CONTROL

PRENATAL
Equipo 5
NOM-007-
SSA2-2016
ATENCION DE LA MUJER DURANTE EL
EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO, Y DE
LA PERSONA RECIEN NACIDA
 Propósito de la Norma

La NOM-007 busca garantizar:

Atención digna, segura y de calidad durante embarazo, parto y puerperio.

Reducción de mortalidad materna y perinatal.
Enfoque de prevención, detección temprana y manejo oportuno del riesgo.
Respeto a derechos reproductivos y perspectiva de género.
 enfoque de la norma

• Atención preconcepcional y prenatal fortalecida

• Tamizaje oportuno de:
• Diabetes gestacional
• Sífilis
• VIH
• Promoción de:
• Ácido fólico y micronutrientes
• Nutrición adecuada
• Lactancia materna exclusiva
• Planificación familiar posparto
 urgencias obstetricas

Principio clave de seguridad

Las urgencias obstétricas deben atenderse 24/7 en establecimientos resolutivos.

Todo establecimiento debe estabilizar y referir si no tiene capacidad resolutiva.
Debe informarse a la mujer desde la primera consulta sobre dónde acudir en
emergencia.
 violencia y embarazo

La Norma ordena:
Búsqueda intencionada de violencia sexual, familiar o de género.
Canalización a servicios especializados cuando se detecte.
Reconocimiento de que la violencia aumenta riesgo de:
Aborto espontáneo
Parto pretérmino
Bajo peso al nacer
Muerte fetal
 objetivo de la norma
Establecer criterios mínimos obligatorios para la atención médica de:

Mujer durante:
Embarazo
Parto
Puerperio normal campo de aplicación
Persona recién nacida
Obligatoria en todo México para:
Sector público
Sector social
Sector privado

Aplica a todo el personal de salud que atienda:

Mujeres embarazadas
Parto
Puerperio
Recién nacidos
Atención al
embarazo
Atención al embarazo

Consulta preconcepcional
Primera consulta prenatal

Objetivos
Debe incluir:

Evaluar riesgo reproductivo.

1. Historia clínica completa
Optimizar salud materna antes del
2. Confirmación de embarazo (clínica,
embarazo.
laboratorio o USG)
Iniciar ácido fólico 0.4 mg/día (idealmente
3. Cálculo de edad gestacional y FPP
3 meses antes).
4. Búsqueda dirigida de factores de riesgo
Incluir valoración estomatológica (dental).
5. Exploración física integral
Asesorar sobre lactancia, vacunas y tamiz
6. Estudios de laboratorio iniciales
neonatal.
historia clinica
Registrar:

Identificación de la mujer
Antecedentes:

Heredofamiliares
Personales patológicos
Personales no patológicos

Antecedentes obstétricos previos:

Cesárea
Preeclampsia
Hemorragia obstétrica
Parto pretérmino
Óbito
DG previa
 cálculo de la edad gestacional
Métodos permitidos:

Regla de Naegele (FUM + 7 días − 3

meses)
Conteo de 280 días desde FUM
Ultrasonido si FUM es dudosa

No usar radiografías ionizantes.

 Factores de riesgo para DG
Se deben buscar activamente:

Familiares con diabetes

Antecedente de DG
Edad > 25 años
IMC ≥ 30
Peso ≥ 90 kg
Hijo previo ≥ 4 kg
Óbito previo
Hipertensión crónica
 Exploración física obligatoria
Debe incluir:

Signos vitales
Peso y talla
Estado nutricional
Exploración bucodental y mamaria
Auscultación cardiaca Vacunas y suplementos
Medición de fondo uterino
Frecuencia cardiaca fetal (cuando aplique) Toxoide tetánico
Citología cervical si procede 1ª dosis < 14 semanas
2ª dosis 4–8 semanas después

Ácido fólico 0.4 mg/día

Desde 3 meses antes del embarazo

Durante toda la gestación
Estudios de laboratorio iniciales

Solicitar obligatoriamente:

Biometría hemática
Grupo y Rh (Coombs si Rh −)
Glucosa en ayuno y a la hora (50 g)
Creatinina
Ácido úrico
EGO + tira reactiva
Tamizaje VIH y sífilis (con consentimiento)
Ultrasonido
calendario minimo de consultas
consulta semanas

1 6-8

2 10-13.6

3 16-18

4 22

5 28 ultrasonidos por trimestre

6 32 1º trimestre: 11–13.6 sem → vitalidad y
número de fetos
7 36 2º trimestre: 18–22 sem
3º trimestre: 29–30 sem o más
8 38-41
 Señales de alarma
Debe enseñarse a la paciente a identificar:

Cefalea intensa
Visión borrosa
Convulsiones
Dolor epigástrico Educación y autocuidado
Sangrado vaginal
Fiebre En cada consulta se debe promover:
Pérdida de líquido
Dolor abdominal intenso nutricón adecuada
Evitas alcohol, tabaco y drogas
Lactancia materna exclusiva
Preparación para el parto
Planificación familiar posparto
Espaciamiento intergenésico: mínimo de
dos años
CONDUCCIÓN DEL PARTO

En todo establecimiento de salud:

Deben aplicarse normas y procedimientos

estandarizados para la atención del parto.
Se debe priorizar el bienestar emocional de
la mujer.
En primigestas, se debe favorecer la
conducción no medicalizada del trabajo de
parto cuando no exista contraindicación.
El objetivo es facilitar el parto y evitar
intervenciones innecesarias.
Trato digno y sin violencia

Durante la atención del parto:

Ningún profesional de ginecología y

obstetricia puede discriminar a la
mujer.
Está prohibido ejercer cualquier tipo
de violencia obstétrica.
La atención debe ser respetuosa,
empática y libre de maltrato.
 Valoración inicial del trabajo de parto
Interrogar sobre:
Tacto vaginal para evaluar:

Dolor de contracciones
Presentación y variedad de
(frecuencia e intensidad). posición.
Salida de moco, líquido o Grado de encajamiento y
sangre por vía vaginal. proporción céfalo-pélvica.
Dilatación y borramiento
Exploración clínica: cervical.
Estado de membranas
• Toma de signos vitales: presión arterial y amnióticas.
temperatura.
• Palpación abdominal y medición de altura
uterina.
• Identificación de la presentación fetal.
 Movilidad e ingesta durante el trabajo de parto

Durante el trabajo de parto:

Se puede permitir la ingesta de líquidos

según las necesidades de la paciente.
Se debe favorecer la deambulación
alternada con reposo sentada o de pie.
Debe respetarse la posición en la que la
mujer se sienta más cómoda, si no hay
contraindicación médica.
 Analgesia, sedación y anestesia

La prescripción de analgésicos, sedantes o

anestesia durante el trabajo de parto:

Debe basarse en criterio médico y evidencia

científica.
Debe ser individualizada para cada
paciente.
Requiere información previa y autorización
de la mujer (consentimiento informado).
Debe apegarse a la NOM-006-SSA3-2011 de
anestesiología.
 Inducción / conducción y amniotomía

La inducción y conducción del trabajo de parto, así como

la ruptura artificial de membranas, debe realizarse con:

Criterio médico.
Basada en evidencia.
Atención personalizada.
Información previa y autorización de la paciente
mediante consentimiento informado

El uso de cardiotocografía y ultrasonido:

Debe obedecer a indicaciones específicas (no rutinario).

Los procedimientos invasivos:

Requieren consentimiento informado por escrito.
Tricotomía, enema,
tactos y episiotomía Monitoreo de dinámica
uterina y FCF
A la recepción en trabajo de parto:
Contracciones uterinas:
Tricotomía vulvoperineal y enema Monitorear cada 30–60 min por
evacuante NO son obligatorios, salvo periodos de 10 min con mano sobre
indicación médica. abdomen sin presionar.
Se debe:
Reducir el número de tactos vaginales. Frecuencia cardiaca fetal:
Informar previamente a la mujer y Auscultar antes, durante y después
dejar nota médica en expediente. de contracciones.
La episiotomía se recomienda selectiva, Control sugerido cada 30–45 min.
según valoración clínica. FCF basal normal: 120–160 lpm.
Signos vitales maternos Registro en expediente clínico

El registro e interpretación de signos

Todas las indicaciones, prescripciones y
vitales:
procedimientos:
Pulso, TA, temperatura y FR,
Deben registrarse en el expediente
Debe hacerse cada 2 horas, ajustando a
clínico conforme a la NOM-004.
condiciones clínicas.
Periodo expulsivo: prohibición de
Kristeller Parto respetuoso con
pertinencia cultural
Durante el periodo expulsivo:
No debe realizarse la Se debe promover en 2º nivel:
maniobra de Kristeller por Adecuación de espacios físicos.
riesgos elevados para madre Ajuste de procedimientos e
y feto. implementos.
Pinzamiento del cordón Permitir elección de posición a la
Pinzamiento y corte del cordón: mujer.
30–60 segundos después del nacimiento Depende de:
(incluso prematuros), Condición clínica materna y fetal
Manteniendo al RN por debajo del nivel de la Infraestructura
placenta. Capacitación del personal
Debe ser inmediato si:
Madre Rh negativa no isoinmunizada
Sufrimiento fetal agudo.
 Cesárea y anticoncepción

Si hubo cesárea:

Registrar diagnósticos que llevaron al procedimiento y

responsables de la decisión.
Informar oportunamente a la mujer y registrar:
Fundamentos, riesgos/beneficios,
Consideraciones en embarazos futuros.

Al final del periodo:

Valorar condiciones clínicas para anticoncepción
postparto inmediato (p. ej., DIU),
Solo si hubo consejería y consentimiento informado.
 Puerperio y
atención del recién
nacido
Es el periodo después del parto en el que el cuerpo de la mujer
regresa gradualmente a su estado previo al embarazo. Esto se
divide en:
Puerperio inmediato: primeras 24 h.
Puerperio mediato: días 2 – 7.
Puerperio tardío: día 8 – 42.
[Link] En la primera hora del puerperio,
revisar a la px cada 15 minutos. vigilando
FC, FR, PA, T°, llenado capilar, hemorragia
transvaginal, el tono y altura del útero y el
reinicio de la micción.

Revisar cada 30 minutos hasta completar

las 2 primeras horas del puerperio y luego
entre 4 y 8 horas de acuerdo a su evolución
hasta egreso: 24 hrs
[Link] Inicio de la lactancia materna
exclusiva dentro de los primeros 30
min. de vida de la persona recién
nacida.

[Link] En las primeras ocho horas,

favorecer la deambulación,
alimentación normal e hidratación
[Link] Durante el internamiento y antes del alta médica, orientar
a la madre y a su pareja:

técnica de la lactancia materna exclusiva

signos y sx de alarma de recién nacid@ (succión e ingesta
adecuada, micción y evacuación presente, estado de alerta,
fiebre, ictericia, apnea, cianosis, dificultad respiratoria,
llanto inconsolable, crisis convulsivas, vómito, distensión
abdominal e hipotermia)
de madre (fiebre, hemorragia, cefalea persistente), que
ameritan atención médica urgente.
Atención de la
persona recién
nacida
Valoración de Apgar (estado general al
minuto y a los 5 min).
Reanimación neonatal si es necesaria.
Manejo del cordón umbilical.
Mantener temperatura corporal
adecuada: 36.5 °C y 37.5 °C
Medición antropométrica (peso, talla).
Tamiz metabólico neonatal (generalmente
a partir de 72 h) (Hipotiroidismo
congénita, Fenilcetonuria, Hiperplasia
suprarrenal congénita, Deficiencia de
biotinidasa)
Aplicación de vacunas y vitamina K
VACUNACIÓN:

BCG (Mycobacterium bovis)

tuberculosis (meníngea y miliar).
Cuándo se aplica: al nacer o lo más pronto
posible después del nacimiento.
Dosis: única.
Vía: intradérmica.

Hepatitis B
Cuándo se aplica: al nacimiento,
preferentemente dentro de las primeras 24
horas.
Dosis: primera dosis del esquema.
Vía: intramuscular.
7–10: Buen estado
4–6: Depresión moderada
0–3: Depresión severa
CONTROL
PRENATAL
Conjunto de cuidados médicos y seguimiento que recibe una mujer
embarazada para asegurar su salud y la del bebé, identificando y
previniendo riesgos, promoviendo hábitos saludables y preparando para el
parto
 Objetivos generales
El control prenatal debe ser integral y continuo, con el objetivo de proteger la salud de
la madre y el feto.

Incluye :
Promoción de la salud y prevención de enfermedades.
Seguimiento y tratamiento de enfermedades preexistentes.
Detección y tratamiento oportuno de patologías durante el embarazo.
Preparación para el parto y para la atención de posibles complicaciones.

Es benéfico en mujeres con factores de riesgo modificables,

ya que favorece el diagnóstico precoz y permite tratamiento
oportuno de patologías, disminuyendo riesgo de
complicaciones.
 Edad gestacional: relevancia clínica
La estimación precisa de la edad gestacional es clave para un adecuado cuidado
obstétrico.
Orienta el seguimiento del crecimiento fetal.
Permite programar estudios y tamizajes.
Ayuda a identificar embarazo pretérmino o postérmino.
Facilita la toma de decisiones clínicas oportunas.

Métodos para estimar la edad gestacional

FUM = método mas utilizado, requiere FUM confiable y ciclos regulares de 28 días
El ultrasonido del 1er trimestre (≤ 13 semanas) es el método más preciso para estimar la
edad gestacional, se basa en la medición de la longitud cráneo-caudal (LCC).
Medición de la altura uterina a partir del segundo trimestre. Útil como método de
control, pero no es exacto
 Datos claves de acuerdo a la GPC
Participación familiar y educación
Se recomienda involucrar a la pareja y/o familia en el cuidado prenatal.
El personal de salud debe capacitar a la embarazada y a su entorno para:
Identificar signos y síntomas de alarma.
Promover un ambiente saludable para la madre y el feto.

Suplementación y fármacos
Mujeres que usan anticonvulsivantes u otros fármacos que interfieren con el metabolismo
del ácido fólico requieren dosis mayores.
No se recomienda la suplementación rutinaria con vitaminas C, D y E para prevenir
complicaciones del embarazo.
La suplementación debe individualizarse según el riesgo.
 Datos claves de acuerdo a la GPC
Alimentación y hábitos saludables
Se recomienda una dieta equilibrada proteico-energética para reducir el riesgo de bajo
peso al nacer.
Consumir dos porciones de pescado o mariscos por semana como fuente de omega 3.
Evitar alcohol: no existe una dosis segura durante el embarazo.
Limitar cafeína a menos de 182 mg/día (menos de 2 tazas).

Vitaminas y otros cuidados

Se recomienda vitamina A, evitando el exceso de retinol.
Incrementar la ingesta de agua ayuda a prevenir estreñimiento.
El ejercicio en embarazo de bajo riesgo es benéfico:
20 minutos diarios
5 días a la semana
Actividades de bajo impacto (caminar, nadar).
 Datos claves de acuerdo a la GPC
Suplementación con calcio
Calcio 1.5–2 g/día reduce:
Hipertensión gestacional (35%).
Preeclampsia (55%).
En mujeres con baja ingesta de calcio, el riesgo de preeclampsia se reduce hasta 64%.

VIH y embarazo
Ofrecer prueba rápida de VIH en la primera consulta.
Investigar factores de riesgo socioculturales y conductuales.
En embarazadas con VIH:
Promover estilo de vida saludable.
Evitar lactancia materna.
Vigilar factores que aumentan transmisión perinatal.
 Signos y síntomas de alarma
La gestante debe acudir de inmediato a un servicio de salud ante:

Dolor de cabeza intenso, zumbido de oídos o visión borrosa.

Náuseas y vómitos persistentes.
Disminución o ausencia de movimientos fetales.
Sangrado o salida de líquido por genitales.
Edema de cara, manos o pies.
Fiebre, convulsiones o dificultad respiratoria.
Aumento de peso mayor a 2 kg por semana.
Contracciones antes de las 37 semanas.
Dolor abdominal persistente.
Aumento en la frecuencia urinaria con dolor o ardor.
 Estudios de laboratorio
En la primera consulta prenatal se deben solicitar:

Biometría hemática completa.

Grupo sanguíneo y Rh.
Glucosa, creatinina y ácido úrico.
Examen general de orina y urocultivo.
VDRL, prueba rápida de VIH.
Serología para hepatitis A, B y C.
Ultrasonido en el embarazo
Ultrasonido de primer trimestre:
Determina edad gestacional.
Identifica número de fetos.
Evalúa riesgo de aneuploidías y
preeclampsia.
 Diabetes gestacional
Factores asociados:
Edad materna > 30 años.
IMC > 30.
Antecedente de DMG.
Historia familiar de diabetes.
Abortos o muerte fetal inexplicada.

Tamizaje para diabetes gestacional

Glucosa de ayuno en la primera visita prenatal.
CTGO entre semanas 24 y 28 en mujeres de riesgo moderado o alto.
Realizar estudios adicionales si hay glucosuria o alteraciones tempranas.
Detectar oportunamente diabetes tipo 2 no diagnosticada.
 Embarazo y enfermedades crónicas
En diabetes pregestacional:

Continuar metformina si hay buen control.

En SOP o resistencia a insulina:

Mantener metformina durante la gestación.

Hipertensión crónica:

Aumenta riesgos maternos y fetales como preeclampsia, RCIU y parto

pretérmino.
Bacteriuria asintomática
·Infección urinaria sin síntomas, común en
embarazo.

· Riesgo: Progresión a pielonefritis, parto

pretérmino, rotura prematura de membranas.

· Manejo: Tamizaje con urocultivo en primer

trimestre:

18–20 SDG
32–34 SDG

tratamiento antibiótico según antibiograma (4-7

días).
 Cardiopatía en el embarazo
Signos de alarma:

Síncope, disnea en reposo

Tos persistente, hemoptisis
Taquicardia sostenida, arritmias
Cianosis, edemas, ingurgitación yugular

Buena práctica:

TA y exploración cardiaca en cada consulta

 Preeclampsia
Estudios de vigilancia

Búsqueda de proteinuria en cada consulta

Ácido acetilsalicílico 80–150 mg/día en pacientes de
riesgo
Administración nocturna mejora la eficacia
preventiva

Riesgos del AAS:

16 SDG → DPPNI
<12 SDG → defectos congénitos
 Preeclampsia
Detección y Prevención

Índice de pulsatilidad de arterias uterinas (11–13.6

SDG)
Biometría hemática
Plaquetas
AST, ALT, DHL
Creatinina
Proteinuria de 24 horas
Ácido úrico (gravedad)

· Manejo: Control de TA, sulfato de magnesio para profilaxis de convulsiones,

decisión de término de embarazo según severidad.
 Hipertensión gestacional
HTA que aparece después de la semana 20, sin proteinuria.
Factores de riesgo:

Diabetes mellitus
HTA crónica
Enfermedad autoinmune
Edad materna extrema
IMC elevado
Antecedente familiar de preeclampsia

TA ideal en 1er trimestre:

Sistólica: 115–120 mmHg

Diastólica: 65–80 mmHg
Vigilancia de Proteinuria Bienestar fetal

Medición de proteinuria en pacientes Exploración pélvica: no rutinaria

con HTA o alto riesgo Medición de fondo uterino:
Tira reactiva ≥1+: Herramienta inicial para
Confirmar con orina de 24 horas detectar RCIU
1+ ≈ ≥0.3 g de proteína Registro obligatorio en expediente
clínico
Movimientos Fetlales
Disminución de movimientos:
Asociada a mayor riesgo de muerte fetal
Referencia clínica:
≥10 movimientos en 2 horas
Disminución → NST y/o medición de líquido
amniótico

Pruebas de Bienestar Fetal

Iniciar entre 32–34 SDG
Antes si embarazo de alto riesgo
Individualizar cardiotocografía
Considerar efectos de corticoides y uteroinhibidores
 Hemoglobina en el Embarazo

Hb 10.5–8.5 g/dl:
Bajo peso al nacer
Parto pretérmino

Hb elevada:
Asociada a pérdida fetal

Medición de Hb en cada trimestre

Hb <11 g/dl→ suplementación con hierro
Manejo farmacológico de la hipertensión en
el embarazo
Fármacos seguros y recomendados
Alfametildopa: Fármaco con mayor evidencia de
seguridad y eficacia

Alternativas: Labetalol, hidralazina, antagonistas de

calcio (nifedipino), b-bloqueadores selectivos
(metoprolol, propranolol:

Fármacos NO recomendados
IECA Y ARA II: Aumentan el riesgo de malformaciones
renales, aborto y muerte fetal
Diuréticos tiazídicos: Asociados con nefrotoxicidad fetal
Prazosina: Aumento de óbito fetal
Atenolol: Restricción de, crecimeinto intrauterino
Vacunación durante el embarazo

Importante tomar en cuenta que…

El embarazo NO es una contraindicación para la
vacunación; de hecho, se recomienda aplicar las
siguientes vacunas para sensibilizar al producto
contra los agentes patógenos:
TDPA (tosferina, difteria y tétanos): Preferentemente
después de la semana 20
Influenza trivalente inactivada: Previo a
temporada
Hepatitis B: En mujeres con factores de riesgo
 Enfermedad tiroidea y el embarazo
Es la segunda enfermedad endócrina mas frecuente en mujeres en edad fértil.
Hipertiroidismo: 0.2% de los embarazos; principal causa Graves-Basedow.

Riesgos maternos:
Preeclampsia
Insuficiencia cardiaca
Crisis tiroidea

Riesgos fetales:
Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU)
Parto pretérmino
Muerte fetal

Se recomienda realizar un tamizaje tiroideo solo si hay antecedentes o síntomas.

En caso de hipertoroidismo bajo tratamiento puede requerir un aumento de dosis

de levotiroxina, especial,ente en elmprimer trimestre del embarazo
Trastornos convulsivos en el embarazo

El embarazo puede aumentar la frecuencia de

las convulsiones durante el periodo de
gestación

Riesgo fetal: Malformaciones congénitas (2-3

veces mayor)

Recomendación:
Cambiar la politerapia a monoterapia
Suplementar ácido fólico 5 mg/día
 Criterios de referencia a segundo nivel
Primer trimestre:
Comorbilidades (DM, HAS crónica, epilepsia, hipotiroidismo)
Embarazo gemelar
Sospecha de embarazo ectópico o molar
Hemorragia del primer trimestre
VIH o VDRL positivo
Antecedentes de pérdidas gestacionales recurrentes
Riesgo de cromosomopatías

Segundo trimestre:
Hemorragia
Amenaza de parto pretérmino
Alteraciones en glucosa, CTGO o HbA1c
Proteinuria
Malformaciones fetales

Tercer trimestre:
Alteraciones de presentación fetal
Preeclampsia
Oligo/Polihidramnios
Alteraciones placentarias
Criterios de referencia de segundo a tercer
nivel
Embarazo gemelar monocorial
Riesgo elevado de
cromosomopatía
Malformaciones fetales
Amenaza de parto pretérmino +
cérvix corto o pérdidas previas
3 o más cesáreas previas
Coombs indirecto positivo
 Sensibilización materno-fetal (Rh)
En la primera consulta:
Grupo sanguíneo
Rh
Coombs indirecto (en caso de que ecista riesgo)
Rh negativo NO sensibilizada: Aplicar
inmunoglobulina anti-D a las 28 SDG
—> No requiere anti-D si la pareja es Rh negativo
confirmado
En caso de Coombs indirecto positivo: Medir la
velocidad sistólica máxima se la arteria cerebral
media para descartar anemia fetal
Suplementación durante el embarazo
Ácido fólico:
Mínimo 400 ug/día (ideal desde tres meses
antes)
5 mg/día si hay antecedente de defectos del
tubo neural

Hierro:
30-60 mg/día desde la semana 20

Multivitamínicos prenatales:
Disminuyen el risgo de tumores pediátricos

En caso de estreñimiento considerar uso de

laxantes que aumenten la motilidad intestinal
 Planificación familiar y lactancia materna
Educación prenatal
Planificación familiar Debe incluir:
Basada en los criterios de elegibilidad de la OMS Inicio del trabajo de parto
Considerar condiciones obstétricas actuales Identificación de contracciones
Técnica correcta de lactancia
Cuidados del puerperio
Cuidados del RN
Lactancia materna
Norma fisiológica ideal para madre y RN
Beneficios:
Nutrición óptima
Protección contra infecciones
Disminución de mortalidad neonatal
Bibliografía

Secretaría de Salud. (2015). Guía de práctica clínica:

Control prenatal con atención centrada en la paciente
(Actualización). Centro Nacional de Excelencia
Tecnológica en Salud (CENETEC). [Link]
[Link]/CMGPC/SS-020-08/[Link]

[Link]
/Leyes%20y%20normas%20y%20reglamentos/Norma%
20Oficial%20Mexicana/NOM-007-SSA2-
2016%20Embarazo,%20parto%20y%[Link]
GRACIAS POR
LA ATENCIÓN