11.
Patología digestiva y muerte súbita del
lactante
J. Leal de la Rosa
Médico Adjunto del S. de Pediatría General. H. Infantil La Paz. Madrid.
Miembro del Grupo de Trabajo para el Estudio y Prevención de la Muerte Súbita del
lactante (GEMSI) de la AEP
OBJETIVO inversa, estos mismos razonamientos pue-
Revisar y poner al día las implicacio- den hacer pensar que ambos, MSL y
nes del aparato digestivo en el síndrome RGE, sean diferentes manifestaciones de
de la muerte súbita del lactante ( SMSL), un mismo proceso.
conocer en qué situaciones puede supo- Se han publicado múltiples estudios,
ner un factor de riesgo y exponer el ma- epidemiológicos y experimentales, unos a
nejo diagnóstico y terapéutico más ade- favor(1-3) y otros en contra(4-9) de su papel
cuado. etiológico, después de analizarlos, así co-
mo de las hipótesis más aceptadas actual-
mente sobre la fisiopatología que parece
RESUMEN subyacer en la MSL, podemos concluir
La patología digestiva más frecuente que cuando existe el reflujo, en un niño
en los primeros meses de la vida y que más predispuesto y en una fase crítica de su
se ha relacionado con el SMSL es el re- desarrollo, supone un factor de riesgo que
flujo gastroesofágico (RGE), aunque en la debemos diagnosticar y tratar.
mayoría de los casos éste es un hecho prác-
ticamente fisiológico y autolimitado, que
no produce más síntomas que algunas re- INTRODUCCIÓN: RELACIÓN ENTRE RGE Y
gurgitaciones corrigiéndose entre los seis MSL
meses y el año de edad. Ha sido muy debatida, existiendo múl-
Sin embargo su amplia incidencia en tiples argumentos a favor y en contra de
lactantes, la relación anatómica del esófa- ello.
go con la vía aérea superior, el control por
parte del sistema nervioso autónomo A favor tendríamos
(SNA) tanto del centro respiratorio, del La edad de mayor frecuencia de pre-
centro vaso-motor así como de la motili- sentación de ambas entidades coincide,
dad esofágica, incluido el tono del esfín- estando por debajo de los seis meses.
ter esofágico inferior (EEI), ha hecho que El reflujo gastroesofágico es más fre-
se haya considerado que el RGE juega un cuente durante la fase de sueño activo(7)
papel etiopatogénico en el SMSL, los epi- (REM), precisamente durante esta fase
sodios aparentemente letales (EAL), y los del sueño está disminuido el despertar(8)
episodios de apnea. Sin olvidar que, a la y la autorresucitación, produciéndose el
103
mayor número de apneas, por tanto se su- go en las autopsias, se abandonó como fac-
pone que es más probable que se pueda tor etiológico.
producir la MSL en ella. Posteriormente, varios autores elabo-
En distintas series publicadas de niños raron una serie de hipótesis(12), que pre-
que sufrieron un EAL, un hallazgo(9) fre- sentaban como novedad que el SMSL se
cuente en los estudios realizados es pre- producía en niños especialmente predis-
cisamente la existencia de un RGE. puestos por una inmadurez neurológica,
adquirida probablemente en la época pre-
Argumentos en contra natal, son las hipótesis de triple riesgo(11,13)
Una gran mayoría de niños menores de de Filiano y Kinney (1994), de Wedgwo-
cuatro meses tienen RGE prácticamente od (1972) y de Rognum (1993), así como
fisiológico sin que les condicione ninguna la hipótesis multifactorial de Raring(14)
patología, ni siquiera afectación de la cur- (1972), básicamente se trataría de una al-
va ponderal, aunque sí frecuentes consul- teración del desarrollo, que daría lugar a
tas al pediatra por las regurgitaciones(10). una especial «vulnerabilidad» del niño, en
El reflujo empeora con la posición de un momento «crítico» de su maduración,
supino y sin embargo la MSL disminuye sobre el que actuaría algún «factor» des-
con dicha posición, no habiéndose regis- encadenante.
trado ningún tipo de factor de riesgo aso- En este contexto, se puede volver a
ciado con ella(11). considerar el RGE como uno más de los
Niños con RGE severo demostrado, a posibles factores de riesgo, capaz de des-
los que provoca patología respiratoria im- encadenar la MSL a través de los qui-
portante, sin embargo nunca presentaron miorreceptores laríngeos, cuyo estímulo
apneas o situaciones que se puedan rela- por el material refluido hacia la faringe su-
cionar con la MSL. perior daría lugar a una apnea prolonga-
En algunos estudios realizados(4-9) no da que puede conducirle a la muerte si no
se pudieron relacionar los episodios de ap- funcionan bien sus mecanismos de des-
nea con los de reflujo, en términos de fre- pertar y autorresucitación.
cuencia, duración o coincidencia. Si durante el intervalo de tiempo en
que ocurren estos hechos, alguien aprecia
la situación del niño, puede sacarle de ella,
RELACIÓN FISIOPATOLÓGICA ENTRE RGE Y ya sea por simple estimulación o median-
MSL te una reanimación más o menos avanza-
Hasta los años 70 las investigaciones(12) da según el tiempo de apnea / hipoxia y
sobre MSL buscaban una única etiología subsiguientes cambios metabólicos pro-
que explicase todos los casos de MSL; se ducidos, en este caso estaríamos ante un
consideraron diferentes posibilidades, en- episodio aparentemente letal (EAL).
tre ellas el reflujo gastroesofágico y la con-
siguiente aspiración pulmonar como cau-
sa de la muerte. Cuando se tuvo la evi- REFLUJO GASTROESOFÁGICO Y POSICIÓN
dencia de que, salvo en un pequeño nú- EN LA CUNA: BÚSQUEDA DE LA EVIDENCIA
mero de casos, no era significativa la pre- La Academia Americana de Pediatría
sencia de contenido gástrico como hallaz- (AAP) realizó su primera recomendación
104
acerca de que los niños deben dormir en go que ocurre en cualquier individuo sa-
posición de supino (boca arriba) con la fi- no de forma esporádica, sobre todo en el
nalidad de reducir el riesgo de Síndrome periodo postprandial.
de muerte súbita del lactante (SMSL) en Sucede(10) en un porcentaje muy ele-
el año 1992. La misma sugerencia fue con- vado en los lactantes menores de 4 meses
firmada en 1994 y 1996. En marzo del y es secundario a la incontinencia del es-
2000, se publicó en la revista Pediatrics la fínter esofágico inferior (EEI) y/o a la dis-
última actualización del Grupo de Tra- motilidad gastrointestinal superior. Tiene
bajo del SMSL de la AAP(15). una prevalencia del 8-18%.
En relación con el reflujo gastroeso-
fágico y la posición en la cuna hace tres
afirmaciones de importancia: FISIOPATOLOGÍA DEL REFLUJO
1. Contrariamente a lo que se cree, hay GASTROESOFÁGICO
evidencias clínicas y experimentales El esfinter esofágico inferior (EEI) es
que demuestran que los niños vomi- la principal barrera contra el reflujo; está
tadores tienen mayor riesgo de atra- formado por el músculo crural estriado del
gantarse si duermen en posición de diafragma (inervado por el nervio frénico),
prono. y por el músculo liso situado en el espesor
2. No hay evidencia de un aumento de de la pared del esófago inferior. El vago es
aspiraciones o de vómitos a partir de el que media la relajación del EEI, que es
la recomendación de que los bebés de- desencadenada por la deglución y está co-
ben dormir boca arriba. ordinada con el peristaltismo esofágico.
3. A pesar de que siempre se nos ha in- El mecanismo del reflujo(10) consiste
formado de que es menos frecuente el básicamente en una relajación brusca del
reflujo gastroesofágico en la posición esfínter esofágico inferior, no relacionada
de prono, no ha habido un aumento con movimientos deglutorios; a ello se
de muertes de niños atribuibles a as- puede añadir una alteración en el aclara-
piración con el cambio de posición pa- miento esofágico (dismotilidad), así como
ra dormir. un retraso en la evacuación gástrica.
Estas afirmaciones, basadas en eviden- La mayor frecuencia del reflujo en las
cias constatadas por estudios epidemioló- primeras semanas y meses de la vida sugie-
gicos, realizados después de un tiempo de re una inmadurez en el desarrollo de la re-
observación tras el cambio de postura en la gulación funcional del EEI, el mismo me-
cuna, vienen a demostrar que tiene mayor canismo que creemos subyace en la MSL,
influencia el efecto protector de la posición en relación con el control autonómico de la
de supino en los lactantes durante el sue- respiración, y función vasomotora.
ño, que importancia como factor etiológi-
co el reflujo gastroesofágico.
CLASIFICACIÓN DEL RGE
1. Primario:
REFLUJO GASTROESOFÁGICO: DEFINICIÓN • Funcional (fisiológico): es el que pre-
Es el paso retrógrado, sin esfuerzo, del sentan la mayoría de los niños, no
contenido gástrico hacia el esófago; es al- provocándoles más que regurgita-
105
TABLA I. Síntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
Digestivos Extradigestivos (respiratorios/
otorrinolaringológicos)
Vómitos con afectación del desarrollo Neumonía aspirativa recurrente
Esofagitis: dolor torácico, irritabilidad Brocospasmo. Asma intratable
Problemas alimentarios: disfagia, rechazo de las tomas Apnea. Episodios aparentemente letales
Hematemesis. Anemia. Obstrucción esofágica por estenosis Tos crónica. Estridor. Laringitis
Alteraciones posturales: síndrome de Sandifer, tortícolis Otalgia. Otitis de repetición
ciones, sin afectar a su estado gene- De entre todas las posibilidades de es-
ral, corrigiéndose espontáneamente tudio del RGE solamente está indicado
entre los 6 meses y el año de vida. realizar dos pruebas, en primer lugar el
• Patológico: el material refluido pro- tránsito digestivo alto, y en segundo lugar
duce síntomas (Tabla I) que cono- y sólo en casos seleccionados, la pHmetría
cemos como enfermedad por reflu- intraesofágica. Hay que tener en cuenta
jo gastroesofágico(10). Pueden ser di- que la existencia de RGE no asegura que
gestivos y extradigestivos y se deben sea responsable de los síntomas clínicos.
a: 1) Lesiones locales en esófago
(esofagitis) y o en vías respiratorias
(laringitis); 2) microaspiraciones TRÁNSITO DIGESTIVO SUPERIOR (TDS)
(neumonía aspirativa, broncopatías), Se debe realizar para detectar ano-
y 3) reflejos que provoquen larin- malías anatómicas, pero es poco especí-
gospasmo y/o broncospasmo. fico para diagnosticar y evaluar la cuan-
2. Secundario. Se deben considerar to- tía del reflujo. Se pueden encontrar sig-
dos aquellos procesos que cursan con nos indirectos que apoyen el diagnósti-
vómitos como síntoma. co, como rectificación del ángulo de His,
esófago corto infradiafragmático, valorar
la deglución y la peristalsis esofágica.
INDICACIONES PARA CONSIDERAR EL
DIAGNÓSTICO DE RGE EN LACTANTES CON
RIESGO DE MSL PHMETRÍA INTRAESOFÁGICA
Se investigará esta posibilidad diag- Se hará solamente en lactantes con
nóstica (véase Tabla II) en lactantes que EAL importantes o con apneas repetidas
hayan presentado un EAL con síntomas sin etiología clara, para poder cuantificar
sugestivos de reflujo, o si el episodio fue el riesgo que les supone el reflujo. La
importante y no existe una causa que lo pHmetría en el lactante pequeño se va a
justifique, ya que en ocasiones un RGE ver muy influida por una serie de cir-
grave puede no dar clínica específica, su- cunstancias:
poniendo sin embargo un factor de ries- 1. El pH de los alimentos (alcalinidad de
go tratable. la leche).
106
TABLA II. Protocolo de estudio en pacientes que han sufrido un EAL
Primer nivel: a realizar a todos los lactantes Segundo nivel: a realizar según clínica y
que han sufrido un EAL resultados del primer nivel
• Observación en el hospital con monitorización • Estudio de la deglución y tránsito digestivo
(neumocardiograma) superior (TDS)
• Examen físico cuidadoso • PHmetría esofágica (doble canal)
• Hemograma. PCR • Frotis para VRS y o B. pertusis
• Glucemia, ionograma, calcio, fósforo, magnesio • Estudio de metabolopatías: amonio.
• Función hepática aminoácidos y ác. orgánicos en S. y O
• Gasometría capilar (especialmente después del • Polisonnografía. Pulsioximetría
episodio) • Rx lateral de faringe
• Rx de tórax • Exploración otorrinolaringológica
• Electrocardiograma • Si síntomas infecciosos, cultivos: sangre, LCR,
orina, heces
• EEG. Ecografía cerebral
2. La frecuencia de las tomas, que alte- zamiento, comprobar su situación, pa-
ra periódicamente la acidez gástrica. ra así valorarlos adecuadamente .
3. Duración total de la prueba, tiempo
de sueño y posición del niño.
4. Posible reflujo alcalino (duodeno-gás- PARÁMETROS PHMÉTRICOS. VALORACIÓN
trico). DE RESULTADOS Y RANGOS DE NORMALIDAD
Por todo lo anterior, se aconseja reali- Hay datos publicados por diferentes
zar una pHmetría de doble canal, con dos autores. Los resultados de Vandeplas y Sa-
sondas, una situada en el tercio inferior cre(16) especificados por edades figuran en
del esófago y otra en el estómago. la tabla III. Hay diferencias entre los re-
sultados de los distintos autores(17), lo cual
puede justificarse por los diferentes mo-
PRECAUCIONES PARA LA REALIZACIÓN DE delos de pHmetros existentes en el mer-
PHMETRÍA cado. En general, el IR y el NR > 5 son
1. Que no existan procesos intercurren- equiparables; el NR y el DR+L pueden
tes. tener resultados más dispares.
2. Sin medicaciones adrenérgicas, que 1. IR (índice de reflujo). Es el tiempo en
pueden favorecer el RGE. que hay un pH < 4; es el parámetro
3. Retirar los antiácidos 72 a 96 horas an- más importante ya que proporciona
tes del inicio de la prueba. una idea global de la intensidad.
4. Duración superior a 18 horas, inclu- Davies y cols.(18) clasifican la gravedad
yendo periodos nocturnos y diurnos. según este parámetro en:
5. Antes de retirar la sonda, se debe ha- • Leve (IR < 10%)
cer una lectura de los resultados y en • Moderado (IR: 10-20%)
caso de que éstos sugieran un despla- • Grave (IR > 20%).
107
TABLA III. Valores de phmetría por edad: valor medio (DE). Vandeplas(19)
<15 días 24-37 d 7-8 sem 3,5 - 4,5 m 7,5-8,5 m 14-16 m
IR 1,2(0,91) 1,71(1,39) 2,52 (2,25) 3,27 (3,00) 3,39 (3,72) 2,65 (1,90)
NR 7,63(6,51) 8,24 (7,78) 13,55 (12,71) 19,95 (12,62) 17,93 (10,47) 19,36 (14,74)
NR>5 0,64 (0,51) 0,88 (1,44) 1,57 (2,23) 2,14 (2,32) 3,08 (2,25) 2,21 (1,22)
DR+L 3,8 (1,9) 6,73 (5,45) 5,98 (3,75) 9 (6,93) 10,16 (8,51) 8,66 (7,13)
Los resultados se exponen en media (DE); IR: índice de reflujo; NR: número de episodios de reflujo; DR+L:
episodio de reflujo más largo,
2. NR, número de episodios de reflujo. nica se pueden encontrar una gran varie-
3. NR > 5 y DR + L, número de episo- dad de síntomas, a veces difíciles de inter-
dios de reflujo superiores a 5 min. y la pretar, en general podríamos agruparlos en
duración del reflujo más largo son una tres categorías, de menor a mayor gravedad:
medida indirecta del aclaramiento eso- 1. Niños que consultan por dificultades
fágico, indicando una mayor gravedad en relación con la alimentación, que
de los episodios de reflujo. se manifiestan como episodios de ap-
4. (DMR). La duración media de los epi- nea, atragantamiento (asfixia), con o
sodios de reflujo es el cociente entre sin cianosis, en relación con la inges-
tiempo total de pH<4 (IR) y el núme- ta, regurgitaciones o vómitos.
ro de reflujos (NR). Se puede calcular 2. Aquellos que presentan apneas de re-
para toda la monitorización o por pe- petición durante el sueño, con o sin
riodos, por ejemplo durante el sueño sintomatología de reflujo, sobre todo
(DMRS)(19). si son obstructivas o mixtas, y no exis-
5. Reflujo alcalino (RA). Se valora co- te una causa que lo justifique.
mo tal el pH superior a 7,5. Para diag- 3. Niños que sufrieron un episodio apa-
nosticarlo es necesario monitorizar el rentemente letal que precisaron estí-
pH del estómago. mulo vigoroso para recuperarse o re-
Otras pruebas, como la manometría animación incluso, con o sin sintoma-
esofágica, la gammagrafía o la endoscopia tología específica de reflujo, ya que en
no están indicadas en estos pacientes en ellos es importante tratar cualquier fac-
el momento del diagnóstico; sería dife- tor de riesgo presente.
rente en el seguimiento evolutivo del re- Todos ingresarán para estudio y ob-
flujo si no evoluciona favorablemente o se servación, se hará el primer nivel de es-
plantean otros problemas. tudio (véase Tabla II), con neumocardio-
grama durante 24-48 horas.
• En el primer grupo se valorará un es-
MANEJO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO tudio de la deglución o tránsito diges-
(FIG. 1) tivo alto; según la importancia de la clí-
Va a depender de la historia clínica que nica, puede no ser necesario, y si to-
ha presentado el paciente; en la práctica clí- das las pruebas son normales, se dará
108
G1. Apneas G2. Apneas G3. EAL grave
relacionadas durante el sueño Precisó estímulo
con las tomas y Negatividad en importante o
regurgitaciones otras pruebas reanimación
Estudio de primer Primer nivel. Primer nivel.
nivel. Valorar TDS Polisomnografía Valorar 2º nivel
Valorar TDS y pHmetría Si normal: valorar
TDS pHmetría
Normal Patológico
Normal RGE: valoración
Regular alimentación Tratamiento
Seguimiento en domicilio
Procinético? espesar alim?
Monitorización domiciliaria
Persistencia, Tratamiento antirreflujo:
empeoramiento Domperidona. Antiácidos
Desaparición de
los síntomas Reglar alimentación
Cese de síntomas Sin mejoría: clínica muy
Alta Edad > a 6 meses grave + RGE severo:
Retirar gradualmente Ttº valorar cirugía
FIGURA 1. Algoritmo para el estudio y tratamiento del niño con EAL y sospecha de RGE.
de alta con pautas de conducta en re- • En el tercer grupo, que es el que cons-
lación a las tomas; se pueden emplear tituye los episodios aparentemente le-
procinéticos (motilium®) si tiene sín- tales (EAL) genuinos, se hará también
tomas de inmadurez cardio-hiatal o re- el primer nivel del estudio, con una va-
flujo muy evidentes, con revisiones loración cuidadosa de todas las etiolo-
hasta desaparecer la sintomatología. gías posibles para indicar qué pruebas
• En el segundo grupo, además de des- realizar del segundo nivel, incluidos el
cartar otras patologías que puedan ser TDS y la pHmetría. Descartadas otras
responsables de la clínica, está indica- patologías, si la pHmetría está altera-
do investigar la presencia de RGE me- da o sin estarlo la existencia de un re-
diante tránsito digestivo alto y pHme- flujo, fisiológico incluso, puede justi-
tría. Se tratará según el resultado, si ficar los síntomas, se tratará como tal
tiene RGE, con procinéticos y/o an- dependiendo de la gravedad y de los
tiácidos, valorando la monitorización resultados:
domiciliaria. Con revisiones cada mes a. Siempre estará indicada la monito-
o 2 meses, según la evolución. Se re- rización.
tirará la medicación antirreflujo al ca- b. Se utilizarán procinéticos y antiáci-
bo de 2 - 3 meses, y posteriormente el dos según la cuantía del reflujo.
monitor, una vez desaparecidos los sín- c. Algunos niños mejoran con una le-
tomas, incluidas las apneas. che antirreflujo.
109
TABLA IV. Tratamiento farmacológico del RGE
Nombre del fármaco Dosis, interacciones, precauciones
Procinéticos: cisaprida (Prepulsid®) Dosis : 0,2 mg/kg/ 20 min antes de 3 tomas, oral
Riesgo de toxicidad. Arritmias
Precaución si Ttº. concomitante con antifúngicos (azoles).
Ranitidina, cimetidina
Fluoroquinolonas, y otros
No emplear si Qtc ≥ 450 mseg. Realizar ECG
Procinéticos: domperidona (Motilium®) Dosis: 0,3 cc/kg/dosis/ 8 h 20 min antes de tres tomas
Antiácidos: cimetidina (Tagamet®) Neonatos: 5-20 mg/kg/día q 6-12 h. vo, iv
Lactantes: 10 mg/kg/día q 6 - 12 h vo, iv
Antiácidos: ranitidina (Zantac®) Lactantes: 2-4 mg/kg/día / q 12 h oral, q 6 h iv
Inhibidores de la bomba de protones:
omeprazol Dosis: 0,7-3,3 mg/kg/d oral
d. Si el episodio fue grave y el reflujo to que al ser más denso el alimento re-
severo, habrá que valorar la cirugía. fluye menos, cuando lo hace, por el
mismo motivo permanece durante más
tiempo en el esófago.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO DEL RGE EN
NIÑOS QUE SUFRIERON UN EAL Tratamiento farmacológico (Tabla IV)
Recomendaciones dietéticas Procinéticos
Deben ser Individualizadas, conside- 1. Cisaprida (Prepulsid®). Es la única
rando la clínica y situación de cada niño. que ha demostrado su eficacia sobre
En general hay dos clases de actuaciones: el tono del EEI, no aconsejado en es-
• Disminuir el volumen de cada toma tos pacientes, dada su capacidad arrit-
haciendo tomas más frecuentes, difí- mogénica sobre el corazón, aunque es-
cil en niños muy pequeños que ya ha- te efecto es a dosis superiores a las usa-
cen las tomas con un ritmo determi- das habitualmente, pero si existe alte-
nado; además, aunque se disminuya la ración iónica o se emplea concomi-
replección gástrica se aumenta el nú- tantemente con una serie de fármacos
mero de tiempos post-prandiales. que inhiben su metabolismo, puede
• Espesar el alimento, con cereales o ser peligroso. Siempre previamente
arroz. Existen preparados en el mer- hay que hacer un ECG, y repetir du-
cado; es importante examinar su ido- rante el tratamiento.
neidad y utilizarlos como lo que son, 2. Domperidona (Motilium®). Acelera el
un alimento-medicamento y siempre vaciamiento gástrico, no actúa sobre
indicado por el pediatra(17). Su benefi- el EEI, por lo que su eficacia es rela-
cio es discutible ya que, si bien es cier- tiva.
110
Antisecretores Tratamiento quirúrgico: funduplicatura de
1. ANTI H2. Son los que se emplean más Nissen
comúnmente en los niños por estar Indicada cuando las demás terapias
mejor establecidas las dosis. Raniti- han fracasado, o el episodio fue muy im-
dina. Cimetidina. portante, y existe un reflujo muy grave. Se
2. Inhibidores de la bomba de protones. puede hacer por laparoscopia, siendo el
Omeprazol. El más eficaz para inhibir resultado muy bueno.
la producción de ácido clorhídrico, es el
tratamiento de elección de la esofagitis
péptica erosiva y los problemas respirato- CONCLUSIÓN
rios asociados al reflujo. No utilizado en El RGE puede ser un factor desenca-
estos pacientes, de entrada. denante de MSL, EAL y apneas, en un ni-
ño susceptible, debido al retraso madura-
Tratamiento postural tivo neurológico en el control de sus cen-
Mantener al niño verticalmente du- tros homeostáticos (incluido el respirato-
rante algún tiempo después de las tomas. rio), en una etapa crítica de su desarrollo.
Intentar que no degluta mucho aire me- Sobre todo si se suman otros factores de
diante el uso de una tetina adecuada, y es- riesgo, como posición de prono en la cu-
perando pacientemente a que lo expulse na, tabaquismo, excesivo abrigo, algún pro-
bien durante y después de las tomas. ceso infeccioso, y otros. Por tanto se debe
• A pesar del reflujo, la posición para valorar como diagnóstico en los casos re-
acostar al niño en la cuna es en decú- feridos anteriormente, y tratar adecuada-
bito supino; sobre colchón duro, se mente para evitar todos los riesgos que po-
puede semi-incorporar (15 grados ) damos controlar.
con el fin de mantener el esófago algo
más elevado que el estómago, siempre
que sea posible mantenerle mediante BIBLIOGRAFÍA
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200-5.
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