
antibioticoterapia, causado por mal
1

TRATAMIENTO Y REFERENCIA
apego, exposición repetida al agente,
02

resistencia a antibióticos, coinfección o Vía oral: leves o moderados sin alarma.

reinfección, elección inapropiada de
Vía IV: graves o moderados con alarma.
E2

antibiótico, dosis o duración.

Decisión de Hospitalización Empírico: Levo + Metro, o Clinda 14
días; Ceftria DU + Doxi 14 días;
aM

En caso de sospechar emergencia

quirúrgica, embarazo, falta de respuesta o Gram (-)
intolerancia al tratamiento oral, cuadro - Anaerobios: derivados de penicilina +
th

clínico grave, nausea o vómito, fiebre aminoglucósidos.

elevada, o absceso tubo-ovárico. - Aerobios: Cefotax, Cefurox, o Genta.
ar

Decisión Quirúrgica Gram (+): Dicloxa, Eritro.

M

Considerar exploración quirúrgica ante P. aeruginosa: Amika, Ceftazidima.

bacteriemia y fiebre persistente, falla del
tratamiento conservador (48 a 72 horas), Hospitalario: Ceftria + Metro 14 días,
abdomen agudo, peritonitis generalizada, Clinda + Genta DU, o Cefotetan + Doxi
íleo persistente, absceso tubo-ovárico 14 días.
roto o su persistencia a pesar de En caso de alergia: Azitro.
tratamiento antibiótico, y sepsis que no
Embarazo: hospitalizar y tratamiento IV.
mejora con antibioticoterapia.

16
 om
VIH: sin cambios. interacciones con los medicamentos por reducir
su metabolismo hepático por enzimas P450.

l.c
DIU: > 3 semanas, sin profilaxis ni retiro.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad,
Parejas: tratar revisar, y hacer pruebas. Precauciones: con QT prolongado y arritmias.

ai
Falla: entre 10 y 14 días, investigar mal

gm
apego, reinfección, resistencia,
Ceftriaxona
coinfección, o dosificación incorrecta.
Hospitalizar por: cirugía urgente, Efectos adversos: angioedema,

7@
embarazo, falta de respuesta, broncoespasmo, rash, urticaria, náusea, vómito,
diarrea, colitis pseudomembranosa, neutropenia,
intolerancia a la vía oral, cuadro grave, o en ocasiones agranulocitosis, flebitis.
absceso tubo-ovárico.
Interacciones: furosemida y aminoglucósidos,

a0
Operar si: persiste SRIS o sepsis, falla aumentan riesgo de lesión renal. Se incrementa
a tratamiento en 48-72 hrs, abdomen su concentración plasmática con probenecid.

or
agudo, peritonitis, absceso tubo-ovárico Contraindicaciones: Hipersensibilidad,
roto o persistente. Precauciones: Insuficiencia renal.

m
A urgencias 2º nivel: por datos de
alarma, sin mejoría en 72 hrs, fiebre > 3 Levofloxacino
días, empeoramiento, nuevos síntomas. a
in
Efectos adversos: Diarrea, náuseas, flatulencia,
dolor abdominal, prurito, rash, dispepsia, mareo,
eg

Consideraciones Farmacológicas insomnio.

Interacciones: Puede prolongar vida media de
Clindamicina teofilina, aumentar efectos de warfarina o
-r

derivados, concomitante con AINEs puede

Efectos adversos: Náusea, vómito, diarrea, incrementar riesgo de crisis convulsivas.
colitis pseudomembranosa, hipersensibilidad.
1

Contraindicaciones: Hipersensibilidad,
Interacciones: se antagoniza con el uso de soluciones con magnesio.
02

cloranfenicol y eritromicina. Aumenta el efecto de

los relajantes musculares. Con caolín se
disminuye su absorción. Con difenoxilato o
E2

Metronidazol
loperamida se favorece la presencia de diarrea.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad, Efectos adversos: con alcohol produce efecto
aM

Precauciones: Colitis ulcerosa e insuficiencia antabus, con ciclosporina aumenta la

hepática. neurotoxicidad.
Interacciones: Vértigo, cefalea, náusea, vómito,
th

anorexia, cólicos, diarrea, calambres

Gentamicina abdominales, depresión, insomnio.
ar

Contraindicaciones: Hipersensibilidad, no
Efectos adversos: Diarrea, heces blandas, ingerir alcohol, insuficiencia hepática y renal.
malestar abdominal, náuseas, vómito y
M

flatulencias.
Interacciones: Se ha precipitado ergotismo al
administrar simultáneamente con algunos
antibióticos macrólidos. Así mismo estos Guía de Práctica Clínica:
antibióticos alteran el metabolismo microbiano de [Link]
la digoxina en el intestino en algunos pacientes. 08/[Link]
No tomar en forma simultánea con antiácidos.
Junto con otros macrólidos, pueden producir

17
 om
Clasificación, Diagnóstico, y hepatomegalia > 2 cm, aumento
Tratamiento Integral del Dengue progresivo del hematocrito, rápido

l.c
descenso del conteo plaquetario.
Introducción
Habrá que solicitar USG abdominal junto

ai
Esta arbovirosis consta de 4 serotipos con exámenes de laboratorio, y valoración
(DENV 1, 2, 3, 4) y es la enfermedad viral por cirugía, para diferenciar entre

gm
más importante, transmitida por abdomen agudo y dolor por dengue.
artrópodos, a nivel mundial; se estima que
afecta a 3 millones de personas alrededor Grave: choque por fuga plasmática

7@
del mundo, aproximadamente 40 millones severa, hemorragia grave, afección
de infecciones asintomáticas, y 500,000 orgánica severa, daño hepático (AST o
casos anuales, con una mortalidad de ALT > 1000), encefalitis, miocarditis,

a0
hasta 20,000. nefritis, etc.; si la hipovolemia no es
corregida rápidamente, puede progresar a
Actualmente en México, el dengue está choque refractario aún con vasopresores,

or
presente en 25 estados, con 60 millones la acidosis láctica resultante deprime la
de personas, en ciudades y centros función miocárdica comprometiendo la

m
agrícolas, ganaderos, industriales, perfusión, y de forma tardía pueden
pesqueros, petroleros, y turísticos. desarrollarse complicaciones como
a hemorragia masiva, CID, falla orgánica
in
Diagnóstico múltiple (FOM).
Clasificación
eg

Se deben vigilar los signos vitales (TA,

No influye en el manejo, puesto que solo FC, FR, temp.), llenado capilar, coloración
se logra al final de la enfermedad. de tegumentos, estado de hidratación, y
-r

filtración renal, para evaluar el estado y

evolución del paciente, y en menor
1

prioridad, realizar BH de control por cada

carga de soluciones.
02

Hepatitis: frecuentemente se presenta

E2

durante la infección, de leve a grave,

independientemente del grado de pérdida
plasmática, la cual puede evolucionar a
aM

insuficiencia hepática, con aumento del

riesgo de sangrado (principalmente de
Manifestaciones tubo digestivo), en las PFH se observa
th

Sin datos de alarma: fiebre aguda, de aumento de AST y ALT, y prolongación de

los tiempos de coagulación.
ar

inicio súbito, de 2 a 7 días de evolución,

con (2 o más) nausea, vómito, cefalea, Manifestaciones neurológicas: < 1%,
M

dolor retroorbitario, mialgias, artralgias, principalmente encefalitis o encefalopatía,

fotofobia, exantema, odinofagia, o raramente, mielitis, meningismo, y GB;
conjuntivitis, o leucopenia. es necesario realizar PL para citoquímico
Con datos de alarma: en la y serología de LCR confirmatorio.
defervescencia puede presentarse dolor Síndrome hemofagocítico: infrecuente,
abdominal intenso, vómitos persistentes, debido a la producción masiva de
síndrome de fuga capilar, sangrado de citosinas, por la activación de células T y
mucosas, letargia/irritabilidad, macrófagos; induce lesiones vasculares

18
 om
graves, pérdida de plasma severa, 70% de las secundarias, con una alta
edema, y daño celular, debiendo ofrecer sensibilidad durante los primeros 3 días.

l.c
medidas de soporte. IgG: aunque indicativa de infección
Paraclínicos pasada, cuando presenta títulos > 4 veces

ai
Fase Febril: durante el 1er a 5º día, en la (1:1280) puede interpretarse como
infección reciente secundaria; deberá

gm
BH se observan leucopenia, linfocitosis, y
hematocrito y plaquetas normales, los solicitarse luego de 5-7 días.
cuales serán registrados como basales, y IHQ: de tejidos post-mortem.

7@
deberá repetirse cada 72 hrs. Gabinete
Fase Crítica: a las 72 hrs, pueden En casos graves solicitar…
presentarse signos de alarma

a0
(defervescencia), observando en la BH: Radiografía de tórax PA y lateral: en
leucopenia (predictor de gravedad), busca de derrame pleural.

or
hemoconcentración por Hto < 30% en USG abdominal: buscando edema de
mujeres y < 40% en hombres (por fuga pared vesicular y ascitis.

m
plasmática), plaquetopenia < 100,000
Ecocardiograma: miocarditis o derrame
(predice severidad, pero no hemorragias).
pericárdico.
PFH: AST y ALT elevadas (más ALT), a EKG: buscando arritmias.
in
albúmina disminuida (por fuga
plasmática), bilirrubinas normales o Diferencial
eg

ligeramente elevadas, TP y TTP

normales.
-r

En caso de comorbilidad: QS y ES.

Fase de recuperación: la BH muestra
1

recuperación de los leucocitos,

02

estabilización del Hto, trombocitopenia

con tendencia a la normalización, y las
PFH y el resto de las pruebas en
E2

tendencia a la estabilización.
Confirmación
aM

NS1: antígeno no estructural, durante la

etapa aguda (primeros 5 días), con una
th

sensibilidad > 80% y resultado en 20 min,

permite determinar si cursa con dengue.
ar

RT-PCR (con transcriptasa inversa):

determina el genoma viral de los 4
M

serotipos, con una sensibilidad de 80-

90%, y especificidad de 100%, ayuda en
el diagnóstico epidemiológico, y debe ser
solicitado en la etapa febril.
IgM: serología de elección, por ELISA, si
es negativa, repetir en la fase de
convalecencia (luego de 21 días); detecta
75-95% de las infecciones primarias, y 60-

19
20
M
ar
th
aM
E2
02
1
-r
eg
in
am
or
a0
7@
gm
ai
l.c
om
 om
DIAGNÓSTICO Fase febril
Reposo en cama, medios físicos y

l.c
Sin datos de alarma: fiebre súbita de 2- paracetamol, explicar datos de alarma y
7 días, con nausea, vómito, cefalea, no recomendar la automedicación,

ai
dolor retroorbitario, mialgias, artralgias, contraindicar esteroides, antivirales,
fotofobia, exantema, odinofagia, inmunoglobulinas, antibióticos, y evitar

gm
conjuntivitis o leucopenia. inyecciones IM, evaluar hidratación y
Con datos de alarma: durante la datos de choque, e investigar comórbidos.
defervescencia, con dolor abdominal,

7@
Fluidoterapia
vómito, fuga capilar, sangrado de
mucosas, letargia, irritabilidad, Cuando exista intolerancia a la vía oral, se
hepatomegalia, hemoconcentración, y deberá tomar Hto basal, e indicar carga de

a0
plaquetopenia. 10 ml/kg para 1 h con solución Ringer-
Lactato o salina 0.9%, y continuar la
Grave: choque, hemorragia, daño

or
reposición según la respuesta.
hepático, encefalitis, miocarditis, nefritis.
Ingreso a UCI: choque sin respuesta a

m
Complicaciones: hemorragia, CID, soluciones cristaloides luego de 3 bolos,
FOM, hepatitis, encefalitis, mielitis, Hto persistentemente elevado, sospecha
meningismo, GB, y síndrome a de hemorragia, o de afección orgánica.
in
hemofagocítico.
Egreso de UCI: por remisión de datos de
Febril (día 1-5): leucopenia, linfocitosis, alarma, estabilización de signos vitales,
eg

Hto y plaquetas normales, basal, c/72hrs tolerancia a la vía oral, ausencia de fiebre
Crítica (> 72 hrs): leucopenia, Hto <30- (sin antitérmicos), y uresis adecuada,
-r

40%, plaquetopenia <100,000, ALT alta. deberá permanecer hospitalizado por 24

hrs, con dosis de mantenimiento IV a 2-3
Recuperación: recuperación de
ml/kg/h; a su egreso, deberá dar vigilancia
1

leucocitos, Hto, plaquetas, PFH, etc.

por 48 hrs en la consulta externa,
02

Confirmación: NS1 (primeros 5 días), debiendo mantener hidratación adecuada

RT-PCR (epidemiológica), IgM
Cálculo: según el grado de choque,
E2

(primeros 3 días), IgG (5-7 días).

variando de 10-20 ml/kg con relación a la
Otros: Rx tórax PA y lateral, USG TA (<120/90 mmHg).
aM

abdominal y cardíaco, y EKG.

Transfusión de CE
Diferencial:
Solo si Hto persistentemente bajo con
Fase febril vs ETI, exantemas, y diarrea.
th

choque, luego de 3 ciclos de reposición

Fase crítica vs neurológicas, hídrica, donde el choque prolongado
ar

infecciones, fiebre hemorrágica, puede causar hemorragia y CID.

abdomen agudo, neoplasias, y leuco o Transfusión de CP
M

trombocitopenias hemorrágicas.
Por hemorragia severa o procedimiento
quirúrgico, y trombocitopenia o TP y TTP
Tratamiento prolongados, pero no como profilaxis.
Ambulatorio Aminas vasopresoras
Paracetamol e hidratación oral Solo cuando la reanimación hídrica fue
adecuada, y hay una PAM < 60 mmHg o
datos de sobrecarga.

21
 om
TRATAMIENTO

l.c
Paracetamol + Hidratación (oral).
Febril: reposo, antitérmicos, evaluar

ai
hidratación, interrogar comórbidos.

gm
Líquidos: 1º tomar Hto basal y dar 10
ml/kg con R-L o NaCl.
UCI: ingresar por choque luego de 3

7@
ciclos de líquidos, Hto alto, hemorragia,
o daño orgánico; egresar cuando
remitan datos de alarma, tolere vía oral,

a0
sin fiebre, y uresis adecuada, luego de
24 hrs con líquidos a 2-3 ml/kg/h.

or
Transfusión: CE por Hto bajo,
hemorragia o CID; CP por hemorragia o

m
trombocitopenia.

a
in
eg
-r
1
02
E2
aM
th
ar
M

22
 om
Casos Especiales más riesgo de sangrado de tubo digestivo,
Embarazo derrame pleural, e insuficiencia renal.

l.c
Presentación regular, considerar como CASOS ESPECIALES

ai
otros diferenciales toxemia, HELLP, TEP,
u otras infecciones; durante o luego de la Embarazo: mismos síntomas, más

gm
infección pueden presentar aborto, diferenciales (toxemia, HELLP, TEP), y
amenaza de aborto o de parto pretérmino. puede causar aborto, amenaza de
aborto o de parto pretérmino.
Con datos de alarma y grave: se asocian

7@
a retraso del crecimiento intrauterino, y Pediátricos: madre con dengue en la
muerte materna, cuando no se trata. última semana es factor de riesgo para
transmisión vertical; el manejo es igual.
Se deberá evitar realizar cesárea, así

a0
como procedimientos o maniobras que Comórbidos: puede causar CAD, EHH,
causen o aumenten el trabajo de parto, o descompensación orgánica.

or
debiendo dejarlo a libre evolución. Adulto Mayor: misma evolución, clínica
Si sospecha abdomen agudo, solicitar menos evidente, más riesgo de STD,

m
valoración por cirugía para descartar. derrame pleural y LRA.

Considerar transfusión de CE o plasma, a

in
cuando se decida cesárea, lo más
cercano al evento quirúrgico.
eg

Pediátricos
El riesgo de transmisión vertical existe en
-r

los RN de madres con dengue, infectadas

desde 1 semana antes del parto; deberán
recibir vigilancia hospitalaria, sin
1

suspender lactancia, con antipiréticos

02

convencionales, y administrando
soluciones electrolíticas IV en caso grave,
E2

con R-L o NaCl a 0.9%, iniciando a 5-7

ml/kg/h por 1-2 hrs, y luego ajustando
según la respuesta; presentan la misma
aM

evolución y riesgo de las mismas

complicaciones que en los adultos.
th

Comorbilidades
El dengue puede precipitar la CAD,
ar

hiperglucemia, o EHH (en DM),

descompensación en aquellos con
M

cardiopatía, hepatopatía, o nefropatía.

Adulto Mayor
Tienen cuadro clínico similar a los adultos Guía de Práctica Clínica:
jóvenes, pero menor frecuencia de
[Link]
exantema, artralgias, dolor abdominal, 08/[Link]
hepatomegalia, y hemorragia cutánea, y

23
 om
Prevención, Diagnóstico y Artritis crónica: migratoria o no migratoria,
Tratamiento de la Infección por el con dolor constante o intermitente.

l.c
Virus Chikungunya
Otros: tanto en la fase aguda como
Introducción crónica pueden presentar dolor axial,

ai
fenómeno de Raynaud, astenia,
La infección por el virus Chikungunya entesopatía, talalgia, dolor condroesternal

gm
(CHIKV) es una enfermedad viral causada y en menor frecuencia tenosinovitis
por un virus ARN monocatenario del digital, en carpos y tobillos, pudiendo
género Alfavirus, de la familia togaviridae, contribuir a la aparición de síndrome de

7@
transmitido por la picadura del mosquito túnel del carpo.
Aedes aegypti (zonas tropicales y
subtropicales) y albopictus (zonas Exantema: típicamente maculopapular,

a0
templadas y templadas-frías); es en tronco y extremidades, aparece entre 2
endémica de países del sureste de Asia, y 5 días luego del inicio de la fiebre (35-
50%), también puede presentarse como

or
África y Oceanía, y es una enfermedad
emergente en las Américas. eritema difuso que palidece a la presión.

m
A nivel mundial se han confirmado 30,266 Oculares: uveítis anterior, posterior y
casos de transmisión autóctona, y 190 vasculitis retiniana benignas, que remiten
fallecimientos; en México, hasta 2015, se a a las 6-8 semanas, así como panuveitis,
in
confirmaron 1,145 casos de transmisión neuritis óptica, queratitis, epieslceritis y
autóctona y 11 casos importados. neurorretinitis.
eg

Riesgo de Cronicidad: < 5 años, > 65

Diagnóstico años, con cuadros graves, o con historia
-r

Manifestaciones familiar de enfermedad articular.

Típicamente se caracteriza por ser una Riesgo de Severidad: infectados en RN
enfermedad febril (≥ 39°C), de inicio durante el parto o en los últimos 4 días
1

súbito, de 3 - 10 días de duración, antes del parto, niños < 1 año, adultos >
02

acompañada de poliartralgias, mialgias, 65 años, y aquellos con comórbidos (DM,

cefalea, eritema maculopapular (en HTA, ERC, cardiopatía, VIH/SIDA, TB,
E2

tórax), náusea, vómito, conjuntivitis y Cáncer, o hemopatías).

astenia, los cuales aparecen luego del
aM

periodo de incubación de 3 a 7 días (rango

de 1-12); 3-28% de los infectados son
asintomáticos; puede causar enfermedad
th

aguda, subaguda, y crónica.

Agudos: luego de la fiebre, mialgias y
ar

artralgias intensas que limitan los cambios

de postura, la fiebre suele durar 1 semana
M

(90%) y las mialgias 7-10 días (90%), en

general estos se resuelven en 7-14 días;
el dolor articular es de intensidad variable,
y suele ocurrir en manos, muñecas,
codos, rodillas, tobillos y pies, y en menor
frecuencia en hombros, cadera y
articulación temporomandibular.

24
 om
Pruebas INTRODUCCIÓN Y DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es principalmente clínico, y

l.c
se puede confirmar por aislamiento de Vector: Aedes aegypti y albopictus.
CHIKV, mediante inmunofluorescencia, Síntomas: ampliamente variables,

ai
RT-PCR, secuenciación, detección de característicamente fiebre, mialgias,
ARN mediante RT-PCR, identificación de

gm
artralgias, durante 7-14 días; exantema
IgM seguido por la medición del suele maculo-papular o eritema difuso;
anticuerpo específico por prueba de
Riesgo: RN, <1 año, > 65, o con DM,
neutralización por reducción de placas

7@
HTA, ERC, cardiopatía, VIH, TB,
(PRNT) con virus del serogrupo SFV, o
Cáncer, o enfermedades sanguíneas.
demostración de seroconversión o
aumento de 4 veces los títulos de PRNT, Pruebas: clínica + inmunofluorescencia,

a0
inhibición de la hemaglutinación (HI) o RT-PCR, IgM, PRNT.
ELISA. Diferencial: principalmente vs dengue,

or
u otros como malaria, leptospirosis,
alfavirus, artritis postinfecciósa, o

m
reumatoide juvenil.

a
in
eg

Diferencial
-r
1
02
E2
aM
th
ar
M

Tratamiento
Reposo, dieta normal, hidratación
abundante, y antipiresis (paracetamol);
respecto a la hidratación, no debe usarse
agua exclusivamente, por el riesgo de
desequilibrio hidroelectrolítico.

25
 om
AINEs Signos de alarma
No se recomienda su uso rutinario los Dolor persistente, mareo, hipotermia,

l.c
primeros 3 días de fiebre, aún con un oliguria, vomito, hipotensión, alteración
recuento plaquetario normal; en caso de del estado de alerta, irritabilidad e

ai
ser necesarios, se deberán usar el menor insuficiencia respiratoria.
tiempo posible; luego del 7º día se

gm
RN
recomienda el uso de AINEs como el
diclofenaco, ibuprofeno o naproxeno. Asintomático: en observación o cuidados
intermedios, por al menos 3 a 5 días, o

7@
Erupción cutánea y prurito hasta la aparición de síntomas; si al 4º día
Se recomienda el uso de lociones a base de ingreso no ha presentado síntomas,
de óxido de zinc, refrescantes y continuar observación en casa,

a0
humectantes con aloe vera, mentol y explicando a la madre la posibilidad de
alcanfor, y antihistamínicos, como inicio de síntomas hasta los 7 días de

or
difenhidramina o loratadina. nacido.

a m
in
eg
-r
1
02
E2
aM
th
ar
M

26
 om
Prevención TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
Medidas preventivas: protección contra la

l.c
transmisión del mosquito con el uso de Soporte: reposo, hidratación, y
ropa de manga larga, mosquiteros y antipiresis.

ai
esfuerzos para eliminar posibles criaderos AINEs: no al inicio, si luego de 7 días.
de mosquitos.

gm
Erupción: óxido de zinc,
Medidas de Control: aplicación de difenhidramina, loratadina.
insecticidas en los sitios de reproducción.
Signos de Alarma: dolor persistente,

7@
Notificación: oportunamente reportar mareo, hipotermia, oliguria, vómito.
todos los casos diagnosticados, con el fin
RN: vigilar al menos 3-5 días, alerta
de prevenir un brote epidémico.
hasta los 7 días de vida.

a0
Contención: mantener a todos los casos
Prevención: protección contra la
confirmados en un área con mosquiteros
transmisión, con ropa y mosquiteros.

or
durante el periodo febril.
Control: con insecticidas.
Caso Autóctono: al identificar uno realizar

m
una investigación epidemiológica Notificación: de todos los casos.
exhaustiva para: rastrear la diseminación
del virus, monitorear la introducción en a Contención: mantener todos los casos
en fase febril, en áreas con mosquiteros.
in
áreas circundantes, describir las
características epidemiológicas y clínicas,
eg

evaluar la gravedad clínica, e identificar Guía de Práctica Clínica:

los factores de riesgo de infección o [Link]
-r

enfermedad grave. 15/[Link]

1
02
E2
aM
th
ar
M

27
 om
Prevención, Diagnóstico y inespecíficos como fiebre > 39°C, cefalea,
Tratamiento de la Fiebre Manchada mialgias, artralgias, dolor abdominal,

l.c
por Rickettsia rickettsii en la vómito, diarrea; exantema (evanescente
Población Pediátrica y Adulta en el en casos leves, o en muñecas, tobillos,

ai
Primer y Segundo Nivel de Atención palmas y plantas), el cual posteriormente
se disemina de manera centrípeta, para el

gm
Introducción
2º o 3er día, es maculo-eritematoso, que
La Fiebre Manchada por Rickettsia puede progresar a maculo-papular, de
rickettsii (FMRR) es una infección aspecto petequial, y purpúrico, y en casos

7@
bacteriana causada por una bacteria gram graves, puede evolucionar a necrosis y
negativa, intracelular, transmitida por la gangrena en porción distal de las
garrapata Rhipicéphalus sanguíneus extremidades.

a0
(común en perros).
Otras: edema periorbitario y en dorso de
Su incidencia en EU se ha cuadruplicado manos y pies, dolor intenso en pantorrilla,

or
de 2 a 8 casos por cada millón de espalda, y abdomen; afección neurológica
personas a lo largo de la última década; (a SNC) hasta en 1/3 de los pacientes,

m
en México se ha reportado una incidencia manifestada por pérdida del estado de
anual de entre 4 y 12.6 por cada 100,000 alerta, somnolencia, irritabilidad, crisis
habitantes, con una letalidad de 7 – a convulsivas, meningismo, y coma;
in
13.7%, principalmente en los estados de también pueden presentar tos, dificultad
Sonora, Coahuila, Yucatán, y Baja respiratoria, infiltrados intersticiales y
eg

California; su mortalidad varía entre 10 y alveolares bilaterales por imagen;

30% en niños, y 6 a 8% en la población además de arritmias, miocarditis,
general; afecta a individuos de cualquier
-r

hepatomegalia, y esplenomegalia; en
edad, pero aquellos < 10 y > 40 años son casos tardíos, puede aparecer datos de
grupos de mayor riesgo. bajo gasto, oligoanuria, HTA, y FOM.
1

Diagnóstico Pruebas
02

Factores de Riesgo BH: suele reportar conteo de leucocitos

normal, aunque en ocasiones habrá
E2

Rezago social, calentamiento global, leucocitosis leve (predominio de

deforestación, aumento de huéspedes polimorfonucleares) o leucopenia,
competentes (perros), invasión humana
aM

plaquetopenia, mayor en casos graves

de entornos silvestres, e inadecuada (3,000 – 45,000 mm3), pero usualmente
urbanización. entre 100,000 y 150,000 mm3 (59%).
th

Prevención Otras: las transaminasas hepáticas

Evitar mordeduras de garrapatas, si estarán levemente aumentadas (< 300
ar

sucede, remover la garrapata rápida y u/l), el sodio sérico será < 135 mEq/L, y se
correctamente del cuerpo, sin tocarlas podrá observar hipoalbuminemia,
M

directamente con los dedos, limpieza elevación de azoados (urea y creatinina),

adecuada del domicilio, desparasitación y en casos de implicación neurológica,
frecuente de perros. pleocitosis < 150 células /dL en LCR, de
predominio linfocitario, con elevación de
Manifestaciones
proteínas.
De enfermedad leve a grave o fatal.
Serología: la determinación de
Luego de la incubación por 2 – 14 días, anticuerpos por inmunofluorescencia
inicialmente se presentan síntomas

28
 om
directa (IFI) es el estándar de oro, a pesar Pruebas: plaquetopenia, elevación de
de que su sensibilidad en los primeros 7- transaminasas, hiponatremia,

l.c
10 días es baja, aumenta hasta el 94% hipoalbuminemia, elevación de
cuando es tomada durante el periodo de azoados.

ai
convalecencia, entre los 14 y 21 días,
encontrando títulos de IgM ≥ 1:64; otras Confirmación: por IFI.

gm
pruebas contemplan la titulación de Diferencial: vs dengue, exantemas,
Proteus OX-19, si es ≥ 1:160 se clasificará arbovirosis, transmitidas por garrapatas,
como caso probable, también se podrá y rickettsiosis.

7@
realizar biopsia de piel y frotis de sangre
Complicaciones: sepsis, edema
con tinción de Giemsa, Pinkerton, o
pulmonar, encefalitis.
Giménez, empleando microscopio de luz.

a0
Diferencial
Tratamiento
Durante el abordaje se deberá descartar

or
la sospecha de dengue, leptospirosis, Antibioticoterapia
sarampión, rubéola, meningococcemia, La doxiciclina es el de primera elección,

m
fiebre tifoidea, mononucleosis infecciosa, pues la R. rickettsii es resistente a
síndrome de choque tóxico, púrpura cefalosporinas, aminoglucósidos, y
trombocitopénica, infecciones por a penicilinas, y las sulfas no tienen efecto.
in
estreptococo, exantemas por enterovirus,
Se recomienda iniciar el tratamiento
Kawasaki, y otras transmitidas por
eg

durante los primeros 5 días de la

garrapatas como la enfermedad de Lyme,
enfermedad, y mantenerlo por al menos 3
erlichiosis, babesiosis, y otras rickettsiosis
días después de la remisión de la fiebre,
-r

como el tifo murino y el exantemático.

lo cual implica una duración de 7–10 días.
Complicaciones
Alternativamente puede dar Cloranfenicol,
1

Septicemia por germen no especificado aunque su eficacia no ha sido evaluada y

02

(33%), CID (6.3%), neumonía inespecífica es menos activo que la doxiciclina, y su

(27%), edema pulmonar (17%), encefalitis uso deberá limitarse a casos severos o
E2

(6%), edema cerebral (6%), insuficiencia alergia a las tetraciclinas.

renal (11%), e insuficiencia hepática (3%).
Notificación
aM

DIAGNÓSTICO
De todo caso, brote, defunción, o
Etiología: R. rickettsii, transmitida por equivalente, de FMRR en las primeras
24hrs desde su identificación, de acuerdo
th

R. sanguíneus.
con la NOM-017-SSA-1994 para la
Riesgo: bajo estatus social, ambiente,
vigilancia epidemiológica, y con los
ar

amento de perros, urbanización.

procedimientos delineados en la NOM
Prevención: evitar mordeduras de
M

032-SSA2-2002 para la vigilancia

garrapatas, y removerlas, mejorar la epidemiológica, prevención, y control de
higiene, y desparasitar a los perros. enfermedades transmitidas por vector.
Síntomas: fiebre, cefalea, mialgias,
artralgias, dolor abdominal, vómito, Referencia
diarrea, exantema. A 2º o 3er nivel: a todos los pacientes con
la triada de fiebre, exantema, y cefalea o
irritabilidad, y que tengan (al menos una):

29
 om
dolor abdominal, vómitos frecuentes, TRATAMIENTO, NOTIFICCIÓN, Y
deshidratación, somnolencia, REFERENCIA.

l.c
convulsiones, hipotensión, oliguria,
sangrado, y/o petequias. Antibiótico: Doxiciclina (primera línea)

ai
en los primeros 5 días, por 7-10 días, en
caso de alergia, cloranfenicol.

gm
Notificación: todos los casos en <24h.
Guía de Práctica Clínica:
[Link] Referir: por fiebre, exantema y cefalea

7@
13/[Link] o irritabilidad, con datos de alarma.

a0
or
ma
in
eg
-r
1
02
E2
aM
th
ar
M

30
 om
Manual de Procedimientos para la infección, y aproximadamente 14,000
Enfermedad de Chagas en México casos al año mueren por esta causa.

l.c
Introducción En 2006 en México, se registraron poco
más de un millón de individuos infectados

ai
La enfermedad de Chagas o y cerca de 30 millones en riesgo de
tripanosomiasis americana es una contraer la infección, y los estados con

gm
zooantroponosis, causada por mayor número de casos fueron Veracruz
Trypanosoma cruzi, un protozoario (17.8%), Yucatán (10.3%), Oaxaca
flagelado que se transmite a los humanos, (10.5%), Morelos (9.2%), Chiapas (8.1%),

7@
y diversos mamíferos domésticos y Jalisco (5.9%), Estado de México (5.2%).
silvestres; este parásito es de carácter
polimórfico, y durante su ciclo de vida se INTRODUCCIÓN

a0
presenta como amastigote, epimastigote,
y tripomastigote, siendo el último Zoonosis causada por T. cruzi y
transmitida por triatominos, infectan

or
encontrado en las heces del vector, el
artrópodo Triatominae, también conocido cuando las heces de la chinche son
depositadas en la herida

m
en México como chinche besucona, de
Compostela, asesina, picuda, turicata, Transmisión: zoonosis, transfusiones,
talaje, pic (en lengua maya), chinche de
a trasplantes, y vertical.
in
Chagas, voladora, trompuda y papalota, a
Endémica en México.
través de las heces contaminadas con el
eg

parásito T. cruzi, y que las heces puedan

ser depositadas en la zona cercana a la Diagnóstico
lesión, y que al rascarse, ser arrastradas
-r

Antecedentes
favoreciendo el ingreso del parásito al
cuerpo de la persona picada. Residente o visitante de área con
triatominos, contacto directo con estos y/o
1

Otras vías de transmisión no vectoriales

sus heces; receptor de transfusión de
02

implican la transfusión de sangre (con un

sangre, o sus componentes, o de un
período de incubación de 30 a 40 días),
trasplante (de células, tejidos, órganos)
E2

órganos, y tejidos, así como la vertical a

contaminado con T. cruzi, en 30 a 112
través de la placenta o conducto de parto.
días antes de inicio de los síntomas;
Como reservorios participan cerca de 150 ingesta de alimento sospechoso de
aM

especies, siendo los más comunes (la contaminación, o RN de madre con

rata y ratón de campo, ardilla, marta, diagnóstico de enfermedad de Chagas.
zarigüeya o tlacuache, armadillo,
th

Manifestaciones
murciélago, e incluso primates) e insectos
Fase aguda: luego del periodo de
ar

vectores infectados.
incubación de 7 días (hasta 120) cerca del
Es identificada como una enfermedad
90% de los casos serán asintomáticos,
M

endémica en 21 países del Continente

pero en caso de presentar síntomas, esto
Americano, teniendo relevancia
ocurrirá entre 20 y 40 días luego de la
epidemiológica desde el Sur de EU,
infección, con fiebre prolongada, edema
México, Centroamérica y el Caribe, hasta
facial o de extremidades, exantema,
países del Cono Sur, donde se estima que
adenomegalia, hepatomegalia,
afecta de 7 a 8 millones de habitantes, de
cardiopatía aguda, esplenomegalia,
los cuales alrededor de 110 millones de
hemorragias, ictericia, y signo de Romaña
individuos están en riesgo de contraer la
o Chagoma de inoculación, siempre que

31
 om
Fase crónica: puede durar entre 5 y 20 o
más años, es usualmente asintomática, o

l.c
pueden presentar, si desarrollan la fase
crónica sintomática, lesiones cardíacas

ai
(27%) como trastornos del ritmo,
cardiomegalia, miocardiopatía,

gm
insuficiencia cardíaca, digestivas (6%),
caracterizadas por megaesófago,
iniciando con acalasia y posteriormente

7@
alargamiento del esófago
(dolicomegaesófago) o megacolon, el
cual inicia con constipación progresiva

a0
con distención abdominal y meteorismo, Serología en la madre: en caso de que la
desembocando finalmente en la prueba sea positiva, deberá confirmarse
elongación del mismo (dolicocolon), o

or
el diagnóstico realizando la búsqueda del
neurológicas (3%) como EVC parásito en sangre del RN, obteniendo
cardioembólico, secundario a la

m
sangre del cordón umbilical o periférica,
cardiopatía chagásica, u otras. antes de los 7 días de vida, en caso de
Connatal: hepatoesplenomegalia (18%), a que el RN sea reportado negativo, se
in
sepsis (7%), miocarditis (4%), hepatitis deberá repetir la serología a los 6 y 10
(4%), meningoencefalitis (3%), edema meses, y si persiste negativo, será
eg

(1,4%), fiebre, anemia e ictericia. Y descartada la infección congénita.

raramente neumonitis, coriorretinitis, u
DIAGNÓSTICO
-r

opacidad del cuerpo vítreo.

Pruebas Riesgo: estar en zonas endémicas,
contacto con el vector, transfusiones,
1

Métodos directos: útiles como prueba

trasplantes.
inicial en unidades de primer nivel de
02

atención; con sensibilidades de 80-90%; a Incubación: 30-112 días.

través de observación microscópica en Aguda: 90% asintomático, el resto a
E2

sangre periférica u otro fluido; Gota los 20-40 días, con fiebre, edema facial
gruesa (con 3-4 gotas de sangre sin y de miembros, exantema, cardiopatía,
aM

anticoagulante en un portaobjeto, las adeno, hepato y esplenomegalias,

cuales son observadas al microscopio, en hemorragias, ictericia, y signo de
busca de tripomastigotes); Microstrout; Romaña o Chagoma.
th

Microhemtócrito capilar (sensibilidad de

Crónica: luego de 5-20 años, con
90-100%), de elección en transmisión
miocardiopatía dilatada, IC, arritmias,
ar

vertical; por técnica de Strout, útil cuando

megaesófago o megacolon, EVC
la cantidad de muestra es limitada,
cardioembólico por cardiopatía.
M

debiendo evaluarse en las primeras 24hrs

(sensibilidad del 90-100%), Pruebas: directas (microscopía, gota
gruesa, microhematocrito), molecular
Métodos moleculares: confirmación en
(PCR), e indirectas (hemaglutinación,
inmunodeprimidos y < 9 meses con PCR.
ELISA, IFI, Igs por Western blot).
Métodos indirectos: Hemaglutinación
Indirecta, ELISA, IFI, o detección de IgG,
IgM, o IgA por Western blot,

32
 om
Tratamiento Curación
Objetivos Cuando por una serología positiva se

l.c
Eliminar al parásito, disminuir la vuelve negativa, con clínica y/o estudios
de gabinete compatibles.

ai
probabilidad de manifestaciones clínicas y
complicaciones, e interrumpir la cadena TRATAMIENTO

gm
de transmisión de manera secundaria.
Medicamentos Fármacos: Benznidazol o Nifurtimox.
Seguimiento: referir todos los casos
A todos los pacientes durante la fase

7@
graves, supervisar el apego.
aguda, independientemente de la
transmisión.

a0
Benznidazol: por 30 a 60 días,
Nifurtimox: por 60 días.

or
Contraindicaciones
Embarazo o en edad fértil sin método de

m
anticoncepción, > 70 años que no puedan
recibir el tratamiento o seguimiento del
mismo, con insuficiencia renal o hepática, a
in
comórbidos graves o no controlados
eg

(reumáticas, dermopatías, neuropatías,

neoplasias, úlcera gastro-duodenal,
cardiopatías previas, HTA refractaria,
-r

enfermedad psiquiátrica, obstrucción

intestinal, fecaloma, estreñimiento de más
de 7 días de evolución, requerimiento de
1

marcapaso definitivo, evidencia clínica o

02

radiográfica de patología colónica o

esofágica severa, que tenga tratamiento
E2

antichagásico completo previo (valorar

individualmente), y valorar en el caso de
cardiopatía chagásica crónica.
aM

Seguimiento
Referir a todos los casos o con
th

complicaciones severas o graves por el

tratamiento.
ar

Identificar casos de abandono y fracaso

M

terapéutico e investigar causas de este

Realizar contactos de rescate en caso de
falta de asistencia a los controles de
Guía de Práctica Clínica:
tratamiento, según las posibilidades de
[Link]
cada unidad de salud.
47946/Manual_de_Procedimientos_para_la_Enfer
medad_de_Chagas_en_Mexico.pdf

33
 om
Manual Para el Diagnóstico, común (99% de los casos), leishmaniosis
Tratamiento y Control de las cutánea difusa (LCD), leishmaniosis

l.c
Leishmaniasis mucocutánea (LMC) o espundia, y
leishmaniosis visceral (LV) o Kala-azar.
Introducción

ai
Las Leishmaniasis son enfermedades INTRODUCCIÓN

gm
zoonóticas causadas por protozoarios del
Zoonosis causada por Leishmania, y
género Leishmania, presente en 2 formas
transmitida por Lutzomyia, endémica en
durante su ciclo de vida, como
México, y asociada a las actividades

7@
promastigote (forma infecciosa), y como
laborales en áreas selváticas, afectando
amastigote (forma replicativa); estos son
más a hombres entre 15 y 44 años.
transmitidos entre personas por los

a0
hematófagos Lutzomyia; algunos de sus Formas Clínicas: LCL (úlcera de los
reservorios son los caninos, roedores, chicleros), LCD, LMC (espundia), y LV
(Kala-azar).

or
desdentados, y marsupiales; esta
enfermedad es endémica en 98 países, y
en 34 se ha registrado la coinfección

m
Diagnóstico
Leishmania-VIH; es considerada por la
Manifestaciones
OMS como una de las 6 enfermedades
tropicales de mayor importancia, y se le
a
in
LCL: úlceras en cualquier parte del cuerpo
atribuyen 20,000 a 40,000 muertes expuesta a las picaduras de los insectos,
eg

anuales; se calcula que 350 millones de de bordes indurados, fondo limpio, y

personas están en riesgo de contraer cuando afecta los cartílagos de nariz y
leishmania, y cada año se registran orejas su evolución es crónica y mutilante.
-r

aproximadamente 0.9 a 1.6 millones de

LCD: lesiones cutáneas nodulares o en
casos nuevos.
placas, que tienden a diseminarse en la
1

En México, las regiones con población de piel de todo el cuerpo.

02

riesgo se distribuyen en la región del Golfo

LMC: lesiones inicialmente en piel que, a
(Veracruz, Tabasco, Campeche,
pesar de la cicatrización, producen
Quintana Roo y Yucatán), del Pacífico
E2

metástasis, y varios años después

(Chiapas, Guerrero, Jalisco, Nayarit,
destruyen mucosas y cartílagos,
Oaxaca y Sinaloa), y en el Centro
particularmente en nariz y faringe con
aM

(Morelos y Puebla), y entre 2007 y 2012

efectos invalidantes.
se registraron 3,637 casos en 18 estados,
de los cuales se consideraron más LV: fiebre, pancitopenia, lesiones de
th

afectados Tabasco (35.5%), Quintana órganos internos (hígado, bazo, médula

Roo (28.50%), Chiapas (14.2%) y ósea) y ataque grave al estado general.
ar

Campeche (12.9%). Incubación

M

Principalmente afecta a hombres entre 15 LCL y LCD: 2 semanas a 6 meses o más.

y 44 años, que por motivos laborales se
adentran en áreas selváticas, LMC: 1 semana a varios meses.
exponiéndose a la picadura del vector. LV: 10 días a 24 meses.
De acuerdo con su perfil clínico, se Pruebas
presentan de diversas formas, como Métodos directos: IFI, ELISA, IHQ, y
leishmaniosis cutánea localizada (LCL) o prueba de Montenegro (IDR).
úlcera de los chicleros, la cual es la más

34
 om
Métodos indirectos: observación directa mialgias, polineuritis y letargia; en raras
en impronta (sensibilidad de 50-60%) o ocasiones habrá lesión renal; en caso de

l.c
biopsia del paciente, o PCR. presentarlas, deberá continuar la terapia
En la LCD prácticamente todas las mientras estas sean leves.

ai
pruebas tienen sensibilidad del 100%; en Contraindicaciones: coexistencia de
la detección ocurre en solo 50-60% de los tuberculosis pulmonar, o insuficiencia

gm
casos de LMC, y en la LV, se deberá hepática, pancreática o renal graves, y
realizar una aspiración de MO severa alteración de la función cardiaca.
(sensibilidad de 80-90%) o bazo

7@
Casos específicos: en la LCL, se
(sensibilidad del 100%). recomienda la aplicación local de los
DIAGNÓSTICO antimoniales.

a0
Dosificación:
LCL: úlceras en áreas expuestas, con
bordes indurados, fondo limpio, y - LV: al menos 28 días

or
predominio en nariz y orejas. - LCD y LMC: al menos 30 días
Calor

m
LCD: nódulos o placas diseminadas.
LMC: lesiones en piel, y destrucción Termocirugía: aplicando calor localizado y
crónica de mucosas y cartílagos (nariz y a controlado, generado por radiofrecuencia,
in
faringe principalmente). en las lesiones, útil para la LCL.
Calor local: aplicación de vapor de agua,
eg

LV: fiebre, pancitopenia, y lesiones en

hígado, bazo, y MO. por 15 a 20 días, tiene buenos resultado.

Incubación Otros
-r

2 semanas a 6 meses: LCL y LCD Nifurtimox: este antichagásico se ha

demostrado útil para la LCM y LCD.
1

1 semana a meses: LMC

Segunda línea: cuando no exista
02

10 días a 24 meses: LV respuesta a los antimoniales, se podrá

Pruebas: IFI, ELISA ,IHQ, IDR, usar anfotericina B, o pentamidina.
E2

microscopía directa, biopsia, y PCR.

TRATAMIENTO
aM

Tratamiento Antimoniales: antimoniato meglumina

y estibogluconato de sodio, de elección;
Dependiente de la forma clínica, las como segunda línea anfotericina B o
características del paciente, y la
th

Pentamidina; alternativa, Nifurtimox.

existencia de cardiopatía o alguna otra
comorbilidad.
ar

Antimonio
M

De elección, en presentación como

antimoniato de meglumina y el
estibogluconato de sodio, ambos son de
rápida eliminación renal, y deben ser
administrados durante 20 días; Guía de Práctica Clínica:
Efectos adversos: anorexia, náusea, [Link]
vómito, malestar general, cefalea, 23775/[Link]

35
 om
Vigilancia Epidemiológica, Prevención zona hipoendémica, con < 10% de la
Y Control De Enfermedades población afectada por esta enfermedad.

l.c
Transmitidas Por Vector
Vigilancia
*Únicamente se incluyen las enfermedades

ai
descritas en la NOM-032-SSA2-2010, que no son Identificación de casos sospechosos por
descritas en Guías de Práctica Clínica. personal comunitario (notificante

gm
voluntario), quien valora a los pacientes
Manejo de Vectores febriles con periodicidad terciana o
Uso de dos o más metodologías de cuartana, y que habiten en zonas

7@
control (físico, químico, biológico, endémicas, y reservando la búsqueda
biorracional y regulatorio) iniciando con activa de casos cuando se reporten
las que ejerzan el menor impacto exacerbaciones de la transmisión.

a0
ambiental, y dejando como última opción Diagnóstico
los agentes químicos sintéticos, sin
embargo, siempre se debe priorizar el Con microscopia de gota gruesa (ideal), o

or
control o supresión de los contagios, prueba rápida con tira reactiva; en caso de
justificando el uso de todas las medidas detectar un caso, tamizar a los contactos

m
necesarias, siendo el impacto esperado, (incluso asintomáticos), por riesgo de
el reducir o interrumpir el contacto exposición al vector; otra prueba útil es la
humano-vector. a serología, únicamente con fines de
in
investigación.
Control físico: en localidades endémicas,
Tratamiento
eg

con mejoramiento de las viviendas, y

medidas de prevención y protección en la Objetivos: Suprimir los síntomas de los
comunidad (instalación de mallas, paroxismos palúdicos, eliminar las formas
-r

saneamiento peridomiciliario, eliminación sanguíneas y hepáticas en casos agudos,

de recipientes que acumulen agua, y de prevenir las recaídas, y proteger a los
1

vegetación que favorezca el desarrollo de viajeros que se dirijan a zonas endémicas.

02

larvas de Anopheles pseudopunctipennis, Fármacos: con cloroquina y primaquina.

albimanus y vestitipennis).
- Supresivo: con cloroquina, para
E2

Otras: insecticidas y repelentes, vigilancia paroxismos palúdicos.

entomológica. - Cura radical: cloroquina contra
formas sanguíneas de P. vivax y
aM

MANEJO DE VECTORES
del P. falciparum, excepto los
Prevención: aplicar todas las medidas gametocitos de este último;
th

de control necesarias para disminuir los primaquina elimina hipnozoítos de

contagios. P. vivax y gametocitos de P.
ar

falciparum; Cloroquina y
primaquina por 3 días, y del 4º a 7º
Paludismo
M

día, sólo primaquina; en casos

Fue la principal enfermedad transmitida importados dar cloroquina por 14
por vector en México durante los 90; días, y primaquina por 3 días, y 4º
actualmente los focos con transmisión al 11º sólo primaquina.
persistente se limitan a Chiapas y Oaxaca - Dosis única: para recaídas, dar
en el sur, y a la zona serrana integrada por cloroquina y primaquina, el mismo
Nayarit, Durango, Sinaloa y Chihuahua en día, una vez al mes, 3 meses
el noroeste; México es considerado una consecutivos, con 3 meses de

36
 om
descanso alternado, hasta quienes viajen a zonas endémicas,
completar 9 dosis en un año. teniendo especial atención a los posibles

l.c
- Profilaxis: iniciar el día de llegada efectos adversos.
a la zona endémica, durante su Quirúrgico: extirpar lesiones, con técnica

ai
permanencia y hasta 2 semanas básica, en unidades de 1er o 2º nivel.
después de haberla abandonado.

gm
ONCOCERCOSIS
PALUDISMO
Contagios: bajo excelente control;
Contagios: actualmente bajo control;

7@
endémica de Oaxaca y Chiapas.
endémica de Chiapas y Oaxaca.
Vigilancia: no necesaria
Vigilancia: por notificantes voluntarios.
Síntomas: nódulos cutáneos, parásito

a0
Síntomas: fiebre terciana o cuartana, en en córnea o cámara anterior.
individuos de zonas endémicas.
Pruebas: microscopia, PCR, ELISA

or
Diagnóstico: gota gruesa, tira reactiva. para Ov-16.
Tratamiento: cloroquina o primaquina.

m
Tratamiento: Ivermectina, y extirpación
quirúrgica ambulatoria de nódulos.
Oncocercosis a
in
La oncocercosis en México ha sido uno de Fiebre Amarilla
los programas con mejores logros
eg

Recientemente en aumento; sospechar el

epidemiológicos, el área endémica diagnóstico en aquellos con fiebre,
afectada incluye el foco de Oaxaca manifestaciones hemorrágicas e ictericia;
-r

(Sierra) y dos focos en Chiapas (Norte o la vacunación únicamente es necesaria

Chamula y Sur o Soconusco), en los dos cuando se viaja a zonas endémicas
primeros se ha interrumpido la
1

(Sudamérica y África); transmitida por los

transmisión y sólo el foco Sur continúa
02

vectores para Fiebre Amarilla silvestre

registrando casos nuevos en < 5 años, son Hemagogus y Sabethes (prevalentes
pero va en decremento año con año. en México), y para la urbana Ae. Aegypti
E2

Diagnóstico y Ae. Albopictus; la identificación de un

Clínico y por antecedentes de residencia caso requiere confirmación entomológica
aM

o procedencia de áreas endémicas, y y microbiológicas; todos los casos deben

demostración de microfilarias mediante ser hospitalizados, requiriendo manejo
microscopia del líquido sobrenadante de como fiebre hemorrágica.
th

la incubación de biopsia de piel FIEBRE AMARILLA

superficial, o por identificación de filarias y
ar

microfilarias al extirpar nódulos, o por Virosis Emergente

observación de microfilarias en la córnea
M

Vigilancia: investigar casos importados,

y cámara anterior del ojo, además se
asilar casos autóctonos.
puede realizar PCR e hibridación a partir
de biopsias o nódulos, y ELISA de Tratamiento: de fiebre hemorrágica
anticuerpos contra el antígeno Ov-16.
Guía de Práctica Clínica:
Tratamiento [Link]
Ivermectina: para todo caso confirmado o 7920/nom_032_ssa2_2010_norma_petv.pdf
sospechoso, o como profilaxis para

37
 om
Diagnóstico y Tratamiento de Fascitis 4. Diseminación a partir de absceso
Necrosante de Bartholin, infección vaginal

l.c
menor, o infecciones del tracto
Introducción genitourinario en hombres.

ai
La fascitis necrosante es una infección Manifestaciones
rápidamente progresiva que afecta piel,

gm
tejido celular subcutáneo, y fascia Signos locales: dolor intenso continuo,
superficial y profunda, que produce edema intenso y extenso de la piel,
necrosis hística con manifestaciones de eritema y equimosis con áreas de

7@
toxicidad sistémica caracterizada por un anestesia cutánea que preceden la
curso fulminante con alta mortalidad si no necrosis, apariencia "benigna" de la piel,
es atendida oportunamente; clásicamente seguida de signos evidentes de necrosis,

a0
se manifiesta con síntomas locales y ampollas y bulas, gas en tejidos detectado
sistémicos graves; en 80% de los casos la por palpación e imagen, rápida progresión
de necrosis y sepsis aun con antibióticos.

or
lesión es inicialmente en piel, como una
abrasión menor, picadura de insecto, Signos generales: palidez de piel y

m
sitios de aplicación de inyección, o mucosas, deterioro del estado de alerta,
quemaduras, mientras que el otro 20% no fiebre ≥ 38°C, hipotensión, taquicardia,
muestra lesión inicial visible, y solo
a agitación psicomotriz (delirio), abscesos
in
presenta signos de toxicidad sistémica. metastáticos (émbolos sépticos), FOM, y
choque.
eg

Diagnóstico
Asociaciones:
Predisponentes
Cirrosis hepática: dolor en extremidades,
-r

Hospitalización prolongada, enfermedad región perianal, genital, edema o cambios

vascular periférica, mordedura humana, de coloración de la piel; el dolor es el más
picadura de insectos, procesos común (100%), seguido de eritema (95%),
1

gastrointestinales y urinarios, úlceras de edema (80-85%), fiebre >38.5°C (70%),

02

decúbito, infección de heridas quirúrgicas, celulitis (70-75%), palidez de tegumentos

heridas traumáticas y quemadura. (49-70%), crepitación (25%), vesículas
E2

Factores de Riesgo (16%), desorientación (14%). y choque

séptico.
Edad avanzada, DM, inmunocompromiso,
aM

VIH/SIDA, alcoholismo, varicela, Infección de orofaringe: fiebre, disfagia,

enfermedades crónicas, desnutrición, dolor torácico, malestar general, toxicidad
obesidad, enfermedades renales que grave y edema de cuello.
th

requieran hemodiálisis, uso de Terapia inmunosupresora: eritema, fiebre,

inmunosupresores, enfermedades dolor, edema, crepitación, cambios de
ar

cardiopulmonares, y cáncer. coloración de la piel e hipotensión.

M

Vías de Diseminación Evolución

1. Cirugías que involucran el Tempranos: trauma o lesión dérmica,
intestino o trauma penetrante de dolor en área de lesión, o en la misma
abdomen región o extremidad, desproporcional al
2. Úlceras de decúbito o abscesos grado de lesión, que puede iniciar como
perianales “tirón” muscular, y que además presentan
3. Inyecciones intramusculares o síntomas parecidos a una virosis, como
abuso de drogas intravenosas diarrea, náuseas, fiebre, confusión,

38
 om
vértigo, debilidad y malestar general, Tinción de Gram: de una muestra
deshidratación. obtenida por punción o biopsia.

l.c
Progresión (3 - 4 días): la extremidad o Cultivos: para establecer el diagnóstico
área corporal dolorosa inicia con edema, definitivo, mediante muestras de tejido

ai
y puede presentar erupción purpurea o obtenidas durante la cirugía.
violácea, además de poder tener grandes

gm
áreas con cambio de coloración
(obscuro), y la lesión evoluciona a
ampollas llenas de líquido negruzco, la

7@
herida se torna necrótica con aspecto
azulado, blanco u obscuro, abigarrado,
escamoso.

a0
Críticos (> 4 días): hipotensión grave,
choque séptico debido, y alteraciones del

or
estado de alerta.

m
Diferencial
Miositis estreptocócica anaerobia,
piomiositis, celulitis necrosante sinergista a
in
(gangrena de Meleney), mionecrosis por
Clostridium o gangrena gaseosa,
eg

gangrena de Fournier.
Pruebas Indicaciones de toma adecuada de cultivo
-r

BH: determinar SRIS según leucocitos. - Previo a iniciar tratamiento

Glucemia: hiperglucemia s >150 mg/dL, o antimicrobiano empírico, solo de
1

>7.7 mmol/L. lesiones con signos clínicos de

02

infección
Reactantes de fase aguda: Proteína C
- Tomar muestra de una fracción de
reactiva (PCR) elevada >2 desviaciones
E2

tejido, o por punción-aspiración,

estándar de su valor normal o >50 mg/L.
pues son microbiológicamente
Lactato: hiperlactacidemia, indicativo de mejores.
aM

metabolismo anaerobio e hipoperfusión, - Usar contenedores apropiados

por sepsis o choque séptico; también para cada tipo de muestra.
puede indicar hipoperfusión en pacientes
th

normotensos cuando es >1 mmol/L. INTRODUCCIÓN Y DIAGNÓSTICO

Hemocultivos: para determinar etiología,
ar

80% inician con lesión cutánea, 20%

realizar al menos 2, así como otros sin lesión aparente.
cultivos, resultan positivos en 30-50% de
M

aquellos con sepsis grave o choque. Riesgo: hospitalización y

procedimientos médicos o quirúrgicos,
Imagenología: en busca de aire libre en lesiones por múltiples causas, edad,
tejidos blandos; la RM y TC pueden comórbidos, inmunosupresión, cáncer.
mostrar edema y lesión de tejidos, y será
útil para el estudio de áreas de difícil Síntomas: dolor, edema, eritema,
acceso por radiografía, como cavidad signos de necrosis (ampollas, bulas,
retroperitoneal, periné y cuello. gas), palidez, fiebre, choque, y FOM.

39
 om
Fases: 1) temprana: lesión, dolor local o y flujo cardiaco adecuados para la
regional exagerado, flu-like; 2) de perfusión orgánica.

l.c
progresión: edema regional, erupción, Quirúrgico
oscurecimiento, con ampollas, se torna

ai
Es el mejor tratamiento.
necrótica; 3) crítica: choque.
Indicaciones: con datos de toxicidad

gm
Pruebas: leucocitosis/leucopenia, PCR, sistémica, hipotensión, fiebre o avance
lactato; cultivos, hemocultivos y Gram; e del proceso infeccioso hacia la piel,
imagenología buscando aire libre. cuando hay necrosis de piel, por cualquier

7@
infección de tejidos blandos acompañada
Tratamiento de gas, y la falta de respuesta al
tratamiento médico antimicrobiano.

a0
Médico Empírico
Técnica: puede ser necesaria más de 1
Penicilinas semisintéticas, cefalosporinas intervención; y al realizar la primera

or
de 1ª o 2ª generación, macrólidos, o debridación deberá considerar que debe
clindamicina.
confirmar el diagnóstico, tomar cultivo

m
En casos graves o que progresen a pesar para identificación del microorganismo
de la terapia empírica, se deberá cambiar causal, delimitar la extensión de la
por un esquema más agresivo, a infección, excisión quirúrgica completa de
in
idealmente sustentado en tinciones de todo el tejido dañado, y curaciones de la
Gram, cultivos y pruebas de herida posterior al primer desbridamiento.
eg

susceptibilidad. Histopatología: la pieza quirúrgica para

Médico Específico biopsia debe incluir piel, tejido
-r

Dirigido a la infección mono o subcutáneo, fascia profunda, y músculo,

polimicrobiana, incluyendo antibióticos todas viables y macroscópicamente
comprometidas.
1

contra aerobios y anaerobios.

02

Postoperatoria: las heridas deben ser

cubiertas con apósitos no adherentes,
como gasas con petrolato, o humedecidas
E2

con solución salina.

Cuidados de la Herida: lavado con
aM

solución salina, irrigación copiosa y

desbridación superficial; No se
recomienda el uso de yodopovidona,
th

soluciones hiperoxigenadas o soluciones

que contengan antibióticos y las
ar

debridaciones profundas deberán llevarse

a cabo en el quirófano.
M

SAMR confirmado: vancomicina, linezolid,

o daptomicina (no disponible en México).
Referencia
Casos Graves: el tratamiento para sepsis
grave o choque séptico, iniciar en las A 2º o 3er nivel: a todo paciente con
primeras 6 hrs de sospecha, (disminuye infección de tejidos blandos, que cumpla
mortalidad en 16.5%); la reanimación factores predisponentes para el desarrollo
inicial debe ser intensa en las primeras 24 de FN.
hrs, con líquidos para mantener una PAM

40
 om
TRATAMIENTO, SEGUIMIENTO, Y Soporte: manejo del choque o sepsis.
REFERENCIA

l.c
Quirúrgico: el mejor tratamiento;
Empírico: penicilinas, cefalosporinas cuando exista toxicidad sistémica, SRIS,

ai
(1ª y 2ª), macrólidos, o clindamicina. choque, o necrosis avanzada, sin
respuesta a antimicrobianos.

gm
Antimicrobianos: Intestinales
Monomicrobianos (cefalosporinas, Debridación en más de una ocasión, con
penicilinas, β-lactámicos); toma de biopsia para histopatología;
Polimicrobianos (quinolonas, mantener cuidados de la herida.

7@
cefalosporinas, aminoglucósidos, o para Referir al 2º o 3er nivel: a todos los que
anaerobios); No intestinales en Tronco y estén en riesgo de desarrollar FN.
Extremidades (oxacilina o cefalosporina

a0
Guía de Práctica Clínica:
de 1ª generación); en Axila o Periné
(Ampicilina/Sulbactam). [Link]

or
08/[Link]

a m
in
eg
-r
1
02
E2
aM
th
ar
M

41
 om
Diagnóstico y Tratamiento de microambiente de la cavidad oral, de
Candidiasis Orofaríngea en Adultos en entre estos destacan: xerostomía,

l.c
el Primer Nivel de Atención prótesis dental removible, pobre higiene
oral, tabaquismo, uso de antimicrobianos
Introducción

ai
de amplio espectro, uso de
La candidiasis orofaríngea es una corticosteroides orales u inhalados,

gm
infección oportunista, consistente en la desnutrición, ferropenia, deficiencia de B9
inflamación de la mucosa orofaríngea, por o B12, alteraciones endocrinas (DM e
una infección causada por Candida hipotiroidismo), RT de cabeza y cuello,

7@
albicans, la cual es una levadura neoplasias, síndrome de Sjögren,
dimórfica, gram positiva, parte del síndrome de inmunodeficiencia adquirida,
microbioma normal de los tractos neutropenia, trasplante de órganos, y

a0
gastrointestinal y reproductivo; es poco prematurez.
virulenta, no es transmisible, y produce

or
infección de mucosas solo cuando existe
predisposición local o general, siendo
considerado un hongo oportunista; otras

m
especies reconocidas son: C. tropicalis,
C. glabrata, C. parapsilosis, C. kefyr, C.
krusei, C. guillermondi, C. famata, C.
a
in
lusitaniae, y C. dubliniensis (con VIH).
eg

En EU se estima una prevalencia anual de

50 por cada 100,000 habitantes, por otro
-r

lado, en poblaciones de alto riesgo, afecta

al 5-7% de recién nacidos, 9-31% en los Manifestaciones
pacientes con SIDA, y cerca del 20% en
1

pacientes con cáncer. Pueden ir desde asintomáticos, hasta

dolor, disfagia o disgeusia, y presentando
02

La candidiasis oral suele ser una infección eritema difuso y manchas blancas que
leve, localizada, y frecuentemente aparecen en la mucosa oral, faringe,
E2

asintomática, sin enfermedad mortal, pero lengua, y encías.

en ocasiones puede progresar a una
presentación sistémica, sobre todo en Candidiasis pseudomembranosa: la más
aM

aquellos con factores de riesgo. frecuente, con placas amarillentas en toda

la mucosa bucal, con predominio en
INTRODUCCIÓN superficie de la lengua paladar, encías, y
th

piso de la boca, las cuales se pueden

Micosis oportunista por cándida, desprender con raspado usando una gasa
ar

principalmente albicans, consistente en o abatelenguas, dejando expuesta una

una infección leve de la orofaringe, con base eritematosa, no dolorosa.
M

síntomas variables, principalmente

presente en inmunocomprometidos. Candidiasis eritematosa atrófica: lesiones
en mucosa, con eritema difuso, sin placas
blanquecinas, dolorosa, frecuentemente
Diagnóstico localizada en paladar y dorso de la
Factores de Riesgo lengua, con pérdida de papilas; pudiendo
ser asintomática o con ardor, escozor y/o
Locales, sistémicos, dependientes del disgeusia; esta presentación es común en
hongo, y los que modifican el

42
 om
pacientes con VIH, y en quienes reciben por cultivo; mediante la prueba del tubo
corticosteroides. germinal; otras pruebas como la IFI para

l.c
Candidiasis hiperplásica crónica: poco Igs anti-cándida, es útil en las candidiasis
común, caracterizada por placas blancas crónicas.

ai
que afectan la mucosa bucal, con Diferencial
predominio en la cara interna de la mejilla,

gm
Quemaduras, leucoplasia, liquen,
área retrocomisural, y borde lateral de la desechos alimenticios, infecciones
lengua; a diferencia de la bacterianas, o alteraciones congénitas
pseudomembranosa, estas lesiones no se

7@
tipo nevo blanco esponjoso.
pueden remover con raspado.
Queilitis angular: manifestación de DIANGÓSTICO

a0
infección por C. albicans o S. aureus,
Riesgo: xerostomía, prótesis dental,
caracterizada por fisuras dolorosas a la
higiene, tabaquismo, corticosteroides
apertura bucal, eritema con o sin

or
inhalados, e inmunocompromiso.
ulceración, y formación de costras en
comisuras labiales; asociada al Síntomas: dolor, disfagia, disgeusia,

m
envejecimiento por formación de arrugas, eritema, manchas blancas,
por la pérdida de la dimensión vertical,
edentulia, xerostomía, deficiencias de a Pseudomembranosa: muy frecuente,
placas amarillas, en superficie de
in
vitaminas y hierro, entre otros. lengua, encías, y piso de boca, se
eg

Atrofia papilar central: comúnmente desprenden.

presente como área atrófica, eritematosa Eritematosa: lesiones en mucosa,
elíptica o romboidal, aislada al dorso de la eritema, dolorosa, en paladar y lengua.
-r

lengua; típicamente asintomática, en

Crónica: rara, placas blancas con
ocasiones con ardor y/o irritación;
predominio en cara.
1

probablemente secundaria a infección

mixta por C. albicans y S. aureus. Pruebas: confirmación por citología
02

exfoliativa o KOH, además de cultivos.

Para limitar la candidiasis oral en quienes
E2

usan corticosteroides inhalados, se

deberá hacer énfasis en la técnica Tratamiento
adecuada de inhalación, enjuague bucal
aM

Estomatitis protésica: higiene de la

luego de la aplicación, y el uso de un
prótesis, retiro de esta por la noche, y
espaciador de gran volumen, y de ser
adecuada colocación.
posible, disminuir la dosis.
th

Prótesis dental: sumergirla en solución

Pruebas
diluida de hipoclorito de sodio (5-10%) por
ar

Morfológico, pruebas rápidas, estudio la noche, luego de haberlas cepillado

fisiológico y bioquímico, métodos enérgicamente con jabón.
M

automatizados, medios diferenciales,

Candidiasis oral sin complicaciones:
métodos inmunológicos y de biología
higiene y antimicótico oral tópico.
molecular.
Candidiasis leve: nistatina en suspensión,
Confirmación: por citología exfoliativa,
por 7 a 14 días, por su baja absorción oral,
aplicando gotas de hidróxido de potasio al
debe mantenerse en contacto con la
10% (KOH) al frotis citológico, por tinción
mucosa oral ≥2 min antes de deglutir;
con ácido periódico de Schiff, añadiéndolo
además, por su alto contenido de sucrosa,
al frotis previamente fijado con etanol; o

43
 om
se debe tener precaución en pacientes TRATAMIENTO Y REFERENCIA
diabéticos, así como recomendar higiene

l.c
dental para evitar caries. Manejo leve: higiene, retiro y lavado de
Candidiasis moderada a grave: fluconazol prótesis nocturna, y toda recolocación

ai
vía oral durante 7-14 días; si es es normal.
refractaria, administrar itraconazol por 7 a

gm
Manejo moderado a grave: fluconazol,
14 días; y si existe falla al tratamiento, si es refractaria usar itraconazol, y como
usar voriconazol por 7-14 días, o 2ª línea, anfotericina B.
alternativamente, anfotericina B (2ª línea).

7@
Referir: a quienes tengan lesiones
sugestivas o diagnóstico establecido.
Referencia
A Estomatología: a todo paciente con

a0
lesiones sugestivas de candidiasis
orofaríngea, que no remitan en 2

or
semanas.
Guía de Práctica Clínica:
A 2º nivel: cuando no responda a

m
tratamiento de primera línea, o por [Link]
16/[Link]
episodios recurrentes, de infección oral,
en aquellos con sospecha de a
in
inmunosupresión o candidiasis grave.
eg
-r
1
02
E2
aM
th
ar
M

44
 om
Sarcoma de Kaposi Asociado a VIH Manifestaciones
Introducción Lesiones: inicialmente una lesión plana de

l.c
El Sarcoma de Kaposi (SK) es una color rosa o hematoma color sangre, que
neoplasia usualmente cutánea, asociada por lo general se convierten en placas o

ai
a la infección por VIH con frecuencia; nódulos violáceos.

gm
presenta dos formas, la variante cutánea Lesiones bucales: pápulas púrpura,
y la linfadenopática muy agresiva con generalmente sin dolor y en ocasiones
afectación visceral y curso casi grandes y pediculados, en paladar duro y

7@
fulminante. ocasionalmente en lengua, garganta,
El SK representa la mitad de todas las amígdalas o encías.
neoplasias de Kenia y Nigeria; la forma Distribución: 40% tiene lesiones en tracto

a0
coexistente con VIH resulta en una forma gastrointestinal al diagnóstico, de éstos el
más segura, agresiva, y fulminante. 20% en cavidad oral, y además de poder

or
Diagnóstico presentar dolor abdominal, pérdida de
peso, náuseas, vómitos, sangrado
Factores de Riesgo

m
gastrointestinal, obstrucción intestinal,
Conteo linfocitario: CD4 < 200 cel/mm3 malabsorción o diarrea.
(RR 18.91), CD4 200-349 cel/mm3 (RR
a Otras: disnea, tos, y hemoptisis, y en
in
3.55), y CD4 350-499 cel/mm3 (RR 4.1) casos avanzados, infiltrado retículo-
(comparados con ≥ 500 cel/mm3). nodular y derrame pleural.
eg

La infección con HHV-8 (Herpesvirus Pruebas

Humano 8), se asocia al sarcoma de
Cuando existan manifestaciones GI, se
-r

Kaposi, también llamado “virus del

sarcoma de Kaposi”, y es detectable en deberá realizar endoscopia de tubo
saliva y semen de personas infectadas. digestivo alto y bajo, si no las presentan,
1

no se debe realizar de rutina.

Otras: prácticas sexuales de riesgo, así
02

como los factores predisponentes a VIH. SK cutáneo con disnea, sibilancias, y/o
hemoptisis: hacer diferencial contra SK
Abordaje
E2

pulmonar (radiografías, escáneres, y /o

Realizar una exploración completa que broncoscopía) para excluir infecciones o
incluya cavidad oral y recto, además de neoplasias (linfoma, cáncer de pulmón,
aM

una evaluación virológica-inmunológica. etc.)

Evaluación Virológica-Inmunológica Cuando existan síntomas constitucionales
th

- Anticuerpos del VIH (si no hay inexplicables, que duren > 2 semanas,
resultados previos) como pérdida de peso, fiebre, y sudores
ar

- Inmunocompromiso avanzado y nocturnos, se deberán realizar estudios

sospecha de VIH a pesar de de imagen para evaluar adenopatías
M

ELISA negativo: PCR para RNA patológicas no palpables.

VIH Radiografía de Tórax: siempre solicitarla
- Cuenta de Linfocitos CD4+ como parte del protocolo.
- Karnofsky y comórbidos TC: evaluar alteraciones leves y
- Endoscopia y/o broncoscopía por linfadenopatía.
sospecha de SK.
Gammagrafía con galio 67 y TC-DTPA:
diagnóstico de neumonía por P. jirovecii.

45
 om
Confirmación: histopatología de las INTRODUCCIÓN Y DIAGNÓSTICO
lesiones, por biopsia (estándar de oro

l.c
para cáncer oral) excisional, para la Neoplasia cutánea o linfadenopática,
clasificación las lesiones en parche, placa asociada a VIH y/o VHH-8.

ai
o enfermedad nodular; puede buscar
Riesgo: CD4 < 500 (a menor nivel más
VHH-8 para confirmar el diagnóstico.

gm
riesgo), infección por VHH-8, practicas
Etapificación sexuales de riesgo, infección por VIH.
Pruebas: evaluación virológica

7@
inmunológica (anticuerpos, ELISA o
PCR de VIH, conteo CD4+), y
confirmación por histopatología

a0
(endoscopia, broncoscopia, biopsia).
Lesiones: plana, rosada o roja, que se

or
vuelve placa o nódulo violáceo; si es
bucal, pápulas purpuras indoloras,

m
grandes, y pediculadas, en lengua,
garganta, amígdalas, o encías.
a Otros estudios: Rx tórax, Tc,
in
gammagrafía.
eg
-r
1
02
E2
aM
th
ar
M

46
 om
Tratamiento extenso sintomático, asociado a
Antivirales linfedema, cutáneo rápidamente

l.c
progresivo, o sintomático y extenso.
Todos los pacientes deben recibir
Para quienes no requieran de QT

ai
TARAA; en fase temprana e inicial (0 y
T0), deberá administrar TARAA, y inmediata, se deberá dar terapia local,
inyectable o RT de las lesiones de piel,

gm
considerar RT local o antraciclina
liposomal, siempre que sea rápidamente INF-α a dosis baja.
progresivo o deformante; si está en fase Inmunoterapia

7@
avanzada (T1) deberá dar TARAA y Con INF-α, para casos de SK cutáneo de
antraciclinas (si es refractario TARAA + bajo volumen tumoral, con CD4+ > 200;
paclitaxel); cuando exista coinfección con evitarlo en enfermedad rápidamente

a0
VHH-8, aunque varios antivirales inhiben progresiva y visceral.
su replicación in vitro (ganciclovir,
foscarnet, cidofovir) se desconoce la Retinoide Tópico

or
capacidad preventiva del mismo para SK. 9-cis-retinoico o alitretinoina; con fines
paliativos, buscando corregir los

m
La radiación local puede ser eficaz como
paliativo para la enfermedad sintomática, problemas derivados del edema,
ulceración, o volumen de la lesión.
desafortunadamente, aun con dosis bajas
a
in
de radiación, se puede asociar a toxicidad
importante, por lo que solo se recomienda
eg

para lesiones asiladas y dolorosas en

dedos de los pies, linfedema, Karnofsky
bajo, o reserva medular reducida, y
-r

reserva hepática reducida.

QT
1

Seguimiento
Antraciclinas liposomales: primera línea
02

en SK avanzado; alternativamente se A todos los pacientes, para vigilar la

puede utilizar doxorrubicina liposomal respuesta terapéutica, recaída,
E2

pegilada, danorrubicina liposomal, persistencia, progresión, toxicidad a

bleomicina combinado, y vincristina TARAA, e infección por VIH.
valorando su costo-beneficio. Una vez completado el tratamiento
aM

Remisión: generalmente se logra luego de sistémico con QT o inmunoterapia, se

6-8 dosis, en este momento puede deberá ofrecer seguimiento ambulatorio
por Infectología o Medicina Interna.
th

continuar únicamente con TARAA

2ª línea: Paclitaxel; resulta en una sobre
ar

respuesta de 56-59%, con una duración

media de respuesta de 10.4 meses; en
M

lugares con recursos, se puede

considerar el uso de doxorrubicina
liposomal pegilada, pues tiene una mayor
tasa de respuesta, pero mayor costo.
Referencia
Indicaciones: el uso de antraciclinas como
primera línea está indicada para aquellos A 3er nivel: a todo paciente con recaída
con SK pulmonar, visceral sintomático, de SK y SIDA, debiendo llevar reporte

47
 om
histopatológico de las lesiones, conteo de Consideraciones Farmacológicas
CD4+, y carga viral.

l.c
Doxorrubicina Liposomal
A 3er nivel urgente: por síntomas con
lesiones digestivas y pulmonares, y

ai
Efectos adversos: Síndrome mano pie en el
sospecha de SK en esa área. 60% de los casos, fatiga leve, neutropenia.

gm
Interacciones: Sinergismo con platinos; menos
TRATAMIENTO, SEGUIMIENTO Y eficacia con administración de jugo de toronja.
REFERENCIA
Contraindicaciones: Insuficiencia hepática,

7@
falla renal grave.
Antivirales: TARAA para todos.
QT: Antraciclinas liposomales + TARAA
(paclitaxel de 2ª línea). Paclitaxel

a0
Inmunoterapia: INF-α. Efectos adversos: Náusea leve, mialgias,
Tópica: crioterapia, cirugía, RT. artralgias, alopecia, leucopenia.

or
Interacciones: Sinergismo con gemcitabina;
Seguimiento: en MI o Infectología.
aumenta concentración de anticoagulantes.

m
A 3er nivel: a las recaídas con SIDA. Contraindicaciones: Insuficiencia hepática,
falla renal grave.
A urgencias 3er nivel: por sospecha de
SK visceral.
a
in
Interferón alfa 2b (IFN 2B)
eg

Efectos adversos: Síndrome flu-like, mialgias,

artralgias, cefalea, depresión.
-r

Interacciones: Precaución con uso de

Guía de Práctica Clínica: narcóticos, hipnóticos o sedantes.
1

[Link] Contraindicaciones: Insuficiencia hepática,

02

11/[Link] falla renal grave, y tendencia a la cetoacidosis.

E2
aM
th
ar
M

48
 om
Prevención, Diagnóstico, Referencia Diagnóstico
Oportuna, y Tratamiento del paciente
Factores de Riesgo

l.c
Adulto con VIH
Hombres que tienen relaciones con
Introducción

ai
hombres, usuarios de drogas inyectables,
La infección por el VIH es el resultado de personas que intercambian sexo por

gm
una desregulación en la dinámica de las dinero o drogas, parejas sexuales de
células T, con una interrupción de la personas con conductas de riesgo,
transición de TCD4+ activadas a células T personas que tienen relaciones sexuales

7@
de memoria en reposo, predisponiendo al con parejas cuya condición de VIH es
desarrollo de infecciones oportunistas; desconocida, y violación.
actualmente es una enfermedad crónica, Prevención

a0
de buen pronóstico cuando el tratamiento
El inicio oportuno de la terapia
antirretroviral (ARV) inicia de manera
antirretroviral (TAR) puede prevenir en

or
temprana y con buen apego.
ciertos casos, y bajo ciertas condiciones,
En 2016, se estimó que existían 35 la transmisión del VIH, sin embargo, no se

m
millones de personas con VIH en el recomienda como intervención única;
mundo, y 2.1 millones de nuevas promover el uso de condón de manera
infecciones, significando una disminución a rutinaria en parejas serodiscordantes,
in
del 38% respecto al 2001; en América tomando en cuenta que su efectividad no
Latina durante 2013, se reportaron 1.6 es del 100%; implementación de
eg

millones de personas vivían con VIH y campañas de difusión de salud.

75% se concentraron en Brasil, México
Factores que aumentan riesgo de
-r

Colombia, Venezuela y Argentina, con

progresión a SIDA y muerte: uso de
predominio en hombres (60%).
fármacos parenterales, coinfección con
En México durante 2015, se notificaron un virus de hepatitis C, sexo masculino, y
1

total de 176,730 casos de Síndrome de edad avanzada (> 50).

02

Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), de

Medidas no recomendadas: circuncisión,
estos, 81% hombres y 19% mujeres, con
uso de cremas o geles a base de
E2

una relación de 4:1, y el porcentaje en

nonoxinol-9.
jóvenes de 15-29 años es de 33.5%.
Tamizaje
aM

La prevalencia en adultos de 15 a 49 años

es de 0.38%, con 9,300 infecciones por Personas con factores de riesgo:
año y una tasa de mortalidad de detección anual, y en hombres que tienen
th

4.2/100,000 habitantes en el 2012. relaciones sexuales con hombres, entre

13 y 24 años, realizar, pruebas cada 3-6
ar

INTRODUCCIÓN meses.

Infección que ocasiona una interrupción Con exposición a VIH: luego de la

M

en la maduración de las T-CD4+, exposición de alto riesgo, con

ocasionando una inmunosupresión seguimiento a los 4-6 meses.
adquirida que predispone a infección por Quienes buscan la detección: inmediata.
patógenos oportunistas.
Quienes consideran profilaxis con TAR:
Previa a la exposición, y cada 3 meses
desde entonces.
Sanos (13-75 años): al menos una vez.

49
 om
Embarazadas: en cada embarazo, al Pruebas
momento de la primera valoración, y Anticuerpos para VIH (ELISA), cuenta de

l.c
antes de las 36 SDG. Linfocitos T-CD4+, carga viral (RNA-VIH),
Con signos y síntomas de infección por BHC, QS, PFH, BUN, Creatinina, EGO,

ai
VIH aguda: al momento. depuración de creatinina en 24 hrs, Perfil
de lípidos (con cHDL, cLDL), serología

gm
Con signos y síntomas de infección por
VIH crónica: al momento. para HAV, HBV, y HCV, CMV,
toxoplasma, VDRL, PPD, de ser posible
determinar alelo HLA-B*5701.

7@
Evaluación
Objetivos: confirmar la infección por VIH, Cuantificación de Carga Viral: antes del
y obtener la información clínica y de inicio de la TAR, para evaluar su eficacia,

a0
laboratorio necesaria para el manejo. y para la toma de decisiones terapéuticas
según la carga viral (CV), debiendo
Investigación: interrogatorio detallado, confirmar con una 2ª determinación; y

or
examen físico completo, riesgo reevaluar a las 4 semanas luego del inicio
cardiovascular (tabaquismo, HTA, DM, (máximo 8 semanas).

m
lípidos), ITS, requerimiento de profilaxis
para infecciones oportunistas, contexto Control de CV:
social, psicológico y neurológico, a - Pacientes estables con TAR y CV
in
requerimiento de inmunizaciones contra no detectable: cada 6 meses.
HAV, HBV, HCV, influenza y neumococo, - Estables con supresión virológica
eg

realizar PPD en población de alto riesgo, efectiva, cuya TAR se modificó por
citología cervical y colposcopia, toxicidad o simplificación, repetir a
-r

farmacodependencia, enfermedad las 4-8 semanas, si persiste

mental, y factores que pueda influir en el estable, cada 6 meses.
apego al tratamiento. - Al iniciar TAR, evaluar a las 4-8
1

semanas, y luego cada 3-6 meses.

02
E2
aM
th
ar
M

50
 om
Respuesta terapéutica adecuada: cuando ARV asociados a mal perfil lipídico, ZDV,
hay un aumento de linfocitos CD4+, de D4T; en comparación, TDF y ABC causan

l.c
50-100 células/mm3 en el primer año. menor aumento de triglicéridos, colesterol
total, y cLDL; por el contrario, la NVP se

ai
DIAGNÓSTICO asocia con un mejor perfil lipídico, que
EFV, y la ETR y RPV tienen mejor efecto

gm
Riesgo: homosexuales, uso de drogas
sobre los triglicéridos que EFV; los
IV, violación, o parejas de individuos con
inhibidores de la proteasa (IP), se asocian
factores de riesgo.
con aumentos mas elevados de

7@
Prevención: TAR oportuna, uso de triglicéridos, colesterol total, de estos los
condón, campañas de difusión. mas asociados son LPV/r, FPV/r, y en
Tamizaje: por factores de riesgo, por menor medida DRV/r y ATV/r.

a0
exposición riesgosa, cuando lo soliciten,
en quienes consideran TAR profiláctica,

or
sanos (1 vez en su vida), embarazadas
(cada gesta), por sospecha clínica.

m
Pruebas: CV, Conteo CD4+, ELISA
VIH, y paraclínicos generales (BH, QS,
PFH, BUN, EGO, Creatinina), y a
in
serologías de hepatitis, toxoplasma,
sífilis, y tuberculosis.
eg

Comorbilidades Asociadas
-r

Riesgo Cardiovascular
Identificar factores de riesgo, y utilizar la
1

escala de Framingham en aquellos con

02

diagnóstico reciente, cada 6-12 meses.

Factores tradicionales: edad, tabaquismo,
E2

obesidad, DM, HTA, y síndrome de

lipodistrofia asociado al VIH. Alteraciones del Metabolismo de
aM

Carbohidratos
Factores no tradicionales: inflamación
sistémica, CD4 bajos, PCR elevada, IL-6, La incidencia de DM en los pacientes con
Dímero D elevado, Carga viral RNA-VIH VIH/SIDA es 4 veces mayor (10-25%).
th

elevada, TAR (Inhibidores de Proteasa). Función Renal

ar

Inicio temprano de TAR 7.1% de los pacientes con VIH presentan

Vigilar datos tempranos de toxicidad una TFG < 60 mL/min/1.73 m2; favorecida
M

farmacológica, y controlar factores de por nefropatías asociadas al VIH,

riesgo tradicionales. coinfección por HCV, mayor longevidad,
mayor prevalencia de alteraciones
Hipertrigliceridemia
metabólicas, y acumulación de riesgo
> 400 mg/dL, utilizar colesterol no-HDL vascular; se ha observado que el TAR
como meta, y descartar causas puede tener efecto protector; por esta
secundarias. razón, se debe realizar medición de

51
 om
creatinina, TFG, y el cociente Los antidepresivos con menor interacción
proteína/creatinina en orina. farmacológica con los ARV son los ISRS

l.c
Demostración del daño renal: (citalopram y fluoxetina).
Adulto Mayor

ai
- Proteína/Creatinina: < 0.5 g/g,
- Albúmina/Creatinina: <300 mg/g Monitorear la relación CD4/CD8 pues uno

gm
Factores de riesgo para ERC: CD4+ ≤ 200 <0.3 - 0.5 tiene mayor riesgo para
cels/mm3, RNA-VIH > 4,000 copias/mL, complicaciones no-SIDA, SIDA, y muerte,
coinfecciones por VHC y VHB, DM e HTA, independientemente de la cifra de

7@
historia familiar de ERC, > 55 años, linfocitos CD4.
ingesta de fármacos nefrotóxicos, raza COMORBILIDADES
negra, género femenino, falla virológica, o

a0
supresión viral inadecuada, tiempo de CV: estadificar por Framingham,
tratamiento ARV > 10 años, uso previo de considerar edad, otros comórbidos,

or
indinavir y didanosina, esquema de TAR inflamación, carga viral, consumo de IP.
que contenga TFD, ATV, IDV, LPV/r, uso
Hipertrigliceridemia: asociada a ZDV,

m
de otros fármacos nefrotóxicos (AINEs,
D4T, TDF. ABC: NVP y RPV tienen
aminoglucósidos, medios de contraste).
mejor efecto en lípidos; evitar IP.
Metabolismo Óseo a Hiperglucemia: 4 veces más DM.
in
Osteopenia (por DMO), 3 veces más
Renal: con TFG < 60, siempre medir
frecuente que en seronegativos;
eg

prot/Cr (<0.5) y album/Cr (<300) para

probablemente causada por relación
demostrar daño renal; precipitada por
causa-efecto entre la reconstitución del
CD4+ <200, alta carga viral,
-r

sistema inmunológico y la repoblación de

coinfecciónes, AHF de ERC, edad,
T-CD4+, que causa un aumento en la
nefrotoxicidad por fármacos.
producción de las citocinas
1

osteoclastogénicas RANKL y TNF-α, y la Óseo: osteopenia 3 veces mas

02

pérdida ósea osteoclástica, y disminución frecuente, por estimulación de citocinas;

en la DMO y la estructura cortical y seguimiento con DMO (DEXA).
E2

trabecular del hueso; la herramienta Neuropsiquiátricos: vigilar y referir

FRAX es útil para estimar el riesgo de casos de depresión, preferir TAR de
fractura mayor osteoporótica.
aM

menor interacción con antidepresivos.

Evaluación Neuropsiquiátrica Geriátricos: vigilar relación CD4/CD8
Por el riesgo de manifestaciones durante más que CD4+.
th

el curso de la enfermedad, se recomienda

investigar depresión, y referir a psiquiatría
ar

Infecciones Oportunistas
de tener sospecha, sobre todo si el
paciente presenta apatía, cambios de Pneumocystis jirovecii (PCP)
M

humor repentinos, tristeza, hostilidad, Niñez temprana, comúnmente, se

anhedonia, comentarios negativos sobre disemina por la vía aérea, presentando
sí mismo, disminución del rendimiento una infección latente, 90% en pacientes
escolar, cambios en el sueño, con CD4 < 200; asociado a este se ha
alimentación o energía. reportado el Síndrome Paradójico de
Reconstitución Inmune (SIRI), algunas

52
 om
semanas luego del episodio de neumonía, especialmente lugares potencialmente
por lo que se requiere estrecha vigilancia. contaminados con heces humanas o de

l.c
Profilaxis: cuando los CD4 < 200 o < 14%, animales, hervir agua para consumo
hay historia de candidiasis orofaríngea, o durante 1 minuto para eliminar el riesgo

ai
historia de enfermedades definitorias; de infección, y usar métodos de barrera
para esto se prefiere usar Trimetoprim durante el contacto sexual y oral.

gm
con Sulfametoxazol (TMP/SMX), que Iniciar TAR con el tratamiento inicial, los
además cubre contra toxoplasmosis, por IP son preferidos en algunos casos.
otro lado, si el paciente recibió profilaxis

7@
M. tuberculosis
para esta última con Pirimetamina, no
requerirá tratamiento TMP/SMX; la Reactivación de la tuberculosis latente
profilaxis se deberá suspender cuando la (TBL) sucede luego de la infección por

a0
cuenta de CD4 sea > 200; si el paciente VIH (3-16% de riesgo); ocurre con
es virgen a TAR, iniciarlo en las 2 cualquier cuenta de CD4+, pero el riesgo

or
semanas del diagnóstico, una vez que se aumenta progresivamente; la TAR
inició el tratamiento contra PCP. disminuye la incidencia.

m
Toxoplasma gondii Detección: realizar radiografía de tórax en
todos los pacientes como parte de la
Infección primaria en ocasiones asociada
a evaluación inicial, si hay alteraciones,
in
con enfermedad aguda cerebral o considerara TC de Tórax, y si hay
diseminada, y puede ocasionar síntomas respiratorios y expectoración,
eg

encefalitis; 10-50% no identifica factor solicitar al menos 2 baciloscopias

riesgo; se adquiere por comer carne con seriadas; realizar PPD en todos los
quistes, o por la inhalación de las heces
-r

pacientes, el cual será positivo cuando

de gatos que esporulan en el ambiente sea ≥ 5 mm de induración a las 48-72 hrs
(por 24 hrs), otras vías de contagio son la de su aplicación.
1

ingesta de ostiones, almejas, mejillones y

otros mariscos; raramente ocurre en Si el paciente ya está recibiendo TAR, el
02

pacientes con > 200 CD4+, mientras que tratamiento antifímico debe iniciar
aquellos con < 50, tienen alto riesgo de inmediatamente y ajusta los ARV, ya
E2

sintomatología. iniciado, no quitar antifímico hasta que

finalice el esquema.
Profilaxis: en aquellos con IgG positiva
aM

antitoxoplasma y CD4 < 100, o cuando De 8-43% de estos pacientes presentará

ocurra seroconversión; se prefiere SIRI, el cual tiene un alta tasa de
TMP/SMX a misma dosis que PCP. mortalidad.
th

Cryptosporidium M. no tuberculosis (MAC):

ar

Subespecies infectantes son hominis, Causada por Mycobacterium avium (>

parvum, y meleagridis, causa un cuadro 95%); con < 50 ocurre la enfermedad
M

de diarrea crónica, por lo que puede ser diseminada.

asilado en 74% de las evacuaciones. Profilaxis: azitromicina o claritromicina,
Prevención: iniciar TAR antes de que se detenerla cuando los CD4 sean > 100,
encuentre en inmunosupresión grave, durante 3 meses.
optimizar TAR para mejorar la TAR: iniciar lo antes posible, luego de las
restauración inmune en pacientes con primeras 2 semanas, siempre que se
CD4 > 100, evitar contacto con agua administraran antimicobacterianos.
potencialmente contaminada,

53
 om
Sífilis (anti-HBc); en aquellos con aumento de
Puede presentarse de manera transaminasas, investigar seroconversión

l.c
secundaria, con involucro orgánico de HBeAg por serología para AgHBe y
anti HBe, y niveles de DNA del HBV.

ai
Profilaxis: para prevenir en individuos
expuestos, con penicilinas. A los 3-6 meses, repetir prueba buscando
supresión de HBV

gm
Candidiasis (Orofaríngea y esofágica)
CD4+ <200 cel/mm3 y serología para
Tratamiento: fluconazol es considerado HBV y HCV negativas, con elevación de
de elección, si no es posible administrarlo,

7@
transaminasas, realizar carga viral.
utilizar cotrimoxazol o miconazol,
cualquiera por 7-14 días. TAR: TDF con FTC o 3TC, o TAF/FTC.
Consideraciones de TAR: considerar

a0
Criptococosis
interacciones entre antivirales para
Por C. neoformans, ocasionalmente por hepatitis y ARV; referir a los pacientes con

or
C. gattii. Antes de la terapia ARV efectiva cirrosis a gastroenterología, buscando
entre el 5% y 8% de los pacientes alteración hepática por Child-Pugh.

m
presentaban criptococosis diseminada.
Tratamiento: inducción (al menos 2 INFECCIONES OPORTUNISTAS
semanas, hasta mejoría clínica), a PCP: niños, asociado a SIRI,
in
consolidación (por 8-10 semanas), y
Mantenimiento (hasta completar al menos T. gondii: puede causar enfermedad
eg

cerebral, rara con CD4+ > 200.

1 año).
Cryptosporidium: diarrea crónica,
-r

Citomegalovirus iniciar TAR (preferir IP).

En aquellos con inmunosupresión TB: reactivación en 3-16% de los casos,

1

avanzada y CD4 < 50, que no reciben o a menor CD4+ mayor riesgo, vigilar con
Rx o TC de tórax, y 2 baciloscopias si
02

no responden a la TAR; comúnmente

presentan retinitis, la cual, si no recibe hay síntomas, y PPD, iniciar antifímico lo
tratamiento específico ni TAR, progresa antes posible.
E2

en 10-21 días, pudiendo avanzar hasta MAC: por M. avium, profilaxis con
ceguera; además pueden presentar SIRI. Azitromicina o Claritromicina.
aM

Detección: realizar serología al inicio, y en Sífilis: involucro orgánico, dar penicilina

aquellos con CD4+ < 50.
Candidiasis: tratar con fluconazol.
th

TAR: previo a iniciarlo, buscar HBeAg y

Criptococosis: tratar al menos 2
DNA de VHB (carga viral) en todas las
semanas hasta la mejoría.
ar

personas con prueba positiva para

HBsAg, debiendo repetirla cada 3-6 CMV: retinitis si no se trata, en 10-21
M

meses. días causa ceguera; se asocia a SIRI;

buscar coinfección con HBV.
Hepatitis B y C
HBV/CV: 10% con coinfección; buscar
Cerca del 10% de los infectados con VIH
antígenos, si son negativos, buscar
tienen infección crónica por HBV en EU,
carga viral de HBV/CV; considerar
lo cual aumenta el riesgo de enfermedad
interacciones entre antivirales de
grave; se debe buscar el antígeno de
Hepatitis y ARV.
superficie (HBsAg) y anticuerpos anti-core

54
 om
Tratamiento con disminución de CD4+, e iniciar lo
Inicio de ARV antes posible en todos los pacientes con

l.c
VIH documentado y viremia detectable,
Objetivos: supresión máxima de la CV, independiente de la cuenta de CD4+

ai
restaura y conservar la función inmune,
reducir morbilidad, y prevenir transmisión Selección del Esquema

gm
del VIH; si se inicia con CD4+ > 500, Esquemas iniciales:
ofrece mayores beneficios sobre la menor Dolutegavir/Abacavir/Lamivudina,
presentación de eventos asociados y no Dolutegravir + TAF/Emtricitabina,

7@
asociados a SIDA, en comparación que al Elvitegravir/cobicistat/TAF/Emtricitabina,
iniciar la TAR con CD4+ 350 cel/mm3. Raltegravir + TAF/Emtricitabina.
Se recomienda iniciar TAR en aquellos

a0
infectados aún con CV indetectable, pero

or
a m
in
eg
-r
1
02
E2
aM
th
ar
M

55
 om
Consideraciones especiales
Previo a iniciar Abacavir, solicitar HLA-

l.c
B*5701, si es positiva, no administrarlo.

ai
No se recomienda Tenofovir en personas
con riesgo para enfermedad ósea o renal,

gm
debiendo evitarlo, o ajustar la dosis si la
TFG < 60 mL/min, y evitarlo si es < 30.
Esquemas Iniciales Alternativos:

7@
INSTI:
Efavirenz/TDF o TAF/Emtricitabina, TRATAMIENTO

a0
Rilpiviina/TAF (o TDF)/Emtricitabina, Inicial: DTG/ABC/3TC, DTG+TAF/FTC,
ITRNN + ITRAN: EVG/c TAF

or
EFV/TDF/FTC, Efavirenz + TAF/FTC, Alternativos: INSTI, ITRNN + ITRAN,
Rilpivirina/TDF/FTC o Rilpivirina/TAF/FTC IP/r, INRT.

m
(si la CV es 200 células/mm3) Falla Terapéutica: por mal apego, falta
IP/r + INRT: a de acceso o seguimiento, error de
in
ATZ/r + TDF/FTC , o TAF/FTC; DRV/r + dosificación, potencia, barrera genética,
ABC/3TC (si es negativo el HLA-B*5701), interacciones, y mutaciones; si se
eg

DRV/r + TDF/FTC o TAF/FTC. presenta, cambiar TAR.

Falla Terapéutica Cambio: por aparición de toxicidad, o

-r

para simplificación.
Factores: dependientes del paciente
(apego, acceso, seguimiento), del
1

fármaco (error de dosis, potencia, barrera Consideraciones Farmacológicas

02

genética, interacciones), y del virus

(mutaciones). Abacavir
E2

Instaurar una TAR de rescate, para evitar Efectos adversos: Cefalea, malestar general,
la acumulación de mutaciones de fatiga muscular, náusea, diarrea, vómito, dolor
resistencia, facilitando la respuesta a un abdominal, fiebre, exantema.
aM

nuevo esquema, con una CV objetivo < 50 Interacciones: Alcohol disminuye su eliminación
copias/ml y mantenerla suprimida. aumentando su concentración plasmática.
th

Contraindicaciones: Hipersensibilidad.
Cambio por Simplificación o Toxicidad
Intolerancia, toxicidad, nuevas
ar

comórbidos, interacciones Dolutegravir

farmacológicas, disminución del número
M

de comprimidos o dosis diarias, Efectos adversos: Intolerancia o irritación

gastrointestinal, náusea, diarrea, flatulencias;
requerimientos dietéticos, embarazo y insomnio, , cefalea, mareo, erupción cutánea,
costos. prurito, elevación de ALT, AST y CPK.
Cambio de TDF/FTC a TAF/FTC es Interacciones: Los fármacos con efecto inductor
virológicamente seguro cuando se asocia o inhibidor de UGT1A1 y, en mucha menor
medida, de CYP3A4 pueden modificar las
a mejoría de la DMO y función renal.
concentraciones de DTG, pero difícilmente estas

56
 om
interacciones tendrán relevancia clínica teniendo
Emtricitabina
en cuenta su amplio margen terapéutico.

l.c
Efectos adversos: acidosis láctica,
Contraindicaciones: Hipersensibilidad. hepatomegalia, hepatotoxicidad, neutropenia,
rash, diarrea, cefalea, rinitis, astenia, tos, dolor

ai
abdominal, hiperglucemia
Efavirenz

gm
Interacciones: Puede incrementar su toxicidad
con Atazanavir y Tenofovir.
Efectos adversos: Náusea, vomito, mareo,
diarrea, cefalea, alucinaciones, sueños Contraindicaciones: Hipersensibilidad.

7@
anormales, fatiga y erupción cutánea.
Interacciones: induce enzimas microsomales
hepáticas y favorece la biotransformación y
Lamivudina
disminuye la concentración plasmática de los

a0
medicamentos. Con terfenadina,astemizol, Efectos adversos: Cefalea, neuropatía
cisaprida, midazolam y triazolam aumenta periférica, parestesias. tos, vértigo, insomnio y
efectos adversos. depresión. Náusea, diarrea, vómito, dolor

or
abdominal, dispepsia y pancreatitis. Neutropenia,
Contraindicaciones: Hipersensibilidad. anemia y trombocitopenia. Alopecia.

m
Interacciones: Didanosina, pentamidina y
zalcitabina pueden incrementar el riesgo de
Guías de Práctica Clínica:
a pancreatitis. El trimetoprima/sulfametoxazol
puede aumentar sus efectos adversos.
in
[Link]
08/[Link] Contraindicaciones: Hipersensibilidad.
eg

[Link]
09/[Link]
-r
1
02
E2
aM
th
ar
M

57
 om
Prevención y Control de la de Calmette y Guérin (M. bovis); indicada
Tuberculosis, y Diagnóstico y como inmunización contra la forma miliar

l.c
Tratamiento de Casos Nuevos de y meníngea de la TB; aplicada vía
Tuberculosis Pulmonar intradérmica, estrictamente en deltoides

ai
del brazo derecho; y debe asegurarse a
Introducción
todos los RN o en el primer contacto con

gm
La tuberculosis (TB), es una enfermedad los servicios de salud, antes del año,
infecciosa, causada por el grupo de pudiendo recibirla hasta los 4 años, y en
bacterias de la familia Mycobacteriaceae; casos especiales, hasta los 14 años; su

7@
el complejo Mycobacterium tuberculosis, aplicación es dosis única; está
se compone por: M. tuberculosis, M. contraindicada en padecimientos febriles
bovis, M. africanum, M. microti, M. agudos > 38.5 °C, no debe aplicarse a

a0
canettii, M. caprae y M. pinnipedii; es niños con peso < 2000 g, dermatitis
adquirida por vía aérea, y principalmente, progresiva, inmunodeficiencias
ataca al estado general, de no tratarse congénitas o adquiridas (leucemias, VIH

or
oportuna y eficientemente, puede causar sintomático, linfomas, etc.) o que reciban
la muerte a quien la padece. inmunosupresores (corticoesteroides,

m
La OMS informa que 1/3 de la población antimetabolitos, alquilantes, radiaciones).
está infectada por M tuberculosis; en a No aplicar durante el embarazo.
in
México en 2010 mas de 18,000 casos Quimioprofilaxis: con isoniacida (para TB
nuevos, y cerca de 2000 defunciones. latente o quimioprofilaxis) se debe
eg

En México, durante el 2007, se registraron administrarse por 6 meses, a los

en el IMSS, 115 consultas en niños contactos < 5 años, con o sin antecedente
-r

menores de 7 años y 24,036 en pacientes de vacunación con BCG, en quienes se

mayores de 18 años; las defunciones haya descartado TB, de entre 5 y 14 años,
registradas fueron únicamente dos casos sin antecedente de vacunación, y > 15
1

en niños < 7 años y 327 en > 18 años. años, con VIH u otra causa de
02

inmunocompromiso; con posibilidad de

Diagnóstico extenderse a 9 meses, según criterio
clínico y de recuperación inmunológica de
E2

Factores de Riesgo
la persona con VIH o SIDA; previamente
Desnutrición, alcoholismo, adicciones, habiendo descartado TB activa pulmonar
aM

inmunocompromiso, condiciones o extrapulmonar; en los casos de

deficientes de vivienda, grupos de riesgo contactos, no está indicada la terapia con
(personas privadas de su libertad, isoniacida.
th

jornaleros, migrantes, usuarios de drogas,

Baciloscopia: a todas las personas con
alcohólicos, personas que viven con
síntomas, debiendo cubrirse nariz y boca
ar

diabetes, inmunocomprometidos, asilos,

al toser o estornudar, y pasar el menor
fábricas, albergues, grupos indígenas,
tiempo en lugares de concentración.
M

personas que viven con el complejo

VIH/SIDA, entre otros). Control: la TB confirmada por
Baciloscopia es la más infecciosa, por lo
Prevención
tanto, se debe realizar escrutinio a toda
Contactos: se debe investigar a todos los persona con síntomas respiratorios, sin
contactos como parte del abordaje. importar el motivo de consulta, a los
Vacuna BCG: preparada de bacterias contactos de un caso confirmado, y a
vivas atenuadas, derivadas de un cultivo población de riesgo.

58
 om
Tamizaje: son de prioridad aquellos con Microscopia de Esputo: muy específica,
factores de riesgo para TB, lactantes y cuando se complementa con búsqueda

l.c
niños < 4 años, contactos cercanos, de BAAR, será la prueba diagnóstica mas
personas presentes durante importante para el estudio de sospecha

ai
procedimientos médicos en personas con de TBP; sensibilidad 51.8%, especificidad
TB activa, y todos aquellos nombrados 97.5%, VPP 73.3%, VPN 93%; la

gm
por el paciente como contactos cercanos inducción de la expectoración puede
durante el periodo infeccioso. evitar realizar procedimientos invasivos
Manifestaciones en aquellos que no pueden emitir esputo

7@
espontáneamente.
Niños: Tos ≥ 2 semanas en ausencia de
otra causa, fiebre, y pérdida de peso o PCR: altamente sensible (97%),
reportando resultado en 10 hrs.

a0
falla para crecer.
Adultos: Tos persistente ≥ 2 semanas, Cultivo de esputo: sensibilidad de 88%.

or
productiva, en ocasiones acompañada de DIAGNÓSTICO
hemoptisis, con síntomas adicionales

m
como fiebre vespertina o nocturna, Etiología: micobacterias, por vía aérea.
sudoración nocturna, pérdida de peso,
Riesgo: inmunosupresión, condiciones
astenia, adinamia.
a de vivienda, grupos de riesgo,
in
Sospecha: tos sin explicación, ataque al alcoholismo, adicciones
estado general, neumonía adquirida en la
eg

Prevención: buscar posibles contactos;

comunidad que no mejora luego de 7 días
aplicar BCG entre RN y 14 años; ofrecer
de tratamiento.
profilaxis con H a todos los contactos;
-r

Realizar baciloscopia a toda persona con baciloscopia a todas los sospechosos;

tos productiva ≥ 2 semanas. tamizaje a todos los contactos de un
caso confirmado.
1

Pruebas
02

PPD: considerada positiva si… Síntomas: tos productiva ≥ 2 semanas.

≥ 5 mm: siempre que exista antecedente Pruebas: PPD (>5 + clínica o > 10 sin
E2

de contacto estrecho con un caso de TB clínica); Baciloscopia (escrutinio), BAAR

activo, co-infección con VIH en esputo (sospecha de TBP); PCR;
independientemente de su estado, otro cultivo de esputo.
aM

estado de inmunocompromiso, uso de

corticoesteroides (prednisona), historia de Tratamiento
th

trasplante de órganos, u otra terapia

inmunosupresora, cambios fibrosos en Antifímicos
ar

radiografía de tórax sugestivos de TBP 1ª línea: isoniacida (H), rifampicina (R),

inactiva, radiografía o hallazgos clínicos pirazinamida (Z), etambutol (E),
M

de TB activa. estreptomicina (S).

≥ 10 mm: es sospechosa para TB activa, 2ª línea: kanamicina (Km), amikacina
aun sin los factores ya mencionados. (Am), capreomicina (Cm), etionamida
Seguimiento: si la inicial es negativa, (Eto), protionamida (Pto), ofloxacina
repetir la prueba en 1-3 semanas, si la 2ª (Ofx), levofloxacina (Lfx), moxifloxacina
es negativa, se considera negativa, por (Mfx) y ciclocerina (Cs).
otro lado, si la 2ª es positiva el paciente se
considera infectado por TB.

59
 om
Tratamiento primario acortado: por 25 5. Cfz, Amx/Clv, Clr, Lzd, Th,
semanas hasta completar 105 dosis. Ipm/Cln, dosis altas de H, Clr.

l.c
- Fase Intensiva: 60 dosis, diario, de
lunes a sábado, con H-R-Z-E

ai
- Fase de Sostén: 45 dosis
intermitentes, tres veces a la

gm
semana, con H-R
Antes de iniciar el tratamiento se debe

7@
calcular el riesgo de abandono.
El personal de salud debe vigilar la
administración y deglución de cada dosis.

a0
Abandono o recaída: retratamiento con H,
R, Z, E y S hasta completar 150 dosis.

or
- Fase Intensiva: 60 dosis, diario de
lunes a sábado (H, R, Z, E y S).

m
- Fase Intermedia: 30 dosis, diario,
de lunes a sábado (H, R, Z, y E).
- Fase de Sostén: 60 dosis, a
in
intermitente, 3 veces por semana
(H, R, E).
eg

Control
-r

Clínico: revaloración mensual, realizando

exploración, interrogatorio, e investigando
TRATAMIENTO
apego al tratamiento.
1

Bacteriológico: baciloscopia mensual Antifimicos: de 1ª línea H, R, Z, E, S.

02

hasta finalizar el tratamiento, buscando - Primario Acortado: 105 dosis de HRZE,

que sea negativa al final del 2º mes, y 60 dosis intensiva (L-S) y con HR 45
E2

persista así hasta completar las dosis. dosis, 3 veces por semana.
Radiográfico: como complemento al inicio Abandono o recaída: 150 dosis, 60 en
aM

y final del tratamiento. fase intensiva (HRZES), 30 intermedia

Resistencia (HRZE), y 60 de sostén (HRE).
th

Cuando exista una recaída, varios Control: con revaloración médica y

abandonos, y fracaso al tratamiento, y baciloscopia mensuales, y radiografía al
ar

retratamiento primario. inicio y al final.

Administrar fármacos de 2ª línea y evaluar Resistencia: recaída, abandono o
M

por COEFAR. fracaso, usar los de 2ª línea según las

condiciones del paciente, y enviar a
Grupos:
revaloración por COEFAR.
1. E, Z (VO).
2. Km, Am, Cm (IV).
3. Ofx, Lfx, Mfx.
4. Eto, Pto, Cs, Trd, PAS.

60
61
M
ar
th
aM
E2
02
1
-r
eg
in
am
or
a0
7@
gm
ai
l.c
om
 om
Consideraciones Farmacológicas

l.c
Isoniazida Estreptomicina

ai
Efectos adversos: neutropenia periférica, y Efectos adversos: vértigo, hipoacusia,
hepatitis. dermatosis.

gm
Interacciones: Los antiácidos disminuyen la Interacciones: anestésicos generales y
absorción, la carbamazepina aumenta el riesgo bloqueadores neuromusculares potencializan el
de hepatotoxicidad. Los corticoesteroides bloqueo neuromuscular. cefalosporinas aumenta
disminuyen la eficacia de la isoniazida. Con nefrotoxicidad. diuréticos de asa aumenta la

7@
disulfirám se presentan síntomas neurológicos. ototoxicidad, el dimenhidrinato enmascara
síntomas ototóxicos.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad,
insuficiencia hepática o renal. Precauciones: Contraindicaciones: Hipersensibilidad,

a0
Alcoholismo crónico. insuficiencia renal.

or
Rifampicina

m
Efectos adversos: Hepatitis Hipersensibilidad.
Interacciones medicamentosas.
Interacciones: afecta la actividad de los
a
in
anticonvulsivantes, antiarrítmicos, antipsicóticos,
anticoagulantes orales u otros; fluconazol, ARV,
barbitúricos, betabloqueadores, corticosteroides,
eg

ciclosporina, glucósidos cardiacos, clofibrato,

anticonceptivos, dapsona, benzodiacepinas.
-r

Contraindicaciones: Hipersensibilidad.
1

Pirazinamida
02

Efectos adversos: Gota, Hepatitis.

Interacciones: precaución con antecedentes de
E2

gota por propiedades inductoras; propiedades

inhibitorias sobre enzimas del citocromo P-450.
aM

Contraindicaciones: Hipersensibilidad.

Etambutol
th

Efectos adversos: alteración de la visión.

ar

Guías de Práctica Clínica:

Interacciones: con otros antituberculosos para
incrementar su efecto terapéutico. [Link]
M

4&fecha=13/11/2013
Contraindicaciones: Hipersensibilidad, neuritis
óptica, < 12 años, insuficiencia renal. [Link]
08/[Link]

62
 om
Diagnóstico, Tratamiento, y Diferencial
Prevención de la Meningitis
Descartar meningitis viral, micótica,

l.c
Bacteriana Aguda en Adultos
Inmunocompetentes tuberculosa, aséptica inducida por drogas
o enfermedades inflamatorias (LES,

ai
Introducción Behcet. Sjögren), y meningitis
carcinomatosa o linfomatosa.

gm
La meningitis bacteriana aguda adquirida
en el adulto inmunocompetente está dada Pruebas
por la presencia de bacterias en el LCR por PL: presión de apertura de 200 –

7@
espacio subaracnoideo, con inflamación 500 mmH2O, y apariencia turbia:
en el parénquima cerebral y las meninges.
- Citología: leucocitos de 1000 –
Diagnóstico 5000 cel/mm3 (<100 - >10,000),

a0
Factores de Riesgo de predominio polimorfonuclear en
80-90%, y linfocítico en 10%.

or
Meningitis neumocócica: antecedente de
- Citoquímica: glucosa < 40 mg/dL
neumonía, otitis media aguda, y sinusitis
(50-60%), proteínas elevadas.
aguda.

m
- Cultivo: 70-85% positivos (sin
Grupos de Riesgo: edad avanzada, antibioticoterapia previa).
fumadores, diabéticos, alcohólicos, a Contraindicaciones para PL
in
posterior a fractura de base cráneo, y
aquellos no vacunados contra H. - Absolutas: signos de aumento de
eg

influenzae tipo B. presión intracraneal (papiledema,

descerebración). Infección local
Quimioprofilaxis
en el sitio de inserción de la aguja,
-r

A todos los casos y contactos (por evidencia de hidrocefalia

convivencia cercana, beso, RCP, obstructiva, edema o herniación
1

intubación endotraqueal) de meningitis cerebral por TC o RM.

02

meningocócica, con Rifampicina (2 días), - Relativas: sepsis, hipotensión

Ciprofloxacino (DU), y Ceftriaxona (DU). (PAS < 100 mmHg, PAD < 60
mmHg), coagulopatías (CID,
E2

Etiología
trombocitopenia < 50,000, o uso
Los patógenos aislados con mayor de warfarina), lesión de fosa
frecuencia son, S. pneumoniae y N.
aM

posterior, GCS ≤ 8, convulsiones.

meningitidis hasta en 80% de los casos,
seguidos de L. monocytogenes y S. Tinción de Gram: tinción de Gram de LCR
a todos los pacientes con sospecha.
th

aureus, mientras que los bacilos Gram

negativos como E. coli, Klebsiella, TC: valor predictivo del 97%, realizar
ar

Enterobacter, y P. aeruginosa contribuyen antes de la PL, en aquellos con

al 10%, y el resto por H. influenzae tipo B. inmunocompromiso, antecedente de
M

Manifestaciones enfermedad de SNC, crisis convulsiva

reciente, papiledema, alteración del
Triada de fiebre > 38°C (77%), rigidez de estado de alerta, y déficit neurológico.
cuello (83%), y GCS ≤ 14 (69%), siendo
más frecuentes con etiología Diferencial para etiología viral: Proteína C
neumocócica (58%), a comparación con reactiva en LCR (sensibilidad 69-99%,
la meningocócica (27%), además pueden especificidad de 28-99%, VPN 99%), con
presentar cefalea (87%), leucorraquia (> 6 un punto de corte de 150 etiología
cel/mL en LCR), Kerning, y Brudzinski. bacteriana; Procalcitonina (> 0.2 ng/ml es

63
 om
100% sensible y específica) para etiología Tratamiento
bacteriana; RT-PCR (sensibilidad 86- Antibióticos

l.c
100%, y especificidad 92-100%).
Iniciar esquema empírico inmediatamente

ai
después del diagnóstico, hemocultivos y
PL; por vía parenteral, continuando el

gm
tratamiento por al menos 6 días si
presenta buena respuesta.
Fármacos empíricos: 1ª elección

7@
Ceftriaxona, 2ª línea Meropenem o
Repetir PL: si el no responde en 48 hrs. Cloranfenicol.
Sospecha neumocócica resistente a

a0
penicilina: ceftriaxona o cefotaxima, más
vancomicina.

or
Sospecha listeria: ampicilina o amoxicilina

m
Alergia a betalactámicos: vancomicina
inicialmente, luego cloranfenicol.
a
El tratamiento en todos los casos suele
in
ser por 10 a 14 días, pero depende del
patógeno aislado, en casos específicos:
eg

N. meningitidis 5-7 días, H. influenzae tipo

B 7-14 días, S. pneumoniae 10-14 días,
-r

Bacilos Gram negativos 21-28 días,

DIAGNÓSTICO listeria 21 días.
Esteroides
1

Riesgo: neumonía, otitis, sinusitis, edad

02

avanzada, tabaquismo, DM, trauma de Parte del manejo conjunto por etología
base de cráneo, y vacuna neumococo. neumocócica, con dexametasona, 10-20
min antes, o junto con la primera dosis de
E2

Profilaxis: a todos los contactos con

Rifamp 2 días, Cipro DU, Ceftria DU. antibioticoterapia, pero después de
haberla iniciado, ni cuando se sospeche
aM

Etiología: neumococo, meningococo, a de una etiología distinta.

veces estafilococo.
En ciertos casos, se pude añadir a la
Síntomas: fiebre, rigidez de cuello y cefalosporina más dexametasona,
th

GCS <14; cefalea, Kerning Brudzinski. rifampicina o vancomicina, mientras se

Diferencial: meningitis viral, drogas, esperan resultados de cultivos;
ar

autoinmune, linfo o carcinomatosa. Adyuvante

M

PL: 200-500 mmH2O, LCR turbio; repetir Edema cerebral: manitol 20% IV, con una
en 48 hrs si no responde. meta de osmolaridad sérica de 315-320
LCR: leucorraquia polimorfonuclear, mOsm/L.
hipoglucorraquia, proteinorraquia, Crisis convulsivas: fenitoína o fosfenitoína
cultivo y tinción de Gram
Riesgo de trombosis: tromboprofilaxis.
Diferencial viral: proteína C reactiva,
procalcitonina, y RT-PCR.

64
 om
Criterios de Egreso Hospitalario disfunción cognitiva, cambios del
Antibioticoterapia intrahospitalaria > 6 comportamiento, hidrocefalia persistente,

l.c
días, afebril en las últimas 24-48 hrs, convulsiones, y déficit motor post-
disfunción neurológica no significativa, meningítico (hemiparesia uni o bilateral,

ai
hallazgos focales sin convulsiones, debilidad de movimientos oculares,
estabilidad, y con mejoría clínica, paraparesia espástica, pérdida de

gm
tolerancia a líquidos orales, posibilidad de sensibilidad, y síndrome tabético).
continuar antibioticoterapia IV en casa, y
de recibir atención médica en casa. TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES

7@
Antibiótico: 1ª Ceftria, 2ª Mero o
Cloranfenicol; neumococo, +Vanco;
listeria Ampi o Amoxi; alergia, Vanco,

a0
luego cloranfenicol.

or
Esteroides: dexametasona.
Adyuvantes: para edema cerebral,

m
manitol; convulsiones, fenitoína;
tromboprofilaxis.
a Egreso: antibióticos > 6 días, afebril 1-2
in
días, sin disfunción neurológica, estable,
que tolere vía oral, y pueda recibir
eg

manejo médico en casa.

Complicaciones: sepsis, choque,
-r

meningococcemia, convulsiones, y
Síndrome de Austrian en agudo, y
1

secuelas neurológicas visuales,

02

Complicaciones auditivas, cognitivas, motoras, e

hidrocefalia, a largo plazo.
Agudas
E2

La meningitis bacteriana aguda per se es

una emergencia médica, y deberá valorar
aM

rápidamente la necesidad de ingreso a la

UCI neurológica en caso de cursar con
choque séptico, sepsis grave,
th

meningococcemia, y/o status epiléptico.

Síndrome de Austrian: complicación
ar

aguda, mortal, de la enfermedad

neumocócica invasiva, caracterizada por
M

meningitis, endocarditis, y neumonía.

M. meningitidis: se presentan a las 12-24
hrs del inicio de los síntomas.
Guías de Práctica Clínica:
Crónicas [Link]
10/[Link]
20-40% con secuelas neurológicas como:
alteraciones auditivas o visuales,

65
 om
Diagnóstico y Tratamiento de la o de la mucosa oral; previo a
Endocarditis Infecciosa procedimiento en tejido gastrointestinal o

l.c
urinaria por infección; previo a cistoscopia
Introducción con infección por enterococo; de riesgo,

ai
La endocarditis infecciosa, es una que serán sometidos a procedimientos
infección intracardiaca, frecuentemente quirúrgicos de piel y tejido muscular

gm
bacteriana, caracterizada por presentar infectados; de riesgo, que serán
vegetaciones, las cuales pueden sometidos a tonsilectomía o
localizarse en una o más válvulas adeneidectomía; que serán sometidos a

7@
cardiacas, e involucrar tejidos adyacentes broncoscopia con biopsia;
como cuerdas tendinosas, endocardio, Fármacos: Amoxicilina vía oral; si no
miocardio y pericardio, además de tolera vía oral, dar Ampicilina o

a0
afectación vascular remota, como Ceftriaxona, en caso de alergia a
coartación aórtica, y cortocircuitos, y penicilinas, dar Cefalexina o clindamicina,

or
cuerpos extraños intracardiacos (prótesis, y si además no tolera vía oral, dar
cables de marcapaso, desfibriladores). ceftriaxona o clindamicina; para

m
En países desarrollados tiene una procedimientos dentales o respiratorios,
incidencia de 3-10 episodios por cada administrar 30-60 min antes del
100,000 personas, la cual aumenta con la a procedimiento; para procedimientos GI o
in
edad hasta 14.5 por cada 100,000 entre urinarios con tejido infectado, dar
los 70 y 80 años; afecta mas a hombres Amoxicilina, ampicilina, vancomicina
eg

con una relación de género de ≥ 2:1, (cobertura para enterococos); y en caso

aunque el pronóstico es peor en mujeres; de procedimientos en músculo y piel
-r

la existencia de material protésico infectados, dar cefalosporina, y

aumenta la probabilidad a 2160 casos por clindamicina o vancomicina (cobertura
cada 100,000 al año; en México se reportó para estafilococos).
1

una mortalidad de 48.2 por cada 100,000 Factores de Riesgo

02

habitantes durante el 2000.

La valvulopatía adquirida con estenosis o
insuficiencia, prolapso valvular mitral con
E2

Diagnóstico
insuficiencia por velos engrosados, y
Profilaxis cardiomiopatía hipertrófica obstructiva y
aM

Para todos aquellos: con prótesis valvular alteración estructural de la válvula mitral.
o material protésico para reparación La comunicación interauricular, ostium
valvular; endocarditis infecciosa previa; secundum, cirugía de revascularización,
th

cardiopatía congénita cianógena no stents coronarios, prolapso mitral sin

reparada, o reparada con material insuficiencia y soplos fisiológicos, no son
ar

protésico, implantación de dispositivo o considerados factores de riesgo.

cateterismo, (primeros 6 meses desde el
M

procedimiento); con defecto residual o Manifestaciones

adyacente al parche protésico; con Fiebre (90% de los caso); falla cardiaca
dispositivo que inhiba la endotelización; izquierda, por destrucción valvular severa
que serán sometidos a reemplazo valvular o ruptura de cuerda tendinosa; soplo
cardíaco, prótesis intravascular, o previamente inexistente, o cambio de un
materiales intracardiacos; de alto riesgo soplo conocido; articulares: petequias,
previo a procedimiento dental que hemorragias en astilla, manchas de Roth,
implique manipulación gingival, periapical nódulos de Osler, manchas de Janeway;

66
 om
embólicas: embolia cerebral, pulmonar, Ecocardiograma: prueba esencial para
esplénica, periférica, o coronaria. todos aquellos con sospecha de

l.c
Pruebas endocarditis, se prefiere el abordaje
transesofágico antes que el transtorácico,

ai
Hemocultivo: el mejor método, debiendo pues detecta mejor la presencia de
tomar 3 grupos de muestras sanguíneas, vegetaciones, si este se reporta sin

gm
en intervalos de 30 a 60 min en 24 hrs, de vegetaciones, deberá repetir el estudio en
distintos sitios de venopunción, con una 7-10 días, pero si aparece una nueva
muestra de al menos 10 ml de sangre por compilación, repetir al momento, además

7@
toma, y sin importar la presencia de pico de esto, la ecocardiografía detecta
febril pues no eleva la posibilidad de aislar abscesos o fístulas intracardiacas
algún patógeno. secundarias a endocarditis, en caso de

a0
Se recomienda la observación por 4-6 que requiera cirugía, se deberá realizar
semanas con subcultivos y tinciones a ecocardiograma intraoperatorio en todos
los casos, e igualmente, deberá repetirse

or
ciegas, para mejorar la posibilidad de
aislamiento microbiológico, sobre todo si al finalizar la antibioticoterapia.

m
el crecimiento del patógeno implicado Criterios de Duke
toma mas de 3-5 días, o presente una
Mayores:
endocarditis subaguda.
a
in
Posterior al tratamiento, se recomienda la - 2 hemocultivos positivos para
toma de hemocultivos para monitorear la microorganismos típicos, con > 12
eg

respuesta al tratamiento instalado. hrs de separación.

- Evidencia ecocardiográfica de
En 35% de los casos se puede reportar lesiones valvulares, vegetaciones,
-r

negativo, a pesar de la presencia del abscesos, o dehiscencia parcial

patógeno, especialmente con aquellos de válvula protésica.
persistentemente bajos, como Brucella
1

spp, Coxiella burnetii, Bartonella spp, Menores:

02

Tropheryma whipplei, Mycoplasma spp y - Fiebre > 38°C

Legionella spp; debe considerar esto para - Fenómenos vasculares: émbolos
E2

no retrasar el abordaje a pesar de la arteriales, infartos sépticos

negatividad de los hemocultivos. pulmonares, aneurismas
micóticos, hemorragia intracraneal
aM

BH: anemia normocítica – normocrómica

con trastornos de la captación de hierro, o conjuntival, o lesiones de
leucocitosis a expensas de neutrofilia, o Janeway
- Fenómenos inmunológicos:
th

en caso de presentar disfunción esplénica

(15%) leucopenia. glomerulonefritis, nódulos de
ar

Osler, manchas de Roth, o FR.

Otros: VSG elevada, Factor Reumatoide - Evidencia microbiológica: cultivo
positivo (50%, más con 6 semanas de
M

positivo que no cumpla con el

evolución), proteína C reactiva elevada criterio mayor, o evidencia
(100%), proteinuria (70%), EKG con serológica de infección activa por
prolongación del segmento PR (por microorganismo asociado a
absceso perivalvular aórtico), trastornos endocarditis
de conducción, o isquemia miocárdica por
embolismo coronario; radiografía de tórax Diagnóstico definitivo: 2 criterios mayores,
o ecocardiograma (esencial) buscando 1 mayor y 3 menores, o 5 menores.
cardiomegalia o congestión pulmonar.

67
 om
Diagnóstico probable: 1 criterio menor y 1 choque séptico, y complicaciones
mayor, o 3 criterios menores. perianulares.

l.c
Clasificación Ecocardiográficos: complicaciones
perianulares, insuficiencia severa de

ai
Por el lugar donde se asientan:
válvula izquierda, disfunción ventricular
- En válvula nativa: aórtica o mitral. izquierda, hipertensión pulmonar,

gm
o Por presentación clínica: vegetaciones grandes, disfunción
▪ Aguda: < 2 sem. protésica severa, y cierre prematuro de
▪ Subaguda: > 2 sem válvula mitral.

7@
▪ Crónica: meses a
años. DIAGNÓSTICO
- En válvula protésica:

a0
o Temprana: hasta los 12 Profilaxis: por válvulas protésicas
meses de la cirugía. previa o nueva, endocarditis previa,
cardiopatía congénita reparada, otras

or
o Tardía: > 12 meses luego
de la cirugía. prótesis vasculares, y procedimientos
dentales o en mucosa gastrointestinal o

m
o Sobre cables de
marcapasos y desfibrilador urinaria, con ampicilina vía oral, o según
la sospecha y el procedimiento.
Por el tipo de adquisición: a
in
Riesgo: valvulopatías y cardiomiopatía.
- En la comunidad.
- Asociada a la asistencia sanitaria Síntomas: fiebre, falla cardíaca, soplo,
eg

(hospitalaria o no). articulares, y embólicas.

- Adictos a drogas parenterales. Hemocultivo: la mejor, considerando a
-r

Por el crecimiento en hemocultivos: los patógenos que persisten negativos.

- Positivos: por estrepto, entero y Pruebas: anemia normo-normo,

1

estafilococos. leucocitosis neutrofílica, VSG alta, FR

02

- Negativos con antibioticoterapia positivo, y proteinuria

previa: enterococos orales o Cardíacas: EKG (P-R prolongado,
E2

estafilococos coagulasa negativos alteraciones de conducción, isquemia),

- Frecuentemente negativos: grupo Eco (cardiomegalia o congestión
HACEK, Brucella, y hongos. pulmonar).
aM

- Constantemente negativos:
Criterios de Duke: 2 mayores, 1 mayor
Coxiella burnetti, Bartonella,
y 3 menores, o 5 menores.
Chlamydia, Tropheryma whipplei.
th

Mal Pronóstico: edad, comórbidos,

Mal Pronóstico
etiología (S. aureus, micótica, o G-), IC,
ar

Dependientes del paciente: edad insuficiencia renal, EVC, choque, y

avanzada, endocarditis en válvula complicaciones intracardiacas.
M

protésica, DM insulinodependiente,
cardiopatía, enfermedad pulmonar, y
enfermedad renal. Tratamiento

Dependientes del microorganismo: S. Empírico

aureus, hongos, bacilos Gram negativos. Válvula nativa: Ampicilina 4 a 6 semanas
Dependientes de las complicaciones: + Aminoglucósido 4 a 6 semanas.
insuficiencia cardíaca o renal, EVC,

68
 om
Protésica Temprana: Vancomicina 6 Con dispositivo intracardiaco: retirar el
semanas + Rifampicina 2 semanas + marcapasos o electrodo vía percutánea.

l.c
Aminoglucósido 2 semanas. Antecedente de embolia cerebral
Protésica Tardía: igual que para la nativa. asintomática o ICT: inmediatamente.

ai
Específico Angiografía

gm
Por 4-6 semanas, debiendo evaluar los A todos los pacientes por TC o RM,
casos individualmente para elegir el buscando aneurismas intracraneales.
antimicrobiano correcto para el patógeno

7@
identificado; prefiriendo la vía IV; en un Seguimiento
ambiente intrahospitalario.
Corto plazo
Estreptococo β hemolítico (A, B, C, D y G),

a0
Estreptococo viridans o pneumoniae: Recuperado de endocarditis para la toma
Penicilina G 4 semanas, si se combina de 3 hemocultivos según el protocolo,

or
con Aminoglucósido, solo por 2 semanas, para examen físico y búsqueda de datos
en caso de alergia a penicilina usar de insuficiencia cardíaca, y para evaluar

m
Vancomicina por 4 semanas. toxicidad de antibioticoterapia.
Estafilococo susceptible a oxacilina:
Penicilina resistente a penicilinasas a Largo plazo
in
(dicloxacilina) por 6 semanas + Evaluación de la función ventricular y
Aminoglucósido (gentamicina) 5 días
eg

valvular por ecocardiografía, indicar

(opcional); si es resistente a penicilina, higiene oral escrupulosa.
usar Vancomicina por 6 semanas;
-r

Complicaciones
Enterococo: Ampicilina o penicilina GSC +
ICC 50-60% (aórtica, mitral o tricúspidea),
Aminoglucósido (gentamicina o
Embolismo 20-25%, EVC 15%, Embolia
1

estreptomicina) 4 - 6 semanas; o
de extremidades 2-3%, mesentérica 2%,
02

Vancomicina + Aminoglucósido por 6

esplénica 2-3%, glomerulonefritis 15-
semanas.
25%, absceso anular 10-15%, aneurisma
E2

Gram negativos: Ampicilina o micótico 10-15%, alteraciones de la

Cefalosporina de 3ª generación por 4 conducción 5-10%, absceso SNC 3-4%, y
semanas + Aminoglucósido (gentamicina en menor frecuencia 1-2%: pericarditis,
aM

o amikacina) por 4 semanas. miocarditis, IAM, fístula intracardiaca, y

Micótica: Anfotericina B + Azoles, absceso metastásico.
th

pudiendo ser por tiempo prolongado, o

toda la vida. Referencia
ar

Quirúrgico A 3er nivel: a todos aquellos con factores

de riesgo y fiebre de origen desconocido,
Válvula nativa: por embolismo recurrente
M

o con soplo de nueva aparición.

y vegetaciones persistentes a pesar de
antibioticoterapia adecuada, o sin A 2º o 3er nivel: a todos aquellos con
embolismos, pero vegetaciones > 10 mm. sospecha de endocarditis infecciosa.

Válvula protésica: por bacteriemia De 3er a 2º nivel: para seguimiento luego

persistente o embolismo recurrente, a de concluir el tratamiento, para vigilancia,
pesar de antibioticoterapia adecuada, o si recibió cirugía valvular, de por vida.
por recaída de la infección.

69
 om
TRATAMIENTO, SEGUIMIENTO, Y
REFERENCIA

l.c
Empírico: Válvula nativa o Protésica

ai
tardía, Ampi + Aminoglucósido; válvula
protésica, Vanco + Rifam +

gm
Aminoglucósido.
Específico: Estrepto BH, viridans, o
pneumoniae dar PG + aminoglucósido,

7@
en caso de alergia, Vanco; staph
susceptible, dar Dicloxa + Genta,
opcional + Vanco; enterococo dar Ampi

a0
o PGSC + genta o estrepto, o Vanco +
Aminoglucósido; G- dar Ampi o

or
Cefalosporina de 3ª + Genta o Amika; y
a las Micóticas, dar Anfo B + Azoles.

m
Quirúrgico: con válvula nativa y
embolismos recurrentes, y vegetaciones
persistentes o grandes; con válvula a
in
protésica, por bacteriemia, embolismo o
recaída; para retirar dispositivo
eg

intracardiaco; y por ICT.

Angio TC o RM: buscar aneurismas
-r

intracraneales.
Seguimiento: a corto plazo para repetir
1

hemocultivos, y a largo plazo por

02

secuelas cardíacas.
Complicaciones: ICC o valvular,
E2

embolismo, EVC, glomerulonefritis.

A 3er nivel: sospecha de endocarditis.
aM

A 2º nivel: para seguimiento luego de la

resolución.
th
ar
M

Guías de Práctica Clínica:

[Link]
10/[Link]

70
 om
Prevención, Diagnóstico y Factores de Riesgo
Tratamiento de Diarrea Aguda en el
Beber agua no tratada o de piscinas,

l.c
Paciente Adulto en Primer Nivel de
leche no pasteurizada, asistir a lugares
Atención
con alta incidencia de contaminación

ai
Introducción alimenticia, como guarderías, fiestas,
eventos, y hogares para ancianos.

gm
La diarrea aguda es el aumento en el
contenido de líquido, volumen o Detección
frecuencia de las deposiciones (mayor al Realizar un interrogatorio detallado, con

7@
habitual), con duración < 14 días, esta atención al inicio, duración, gravedad, y
puede ser de origen infeccioso o no frecuencia de la diarrea, así como a las
infeccioso, siendo viral la etiología mas características de las evacuaciones;

a0
común, la cual es autolimitada, por otro explorar datos de deshidratación (oliguria,
lado, el cólera, otra de las más sed, mareo), vomito (sugestivo de
importantes, causada por Vibrio cholerae;

or
etiología viral o por toxina bacteriana), y
en general se puede presentar como fiebre, tenesmo y heces sanguinolentas
diarrea acuosa, y disentérica (con

m
(sugestivas de etiología bacteriana
sangre). invasiva).
Tiene mayor incidencia en adultos, con a Etiología
in
una prevalencia de 1,300,000-4,000,000
Frecuentemente viral; si es bacteriana, los
de casos, y 21,000-143,000 defunciones.
más frecuentes son Cryptosporidium spp,
eg

Anualmente se presentan cerca de e E. coli, Salmonella spp, Shigella spp, C.

2,000,000,000 de casos de diarrea a nivel jejuni, V. cholerae, Giardia lamblia y
-r

mundial, de los que 2,500,000 son Entamoeba histolytica.

mortales; en EU se estima una incidencia
anual de 48,000,000 casos transmitidos
1

por alimento, generando 128,000

02

hospitalizaciones y 3000 muertes; en

México en 2007, 514,420 muertes fueron
E2

a causa de las enfermedades GI, y en

2018, 3,477 muertes.
aM

Diagnóstico
Prevención
th

Lavado de manos luego de defecar, del

cambio de pañales, o antes de preparar y
ar

comer alimentos; medidas de control,

como uso de guantes, batas e higiene de
M

manos para el cuidado de personas con

diarrea; uso de sanitizantes a base de
alcohol; hervir agua previo a su consumo, V. cholerae: produce enterotoxina que
cocer alimentos (pescado, mariscos), induce hipersecreción de agua y
lavado de frutas, verduras, y legumbres, y electrolitos en la mucosa del intestino
eliminación de basura y excretas. delgado, causando diarrea acuosa (agua
de arroz), vómitos, deshidratación grave,
choque y muerte cuando no es tratada en

71
 om
las primeras 24 hrs; por otro lado, el
serotipo Tor suele causar infección

l.c
asintomática (20%).
Bacteriana: por Salmonella enterica,

ai
Shigella, y Campylobacter, comúnmente
presentan fiebre o diarrea sanguinolenta;

gm
considerando el antecedente de viajes, a
áreas endémicas.

7@
Pruebas
Cultivos de Heces: en caso de disentería,
deshidratación moderada a grave, y

a0
síntomas que duren más de siete días,
para ofrecer una terapia dirigida, o cuando Rehidratación

or
exista alto riesgo de propagación, y en Con solución de rehidratación oral (SRO),
caso de brotes. la cual tiene una osmolaridad reducida

m
(≤270 mmol/L), es terapia de primera línea
DIAGNÓSTICO
para la deshidratación leve a moderada,
Etiología: viral (autolimitada), o a asociada con vómitos o diarrea grave; sin
in
bacteriana (variable), embargo, la osmolaridad de la SRO
puede causar hiponatremia, por lo que la
eg

Prevención: higiene.
OMS recomienda el uso de soluciones
Riesgo: alimentos no higiénicos. con osmolaridad total de 245 mmol/l.
-r

Detección: sospecha según la Antibioticoterapia

sintomatología, frecuentemente
La mayoría de los cuadros de diarrea son
Cryptosporidium, E. coli, Salmonella,
1

autolimitados, y no requieren antibióticos,

Shigella, C. jejuni, V. cholerae, Giardia,
mientras que otros como la causada por E
02

o E. histolytica.
coli O157:H7 empeoran con su uso, sin
Pruebas: cultivo de heces, en caso de embargo, pueden ser efectivos contra
E2

evolución > 7 días (disentería, Shigella, Campylobacter, C. difficile,

deshidratación, y diarrea), o para diarrea del viajero, y protozoarios.
aM

identificar el riesgo de propagación.

Empírico: aunque no se sugiere, puede
emplear Levofloxacino, Ciprofloxacino,
Tratamiento Ofloxacino, Azitromicina, o Rifaximina,
th

según la sospecha diagnóstica.

Elección
ar

Cólera: Doxiciclina DU, Azitromicina DU,

Según la severidad de la deshidratación
Ciprofloxacino 3 días o DU.
(leve, moderada, o grave), y el tipo de
M

diarrea (acuosa, aguda con sangre, Shigelosis: Ciprofloxacino 3 días o DU,

disentería, y diarrea persistente). Ceftriaxona DU.
Sin sangre, deshidratación moderada: Amebiasis o Giardiasis: Metronidazol 5
Hidratación oral sin antibióticos. días.
Disentería: antibióticos Campylobacter: Azitromicina 3 días.
Persistente: según la sospecha, usar
antihelmínticos o metronidazol (Giardia).

72
 om
l.c
ai
gm
7@
a0
or
a m
in
eg

Adyuvantes Coprocultivos: de seguimiento hasta

-r

Loperamida: puede ayudar a reducir la asegurar la erradicación del patógeno.

duración de la diarrea, pero si sospecha
1

Referencia
Shigella o E. coli productora de toxina
02

Shiga, debe evitarse. A 2º nivel: para hospitalizar a los casos

graves, que tengan riesgo de choque por
Solo se deberá considerar el manejo
E2

deshidratación.
sintomático con agentes antimotilidad y
antieméticos, ya que el paciente esté TRATAMIENTO
aM

adecuadamente hidratado, pero su uso no

sustituye la fluidoterapia y electrólitos. Rehidratación: con soluciones de 245
Subsalicilato de Bismuto: en aquellos con mOsm/L, evitando causar hiponatremia.
th

diarrea del viajero de leve a moderada, Antibioticoterapia: la mayoría son

para reducir el número de evacuaciones. autolimitadas, solo tratar diarreas
ar

Probióticos: pueden reducir la gravedad y severas, o que sean Cólera, Shigelosis,

duración de los síntomas. Amebiasis o giardiasis, y Campylobacter
M

Adyuvantes: Loperamida, solo cuando

Seguimiento el paciente esté estable e hidratado,
Indicaciones: no indicar dietas restrictivas, evitarla con Shigella o E coli productora
recomendar no realizar actividades de toxina Shiga; SSB para los casos
relacionadas con el agua, ni relaciones leves y moderados; Probióticos para
sexuales, mientras se encuentren reducir la gravedad y duración.
sintomáticos.

73
 om
Guías de Práctica Clínica:
Seguimiento: no restringir dieta,
[Link]
restringir actividades acuáticas y

l.c
20/[Link]
relaciones sexuales durante el periodo
sintomático; repetir coprocultivos hasta

ai
asegurar la erradicación.

gm
A 2º nivel: por riesgo de choque.

7@
a0
or
am
in
eg
-r
1
02
E2
aM
th
ar
M

74
 om
Diagnóstico y Tratamiento del desarrollo; el AHA es 7-10 veces mas
Absceso Hepático Amebiano no frecuente en la edad adulta, con pico entre

l.c
Complicado los 20 y 40 años, y predominando en
hombres; En México se ha reportado
Introducción

ai
hasta 8.4% de amebiasis extraintestinal.

gm
La amebiasis es causada por el Introducción
protozoario Entamoeba histolytica, se
presenta como quiste (forma infectante) o Prevención

7@
trofozoíto (forma invasora); la amebiasis Evitar contaminación fecal de agua y
suele ser asintomática, pero puede alimentos, investigar presencia de la
presentarse como disentería, o Absceso ameba en cuadros diarreicos, limpiar
Hepático Amebiano (AHA), el cual es la verduras con agua y jabón y sumergirlas

a0
necrosis enzimática de los hepatocitos y en ácido acético o vinagre por 15 min,
múltiples microabscesos confluyentes, hervir agua para su consumo, evitar

or
formando una cavidad única, de prácticas sexuales de riesgo, y considerar
contenido líquido homogéneo, de color que diversos tipos de agua embotellada y

m
variable, desde crema blanca, hasta hielos, en países en vías de desarrollo, no
”pasta de anchoas”; y en raras ocasiones, están desinfectadas apropiadamente.
afecta otros sitios extraintestinales como a Factores de Riesgo
in
los pulmones, corazón o cerebro.
Hombres (OR 7-12), 3ª a 5ª década de la
eg

vida, alcoholismo, cánceres, prácticas

sexuales de riesgo, inmunosupresión,
-r

habitar o viajar a zonas endémicas

(África, lejano Oriente, América del Sur y
Central), y uso de corticosteroides.
1

La frecuencia es igual en ambos géneros,

02

pero los hombres desarrollan con mayor

frecuencia la forma invasiva (3.2:1).
E2

Manifestaciones
Inicio súbito, 1-2 semanas de evolución,
aM

febril (38.5 - 39.5°C), dolor en hipocondrio

derecho, diarrea (1/3 de los casos),
hepatomegalia dolorosa (puede irradiar al
th

hombro derecho).
ar

Antecedentes: inicia 8-20 semanas (5

meses en 95% de los casos) luego de un
M

viaje a zonas endémicas; ocasionalmente

Los quistes se transmiten principalmente
pueden tener una presentación crónica,
en las heces, las cuales contaminan agua
caracterizada por meses de fiebre,
o alimentos, y en casos raros, mediante el
pérdida de peso y dolor abdominal.
sexo oral y anal.
Exploración: hepatomegalia (50%),
Es la segunda causa de muerte por ictericia (<10%), peritonitis (2-7%) cuando
parasitosis en todo el mundo, y es se rompe el absceso, trombosis de la
frecuente en países pobres o en vías de

75
 om
vena hepática y de la cava inferior Serología: anticuerpos (detectan 92-97%
secundaria al absceso. de los casos) son útiles, pero pueden ser

l.c
Ameboma: masa ileocecal. negativos los primeros 7 días, (en zonas
endémicas 25% tienen anticuerpos).

ai
Pruebas
Hemaglutinación indirecta: la de mayor
Microscopia: positiva en 80% de los casos sensibilidad.

gm
Otras: leucocitosis (>10,000/mm3) sin El no contar con pruebas serológicas no
eosinofilia, fosfatasa alcalina elevada debe retrasar el inicio del tratamiento,
(80%), y transaminasas hepáticas

7@
pues el diagnóstico es epidemiológico
elevadas (1/3), antígenos en heces, clínico, y con otros estudios de laboratorio
Proteína C reactiva, sangre oculta en y gabinete.
heces, y proteinuria; además se identifica

a0
elevación del hemitórax derecho y/o Diferencial
derrame pleural en la radiografía de tórax; Ninguna prueba de imagen permite

or
otras pruebas específicas son la diferenciar entre absceso amebiano,
hemaglutinación directa, IFI, ELISA, piógeno, y malignidad, por lo que la

m
inmunoensayo enzimático (sensibilidad sospecha es clínica.
93%).
USG: detecta abscesos medianos y a DIAGNÓSTICO
in
grandes, 74% en lóbulo derecho, y 14% Prevención: higiene
en el izquierdo, 77% son abscesos únicos
eg

Riesgo: hombres jóvenes, mala higiene,

y 22% múltiples; además guía la punción.
zonas endémicas, y prácticas sexuales.
-r

Clínica: fiebre súbita, dolor en HD, y

hepatomegalia, de 1-2 semanas de
evolución, con antecedentes de riesgo,
1

o exposición en zona endémica.

02

Pruebas: leucocitosis, fosfatasa

alcalina elevada, proteína C reactiva y
E2

sangre oculta en heces positivas,

proteinuria, IFI, ELISA, inmunoensayo,
aM

serología (92-97%), y hemaglutinación.

Imagen: USG para abscesos medianos
y grandes, Rx tórax para derrame
th

El hallazgo de lesión hepática focal pleural y elevación de hemidiafragma

discreta, enfermedad en espacio pleural o derecho, Gammagrafía con galio: para
ar

en parénquima pulmonar, sombra en diferenciar entre amebiano y piógeno.

cuña con refracción, flujo venoso
M

Diferencial: entre amebiano, piógeno, y

distorsionado o ausente, patrones malignidad, solo la clínica lo define.
anormales de Doppler, y trombosis
venosa, requieren ostros estudios de
imagen. Tratamiento
Gammagrafía con galio: los abscesos Metronidazol: de primera línea, preferir
amebianos son “fríos“, con borde brillante, vía oral, pero puede ser IV, por 7-10 días;
los abscesos piógenos son “calientes“. curación en 95% de los casos, remisión

76
 om
de la fiebre, dolor, y anorexia, entre 72 y contraindicación para metronidazol, por
96 hrs. complicaciones pleuropulmonares, y si no

l.c
2ª línea: Tinidazol u Ornidazol, 10 días. hay mejoría en 72 horas del inicio.
Si se realiza guiado radiológicamente, se

ai
Intolerancia a Imidazoles: nitazoxanida.
considera estándar de oro, con 80-87%
Adyuvante: ingesta de alimentos altos en de éxito.

gm
hierro, pues alcohol deshidrogenasa de E.
histolytica, es dependiente de hierro y Alternativamente, se puede hacer drenaje
actúa en la cascada glucolítica del mismo. laparoscópico cuando se sospeche

7@
ruptura del absceso o no cuente recursos.
Punción: en quienes responden lento al
metronidazol, y prolongar el esquema de
metronidazol; indicado cuando existan

a0
síntomas clínicos, datos de ruptura
inminente del absceso, afección al lóbulo

or
izquierdo, embarazadas con

ma
in
eg
-r
1
02
E2
aM
th
ar
M

77
 om
Pronóstico Consideraciones Farmacológicas
El AHA no complicado tiene una

l.c
Metronidazol
mortalidad < 1% si es diagnosticado y
tratado a tiempo, mientras que para la

ai
Efectos adversos: Anorexia, nausea, vomito,
enfermedad complicada puede ser de diarrea, sabor metálico, intolerancia al alcohol,
hasta 20%. rara vez neurotoxicidad.

gm
Factores de mal pronóstico: Abscesos Interacciones: Evitar uso con alcohol.
múltiples, volumen > 500 ml, elevación del Contraindicaciones: No se recomienda en el

7@
hemidiafragma derecho o derrame pleural 1er trimestre del embarazo y durante la lactancia.
en la radiografía de tórax, encefalopatía,
bilirrubina > 3,5 mg/dl, hemoglobina < 8
Tinidazol

a0
g/dl, albúmina < 2 g/dl, y DM.
Alta mortalidad: fístula broncopleural, Efectos adversos: Anorexia, nausea, vomito,
diarrea, sabor metálico, cefalea, boca seca,

or
derrame pericárdico, pericarditis, o
lengua saburral, mareo, vértigo y ataxia.
abscesos cerebrales.
Interacciones: Algunos pacientes pueden

m
presentar reacciones tipo disulfirám, con
Referencia
medicamentos con alcohol o al ingerir bebidas
A 2º nivel: a todos aquellos con factores a alcohólicas. Los barbitúricos inhiben la acción
in
de riesgo, y sospecha clínica, debiendo terapéutica del tinidazol; Con warfarina se puede
incrementar el efecto anticoagulante de ésta.
llevar BH, fosfatasa alcalina, y ecografía
eg

abdominal con foco a hígado. Contraindicaciones: hipersensibilidad, con

precaución en discrasias sanguíneas y con
A 3er nivel: por factores de alta mortalidad trastornos del sistema nervioso central, y
-r

contraindicada en embarazo y lactancia.

TRATAMIENTO Y REFERENCIA
1

Fármacos: 1ª Metronidazol, 2ª Tinidazol Nitazoxanida

02

u Ornidazol, intolerancia a imidazoles,

Nitazoxanida. Efectos adversos: Cefalea, anorexia, náuseas,
y ocasionalmente vómitos, malestar epigástrico
E2

Drenaje por Punción: para todos inespecífico y dolor tipo cólico, mismas que son
aquellos que respondan lento a la leves y de carácter transitorio.
farmacoterapia, ecoguiada lo hace Interacciones: con cumarínicos o warfarina,
aM

estándar de oro. pueden inducir un incremento en sus niveles

plasmáticos prolongando el tiempo de
Mortalidad: <1% no complicada, cerca protrombina.
th

del 20% en la complicada. Contraindicaciones: Hipersensibilidad.

Mal pronóstico: volumen, ruptura, o
ar

alteraciones funcionales del hígado.

Alta mortalidad: fistula broncopleural,
M

derrame, pericarditis, absceso cerebral.

A 2º nivel: por sospecha. Guías de Práctica Clínica:
[Link]
A 3er nivel: por alta mortalidad. 10/[Link]

78
 om
Prevención, Diagnóstico y Diagnóstico
Tratamiento Farmacológico de la
Manifestaciones

l.c
Giardiasis en Niños y Adolescentes de
1 a 18 años en el Primer y Segundo Asintomático en 9.7 – 50% de los casos,

ai
Nivel de Atención frecuentemente presentan síntomas GI
como diarrea, dolor abdominal (más

gm
Introducción frecuente) en algunos casos recurrente,
La giardiasis es una parasitosis de náusea, vómito, meteorismo, distensión
distribución mundial, caracterizada por el abdominal, disminución del apetito, y en

7@
desarrollo de cuadros enterales agudos y niños especialmente, retardo en el
crónicos, de intensidad variable, pudiendo crecimiento y pobre función cognitiva, en
ser asintomática, u ocasionar un retina, degeneración en “sal y pimienta”,

a0
síndrome de malabsorción intestinal. se asocia a artritis reactiva y sinovitis,
dermatitis alérgica, prurito y urticaria.
Las parasitosis intestinales representan

or
uno de los principales problemas de salud Bioquímicas: raramente eosinofilia,
pública, tienen alta prevalencia en países disminución de niveles de hierro, zinc, y

m
en vías de desarrollo, y en regiones magnesio, IgM 100%, IgG 70%, IgA 60%.
tropicales y subtropicales, donde ocurre Pruebas
una frecuente contaminación de el agua y a Coproparasitoscópico: la identificación de
in
los alimentos con materia fecal; es el
los trofozoítos o quistes en heces,
parásito entérico mas común en humanos
mediante 3 observaciones en serie, es el
eg

y animales domésticos (ganado, perros, y

estudio de elección.
gatos).
Antígeno Fecal: en pediátricos con
-r

La infección por Giardia lamblia Se

sospecha de infección y serie de
transmite mediante alimentos o agua
coproparasitoscópicos negativos.
contaminados (al menos 10 quistes), o a
1

través de las heces de animales Entero-Test (capsula y cuerda): realizado

02

domésticos o de ganado, y por contacto solo por un médico experimentado en la

sexual en la vía oral-anal. técnica, con un laboratorio de apoyo que
E2

realice la visualización microscópica y

En México tiene una frecuencia de 2 -
tinción directa.
39%, y en 2010 se detectaron cerca de
Endoscopia: con aspirado duodenal y
aM

20,678 casos nuevos, afectando

mayormente a lactantes y preescolares biopsia, solo en aquellos sintomáticos con
de 1 - 4 años, con mayor incidencia en los coproparasitoscópico y antígeno fecal
th

estados de Sinaloa, Yucatán, y Baja negativos, en 2º o 3er nivel.

California Sur.
DIAGNÓSTICO
ar

INTRODUCCIÓN
Síntomas: diarrea, dolor abdominal,
M

Parasitosis ubicua, de asintomática a vomito, en niños además retardo en el

grave, común en regiones de bajos crecimiento y pobre función cognitiva;
recursos con mala higiene o convivencia deficiencia de Fe, Zn, y Mg, IgM
con animales; con mayor incidencia en elevada, sin eosinofilia.
lactantes y preescolares. Pruebas: copro seriado, antígeno, y
Al menos 10 quistes son infectantes. entero-test, endoscopia raramente.

79
 om
Tratamiento Ornidazol: DU, requiere más estudios.
Antiparasitarios 5-Nitroimidazoles: no se recomienda usar

l.c
Todos los pacientes con infección por G. Quinacrina en la giardiasis no resistente.

ai
lamblia, independientemente de los Furazolidona: por 7-10 días, en jarabe.
síntomas, deben recibir antiparasitarios. Albendazol: alternativa en niños, de 1ª

gm
Metronidazol: 5-10 días, de 1ª línea. línea ante coinfección por helmintos.
Tinidazol: monodosis, 1ª línea ante Mebendazol: por 3-5 días, con eficacia
intolerancia al metronidazol. similar al metronidazol

7@
Secnidazol: por 1-3 días, alternativa. Nitazoxanida: por 3 días, eficacia similar
al metronidazol, menor que la del tinidazol

a0
or
a m
in
eg
-r
1
02
E2
aM
th
ar
M

80
 om
Persistencia TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
Si la sintomatología persiste luego del

l.c
tratamiento, habrá de investigar Antiparasitarios: para todos, 1ª
resistencia farmacológica, reinfección, Metronidazol, 2º Tinidazol, alternativas

ai
mal apego, intolerancia a la lactosa post- Secnidazol; útil en niños, Furazolidona,
giardiasis, e inmunocompromiso. alternativas, Albendazol, Mebendazol, o

gm
Nitazoxanida; dar terapia combinada en
Terapia combinada: con esquemas que caso de resistencia.
incluyen Metronidazol + Quinacrina, o
Curación: copro en 3 - 5 días negativo.

7@
Propanolol, o Albendazol + Prazicuantel;
por 5-7 días. Seguimiento: 2 - 3 semanas.
Curación Al siguiente nivel: si hay resistencia o

a0
Evidenciada con muestras fecales > 2 reinfecciones.
negativas entre 3 y 5 días luego de Prevención: evitar contaminación de

or
concluir el tratamiento. agua y alimentos, promover higiene.
Seguimiento

m
Vigilar por 2-3 semanas para descartar Consideraciones Farmacológicas
intolerancia a la lactosa post-giardiasis. a Metronidazol
in
Si presentan resistencia farmacológica, o
> 2 cuadros de reinfección, referir al 2º o
eg

Efectos adversos: vértigo, cefalea, nausea,

3er nivel. vómito, anorexia, cólicos, diarrea, calambres
abdominales, depresión, insomnio.
-r

Prevención Interacciones: con la ingesta de alcohol produce

efecto antabus; con la ciclosporina aumenta
Evitar la contaminación de agua y
riesgo de neurotoxicidad.
alimentos por excretas, evitar riego de
1

Contraindicaciones: Hipersensibilidad,
hortalizas con agua de drenaje, detectar y
02

insuficiencia hepática y renal.

tratar a portadores asintomáticos, y
promover la higiene de manos, la
E2

desinfección de verduras, y la lactancia Tinidazol

materna (protege a los lactantes).
Efectos adversos: vértigo, cefalea, nausea,
aM

vómito, anorexia, cólicos.

Interacciones: aumenta efectos anticoagulantes
de la warfarina, barbitúricos inhiben su acción.
th

Contraindicaciones: Hipersensibilidad,
insuficiencia hepática y renal, alcohol produce
ar

efecto antabus.
M

Guías de Práctica Clínica:

[Link]
12/[Link]

81
 om
Guía Para El Cuidado De Pacientes Ventilación natural: mantener una tasa de
Adultos Críticos Con Covid-19 ventilación mínima media por hora, a 160

l.c
l/s/paciente, para prevenir la transmisión
Diagnóstico aérea (con un mínimo de 80 l/s/paciente),

ai
Factores de Riesgo de Progresión estas tasas se deben mantener aún en
situaciones de atención urgente, y cuando

gm
Edad avanzada, HTA, obesidad, DM,
no sea suficiente, se deberá recurrir a
cardiopatías, EPOC o Asma, ERC,
ventilación mixta o mecánica.
hepatopatía crónica, EVC, cáncer e
inmunodeficiencias. Atención de UCI sin ventilación mecánica:

7@
usar mascarillas quirúrgicas en vez de
Marcadores de Mortalidad: leucocitosis,
respiratorias, junto con EPP.
DHL, fibrinógeno, troponina cardiaca,

a0
proteína C reactiva, creatinina, dímero D, Procedimientos no generadores de
ferritina, disminución de niveles de aerosoles: usar mascarillas quirúrgicas en
albúmina, y conteo de plaquetas, y de vez de respiratorias, junto con EPP.

or
estar disponible, interleucina-6. Mascarillas quirúrgicas: junto con EPP, en

m
Datos de trombosis: sospecha de TVP, vez de respiratorias; cuando laboren en
IAM, TEP, o SICA. UCI sin ventilación mecánica, realicen
Triage y datos de Severidad a procedimientos que no generen
in
aerosoles, o con ventilación mecánica de
Según la duración y severidad de los circuito cerrado.
eg

síntomas, hallazgos imagenológicos (Rx o

Mascarillas respiratorias: para todos
TC de tórax, y USG pulmonar), origen de
aquellos que realicen intubación
los infiltrados pulmonares, requerimientos
-r

endotraqueal, debiendo preferir video

de oxígeno, disfunción de órganos vitales,
laringoscopia o laringoscopia indirecta.
sepsis y choque séptico.
Pruebas
1

Prevención
02

Recolección: de muestras de las vías

Profesionales de la salud: para aquellos
respiratorias inferiores, idealmente al
en contacto directo con pacientes COVID-
momento de intubar o lo mas cercano
E2

19, que realicen procedimientos que

posible, debiendo realizar un aspirado
generan aerosoles (intubación
endotraqueal sobre el lavado bronquial o
endotraqueal, broncoscopia, aspiración
aM

broncoalveolar.
abierta, tratamiento nebulizado,
ventilación manual previa a la intubación Esta debe ser rápida, y realizada por
endotraqueal, pronación física del profesionales expertos, siguiendo las
th

paciente, desconexión del paciente del precauciones de bioseguridad.

ventilador, ventilación no invasiva con
ar

Diferencial
presión positiva, traqueotomía y
reanimación cardiopulmonar), y que estén Contra influenza, malaria, dengue, o
M

en áreas con inadecuada ventilación o según las características clínicas y

sistemas de presión negativa, utilizar epidemiológicas.
mascarillas de respiración ajustada (N95, DIAGNÓSTICO
FPP2 o equivalentes), en vez de
mascarillas quirúrgicas, además de otro Progresión: edad, comórbidos,
EPP (guantes, bata, caretas o gafas). parámetros bioquímicos, y trombosis.

82
 om
Triage: según la evolución del cuadro, adecuada, y el personal la protección
imagenología, requerimientos de O2 y correspondiente, si estos criterios no se

l.c
choque. cumplen, preferir la ventilación mecánica
con intubación orotraqueal.

ai
Prevención Personal: expuestos al
contagio, N95 o FPP2 + EPP, no Volúmenes recomendados bajos (VC 4-8
ml/kg) y mantener presiones meseta < 30

gm
expuestos al contagio, mascarillas
quirúrgicas; buena ventilación en cmH2O, lo cual requiere la aplicación de
espacios cerrados. sedación profunda; se sugiere el uso de
PEEP para evitar baro trauma.

7@
Pruebas: muestras de vías respiratorias
inferiores. En aquellos con hipoxemia refractaria,
aplicar maniobras de reclutamiento y no
Diferencial: según la clínica.

a0
PEEP.
No usar óxido nítrico inhalado.

or
Tratamiento Otras recomendaciones
Soporte Ventilatorio Fluidoterapia: En aquellos con ventilación

m
Inicial: mecánica y SIRA, se recomienda usar
estrategia de líquidos conservadora.
Para aquellos con síndrome de a
in
insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) y Posición: colocar al paciente en posición
distrés respiratorio, hipoxemia o choque prona durante 16-18 hrs, si son
eg

(sin intubación o ventilación mecánica), embarazadas, el decúbito lateral tiene

usando oxígeno suplementario hasta beneficios.
alcanzar una SpO2 ≥ 94%, pero ≤ 96%.
-r

Bloqueo neuromuscular: preferir su

Preferir la ventilación no invasiva con administración de bolos, antes que en
interfase (máscaras faciales, cascos) o infusión continua, como protección
1

nasal de alto flujo, con la pretensión de pulmonar, y solo utilizar la infusión

02

reducir la mortalidad y probabilidad de continúa cuando exista asincronía

intubación. ventilatoria persistente, máximo 48 hrs.
E2

A aquellos con o sin SIRA, o con Técnicas de eliminación de secreciones:

insuficiencia respiratoria hipoxémica, y para aquellos que producen o retienen
requerimiento de oxígeno suplementario, secreciones, o con tos débil, realizar
aM

colocar en prono vigil al menos 3 hrs, a drenado postural, maniobras de

menos que el paciente no esté cómodo o aceleración del flujo respiratorio, que
th

la oxigenación no mejore. contribuyan a la limpieza de las vías

Mecánica: aéreas, y evitar dispositivos mecánicos.
ar

Si no responden aún con mascarilla de Evitar desconectar al paciente del

alto flujo (10-15 L/min), ofrecer ventilación ventilador por la pérdida de PEEP, riesgo
M

mecánica no invasiva con cánula nasal de de atelectasia, y mayor riesgo de contagio

alto flujo, y en su defecto, ventilación para el personal de salud.
mecánica invasiva. ECMO
Este manejo debe estar restringido a Dar oxigenación por membrana
unidades donde se hospitalicen pacientes extracorpórea, si se está disponible, o
con sospecha o confirmados con COVID- remitir al paciente a un centro de ECMO
19, y si el ambiente tiene la ventilación en casos críticos de SIRA grave, para

83
 om
aquellos con ventilación mecánica e Si no hay respuesta, o aparecen signos de
hipoxemia refractaria, que no responden a sobrecarga hídrica (distensión yugular,

l.c
alternativas terapéuticas (PEEP, crépitos pulmonares, edema pulmonar o
reclutamiento alveolar, y posición prono). hepatomegalia), suspender los líquidos.

ai
Evitar ECMO en aquellos con enfermedad No administrar almidones de hidroxietilo,
terminal, daño a SNC, o que declaran no gelatinas, dextranos, ni albúmina.

gm
ser resucitados o recibir ECMO; para Vasopresores: administrar norepinefrina
aquellos con comórbidos; > 65 años; o como agente de primera línea, para
que han estado en ventilación mecánica

7@
aquellos en estado de choque,
por más de 7 días. alternativamente usar vasopresina o
Soporte Hemodinámico epinefrina; hasta alcanzar una PAM de

a0
Choque: estrategia de líquidos 60-65 mmHg como meta, y no mayor;
conservadora; vigilar la respuesta con el añadir dobutamina cuando el choque
persista a pesar de la reanimación hídrica,

or
volumen sistólico, variación de la presión
de pulso, temperatura cutánea, tiempo de y se evidencie insuficiencia cardíaca por
ecocardiografía; cuando exista necesidad

m
llenado capilar, o lactato.
de un segundo vasopresor, complementar
Administrar 250-500 ml de cristaloides con corticosteroides a dosis bajas; es
(Solución Salina normal, Ringer-Lactato) a posible administrar los vasopresores por
in
en vez de coloides. accesos venosos periféricos, cuando no
exista un CVC, siempre que sea por
eg
-r
1
02
E2
aM
th
ar
M

84
 om
tiempo corto y a dosis bajas, e idealmente, (elevación de la cabeza a 30-54°), usar
colocar un CVC en las primeras 24-48 hrs aspiración de circuito cerrado, usar un

l.c
del inicio de vasopresores; evitar el uso de circuito nuevo para cada paciente, y
dopamina. cambiar el intercambiador de calor

ai
Imagenología: TC o radiografía de tórax, cuando no funcione, esté sucio o cada 5-
o USG de pulmón, para orientar el 7 días.

gm
manejo, en hospitalizados con síntomas Infecciones sanguíneas asociadas a
graves. dispositivos intravasculares: usando una
lista de verificación del procedimiento

7@
Otros Fármacos
adecuado, y retirar el dispositivo si no es
Antimicrobianos: para quienes estén en necesario.
ventilación mecánica, con esquemas que

a0
consideren los diagnostico asociados Úlceras por presión: lateralizar al paciente
(NAC, sepsis, o sospecha de coinfección cada 2 hrs, movilizar activamente cuando
sea seguro.

or
bacteriana); debiendo iniciarla en < 1 hr
desde la evaluación del paciente, y Úlceras por estrés y sangrado intestinal:

m
escalar según de acuerdo con los dar IBPs para evitar el sangrado de estas,
resultados microbiológicos. en aquellos con vasopresores de uso
Antipiréticos: a quienes presenten fiebre, a continuo; e iniciar nutrición enteral
in
pero no administrar AINEs a pacientes temprana (en las 24-48 hrs del ingreso).
críticos, para disminuir las complicaciones Riesgo de Delirium: monitoreo continuo,
eg

pleuropulmonares. manejo de delirium agudo, reorientación,

Fármacos contraindicados calendarios, relojes, iluminación natural,
-r

reducción de ruido ambiental, favorecer

Antiparasitarios como Cloroquina, sueño, y evitar fármacos que lo propicien.
hidroxicloroquina (con o sin azitromicina),
Rehabilitación
1

Nitazoxanida, Ivermectina, Antivirales

02

como Lopinavir/ritonavir, Remdesivir, Ofrecer rehabilitación temprana para

Favipiravir, Oseltamivir, Zanamivir; ni disminuir la debilidad adquirida en UCI,
Inmunomoduladores como Tocilizumab, según las características del paciente,
E2

INF-β-1ª, INF-α, Meplazumab; tipo de ventilación, sedación, y recursos.

Inmunoglobulina, Plasma convaleciente, Criterios de Egreso
aM

Colchicina, ni N-acetil cisteína.

De UCI: con evaluación clínica, de
Complicaciones laboratorio, y que no requieran soporte
th

Tromboembolismo: dar tromboprofilaxis respiratorio, renal, o hemodinámico,

con heparina de bajo peso molecular, además de la capacidad de deglución,
ar

además de la mecánica, con dispositivo movilidad, delirium, deterioro cognitivo y

de compresión neumática intermitente; salud mental.
M

vigilar riesgo con niveles altos de proteína Con anticoagulantes orales previo al
C reactiva, fibrinógeno y Dímero D; en ingreso a UCI: estratificar riesgo de
aquellos que además tengan trombosis venosa, y considerar extender
complicaciones renales, dar enoxaparina. la tromboprofilaxis al egreso.
Neumonía asociada a la ventilación: usar Plan de salida: que incluya un resumen
protocolo de liberación de ventilación del diagnóstico de egreso, programa de
diario, preferir la intubación oral antes que rehabilitación, medicamentos, y plan de
la nasal, mantener en semidecúbito cuidados.

85
86
M
ar
th
aM
E2
02
1
-r
eg
in
am
or
a0
7@
gm
ai
l.c
om
 om
TRATAMIENTO

l.c
Ventilación inicial: a SIRA, hipoxemia,
o choque; mantener SpO2entre 94 y

ai
96%, prefiriendo la no invasiva.

gm
Ventilación Mecánica: cuando no
responde a la no invasiva a pesar del
alto flujo; solo en lugares preparados;
con VC 4-8 ml/kg; usar PEEP o

7@
reclutamiento alveolar, no ambas.
Manejo: volemia adecuada, pronación,

a0
bloqueo neuromuscular intermitente, y
eliminación de secreciones.

or
ECMO: a casos graves que no
responden a PEEP, reclutamiento, ni

m
pronación.
Fluidoterapia: con cristaloides (NaCl
a0.9% o R-L), vigilando sobrecarga; usar
in
vasopresores cuando no respondan (1ª
Norepi, 2ª Vasopresina o Epi), dando
eg

prioridad a instalar CVC; vigilar

agravamiento con imagen.
-r

Prevención de Complicaciones:
tromboprofilaxis (ej. enoxaparina); para
NAC usar protocolo de retiro de
1

ventilación, y manejo de secreciones;

02

manejo adecuado de accesos venosos;

movilización frecuente; IBPs y nutrición
E2

enteral pronto; y medidas de prevención

de delirium.
aM

Rehabilitación: planear al egreso.

Egreso: previa evaluación y verificación
de no dependencia, con estratificación
th

Guías de Práctica Clínica: de riesgo, y tromboprofilaxis de ser

necesario.
ar

[Link]
19/[Link]
M

87
 om
Diagnóstico y Tratamiento de
Candidiasis Invasiva en el Adulto

l.c
Introducción

ai
La candidiasis invasiva comprende una
amplia variedad de padecimientos graves,

gm
incluyendo la candidemia, candidiasis
diseminada, endocarditis, meningitis,
endoftalmitis, entre otros.

7@
La candidemia representa la 4ª causa
más frecuente de enfermedades
nosocomiales del torrente sanguíneo en

a0
EU, y es considerada la micosis invasiva
más común en el mundo desarrollado; Manifestaciones

or
Entre 2008 y 2009 se reportaron 1,752 Candidemia: Infección focal Invasiva
casos de candidemia, 44.5% en pacientes (endoftalmitis, osteoarticular, meningitis,

m
hospitalizados de la UCI, y 55.4% fuera de endocarditis, peritonitis y otras
este sitio; C. albicans es responsable del intraabdominales, neumonía, empiema,
50.4% de los casos, seguida de C a mediastinitis) o sistémica.
in
glabrata con 17.5%, C. parapsilosis
15.1%, C. tropicalis 10.5%, C. krusei 2.1% Exploración: coriorretinitis con o sin
eg

y otras especies 4.4%. vitritis, lesiones en piel, y abscesos

musculares; las lesiones oftálmicas tienen
El oportuno diagnóstico y tratamiento son una frecuencia de 28-37%, apareciendo
-r

pieza clave para el pronóstico de los luego de 2 semanas de candidemia.

pacientes, pues se ha reportado una
mortalidad del 15% cuando son tratados Lesiones cutáneas: grupo de pústulas
1

desde el día 0, 24% el día 1, 37% al 2º, y dolorosas con base eritematosa, en
02

41% días después; por otro lado, la cualquier parte del cuerpo; cuando existe
mortalidad de la candidiasis invasiva es neutropenia severa, pueden presentar
E2

del 47%. lesiones mayormente maculares.

Síndromes Asociados
Diagnóstico
aM

Candidiasis diseminada aguda: en

Factores de Riesgo quienes recibieron QT por hemopatía,
Enfermedad Focal Invasiva: hemopatías enfermos críticos; desarrollan FOM; y si
th

malignas, receptores de trasplante de hay neutropenia pueden presentar

órgano solido o células madre eritema o pápulas hemorrágicas
ar

hematopoyéticas, o en QT. palpables, las cuales son características

de vasculitis de pequeños vasos.
M

Candidiasis Invasiva: CVC, NPT,

antibioticoterapia de amplio espectro, Endocarditis: 2% micóticas, 66% por
esteroides por tiempo prolongado en UCI, cándida, presente en quienes tienen
APACHE II alto (>20), falla renal aguda dispositivos intravenosos crónicamente
(con requerimiento de hemodiálisis), (Hickman, Broviac) o catéter de gran
cirugía previa (abdominal), perforación del calibre, valvulopatías, válvula protésica,
tracto digestivo, y fugas de anastomosis. defectos ventriculoseptales, y uso de
drogas (heroína).

88
 om
Osteomielitis Vertebral y Disquitis: histopatología; PCR (sensibilidad 95% y
asociada a candidemia no tratada o no especificidad del 92%) reduce el tiempo

l.c
conocida; presente semanas a meses de diagnóstico; detección de 1-3 β D-
luego de la candidemia, con dolor crónico glucano (sensibilidad 56%, especificidad

ai
progresivo en región lumbosacra, sin 73%) es un marcador amplio para
fiebre, y con síndrome consuntivo; en la micosis, no específico para cándida.

gm
etapa avanzada pueden presentar
síndromes compresivos con pérdida DIAGNÓSTICO
completa de la función.
Enfermedad micótica frecuente, de

7@
Endoftalmitis: 37% de pacientes con presentación variable.
candidemia no tratada tienen lesiones
Riesgo: malignidad hematológica,
retinianas, la forma completa

a0
trasplante, QT, CVC, NPT, antibióticos
(endoftalmitis) es poco común, en áreas
de amplio espectro, esteroides por largo
con efectividad de azoles, < 1%
tiempo, APACHEII alto, falla renal aguda

or
desarrollan retinitis o endoftalmitis; con
lesiones coroidales que progresan a Síntomas: según la presentación,

m
necrosis retinal, seguida de vitritis y infección focal, o invasiva, o cutánea.
endoftalmitis, y cuando no son tratadas, Síndromes asociados: diseminada,
ceguera; casi siempre es unilateral, y el a endocarditis, osteomielitis, endoftalmitis,
in
90% está causado por C. albicans. crónica, y peritonitis.
Candidiasis Crónica Diseminada
eg

Pruebas: hemocultivo, tinción de Gram,

(hepatosplénica): casi exclusiva de biopsia de lesiones, histopatología,
pacientes con malignidad hematológica; PCR, y 1-3 β D-glucano.
-r

con fiebre, dolor en hipocondrio derecho,

hepato-esplenomegalia, y elevación de
transaminasas; además de lesiones
1

focales múltiples en hígado, bazo,

02

riñones, y raramente, pulmones.

Peritonitis u otros sitios intraabdominales:
E2

asociada a perforación del tracto GI, fugas

anastomóticas, pancreatitis necrotizante,
aM

colecistitis gangrenosa, y diálisis

peritoneal; puede ocurrir obstrucción del
conducto biliar común por “bola fúngica”;
th

pero los síntomas de peritonitis no difieren

de las formas bacterianas.
ar

Neumonía: muy rara, cultivos solo indican

colonización o contaminación.
M

Pruebas
Hemocultivos, positivos en 50-70% de los
casos (sensibilidad 50%), con un tiempo
promedio de detección de 35.3±18.1 hrs
para C. albicans y 80+/- 22.4 hrs para C.
glabrata; tinción de Gram; biopsia de
lesiones cutáneas para tinción, cultivo e

89
 om
Tratamiento (anidulafungina, Caspofungina,
Profilaxis Micafungina).

l.c
Solo en casos preoperatorios, con azoles, Con Trasplante de Órgano Solido

ai
pues disminuye el riesgo en la UCI Los azoles (voriconazol), interactúan con
disminuye el riesgo de candidemia en los inhibidores de la calcineurina

gm
72% y candidiasis invasiva en 74%. (ciclosporina, tacrolimus, sirolimus) e
Prevención inducir mayor riesgo de hepatotoxicidad
en pacientes con trasplante hepático.
Con estrategias de cuidado de catéter,

7@
basadas en una técnica correcta, uso de Candidiasis Invasiva
barreras y medidas estériles, usar Cuando reciban anfotericina B, vigilar los
clorhexidina 2% para antisepsia, y evitar niveles de potasio y creatinina, por riesgo

a0
reemplazo de catéter. de insuficiencia renal a hipokalemia.
Cuando además exista alto riesgo: dar

or
fluconazol o alternativamente anfotericina
B), en caso de riesgo para C. glabrata o

m
C. krusei, dar equinocandina, pues
predisponen a infección.
a
in
Fármacos
Neutropenia: Micafungina, Anfotericina B
eg

liposomal, o Anidulafungina (de elección),

alternativamente usar Fluconazol o
-r

Voriconazol.
C. glabrata: Equinocandina (primera
elección), Anfotericina B liposomal o
1

desoxicolato.
02

C. parapsilosis: preferir Anfotericina B

liposomal, o desoxicolato; si los cultivos
E2

se reportan negativos, continuar manejo.

C krusei: equinocandina, anfotericina B
aM

liposomal, o desoxicolato, o voriconazol.

Todos deben ser por 14 días.
th

Sin neutropenia: dar Fluconazol,

Caspofungina, Micafungina, o
ar

Anidulafungina.
M

Cambios: hacer transición desde

equinocandinas a fluconazol, en caso de
identificar la etiología, de lo contrario, Referencia
continuar con la terapia inicial.
A 2º o 3er nivel: a todo paciente con
Manejo Intensivo candidiasis invasiva, o que requiera
Iniciar el antifúngico en las primeras 12 fármacos no disponibles en su unidad.
hrs; retiro precoz de CVC, si presenta De 3º a 2º nivel: por resolución.
sepsis entonces dar equinocandinas

90
 om
TRATAMIENTO Y REFERENCIA incremento de fosfatasa alcalina, ALT y AST,
ictericia obstructiva.

l.c
Profilaxis: Azoles, anfotericina B, o Interacciones: Prolongación del intervalo QT:
equinocandina. astemizol, cisaprida, rifampicina, amiodarona,

ai
eritromicina, ondansetron, Aumento de niveles
Fármacos: según etiología usando por metabolismo hepático de: dihidroergotamina,

gm
azoles, equinocandina, anfotericina B. eritromicina, sirolimus, fluoxetina, efavirenz,
dronaderona, primidona, warfarina, fenobarbital.
UCI: ingresar en las primeras 12 hrs del
cuadro agudo. Contraindicaciones: riesgo en el embarazo D,

7@
Hipersensibilidad, no aplicar en bolo intravenoso,
A 3er nivel: por sospecha. pacientes con condiciones proarrítmicas,
operadores de vehículos o maquinaria pesada
De 3º a 2º: para seguimiento. (efectos visuales), evitar exposición directa al

a0
Sol. No se recomienda en pacientes con ERC
TFG < 50ml/kg/min.
Consideraciones Farmacológicas

or
Fluconazol Caspofungina

m
Efectos adversos: Cefalea, náuseas, vómito, Efectos adversos: Anafilaxia, flebitis, fiebre,
dolor abdominal, diarrea, disfunción hepática,
erupción cutánea, síndrome de Stevens a diarrea,
incremento
escalofríos,
de
erupción
fosfatasa
cutánea,
alcalina y
in
Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, transaminasas, hipotensión, dolor abdominal,
prolongación del QT. Hasta un 10% puede haber náuseas, vómitos.
eg

elevación de transaminasas.
Interacciones: Ciclosporina incrementa niveles
Interacciones: Prolongación del intervalo QT: de Caspofungina. Disminuyen niveles de:
amiodarona, astemizol, cisaprida, quinidina, carbamazepina, rifampicina. Aumenta niveles de
-r

amitriptilina, claritromicina, dronaderona, valsartán, sirolimus, nifedipino y ciclosporina.

epinefrina, eritromicina, haloperidol, imipramina,
itraconazol, ketoconazol, simvastatina, Contraindicaciones: riesgo en el embarazo C,
1

moxifloxacino, nortriptilina, ocreotide, hipersensibilidad, Precauciones: No diluir en

ondansetron, Disminuye niveles de clopidogrel. soluciones con dextrosa, no usar con
02

Aumento de niveles de: eritromicina, sirolimus, ciclosporina, no administrar en bolo, monitorizar

Warfarina, fenitoína, glipizide, ciclosporina. la función hepática.
E2

Contraindicaciones: Riesgo en el embarazo D

(a dosis > 150mg/día). Uso concomitante con
fármacos con potencial prolongación del Anfotericina B
aM

intervalo QT (metabolismo por la enzima

CYP3A4) Precauciones: Pacientes con Efectos adversos: Anorexia, escalofríos,
condiciones proarrítmicas, Insuficiencia renal, diarrea, fiebre, cefalea, hipokalemia,
hipomagnesemia, hipotensión, náuseas,
th

Prolongación del QT, Operación de vehículos

(mareos y crisis convulsivas). mialgias, disfunción renal, taquipnea, vómitos,
aracnoiditis, delirio, hipertensión, leucocitosis,
ar

retención urinaria, agranulocitosis.

Voriconazol Interacciones: Nefrotóxicos: aminoglucósidos,
M

medios de contraste yodados, ciclosporina,

Efectos adversos: Cambios visuales (fotofobia, tacrolimus, aciclovir.
disminución de la agudeza visual, visión borrosa, Contraindicaciones: riesgo en el embarazo B,
discromatopsia), taquicardia, hipertensión, hipersensibilidad, Precauciones: riesgo de
hipotensión, edema periférico, fiebre, cefalea, nefrotoxicidad por hipokalemia.
alucinaciones, mareo, erupción cutánea,
fotosensibilidad cutánea, hipokalemia, Guías de Práctica Clínica:
hipomagnesemia, náuseas, vómitos, dolor
abdominal, diarrea, xerostomía, trombocitopenia, [Link]
12/[Link]

91
 om
Diagnóstico y Tratamiento de la Cuidados diarios del catéter: mantener
Peritonitis Infecciosa en Diálisis limpia su superficie y conector, evitar

l.c
Peritoneal Crónica en Adultos torsiones que puedan dañarlo y fijarlo en
una posición adecuada después de cada
Introducción

ai
intercambio para evitar que esté tirante y
La enfermedad renal crónica (ERC) es pueda dañar el orificio.

gm
una patología de origen multifactorial, con Ocasionalmente la profilaxis micótica
gran impacto en la vida del paciente, pues tiene efectos preventivos, en áreas de alta
entre el manejo requerido se incluye a la incidencia (> 10% del total de peritonitis),

7@
diálisis peritoneal, la cual puede con Nistatina o Fluconazol
predisponer a procesos infecciosos como
la peritonitis, consistente en la inflamación Cuidados el orificio: usar mupirocina o

a0
de la membrana peritoneal, causada por gentamicina en crema en el orificio de
una infección mayormente bacteriana salida, este además debe mantenerse
seco.

or
(gram positivas), siendo la complicación
más importante. Estreñimiento: tratarlo de forma activa.

m
México es uno de los países con mayor Aplicar vendaje que permita inmovilizar al
uso de la diálisis peritoneal; la incidencia catéter, traumas, y hemorragia;
de la enfermedad renal crónica es de 377 a Factores de Riesgo y Etiología
in
pacientes por millón de habitantes, y la
distribución del tratamiento sustitutivo de Las gram positivas son las más
eg

la función renal es del 18% para DP frecuentes (60-80%), y de los

automatizada, 56% para DP continua estafilococos coagulasa negativos, la mas
frecuente es S. epidermidis (80%),
-r

ambulatoria (DPCA), y 26% para

hemodiálisis; el IMSS tiene un promedio seguido de S. aureus.
de 160 hospitales con programa de Mecanismos de entrada: intraluminal,
1

diálisis peritoneal o hemodiálisis. periluminal, transmural, hematógena y por

02

contigüidad.
Diagnóstico
Predictores de no resolución: duración de
E2

Prevención la DP (< 2.4 años), número de días que el

Actuar sobre la vía de entrada (acceso líquido drenado tiene una cuenta celular >
100/μl.
aM

peritoneal, sistemas de conexión,

soluciones de diálisis), educar al paciente Catéter: el mejor es el Tenckhoff, y tanto
y darle seguimiento, considerar el uso de los de 1 o 2 dacrón tienen supervivencia e
th

antibióticos junto con la solución de incidencia de complicaciones

diálisis (vancomicina, aunque no como similarmente baja; estos idealmente se
ar

primera opción, o cefalosporina). deben colocar en el quirófano o por vía

Preferir los sistemas en Y, y la térmica los laparoscópica; la localización del orificio
M

de doble bolsa. de salida en posición caudal respecto al

punto de inserción del catéter se relaciona
La capacidad de ofrecer una sobrevida
con una menor incidencia de infecciones
anual > 80% , y una tasa de peritonitis < 1
del orificio, peritonitis asociadas y
episodio cada 24 meses, debiendo
necesidad de retirada.
colocar el catéter 2 semanas antes de la
diálisis.

92
 om
Manifestaciones
Líquido de diálisis turbio, dolor abdominal

l.c
(generalizado, con rebote positivo),
náuseas, vómito, diarrea, o fiebre, drenaje

ai
purulento y eritema en el orificio de salida.

gm
Pruebas
La turbidez del líquido drenado, con > 100
leucocitos/μl, y > 50% de

7@
polimorfonucleares, define el diagnóstico.
Confirmación: determinación de conteo
celular, diferencial celular, cultivo, y

a0
análisis citológico, ayudan con el
diferencial (eosinófilos en peritonitis

or
química, linfocitos o mononucleares en
hongos y micobacterias).

m
Cultivo: La mayoría son positivos luego de Tratamiento
24 hrs, el 75% en < 3 días; si sospecha
etiología micótica, deberá esperar 2 a Empírico
in
semanas al resultado, mientras que, para Combinando agentes contra Gram
micobacterias hasta 12 semanas; a pesar positivos y negativos, usando
eg

de esto, un cultivo negativo no excluye el Cefalosporina de 1ª generación

diagnóstico. (cefalotina o cefazolina) o Vancomicina
-r

según la sensibilidad epidemiológica

DIAGNÓSTICO registrada en cada centro; vía
intraperitoneal; se puede aplicar como
1

Frecuencia: la DP es más frecuente dosis de impregnación durante el

02

que la hemodiálisis en México. recambio nocturno, o en cada recambio

Prevención: cuidados del catéter, largo, en la administración intermitente, la
E2

profilaxis antibiótica, preferir sistemas solución dializante con antibiótico debe

en Y y doble bolsa, tratar el permanecer al menos 6 hrs en la cavidad.
estreñimiento, inmovilizar con vendaje. Específica
aM

Etiología: G+ (S. epidermidis). S. epidermidis: recurrente, sospechar

Mal Pronóstico: DP por largo tiempo, y colonización de porción intraabdominal,
th

cuenta celular > 100. reemplazar catéter.

Síntomas: liquido turbio, dolor, rebote, Estreptococos o Enterococos: Ampicilina,
ar

náuseas, vómito, diarrea, fiebre, drenaje complementando con aminoglucósido

para enterococos.
M

purulento y eritema.
Pruebas: estudio de líquido peritoneal, MRSA: Vancomicina.
conteo celular, confirmación por cultivo y Gram negativos: según el antibiograma, y
citología; un cultivo negativo no retrasa aunque la sensibilidad a aminoglucósidos
el tratamiento. es alta, se debe evitar su uso prolongado
por toxicidad.

93
 om
l.c
ai
gm
7@
a0
or
a m
in
eg

Pseudomonas: Ceftazidima, añadir Isoniazida, Pirazinamida, y Ofloxacino o

Amikacina o Ciprofloxacino, Etambutol.
-r

alternativamente, Piperacilina o Imipenem Si el líquido drenado es extremadamente

Cultivo Negativo: seguir con terapia turbio, puede ser útil el uso de heparina
1

empírica si presentan mejoría. dializada para prevenir oclusión por

02

Anaerobios: valorar cirugía fibrina, con 3-5 ciclos.

Micótica: retiro inmediato del catéter y Criterios de Retiro de Catéter

E2

Anfotericina B (no intraperitoneal, causa Cuando el tratamiento prolongado y

peritonitis química y dolor), Fluconazol, apropiado falla, luego de retirarlo
Caspofungina, o Voriconazol.
aM

idealmente debe esperar 3 semanas para

Del orificio de salida: más frecuente por S. reemplazarlo luego del tratamiento
aureus y P. aeruginosa; dar penicilina o antimicótico, y 6 semanas luego del
th

cefalosporina de 1ª generación; por al tratamiento antimicobacteriano; el USG

menos 2 semanas. del túnel es útil para evaluar la extensión
ar

de la infección, la respuesta al
Evolución tratamiento, y para decidir su retiro y
M

La mayoría mejora en 48 hrs, de no ser reemplazo.

así, repetir conteo celular y cultivo. Durante el periodo de reposo de cavidad
Cuando no respondan a tratamiento (sin DP), se iniciará hemodiálisis por 4 a 8
convencional, o exista recurrencia con semanas.
cultivo negativo, sospechar etiología
tuberculosa, requiriendo retiro de catéter
y tratamiento antifímico como TB
extrapulmonar con Rifampicina,

94
 om
l.c
ai
gm
7@
a0
or
am
in
eg
-r

TRATAMIENTO Retirar catéter si: falla a tratamiento,

valorar con USG, y sustituir DP con
Empírico: Cefalotina o Vanco según la hemodiálisis.
1

epidemiología, vía intraperitoneal

02

intermitente o continúa.
Específica: según el patógeno
E2

identificado se decide retirar,

reemplazar catéter (hongos o TB), o
cirugía (Anaerobios), o Ampi +
aM

Aminoglucósido (estrepto y
enterococos), Vanco (MRSA),
Ceftazidima + Amika o Cipro
th

(Pseudomonas),
ar

Orificio de salida: por S. aureus o P.

aeruginosa.
M

Evolución: Si no mejora en 48 hrs,

repetir, y si no responde, sospechar TB
y tratar como extrapulmonar (H-R-Z- Guías de Práctica Clínica:
Ofx/E) [Link]
10/[Link]
Otros: Heparina para líquido muy turbio.

95