INSTITUTO
INSTITUTO MEXICANO
MEXICANO DEL DEL SEGURO
SEGURO SOCIAL
SOCIAL PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO
DATOS DEL PATRÓN O LA EMPRESA QUE OCASIONÓ LA EXPOSICIÓN RELEVANTE
1) NOMBRE DEL PATRÓN O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA
2) DOMICILIO DE LA EMPRESA, CALLE Y NÚMERO
COLONIA O FRACCIONAMIENTO, ALCALDÍA O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO
AVISO DE ATENCIÓN MÉDICA Y
CALIFICACIÓN DE PROBABLE 3) CÓDIGO POSTAL 4) TELÉFONO (10 DÍGITOS)
ENFERMEDAD DE TRABAJO ST-9
5) REGISTRO PATRONAL D.V.
6) NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL D.V. 7) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S) 8) CURP
9) EDAD (AÑOS) 10) SEXO 11) ESTADO CIVIL 12) TELÉFONO FIJO 13) TELÉFONO CELULAR 14) CORREO ELECTRÓNICO
M F
15) DOMICILIO: CALLE Y NÚMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO ALCALDÍA O MUNICIPIO CIUDAD Y ESTADO
16) CÓDIGO POSTAL 17) UMF DE ADSCRIPCIÓN 18) OOAD (IMSS) 19) FECHA DE LA PRIMERA CONSULTA POR DÍA MES AÑO HORA
PROBABLE ENFERMEDAD DE TRABAJO EN EL
SERVICIO DE SALUD EN EL TRABAJO
20) DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL (DE LOS) PUESTO(S) DE TRABAJO Y DE LA(S) EXPOSICIÓN(ES) RELEVANTE(S) AL(LOS) FACTOR(ES) DE RIESGO (DURACIÓN, INTENSIDAD Y
FRECUENCIA), RELACIONADO(S) CON LA(S) ENFERMEDAD(ES).
21) DESCRIPCIÓN DE LA EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO, SINTOMATOLOGÍA Y EXPLORACIÓN FÍSICA ACTUAL, ASÍ COMO ESTUDIOS PARACLÍNICOS E INTERCONSULTAS.
22) DIAGNÓSTICO(S) NOSOLÓGICO(S).
23) AMERITA O AMERITÓ FECHA DE INICIO DE LA NÚMERO DE DÍAS 24) FECHA DE ELABORACIÓN 25) UNIDAD MÉDICA Y OOAD DEL SERVICIO
INCAPACIDAD TEMPORAL INCAPACIDAD INICIAL NÚMERO DE FOLIO DE ESTA ST-9 DE SALUD EN EL TRABAJO
AUTORIZADOS
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
SÍ NO
26)NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE ELABORÓ EL DICTAMEN 27) MATRÍCULA
28) HAGO CONSTAR QUE RECIBÍ DOS TANTOS DE ESTE FORMATO, UNO DE ELLOS PARA ENTREGARLO AL PATRÓN PARA QUE PROPORCIONE AL INSTITUTO LA INFORMACIÓN Y
DOCUMENTACIÓN QUE PUDIERA TENER PARA CALIFICAR LA PROBABLE ENFERMEDAD DE TRABAJO, PARA LO CUAL, PODRÁ LLENAR EL APARTADO CORRESPONDIENTE DE ESTE
DOCUMENTO.
NOMBRE Y FIRMA DEL ASEGURADO NOMBRE, FIRMA Y TELÉFONO DEL BENEFICIARIO O REPRESENTANTE DEL ASEGURADO
NOTA: EL ASEGURADO, BENEFICIARIO O REPRESENTANTE LEGAL DEL ASEGURADO DEBERÁ ACUDIR A LA EMPRESA (A LA QUE HACE REFERENCIA ESTE FORMATO EN LOS INCISOS 1-5) Y SOLICITARLE AL PATRÓN QUE
LLENE UN TANTO DEL REVERSO DEL FORMATO ST-9. ES NECESARIO ACUDIR EN UN PLAZO MÁXIMO DE 72 HORAS POSTERIORES A LA FECHA EN QUE SE ELABORÓ ESTE FORMATO, AL SERVICIO DE SALUD EN EL TRABAJO
QUE LE CORRESPONDA PARA ENTREGAR UN TANTO DE ESTE FORMATO Y CONTINUAR CON EL TRÁMITE DE CALIFICACIÓN, AUNQUE EL PATRÓN NO LO HUBIERA LLENADO.
DATOS COMPLEMENTARIOS PARA LA CALIFICACIÓN DE PROBABLE ENFERMEDAD DE TRABAJO (PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA)
1) NOMBRE DEL PATRÓN O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA 2) ACTIVIDAD O GIRO 3) REGISTRO PATRONAL D.V.
4) DOMICILIO: CALLE Y NÚMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO ALCALDÍA O MUNICIPIO
CIUDAD Y ESTADO 5) CÓDIGO POSTAL 6) TELÉFONO FIJO 7) CORREO ELECTRÓNICO
8) NOMBRE DEL TRABAJADOR 9) NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL D.V. 10) ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA
11) OCUPACIÓN QUE DESEMPEÑA O DESEMPEÑÓ 12) JORNADA 13) HORARIO DE TRABAJO EN CASO DE SER TRABAJADOR IMSS
14) MATRÍCULA 15) CENTRO DE ADSCRIPCIÓN LABORAL
16) DESCRIPCIÓN PRECISA DEL (DE LOS) PUESTO(S) DE TRABAJO (ANTIGÜEDAD, HORARIOS, ACTIVIDADES, ETC.) Y DE LA(S) EXPOSICIÓN(ES) RELEVANTE(S) AL (A LOS) FACTOR(ES) DE
RIESGO QUE ESTÉ(N) RELACIONADO(S) CON LA(S) ENFERMEDAD(ES) DE TRABAJO. DE SER NECESARIO PUEDE ADJUNTAR CARTA COMPLEMENTARIA CON FIRMA Y SELLO DE LA
EMPRESA, QUE CONTENGA LA INFORMACIÓN QUE SE JUZGUE PERTINENTE.
17) NOMBRE DEL PATRÓN O SU REPRESENTANTE LEGAL 18) LUGAR Y FECHA
19)FIRMA DEL PATRÓN O SU REPRESENTANTE LEGAL 20) SELLO (EN CASO DE NO CONTAR CON SELLO FIRMA AUTÓGRAFA DEL PATRÓN)
DICTAMEN DE CALIFICACIÓN (PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS)
21) CALIFICACIÓN: SÍ ENFERMEDAD DE TRABAJO NO ENFERMEDAD DE TRABAJO
22) ELEMENTOS MÉDICOS-TÉCNICOS-ADMINISTRATIVOS RELEVANTES QUE APOYAN LA CALIFICACIÓN
23) DIAGNÓSTICO(S) Y FUNDAMENTO LEGAL DE LA CALIFICACIÓN.
ANOTAR EL CÓDIGO(S) CIE10 CON SU DIAGNÓSTICO(S) NOSOLÓGICO(S) Y SU RESPECTIVO DIAGNÓSTICO(S) DE LA TABLA DE ENFERMEDADES DE TRABAJO CON SU FRACCIÓN.
EN CASO DE NO ENFERMEDAD DE TRABAJO SOLO ANOTAR EL CÓDIGO(S) CIE10 CON SU DIAGNÓSTICO(S) NOSOLÓGICO(S).
CON BASE EN LO ESTABLECIDO EN LOS ARTÍCULOS 473 Y 475 DE LA LEY FEDERAL DEL TRABAJO 41 Y 43 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL. SE E MITE EL PRESENTE DICTAMEN DE CONFORMIDAD CON
LOS ARTÍCULOS 19, 22, 23, 25 Y 30 DEL REGLAMENTO DE PRESTACIONES MÉDICAS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL.
24) FUNDAMENTO LEGAL ADICIONAL:
25) NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE ELABORA ESTE DICTAMEN 26) MATRÍCULA 27)FECHA DE CALIFICACIÓN 28) UNIDAD MÉDICA 29) OOAD
DÍA MES AÑO
NOTA: SI EL ASEGURADO, BENEFICIARIO O REPRESENTANTE LEGAL DEL ASEGURADO NO ESTÁ DE ACUERDO CON LA CALIFICACIÓN EMITIDA, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE
LOS 15 DÍAS HÁBILES SIGUIENTES A SU RECEPCIÓN, EN CUMPLIMIENTO A LOS ARTÍCULOS 44 Y 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL ARTÍCULO 6 DEL REGLAMENTO DE
RECURSO DE INCONFORMIDAD.
30) RECIBÍ DOS TANTOS, UNO PARA EL ASEGURADO Y OTRO PARA ENTREGARLO AL PATRÓN
FECHA:
NOMBRE Y FIRMA DEL ASEGURADO, BENEFICIARIO O REPRESENTANTE DEL ASEGURADO
31) OBSERVACIONES POSTERIORES A LA FECHA DE CALIFICACIÓN DEL INCISO 27.
32) NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y PUESTO DE TRABAJO DEL MÉDICO QUE 33) MATRÍCULA 34) FECHA 35) UNIDAD MÉDICA 36) OOAD
REALIZA LAS OBSERVACIONES DEL INCISO 31. DÍA MES AÑO