AMENAZA DE PARTO
PREMATURO (APP)
Luis Galdamez – Interno
DEFINICION
DE APP:
Aparición de contracciones uterinas
regulares y cambios en el cuello del útero
(como acortamiento o dilatación) antes de
la semana 37 de gestación, indicando un
riesgo de que el bebé nazca antes de
término.
Importancia de
la APP:
• Principal causa de mortalidad neonatal en El
Salvador
• Representa aproximadamente el 7.8% de los
nacimientos
• Asociado a alta morbimortalidad neonatal
• Motivo de estandarización por el MINSAL
Epidemiología
en El Salvador
• Incidencia nacional 7.8% de
nacimientos
• Principal causa de mortalidad
neonatal
• Mayor impacto en <32 semanas
FISIOPATOLOGÍA DE APP
• Activación precoz de los mecanismos fisiológicos normales del
parto este no es un proceso distinto al parto a término, sino
una activación anticipada
• Interacción entre miometrio, cuello uterino y membranas
ovulares
• Participación de mecanismos inflamatorios, hormonales y
mecánicos la cual es Desencadenada por factores maternos,
fetales o placentarios
FISIOPATOLOGÍA DE APP
• Infección e inflamación son mecanismos centrales:ITU,
vaginosis bacteriana, ITS
• Liberación de citocinas proinflamatorias (IL-1, IL-6, TNF-α)
• Aumento de prostaglandinas (PGE₂, PGF₂α)
• Cambios a nivel: Miometrial: ↑ receptores de oxitocina y
contractilidad
• Cervical: degradación del colágeno y acortamiento cervical
• La longitud cervical es un marcador clave del riesgo de
progresión
FISIOPATOLOGÍA DE APP
• Infección e inflamación son mecanismos centrales:ITU,
vaginosis bacteriana, ITS
• Liberación de citocinas proinflamatorias (IL-1, IL-6, TNF-α)
• Aumento de prostaglandinas (PGE₂, PGF₂α)
• Cambios a nivel: Miometrial: ↑ receptores de oxitocina y
contractilidad
• Cervical: degradación del colágeno y acortamiento cervical
• La longitud cervical es un marcador clave del riesgo de
progresión
Definición de Parto
Prematuro
La prematurez se define como un
nacimiento antes de las 37 semanas
de gestación o menos de 259 días.
Clasificación por Edad
Gestacional (EG)
1 2 3
1 2 3
Prematuro tardío: 34– Prematuro moderado: 32– Muy prematuro: 28–31.6
36.6 semanas 33.6 semanas semanas
4
Extremadamente
prematuro: 24–27.6
semanas
Los factores de riesgo para
que ocurra un parto prematuro
son:
Antecedentes Factores Factores cervicales
obstétricos: demográficos: y uterinos:
✓ Antecedente de parto ✓ Extremos de edad ✓ Incompetencia
prematuro. materna (menor a 18 cervical.
✓ Embarazo múltiple. años o mayor a 40 ✓ Cuello uterino corto en
✓ Complicaciones años). el segundo trimestre.
obstétricas como ruptura ✓ Nivel educativo bajo. ✓ Cono cervical.
de membranas, placenta ✓ Área rural. ✓ Anomalía uterina
previa, abrupcio, congénita.
✓ oligohidramnios, ✓ Sangrado del primer
preeclampsia. trimestre.
Los factores de riesgo para que
ocurra un parto prematuro son:
Enfermedades Infecciones
crónicas
✓ Hipertensión arterial ✓ Bacteriuria
crónica. asintomática.
✓ Enfermedad renal ✓ Vaginosis bacteriana.
crónica. ✓ Infecciones de
✓ Diabetes mellitus. transmisión sexual.
✓ Enfermedades
autoinmunes.
Prevención del Parto Prematuro
– Medidas generales
• Optimización del control preconcepcional en mujeres con
enfermedades crónicas (HTA, diabetes mellitus, entre otras).
• Cumplimiento y registro oportuno de exámenes prenatales de
primer, segundo y tercer perfil.
• Uso de ácido acetilsalicílico en embarazadas con riesgo de
preeclampsia(12–16 semanas hasta 36 semanas)
• Referencia a Centros de Prevención y Tratamiento de Adicciones
en mujeres fumadoras o con consumo de drogas.
• Referencia nutricional en embarazadas con IMC <18.5 kg/m² o >30
kg/m².
Prevención del Parto Prematuro –
Factores laborales y cervicales
•Optimización del control preconcepcional en mujeres con
enfermedades crónicas (HTA, diabetes mellitus, entre otras).
•Cumplimiento y registro oportuno de exámenes prenatales de
primer, segundo y tercer perfil.
•Uso de ácido acetilsalicílico en embarazadas con riesgo de
preeclampsia
(12–16 semanas hasta 36 semanas)
•Referencia a Centros de Prevención y Tratamiento de Adicciones
en mujeres fumadoras o con consumo de drogas.
•Referencia nutricional en embarazadas con IMC <18.5 kg/m² o >30
kg/m².
Prevención específica y medidas no
efectivas
Manejo según longitud cervical:
• 25–30 mm: continuar control prenatal
• <25 mm: indicar progesterona micronizada
• <25 mm + antecedente: valorar cerclaje
· Identificación y tratamiento oportuno de:
• Vaginosis bacteriana
• Gonorrea
• Clamidia
No son medidas efectivas para
prevenir parto prematuro:
✓ Reposo prolongado
✓ Suspender actividades
laborales
✓ Restricción de relaciones
sexuales
✓ Tocolíticos orales
✓ Pesario cervical
Identificación y manejo adecuado de la vaginosis
bacteriana y de infecciones de transmisión sexual:
Identificación y manejo adecuado de la
vaginosis bacteriana y de infecciones de
transmisión sexual:
PREVENCION SECUNDARIA
Para la prevención secundaria del parto prematuro, el personal
del SNIS debe realizar las siguientes acciones:
A. Progesterona micronizada vía vaginal: La dosis es de 200 mg
vía vaginal desde la semana 12 o al momento de detectar el
cuello uterino corto, hasta las 36 semanas.
B. Cerclaje: Técnica de McDonald y Shirodkar:
Las embarazadas con antecedente de parto prematuro
espontáneo y cuello uterino corto (<25 mm) deben ser
referidas oportunamente a un establecimiento con capacidad
para cerclaje, idealmente entre las 14 y 24 semanas de
gestación.
TECNICAS DE CERCLAJE
DIAGNÓSTICO DE LA AMENAZA DE PARTO
PREMATURO (APP)
1. El diagnóstico de APP se realiza en mujeres
embarazadas entre 24 y 36.6 semanas de gestación.
2. Debe sospecharse ante dolor pélvico o lumbo pélvico
asociado a contracciones uterinas demostrables.
3. Las contracciones pueden confirmarse por evaluación
clínica o monitoreo electrónico.
4. La evaluación cervical es indispensable para confirmar
el diagnóstico.
Evaluación cervical inicial
1. Ante la sospecha de APP debe evaluarse el cuello
uterino.
2. Puede realizarse tacto vaginal o medición de longitud
cervical.
3. Toda evaluación debe hacerse con autorización de la
mujer embarazada.
4. El hallazgo cervical define el diagnóstico y el manejo
posterior.
Criterios diagnósticos basados en dilatación
● Una dilatación cervical
mayor o igual a 2 cm
confirma el diagnóstico
de APP.
● En estos casos el manejo
se define según la edad
gestacional.
● La progresión cervical
indica activación del
proceso de parto.
Evaluación por longitud cervical
● Si la dilatación es menor
de 2 cm o no existe, debe
medirse la longitud
cervical.
● La medición se realiza por
ultrasonido transvaginal.
● Esta evaluación es útil en
embarazos menores de 34
semanas.
Interpretación de la longitud cervical
1. Una longitud cervical menor de 20 mm confirma el
diagnóstico de APP.
2. Entre 20 y 30 mm se indica ingreso hospitalario para
vigilancia.
3. Una longitud mayor de 30 mm descarta la amenaza de
parto prematuro.
LIMITACIÓN DE TACTOS VAGINALES
1. Los tactos vaginales deben limitarse al mínimo
necesario.(Respetando la Ley nacer con cariño)
2. Aumentan la dinámica uterina y el riesgo de infección
ascendente.
3. Cuando son necesarios, deben realizarse con intervalos
no menores de 6 horas.
MANEJO ENTRE 34 Y 36.6 SEMANAS
En embarazos de 34 a 36.6 semanas se
indica manejo expectante.
No está indicada la tocólisis ni la
maduración pulmonar fetal.
Debe explicarse a la paciente que la
evolución espontánea es lo más seguro.
MANEJO ENTRE 24 Y 33.6 SEMANAS
En embarazos entre 24 y 33.6 semanas
el manejo debe ser intrahospitalario.
Si no existe capacidad resolutiva, se
debe referir de forma inmediata.
El objetivo principal es ganar al menos
48 horas.
Pilares del manejo intrahospitalario
1. Identificación de la causa desencadenante.
2. Uso racional de tocólisis.
3. Administración de corticoesteroides para maduración
pulmonar.
4. Profilaxis antibiótica y neuroprotección según
indicación.
TOCOLITICOS
FISIOPATOLOGÍA DE LOS
TOCOLÍTICOS
Mecanismo de Acción:
Bloqueo de canales de calcio, al disminuir la disponibilidad intracelular de calcio: Se
reduce la interacción actina–miosina
Los inhibidores de prostaglandinas: Disminuyen la síntesis de PGE₂ y PGF₂α,
Reduciendo la estimulación miometrial y la maduración cervical.
El efecto de los tocolíticos es transitorio, por lo que no detienen definitivamente el
parto, sino que permiten ganar tiempo gestacional, principalmente para la maduración
pulmonar fetal.
Tocólisis: indicación
y objetivo
✓ La tocólisis está indicada en embarazos
entre 24 y 33.6 semanas de gestación.
✓ Su objetivo principal es retrasar el parto al
menos 48 horas, para permitir la
maduración pulmonar fetal.
✓ En casos de diagnóstico de APP después
de las 33.6 semanas, la tocólisis puede
utilizarse únicamente para
Evitar que el parto ocurra durante el
traslado a un nivel mayor de atención.
Contraindicaciones para la
tocólisis
La tocólisis NO debe indicarse en presencia de:
✓ Muerte fetal intrauterina.
✓ Anomalía fetal no compatible con la vida.
✓ Estado fetal no alentador.
✓ Preeclampsia con signos o síntomas de gravedad o eclampsia.
✓ Hemorragia materna con inestabilidad hemodinámica.
✓ Infección intraamniótica.
✓ Ruptura prematura de membranas pretérmino.
En estos casos, debe priorizarse la seguridad materna y fetal.
Esquemas de tocólisis según edad
gestacional
Embarazos entre 24 y 31.6 semanas:
Elección: Indometacina
• Dosis inicial: 50–100 mg VO.
• Mantenimiento: 25 mg VO cada 4–6 horas por 48 horas.
• Contraindicada en disfunción plaquetaria, hepática o renal, úlcera
gastrointestinal y alergia al AAS.
Alternativa: Nifedipina (liberación inmediata)
• Dosis inicial: 20–30 mg.
• Mantenimiento: 10–20 mg cada 3–8 horas por 48 horas.
• Dosis máxima: 180 mg/día.
Embarazos entre 32 y 33.6 semanas:
• Elección: Nifedipina (liberación inmediata) con el mismo esquema de dosis.
Corticoesteroides para
madurez pulmonar fetal
El personal de salud del SNIS debe indicar corticoides para
madurez pulmonar fetal en todos los casos de APP en embarazos
entre 24 y 33.6 semanas, según el siguiente esquema:
✓ Betametasona 12 mg IM cada día por dos días (ISSS).
✓ Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por dos días.
Antibióticos profilácticos
El personal de salud del SNIS debe cumplir antibioticoterapia
profiláctica para estreptococo del grupo B (SGB), cuando la
dilatación sea igual o mayor a 4 cm (trabajo de parto prematuro) en
todos los embarazos de 24 a 36.6 semanas, en los siguientes casos:
✓ El cultivo para SGB es positivo.
✓ Se desconoce si es portadora a SGB.
✓ Si hay ruptura de membranas pretérmino con evolución a trabajo
de parto y la portación del
✓ SGB es desconocida.
SULFATO DE MAGNESIO PARA
NEUROPROTECCIÓN.
El personal de salud del SNIS debe indicar sulfato de magnesio para neuroprotección entre
las 24 y 31.6 semanas, cuando hay trabajo de parto pretérmino (4 cm o más de dilatación) o
se programa un nacimiento prematuro debido a condiciones materno-fetales y se refiere a
tercer nivel para atención de la siguiente manera:
✓ 4 g EV, luego 2 g EV de mantenimiento por hora, en bomba de infusión continua hasta
el nacimiento.
✓ No es necesaria la colocación de sonda vesical, pero siempre se debe medir diuresis por
turno mientras tenga el sulfato de magnesio.
✓ Debe mantener vigilancia del aparecimiento de signos y síntomas de intoxicación por
sulfato de magnesio.
EL SULFATO DE MAGNESIO ESTÁ CONTRAINDICADO EN
LAS SIGUIENTES CIRCUNSTANCIAS:
A. Miastenia gravis.
B. Hipocalcemia.
C. Falla renal crónica con diuresis
disminuida.
D. Isquemia cardíaca.
E. Bloqueo cardíaco.