UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
MÓDULO SALUD DEL ADULTO
PROCESO DE ENFERMERÍA FOCALIZADO

PROCESO DE ENFERMERIA A PACIENTE DE 37 AÑOS CON DIAGNOSTICO DE FRACTURA BIMALEOLAR DE

TOBILLO DERECHO

NOMBRE DEL PROFESOR: Josué Misael Remigio Huerta

NOMBRE DEL ALUMNO: Hernández Tapia Cesar Augusto

GRUPO:1605

TURNO: Matutino

CICLO: 2026-1

LUGAR: Hospital General Dr Rubén Leñero

FECHA DE ENTREGA: 28/11/2025

1
INDICE

• INTRODUCCIÓN

• OBJETIVO: GENERAL Y ESPECIFICOS

• JUSTIFICACIÓN

• MARCO TEORICO

• ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL ORGANO AFECTADO

• CONCEPTO

• ETIOLOGIA

• CLASIFICACIÓN

• FISIOPATOLOGIA

• MANIFESTACIONES CLINICAS

• DIAGNOSTICO

• TRATAMIENTO

• FICHA DE IDENTIFICACIÓN

• PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

• VALORACION

• ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

• ETAPA DE PLANEACIÓN

• CONCLUSIONES DEL TRABAJO

• BIBLIOGRAFIAS

2
Introducción:
La fractura bimaleolar de tobillo es una lesión que compromete simultáneamente el maléolo medial y el
maléolo lateral, estructuras óseas fundamentales para la estabilidad articular del tobillo. Este tipo de
fractura suele originarse por mecanismos de torsión, inversión o eversión forzada, y se considera una
lesión inestable debido al compromiso de dos de los tres pilares que sostienen la mortaja tibio-peronea.
Clínicamente, se manifiesta con dolor intenso, edema marcado, equimosis, incapacidad funcional y, en
algunos casos, deformidad evidente del tobillo afectado.
Desde el punto de vista fisiopatológico, la pérdida de continuidad ósea altera la estabilidad de la
articulación, compromete el equilibrio biomecánico y puede afectar tejidos blandos como ligamentos,
cápsula articular, vasos sanguíneos y estructuras nerviosas. El manejo oportuno es esencial para prevenir
complicaciones como síndrome compartimental, necrosis cutánea, inestabilidad crónica del tobillo, rigidez
articular y artrosis postraumática.
El abordaje terapéutico depende del grado de desplazamiento y estabilidad de la fractura; puede incluir
reducción cerrada e inmovilización, o bien tratamiento quirúrgico mediante fijación interna para restaurar la
alineación anatómica. Para el personal de enfermería, esta patología implica una vigilancia estrecha de la
perfusión distal, control del dolor, prevención de complicaciones vasculares o infecciosas, educación al
paciente y apoyo en la rehabilitación.

Objetivo general:
Brindar cuidados integrales y oportunos al paciente con fractura bimaleolar de tobillo derecho, orientados a
mantener la estabilidad hemodinámica, controlar el dolor, prevenir complicaciones asociadas a la
inmovilización y al trauma óseo, favorecer la adecuada perfusión y funcionalidad del miembro afectado, y
promover la recuperación progresiva mediante educación y apoyo durante todo el proceso terapéutico.

Objetivos específicos:
 Valorar de manera continua el estado neurovascular del miembro afectado para detectar
oportunamente signos de isquemia, compromiso circulatorio o síndrome compartimental.
 Mantener un control efectivo del dolor mediante intervenciones farmacológicas y no
farmacológicas, asegurando niveles de comodidad que permitan la cooperación del
paciente.
 Prevenir complicaciones asociadas a la inmovilización, como edema excesivo, úlceras por
presión, trombosis venosa profunda y rigidez articular.
 Favorecer la reducción del edema mediante posicionamiento adecuado del miembro,
aplicación de medidas físicas y educación sobre reposo y elevación.
 Promover la integridad cutánea alrededor del área inmovilizada o quirúrgica, identificando
signos tempranos de infección, irritación o deterioro tisular.
 Mantener una adecuada perfusión periférica, vigilando temperatura, color, sensibilidad y
movilidad de los dedos del pie.
 Asegurar la correcta ejecución de cuidados postoperatorios o de inmovilización, incluyendo
vigilancia de vendajes, férulas o yesos, y detección de complicaciones.
 Educar al paciente y familia sobre el cuidado del miembro afectado, signos de alarma,
importancia de la movilización segura y adherencia al tratamiento.
 Favorecer la movilidad progresiva y segura, siguiendo indicaciones médicas y de
rehabilitación para prevenir pérdida funcional del tobillo.
 Promover la adherencia al plan terapéutico mediante explicación clara del tratamiento,
restricciones, medicación y tiempos estimados de recuperación.

3
Marco Teórico:

Las fracturas de tobillo constituyen una de las lesiones ortopédicas más frecuentes en adultos jóvenes y de
mediana edad, representando un mecanismo común de consulta en los servicios de urgencias y
traumatología. Entre estas lesiones, la fractura bimaleolar ocupa un lugar relevante debido a su
complejidad anatómica, la afectación de estructuras estabilizadoras del tobillo y las posibles complicaciones
asociadas si no se realiza un manejo oportuno y adecuado.

Anatomía del Tobillo

El tobillo es una articulación de tipo ginglimo (troclear) formada por la unión de tres estructuras óseas
principales:

Huesos involucrados

 Tibia: constituye la porción medial de la mortaja tibio-peronea y forma el maléolo medial.

 Peroné o fíbula: forma el maléolo lateral.

 Astrágalo o talus: hueso del tarso que articula con la mortaja tibio-peronea.

Maléolos

Los maléolos son prominencias óseas que otorgan estabilidad:

 Maléolo medial: parte de la tibia, estabiliza la cara interna.

 Maléolo lateral: parte de la fíbula, más largo y prominente, limita la eversión.

Ligamentos

Incluyen:

 Ligamento deltoideo (medial): muy fuerte; su ruptura implica inestabilidad grave.

 Ligamentos laterales: talofibular anterior, talofibular posterior y calcaneofibular.

 Sínfisis tibio-peronea: ligamento que une tibia y peroné, clave en la estabilidad.

Función biomecánica

El tobillo soporta el peso corporal, permite la movilidad (flexión dorsal, plantar, inversión y eversión) y
trabaja

La fractura bimaleolar consiste en la fractura simultánea del:

 Maléolo medial (tibial) y

 Maléolo lateral (peroneal).

Generalmente se asocia a ruptura del ligamento deltoideo, inestabilidad de la mortaja y desplazamiento del
astrágalo. Se considera una lesión inestable que frecuentemente requiere intervención quirúrgica.

4
Mecanismos de lesión

1. Torsión del tobillo: el mecanismo más frecuente.

o Eversión (pie hacia afuera): fractura del maléolo medial y ruptura del peroné.

o Inversión (pie hacia dentro): mecanismo más común, genera fractura del maléolo lateral
seguida de lesión medial.

2. Traumatismo directo: accidentes de tránsito, caídas de altura.

3. Deportes de impacto: fútbol, basquetbol, trail, etc.

Factores predisponentes

 Superficies irregulares.

 Actividades de alto riesgo.

 Condiciones ambientales (piso mojado).

 Debilidad ligamentaria.

 Sobrepeso u obesidad (aumentan carga articular).

La fisiopatología depende del mecanismo de torsión y de la dirección de las fuerzas aplicadas. El proceso
puede describirse en etapas:

Inicio del mecanismo traumático

Una torsión súbita del tobillo genera tensiones excesivas en uno de los maléolos:

 En inversión: se rompe primero el maléolo lateral.

 En eversión: se fractura primero el maléolo medial o se rompe el ligamento deltoideo.

Desestabilización de la mortaja tibio-peronea

Cuando ambos maléolos se lesionan, el astrágalo pierde su contención y se desplaza:

 Hacia lateral o medial.

 Con subluxación o luxación completa.

Daño inflamatorio

La lesión ósea y ligamentaria genera:

 Hemorragia local.

 Edema masivo.

 Dolor intenso por activación de nociceptores.

 Limitación funcional por pérdida de estabilidad.

5
Reparación ósea

El hueso inicia procesos:

 Fase inflamatoria (0–72 h).

 Fase de reparación (callo blando → callo duro).

 Fase de remodelación (meses - años).

La correcta alineación es esencial para evitar mala consolidación y artrosis postraumática.

Síntomas

 Dolor intenso y súbito en el tobillo.

 Incapacidad para cargar peso.

 Sensación de chasquido o fractura.

 Limitación severa del movimiento.

Signos

 Edema marcado de tobillo.

 Equimosis en maléolos medial y lateral.

 Deformidad evidente cuando hay desplazamiento.

 Dolor a la palpación en ambos maléolos.

 Movilidad anormal.

 Posible desviación del pie.

Diagnóstico

Métodos clínicos

 Inspección física.

 Palpación de ambos maléolos.

 Evaluación vasculonerviosa (pulso pedio y tibial posterior).

 Regla de Ottawa para radiografía (si el paciente no puede apoyar).

Diagnóstico por imagen

1. Radiografía AP, lateral y mortaja del tobillo:

o Confirma ambas fracturas.

o Evalúa desplazamiento.

6
 o Valora integridad de mortaja tibio-peronea.

2. Tomografía computarizada (TAC):

o Se utiliza en fracturas complejas, conminutas o intraarticulares.

3. RMN (menos común):

o Cuando se sospecha daño ligamentario extenso o lesión deltoidea.

Tratamiento Conservador

Indicado cuando:

 No hay desplazamiento.

 La mortaja está estable.

 El paciente no es candidato a cirugía por comorbilidades.

Incluye:

 Inmovilización con férula o yeso.

 No apoyar (6–8 semanas).

 Analgésicos (AINES, paracetamol).

 Elevación y hielo las primeras 48 h.

Limitaciones:

 Menor control de alineación.

 Mayor riesgo de mala consolidación.

Tratamiento Quirúrgico, el más frecuente en bimaleolar

Indicaciones:

 Desplazamiento de cualquiera de los maléolos.

 Inestabilidad de mortaja.

 Luxación o subluxación.

 Fracturas abiertas.

 Paciente joven y activo (como en este caso, 37 años).

Procedimiento

La cirugía consiste en:

 Reducción abierta.
7
  Fijación interna con:

o Placas y tornillos en peroné,

o Tornillos o placas en maléolo tibial,

o Tornillo transindesmal si existe lesión de la sindesmosis.

Postoperatorio

 Inmovilización inicial.

 Reposo y elevación.

 Analgesia.

 No apoyo por 4–6 semanas.

 Rehabilitación progresiva.

Complicaciones tempranas

 Infección postquirúrgica.

 Edema persistente.

 Síndrome compartimental.

 Lesión neurovascular.

 Trombosis venosa profunda.

Complicaciones tardías

 Mala consolidación (malunión).

 Consolidación retardada o no unión.

 Artrosis postraumática (muy común en fracturas intraarticulares).

 Rigidez articular.

 Debilidad muscular y pérdida de propiocepción.

 Tendinopatías por alteración de la marcha.

8
Ficha de identificación:
NOMBRE Yadira Danai García Pichardo FECHA DE VALORACIÓN 19/11/2025 EDAD 37 GENERO
Femenino SERVICIO Ortopedia RELIGIÓN Católico DÍAS E.H. 4 DX. MÉDICO Fractura bimaleolar de
tobillo derecho
VALORACIÓN
PRESENTACION DEL CASO. (de 10 a 15 renglones).

Paciente femenino de 37 años, de nombre Yadira Danai García Pichardo, valorada el día 19/11/2025 en el servicio
de Ortopedia, con diagnóstico médico de fractura bimaleolar de tobillo derecho. Ingresa tras presentar dolor
intenso, aumento de volumen, incapacidad funcional del tobillo afectado y limitación para la deambulación
posterior a un mecanismo de torsión forzada. A la valoración inicial refiere dolor de tipo punzante que se
incrementa con el movimiento y con la carga de peso. Se observa deformidad externa compatible con
desplazamiento óseo, además de equimosis y edema marcado alrededor de los maléolos. La piel circundante se
aprecia íntegra, sin evidencia de heridas abiertas, pero con signos de inflamación reactiva.

}
La paciente se encuentra consciente, orientada y hemodinámicamente estable; mucosas normocoloreadas y piel
sin alteraciones relevantes. En extremidades se identifica movilidad limitada del tobillo derecho, con pulsos distales
presentes y llenado capilar menor a 3 segundos. Refiere dolor a la palpación de ambos maléolos y sensibilidad
aumentada en la región periarticular. Niega antecedentes de alergias medicamentosas, así como consumo de
alcohol y tabaco. Mantiene hábitos alimenticios adecuados y tolerancia a la vía oral.

Se encuentra en su cuarto día de estancia hospitalaria, recibiendo manejo ortopédico, analgésico y

antiinflamatorio. Se mantiene en vigilancia estrecha por riesgo de edema progresivo, alteración en la perfusión
periférica y limitación funcional derivada de la fractura. Continúa en seguimiento para definir conducta quirúrgica o
conservadora según evolución clínica y estudios de control.

ANTECEDENTES No refiere antecedentes heredofamiliares conocidos

HEREDOFAMILIARES
ANTECEDENTES Fumadora (6 cigarros al día)
PATOLOGICOS
ENFERMEDAD ACTUAL Paciente femenina de 37 años con diagnóstico de fractura bimaleolar de
tobillo derecho, en seguimiento por el servicio de Ortopedia.
Forma de inicio: Aguda, posterior a un mecanismo de torsión forzada del
tobillo, asociada a caída y pérdida momentánea de la estabilidad. La lesión
se manifestó con dolor intenso, edema rápido, incapacidad para apoyar el
pie y limitación inmediata de la movilidad articular, características propias
de una fractura articular inestable. Desde su ingreso, la paciente ha
presentado progresión del edema y equimosis local, compatibles con
traumatismo de tejidos blandos secundarios a la fractura.
EXÁMENES DE VALORES DE REFERENCIA RESULTADOS
LABORATORIO:
BH, QS, ES, EGO, ETC. Biometría Hemática (BH) Biometría Hemática (BH):
Serie Blanca Se observa un conteo global de
 Leucocitos: 4.5 – 11.0 leucocitos dentro de parámetros
×10³/µL normales. El diferencial leucocitario
 Neutrófilos muestra distribución conservada entre
segmentados: 40 – 75 neutrófilos, linfocitos, monocitos y
eosinófilos, sin predominio significativo
%
9
  Linfocitos: 20 – 45 % de alguna línea celular que sugiera
 Monocitos: 2 – 10 % proceso infeccioso agudo severo.
 Eosinófilos: 0 – 6 % Hemoglobina y hematocrito se
 Basófilos: 0 – 2 % encuentran dentro de rangos aceptables
Serie Roja para la paciente, sin datos de anemia
marcada. El conteo de plaquetas se
 Eritrocitos (RBC):
identifica dentro de valores normales, sin
 Mujeres: 4.0 – 5.2 evidencia de trombocitopenia ni
×10⁶/µL trombocitosis.
 Hemoglobina (Hgb):
 Mujeres: 12 – 16 g/dL Química Sanguínea:
 Hematocrito (Hto): Los valores reportados de glucosa, urea
 Mujeres: 36 – 46 % (BUN) y creatinina se identifican dentro
 VCM (Volumen de límites de referencia institucional, sin
corpuscular medio): 80 alteraciones significativas que indiquen
– 100 fL descontrol metabólico o disfunción renal.
 HCM: 27 – 33 pg No se observan elevaciones compatibles
Plaquetas con deshidratación severa o daño renal
agudo.
 Plaquetas (PLT):
150,000 – 450,000 /µL Electrolitos séricos:
Química Sanguínea En el segmento correspondiente a sodio,
 Glucosa: 70 – 110 potasio y cloro se observan valores
mg/dL dentro de rango fisiológico, sin
 Urea (BUN): 7 – 20 hiperpotasemia ni hiponatremia.
mg/dL Resultados compatibles con adecuada
 Creatinina: estabilidad hidroelectrolítica.
 Mujeres: 0.5 – 1.1
mg/dL Observaciones generales:
Ácido úrico: Los estudios de laboratorio no muestran
 Mujeres: 2.6 – 6.0 alteraciones críticas. La paciente
mg/dL presenta parámetros hematológicos,
renales y metabólicos dentro de límites
 Colesterol total: < 200
normales, lo que es congruente con una
mg/dL paciente ortopédica con fractura
 Triglicéridos: < 150 bimaleolar estable, sin complicaciones
mg/dL sistémicas asociadas.
Electrolitos séricos
 Sodio (Na): 135 – 145
mEq/L
 Potasio (K): 3.5 – 5.0
mEq/L
 Cloro (Cl): 98 – 107
mEq/L
EXAMENES DE Electrocardiograma EKC El estudio electrocardiográfico muestra
GABINETE: RX, TAC,  Ritmo: Ritmo sinusal, ritmo sinusal normal, con una frecuencia
Ultrasonido, EKG, etc. con onda P previa a aproximada de 64 lpm. El eje eléctrico
cada complejo QRS. se mantiene dentro de parámetros
 Frecuencia cardíaca: fisiológicos, estimado entre 0° y +20°. El
intervalo PR se encuentra en el límite
Aproximadamente 64
superior de la normalidad (≈0.20 s), sin
lpm, dentro de rango evidencia de bloqueo auriculoventricular
normal. significativo. Complejos QRS estrechos,
 Eje eléctrico: con duración menor de 0.12 s, sin
Orientado hacia la alteraciones sugestivas de bloqueo de
10
 izquierda, estimado rama. El segmento ST se observa
alrededor de 0° a +20°, isoeléctrico, sin elevación ni depresión
dentro del límite que sugiera isquemia o lesión aguda.
normal. Onda T con morfología normal y
simétrica.
 Intervalo PR: Cercano
Resultado global: EKG dentro de
a 0.20 s, lo que se parámetros normales, sin datos de
considera en el límite arritmia, isquemia, necrosis o
superior de la alteraciones agudas.
normalidad.
 QRS: Estrecho, con
duración menor a 0.12
s, sin criterios de
bloqueo de rama.
 Segmento ST: Sin
elevaciones ni
depresiones
significativas; se
observa isoeléctrico en
la mayoría de las
derivaciones.
 Onda T: Morfología
normal; no se
observan inversiones
patológicas ni ondas
hiperagudas.
 Onda P: Adecuada, sin
signos claros de
sobrecarga auricular.
 Conclusión:
Electrocardiograma
dentro de parámetros
normales, sin datos de
lesión, isquemia o
arritmia aguda. Hallazgo
compatible con
estabilidad
cardiovascular en
paciente ortopédico.

11
 ESPECÍFICAR Y MARCAR EN LA IMAGEN LOS PROCEDIMIENTOS QUE TIENE LA PERSONA
HOSPITALIZADA.

Dispositivo de acceso vascular periférico:

Sitio anatómico: Brazo izquierdo, tercio medio de la vena
cefálica.
Fecha de instalación: 18/11/2025.
Número de catéter: Calibre 20G.
Signos locales: Sin infiltración, extravasación ni flebitis.
Permeabilidad: Permeable.
Multipunciones: No presenta.
Fecha de cambio de equipo: Cada 72 horas según
protocolo.

Herida:
Lesión en tobillo derecho (fractura bimaleolar)
Acceso periférico Sitio anatómico: Tobillo derecho (maléolo medial y lateral).
Tipo: Lesión traumática ósea con compromiso de tejidos
blandos.
Características: Se observa aumento de volumen
importante alrededor del tobillo, equimosis periarticular,
sensibilidad marcada a la palpación y limitación severa del
movimiento. No se observan heridas abiertas; la piel
permanece íntegra, aunque con inflamación y cambios de
coloración propios del traumatismo. Pulsos distales
presentes.
Proceso de evolución: Lesión aguda en manejo ortopédico.
Requiere inmovilización, control del dolor y vigilancia de
signos neurovasculares.

Hematoma en extremidad inferior izquierda

Sitio anatómico: Pierna izquierda, región tibial media.
Tipo: Lesión de tejidos blandos (hematoma postraumático).
Características: Se evidencia coloración violácea y
aumento de volumen localizado, con bordes difusos y
sensibilidad leve a moderada al tacto. La piel permanece
íntegra, sin signos de ruptura, exudado o infección.
Temperatura local ligeramente elevada por proceso
inflamatorio.
Hematoma Proceso de evolución: Resolución progresiva esperada;
requiere vigilancia del tamaño del hematoma, manejo del
dolor y monitoreo para descartar complicaciones como
síndrome compartimental.
Fractura de tobillo

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

12
 PATRÓN VALORACIÓN
1. Percepción/Mantenimiento de Salud Paciente consciente y orientada, con adecuada
percepción de su estado de salud. Refiere preocupación
por la fractura y por el proceso de recuperación, aunque
muestra buena disposición para seguir las indicaciones
del equipo médico y de enfermería. No presenta
antecedentes patológicos relevantes previos al
accidente, niega enfermedades crónicas, alergias,
tabaquismo y consumo de alcohol. Reconoce la
importancia del reposo, la inmovilización y la
rehabilitación futura. Su conocimiento sobre cuidados
posteriores es básico, por lo que requiere reforzamiento
educativo sobre prevención de complicaciones, cuidado
de la extremidad lesionada y signos de alarma. Participa
activamente en su tratamiento.
2. Nutricional Metabólico Peso y talla dentro de parámetros esperados para su
edad, con estado nutricional reportado como adecuado.
Refiere apetito disminuido desde el ingreso por estrés y
dolor, con ingesta aproximada del 50–60% de su dieta
habitual. Vía oral conservada, tolerancia adecuada.
Mucosas ligeramente pálidas e hidratación normal. Piel
íntegra en la mayor parte del cuerpo; se observan
cambios locales por traumatismo: equimosis y edema
marcado en tobillo derecho y hematoma en pierna
izquierda. Signos vitales estables. No hay fiebre. No se
identifican alteraciones metabólicas significativas en los
estudios de laboratorio. Requiere vigilancia de ingesta y
apoyo nutricional para favorecer la recuperación tisular.
3. Eliminación/Intestinal: Eliminación intestinal conservada. Refiere evacuaciones
regulares, última hace 24 horas, sin dolor ni
estreñimiento. Peristalsis presente y normoactiva.
Eliminación urinaria sin alteraciones: micciones
espontáneas, sin disuria, hematuria ni urgencia; color
amarillo claro. No presenta incontinencia. Piel sin
presencia de exudados. No cuenta con drenajes activos.
No hay náuseas ni vómitos. Mantiene adecuado control
de esfínteres.
4. Actividad /ejercicio Movilidad limitada secundario a fractura bimaleolar.
Presenta dolor moderado a la movilización (EVA 6/10 en
reposo, mayor al mover la extremidad), lo que reduce su
capacidad para realizar actividades. Extremidad derecha
inmovilizada; se vigilan pulsos distales, sensibilidad y
temperatura. Hematoma doloroso en pierna izquierda.
Requiere ayuda parcial para levantarse de la cama,
cambiar de posición y realizar actividades de
autocuidado. Función respiratoria normal, murmullo
vesicular conservado. Saturación adecuada al aire
ambiente. Riesgo de caída moderado debido a la lesión
y al uso de dispositivos de apoyo. No presenta lesiones
por presión.
5. Reposo /Sueño Refiere sueño interrumpido por dolor en el tobillo
derecho y molestias por el hematoma en la pierna
izquierda. Duerme entre 4 y 6 horas por noche. El
ambiente hospitalario también interfiere con la calidad
del sueño. No utiliza fármacos sedantes. Se observa

13
 ligera fatiga durante el día. Acepta recomendaciones
sobre higiene del sueño y manejo del dolor nocturno.
6. Cognitivo /Perceptual Escala de Glasgow 15; sin alteraciones del estado de
alerta ni de la cognición. Orientada en las tres esferas.
Refiere dolor localizado en tobillo derecho y pierna
izquierda; dolor controlado parcialmente con analgésicos
prescritos. Sin alteraciones visuales, auditivas o del
lenguaje. Comprende indicaciones y participa
activamente. No hay datos de déficit sensorial, aunque
se mantiene vigilancia neurovascular en extremidad
afectada debido al riesgo de compromiso posterior a la
lesión.
7. Autoconcepto /Autopercepción Se muestra preocupada por su capacidad funcional
futura y por el tiempo de recuperación, especialmente
por su responsabilidad laboral y familiar. Aun así,
mantiene actitud positiva y cooperadora. Percibe su
salud como buena antes del accidente y considera que
recuperará su movilidad con apoyo profesional. Presenta
momentos de frustración al depender de otras personas
para actividades básicas, pero conserva autoestima
estable.
8. Rol /Relaciones Vive con su familia, quien se mantiene al pendiente de
su evolución y participa en su cuidado. Refiere buena
comunicación con su núcleo familiar y apoyo emocional
constante. Laboralmente activa previo al evento; su
incapacidad temporal le genera preocupación respecto a
su rol habitual. No se identifican conflictos familiares.
Muestra interés en reintegrarse a sus actividades cuando
la condición clínica lo permita.
9. Sexualidad/Reproducción Paciente femenina, en edad reproductiva. No refiere
alteraciones en su ciclo menstrual. La condición actual y
el dolor limitan temporalmente su actividad sexual. No
presenta infecciones ginecológicas ni antecedentes de
problemas reproductivos. Refiere sentirse
emocionalmente apoyada por su pareja durante el
proceso de recuperación.
10. Afrontamiento /Tolerancia al estrés Presenta afrontamiento adaptativo. Refiere ansiedad
leve relacionada con la fractura y su rehabilitación futura,
pero mantiene actitud tranquila. Utiliza el apoyo familiar
como principal estrategia de afrontamiento. No se
observan signos de estrés severo. Se mantiene
receptiva a la educación para el autocuidado y al
acompañamiento del personal de salud.
11. Valores y creencias Profesa religión católica. Considera que su fe la ayuda a
mantener esperanza y tranquilidad respecto a su
recuperación. No solicita atención espiritual específica,
pero expresa agradecimiento al equipo de salud y
mantiene actitud respetuosa y colaborativa.

14
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TRATAMIENTO GRUPO, INDICACIONES Y ¿Por qué se indicaron?
FARMACOLÓGICO REACCIONES ADVERSOS.
 Paracetamol 500 mg VO  Paracetamol  Se prescribe
cada 8 horas Grupo: para controlar el
 Omeprazol 20 mg VO Analgésico y antipirético (no opioide). dolor secundario
cada 24 horas Indicaciones: a la fractura
• Manejo del dolor leve a moderado. bimaleolar del
• Disminución de la fiebre (si
tobillo derecho y
existiera).
• Control analgésico en lesiones
al hematoma en
musculoesqueléticas. la pierna
Reacciones adversas: izquierda,
• Hepatotoxicidad en dosis elevadas. permitiendo
• Náuseas o malestar gástrico. mantener
• Erupciones cutáneas poco confort, favorecer
frecuentes. la movilidad
asistida y
 Omeprazol prevenir dolor
Grupo: que limite el
Inhibidor de la bomba de protones. descanso.
Indicaciones:  Se administra
• Gastritis.
• Reflujo gastroesofágico.
como protección
• Prevención de daño gástrico por gástrica, ya que
medicamentos o estrés hospitalario. el estrés por
Reacciones adversas: trauma,
• Dolor abdominal. hospitalización y
• Náuseas. el uso continuo
• Cefalea. de analgésicos
• Hipomagnesemia en tratamientos pueden irritar la
prolongados (poco común en mucosa gástrica.
hospitalización). Ayuda a prevenir
gastritis o
malestar
estomacal
mientras dura el
manejo médico y
el reposo.

15
 JERARQUIZACIÓN DE LOS PATRONES
PATRÓN (número y DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Y/O DEFINICIÓN
nombre) PROBLEMA INTERDEPENDIENTE
11. Seguridad / Riesgo de infección relacionado con integridad Susceptible a invasión y multiplicación
protección tisular alterada (fractura cerrada con de microorganismos en zonas con
hematoma en extremidad inferior izquierda). alteración de la piel o tejidos, lo que
puede comprometer la salud.
12. Confort Dolor agudo relacionado con lesión Experiencia sensorial y emocional
musculoesquelética manifestado por desagradable asociada a daño tisular
verbalización del dolor y limitación funcional. real o potencial, de inicio súbito, con
intensidad variable y duración menor a
3 meses.
4. Actividad / descanso Movilidad física deteriorada relacionada con Limitación en el movimiento
dolor manifestada por restricción ortopédica independiente y efectivo del cuerpo o
secundaria a fractura bimaleolar. extremidades.
2. Nutrición– Riesgo de deterioro de la integridad cutánea Susceptible a alteración de la
metabólico relacionado con inmovilidad y edema epidermis o dermis debido a factores
localizado. mecánicos, circulatorios o
inflamatorios, lo que puede
comprometer la salud.

FORMATO ESTABLECIDO POR EL MODULO DE SEXTO SEMESTRE.

Valoración Diagnósticos Planeación Ejecución Evaluación

Objetivos Intervenciones Fundamenta
de enfermería ción
Paciente Riesgo de 190801 – 6540 – Control de La adecuada Martes: Durante los
masculino infección Mantiene infecciones valoración 07:10 h – días de
de 37 años relacionado higiene Definición: neuromuscula Toma de atención
con fractura con integridad personal Minimizar la r, el control del signos (martes a
bimaleolar tisular alterada adecuada adquisición y edema y la vitales. TA viernes,
de tobillo secundaria a Escala: transmisión de vigilancia de estable, FC y 07:00–13:00
derecho. fractura 1 = Higiene agentes signos FR dentro de h), la
Presenta bimaleolar de deficiente infecciosos, neurovascular parámetros; paciente
edema, tobillo derecho 2 = Higiene especialmente en es permiten afebril (36.7 mostró una
equimosis y y presencia de inconstante zonas con identificar °C). evolución
dolor a la hematoma en 3 = Higiene integridad tisular oportunament 08:00 h – estable y sin
palpación extremidad parcial comprometida e Valoración indicios de
en la inferior. 4 = Higiene (hematoma, complicacione de complicacion
extremidad Código adecuada edema y área de s como extremidad: es
afectada. La NANDA: 00004 con mínima fractura). síndrome integridad del infecciosas.
piel está asistencia compartiment yeso, Se realizó
íntegra, sin Definición: 5 = Higiene Actividades al, coloración, valoración
heridas Vulnerabilidad completa y generales: alteraciones temperatura, diaria del
abiertas, a la invasión y autónoma Mantener técnica de la perfusión llenado estado del
pero existe multiplicación limpia en el o daño capilar y yeso, así
hematoma de organismos Estado del manejo de la nervioso movilidad como
que indica patógenos que paciente: extremidad secundario a distal. Sin vigilancia de
daño tisular puede 4 – Higiene afectada. la fractura. El datos de la integridad
subcutáneo comprometer la adecuada, Realizar higiene uso de compromiso de la piel
y aumenta salud. requiere de manos antes y técnicas neurovascula expuesta,
la mínima después de cada asépticas y el r. temperatura
vulnerabilida asistencia contacto. manejo 09:00 h – local, llenado
d a por la Vigilar signos correcto de Elevación de capilar y
complicacio movilidad tempranos de inmovilizacion la extremidad presencia de
16
nes locales. limitada. infección (rubor, es favorecen y aplicación edema. No
calor, dolor la integridad de se
No se 190805 – desproporcionado, tisular y compresas observaron
observan Controla supuración, previenen frías para signos de
signos factores fiebre). infecciones control de infección
actuales de ambientales asociadas a edema. como
infección que Asegurar que el heridas o Buena enrojecimient
(sin eritema, favorecen la entorno del dispositivos, tolerancia. o, aumento
calor local infección paciente optimizando el 10:30 h – de
excesivo, Escala: permanezca proceso de Administració temperatura,
secreción o 1 = No limpio y ordenado. cicatrización y n de exudado, mal
fiebre). La controla la analgésico olor o fiebre.
movilidad factores Actividades recuperación según Los signos
limitada por 2 = Control realizadas (mar– funcional del indicación vitales
dolor podría limitado vie): miembro médica. permaneciero
favorecer 3 = Control afectado. El Refiere n dentro de
estasis parcial Higiene de manos control del disminución parámetros
venosa y 4 = Control antes y después dolor del dolor. normales
procesos casi total de valorar la contribuye a 12:00 h – durante todo
inflamatorio 5 = Control extremidad cada disminuir la Educación el periodo.
s. El total turno. respuesta sobre signos
paciente Estado del fisiológica al de alarma La paciente
requiere paciente: Limpieza del área trauma y (entumecimie recibió
refuerzo 4 – perilesional con mejora la nto, aumento educación
sobre Comprende toalla húmeda movilidad, la de dolor, continua
signos de la estéril sin remover adherencia al frialdad, sobre
alarma y importancia férula, tratamiento y cambios de higiene,
cuidados del del diariamente. el bienestar color). cuidado del
miembro ambiente general del Paciente yeso,
afectado. limpio y no Revisión de paciente. comprende. prevención
manipula la signos tempranos de humedad
férula; de infección: Potter, P. A., Miércoles: y detección
controla la temperatura, Perry, A. G., 07:15 h – de signos de
mayoría de coloración, calor Stockert, P., & Signos alarma.
los factores. local y presencia Hall, A. vitales dentro Demostró
de fiebre. (2021). de límites comprensión
190808 – Fundamentos normales; adecuada y
Cumple con Mantenimiento del de enfermería afebril (36.6 capacidad
las entorno limpio (10ª ed.). °C). para repetir
indicaciones (cambio de Elsevier. 08:20 h – las
de cuidado y sábanas, retiro de Revisión de indicaciones,
técnica residuos, limpieza yeso y lo que
limpia en de mesa y valoración favorece el
extremidad barandal). neurovascula autocuidado
afectada r. Sin y disminuye
Escala: 6550 – Protección parestesias, el riesgo de
1 = No contra las pulsos complicacion
cumple infecciones presentes, es.
2 = Cumple llenado
<50% Definición: capilar < 2 s. Al finalizar el
3 = Cumple Prevención y 09:30 h – periodo de
parcialment detección Control del observación,
e (50–75%) temprana de edema la extremidad
4 = Cumple signos de mediante se mantuvo
casi infección en el elevación de sin cambios
totalmente paciente con la pierna y sugestivos de
(>75%) riesgo elevado movilización infección, el
5 = Cumple debido al proceso de dedos. yeso
totalmente inflamatorio 10:45 h – permaneció
postraumático y Administració íntegro y la
Estado del manipulación n de piel alrededor
17
paciente: ortopédica. analgésico y sin
4 – Cumple vigilancia de alteraciones.
la mayor Actividades efectos
parte de las generales: adversos. Evaluación:
indicaciones Instruir al paciente 12:40 h – Se cumplió el
: no apoya sobre no Refuerzo objetivo; la
el pie, manipular la férula educativo paciente
mantiene o venda. sobre mantuvo la
reposo, Enseñar signos de cuidado del integridad
mantiene alarma que yeso y uso cutánea y no
férula limpia. requieren atención adecuado de presentó
inmediata. muletas. signos de
Favorecer la infección
movilidad del Jueves: durante el
paciente sin 07:05 h – periodo de
comprometer la Signos cuidado.
extremidad vitales
afectada. normales; Se logró el
Supervisar temperatura resultado
temperatura y 36.8 °C. esperado
estado general del 08:10 h – según el
paciente. Evaluación NOC Control
Actividades del sitio de del riesgo:
realizadas (mar– inmovilizació infección
vie): n: yeso (1908),
Educación diaria íntegro, sin alcanzando
sobre signos de humedad ni un puntaje
alarma: fiebre, fisuras. 5/5 (sin
secreción, 09:00 h – compromiso),
aumento del dolor, Intervencione evidenciando
calor local o mal s para adecuado
olor. disminuir control de
Explicación y edema factores de
refuerzo sobre no (elevación y riesgo y
mover ni ejercicios de ausencia de
humedecer la movilidad de manifestacio
férula. dedos). nes
Medición de 10:20 h – infecciosas.
temperatura y Administració
signos vitales n de
cada turno medicamento
(07:00–13:00 h). para dolor.
Supervisión para Paciente
evitar que apoyara refiere alivio.
el pie o que 12:30 h –
manipulara el Educación
vendaje. sobre
3660 – Cuidados higiene,
de las heridas seguridad al
(Adaptado a deambular y
heridas cerradas: prevención
hematoma y de caídas.
edema)
Definición: Viernes:
Prevención de 07:00 h –
complicaciones en Toma de
el sitio lesionado y signos
estimulación de la vitales.
curación, vigilando Afebril (36.7
la piel perilesional °C).
de la extremidad 08:00 h –
18
 afectada y el Revisión de
hematoma extremidad y
asociado a la neurovascula
fractura. r: sin
Actividades cambios,
generales: evolución
Valorar coloración, favorable.
integridad y 09:15 h –
temperatura de la Control de
piel circundante. edema y
Vigilar progresión comodidad
del edema y del paciente.
hematoma. 10:40 h –
Mantener Administració
extremidad n de
elevada para analgésico
disminuir según
inflamación. indicación.
Mantener vendaje 12:15 h –
y férula secos y Refuerzo
limpios. educativo
Actividades final sobre
realizadas (mar– cuidados del
vie): yeso,
Valoración de desplazamie
edema y nto seguro y
hematoma cada seguimiento
turno, registrando médico.
cambios.
Comprobación de
que la férula
estuviera seca, fija
y sin aflojamiento.
Elevación de la
pierna sobre
almohadas
durante el reposo
en cama.
Revisión de
pulsos pedios,
llenado capilar y
sensibilidad distal.
Paciente Dolor agudo • 160501 – 1400 – Manejo del El dolor agudo Martes Durante los
femenina de relacionado Reconoce dolor es una días de
37 años con con lesión factores que respuesta 07:20 h – cuidado
fractura musculoesquel aumentan o Definición: Aliviar fisiológica Valoración (martes a
bimaleolar ética (fractura disminuyen o disminuir el inmediata ante inicial del viernes), la
de tobillo bimaleolar de el dolor. dolor para mejorar una lesión dolor con paciente
derecho en tobillo derecho) Escala: 1 = el confort y la tisular, en este escala EVA. mostró una
inmovilizaci manifestado No reconoce funcionalidad del caso de origen Paciente evolución
ón. Refiere por / 5 = paciente con musculoesque refiere EVA favorable
dolor agudo verbalización Reconoce fractura bimaleolar lético por la 7/10 en respecto al
localizado, del dolor, completame derecha. fractura tobillo control del
con expresión facial nte. bimaleolar. La derecho. Se dolor. Se
intensidad de molestia y Estado Actividades: valoración observa realizaron
de 6/10 al limitación en la actual del • Evaluar la continua del limitación valoraciones
inicio del movilidad. paciente: 4 intensidad, dolor permite para frecuentes
turno, (identifica localización y identificar movilizar la con la escala
disminuyend NANDA 00132 que el dolor características del cambios en la extremidad. EVA y se
o a 3–4/10 – Dolor agudo. aumenta dolor utilizando la intensidad, 08:10 h – aplicaron
tras Definición: con el escala EVA en respuesta al Aplicación de intervencione
19
reposición, Experiencia movimiento cada turno. tratamiento y medidas no s
elevación y sensorial y y disminuye • Administrar los la presencia farmacológic farmacológic
medidas de emocional en reposo). analgésicos de as: elevación as y no
confort. desagradable prescritos y complicacione de farmacológic
Presenta asociada a • 160502 – valorar la s. El uso extremidad, as (elevación
limitación daño tisular Verbaliza respuesta del adecuado de colocación de la
funcional real o disminución paciente a los 30– escalas como de almohada extremidad,
para la potencial, de del dolor 60 minutos. EVA es para soporte compresas
movilidad y inicio súbito, posterior a • Reposicionar la esencial para y ajuste frías, ajuste
gestos de con intensidad intervencion extremidad objetivar la adecuado de de férula,
dolor al variable y es. afectada para percepción férula. técnicas de
mover la duración menor Escala: 1 = favorecer el dolorosa y 09:00 h – relajación).
extremidad. a 3 meses. No confort (elevación guiar las Administració La paciente
El yeso está disminuye / del miembro intervenciones n de presentó una
en buen 5 = Mínimo inferior derecho y . analgésico disminución
estado, sin dolor. alineación indicado por progresiva
bordes que Estado adecuada del Las médico del dolor,
generen actual: 4 tobillo). intervenciones (ketorolaco pasando de
presión. Se (refiere • Vigilar efectos orientadas al IV). Se EVA 7/10 al
identifica alivio adversos de los manejo del mantiene inicio a EVA
edema posterior a analgésicos dolor — técnica 3–4/10 al
moderado analgesia). (somnolencia, incluyendo la aséptica. final del
que náuseas, mareo). administración Buena periodo
aumenta el • 160504 – • Fomentar de tolerancia. observado.
malestar. Utiliza comunicación analgésicos, 11:30 h –
Signos estrategias abierta sobre el el Reevaluación Las
vitales no dolor, pidiendo reposicionami del dolor: intervencione
dentro de farmacológic verbalización de ento y la EVA 5/10. Se s permitieron
parámetros as para cambios o modificación refuerza mejorar la
normales, aliviar el aumentos del del ambiente educación comodidad,
sin dolor. malestar. — favorecen sobre evitar favorecer el
manifestacio Escala: 1 = • Educar al la disminución apoyar la reposo y
nes No utiliza / 5 paciente sobre de la extremidad y facilitar la
fisiológicas = Utiliza evitar movimientos respuesta mantener movilidad
de dolor eficazmente. bruscos que inflamatoria, elevación. segura sin
severo. Estado incrementen el reducen el aumentar el
Paciente actual: 3 dolor. estrés Miércoles dolor. La
refiere alivio (acepta fisiológico y paciente
al mantener reposo, 2210 – mejoran la 07:15 h – demostró
la pierna elevación y Administración de movilidad y el Revaloración comprensión
elevada. respiración analgésicos confort del del dolor. sobre las
profunda). paciente. Paciente medidas de
Definición: Aplicar Además, el refiere EVA autocuidado,
• 160508 – fármacos para control 6/10 al la
Refiere reducir o eliminar efectivo del movimiento. importancia
alivio del el dolor de forma dolor 08:00 h – de mantener
dolor segura y eficaz. contribuye a Aplicación de la extremidad
después de un mejor compresas elevada y
la Actividades: descanso, frías evitar el
medicación. • Verificar facilita la intermitentes apoyo.
Escala: 1 = prescripción participación (10–15 min)
Sin alivio / 5 médica, alergias y en actividades para Evaluación
= Alivio hora de la última de disminuir final:
completo. dosis autocuidado y inflamación y Se cumplió el
Estado administrada. acelera el dolor. objetivo. El
actual: 4 • Administrar proceso de 09:45 h – dolor agudo
(reporta analgésicos según recuperación. Apoyo en se redujo
disminución dosis y vía movilización significativam
significativa indicadas (por Autores como mínima para ente y se
después del ejemplo, Potter y Perry higiene mantuvo
analgésico). paracetamol o destacan que personal, dentro de
20
ketorolaco según el manejo evitando parámetros
prescripción). integral del movimientos controlados
• Evaluar alivio del dolor debe dolorosos. según el
dolor posterior a la considerar 12:00 h – indicador
medicación con factores Revaluación: NOC (Control
EVA. fisiológicos, EVA 4/10. del dolor –
• Registrar emocionales y Paciente 1605),
respuesta ambientales, refiere alcanzando
analgésica y utilizando disminución un nivel de
comunicar al estrategias del malestar. mejoría de
médico si el dolor farmacológica 4/5 (dolor
no disminuye. s y no Jueves moderadame
• Vigilar signos de farmacológica nte
toxicidad o falta de s para 07:10 h – controlado).
respuesta optimizar el Valoración
terapéutica. bienestar del del dolor:
paciente. EVA 6/10
2380 – Manejo posterior a
ambiental: confort Referencia: noche con
Potter, P. A., molestias.
Definición: Perry, A. G., 08:20 h –
Modificar el Stockert, P., & Reajuste del
ambiente para Hall, A. vendaje/férul
promover (2021). a según
comodidad y Fundamentos indicación
disminuir de enfermería médica; se
estímulos que (10ª ed.). proporciona
aumenten el dolor. Elsevier. posición
anatómica y
Actividades: cómoda.
• Mantener 09:30 h –
iluminación Administració
adecuada y n de
ambiente tranquilo analgésico
que facilite el según
descanso. prescripción
• Garantizar médica.
temperatura 12:15 h –
agradable en la Reevaluación
habitación para : EVA 4/10.
evitar tensión Paciente
muscular. refiere mayor
• Asegurar que el confort con la
paciente elevación
mantenga una continua de
posición la
anatómica extremidad.
adecuada sin
comprometer la Viernes
extremidad.
• Colocar 07:05 h –
almohadas de Valoración
soporte bajo la matutina:
pierna afectada EVA 5/10.
para reducir Persisten
presión y molestias al
favorecer el intentar
confort. mover el pie.
08:00 h –
Educación
sobre
21
 técnicas de
relajación
respiratoria
para
disminuir
tensión y
percepción
dolorosa.
10:00 h –
Apoyo en
movilidad
segura en
cama:
cambios de
posición y
movilización
mínima de
extremidades
no
lesionadas.
12:30 h –
Reevaluación
final: EVA 3–
4/10.
Paciente
refiere alivio
y mejor
descanso.
Paciente Deterioro de la 020801 – 0221 – Terapia de La Martes: Durante los
femenina de movilidad física Mantiene ejercicios: movilización días de
37 años con (00085) capacidad ambulación temprana y el 07:30 h – atención, la
fractura Relacionado para apoyo en las Valoración paciente
bimaleolar con: dolor y cambiar de Definición: actividades de inicial de mostró una
de tobillo restricción posición Facilitar la autocuidado movilidad. Se mejoría
derecho, ortopédica deambulación favorecen la observa progresiva en
con férula secundaria a Escala: progresiva para recuperación limitación su movilidad
posterior y fractura 1 = mejorar la función funcional al moderada física. Al
restricción bimaleolar. Gravemente física, prevenir mejorar la para mover inicio
ortopédica Manifestado limitado complicaciones circulación, el tobillo presentaba
indicada. por: limitación 2 = por inmovilidad y disminuir la derecho, limitación
Refiere para la Sustancialm favorecer la rigidez dolor leve a para moverse
dolor al deambulación, ente limitado independencia. muscular y la debido al
movimiento, dificultad para 3 = prevenir movilización. dolor y a la
EVA 4–6/10 cambiar de Moderadam Actividades: complicacione inmovilizació
según posición y ente limitado s secundarias 09:00 h – n por la
actividad, lo disminución de 4 = Valorar el nivel de a la Reacomodo fractura
que limita la la tolerancia a Levemente movilidad actual y inmovilidad, en cama con bimaleolar;
deambulaci la actividad. limitado la tolerancia a la como apoyo para sin embargo,
ón y la 5 = Sin actividad antes de contracturas, mantener con el apoyo
realización Definición: limitación iniciar la marcha. dolor alineación en cambios
de Limitación del aumentado o corporal. Piel de posición,
actividades movimiento Estado Asistir al paciente riesgo de íntegra, sin ejercicios
básicas. independiente actual del en la caídas. El zonas de activos
Presenta y efectivo del paciente: 3 deambulación cambio de presión. asistidos y
dificultad cuerpo o de (moderadam corta dentro de la posición deambulació
para apoyar una o más ente habitación y frecuente y la 11:00 h – n
el pie, extremidades. limitado) pasillo, asistencia en Asistencia supervisada,
desplazamie Meta respetando la la para logró
nto mínimo esperada: 4 restricción deambulación levantarse al incrementar
con ayuda y (levemente ortopédica por la ayudan a borde de la su tolerancia
tolerancia limitado) fractura. mantener la cama. Tolera a la actividad
22
reducida a alineación el y participar
la actividad. 020804 – Enseñar el uso corporal, movimiento más en su
Extremidad Presenta seguro de muletas reducir puntos con apoyo autocuidado.
derecha con coordinación o andadera, si de presión y parcial.
edema motora aplica, evitando estimular la No se
moderado, adecuada apoyo en la independencia Miércoles: observaron
sensibilidad extremidad progresiva del complicacion
conservada Escala: afectada. paciente. 07:20 h – es derivadas
y alineación 1 = Estas Valoración de la
con Gravemente Indicar descansos intervenciones de tolerancia inmovilidad,
inmovilizaci limitado frecuentes para facilitan el a la como zonas
ón 2 = evitar fatiga y retorno actividad. de presión o
adecuada. Sustancialm aumento del dolor. gradual a la Refiere edema
Dependenci ente limitado movilidad tras menor progresivo.
a parcial 3 = Vigilar signos de una fractura y molestia que La paciente
para Moderadam mala tolerancia: contribuyen al el día manifestó
cambios de ente limitado aumento del dolor, bienestar anterior. sentirse más
posición y 4 = palidez, diaforesis general y segura al
traslado Levemente o disnea. seguridad del 09:30 h – movilizarse y
corto. limitado paciente. Ejercicios comprendió
5 = Sin Reforzar activos las
limitación progresivamente Referencia: asistidos de indicaciones
la distancia Carpenito, L. extremidad sobre
Estado recorrida según la J. Planes de superior e precauciones
actual del evolución del cuidados de ipsilateral para evitar
paciente: 4 paciente. enfermería y para caídas y
(leve documentació mantener favorecer la
limitación) 1800 – Ayuda con n (10ª ed.). movilidad. recuperación.
(Coordina el autocuidado Elsevier;
bien 2021. 11:45 h – Evaluación:
extremidade Definición: Deambulació Se cumplió el
s; limitación Asistir al paciente n corta objetivo; la
solo por en actividades dentro de la paciente
dolor y básicas (aseo, habitación mejoró su
ortesis) vestido, con movilidad,
Meta alimentación, andadera y aumentó su
esperada: 5 movilización) para supervisión. participación
(sin promover Buen en
limitación) independencia equilibrio, actividades
gradual sin leve fatiga. básicas y
020806 – generar dolor. mantuvo una
Muestra Jueves: adecuada
tolerancia a Actividades: alineación
la actividad 07:10 h – corporal y
Apoyar en Reevaluación tolerancia a
Escala: actividades de movilidad. la actividad.
1 = básicas como Mayor
Gravemente baño en cama, participación Según la
limitado cambio de ropa y en escala NOC
2 = uso del baño con movimientos Movilidad
Sustancialm asistencia parcial. voluntarios. física (0208),
ente limitado la paciente
3 = Favorecer que el 09:15 h – avanzó de un
Moderadam paciente participe Cambio de nivel 2/5
ente limitado activamente en su posición (limitada) al
4 = autocuidado, cada 2 horas inicio, a 4/5
Levemente evitando para prevenir (mejorada) al
limitado movimientos rigidez y final del
5 = Sin bruscos de la favorecer periodo de
limitación extremidad circulación. observación.
lesionada.
23
Estado 12:00 h –
actual del Proporcionar Apoyo para
paciente: 3 dispositivos de higiene
(moderadam apoyo (silla, personal y
ente barandal, apoyo vestido,
limitado) para sentarse). paciente
(Se fatiga participa
con Supervisar al parcialmente.
actividades paciente durante
prolongadas actividades que Viernes:
, dolor impliquen cambios
aumenta posturales para 07:40 h –
con evitar caídas. Control de
movimientos movilidad y
) Estimular la dolor antes
Meta realización de de
esperada: 4 movimientos actividades.
(mejorado) activos en Dolor EVA
extremidades no 2/10,
afectadas para tolerable.
mantener fuerza y
circulación. 10:00 h –
Deambulació
0840 – Cambio de n guiada por
posición pasillo corto
con
Definición: supervisión.
Colocar al Marcha
paciente en estable con
posiciones inmovilizació
adecuadas de n en tobillo.
manera
programada para 12:30 h –
mejorar la Educación
comodidad, sobre
disminuir el dolor y técnicas de
prevenir rigidez. autocuidado
y seguridad
Actividades: al
movilizarse.
Reacomodar al Paciente
paciente cada 2 verbaliza
horas, evitando comprensión.
presión directa
sobre la
extremidad
lesionada.

Elevar la pierna
afectada mediante
almohadas para
disminuir edema y
dolor.

Mantener
alineación
anatómica
adecuada del
tobillo
inmovilizado.

24
 Verificar integridad
de la piel en zonas
de apoyo durante
cada cambio de
posición.

Educar al paciente
sobre la
importancia de
avisar si alguna
posición aumenta
el dolor.
Paciente Riesgo de 110101 – 3540 – Prevención La Martes Durante los
femenina de deterioro de la Piel intacta de úlceras por identificación días de
37 años con integridad sin lesiones presión temprana de 07:10 h – atención
fractura cutánea visibles los factores Toma de (martes a
bimaleolar relacionado Definición: que signos viernes,
de tobillo con inmovilidad Escala Reducción del comprometen vitales. TA y 07:00–13:00
derecho, y edema actual riesgo de lesiones la integridad FC dentro de h), la
cursando localizado. estimada en cutáneas por cutánea — parámetros paciente
con el paciente: presión en como la normales; mantuvo una
inmovilidad Código 4 pacientes con inmovilidad, la afebril (36.7 evolución
parcial del NANDA: 00047 (levemente movilidad limitada presión °C). estable sin
miembro comprometi o inmovilización sostenida y el 08:00 h – indicios de
afectado, Definición: do) por parcial. edema Valoración deterioro de
uso de Vulnerabilidad edema y localizado— de piel en la integridad
férula y a la alteración hematoma. Actividades: es esencial extremidad cutánea. Se
edema de la epidermis para prevenir derecha: realizó
localizado y/o la dermis, Meta: Valorar lesiones coloración vigilancia
en la que puede Alcanzar 5 diariamente las tisulares en conservada, diaria de la
extremidad comprometer la (sin lesiones zonas de presión pacientes con temperatura piel en la
inferior salud, como adicionales, (talón, maléolos, fracturas e uniforme, piel extremidad
derecha. La resultado de piel íntegra). sacro) en turno inmovilización. íntegra sin afectada,
piel en factores matutino. La vigilancia zonas de evaluando
región del mecánicos 110104 – sistemática de presión. coloración,
tobillo se (presión, Mantenimie Colocar la piel permite Edema temperatura,
observa fricción), nto de almohadas o reconocer moderado sin hidratación,
íntegra, alteraciones coloración y protectores bajo la cambios cambios. presencia de
aunque circulatorias o temperatura extremidad iniciales como 09:00 h – áreas
tensa por el inflamatorias, adecuadas afectada para eritema Elevación del enrojecidas y
edema. No inmovilidad o en áreas de elevarla y persistente, miembro tensión
presenta cambios en los presión disminuir presión aumento de para reducir asociada al
lesiones tejidos blandos. directa. temperatura o presión y edema. No
activas, Escala tensión favorecer se
zonas actual: 4 Cambiar de cutánea retorno identificaron
eritematosa (ligeros posición cada 2 excesiva, venoso. zonas de
s ni cambios por horas según indicadores Buena presión,
aumento de edema). tolerancia y tempranos de tolerancia. maceración,
temperatura seguridad isquemia que, 10:20 h – humedad,
local fuera Meta: 5, sin ortopédica. de no Revisión de fricción o
del área de zonas frías, corregirse, puntos de lesiones
contusión calientes o Asegurar que las progresan a apoyo de la incipientes.
inicial. pálidas. superficies de úlceras por férula; sin El edema
Refiere apoyo estén presión. áreas de permaneció
limitación 110107 – íntegras, limpias y Asimismo, el fricción ni controlado
para Ausencia de sin arrugas. manejo humedad. con medidas
movilizar el áreas adecuado de Piel sin posturales, y
miembro enrojecidas Educar al paciente la presión enrojecimient la piel se
debido al persistentes para avisar si mediante o persistente. conservó
dolor, lo que siente cambios 12:00 h – íntegra
disminuye la Escala adormecimiento, posturales Educación durante todo
25
capacidad actual: 4 calor, ardor o programados, sobre el periodo de
para (leve dolor en zonas de el uso de importancia cuidado. Los
cambiar de eritema apoyo. superficies de del cambio signos vitales
posición con perilesional apoyo y la postural y se
frecuencia. por 3590 – Vigilancia elevación de evitar presión mantuvieron
Mantiene inflamación de la piel la extremidad prolongada. dentro de
adecuado postfractura) disminuye la Paciente parámetros
estado . Definición: oclusión comprende y normales y
nutricional y Recopilación y capilar y colabora. sin
correcta Meta: 5, sin análisis de datos favorece el variaciones
hidratación. áreas que para mantener la retorno Miércoles que
Factores sugieran integridad de la venoso, sugirieran
presentes daño por piel y detectar reduciendo la 07:15 h – complicacion
— presión o oportunamente congestión Signos es
inmovilidad, infección. alteraciones por vascular y la vitales sistémicas.
presión presión, fricción, formación de normales;
localizada y 110112 – humedad o lesiones. afebril (36.6 La paciente
edema— Tejidos edema. °C). recibió
aumentan el blandos sin El edema que 08:20 h – educación
riesgo de evidencia de Actividades: acompaña a la Inspección continua
alteración maceración fractura de piel en sobre la
en la secundaria Inspeccionar la incrementa la zonas de importancia
integridad al edema piel del tobillo y distensión riesgo (talón, del cambio
cutánea pie derecho en tisular y maléolos, postural,
durante el Escala cada turno, disminuye la dorso del mantener la
proceso de actual: 3–4 registrando color, perfusión, por pie). Sin piel limpia y
recuperació (moderado temperatura, lo que su eritema seca, evitar
n. riesgo edema y control sostenido ni presión
debido al sensibilidad. mediante alteración de prolongada y
edema del medidas temperatura. vigilar signos
tobillo). Vigilar aparición físicas como 09:30 h – de alarma
de eritema la elevación y Control del como
Meta: 5, piel persistente, el reposo es edema: enrojecimient
seca, firme y aumento de calor clave para elevación del o persistente,
sin signos local o cambios en evitar ruptura miembro y calor
de el edema. o maceración ejercicios de excesivo,
maceración. de la piel. Del movilidad dolor
Evaluar la piel mismo modo, activa de localizado o
110113 – perilesional del la inspección dedos. aparición de
Mantenimie hematoma para cuidadosa de Disminuye lesiones.
nto de descartar la piel bajo y tensión Demostró
hidratación y maceración o alrededor de cutánea. comprensión
elasticidad ruptura cutánea. la férula o 10:45 h – adecuada,
cutánea yeso permite Revisión de repitió las
adecuadas Mantener piel identificar la férula: indicaciones
limpia y seca, puntos de bordes sin correctament
Escala especialmente presión, presión e y participó
actual: 4 zonas fricción o excesiva. No activamente
(ligera susceptibles a humedad que hay en su
tensión por fricción. aumentan el evidencia de autocuidado,
inflamación). riesgo de maceración. lo que
Valorar deterioro 12:40 h – contribuyó
Meta: 5, hidratación cutáneo. La Refuerzo significativam
hidratación general y educación educativo ente a
normal y turgencia en sobre el sobre no disminuir el
buena extremidades. autocuidado y apoyar riesgo de
elasticidad la importancia objetos daño
sin daño. 3500 – Manejo de de mantener dentro de la cutáneo.
la presión la piel limpia, férula y
seca y mantener piel Al finalizar el
Definición: protegida seca. periodo de
26
Aplicación de contribuye a observación,
técnicas para que el Jueves la piel de la
disminuir presión paciente extremidad
sostenida en participe 07:05 h – afectada
áreas vulnerables, activamente Signos permaneció
evitando isquemia en la vitales dentro íntegra, sin
tisular y daño por prevención de de rangos evidencia de
inmovilidad. lesiones. normales; alteraciones,
temperatura y la tensión
Actividades: Estas 36.8 °C. asociada al
intervenciones 08:10 h – edema
Elevar extremidad , basadas en Evaluación mostró ligera
inferior derecha la evidencia, general de disminución.
sobre almohadas permiten piel: íntegra, La férula se
para promover mantener la sin hiperemia mantuvo en
retorno venoso y integridad en zonas de buen estado,
reducir edema. estructural de apoyo. sin bordes
la piel, evitar Edema que
Asegurar que el complicacione estable. generaran
vendaje s derivadas de 09:00 h – presión o
ortopédico o férula la inmovilidad Aplicación de fricción.
no ejerza presión y asegurar un medidas para
excesiva, proceso de disminuir Se cumplió el
verificando pulso recuperación presión: objetivo; la
pedio y llenado seguro, realineación paciente
capilar. cómodo y del miembro, conservó la
funcional para soporte con integridad
Evitar apoyo el paciente. almohada y cutánea y no
directo sobre el ejercicios de presentó
tobillo lesionado Referencia: movilidad signos de
durante el reposo. Potter, P. A., distal. deterioro
Perry, A. G., 10:20 h – Se durante el
Reajustar la Stockert, P., & valora periodo de
posición del pie y Hall, A. nuevamente cuidado.
pierna para (2021). la piel
distribuir peso de Fundamentos alrededor del Se logró el
manera uniforme. de enfermería yeso; sin resultado
(10ª ed.). fisuras, esperado
Supervisar que no Elsevier. humedad ni según el
existan objetos, zonas NOC
cables o ropa de irritadas. Integridad
cama ejerciendo 12:30 h – tisular: piel y
presión adicional. Educación membranas
sobre mucosas
2440 – higiene, (1101),
Mantenimiento de evitar alcanzando
la integridad humedad y un puntaje
cutánea mantener la 5/5 (sin
extremidad compromiso),
Definición: elevada para lo que
Mantener o prevenir evidencia un
restablecer la maceración adecuado
integridad por edema. control de los
fisiológica y factores de
estructural de la Viernes riesgo
piel y tejidos asociados a
blandos, 07:00 h – la inmovilidad
reduciendo riesgo Toma de y al edema
de ruptura, signos localizado.
maceración o vitales;
lesiones afebril (36.7
27
relacionadas con °C).
edema e 08:00 h –
inmovilidad. Revisión del
estado de la
Actividades: piel:
integridad
Aplicar crema conservada,
hidratante en piel sin áreas
sana (no sobre el enrojecidas o
hematoma) para calientes.
mantener Edema
elasticidad y ligeramente
prevenir disminuido.
resequedad. 09:15 h –
Control
Realizar limpieza postural y
suave de piel acomodación
evitando fricción para evitar
innecesaria. presión
prolongada.
Enseñar al Paciente
paciente técnicas refiere mayor
de movilización comodidad.
segura de la 10:40 h –
extremidad sin Reevaluación
arrastrarla sobre de piel bajo
la cama. zonas de
apoyo; sin
Mantener ropa de cambios,
cama seca y evitar evolución
humedad favorable.
prolongada. 12:15 h –
Refuerzo
Registrar educativo
cualquier cambio final sobre
estructural o de prevención
coloración en piel de lesiones
y reportarlo cutáneas:
oportunamente. cuidado del
yeso,
cambios de
posición,
elevación y
vigilancia de
la piel.

28
 PLAN DE ALTA (Anexar el material que apoyara al plan de alta).
Diagnóstico médico:
Fractura bimaleolar de tobillo derecho (mecanismo: trauma directo), hematoma en extremidad inferior
izquierda, dolor musculoesquelético agudo.

Condición al alta:
Paciente consciente y orientada, hemodinámicamente estable, dolor controlado con analgésico oral,
extremidad derecha inmovilizada con férula/yeso según indicación médica. Sin signos de infección, con
adecuada perfusión distal (llenado capilar <2 s). Hematoma en pierna izquierda sin aumento de volumen
ni signos de alarma.

1. Cuidados generales
Se orienta a la paciente y familiar sobre mantener higiene corporal diaria con agua y jabón neutro. Evitar
mojar el yeso/férula; en caso de baño, cubrir completamente con bolsa plástica hermética. Mantener la
extremidad derecha en posición elevada para disminuir el edema. Vigilar cambios en la coloración,
temperatura o sensibilidad del pie.
Signos de alarma: aumento de dolor, entumecimiento, cambio de color a morado intenso, incapacidad
para mover los dedos, fiebre, mal olor o humedad del yeso.

2. Cuidados de la extremidad lesionada

 Mantener la férula o yeso limpio, seco y sin manipular.
 No introducir objetos para rascar dentro del yeso.
 Evitar apoyarse sobre la extremidad hasta indicación médica.
 Mantener la pierna elevada cuando esté sentada o acostada.
 Aplicar compresas frías (no directamente sobre la piel) en la primera semana por 15–20
minutos, 2–3 veces al día para disminuir inflamación.

3. Cuidados del hematoma en pierna izquierda

 No masajear el área.
 Aplicar compresas frías durante las primeras 48–72 horas.
 Después de 72 horas, aplicar compresas tibias para favorecer la reabsorción.
 Vigilar aumento de tamaño, cambios de coloración o dolor intenso.

4. Alimentación
Dieta habitual balanceada.
Aumentar consumo de agua, frutas y verduras para evitar estreñimiento asociado a disminución de
movilidad.
Favorecer alimentos ricos en calcio y vitamina D (leche, yogurt, queso, pescado).
Evitar alimentos procesados y altos en sodio que favorezcan edema.

5. Medicamentos
Se refuerza la importancia de la administración adecuada de los medicamentos prescritos:
Paracetamol 500 mg VO cada 8 horas.
Indicado para el control del dolor musculoesquelético posterior a la fractura.
Omeprazol 20 mg VO cada 24 horas.
Indicado como protector gástrico para evitar irritación causada por analgesia frecuente y estrés
fisiológico.

Indicaciones generales:
No duplicar dosis en caso de olvido.

No agregar AINES (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco) sin autorización médica, ya que pueden retrasar
la consolidación ósea.

29
No suspender los medicamentos sin indicación profesional.

6. Actividad física
 Uso de muletas según indicación médica.
 Evitar cargar peso sobre la extremidad derecha hasta el seguimiento ortopédico.
 Realizar movimientos activos de dedos del pie, rodilla y cadera para activar circulación
(sin apoyar).
 Cambiar de posición cada 2–3 horas para evitar rigidez.
 No realizar deportes, correr, saltar ni subir escaleras sin autorización médica.

7. Control médico y seguimiento

Acudir a:
Valoración por Traumatología en 7–10 días o cuando se indique.
Radiografías de control según evolución para verificar consolidación ósea.
Urgencias, de presentar signos de alarma: coloración violácea del pie, aumento de dolor, fiebre, mal olor
en yeso, sangrado, humedad o entumecimiento progresivo.
Llevar registro en casa de:
Nivel de dolor
Movilidad de los dedos
Presencia o aumento del edema

8. Educación al paciente y familia

Explicar técnica de lavado de manos antes de manipular muletas o vendajes.
Enseñar a la familia a ayudar con la movilización sin generar movimientos bruscos.
Reforzar la importancia de NO apoyar el pie lesionado.
Indicar la forma correcta de usar muletas (material anexo).
Promover ambiente seguro para evitar caídas (retirar tapetes, asegurar iluminación).

9. Aspectos emocionales y sociales

La paciente presenta adecuada disposición para la recuperación, apoyada por su familia. Se recomienda
evitar aislamiento, comunicar malestares y expresar dudas al personal de salud. En caso de ansiedad o
preocupación marcada, acudir a apoyo psicológico.

10. Condición al egreso

La paciente se egresa por mejoría clínica, con dolor controlado, extremidad inmovilizada, sin signos de
infección y en condiciones de continuar manejo ambulatorio. Se encuentra orientada, estable, y con
acompañante responsable para apoyo en el hogar.

Responsable de cuidados: Paciente y familiar previamente instruidos.

Tipo de alta: Por mejoría y continuidad de tratamiento en domicilio.

30
Conclusión
La implementación del Proceso de Atención de Enfermería (PAE) en la paciente femenina de 37 años con
fractura bimaleolar de tobillo derecho representa una herramienta fundamental para garantizar un cuidado
integral, seguro y humanizado, permitiendo organizar de manera sistemática todas las intervenciones
dirigidas a su recuperación. A través de la valoración inicial basada en los Patrones Funcionales de Salud
de Gordon, se logró obtener una visión completa de su estado físico, emocional y social, identificando
necesidades prioritarias relacionadas con el dolor agudo, la movilidad física deteriorada y el riesgo de
infección, así como factores personales y familiares influyentes en su proceso de adaptación.

Permitiendo comprender la complejidad de su condición, dado que una fractura bimaleolar no solo
compromete estructuras óseas, sino también tejidos blandos, estabilidad articular y funcionalidad
locomotora. Al jerarquizar los diagnósticos de enfermería, se establecieron intervenciones basadas en
evidencia, orientadas a disminuir el dolor, prevenir complicaciones como edema progresivo, trombosis o
infección, y favorecer la recuperación funcional del miembro afectado. Esta priorización también permitió
organizar las actividades del equipo de enfermería, optimizando el tiempo y los recursos para brindar una
atención más eficiente y centrada en las necesidades reales de la paciente.

La planificación y ejecución del cuidado permitieron promover la movilidad segura, la correcta elevación de
la extremidad lesionada, el mantenimiento del yeso o férula en condiciones adecuadas y la vigilancia
neurovascular estricta, elementos esenciales para evitar secuelas a largo plazo. Asimismo, el PAE facilitó
reforzar la educación sobre el uso de muletas, cuidado del yeso, identificación de signos de alarma y
adherencia al tratamiento farmacológico (analgésicos y protectores gástricos), fortaleciendo el autocuidado
y la participación activa de la paciente en su recuperación.

La incorporación del plan de alta dentro del PAE brindó continuidad del cuidado más allá del hospital,
asegurando que la paciente contara con instrucciones precisas y accesibles que favorecieran su seguridad
en el hogar. Esto incluye orientaciones sobre higiene, prevención de caídas, control del dolor, reposo
adecuado, cuidados del miembro afectado y seguimiento médico oportuno, reduciendo así el riesgo de
complicaciones y reingresos hospitalarios. Además, el PAE promueve la participación de la familia como
red de apoyo, facilitando un proceso de recuperación física y emocional más armonioso.

Todo lo anterior se convierte en un instrumento indispensable que fortalece el razonamiento clínico,

estandariza intervenciones, disminuye riesgos y mejora de manera significativa la calidad del cuidado de
enfermería. Para esta paciente en particular, su aplicación permitió un abordaje holístico que integra lo
biológico, lo psicológico y lo social, garantizando una atención segura y orientada a la recuperación
funcional del tobillo, la reintegración temprana a las actividades cotidianas y el bienestar general. Su
utilidad trasciende la hospitalización, consolidándose como la base para una rehabilitación progresiva y
exitosa.

31
Referencias bibliográficas:
 Instituto Mexicano del Seguro Social. Guía de Práctica Clínica: Tratamiento de la fractura
de tobillo. México: IMSS; 2012. Disponible en:
[Link]
 [Acceso: 23 Nov 2025].
 Secretaría de Salud. Guía de Práctica Clínica: Atención del paciente politraumatizado.
México: CENETEC; 2020. Disponible en: [Link]
 [Acceso: 23 Nov 2025].
 Secretaría de Salud. NOM-034-SSA2-2013, Para la prevención y atención de fracturas.
México: DOF; 2013. Disponible en: [Link]
 [Acceso: 23 Nov 2025].
 Brunner LS, Suddarth DS. Enfermería médico-quirúrgica. 14a ed. México: McGraw-Hill;
2019.
 Potter PA, Perry AG. Fundamentos de Enfermería. 10a ed. Barcelona: Elsevier; 2021.
 Smeltzer SC, Bare BG, Hinkle JL, Cheever KH. Tratado de Enfermería Médico-Quirúrgica.
13a ed. Barcelona: Elsevier; 2015.
 Carpenito LJ. Planes de cuidados y documentación en enfermería. 15a ed. Barcelona:
Wolters Kluwer; 2020.
 Herdman TH, Kamitsuru S, Lopes CT. Diagnósticos enfermeros NANDA-I: Definiciones y
clasificación 2021–2023. 12a ed. Barcelona: Elsevier; 2021.
 Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería
(NOC). 6a ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
 Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de
Enfermería (NIC). 7a ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
 American Academy of Orthopaedic Surgeons. Fractures Overview. AAOS; 2023. Disponible
en: [Link]
 [Acceso: 23 Nov 2025].
 Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Manejo inicial del trauma
ortopédico. SECOT; 2022. Disponible en: [Link]
 [Acceso: 23 Nov 2025].
 MedlinePlus. Fracturas óseas. Biblioteca Nacional de Medicina de [Link].; 2024.
Disponible en: [Link]
 [Acceso: 23 Nov 2025].
 MSD Manual en español. Fracturas: evaluación y tratamiento. MSD; 2024. Disponible en:
[Link]
 [Acceso: 23 Nov 2025].
 Elsevier ClinicalKey. Lesiones musculoesqueléticas: fracturas y manejo. ClinicalKey
España; 2024. Disponible en: [Link]
 [Acceso: 23 Nov 2025].

32