APUNTES

II. La Historia Clínica

Lección 1:
4. Del Encuadre a la Identificación de Riesgos
Idea central
La Supervisión Clínica acompaña a los y las clínicas para garantizar
una Historia Clínica (HC) de calidad, lo que mejora:
 La intervención terapéutica
 La revisión de casos en supervisión
 El seguimiento de la evolución del/la usuario/a
Estructura general de la Historia Clínica
La HC propuesta tiene 15 apartados, pero en este módulo se trabajan
los primeros 8, considerados la base del proceso clínico.
Primeros 8 apartados de la Historia Clínica
1. Encuadre (Historia Clínica)
El encuadre define los pasos necesarios para organizar las sesiones con
la persona usuaria y establece el marco de la intervención.
Incluye:
 Objetivos de la intervención o terapia
 Tiempo y duración de las sesiones
 Lugar y horarios
 Normas de funcionamiento
 Roles de las partes
 Aspectos éticos
 Límites del proceso, incluida la confidencialidad y sus
excepciones (riesgo para la vida o integridad propia o de terceros)
Aspectos clave:
 Muchas HCs institucionales no incluyen el encuadre de forma
explícita.
  Aun así, tiene un alto impacto clínico, por lo que se recomienda
incorporarlo siempre en la Historia Clínica.
 Se realiza en la primera sesión, generalmente de forma verbal
y, en algunos casos, también por escrito.
Organización de las sesiones: condiciones, límites, roles y marco de
trabajo con la persona usuaria.
2. Consentimiento

El consentimiento es un derecho de la persona usuaria y debe quedar

claramente establecido en la Historia Clínica.

La persona que consulta tiene derecho a consentir sobre:

 Estar en el proceso terapéutico y recibir apoyo.

 Que se tomen notas durante la atención.
 Que el/la clínico/a comparta la Historia Clínica con el/la
supervisor/a con el objetivo de garantizar la calidad del
proceso clínico.

Clave clínica:

 El consentimiento no es un trámite administrativo; es una

garantía ética que protege a la persona usuaria y al profesional,
y fortalece la confianza en la intervención.
 La atención en Salud Mental es un derecho, no una obligación.
 La persona usuaria decide consultar y recibir apoyo.

3. Datos Generales

Los datos generales recogen la información básica de identificación y

contexto de la persona usuaria.

Datos esenciales:

 Nombre y apellidos
 Edad
 Teléfono
 Email
 Estado civil
 Situación familiar
 Nivel de estudios
 Profesión
 Situación laboral
  Contacto de emergencia

Datos recomendables:

 Domicilio
 Origen
 Religión
 Hobbies / aficiones

Nota clínica:
Estos datos permiten comprender el contexto vital de la persona y
facilitan el contacto y la continuidad del cuidado, sin perder de vista el
respeto por la privacidad.

4. Motivo de Consulta

El/ la clínico/a debe:

 Identificar la razón principal por la que la persona usuaria

consulta.
 Determinar el tiempo de evolución del problema.
 Si existen múltiples motivos, ayudar a la persona usuaria a
priorizarlos, enfocando la intervención en lo más relevante.

Clave clínica:
Este apartado permite orientar la intervención y definir los objetivos
iniciales de manera clara y consensuada con la persona usuaria.

Preguntas claves:
 ¿Cuál es la molestia/razón principal por la cual está usted acá?
 ¿Cuál fue la razón por la cual decidió usted venir?
 Dígame ¿Desde hace cuánto tiempo se siente así?
 ¿Cuándo empezó a sentirse así?
 ¿Cuándo comenzó esa sensación de ahogo?
El motivo de consulta se escribe en la HC así (entre comillas “”):
 “Lloro fácilmente y por todo” de 3 meses de evolución.
 “No puedo quedarme dormida” de 2 años de evolución.
 “No tengo ganas de hacer nada” de 3 semanas de evolución.
 “Me siento muy triste” de 4 meses de evolución.

5. Identificación del Problema Principal

  Las personas que consultan pueden sentirse atrapadas,
confundidas o incapaces de explicar lo que les ocurre.
 El Problema Principal es una formulación consensuada entre
clínico/a y usuario/a, cuya solución definirá los objetivos de la
intervención clínica.
 Este problema puede o no coincidir con el motivo inicial de la
consulta.

Clave clínica:
Identificar correctamente el Problema Principal permite centrar la
intervención, establecer metas claras y evaluar resultados de manera
objetiva.

6. Historia del Problema de Salud Mental

Descripción del proceso que llevó al deterioro actual de la SM del
usuario/a.
Tras identificar el Problema Principal, el/la clínico/a debe reconstruir
la historia del problema y comprender cómo se ha llegado al
deterioro de la salud mental del/la usuario/a.
Elementos clave a incluir:
1. Factores desencadenantes
 Eventos o situaciones que provocan la aparición de los
síntomas.
Ejemplo: estrés laboral, conflictos familiares, sucesos específicos.
Preguntas claves:
 ¿Podría decirme cuando aparecen esos nervios?
 ¿Podría identificar factores desencadenantes?
 ¿Podría describir un ejemplo de ponerse nervioso?
2. Impacto del síntoma en la vida del/la usuario/a
 Cómo los síntomas afectan la vida diaria, relaciones y
funcionamiento.
Ejemplo: dificultad de concentración, conflictos familiares, consumo de
alcohol.
Pregunta clave:
 ¿Podría explicarme cómo afecta el síntoma (los nervios) a su
vida?
 3. Otros síntomas acompañantes
 Identificar síntomas que coexisten con el motivo de consulta.
Ejemplo: dolores de cabeza, irritabilidad, cambios de humor.
Preguntas claves:
 ¿Además de los nervios hay algo más que le preocupe, le
haga sufrir?
 Su familia o conocidos ¿Le han llamado la atención sobre
otros cambios en usted?
4. Secuencia de aparición de los problemas
 Determinar si los síntomas surgieron simultáneamente o
de manera secuencial.
 Ayuda a comprender la evolución y complejidad del
problema.
Preguntas claves:
 ¿Estos nervios y esos dolores de cabeza aparecieron a la vez
o primero uno y luego otro?
 La aparición de los síntomas, ¿Se da siempre de la misma
manera o se va alternando?
Clave clínica:
Una historia del problema detallada y completa permite al/la clínico/a:
 Realizar un diagnóstico principal.
 Elaborar un diagnóstico diferencial.

7. Antecedentes
Los antecedentes recogen los acontecimientos y aspectos relacionales
previos que pueden haber influido en la aparición del problema.
Áreas esenciales a explorar:
 Salud general y salud mental previa
 Intentos de suicidio
 Tratamientos previos (farmacológicos y no farmacológicos) y su
evolución
  Consumo de alcohol, sustancias psicoactivas o
medicamentos no prescritos: duración, cambios y relación con
el problema actual
Otros aspectos importantes:
 Enfermedades importantes presentes o pasadas
 Historia familiar breve
 Precariedad laboral o desempleo
 Relaciones disfuncionales o rupturas relacionales
 Muerte reciente de seres queridos
 Eventos potencialmente traumáticos
 Adicciones
 Cambios no planificados
 Contexto sociopolítico actual y del lugar de origen
 Otros estresores significativos
Clave clínica:
Conocer los antecedentes permite comprender la génesis del
problema, planificar intervenciones adecuadas y anticipar factores de
riesgo o resiliencia.
Ejemplo:
 Antecedentes Personales Médicos: Hipertensión arterial,
tratada con carvedilol 25 mg c/24 horas. Hipotiroidismo, sin
tratamiento actual. Quirúrgicos, traumáticos y alérgicos: No
refiere.
 Psiquiátricos: Episodio depresivo moderado, en 2009, de 3
meses de duración, sin tratamiento de ningún tipo. Episodio
depresivo severo en 2015, de 5 meses de duración, tratado con
fluoxetina 20 mg por un año, con buena respuesta a tratamiento.
Un intento de suicidio, con medicamentos que no recuerda el
nombre, en mayo 2015.
 Consume alcohol ocasionalmente (1 vez al mes, 3 bebidas
máximo, niega consumo de otras sustancias o medicamentos no
prescritos por médico).
 Muerte súbita de un pariente, hace un mes, con quien no se
hablaba hace 10 años.
  Tiene relación difícil con madre, discuten fuerte muy
frecuentemente y eso le afecta en la convivencia con ella.
 Hace 2 meses tuvieron que mudarse de casa, sin planificarlo, por
no poder pagar la renta.

8. Identificación de Riesgos

Un riesgo es cualquier situación, evento, idea o relación que pueda

desencadenar o agravar el problema en el momento presente.

Aspectos clave:

 Identificar peligros para la vida o integridad del/la usuario/a y

de otros, incluyendo al/la clínico/a.
 Algunos antecedentes pueden funcionar también como riesgos.

Ejemplos de riesgos comunes:

Antecedente Riesgo actual

Breve historia familiar Abusos sexuales por parte del padre
Precariedad laboral o Pérdida de trabajo reciente
desempleo
Rupturas relacionales Ruptura de relación de pareja de
años
Cambios no planificados Cambio de jefe inesperado
Muerte reciente de seres Fallecimiento de madre hace dos
queridos meses
Eventos traumáticos Abuso sexual en la infancia

Clave clínica:
Distinguir entre antecedentes y riesgos permite planificar
intervenciones seguras, priorizar casos críticos y prevenir
agravamiento del problema.

En aquellos casos en los que la HC deba ser compartida por

varios profesionales de una Institución o servicio de salud, se
sugiere que la estructura de esta HC sea validada por la gestión
del servicio teniendo en cuenta todas las necesidades.
Lección 2:
5. De la Identificación de Estrategias de Afrontamiento a
Objetivos de las Sesiones
Apartados 9 a 13
9. Identificación de Estrategias de Afrontamiento
Mecanismos que el usuario utiliza para manejar:
 El problema.
 Sus causas.
 Sus consecuencias.
Deben identificarse desde la primera sesión, tanto las estrategias
eficientes como las no eficientes, sin importar si son beneficiosas o
perjudiciales para la salud.
Objetivos del clínico/a:
 Evaluar las estrategias saludables que el usuario ha usado antes
y ver si alguna puede servir ahora.
 Fortalecer las estrategias saludables y la resiliencia del usuario.
 Ayudar a disminuir o evitar estrategias perjudiciales.
 Presentar y discutir estas estrategias con el/la supervisor/a.
Ejemplos de estrategias saludables:
 Meditar 15 minutos diarios.
 Hacer ejercicio físico diario.
 Pasear al perro diariamente.
 Llamar a un amigo/a de apoyo.
 Reunirse con amigos/as para distraerse.
 Tocar un instrumento musical.
 Hacer oraciones diariamente.

10. Examen del Estado Mental

Evaluación del funcionamiento actual del usuario:
  Comportamiento y apariencia: Síntomas y signos
relacionados con la forma en que se ven y actúan las personas.
 Estado de ánimo y afecto: Los síntomas y signos relacionados
con el control y la expresión de las emociones o los sentimientos.
 Contenido del pensamiento: Se prestará especial atención a
la aparición de creencias y pensamientos negativos, obsesiones,
preocupaciones irracionales, pensamientos repetitivos, delirios e
ideación suicida.
 Sensopercepción: Se priorizan alteraciones de las
sensopercepciones, por ejemplo, alucinaciones o ilusiones,
independientemente de si la persona tiene conocimiento de la
naturaleza irreal de la percepción.
 Cognición y posibles alteraciones: Son los síntomas, signos y
resultados clínicos indicativos de un trastorno de las capacidades
y procesos mentales relacionados con la atención, la memoria, el
juicio, el razonamiento, la resolución de problemas, la toma de
decisiones, la comprensión y la integración de estas funciones.
Ejemplos:
 Ejemplo 1:
El pensamiento es coherente y congruente, refiere preocupaciones
excesivas relacionadas a su estado de salud física, el contenido de
los pensamientos es negativo y son muy repetitivos, piensa que
morir sería un alivio para su situación aunque a pesar de ello no se
suicidaría. El lenguaje es, a su vez, coherente y congruente,
rítmico, con un tono y volumen de voz adecuado en la sesión y a
las situaciones y emociones que describe.
 Ejemplo 2:
Refiere escuchar una voz que le habla y le da órdenes, es una voz
femenina, desconocida y que sin ningún estímulo o aviso aparece
indicándole que hacer. No hay otras alteraciones
sensoperceptivas.
 Ejemplo 3:
De porte alto y delgado, moreno, cabello negro, lacio y
largo, denota descuido en su arreglo personal, su expresión facial
es de enfado y seriedad, aunque amable y colaboradora, mirada
esquivando el contacto visual.
 Ejemplo 4:
La persona está alerta, orientada en tiempo, espacio, persona y
situación, presta atención voluntariamente en la sesión, ella
 misma hace resúmenes de lo que se ha hablado con anterioridad,
habla de eventos pasados y de la infancia sin ninguna dificultad en
la memoria. Denota juicio adecuado, sabiendo analizar y razonar
las consecuencias de sus actos.
 Ejemplo 5:
El estado de ánimo lo refiere como “bajo y triste”, no se notan
cambios bruscos en su estado de ánimo, el afecto se observa
hipotímico. Estado de ánimo y afecto congruentes.

11. Diagnóstico
El o la clínica realizará el diagnóstico luego de discernir, según los
conocimientos clínico-patológicos, cuál puede ser el problema de
salud mental que está afectando a la persona que consulta.
El diagnóstico se realizará solo si se cumplen las siguientes
condiciones:
 La entrevista se ha realizado adecuadamente.
 La historia clínica es de calidad.
 El/la clínico/a cuenta con los conocimientos clínicos necesarios.
 Su perfil profesional le habilita en su país para determinar un
diagnóstico.
Consideraciones legales y profesionales:
 Las regulaciones de algunos países determinan que sólo ciertas
profesiones, como médicos, podrán emitir diagnósticos.
 En algunos países, los psicólogos sólo pueden diagnosticar si son
psicólogos clínicos.
 Algunos perfiles profesionales solo podrán emitir una
“presunción diagnóstica”; en supervisión, lo importante es el
contenido clínico, más que la validez legal del diagnóstico.
Importancia del diagnóstico:
 Es el punto de partida para el plan de abordaje.
 Puede ser provisional, presuntivo o impresión clínica, y en
ese caso debe constar en la historia clínica.
  El diagnóstico puede cambiar a lo largo del tiempo; a medida que
se reciba nueva información, el/la clínico/a deberá actualizarlo
según sea necesario.
 Es recomendable incluir la motivación y aptitudes del o la
usuaria para el tratamiento.
Comunicación del diagnóstico:
 El diagnóstico debe comunicarse con cuidado, especialmente si la
persona está en riesgo de exclusión, ya que puede convertirse en
fuente de estrés o mayor estigmatización.
 Sin embargo, es derecho de la persona usuaria conocer su
situación de salud mental.
 En ocasiones, un diagnóstico formal puede ser necesario para
disposiciones legales, apoyos sociales o de protección.
Conclusión:
El discernimiento del procedimiento y el establecimiento del
diagnóstico es uno de los trabajos fundamentales de la Supervisión
Clínica.

12. Diagnóstico Diferencial

El Diagnóstico Diferencial es el proceso mediante el cual se establece
la distinción entre el problema o trastorno del/la usuario/a y
otros similares que pudieran generar confusión.
Propósito:
 Asegurar que el diagnóstico sea preciso y específico, evitando
errores al confundir un trastorno con otro de características
similares.
Procedimiento:
 El/la clínico/a debe considerar otras posibilidades
diagnósticas que correspondan con los síntomas y la historia
del/la usuario/a.
 Se debe recolectar información adicional para poder definir un
diagnóstico definitivo.
 Implica revisar la historia clínica, la evolución de los síntomas,
antecedentes, factores desencadenantes y estrategias de
afrontamiento del/la usuario/a.
Importancia en la Supervisión Clínica:
 Permite al/la supervisor/a evaluar si el/la clínico/a está aplicando
criterios clínicos adecuados y siguiendo un proceso sistemático
de análisis.
 Ayuda a garantizar la calidad y seguridad de la intervención,
evitando tratamientos inadecuados derivados de un diagnóstico
incorrecto.
13. Objetivos de las Sesiones de Intervención
Los objetivos de la intervención son las soluciones que clínico/a y
usuario/a, de manera consensuada, se proponen trabajar para
abordar eficazmente el Problema Principal.
 Representan las metas concretas que ambos se marcan durante
el proceso clínico.
Proceso de definición:
 No siempre es fácil establecerlos, ya que requiere un acuerdo
entre el/la clínico/a y la persona usuaria, basado en:
o Las necesidades del usuario/a.
o Lo que la persona quiere obtener en consulta.
o Lo que es realista lograr en el proceso clínico.
 Los objetivos pueden cambiar durante el proceso, siempre de
manera consensuada.
 Durante las sesiones se debe hacer un monitoreo permanente
sobre la consecución de esos objetivos.
Rol de la supervisión:
 El/la supervisor/a debe explorar cómo el/la clínico/a define los
objetivos con los/as usuarios/as.
 Debe asegurarse de que los objetivos sean específicos,
medibles, alcanzables, relevantes y temporales (SMART).
Ejemplos de objetivos de consulta:
 Disminuir la dificultad para dormir en las próximas semanas.
 Resolver de manera más asertiva las dificultades que se presentan
en mi familia, en la próxima semana.
  Mejorar el manejo del tiempo entre trabajo, descanso y diversión,
durante el próximo mes.
 Fortalecer las herramientas personales para el manejo del estrés
durante los próximos tres meses.
 Disminuir los síntomas depresivos en los próximos tres meses.
Medición de objetivos:
 El/la clínico/a puede utilizar escalas de medición validadas y
específicas para evaluar el progreso en la consecución de los
objetivos.

Lección 3:
6. Del Plan de Abordaje al Cierre
14. Plan de abordaje
El Plan de Abordaje se refiere a la planificación organizada de las
intervenciones que se implementarán para abordar el Problema
Principal de la persona usuaria. Está compuesto por los siguientes
elementos:
 Psicoeducación
 Manejo de estrés
 Estrategias de fortalecimiento de apoyo psicosocial
 Promoción de la funcionalidad
 Abordaje psicológico y/o psicoterapéutico
 Abordaje farmacológico
 Referencia a otros servicios de salud y/o psicosociales
 Resumen

14.1 Psicoeducación
La Psicoeducación es el espacio donde se proporciona al usuario/a y a
sus personas cercanas información específica acerca de:
 El problema o diagnóstico.
 Pronóstico.
 Tratamiento.
 Efectos terapéuticos y secundarios de los fármacos, si hubiera
tratamiento farmacológico.
 Promoción de un estilo de vida saludable:
 Higiene del sueño.
 Actividad física.
 Alimentación saludable.
 Otras conductas preventivas y de autocuidado.
Puntos clave:
 La información debe estar basada en evidencia científica
actual.
 Debe ser expuesta de manera comprensible por el/la clínico/a.
14.2. Manejo del Estrés

En este apartado de la Historia Clínica se registran y planifican las

estrategias para ayudar al/la usuario/a a identificar y afrontar el estrés
que experimenta.

Objetivos y acciones principales:

 Identificación de factores estresantes:

o Determinar junto con la persona cuáles son los factores que
le generan estrés.
o Definir de manera consensuada las formas más apropiadas
para afrontarlos.
 Explicación y práctica de técnicas de manejo del estrés:
o Enseñar estrategias concretas y prácticas que la persona
pueda aplicar.
o Practicar las técnicas durante las sesiones para asegurar
comprensión y eficacia.
 Incorporación en la rutina diaria:
o Animar al/la usuario/a a integrar las técnicas de manejo del
estrés en su vida cotidiana.
o Monitorear la adherencia y efectividad de estas estrategias a
lo largo del tratamiento.

14.3 Fortalecimiento de Apoyos Psicosociales

El o la clínica identificará junto con la usuaria su red de apoyo, así como
las situaciones, actividades y lugares para ampliar o fortalecer su red.

14.4 Promoción de la Funcionalidad

En este apartado, el/la clínico/a y la persona usuaria trabajan
conjuntamente para identificar cómo la consultante puede asumir o
retomar actividades regulares en su vida diaria, incluyendo estudios,
trabajo, actividades sociales, recreativas, etc.
Acciones y recomendaciones principales:
 Orientación sobre rutinas:
 El/la clínico/a guía en la organización de rutinas diarias si es
necesario.
 Puede contactar con personas o instituciones que apoyen la
reintegración de la persona en estas actividades.
  Promoción de actividades comunitarias y sociales:
 Fomentar la participación en actividades comunitarias.
 Reactivar actividades previamente abandonadas: religiosas,
deportivas, voluntariado, ayuda a otros, etc.
 Explorar e incorporar nuevas actividades de interés para la
persona.
 Cuidado físico y hábitos saludables:
 Realizar ejercicio físico de manera regular, la mayor parte de
los días de la semana.
 Establecer horarios adecuados de sueño.
 Promover hábitos de alimentación saludable.

14.5 Abordaje Psicológico y/o Psicoterapéutico

El trabajo psicoterapéutico tiene como objetivo explorar pensamientos,
comportamientos y emociones de la persona usuaria, con el fin de:
 Promocionar la aparición de mecanismos de afrontamiento
saludables.
 Prevenir la aparición de mecanismos de afrontamiento no
saludables.
 Identificar mecanismos de afrontamiento no saludables y
fortalecer los saludables.
Nota: Estos mecanismos de afrontamiento, tanto saludables como no
saludables, pueden manifestarse en comportamientos,
pensamientos y emociones.
Ejemplo práctico:
Frente a un mecanismo de afrontamiento no saludable, como:
"Me late el corazón rápido cuando siento que se ríen de mí"
El/la clínico/a puede guiar a la persona para identificar alternativas
saludables, tales como:
 Técnicas de respiración y relajación para reducir la activación
fisiológica.
 Reestructuración cognitiva para manejar pensamientos
automáticos negativos.
  Estrategias de afrontamiento conductuales, como pedir
aclaraciones o expresar emociones de manera asertiva.
 Prácticas de autoobservación y mindfulness para aumentar la
conciencia de sus emociones y reacciones.

Trabajo sobre pensamientos

Es frecuente que en el abordaje psicológico se trabaje sobre
pensamientos relacionados con:
 Dificultades para la toma de decisiones.
 Desajustes en la percepción de control.
 Obsesiones, rumiaciones y paranoia.
 Rigidez mental.
 Alucinaciones.

Trabajo sobre emociones

También es frecuente trabajar sobre emociones como:
 Miedo.
 Tristeza y desesperanza.
 Ansiedad y angustia.
 Ira.
 Culpa.
 Vergüenza.
 Frustración.

Supervisión según perfil del clínico

 Si la persona supervisada es especialista en Salud Mental:
 Establecer momentos específicos para analizar las
estrategias de abordaje psicológico que está utilizando con
la persona que consulta.
 Si no es especialista en Salud Mental:
  Supervisar los criterios para la referencia a servicios de
psicología en caso de necesidad.

Elementos clave del abordaje psicológico

En ocasiones, el abordaje psicológico solo es posible con la ayuda de un
abordaje farmacológico. Durante la Supervisión Clínica es importante
trabajar al menos sobre:
 Planificación del abordaje del problema principal de la persona.
 Plan de manejo de crisis.
 Fortalecimiento de las habilidades para la resolución adecuada de
problemas.
 Identificación de pensamientos automáticos y su relación con
reacciones fisiológicas.
 Modificación de ideas irracionales.

Objetivos y resultados del abordaje psicológico

El abordaje psicológico trabaja sobre:
1. El alivio o desaparición de síntomas.
2. Ajustes en las relaciones con el medio: vínculos, trabajo y
comunicación.
3. Incremento en la autoestima y confort personal.
4. Incremento en la autoconciencia: mayor comprensión de las
dificultades fundamentales y su significado.
5. Ampliación de perspectivas personales: nuevos proyectos,
retomar actividades, etc.

14.6 Abordaje Farmacológico

 El tratamiento farmacológico tiene como objetivo la reducción

del sufrimiento del usuario/a, idealmente, no sólo para reducir el
impacto del trastorno en su vida diaria, sino también para que
éste pueda ayudarle en el trabajo psicoterapéutico.
 La mejora del problema de salud mental no se consigue por
acción del medicamento, sino cuando la usuaria consigue
reelaborar de manera saludable sus pensamientos, emociones y
 comportamientos con respecto a los ejes que constituyen el
núcleo de su problema.
 El abordaje farmacológico no puede sustituir el abordaje
psicológico.
 En el caso en que el/la clínico/a esté autorizado para prescribir
medicamentos y si la persona que supervisa es médico, es
necesario que se dediquen espacios para analizar:
 Uso de los medicamentos
 Dosis
 Efectos terapéuticos y adversos generales en el usuario
 Tiempo de uso
 Información que se le ha dado al usuario acerca de todo lo
anterior
 Si el/la clínico/a no es médico, es importante que encuentre a
una persona que pueda apoyar en este aspecto.
 Si la clínica no es médica, se sugiere que se supervise la decisión
de referencias y las referencias pertinentes a servicios médicos
de salud mental.
 En cualquier caso, en la Supervisión Clínica se debe trabajar
sobre:
 El impacto de la medicación en la persona que consulta
 Sus resistencias
 Riesgo de estigma derivado

El abordaje farmacológico no siempre está indicado.

Ejemplos en los que estaría indicada la medicación:
 Persona con trastorno depresivo de moderado a severo
Fluoxetina, 10 mg (la mitad de la tableta), después del desayuno
por cuatro días. Al quinto día, empezar a tomar 20 mg (la tableta
completa), hasta nueva indicación médica.
 Usuaria con síntomas psicóticos. Risperidona, 2 mg (una tableta),
tomar una tableta después de cenar, hasta nueva indicación
médica.
 Síntomas de intensidad leve y que responden a una situación
específica, por ejemplo, una pérdida reciente, cuya sintomatología
no tiene un impacto que impide la funcionalidad de la persona. No
está indicado el tratamiento farmacológico.

14.7 Referencia

 Será importante analizar junto al/la clínico/a la necesidad de

referir a la persona que consulta a otros servicios de salud
y/o psicosociales, así como la justificación de la referencia.
  La referencia debe basarse en un sistema de referencia y
contra referencia formal dentro de su institución y en la red en
la que trabaja el/la clínico/a.
 Es importante realizar seguimiento sobre cómo funciona la
referencia, evaluando si el/la usuario/a se siente cómodo/a, si
hay mejoría, etc.

Ejemplo de referencia:

 Fecha: 14/06/2022
 Datos generales: ABC, masculino, 35 años, soltero, O/R en
Tegucigalpa, Honduras, agricultor, trabaja en cultivo de tierras
propias, no practica religión.
 Referencia a: Psiquiatría
 Motivo de la referencia: Evaluación por especialista en
psiquiatría para determinar la necesidad del uso de antidepresivo.
 Antecedentes de importancia: ABC fue diagnosticado por
psiquiatra con episodio depresivo severo hace 6 años (enero
2016), tuvo tratamiento con fluoxetina 20 mg de enero a
diciembre de 2016; durante el segundo mes de tratamiento los
síntomas empezaron a disminuir y desaparecieron al tercer mes.
En 2019 volvió a presentar síntomas de depresión severa,
reiniciando el mismo tratamiento; luego de 3 meses de usar el
medicamento ABC mejoró significativamente y los síntomas
desaparecieron. Posteriormente no tuvo más síntomas y suspendió
sus citas con la psiquiatra. Actualmente, ABC lleva más de tres
años tomando el medicamento y hoy ha consultado a la clínica de
psicología para preguntar si es necesario continuar tomándolo.
 Diagnóstico: Trastorno depresivo mayor
 Tratamiento actual: Fluoxetina 20 mg cada 24 horas

14.8 Resumen

 El/la clínico/a deberá realizar una síntesis de la información y

análisis realizados para:
 Llegar al diagnóstico
 Determinar lo que se espera que suceda con el plan de
abordaje
 Revisar las hipótesis sobre el caso

15 Cierre

 El cierre tiene como objetivo consolidar los logros obtenidos

durante el proceso clínico, para prevenir recaídas en los viejos
intentos de solucionar las dificultades que desencadenan,
mantienen o empeoran el problema de salud mental.
  El cierre no se realiza en una única sesión, sino que suele
haber primero un distanciamiento de sesiones para consolidar
los objetivos planteados al inicio y prevenir recaídas.

Durante el cierre se empodera a la persona usuaria, por ejemplo:

 La persona clínica toma un segundo plano, destacando que los

logros de la persona que consulta son el resultado de sus propias
habilidades.
 Se trabaja el miedo a las recaídas, disminuyendo la ansiedad
frente a ellas y presentándolas como esperables, no como un
fracaso, sino como oportunidades para fortalecer las habilidades
de afrontamiento adquiridas durante el proceso clínico.
 Se evalúa el proceso, haciendo hincapié en los logros obtenidos.
 Se maximiza el rol de la persona que consulta en los logros y
se minimiza el rol de la intervención clínica.