Universidad de Panamá
Vicerrectoría de Investigación y Postgrado
Especialización en Gineco-obstetricia
Enfermería Clínica Prenatal
Ensayo
Importancia de la identificación y manejo de factores que pongan en riesgo la
vida del binomio materno-fetal.
Presentado por: Mayra E. Alvarado P.
‘’No podemos juzgar sin antes conocer las circunstancias que han llevado al desenlace
que hoy se ha convertido en un lamentable problema prevenible.’’
Autoría Personal.
Durante el periodo embrionario se empieza a presentar el desarrollo de los órganos
que componen las tres capas principales que constituyen al nuevo ser, refiriéndome
específicamente al ectodermo, mesodermo y endodermo. Es aquí cuando empieza a
definirse la funcionalidad de algunos órganos y sistemas que componen al embrión.
El grado de susceptibilidad que presenta el nuevo ser en desarrollo, específicamente
en esta etapa prenatal es notablemente elevado; poniendo en evidencia la importancia
de que la madre pueda identificar y reducir considerablemente al máximo la exposición
a factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos provocados por agentes físicos, químicos
o biológicos que pueden provocar el desarrollo de teratogenicidad en el feto. Es aquí
donde hago un alto y formulo los siguientes cuestionamientos: ¿Qué factores pueden
conllevar al desarrollo de malformaciones congénitas? ¿A través de qué manera puede
la madre intervenir para reducir el riesgo de exposición fetal a agentes teratógenos?
¿Cuál es el panorama nacional entorno a este tema? y ¿Cuál es el rol que desempeña
la especialista en obstetricia durante el manejo de pacientes embarazadas con alto
riesgo de exposición a estos agentes teratógenos o complicaciones perinatales?
En el control prenatal, se realiza una evaluación biopsicosocial e integral de la mujer
embarazada con la finalidad de identificar los factores de riesgo existente que puedan
poner en riesgo la salud materna-fetal durante todo el periodo del embarazo, dando
potencial énfasis al primer trimestre de gestación, donde se determina el desarrollo de
malformaciones congénitas o características fetales no compatibles con la vida.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo que pueden poner en peligro tanto la vida intra-extrauterina del
feto y de la mujer durante el periodo de embarazo pueden clasificarse en tres
categorías:
1. Problemas de salud existentes: Cuando la madre padece alguna enfermedad en
especial es importante identificarla en los controles prenatales para monitorizar
de cerca tanto la salud del feto como el de la madre de manera integral.
Entre las patologías que se pueden mencionar está la hipertensión arterial crónica,
donde se deben ajustar tanto los fármacos, las dosis y los controles de la presión
arterial para disminuir el riesgo de lesiones renales y complicaciones como la
preeclampsia, eclampsia o un bebé con un peso bajo para la edad gestacional.
La diabetes, enfermedad endocrina que altera la metabolización de los niveles de
glucosa en sangre, deben tener un control tanto alimenticio como farmacológico previo
al embarazo. Los niveles altos de azúcar en la sangre pueden provocar defectos de
nacimiento durante las primeras semanas de embarazo. Controlar los niveles de azúcar
en la sangre y tomar un complejo vitamínico con 40 microgramos de ácido fólico todos
los días puede ayudar a reducir este riesgo. NHI (2018).
Las embarazadas que padecen de enfermedad renal crónica con frecuencia tienen
dificultad para quedar embarazadas y cualquier embarazo corre un riesgo significativo
de aborto espontáneo, además requieren tratamientos adicionales, cambios en la dieta
y los medicamentos y un control médico estricto. NHI (2018).
Poco se les consideran, pero las algunas enfermedades autoinmunes pueden
aumentar el riesgo de una mujer de tener problemas durante el embarazo. Por ejemplo,
el lupus puede aumentar el riesgo de parto prematuro y nacimiento de un niño muerto.
Algunas mujeres podrían observar que sus síntomas mejoran durante el embarazo, en
tanto que otras sufren recaídas en sus periodos de remisión y enfrentan otros desafíos,
sin mencionar que determinados medicamentos para tratar las enfermedades
autoinmunes también podrían ser dañinos para el feto.
Las mujeres pueden transmitir el virus de inmunodeficiencia adquirida al feto durante el
embarazo; la transmisión también puede darse durante el trabajo de parto y el parto, o
a través de la leche materna. Afortunadamente, hay tratamientos efectivos para reducir
la transmisión del VIH de la madre al feto, al recién nacido o al bebé. Las mujeres con
cargas virales muy bajas podrían tener un parto vaginal con un bajo riesgo de
transmisión. Una opción para las mujeres embarazadas con cargas virales (cantidad de
VIH activo en la sangre) más altas es un parto por cesárea, el cual reduce el riesgo de
transmitir el VIH al bebé durante el trabajo de parto y el parto. NHI (2018).
La comunicación y orientación adecuada de la mujer con los especialistas idóneos
reducen en gran medida las tasas de malformaciones congénitas, abortos o
restricciones de crecimiento que pueden presentarse durante el desarrollo del
embarazo debido al consumo de medicamentos por desconocimiento.
Un caso en particular que me gustaría abordar hace referencia al consumo de
medicamentos para el tratamiento de enfermedades autoinmunes como el lupus
eritematoso sistémico, la artritis reumatoidea, la vasculitis; que pueden comprometer a
la mujer de forma sistémica y poner en riesgo su vida; por esta razón, el tratamiento
farmacológico es sumamente complejo. Dentro del plan terapéutico se incluye el
consumo de medicamentos inmunosupresores como es el caso del micofenolato
mofetilo, metotrexato, leflunomida y ciclofosfamida.
Las pacientes que son sometidas a dichos tratamientos farmacológicos deben ser
debidamente orientadas sobre los riesgos de tener un embarazo bajo el tratamiento de
estos medicamentos, ya que las tasas de complicaciones durante el periodo perinatal
son sumamente elevadas dando paso a aumento de abortos espontáneos, defectos
cardiacos congénitos, hendiduras orofaciales, defectos del tubo neural, defectos en las
extremidades, entre otros.
2. Edad de la madre: Resulta ser un factor determinante para conocer la capacidad
fisiológica, emocional y mental con la que cuenta la mujer para llevar a cabo un
embarazo sano.
Las adolescentes embarazadas podrían ser menos propensas a recibir cuidados
prenatales o a visitar a un profesional de la salud de manera regular durante el
embarazo para evaluar los riesgos, garantizar una buena salud y entender qué
medicamentos y fármacos pueden usar. NHI (2018).
Por otro lado, son más propensas a desarrollar presión arterial alta y anemia, como
también comenzar el trabajo de parto antes que las mujeres de más edad.
En el otro borde de la balanza se encuentra direccionada a los embarazos en mujeres
mayores de 35 años pueden enfrentarse a complicaciones como un parto por cesárea,
complicaciones en el parto, incluido sangrado excesivo durante el trabajo de parto,
trabajo de parto prolongado (que dura más de 20 horas) o recién nacidos con un
trastorno genético, como el síndrome de Down.
3. Estilos de vida: Es importante que durante el embarazo la mujer lleve hábitos
saludables que incluyan dietas balanceadas que cumplan los requerimientos y
demandas nutricionales necesarios para favorecer un desarrollo adecuado al
feto. De este modo, es necesario que se comprenda la importancia de la
abstención por parte de la madre de sustancias como drogas, cigarrillos y
alcohol.
La malnutrición de la madre durante el embarazo conlleva a que pueda atravesar por
patologías de índole preocupante como una colecistitis, colelitiasis, hiperémesis
gravídicas y bajo IMC para la edad gestacional. Con este tipo de situaciones podría
afectarse el desarrollo del feto provocando una restricción del crecimiento intrauterino,
bajo peso para la edad gestacional y partos prematuros.
Por otro lado, obesidad puede tornar más difícil un embarazo, al aumentar la
probabilidad de que una mujer desarrolle diabetes durante el embarazo, lo que
contribuye a los partos difíciles y recién nacidos macrosómicos. NHI (2018).
Se ha comprobado que el alcohol que se consume durante el embarazo pasa
directamente al feto a través del cordón umbilical. Las mujeres que beben son más
propensas a tener un aborto natural o el nacimiento de un niño muerto. Otros riesgos
para el feto incluyen más probabilidad de tener defectos de nacimiento y el síndrome
alcohólico fetal. Este síndrome causa rasgos faciales anormales, baja estatura y bajo
peso corporal, trastorno de hiperactividad, discapacidades intelectuales y problemas de
visión o audición.
Fumar durante el embarazo aumenta el riesgo del feto de tener un parto prematuro,
determinados defectos de nacimiento y el síndrome de muerte súbita del lactante.
Fumar marihuana puede aumentar la probabilidad de aborto espontáneo, bajo peso al
nacer, nacimientos prematuros, retrasos en el desarrollo y problemas de
comportamiento y aprendizaje.
Según La Organización de Especialistas de Información Teratológica (OTIS), durante
los primeros meses de embarazo la exposición de la cocaína puede aumentar el riesgo
de aborto espontáneo. El consumo de cocaína, También está asociado a
desprendimiento de la placenta, lo que puede dar lugar a hemorragias graves, el parto
prematuro y muerte fetal. OTIS también afirma que el riesgo de defectos de nacimiento
parece ser mayor cuando la madre ha consumido cocaína con frecuencia durante el
embarazo.
El uso de la heroína aumenta el riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer,
problemas respiratorios, hipoglucemia, hemorragia intracraneal, y la muerte infantil. Los
bebés también pueden nacer adictos a la heroína y pueden sufrir de síntomas de
abstinencia.
4. Componentes socioeconómicos: Son determinantes durante el desarrollo de un
embarazo ya que influyen desde las facilidades con las que cuenta la madre
para realizarse un adecuado control prenatal, como para el cumplimiento de las
recomendaciones brindadas por los especialistas durante las consultas.
No todas las embarazadas logran acceder al control prenatal por diferentes razones,
algunas de ellas ajenas a la voluntad de las pacientes; se han encontrado varios
factores relacionados con un control prenatal deficiente, expresados en su mayoría con
el inicio tardío del control y un menor número de controles. Entre estos se incluyen la
adolescencia, la etnia no blanca, los bajos ingresos, la alta paridad, el bajo nivel
educativo, el bajo estatus socioeconómico, la falta de afiliación al sistema de seguridad
social y la ausencia de pareja estable (Ipia, N, et al. 2019)
Luego de lo expuesto anteriormente, es importante como profesionales especialistas en
obstetricia, que durante las evaluaciones perinatales; al identificar la existencia de
embarazos con este tipo de factores de riesgos, es preferible no dejarlos evolucionar
en forma fisiológica sin intervención profesional, ya que pueden presentar una
posibilidad considerable de malos resultados obstétricos perinatales, y por lo tanto
necesitan personal calificado para atender estas circunstancias y muchas veces
tecnología compleja para su vigilancia y atención (MINSA, 2015. P.18)
Panorama de Latinoamérica y la identificación de los factores de riesgo
perinatales
El asesor en Salud Perinatal de OPS y representante de la Alianza Neonatal, Pablo
Durán, expuso sobre las tendencias de mortalidad neonatal en ALC y la relevancia de
los sistemas de información. Durán contempló dentro de su exposición que la
mortalidad neonatal representa más del 50% del total de las muertes de menores de 5
años, y sus principales causas son: prematuridad, defectos congénitos, eventos
intraparto y sepsis. (OPS, 2024)
Dada esta tendencia a la mortalidad neonatal, algunos países de la región tomaron
medidas de gran importancia para disminuir en gran medida el impacto percentil sobre
este indicador de salud, dando a conocer los siguientes aportes:
En Argentina, se está extendiendo el uso del SIP Plus, que es la versión online del SIP.
Además del uso del tradicional SIP Perinatal, en el país se utiliza el SIP Neonatal. Las
expectativas son: prevenir discapacidades asociadas a la prematurez; organizar la
vigilancia de los riesgos articulando los niveles de atención; garantizar intervenciones
oportunas, centradas en la familia y la comunidad y gestionar el acceso a las
necesidades especiales de atención en salud. (OPS, 2024)
Zenobia E. Quispe, coordinadora de la Vigilancia epidemiológica de Infecciones
Asociadas a la Atención de la Salud (IAAS), del Ministerio de Salud de Perú, contó
cómo los sistemas de registro son utilizados para monitorear la respuesta a sepsis e
infecciones asociadas a la atención de salud de recién nacidos en el país. Manifestó
que “Los sistemas de registro son herramientas valiosas para la prevención y control de
infecciones. La vigilancia de las IAAS es la piedra angular para la toma de decisiones
en prevención y control, así como para la identificación oportuna y control de brotes”.
(OPS, 2024)
La coordinadora nacional de Niñez de Ministerio de Salud de Nicaragua, María
Auxiliadora Gadea, se refirió a la evolución del SIP en Nicaragua desde su adopción en
1990. Actualmente el país está utilizando el SIP base con Near Miss, el SIP A, SIP
Anomalías Congénitas y SIP Neonatal.
Entre las ventajas del uso del SIP, Gadea destacó que permite identificar
oportunamente factores de riesgo como las anomalías e incidir en la mejora de la
calidad de la atención materno neonatal; permite caracterizar la población y analizar
causas de morbimortalidad; brinda información en tiempo real para la toma de
decisiones oportunas para la mejora; posibilita la evaluación del desempeño de los
servicios de atención a través de la calidad; brinda información basada en evidencia
científica que permite realización de estudios; favorece el cumplimento de normas; y
facilita la comunicación entre los niveles de atención primaria y hospitalaria. (OPS,
2024)
El compromiso que las naciones hermanas están implementando entorno a su realidad
nacional hace evidenciar el interés que se tiene en buscar disminuir en gran medida la
morbilidad neonatal y de esta manera brindar un enfoque más comprometido sus
políticas de salud pública.
La realidad en Panamá
La tasa de mortalidad neonatal para 2017 refleja que fallecen 7.7 recién nacidos
durante las primeras cuatro semanas de vida por cada 1,000 recién nacidos vivos.
Estas defunciones se asocian a causas endógenas entre las que se encuentran
malformaciones congénitas, nacimiento prematuro y otras afecciones relacionadas con
la vida uterina y el proceso de parto (UNICEF, 2017. P. 34)
Dentro del análisis de los factores de riesgo de afección a la salud fetal se encuentra la
tasa de contagio por el VIH. El país no ha logrado eliminar aún la transmisión del VIH
de madre a niño/a durante el embarazo, el parto o la lactancia materna ya que entre
2016 y 2018 se registraron 33 nuevos casos en personas menores de 5 años. Además,
se ha identificado que la mayor incidencia de contagios se direcciona a áreas rurales
como la comarca Ngöbe-Buglé. Esto puede deberse al bajo nivel de escolaridad que
manejan los pobladores de estas regiones y la dificultad del acceso a los servicios de
salud por vivir en áreas de difícil acceso. (UNICEF, 2017. P. 34)
Con relación al abordaje de los servicios de salud; según datos del INEC, la media
nacional de nacimientos atendidos por personal de la salud calificado es del 94.2%
para 2017, existiendo diferencias importantes entre la cobertura urbana (99.8%) y la
rural (84.7%).
El sector público de salud está conformado por los servicios que ofrecen el Ministerio
de Salud y la Caja del Seguro Social. Esto provoca en muchas ocasiones una
duplicación de los servicios en ciertas áreas y ausencia de cobertura en otras. Esto
hace evidente que los estándares de calidad difieren según el prestador del servicio, y
esto afecta a la calidad de la atención a los pacientes. (UNICEF, 2017. P.44)
En esta gráfica podemos observar la cobertura de los profesionales de la salud entorno
a la atención directa tanto de la madre como del neonato al momento de su nacimiento.
Las zonas rurales presentan limitaciones en la oferta de personal calificado en
medicina y enfermería, lo cual se agrava en las comarcas: la Ngöbe-Buglé presenta los
peores datos en relación con el número de médicos (0.1 médicos por 1,000 habitantes
en 2017) y la Emberá-Wounaan en relación con el número de enfermeras (ninguna
enfermera en 2017). Herrera, Los Santos y Panamá presentan las mejores coberturas,
muy por encima de los promedios nacionales. La provincia de Panamá concentra el
38% de la población del país, sin embargo, cuenta con el 57% de los médicos y el 44%
de las enfermeras. (UNICEF, 2017. P. 45)
Por otro lado, el embarazo adolescente tiene repercusiones negativas en el derecho a
la salud y al desarrollo integral de las adolescentes y contribuye a la perpetuación del
ciclo intergeneracional de la pobreza. En 2018, 254 niñas embarazadas entre 10 y 13
años y 7,502 entre 14 y 17 años fueron atendidas en las instalaciones del Ministerio de
Salud.
El 53% de los casos de embarazo adolescente en menores de 14 años correspondían
a niñas de etnia indígena, principalmente Ngöbe. En el 47% restante de estos casos la
niña no se autoidentificó como indígena.
Cuadro #2. Factores de riesgo determinantes identificados en Panamá y que ponen en riesgo la
vida y el crecimiento normal del recién nacido. Panamá, 2017.
Fuente: UNICEF, Panamá. 2017
Las características sociodemográficas también limitan la cobertura de los servicios de
transporte público haciendo que los bajos ingresos restrinjan el acceso a instalaciones
de salud de calidad y alimentos nutritivos. Relacionadas con las inequidades
socioeconómicas, se encuentran diferencias culturales (por ejemplo, entre madres
urbanas y madres indígenas) que demandan servicios de salud adaptados y
pertinentes. (UNICEF, 2017. P. 47)
Papel del Especialista en Obstetricia en la identificación y control de factores de
riesgo prenatales
En Panamá, el especialista en obstetricia juega un papel crucial en la identificación y
gestión de factores de riesgo prenatales, a través del control prenatal, que incluye la
vigilancia de la evolución del embarazo, la detección de posibles complicaciones y la
preparación de la madre para el parto y el cuidado de su hijo.
Cumple las siguientes funciones entorno a la valoración integral de la embarazada y de
su bebé:
Identificación de factores de riesgo: Esto lo realiza a través de los controles
prenatales, en la evaluación y anamnesis de la paciente; donde recolecta
toda la información necesaria sobre la historia clínica de la paciente y sus
familiares más cercanos, sus antecedentes obstétricos, interpretación de
estudios de laboratorio, evaluaciones antropológicas y examen físico.
Acompañamiento en el control prenatal: Cada control prenatal es una
oportunidad nueva que tiene el especialista para abordar nuevos hallazgos
en el desarrollo del embarazo, brindar recomendaciones y reforzar
información necesaria para el autocuidado del embarazo por parte de la
paciente en el hogar. Los controles prenatales son favorables ya que, a
través de estudios especializados, exámenes de laboratorios, monitorización
de la presión arterial, medición de la altura uterina, evaluación del IMGp; se
puede formular un plan de acción que disminuyan las complicaciones
obstétricas.
Gestión de complicaciones: Dado el caso de identificarse una complicación
durante el embarazo, es de suma importancia llevar a cabo una serie de
intervenciones personalizadas que reduzcan el riesgo de partos prematuros
con la finalidad de prolongar la edad gestacional del feto hasta la más
adecuada para su desarrollo extrauterino; siempre teniendo en cuenta la
importancia del trabajo multidisciplinario (la incorporación de otros
profesionales como: nutricionistas, psicólogos, ginecólogos materno-fetales,
etc.) con el fin de preservar la vida del binomio materno-fetal y preparándolos
para el momento del parto.
En resumen, el especialista en obstetricia es un profesional clave en la atención
prenatal, que contribuye a mejorar la salud de la madre y del niño, reduciendo el riesgo
de complicaciones y asegurando un embarazo y parto saludables.
Conclusiones
El control prenatal es una evaluación que resulta esencialmente importante durante el
embarazo de toda mujer que esté gestando ya que es en ella donde el acercamiento a
las herramientas y valoraciones integrales que serán útiles para identificar factores de
riesgo y prevenir complicaciones obstétricas que pueden poner en riesgo la vida tanto
de la madre como del feto. Los profesionales de salud que trabajan a diario con dichas
pacientes tienen la responsabilidad de desempeñar el rol de docentes, acompañantes,
guías y amigos en el cuidado y cumplimiento de las recomendaciones dadas en cada
control prenatal con la finalidad de lograr que la tasa de mortalidad materna y fetal
disminuya año con año y de esta forma cumplir con la meta de desarrollo sostenible
2030 de reducir la tasa de mortalidad neonatal en un 12%. ‘’Ser un país promotor de
cambio es compromiso de todos’’.
Referencias Bibliográficas
Dulay, A (2024). Factores de riesgo de complicaciones del embarazo.
[Link]
embarazo/factores-de-riesgo-de-complicaciones-del-embarazo
MINSA. (2015). Guías de manejo de las complicaciones en el embarazo.
Programación Nacional de Salud Sexual y Reproductiva Programa Materno
Infantil. P. 1- 144. [Link]
complicaciones-embarazo_diciembre_2015.pdf
Kelly, F. (S.F). Introducción a la embriología. [Link]
content/uploads/2023/02/[Link]
NHI (2018). ¿Cuáles son los factores de riesgo para el embarazo?
[Link]
Pérez, L. et al. (2021). Factores de riesgo y microorganismos aislados en
pacientes con sepsis neonatal. Medisur. 19 (1). [Link]
script=sci_arttext&pid=S1727-897X2021000100107
OPS. 2024. Fortalecimiento de la atención neonatal en América Latina y el
Caribe: El rol estratégico de los sistemas de información.
[Link]
america-latina-caribe-rol-estrategico-sistemas
Ipia, N. et al. (2019) Impacto de las condiciones sociodemográficas sobre el
control prenatal en Latinoamérica. Revista de la facultad de medicina.
Universidad de Colombia 67 (3) pp 519- 523
[Link]
UNICEF (2019). Derecho a la vida, crecimiento y desarrollo. Panamá.
[Link]
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