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Reembolsos de Prestaciones 35697176

El documento detalla un reembolso de prestaciones médicas para Ramón Andrés Pérez Castro, beneficiando a Amaro Ignacio Pérez Romero. Incluye información sobre consultas y fleboclisis realizadas el 13 de diciembre de 2025, con un total a pagar de $52,040. Se especifica que la Isapre se reserva el derecho de solicitar antecedentes y que la orden de atención tiene una vigencia de 30 días.

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Reembolsos de Prestaciones 35697176

El documento detalla un reembolso de prestaciones médicas para Ramón Andrés Pérez Castro, beneficiando a Amaro Ignacio Pérez Romero. Incluye información sobre consultas y fleboclisis realizadas el 13 de diciembre de 2025, con un total a pagar de $52,040. Se especifica que la Isapre se reserva el derecho de solicitar antecedentes y que la orden de atención tiene una vigencia de 30 días.

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REEMBOLSOS DE PRESTACIONES

RUT Contratante : 14.119.120-9 Nombre : RAMON ANDRES PEREZ CASTRO


RUT Beneficiario: 23.519.910-6 Nombre : AMARO IGNACIO PEREZ ROMERO
Plan : 2HD6200212 Tipo Atención : AM Fecha Emisión : 26/01/2026 35697176
HOMBRE DEPORTIVO 620 Origen Atención : Folio P.Médico :
RUT : 96.501.450-0
Valor Bonificación Aporte
Prestación Item Descripción Rut Prestador Boleta Fecha Cant. Prestación Isapre Beneficiario
01.01.840 0 CONSULTA EN 76.063.562-6 437286 13/12/2025 1 $47,263 $42,537 $4,726
16.01.806 0 FLEBOCLISIS 76.063.562-6 437286 13/12/2025 1 $10,559 $9,503 $1,056

Formulario sólo válido


RUT Médico Tratante : A Pagar RUT Solicitante : con firma y timbre cajero
Isapre 23.519.910-6
RUT Facturador :
$52,040
Firma Solicitante
Forma de Pago
La Isapre se reserva el derecho de solicitar antecedentes respecto de las atenciones.
La orden de atención tendrá una vigencia de 30 días desde su emisión para ser
utilizada o devuelta por el beneficiario. El prestador tendrá 30 días adicionales
Firma Profesional A pagar al prestador para presentarla a cobro. Pasados estos plazos se entenderá caducada.

BENEFICIARIO
/ 130001 / USUARWEB / LWeb / O / XB / 35697176 / CAJA /

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