HISTORIA CLÍNICA

I. FILIACIÓN

▪ NOMBRE: Elizabeth Ramirez Ajata

▪ EDAD: 23 años
▪ SEXO: Femenino
▪ ESTADO CIVIL: Concubinato
▪ PROCEDENCIA: Ovejuyo
▪ FECHA DE NACIMIENTO: 10/12/2002
▪ GRADO DE ESCOLARIDA: 3ero de secundaria
▪ RESIDENCIA: La Paz
▪ DIRECCION: Achumani ,
▪ OCUPACIÓN: Carniceria
▪ FECHA DE INTERNACION: 29/01/26
▪ FECHA DE HISTORIA CLÍNICA: 29/01/26
▪ SERVICIO: Medicina interna II -Pabellón Britanico
▪ CAMA: 11
▪ N° DE HISTORIA CLINICA: 442635
▪ FUENTE DE INFORMACIÓN: Propia
▪ GRADO DE CONFIABILIDAD: Confiable
▪ NUMERO DE REFERENCIA: (Madre)

II. MOTIVO DE LA INTERNACION

Dolor cervical
Palpitaciones en reposo
Nerviosismo
Temblor en extremidades superiores e inferiores

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente que refiere cuadro clínico de aproximadamente un año de evolución, de inicio
insidioso y curso progresivo. Inicia con aumento progresivo de volumen a nivel cervical,
asociado a dolor al deglutir alimentos. Posteriormente presenta náuseas sin episodios de
vómitos, acompañadas de sensación persistente de nerviosismo e intranquilidad, así como
sudoración de predominio [Link] además palpitaciones frecuentes, incluso en
reposo, llegando a presentar episodio de síncope con pérdida transitoria de la conciencia.
Asocia pérdida de peso de mas de 10 kg, acompañada de disminución del apetito. Tambien
manifiesta aumento del número de deposiciones, de consistencia líquida a semipastosa, sin
presencia de patología gastrointestinal. Presenta temblor fino distal en extremidades, además
de exacerbación de ansiedad, irritabilidad e inquietud motivo por el cual acude para evaluación
y manejo hospitalario.

IV. ANTEDECENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades anteriores : Paciente refiere antecedente de hospitalización previa por intento
autolítico, mediante ingesta de múltiples fármacos, episodio que fue frustrado, requiriendo internación
hospitalaria. La paciente refiere que dicho evento ocurrió en contexto de alteración del estado
emocional, manifestando sensación de “sentirse fuera de control” en ese momento. Niega intentos
autolíticos posteriores.
Cirugías previas: Cesarea
Transfusiones: No refiere.
Alergias: No refiere.
Coombe: Negativo.
Hábitos tabáquicos: Niega
Hábitos Alcohólicos: paciente refiere inicio de consumo a los 14 años, con episodios de ingesta
excesiva hasta pérdida de conciencia. Refiere suspensión completa del alcohol.
Drogas: Niega

V. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Hábitos y costumbres:
▪ Procedencia y residencia: Nació en La Paz- Ovejuyo
▪ Vivienda: Propia, cuenta con todos los servicios básicos.
▪ Alimentación: Dieta a predominio de carbohidratos variado
▪ Diuresis: 3- 4 veces al día
▪ Catarsis: 4 veces por día.
▪ Inmunizaciones: Completa , según reporte del paciente. (No cuenta con carnet de vacunación)
▪ Vacuna anti-COVID: 1 dosis

VI. ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS

- Menarca: 12 años,
Ciclos: Irregular
Duración: 1 a 3
intervalo: 2 días
Método anticonceptivo: Implante subdérmico ,
PAP: no refiere .
G: 1 ,P: 0, A: 1. C:1.
VII. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre : vive , aparentemente sano
Madre: vive, 43 años , aparentemente sana
Hermanos: 3 hermanos, aparentemente sanos
Hijos: 1 aparentemente sanos

VIII. ANAMNESIS POR SISTEMAS

SINTOMAS GENERALES: Refiere pérdida de peso mas de 10 kg, sudoración de predominio

nocturno, intolerancia al calor, temblor fino en extremidades
SISTEMA RESPIRATORIO: Paciente refiere sensación de disnea predominante con esfuerzos,
sin tos, expectoración, ni dolor
SISTEMACARDIOVASCULAR: Refiere palpitaciones frecuentes, taquicardia en reposo, dolor
torácico, mareos y episodio de síncope con pérdida transitoria de la conciencia. Niega edemas
en extremidades inferiores.
 SISTEMA GASTROINTESTINAL: Refiere náuseas sin vómitos, aumento del número de
deposiciones, de consistencia líquida a semipastosa, disminución del apetito acompañados de
dolor abdominal.
SISTEMA GENITOURINARIO:Refiere alteración del ciclo menstrual, usuaria de anticonceptivo
subdérmico.
SISTEMA ENDOCRINO: Refiere intolerancia al calor, sudoración excesiva, nerviosismo,
pérdida de peso, aumento de volumen cervical y sensación de aumento del tamaño ocular .
SISTEMA OSTEOMUSCULAR: Refiere debilidad muscular, predominante en extremidades,
asociada a temblor fino distal.

IX. EXAMEN FÍSICO GENERAL

● Estado general: Paciente en regular estado general, con piel y mucosas deshidratadas,
pálidas, pupilas isocóricas foto reactivas, neurológicamente integro, Glasgow 15/15, orientada
en las 3 esferas mentales. Memoria anterógrada y retrograda conservada
● SIGNOS VITALES
PA: 125/55 mmHg
FC: 98 Lpm
T: 36.1 ºC
FR: 28 Rpm
SATO2: 93 % sin aporte de O2
PESO: 55,500 kg
TALLA: 1. 58 mts
IMC: Kg/mts

X. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

● Cabeza: normo cefálica, implantación pilosa tipo ginecoide, sin lesiones, no se palpa
eminencias o depresiones patológicas.
o Cuello : aumento de volumen cervical, ligero dolor a la palpación y deglución.

● Cara: Fascie rubicunda , pupilas foto reactivas, movimientos oculares conservados,. CAE
permeable.
● Cuello: Se observa aumento de volumen cervical simétrico. A la palpación monomanual y
bimanual, se palpa bocio firme, con presencia de nódulos de mayor tamaño, doloroso a la
deglución. Los ganglios linfáticos cervicales no son dolorosos ni se palpan adenopatías
significativas
● Tórax:
o Mamas
▪ Inspección: simétricas, tamaño y forma normales, piel sin lesiones, pezones
normales, sin secreción.
▪ Palpación: sin masas, nódulos ni dolor a la palpación.
▪ Ganglios axilares: sin adenopatías.
o Sistema respiratorio :Caja torácica simétrica, sin presencia de abombamientos ni
depresiones con movimientos ventilatorios conservados, simé[Link] vesicular
conservado en ambos hemitórax, sin presencia de sobre agregados.
o Sistema cardiovascular : Ruidos cardiacos rítmicos, normo fonético, sin sobre
agregados.
● Abdomen:
● Inspección. Semigloboso a expensas de TCSC, presencia de e
 ● Auscultación. RHA+ normoactivos, estrias nacaradas en abdomen
● Percusión. Matidez hepática, Matidez en hipocondrio izquierdo, timpanismo colonico
● Palpación. Blando, depresible no doloroso a la palpación superficial ni profunda, Murphy
negativo.
● Genitourinario: Puño percusión positivo lado izquierdo y negativa lado derecho, y puntos
ureterales superiores y medios no dolorosos.
● Extremidades: Simétrico, con tono y trofismo conservado.
● Neurológico: Activo reactivo, vigil consiente, funciones mentales superiores [Link]
alteraciones en pares craneales. Glasgow 15/15

XI. DIAGNOSTICO:

 Síndrome de Graves
 Tirotoxicosis