INTOXICACIÓN POR INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS
1. CONCEPTO
ORGANOFOSFORADOS
Concepto
Son derivados del ácido fosfórico, que presentan una estructura química inestable y se hidrolizan con
rapidez.
Los organofosforados se absorben por vía cutáneomucosa, respiratoria y digestiva. Tienen un amplio
volumen de distribución y son metabolizados en el hígado para generar, en ocasiones, compuestos aún
más tóxicos.
[Link] SON Y EN ECUADOR CUALES TENEMOS- CLASIFICACIÓN SI LA HAY
En Ecuador, durante el año 2018, notificaron un total de 2.113 casos de efectos tóxicos: 1.341 son
mordedura de serpientes, 425 casos son intoxicaciones por plaguicidas, 342 casos son picadura de
escorpión y 5 casos de intoxicaciones por alcohol metílico. El grupo etario entre 20 a 49 años es el
más afectado por estos eventos.
El Ministerio de Salud Pública cuenta con el Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico
(CIATOX), es un servicio especializado que provee apoyo telefónico (ECU 911) para el manejo
adecuado de intoxicaciones a todos los establecimientos de salud de manera ininterrumpida los 7
días a la semana, las 24 horas al día, lo que permite el desarrollo de acciones de prevención, de
investigación de las intoxicaciones más frecuentes y protección de la salud frente a la exposición de
agentes tóxicos.
[Link] DE ACCIÓN
Los organofosforados causan una inhibición de la acetilcolinesterasa (ACE), lo que conduce
a una acumulación del neurotransmisor acetilcolina en el espacio intersináptico y, por ello, a
una hiperestimulación de receptores colinérgicos que podría concluir con la interrupción de la
transmisión nerviosa o neuromuscular.
La acetilcolina se encuentra en las terminaciones posganglionares del parasimpático
(receptores muscarínicos), en las sinapsis neuromusculares (receptores nicotínicos), en los
ganglios simpáticos y parasimpáticos (receptores nicotínicos) y en el sistema nervioso central
(SNC).
Todos los organofosforados son también inhibidores de la ACE eritrocitaria (o colinesterasa
verdadera) y de las colinesterasas plasmática y hepática (o Pseudocolinesterasas), y aunque
no se conocen repercusiones clínicas de este hecho, su monitorización permite establecer, con
ciertas limitaciones, la gravedad de la intoxicación. También inhiben la esterasa neurotóxica,
una enzima que se ha relacionado con la neurotoxicidad retardada.
CUADRO CLINICO
Síndrome colinérgico
Tras la exposición aguda, el cuadro clínico es consecuencia de la acumulación de acetilcolina
en las terminaciones nerviosas, presentándose combinaciones de los signos y síntomas
correspondientes a un toxíndrome muscarínico y nicotínico central y periférico. Se han
descrito también miocardiopatías agudas (con elevación de troponinas), edema pulmonar,
diabetes insípida central y pancreatitis. Los trastornos del ritmo cardíaco, el coma convulsivo
y la insuficiencia respiratoria son posibles causas de muerte.
Síndrome intermedio
Por su alta lipofilia, algunos organofosforados pueden permanecer días o semanas en el
organismo y ocasionar una persistencia de la sintomatología o una recidiva del cuadro clínico
tras un período de recuperación. Algunos autores han definido un síndrome intermedio que
aparece en el 10%-30% de lo intoxicados, generalmente los más graves, a las 24-96 h de la
intoxicación y tras haber superado la fase colinérgica. Este síndrome, que otros autores
atribuyen a una reintoxicación endógena, se caracteriza por la afección de los músculos
respiratorios, proximales de las extremidades y flexores del cuello; puede persistir durante
varios días o semanas y acompañarse de insuficiencia ventilatoria.
Neuropatía retardada
Manifestaciones clínicas tardías o crónicas: son la neuropatía periférica inicialmente
sensitiva (parestesias dolorosas en «guante y calcetín») y posteriormente motora y
ascendente, los trastornos de la conducta, la memoria o el estado de ánimo, que pueden
aparecer a las 2-3 semanas de la exposición, y cuyo mecanismo patogénico se relaciona con
la inhibición de la esterasa neurotóxica. La recuperación puede tardar meses o años y ser
incompleta.
Para estudiar el cuadro cínico (Fisiología de receptores colinergicos)
4. DIAGNÓSTICO- COMPLEMENTARIOS
El diagnóstico inicial se realiza con la historia clínica, mediante la sospecha o certeza de la
exposición al tóxico, la vía de absorción y un cuadro clínico compatible. La confirmación diagnóstica
debe realizarse idealmente mediante la medición de la actividad de la colinesterasa (enzima).
HALLAZGOS CLÍNICOS: El diagnóstico de intoxicación por organofosforados se realiza en base clínica. Si no
existe evidencia de ingestión o exposición conocida, las características clínicas del exceso colinérgico deben
indicar la posibilidad de intoxicación por organofosforados. Los pacientes con intoxicación por
organofosforados grave suelen presentar pupilas puntiformes, sudoración excesiva, disminución de la
conciencia y mala respiración. Muchos agentes organofosforados tienen un olor característico a petróleo o a
ajo, que puede ser útil para establecer el diagnóstico.
NIVELES DE COLINESTERASA: El análisis toxicológico se realiza indirectamente, a través de la determinación de
la actividad de las colinesterasas intraeritrocitaria y plasmática; se considera que las primeras reflejan mejor la
gravedad de la intoxicación. Las concentraciones normales de colinesterasa eritrocitaria son de 29-36 U/g de
hemoglobina, mientras que las de la colinesterasa sérica oscilan entre 7 y 19 U/mL.
Por ello, para el diagnóstico y la evolución en las intoxicaciones agudas es importante seguir la evolución de las
colinesterasas. La colinesterasa sérica, más sensible pero menos específica para el diagnóstico, se regenera
espontáneamente en días o semanas, mientras que la eritrocitaria puede tardar 1 o 2 meses en normalizarse.
Los valores que se han establecido para determinar la severidad de la intoxicación por el método de
laboratorio de Mitchell son:
• Actividad de la enzima mayor al 75%: Normal
• Actividad de la enzima entre 50% - 75%: intoxicación leve
• Actividad de la enzima entre 25 – 50%: intoxicación moderada
• Actividad de la enzima menor al 25%: intoxicación grave
Para la identificación de complicaciones se deben realizar otros examenes tales como el hemograma y la
sedimentación globular para observar si hay leucocitosis con neutrofilia; el ionograma completo que incluya
magnesio ya que se puede presentar hiponatremia, hipomagnesemia e hipocalemia; medición del pH y gases
arteriales debido a que se puede encontrar acidosis metabólica; BUN y creatinina debido a la posibilidad de
desarrollar falla renal; AST, ALT, Bilirrubinas y FA por el riesgo de hepatotoxicidad; amilasas séricas ya que se
han descrito casos de pancreatitis hemorrágica; Rx de tórax para descartar la presencia de neumonitis química
y/o broncoaspiración y un electrocardiograma.
ELECTROCARDIOGRAMA: Las alteraciones más frecuentes que se pueden presentar en un electrocardiograma
de un paciente con intoxicación incluyen taquicardia o bradicardia, bloqueos aurículo-ventriculares, segmento
QT prolongado, onda T picuda.
5. TRATAMIENTO
El tratamiento inicial debe ir encaminado a asegurar la permeabilidad de la vía aérea,
aspirando las secreciones nasofaríngeas o el vómito si éste se ha producido; la intubación
endotraqueal y la ventilación mecánica son precisas con frecuencia.
Junto a ello es esencial el tratamiento precoz de las bradiarrítmias. Una vez asegurado el
control de la vía aérea y de la función cardiovascular, se iniciará sin demora el tratamiento
específico de la intoxicación.
El tratamiento inicial debe enfocarse a asegurar la permeabilidad de la vía aérea y la
adecuada función cardiovascular mediante el algoritmo del ABCDE
Medidas de soporte y descontaminación
Cuando los signos muscarínicos comprometen la ventilación (hipersecreción bronquial,
broncoespasmo), debe utilizarse inmediatamente atropina (v. Antídotos). La oxigenoterapia está
siempre indicada si se objetiva insuficiencia respiratoria y si predomina la hipoventilación se
recurrirá a la asistencia respiratoria mecánica. Debe evitarse el uso de relajantes musculares
despolarizantes como la succinilcolina, ya que al metabolizarse también por la colinesterasa su
acción se prolongaría. Las benzodiazepinas pueden contrarrestar algunas manifestaciones del SNC
que no resuelve la atropina, en particular la ansiedad y las convulsiones.
La descontaminación es muy importante para reducir la dosis absorbida. Cuando la vía de entrada es
cutánea, debería iniciarse en el medio extrahospitalario mediante la retirada de toda la ropa que
lleve el enfermo en el momento de la exposición y el lavado de la piel con agua jabonosa.
Disminución de la absorción
Tras la ingesta deberá procederse al vaciado gástrico. Es preferible el lavado gástrico, ya que puede
aparecer una rápida disminución del nivel de conciencia. El carbón activado también está indicado
en dosis altas (50 g) y repetidas cada 3 h en las primeras 24 h. Se aconseja el uso de purgantes (30 g
de sulfato sódico p.o. o por sonda gástrica), excepto si hay diarreas espontáneas.
Antídotos
Se dispone de dos antídotos: la atropina y las oximas. La atropina revierte el cuadro muscarínico, al
bloquear competitivamente la acción de la acetilcolina en los receptores muscarínicos. La dosis
inicial en el adulto es de 1 mg i.v., que se repite por lo menos cada 2-3 min hasta que desaparecen
los signos muscarínicos y/o aparecen signos de intoxicación atropínica (fiebre, delirio, alucinaciones).
La atropina carece de efectos sobre los receptores nicotínicos y sobre la reactivación de las
colinesterasas, por lo que su uso aislado suele ser insuficiente.
Existen tres oximas reactivadoras de las colinesterasas, la pralidoxima, la obidoxima y la HI-6, que
deben utilizarse con precocidad en intoxicados de mediana o alta gravedad y siempre después de
haber iniciado la atropinización. La dosis inicial de pralidoxima para un adulto es de 30 mg/kg (≤ 2 g)
disuelta en 100 mL de suero salino, que se perfunde i.v. en 30 min, seguida por 8 mg/kg y h (≤ 650
mg/h) en perfusión continua durante varios días (al menos hasta que haya cesado la necesidad de
atropina). Esta dosificación debe reducirse en caso de insuficiencia renal. Los síndromes tardíos no
responden a la atropina ni a las oximas.
Aumento de la eliminación
No está justificado el uso de técnicas de depuración renal o extrarrenal, excepto en el caso de un
fracaso renal asociado.
6. COMPLICACIONES
AGUDAS
La intoxicación aguda por organofosforados puede causar disfunción colinérgica aguda,
debilidad muscular, convulsiones, coma e insuficiencia respiratoria. Los organofosforados
estimulan los receptores de acetilcolina nicotínicos y muscarínicos, así como los receptores
adrenérgicos a través de la inhibición de la acetilcolinesterasa, lo que conduce a la acumulación
de acetilcolina y al desarrollo de daño funcional grave tanto en el sistema nervioso central como
en el periférico.
La parálisis respiratoria y el paro cardíaco se consideran las causas más comunes de muerte en
pacientes con intoxicación aguda por organofosforados. La intoxicación aguda se asocia con tres
fases de manifestación cardíaca. En primer lugar, hay un período de aumento del tono
simpático, al que sigue una fase parasimpática prolongada. Por último, la prolongación del
intervalo QT es seguida por taquicardia ventricular en torsade de points y fibrilación ventricular.
Tratamiento
Se debe asegurar la permeabilidad de la vía aérea y la adecuada función cardiovascular
mediante el algoritmo del ABCDE,
A LARGO PLAZO
Neuropatía retardada. Esto está relacionado con compuestos organofosforados muy específicos.
Se caracteriza por la degeneración distal de algunos axones de los sistemas nerviosos central y
periférico que ocurre de 1 a 4 semanas después de exposiciones agudas a dosis únicas grandes.
Lo más común es que comience como parestesia en calcetín-guante y progrese a polineuropatía
simétrica con debilidad fláccida que comienza en las extremidades inferiores y progresa hasta
incluir las extremidades superiores.
Efectos adversos neuropsiquiátricos como c onfusión, deterioro en la memoria, letargo, psicosis,
irritabilidad, síntomas parecidos a parkinson.
Tratamiento neuropatía
Ningún tratamiento farmacológico para la neuropatía retardad por organofosforados ha
demostrado su efectividad. Únicamente la rehabilitación ha demostrado ser útil.
Los fármacos más ensayados para el tratamiento han sido los corticoides, los cuales pueden ser
beneficiosos ya que pudieran incrementar la velocidad de recuperación o que incrementaran en
las neuronas la síntesis de sustancias esenciales para el mantenimiento de la integridad axonal.
Pero los resultados no han sido concluyentes.
7. EDUCACIÓN AL PACIENTE
Se debe informar al paciente sobre el correcto manejo de los insecticidas con organofosforados.
Llevar siempre el equipo de protección adecuado que se indica en la hoja de seguridad del producto.
Como norma general y dada su toxicidad, deben usarse las siguientes medidas de protección
personal para:
o Cabeza: Cubrirla con sombrero de ala ancha o gorra.
o Ojos: usar gafas de protección o visor.
o Nariz y boca: Mascarilla totalmente ajustada.
o Manos: Utilizar guantes.
o Pies: Botas de goma altas, con los pantalones por encima. Nunca utilizar sandalias o
alpargatas.
o Cuerpo en general: Ropa de trabajo con las mangas largas y ceñidas en las muñecas
y las perneras en los tobillos. Utilizar mandil impermeable.
No comer, beber ni fumar, ni mantener alimentos o bebidas en la zona de trabajo.
No limpiar las boquillas de aplicación soplando.
Lavarse las manos antes de ir a orinar, ya que muchos de estos productos se absorben por las mucosas genitales
provocando lesiones.
Cuando se realice algún descanso, hacerlo siempre fuera de la zona tratada.
Extremar la higiene personal, duchándose y cambiándose de ropa al terminar el trabajo. Separar adecuadamente la
ropa de trabajo de la de calle, evitando que se mezclen. La ropa contaminada debe guardarse bien cerrada hasta su
lavado, que debe hacerse separada del resto.
No permanecer ni entrar en la zona tratada hasta, como mínimo, 48 horas después del tratamiento o del tiempo que se
especifique en la etiqueta.
CARBON ACTIVADO
El carbón activado es un polvo de estructura porosa, que le confiere una elevada capacidad de
adsorción. Administrado por vía oral, adsorbe en su superficie a su paso por el tracto
gastrointestinal, fármacos y toxinas, evitando su absorción sistémica.
ADMINISTRACIÓN
Oral, ads.: dosis habitual 50 g, repetir cada 4-6 h en ingestión de alta cantidad de tóxico, hasta
normalizar los niveles de sangre; niños: 1 g/kg.
Modo de administración
Carbón activo
Oral, granulado: añadir agua hasta el nivel señalado y agitar; suspensión oral, agitar durante 1
minuto. Administrar lo más pronto posible después de la ingestión del tóxico.
· Vía oral. Dosis única: 25-30 gramos en el adulto (1 g / Kg de peso en el niño.) disueltos en
200-250 mL de agua tibia. Hay que agitar durante varios minutos hasta obtener una solución
homogénea. Se le dará a beber al paciente con una pajita, para disminuir sus características
organolépticas y se le advertirá que las próximas deposiciones serán pastosas y de color
negro.
· Sonda gástrica. De forma lenta, por la misma sonda, mediante una jeringa. Enjuagar después
la sonda con 30-50 ml de agua. Vigilar el reflujo o el vómito para evitar la broncoaspiración.
Dejar pinzada durante 2 horas y luego se pone en declive.
ATROPINA
La atropina es una amina terciaria, agente parasimpático-lítico, es el antídoto específico de
los efectos muscarínicos por competición de los receptores con la acetilcolina
Estimula el SNC y después lo deprime; tiene acciones antiespasmódicas sobre músculo liso y
reduce secreciones, especialmente salival y bronquial; reduce la transpiración. Deprime el
vago e incrementa así la frecuencia cardiaca.
DOSIS
Ads.: 0,5-2 mg IV dependiendo de las características del paciente y respuesta, puede
repetirse tras 5 min y posteriormente según sea necesario, hasta que los signos y síntomas
desaparezcan (esta dosis puede ser superada varias veces). Niños: 0,02 mg/kg, puede
repetirse varias veces hasta la desaparición de los signos y síntomas.
La atropina se administra mediante inyección intravenosa o inyección intramuscular. Otras formas
farmacéuticas o presentaciones pueden ser más adecuadas en los casos en que es necesaria una
dosis superior a 0,5 mg.
Ampollas 1 mg/mL. Diluir 1 mL + 9 mL de SSF. Dosis: 0.1 mL x kg (mínimo: 1 mL)
signos de atropinización:
taquicardia, midriasis y boca seca
LAVADO GASTRICO
El paciente intoxicado debe colocarse durante el lavado en decúbito lateral izquierdo con la
cabeza 10 o 15º más baja (en Trendelenburg) ya que así, al estar la curvatura mayor del
estómago en posición declive y el píloro más alto que el cuerpo gástrico, se impide el vaciado
del contenido hacia el duodeno.
Las figuras 1 y 2 reflejan la importancia de una posición adecuada.
Preparación del material
Otro factor de especial importancia es la elección de la sonda. Sobre este particular también
se han cometido muchos errores en nuestro medio: no sirve una sonda nasogástrica, sino que
se necesita una sonda gruesa y multirranurada en su porción distal ya que lo que pretendemos
es, en muchas ocasiones, evacuar pastillas enteras (fig. 3). En definitiva, está indicada una
sonda orogástrica de Faucher. La AACT y la EAPCCT recomiendan en su protocolo unas
medidas para adultos que oscilan entre 36 y 40 F (lo que equivale a un diámetro externo
aproximadamente entre 12 y 13,3 mm) y para niños de 24-28 F (que suponen unos diámetros
entre 7,8 y 9,3 mm).
Además, se deberá disponer de lubricante para la porción distal de la sonda, un embudo, una
jeringa de 50 ml y algún artilugio para clampar la sonda en la porción proximal una vez que
se proceda a su retirada.
El líquido de lavado de elección es el suero fisiológico, aunque también puede emplearse
agua que previamente se calentará a 37 °C. Esta última no se recomienda en niños muy
pequeños ya que puede provocar hiponatremia.
Puesto que, como ya se ha comentado anteriormente, durante el procedimiento son posibles
las complicaciones respiratorias y las alteraciones electrocardiográficas, lo ideal es que antes
de proceder a su realización se aplique una vía venosa periférica al paciente y se le coloque
un pulsioxímetro y un monitor electrocardiográfico.
El instrumental necesario se detalla en la tabla 4.
En pacientes con nivel de conciencia ↓, se requerirá intubación endotraqueal.
Procedimiento
El procedimiento se iniciará midiendo la porción de sonda que es necesario implantar en el
paciente.
Después, lubrificamos bien la porción distal y comenzamos su introducción de forma suave,
sin forzarla, por la cavidad oral, recomendándole al paciente que intente «tragarla». Para
facilitar que se dirija hacia el esófago y no hacia la vía aérea es conveniente colocar el cuello
en ligera flexión ventral. De todas formas, en el caso de que aparezcan accesos de tos o
dificultad respiratoria, debemos pensar que la sonda ha sido introducida en la vía respiratoria,
por lo que se retirará inmediatamente. En este aspecto, tendrá especial importancia la
monitorización con un pulsioxímetro.
Una vez que lleguemos a la medida que hemos estimado oportuna, confirmaremos que se
encuentra en la cavidad gástrica y no en el esófago a causa, por ejemplo, de un acodamiento,
auscultando el epigastrio a la vez que insuflamos emboladas de aire con la jeringa de 50 ml.
Además, nunca está de más tener la prudencia de auscultar también ambos campos
pulmonares, comprobando que no escuchamos murmullo vesicular durante la insuflación del
aire por la sonda.
Tras colocar la sonda en su sitio, y antes de comenzar el lavado, debemos aspirar con la
jeringa el mayor contenido gástrico posible. Muchos autores consideran esta maniobra previa
trascendental, ya que está demostrado que en algunos casos, sobre todo si hay abundante
material gástrico, al introducir el líquido se favorece el paso del tóxico a través del píloro. Por
otra parte, reservaremos una muestra de lo que hemos extraído para su posterior análisis
toxicológico. También podemos comprobar que nos encontramos en la cavidad gástrica
midiendo el pH de dicha muestra.
Así, se inicia el lavado propiamente dicho, administrando suero fisiológico o agua (se puede
realizar simplemente con un embudo); el agua debe estar tibia, y se tendrá la precaución de
no introducir en los adultos más de 150-300 ml cada vez (en niños, 10 ml/kg de peso), ya que
cantidades superiores pueden provocar que rebose el tóxico hacia el intestino delgado.
Administración del líquido para el lavado.
Una vez el líquido está dentro, se masajea suavemente el epigastrio y se evacua simplemente
colocando la porción proximal de la sonda por debajo del nivel del estómago o aspirándolo,
teniendo en cuenta que se debe recuperar aproximadamente el mismo volumen que se
introdujo. Se repetirá esta operación varias veces hasta que el contenido salga claro, no
recomendándose más de 10-12 veces (un total de 3 l de líquido) ya que cantidades superiores
pueden provocar una intoxicación hídrica.
Evacuación del contenido gástrico y masaje en el epigastrio.
El lavado se puede complementar, si está indicado, con la administración de carbón activado
a través de la sonda siendo la dosis en adultos de 50 g (en niños pequeños, 1g/kg de peso)
disueltos en agua. Hoy día, existen preparados comerciales en los cuales ya se marca la
cantidad exacta de agua.
Por último, hay que extraer el tubo teniendo la precaución de cerrarlo en su porción proximal
con unas pinzas u ocluyéndolo con los dedos o algún dispositivo especial, para evitar que se
escurra líquido hacia la vía respiratoria.
Aunque debe ser una eventualidad extremadamente rara, está descrito que en ocasiones puede
ser dificultosa la extracción del tubo, ya sea por un acodamiento o un espasmo del esfínter
esofágico inferior. En este último caso se podría probar la administración de glucagón
intravenoso, pero bajo ningún concepto se forzará de forma brusca su retirada.