CAPÍTULO 168: Cólera y otras infecciones por bacterias del género Vibrio

DEFINICIÓN

El género Vibrio incluye bacterias responsables de diversas infecciones, siendo el

cólera la más destacada.

Es una enfermedad diarreica aguda que, en pocas horas, puede producir una
deshidratación severa y rápida, potencialmente letal, causada por Vibrio cholerae
(serogrupos O1 y O139), ha provocado siete pandemias y sigue siendo un grave
problema de salud pública en países en desarrollo. Cabe acotar que, otras
especies de Vibrio pueden causar diarrea, infecciones de tejidos blandos o
septicemia. Estas bacterias son bacilos gramnegativos curvos, móviles y
anaerobios facultativos, que proliferan en aguas salobres cálidas, especialmente
en verano.

Factores Epidemiológicos

Cabe mencionar que el agente causal de dicha patología es la bacteria Vibrio

cholerae, del cual los serogrupos O1 y O139 son los responsables de las
epidemias. Su reservorio es principalmente humano; también puede encontrarse
en ambientes acuáticos (asociado a plancton y crustáceos), sin embargo, no
existen reservorios animales conocidos.

Asimismo, habita de forma natural en aguas salobres costeras y estuarios,

asociado al plancton, aunque también puede sobrevivir en aguas dulces cálidas y
ricas en nutrientes. La infección humana ocurre accidentalmente, principalmente
por ingestión de agua o alimentos contaminados con heces infectadas, siendo los
mariscos crudos una fuente común. No obstante, en base a las condiciones
climáticas, Las “estaciones de cólera” coinciden con climas cálidos, lluvias
intensas e inundaciones, aunque la enfermedad puede presentarse todo el año.

Por otro lado, el cólera persiste en regiones con escasos recursos, sin acceso a
agua potable ni saneamiento adecuado. En países desarrollados, los casos suelen
limitarse a viajeros provenientes de zonas endémicas. Aunque la transmisión
persona a persona es menos común, puede ocurrir. Las personas infectadas
pueden excretar grandes cantidades de bacterias, más infecciosas que las
presentes en el ambiente, lo que contribuye significativamente a la propagación de
la enfermedad. También es importante mencionar que una educación sanitaria
deficiente, es decir, el desconocimiento sobre higiene y tratamiento del agua
aumenta el riesgo.

En zonas endémicas, los niños son más susceptibles; en zonas no endémicas,

toda la población es vulnerable por falta de inmunidad, asimismo las personas con
hipoclorhidria o aclorhidria (por ejemplo, por uso de inhibidores de bomba de
protones) tienen mayor riesgo, y las personas con grupo sanguíneo O, son
asociadas a mayor gravedad de la enfermedad.

Históricamente, el cólera es originario del delta del Ganges. Desde 1817 se han
registrado siete pandemias, siendo la última iniciada en 1961 por el biotipo El Tor,
que reemplazó al biotipo clásico. Esta cepa se expandió por Asia y África, donde
se volvió endémica. Actualmente, más del 95% de los casos reportados a la OMS
provienen de África y Asia, aunque se estima que los casos reales superan
ampliamente los notificados, con entre 1 y 4 millones de casos y hasta 140 000
muertes anuales.

MICROBIOLOGÍA

Vibrio cholerae: características microbiológicas

 Morfología: Bacilo gramnegativo curvado, con un solo flagelo polar que le

proporciona gran movilidad.
 Crecimiento: Aerobio facultativo, crece bien en medios alcalinos y salinos.
Se cultiva en agar TCBS (tiosulfato-citrato-bilis-sacarosa), donde forma
colonias amarillas.
 Serogrupos patógenos: Solo los serogrupos O1 y O139 causan epidemias.
El serogrupo O1 se divide en dos biotipos: clásico y El Tor, con diferencias
en virulencia y persistencia ambiental, pero se cree que el primero está
extinto.

PATOGENIA
El cólera es una enfermedad diarreica causada por Vibrio cholerae, cuya virulencia
depende de la producción de una potente toxina proteica. Esta toxina, junto con la
fimbria corregulada por toxina (TCP) y otros factores, permite la colonización del
intestino delgado y es regulada por el sistema ToxR y mecanismos como la
percepción del quórum. La toxina consta de dos subunidades: la B se une a
receptores celulares y permite la entrada de la subunidad A, que activa la
adenilato ciclasa, elevando los niveles de AMP cíclico. Esto altera el transporte de
iones, provocando una intensa secreción de agua y electrolitos, lo que genera
diarrea acuosa severa, deshidratación y acidosis si no se trata.

El genoma de V. cholerae incluye dos cromosomas circulares y ha evolucionado

mediante transferencia génica lateral. Los genes de la toxina (ctxAB) están en un
bacteriófago (CTXΦ) que usa el TCP como receptor. Esta transferencia horizontal
ha permitido la aparición de nuevas cepas toxigénicas, como V. cholerae O139,
derivada de la cepa El Tor O1. Los genes de virulencia se agrupan en islas de
patogenicidad, fenómeno común en otras bacterias patógenas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las personas infectadas por V. cholerae O1 u O139 muestran manifestaciones

clínicas muy diversas. El cuadro clínico producido tras la infección por V. cholerae
va desde la portación asintomática hasta la diarrea grave. Se estima que hasta un
75% de las infecciones por cólera cursan sin sintomatología o son casos de
diarrea leve indistinguibles clínicamente de otros tipos de diarreas no complicadas;
otras tienen como cuadro clínico inicial diarrea explosiva y mortal, que comienza
de forma repentina (cholera gravis).

Factores como la inmunidad previa, el tipo de sangre (mayor riesgo en personas

con tipo O) y el estado nutricional influyen en la gravedad. En personas no
inmunes, tras un periodo de incubación de 24 a 48 horas, la enfermedad inicia de
modo característico con diarrea líquida e indolora de aparición súbita, que puede
volverse muy abundante rápidamente, acompañada de vómitos.
El cuadro de diarrea grave tiene un comienzo brusco con dolores abdominales,
borborigmos y vómitos. Posteriormente se produce una pérdida abundante y
rápida de líquidos y electrólitos, que es la forma característica de la diarrea
colérica, el volumen fecal supera 250 mL/kg en las primeras 24 h. Si no se
sustituyen los líquidos y los electrólitos, el paciente sufre un shock hipovolémico y
fallece. La pérdida de agua y electrólitos puede llegar a ocasionar la muerte en un
10%-50% de los pacientes sin tratamiento, mortalidad que se reduce a menos del
1% de los infectados con una rehidratación adecuada.

En general, no ocurre fiebre. Los calambres originados por los trastornos

electrolíticos son frecuentes. Las heces tienen una apariencia característica: un
líquido no biliar, gris, un poco turbio con partículas de moco, sin sangre y con mal
olor, pero benigno. Se ha aplicado el apodo de heces en “agua de arroz” por su
semejanza con el agua en la que se ha lavado este grano.

Los síntomas clínicos son paralelos a la reducción de volumen:

 Cuando la pérdida alcanza < 5% del peso corporal normal, aparece sed
 Si la pérdida es de 5 a 10%, se observa hipotensión postural, debilidad,
taquicardia y disminución de la turgencia cutánea.
 A > 10%, se observa oliguria, pulsos débiles o ausentes, hundimiento de los
globos oculares (y en los lactantes de las fontanelas), fruncimiento de la piel
(“piel de lavanderas”), somnolencia y coma.

Las complicaciones derivan de manera exclusiva de los efectos de la pérdida de

volumen y electrólitos y comprenden, entre otros, insuficiencia renal consecutiva a
necrosis tubular aguda. Por tanto, las complicaciones se evitan con la
administración de líquidos y electrólitos, con lo cual se limita el proceso, que
desaparece en unos pocos días.

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Heces en “agua de arroz” en el cólera. Se identifica el moco flotante y el aspecto

grisáceo acuoso.
MÉTODO DIAGNÓSTICO

Se sospecha cólera cuando un paciente ≥ 5 años de edad presenta diarrea líquida

aguda en una región donde prevalece esta enfermedad o cuando tiene
deshidratación pronunciada o muere por una diarrea líquida aguda, incluso en una
región donde no hay cólera.

La sospecha clínica de cólera se confirma al identificar V. cholerae en las heces;

no obstante, se solicita de forma específica la búsqueda de este microorganismo.
No obstante el V. cholerae y otras especies de Vibrio se pueden aislar de las
heces usando medios selectivos como el agar tiosulfato citrato bilis sacarosa
(TCBS) o el agar gelatina telurito taurocolato (TTG). Si se prevé que las maniobras
de preparación serán muy lentas y tardías, cabe utilizar el medio de transporte
CareyBlair, el medio enriquecido con agua peptonadaalcalinos o ambos tipos de
medios.

También se pueden utilizar dispositivos de flujo lateral inmunocromatográficos que

detectan la presencia de los antígenos O1 y O139 en muestras de las heces. Si
bien la sensibilidad es muy elevada, la baja especificidad limita su uso en áreas no
endémicas. Las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos también son útiles
en el diagnóstico del cólera y de otras infecciones por Vibrio.

En áreas endémicas, a menudo no es necesaria la confirmación ni la

caracterización bioquímica, si bien esto es útil en sitios en que V. cholerae es un
microorganismo poco común. Los métodos bioquímicos y microbiológicos
corrientes para estudio de enterobacterias bastan para identificar V. cholerae.
Todos los vibriones son oxidasa positivos. En la actualidad, están disponibles tiras
para detección de antígeno del cólera, para utilizar en el campo o en sitios sin
instalaciones de laboratorio.

TRATAMIENTO

La base del tratamiento del cólera es la reposición de líquidos y electrólitos , Con

base en el nivel de deshidratación, en la edad y el peso del enfermo, tiene
prioridad recuperar con rapidez la volemia y, a partir de ese momento, conservar
la hidratación adecuada para sustituir las pérdidas de líquidos constantes. Los
fluidos pueden administrarse por vía oral, excepto en los casos en los que haya
una pérdida grande de volumen o shock, en los que la aplicación de fluidos
intravenosos está justificada.

En los casos graves, la reposición de líquidos debe ser intensa, a razón de 100
mL/kg de peso corporal en 3-4 h.

En los casos leves o moderados puede administrarse desde el principio

rehidratación oral a razón de 50-120 mL/kg en un período de 4-6 h utilizando la
solución de rehidratación oral de osmolaridad reducida recomendada por la OMS:
2,6 g de cloruro sódico, 1,5 g de cloruro potásico, 2,9 g de citrato trisódico y 13,5 g
de glucosa para 1 L de agua. Ya que se cuenta con diversas presentaciones de
ORS y, hoy en día, la OMS recomienda ORS de “baja osmolaridad” para tratar a
personas con diarrea deshidratante por cualquier causa. Si es posible contar con
ORS a base de arroz, se considera que es mejor que la ORS corriente en el
tratamiento del cólera.

La administración de soluciones de rehidratación oral (aprovecha los mecanismos

del transporte conjunto de hexosaNa+ para desplazar el sodio ionizado a través de
la mucosa intestinal junto con una molécula de transporte activo, como la de
glucosa (o galactosa). Al Na+ le siguen el Cl− y el agua. Dicho mecanismo de
transporte permanece intacto incluso en la fase en que es activa la toxina del
cólera. Mecanismo de absorción: transporte conjunto glucosa-Na+, intacto incluso
con toxina del cólera.

Se deben evitar otros tipos de líquidos, como zumos, refrescos y bebidas

deportivas. Tan pronto como se corrija la pérdida de líquidos, debe reanudarse la
alimentación.

Se debe fomentar el consumo de potasio en plátanos o agua de coco verde. En

personas que no pueden ingerir líquidos, es posible administrar ORS a través de
una sonda nasogástrica; sin embargo, el tratamiento óptimo de sujetos con
deshidratación profunda incluye proporcionar soluciones y electrólitos por vía
intravenosa (IV).

En este grupo es frecuente que haya acidosis profunda (pH < 7.2); la solución de
Ringer con lactato es la más indicada entre los productos comerciales. Es
importante utilizar dicha solución y agregar complementos de potasio, de
preferencia por vía oral.

Aunque no es necesario para la curación, el uso de antibióticos a los que el

microorganismo sea sensible reduce la duración y el volumen de las pérdidas
hídricas, además de apresurar la eliminación de patógenos por las heces. Por
tanto, se administran antibióticos complementarios a los pacientes con
deshidratación moderada o notable por cólera.

En muchas regiones los fármacos de elección son los macrólidos como

eritromicina (adultos, 250 mg VO cada 6 h por tres días; niños, 12.5 mg/kg/dosis
cada 6 h por tres días) o azitromicina (adultos, 1 g VO en dosis única; niños, 20
mg/kg VO una sola dosis).

La resistencia gradual a las tetraciclinas es mundial; no obstante, en las regiones

donde se confirma la sensibilidad, se pueden utilizar tetraciclinas (adultos sin
embarazo, 500 mg VO cada 6 h durante tres días; niños > 8 años de edad,
12.5/kg/dosis cada 6 h durante tres días) o doxiciclina (adultos sin embarazo 300
mg VO dosis única; niños > 8 años dosis única de 4 a 6 mg/kg de peso).

También se ha notificado de una resistencia mayor a las fluoroquinolonas, pero en

las áreas donde se confirma que el microorganismo es sensible se puede utilizar
alguna fluoroquinolona como ciprofloxacina (adultos, 500 mg cada 12 h por tres
días; niños, 15 mg/kg cada 12 h por tres días). La administración oral de zinc
complementario se relaciona con un menor volumen y gravedad de la diarrea en
niños pequeños, incluidos aquellos con cólera.

Profilaxis

1. Medidas preventivas básicas

  Disponer de agua segura para beber, aseo y limpieza.
 Lavado frecuente de manos con agua segura.
 Eliminación adecuada de excretas (letrinas o enterrarlas).
 Cocinar bien los alimentos, especialmente pescados y mariscos.
 Lavar y pelar frutas y vegetales antes de consumirlos.

2. Quimioprofilaxis antibiótica

 Puede usarse en contactos familiares durante brotes.

 No recomendada en masa: la OMS señala que no reduce la propagación y
aumenta la resistencia antimicrobiana, además de generar falsa seguridad.

3. Vacunas disponibles

Vacunas inactivadas orales (no vivas):

 Dukoral® (1991): incluye subunidad B de la toxina colérica + células enteras

muertas de V. cholerae O1. Requiere tampón de bicarbonato.
 Shanchol® y Euvichol®: células enteras muertas de V. cholerae O1 y O139.
No necesitan tampón.
 Vacuna viva oral (Vaxchora®): aprobada en EE. UU. para viajeros de 2–64
años a zonas endémicas.
 Dosis única.
 Reduce riesgo de diarrea aguda en un 80% a los 3 meses.
 Seguridad y duración de protección más allá de 3–6 meses aún
desconocidas.

Teniendo en consideración que las vacunas ofrecen protección incompleta, pero

no sustituyen las medidas estándar de prevención y control.

Diagnóstico diferencial del cólera:

Infecciones por otras bacterias enterotoxigénicas:

 Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC): causa diarrea acuosa similar,

especialmente en viajeros.
  Aeromonas spp. y Plesiomonas shigelloides: pueden producir cuadros
clínicos parecidos.
 Salmonella y Shigella: aunque suelen causar diarrea con sangre, algunas
cepas pueden producir diarrea acuosa.

Infecciones virales:

Rotavirus, norovirus y adenovirus entéricos: comunes en niños y adultos, con

síntomas de diarrea acuosa, vómitos y deshidratación.

Parásitos intestinales:

Giardia lamblia y Cryptosporidium: causan diarrea acuosa, especialmente en

inmunocomprometidos.

Intoxicaciones alimentarias:

Por toxinas preformadas (como Staphylococcus aureus o Bacillus cereus): inicio

rápido de diarrea y vómitos, pero de corta duración.

Síndromes no infecciosos:

 Diarrea osmótica (por laxantes o malabsorción).

 Diarrea secretora por tumores secretores de VIP (péptido intestinal
vasoactivo), como el VIPoma.
 Enfermedad inflamatoria intestinal en fase aguda.

Consideraciones clínicas clave:

 La ausencia de fiebre, la diarrea acuosa profusa (“heces en agua de arroz”)

y la rápida deshidratación son características distintivas del cólera.
 El contexto epidemiológico (viajes a zonas endémicas, brotes locales,
consumo de agua o alimentos contaminados) es fundamental para orientar
el diagnóstico.
 La confirmación diagnóstica se realiza mediante el aislamiento de V
cholerae en cultivos de heces o pruebas rápidas de detección de antígenos.

Abordaje actualizado del cólera en Venezuela (2025):

Según las recomendaciones más recientes de la Sociedad Venezolana de
Infectología y organismos internacionales como la OPS/OMS, el manejo del cólera
se centra en la reposición rápida de líquidos y electrolitos, la identificación
temprana de casos_ y la _prevención de la transmisión comunitaria

Abordaje clínico del paciente con cólera

1. Evaluación inicial:

- Clasificar al paciente según el grado de deshidratación: leve, moderada o grave.

- Buscar signos como sed intensa, taquicardia, hipotensión, piel seca, ojos
hundidos, oliguria o coma.

- Evaluar antecedentes de exposición: consumo de agua o alimentos

contaminados, contacto con casos sospechosos, viajes a zonas endémicas.

2. Reposición de líquidos:

Casos leves a moderados: rehidratación oral con sales de rehidratación oral

(SRO) según peso y pérdidas estimadas.

Casos graves: iniciar rehidratación intravenosa inmediata con solución Ringer

lactato (preferida) o solución salina isotónica.

- Dosis inicial: 30 mL/kg en la primera hora, seguido de 70 mL/kg en las

siguientes 5 horas.

- Monitorear signos vitales, diuresis y estado de conciencia.

3. Terapia antibiótica (complementaria):

Indicada en casos moderados a graves para reducir la duración de la diarrea y la

excreción bacteriana.

Opciones recomendadas:

- *Doxiciclina* (adultos): dosis única de 300 mg.

 - *Azitromicina*: alternativa en embarazadas y niños.

- *Ciprofloxacina*: según sensibilidad local.

4. Medidas de apoyo:

- Corrección de hipoglucemia, acidosis y desequilibrios electrolíticos.

- Nutrición temprana, especialmente en niños.

- Aislamiento del paciente para evitar propagación.

---

*🧼 Prevención y control comunitario*

*1. Medidas sanitarias:*

- Garantizar acceso a agua potable y saneamiento básico.

- Promover la higiene de manos y la correcta manipulación de alimentos.

- Cloración del agua y disposición segura de excretas.

*2. Vigilancia epidemiológica:*

- Notificación inmediata de casos sospechosos a las autoridades sanitarias.

- Investigación de contactos y búsqueda activa de casos.

3. Vacunación oral:
- Uso de vacunas orales inactivadas (como Dukoral o Shanchol) en contextos de
brote o zonas de alto riesgo.

- No sustituye la rehidratación, pero puede ser útil como medida preventiva.

🌍 Contexto venezolano*

En Venezuela, el abordaje del cólera se adapta a las condiciones locales de

infraestructura sanitaria y acceso a recursos. La Sociedad Venezolana de
Infectología enfatiza la _educación comunitaria_, la _respuesta rápida ante
brotes_ y la _coordinación con organismos internacionales_ para garantizar
insumos y vigilancia efectiva⁽¹⁾⁽³⁾.