Bueno y para continuar ahora vamos a hablar del PARTOGRAMA y como primera
medida vamos a definirlo
Primera diapositiva:
Partograma
El Partograma es el registro gráfico de la evolución del trabajo de parto, tomando en
cuenta la dilatación cervical y la altura de la presentación en función del tiempo, y esto
gracias a las fases clínicas del trabajo de parto que fueron establecidas por el trabajo del
doctor Emmanuel Friedman que es el que vemos en la imagen para el año de 1954 en
donde presento por primera vez una representación gráfica de la progresión del Trabajo
de parto normal, él la dividio en tres etapas: la primera etapa que compone de la
dilatación que la componen dos fases una fase latente: que es entre el inicio de las
primeras contracciones que se perciben hasta el inicio de la fase activa y esa fase activa se
inicia en presencia de un cuello de 100% de borramiento con 4 cm de dilatación y termina
con la dilatación completa que es de 10 cm
-La segunda etapa que es la del expulsivo que se inicia cuando la dilatación es completa
cumple con los 10 cm y termina con la salida del bebe y durante esta etapa en donde se
completa el descenso de la presentación fetal
- la tercera etapa que es el alumbramiento que corresponde a la salida del bebe hasta la
salida de la placenta que puede durar hasta 45 min en una nulípara y 30 minutos en una
multípara y la 4 etapa que es el post alumbramiento que, pues corresponde al periodo
una hora posterior de la salida de la placenta, hay que aclarar que esta 4 etapa no fue
considerada en ese momento por friedman pero clínicamente hoy día es relevante por las
complicaciones que se presentan después del parto
Segunda diapositiva
Curvas de Friedman y Zhan
Entonces hablando un poco de las curvas de Friedman en contraste con el modelo actual
debemos mencionar que la fase activa se compone de las tres fases que les mencione
anteriormente una aceleración máxima, una máxima pendiente y una desaceleración
dando a la curva del partograma un aspecto sigmoideo, hoy en día sabemos que muchas
mujeres que finalmente tienen un parto vaginal la velocidad de la progresión es más lenta
que lo que Friedman describió en sus partogramas y adicionalmente se observó que la
dilatación del cuello es más rápida a medida que la dilatación progresa, es decir no tiene
una forma sigmoidea y que en la fase activa asociándo la dilatación del cuello uterino se
produce un descenso de la presentación fetal a través del canal del parto.
Entonces estos criterios son diferentes y generalmente son mas lentos que los citados por
fiedman ya que estos cambios se atribuyeron mas que todos a los cambios característicos
s de las pacientes, como por ejemplo el IMC que al pasar del tiempo fue de pasar de
medio a mas alto, las prácticas de anestesia como el uso de anestesia neuroaxial y las
practicas obstétricas durante el ultimo medio siglo
También hay q tener en cuenta que la fórma del trabajo normal a partir de los datos de
ZHANG son diferentes a la curva de Friedman ya que esta la curva de friedman muestra
una tasa de dilatación cervical relativamente lenta hasta aprox 4 cm es decir lo que el en
ese momento considero fase latente. Seguida esta de una aceleración abrupta en la tasa
de dilatación hasta entrar a una fase de desaceleración que fue aprox a los 9 cm y
entonces en las curvas del trabajo de Zhang también demuestra un aumento en la tasa de
dilatación cervical a medida que avanza el trabajo de parto.
Tercera diapositiva
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Aclarando un poco el tema sobre el trabajo de parto en fase activa y latente aquí tenemos
los dos contrastes sobre el ministerio de salud que aún nos dice que la fase latente es el
periodo de parto que transcurre entre el inicio del trabajo de parto hasta los 4 cm de
dilatación donde la fase activa empieza hasta los 10 cm sin embargo el colegio americano
nos hace una recomendación de que se tome en cuenta que el trabajo de parto en fase
activa empiece a partir de los 6 cm de dilatación y esto lleva consigo muchas
recomendaciones.
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Objetivos en general del partograma, para que sirve porque es importante que
tengamos el conocimiento de este
-Proveer de una herramienta al equipo de salud para la vigilancia y registro de la atención
con calidad del trabajo de parto.
-Identificar la viabilidad del parto por vía vaginal durante el seguimiento del trabajo de
parto para decidir el nivel de complejidad de la atención.
-Identificar factores de riesgo que puedan incidir negativamente el resultado materno y
perinatal para intervenirlos en forma preventiva.
-Facilitar la vigilancia del trabajo de parto de las instituciones que atienden un volumen
grande de pacientes.
-Servir de fuente de información clínica y epidemiológica en el proceso de vigilancia de la
atención del parto.
- Proveer una herramienta adecuada que sea de un lenguaje universal y fácil de entender
por todo el personal de salud para el diagnóstico oportuno de las alteraciones del trabajo
de parto y así disminuir la morbimortalidad perinatal.
-Proveer un documento médico legal para el registro de las intervenciones a toda paciente
durante el trabajo de parto.
-Disminuir el número de cesáreas.
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Ventajas
El partograma del CLAP ofrece algunas ventajas:
1. Constituye un sistema de alerta de las alteraciones del curso del trabajo de parto.
2. Garantiza un seguimiento adecuado de la paciente durante el trabajo de parto.
3. Es un documento médico legal que forma parte del expediente clínico.
4. Evita la prolongación del trabajo de parto y las consecuencias que de ello derivan.
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5. Es un instrumento válido para disminuir el número de partos operatorios y cesáreas.
6. Facilita el archivo y procesamiento de los datos.
7. Constituye un lenguaje universal para el seguimiento y registro del trabajo de parto.
8. Es económico y fácil de realizar, Es dinámico y fácil de interpretar, de tal forma que
cualquier miembro de la institución, sin ser el médico tratante, puede evaluar la evolución
de la curva de dilatación y llamar la atención cuando ésta se acerca a la línea de alerta o la
sobrepasa.
9. Es capaz de predecir hechos como la desproporción cefalopélvica y la rotura uterina.
10. Facilita el trabajo de las instituciones que atienden un volumen grande de pacientes,
pues con una sola mirada se puede determinar lo adecuado o no de la evolución del
trabajo de parto, sin necesidad de revisar múltiples notas de evolución que en muchos
casos son ilegibles y difíciles de encontrar.
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En esta diapositiva observamos cuales son los parámetros que vamos a evaluar de un
partograma que son 3
1. Progresión del trabajo de parto, que incluye
Dilatación cervical
Descenso de la cabeza fetal
Contracciones uterinas
2. Condición fetal, donde vamos a evaluar
F.C fetal
El estado de las membranas y líquido amniótico
Moldeamiento del cráneo fetal
3. Condición materna
Pulso
Presión arterial y en algunos casos si se administra o no oxcitocina que eso seria en
cuanto al partograma de la OMS
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Aquí podemos observar la hoja del partograma (el formato) que ya todos
conocemos, No se utiliza el partograma de la OMS sino el que diseño el centro
latinoamericano de perinatología y esto se debio a que se realizaron estudios en
pacientes latinoamericanas en donde se ingresaron grupos de nulíparas,
multíparas y a estas variables que no se le asignaban si tenían membranas rotas o
integras o si la paciente estaba sentada o demabulando a diferencia que el
partograma de la OMS Simplemente grafica sin tener en cuenta estas condiciones.
Algo a tener en cuenta algo que nos hizo saber la Dra Jessica en la previa reunión
que tuvimos con ella para conocer más a nuestra paciente y es que a toda paciente
que se le vaya a realizar un partograma en maternidad Rafael calvo:
- En la parte superior izquierda de la zona de la hoja que se encuentra en blanco
vamos a colocar: edad de la paciente, grupo sanguíneo y que diagnosticos
tiene.
Ejemplo embarazo de 37 semanas por eco del I trimestre, en trabajo de parto
en fase activa, diabetes gestacional, sífilis gestacional o hipertensión g. si la
tiene, entonces importante rotular esta información
-Al copiar eso, se hace una raya en la mitad allí mismo en la parte que está en
blanco parte superior de la hoja se colocan: los paraclínicos, los exámenes: Hb:
12, vih: negativo, sífilis, hepatitis B, Ya tenemos la hemoclasificacion que la
tenemos adelante y del lado derecho parte superior la última ecografía,
cuantas semanas tenia, cuanto pesaba, en cuanto tenia el Hila o sino tiene
colocar LA normal, donde estaba la placenta, y si vemos algo alterado,
entonces ya haría parte de los diagnósticos de la paciente.
Algo que de pronto nos preguntamos es en qué momento iniciamos la
elaboración del partograma
-Tiempo de inicio adecuado de la elaboración del partograma: A toda embarazada con
contracciones uterinas dolorosas de al menos 40 segundos de duración, de intensidad
normal y con al menos 4 a 5 cm centímetros de dilatación (Trabajo de Parto), captada en
sala de emergencias o en salas de hospitalización, deberá iniciársele la elaboración del
partograma. No confundir con el inicio de la elaboración de la curva de alerta, la cual debe
elaborarse cuando la dilatación cervical es de al menos aca en la maternidad Rafael calvo
en 6cm centímetros.
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Para explicar de una forma más dinámica el partograma lo podemos dividir en 8 partes en
donde la primera seria el:
[Link]
En este primer paso se hace importante nombre y apellidos completos de la embarazada,
la fecha y el número de la historia clínica que corresponde al número de identificación
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2. Curva de alerta
- En esta diapositiva encontramos los Tiempos y características de las pacientes para
construir las curvas de alerta, y determinar y vigilar si el trabajo de parto se prolonga o si
se está desarrollando adecuadamente, en esta se tienen unas consideraciones somo son
- la paridad es decir multiparidad o nuliparidad, la posición materna si es vertical u
horizontal y el estado de las membranas integras o rotas
-Es la línea que se construye al inicio del trabajo de parto activo, según tiempos definidos
por las condiciones maternas específicas y que al ser cruzada por la curva de dilatación
obliga la reevaluación integral del binomio madre – hijo.
-Las curvas de alerta constituyen un recurso practico para evaluar el progreso del parto de
un caso individual. Estos marcan un límite extremo (percentil 10) de la evolución de la
dilatación cervical en función del tiempo en base de datos que incluyen el 90% de la
totalidad de los partos normales. Permiten alertar precozmente ante aquellos casos que,
al traspasar ese límite, estén mostrando un enlentecimiento que requiera mayor vigilancia
para descartar alguna posible distocia, brindan por lo tanto tiempo suficiente para
permitir la corrección de la anomalía en el propio lugar o para la referencia del caso.
-Para construir la “curva de alerta” se determina el punto de partida sobre la línea de
base”, luego se buscan los tiempos en la parte superior izquierda para construir la curva
de alerta
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3. Convenciones para diligenciar el partograma
En la tercera parte tenemos, en la columna inferior izquierda vamos a encontrar todas las
referencias con las cuales podemos identificar la evolución, si la presentación es cefálica y
vamos a dibujar con la bóveda craneal la sutura sagital asi identificando la variedad de
posición, entre las cuales la más común es la occipito izquierda anterior, aparte de esto
vamos a graficar la dilatación cervical la cual se va a indicar con un punto negro, también
su hubo ruptura espontanea de las membranas REM, y si hubo ruptura artificial RAM,
aparte de eso también se va a graficar la intensidad del dolor con cruces, la localización si
es púbico o suprapuvico, generalmente es suprapubico las pacientes van a manifestar un
dolor hipogástrico que se va a irradiar a la región lumbar.
-aparte vamos a identificar la frecuencia cardiaca fetal si es normal o si hay dips es decir si
hay desaceleraciones las cuales podían ser caídas transitorias que puede estar sufriendo la
frecuencia cardiaca del feto.
-y tambien también se evalúa la posición materna lateral derecho, lateral izquierdo
semisentada, etc…
Con respecto a la variedad en la posición esta es la que guarda el punto guía con la
extremidad de los principales diámetros maternos.
- Ademas se debe determinar al momento de realizar el tacto vaginal para precisar
la dilatación cervical. Recordar que la variedad de posición de la presentación
cefálica más frecuente, es la Occipito Izquierda Anterior (OIA) en un 70%, seguida
por la Occipito Derecha Posterior; por lo tanto, estas son las primeras variedades
de posición que todo trabajador de la salud que atiende partos debe tratar de
identificar.
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4. Bueno continuamos
Este sector se usa para para registrar las evaluaciones clínicas desde el ingreso de
la paciente al hospital, tanto durante el período previo a la fase activa del trabajo
de parto como durante este.
Bueno, en la columna inferior vamos a encontrar las evoluciones médicas que se le
realizan a la parturienta. por casillas enumeradas con letras en la que se coloca la
hora en la que se hace la evaluación médica del trabajo de parto se halla hecho o
no el tacto, en las columnas están los parámetros que se deben diligenciar (ta, LA
Posición en la q esta la madre, pulso de la frecuencia cardiaca fetal duración de
contracciones frecuencia y las características e intensidad del dolor.
-No debe tactarse a la paciente cada hora, debido a que esto se torna incómodo para
ellas, a menos que lo requiera que sea una paciente que presenta mucho dolor es decir
esto será en cada caso individual.
Las pacientes de bajo riesgo se deben evaluar, como mínimo, cada 30 minutos y las
de alto riesgo cada 15 minutos o con mayor frecuencia si se considera pertinente.
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5. Otra parte que hace parte del partograma son las referencias para graficar la
bóveda craneal de acuerdo a la altura de la presentación en relación con la pelvis
materna y estas están enumeradas en forma descendente por encima o por debajo
de las espinas ciáticas, aquí se utilizan los planos de la pelvis Planos de hodge y las
estaciones de lee
- Entonces en los planos si la presentación en la que viene él bebe está el polo esta
en el borde superior del pubis y promontorio del saco está en el primer plano y
está en la estación -4
- Si está en el borde inferior del pubis estaría en el plano 2, estación -2
- Si está a nivel de las espinas ciáticas plano de hodge 3 y estacion 0
- Si está en el vértice del coxis estaría en el plano 4 estacion +4
- Esto se debe graficar cuando se realice el tacto y debe ir concordancia con la
dilatación que se encuentre en el momento
a. Primer plano: Promontorio a borde superior de la sínfisis púbica, coincide con el
estrecho superior. Cuando el polo fetal llega a este Plano, la presentación está móvil.
b. Segundo plano. Es paralelo al anterior. Va desde el borde inferior de la sínfisis
del pubis hasta la segunda vértebra sacra. Cuando la presentación lo alcanza está
fija.
c. Tercer plano. Paralelo al anterior, está a nivel de las espinas ciáticas. Cuando la
presentación llega a este plano se considerará encajada.
d. Cuarto plano. Paralelo al anterior, a la altura de la punta del cóccix no
retropulsado. La Presentación está profundamente encajada, aquí es donde se
produce la rotación interna del feto. Si la presentación fue graficada
adecuadamente basado en un examen confiable, lo lógico es que en el avance del
trabajo de parto se registre un descenso de la cabeza fetal, no un ascenso.
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Sector central
En este sector se grafica la curva de dilatación cervical que observamos una escala
vertical a la izquierda que esta enumerada del 1 al 10, en la parte inferior
encontramos una escala horizontal en la cual consignamos las horas en las que se
le realiza el tacto a la paciente y debe coincidir con la dilatación, esta dividida en
unas horas de registro la ciual se refiere al tiempo transcurrido desde el inicio
desde la fase activa y esta la hora real que es el tiempo actual en que se realiza el
tacto vaginal La gráfica de la dilatación cervical solamente se debe iniciar cuando
la paciente este en la fase activa del trabajo de parto, es decir, cuando la dilatación
cervical alcance y exista simultáneamente buena actividad uterina, tanto en
frecuencia como en intensidad.
Ejemplo: Paula Char
Paciente de 26 años de edad con C.C. 34509675, G3P2C0A0 quien consulta a los
servicios de urgencias a las 20:00 horas del 15 de abril del 2021 por presentar
“dolores de parto” iniciados a las 14:00 horas de ese mismo día. La revisión de su
carnet prenatal señala que se trata de una gestación a término, con feto único
vivo, calificada de bajo riesgo obstétrico y perinatal y en el cual se realizaron todas
las intervenciones de protocolo
Hora 20:00 TA:120/70 Pulso: 94LPM T°:37 RP: 14RPM FCF140 CU:3X40”X10
regulares y de buena intensidad; ubicación del dolor en hipogastrio (supra
púbico) . Al tacto cérvix central con D:6 B:70%, membranas intactas, feto en vértice
O.I.A., estación -2, pelvis ginecoide.
Bueno en este partograma empezamos, es una paciente multípara, que tiene las
membranas integras, entonces escogemos en la parte izquierda la hilera que esta
señalada con color negro por las características que acabe de mencionar multípara
y membranas integras, la paciente al realizar el tacto estaba dilatando en 6cm con
la estación en -2, llego a las 20 horas, entonces a partir de allí comenzaremos a
hacer el registro cada hora 20 horas, 21 horas, 22 horas, 23 horas.
Primera cosa para saber: Lo que esta en línea roja punteada es la curva de alerta, y lo que
esta adentro, la línea negra es como la paciente evoluciono
Listo entonces llego a las 8 de la noche, empezamos ella llego en 6cm, de 6 a 7
tienen que pasar (1:25 min), entonces a las 9 y 25 pasa a 7cm, de 7 a 8 tienen que
pasar 55 min entonces estos 21 y 55 se suma a los 55, a las 22:20 pasa a 8cm, a las
23 pasa a 9cm, y a las 23:25 se supone que debe estar en 10 cm y a las 23:40 debe
ser el parto.
-Una vez tengamos todos estos datos empezamos a realizar la curva mirando las
condiciones de la paciente luego de tener señalado con los puntos con el fin de
mirar si ese parto está teniendo una buena evolución relacionado con las horas
que previamente mencione.
-otro dato la paciente llego en occipito izquierdo anterior es decir en -2 y a partir
de esa hora tuvo buen descenso la presentación, a las 10 estaba en +1, a las 10 y
media empezó en +2, después en +4 y por eso fue enviada a sala de parto, es decir
ya estaba en el introito vaginal.
llenando en cada hora la posición materna, la presión arterial, pulso materno, la
frecuencia cardiaca fetal, la duración de las contracciones, frecuencia y del dolor la
localización y la intensidad.
Siguiente diapositiva
Paciente de 28 años, nulípara con membranas integras que a su ingreso tiene una
dilatación de 5 cm, para elaborar la curva de alerta vamos a tomar en cuenta las
condiciones de esta paciente y vamos a iniciar con la dilatación con la que la
paciente ingreso es decir con 5 cm, para que la paciente dilate de 5 a 6 vamos a
necesitar 2 horas 15min, señalamos y nos quedan 45 min, para que dilate de 6 a 7
necesitamos una hora 30, como tenemos 45 necesitamos 45 mas, nos quedan 15
minutos, para que la paciente dilate de 7 a 8 necesitamos 1 hora, entonces nos
quedan 15 min igual, para que dilate de 8 a 9, necesitamos 40 min, entonces para
completar necesitamos 25 minutos mas, nos quedan 25 min, para que dilate de 9 a
10 necesitamos 35 minutos, para que este de 10 al parto necesitamos 30 minutos,
entonces señalamos los 30 minu. No olvidar los otros datos a llenar en las casillas
inferiores y realizar los tacto para mirar su evolución.
Siguiente diapositiva
- En esta última diapositiva podemos observar como la curva real del trabajo de
parto inicia con un proceso normal sin embargo al llegar a los 8cm de dilatación la
curva comienza una horizontalizacion y comienza a desviarse hacia la zona de
alerta, he aquí donde ya debemos pensar en cual puede ser la causa y que puede
causar una complicación en el trabajo del parto.
- Debemos hacer las siguientes preguntas: