VIH Y SIDA

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana

EPIDEMIOLOGIA

En Argentina: Tasa de infección aumentó 2%.

• 139 mil personas con VIH.

• Cada 100 bebés nacidos/4.6 fueron VIH+.

Vía de transmisión: 98% se realiza a través de relaciones sexuales sin protección;

Población con mayor riesgo de transmisión: transgénero y homosexual masculino.

ASPECTO CLINICOS

INFECCIÓN PRIMARIA:

Infección primaria: periodo de los primeros 6 meses de la infección.

Infección aguda: periodo previo a la producción de anticuerpos.
Infección temprana: desde aparición de anticuerpos hasta los seis meses de la
infección.

Tenemos 3 fases en la infección primaria:

FASE ECLIPSE: se le denomina así porque es imposible diagnosticar, ni por la clínica ni por el
laboratorio. Recién ahí se produce un aumento de carga viral y anticuerpos que no son detectables
por la prueba diagnóstica.
FASE SINTOMÁTICA: Alrededor de los 15-25 días. es la etapa de infección aguda

PERIODO DE VENTANA: Periodo de ventana por producción de anticuerpos. Desde que se produce
la infección hasta que las pruebas comunes de Elisa de 4ta generación son positivas.

SINTOMATOLOGÍA DE LA INFECCIÓN PRIMARIA:

Son bastante inespecíficos

• Fiebre • Rash cutaneo

• Malestar general • Ulceraciones orales
• Anorexia • Candidiasis orales
• Artralgias • Adenopatías
• Mialgias
• Odinofagia
¿Cuál es la importancia de hacer el diagnóstico del paciente en el transcurso de la infección
primaria?
➢ Muy buena oportunidad para iniciar el tratamiento y hacer que en el futuro esa persona tenga
mayor respuesta inmunológica y, quizás, menor cantidad de reservorio
➢ Es el momento que hay mayor transmisibilidad, contribuye al 40% de las transmisiones de
VIH. Eso ocurre porque:
✓ la carga viral es altísima, de 1-5 millones de copias
✓ la persona no sabe que está infectada y, al tener relaciones sexuales no protegidas, lo
transmite.

MANIFESTACIONES CUTÁNEO/MUCOSAS
Son muy frecuentes.

• Aftas recurrentes, pueden ser únicas (“aftas gigantes”);

• Gingivitis
• Candidiasis en su forma seudomembrana o eritematosa;
• Leucoplasia oral vellosa, generalmente en el borde de la lengua (⅓ posterior del borde
interno). Manifestación casi patognomónica del VIH (importante no solamente para
diagnóstico, sino que también para el pronóstico de infección tardía);
• Dermatitis saborreica
• Balanitis
• Onicomicosis
• Herpes zoster
• Herpes simple
• Herpes genital
• HPV
 • Moluscos contagiosos
• Erupción eritematosa y pruriginosa del HIV
• Psoriasis en adultos
• Adenopatías: (hay que diferenciar las adenomegalias por el propio VIH de las adenopatías del
paciente con VIH, pero por otras enfermedades): las adenopatías inflamatorias son
bilaterales, elásticas, no duele, desplazables, generalizadas. A veces son muy voluminosas
simulando adenopatías, por ejemplo, de un linfoma, TBC, histoplasmosis.

✓ Si el paciente está sin TARV, no hacer biopsia. Primero empezar el TARV y volver a
evaluar las adenopatías.
Pero, obviamente, la conducta debe considerar las características de la adenopatía
(asimétricas, dolorosas, duras, fijas, ahí se debe hacer biopsia).

EVENTOS DEFINIDORES DE SIDA: COMPLICACIONES OPORTUNISTAS/NEOPLASIAS

Las Neoplasias no definidoras de SIDA siguen siendo la causa principal de complicaciones y de
muerte en los pacientes HIV a pesar del TARV. Eso se debe al diagnóstico tardío, falta de
cumplimiento de TARV y la multirresistencia al mismo.

PARASITARIAS
Da una típica neumonía intersticial

Presenta poca clínica al principio:

➢ Tos seca
➢ Disnea leve en el inicio que evoluciona hasta tornarse a una disnea
en reposo
➢ También se puede ver lesiones quísticas, sobre todo en pacientes
con neumonía a repetición.
NEUMONIA X ➢ Se ve en la radiografía y en la tomografía la imagen típica de video
NEUMOCITIS JIROVECI esmerilado
➢ La oximetría baja en los cuadros que se complican
➢ La LDH está aumentada.

DIGNOSTICO: lo Ideal para el diagnóstico es detectar el N. Jiroveci a

través de la prueba de PCR usando el esputo o lavado
bronquioalveolar.

➢ Genera compromiso encefálico con cuadros afebriles.

➢ Dependiendo de la zona que afecte, el cuadro clínico puede variar

TOXOPLASMA GONDII
desde una convulsión, confusión y desorientación hasta la
simulación de un ACV.

➢ Suelen ser complicaciones tardías en paciente con poco CD4.

CRYPTOS PORIDIUM,
MICROSPORIDIUM E
➢ Generan diarreas coleriformes que responden al TARV.
ISOSPORA BELLI
 ➢ La isospora responde muy bien al tratamiento cotrimoxazol a dosis
medianas.

MICOTICAS
➢ Compromiso oral o esofágica generando cuadros de disfagia muy
severa.

CANDIDA ➢ TTO: Si el paciente presenta ese cuadro, el tratamiento con

fluconazol se puede hacer empíricamente porque es muy probable
que sea por cándida.

➢ La micosis típica en Argentina.

➢ Puede generar múltiples formas de presentación muy diferentes

entre sí. Puede generar compromiso pulmonar.

➢ Se confirma por exudado.

HISTOPLASMA
➢ Las imágenes radiográficas son microlobulillares.

➢ El diagnóstico se hace a través del esputo o lavado

bronquioalveolar.

➢ Puede comprometer el ojo.

➢ Otros de los hongos que suele presentarse en pacientes avanzados,

es el criptococo en forma de meningitis a liquido claro, o una
mengingoencefalitis o como masas cerebrales (criptococomas)
CRIPTOCOCO
➢ La presencia de criptococomas cerebrales, únicos o múltiples, es
rara.

BACTERIANAS
En general, tienen las mismas características que las infecciones bacterianas de los pacientes HIV
negativos, pero se presentan más frecuentemente y son más severas.
TUBERCULOSIS: En el 3%-10% de los casos de TBC hay afección del SNC en forma de meningitis
aguda o subaguda o, más raramente, tuberculoma. En caso de tuberculoma cerebral, lo más
importante es efectuar el diagnóstico diferencial con la toxoplasmosis y el linfoma cerebral
primario.

VIRALES
➢ Genera la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP).
Relativamente común.

VIRUS JC ➢ Se observa en fases avanzadas del sida.

(Género Polyomavirus)
➢ La supervivencia media de estos pacientes solía ser inferior a 6
meses.

➢ La presencia asintomática de citomegalovirus (CMV) es casi

constante en los pacientes infectados por el HIV cuando la cifra de
linfocitos CD4+ está por debajo de 50-100/mL.

➢ Clínicamente, la forma más grave de enfermedad por CMV es la

CITOMEGALOVIRUS retinitis. También puede afectar al encéfalo, generando un cuadro
de encefalitis aguda.

➢ No olvidar de hacer fondo de ojo en pacientes con CD4 que llegan a

cifras bajas. Buscarlos en las partes periféricas.

➢ Puede generar trastorno encefálico y asociarse a vasculitis del SNC.

HERPES ZOSTER
NEOPLASIAS
Relacionadas al HIV No asociadas al HIV
• Sacoma de Kaposi • Carcinoma anal
• Linfoma no hodking • Linfoma de hodking
• Linfoma primario de SNC • Carcinoma escamoso de cabeza y cuello
• Carcinoma de cervix • Melanoma
• Carcinoma de riñón
• Adenocarcinoma de colon
• Cáncer de pulmón

En todas esas neoplasias hay virus asociados: Herpes 8, VEB, HPV.

➢ Es la Neoplasia más frecuente.

➢ Puede presentarse con cualquier grado de inmunodepresión
➢ Es un tumor que se origina en las células mesenquimales
(endoteliales y musculares lisas) y son característicamente
SARCOMA DE KAPOSI multicéntricas
➢ Asociada al Virus Herpes 8.

Las lesiones cutáneas tienen muy buena respuesta al TARV.

 También pueden utilizarse:

Radioterapia local: Para lesiones no muy numerosas y que sean

únicamente cutáneas. Otras posibilidades incluyen terapia
fotodinámica con láser, crioterapia y tratamiento tópico con ácido
retinoico.

Quimioterapia: De elección para cuadros graves y severos, en

pacientes con múltiples lesiones cutáneas que progresan o por
afectación visceral, con doxorrubicina liposomal (permite dosis
mayores del agente mientras se minimiza la toxicidad sistémica).

Alternativas: paclitaxel, bleomicina, alcaloides de la vinca y

gemcitabina.

➢ Incidencia entre 6-10%.

➢ la mayoría se da en pacientes (75%) con <50 CD4.
➢ 20% en pacientes con >200 CD4.

➢ Casi siempre son de estirpe B y de alto grado o de grado

intermedio.
LINFOMAS
Son evento definidor de SIDA:
→ LNH-B o fenotipo inmunológico desconocido
→ Linfoma de células pequeñas hendidas de alto grado (Burkitt o no)
→ Linfoma difuso de células grandes (90% CD 20)
→ Linfoma anaplásico de células grandes (CD 30)
→ Linfoma primario de SNC

➢ El CCU es la segunda causa más común de mortalidad asociada al

cáncer en las mujeres.

➢ Los informes iniciales sobre la enfermedad cervical en mujeres VIH

CANCER INVASOR DE positivas notaron una mayor prevalencia de la enfermedad por HPV
CERVIX y de displasia cervical entre mujeres VIH positivas en comparación
con mujeres VIH negativas.

➢ También se observó mayor frecuencia de cáncer cervical y un

estadio más avanzado.

→ El TARV de alta eficacia produjo una disminución marcada del sarcoma de kaposi y de los
Linfomas NH (6 a 3) pero la del cáncer de cérvix fue sólo marginal.

→ Razón por la cual la paciente debe hacer un control anual (o 6 meses si los L T CD4 están
marcadamente disminuidos).
EVENTOS SERIOS NO DEFINIDORES DE SIDA

Los eventos serios no definidores de SIDA se pueden presentar con cualquier valor de CD4.

➢ Cardiovasculares: IAM; Necesidad de revascularización coronaria; ACV; Insuficiencia cardiaca

descompensada; Enfermedad tromboembólica venosa y Trombosis arterial periférica.

➢ Hepáticos: Hepatopatía descompensada; Insuficiencia hepática.

➢ Renales: Insuficiencia renal con necesidad de hemodiálisis o trasplante renal.

➢ Neoplasias: No marcadoras de SIDA.

✓ Son los cánceres que se presentan en pacientes VIH+ (con excepción de los ya citados
como relacionados al VIH).
✓ Conforman un grupo heterogéneo de neoplasias de importancia creciente en esta
población.
✓ Las personas que conviven con VIH tienen un riesgo entre dos o tres veces mayor de
presentarlos (están citados en el cuadro anterior “no asociadas al VIH”).

→ Aparecen en edades menores que en la población general.

→ La presentación clínica suele ser atípica con grandes masas tumorales o metástasis en el
momento del diagnóstico.
→ Un bajo nivel de CD4 se asocia a un aumento persistente del riesgo a desarrollar neoplasias.

Linfoma de Hodgkin: Síntomas B (70-96%), peor histología, tumor en etapa más alta (74-92%),
compromiso de médula ósea (40-50%), pancitopenia. Buena respuesta a la quimioterapia.
Respuesta completa en 74,5%.

Cáncer anal: Población general → incidencia de 1/100 mil habitantes. Población VIH positiva →
incidencia de 37/100 mil habitantes. La tasa de cáncer anal en homosexuales en pacientes con
VIH es el doble de los VIH negativos.

Muchas similitudes biológicas con el cáncer cervical incluyendo una fuerte asociación con el HPV
de alto riesgo (16 puede generar más de 70% de los casos). Ambos se originan en la zona de
transformación de los epitelios: la unión entre el columnar del recto y el escamoso del ano.

El contagio por HPV es común, con un pico de prevalencia entre 18-30 años. Muchas de estas
infecciones se curan espontáneamente, pero en un 10-20% de pacientes estas infecciones persisten
y pueden generar displasias celulares y carcinomas invasivos.
TARV no ha logrado reducir su incidencia.
SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNE (SIRI)

Se presenta de dos maneras:

• SIRI PARADOJAL: Agravamiento clínico de enfermedades ya conocidas que estaban
controladas o estabilizadas.
• SIRI DESENMASCARADO: Presentación clínica de infecciones oportunistas/enfermedades,
previamente silentes (SIRI desenmascarado).

¿Cuándo la debemos sospechar?

✓ Luego de iniciar el TARV en pacientes con CD4 muy bajos (< 100).
✓ Se presenta entre 4-8 semanas después de iniciado el TARV luego de una fuerte respuesta en
la inmunidad celular.
✓ Los eventos y las enfermedades inmunológicos pueden producirse dentro de los 3 años.

Cuando comenzamos el TARV en un paciente avanzado ese paciente debe ser monitorizado
clínicamente en forma semanal durante el primer mes, pedir un laboratorio de control al mes. Luego
un seguimiento quincenal. Y finalmente, seguimiento, mensual.

El diagnóstico clínico de cualquiera de estas complicaciones es fundamental. No se debe abandonar

el TARV sino tratar las patologías.

Cuando el paciente ya está controlado y no ha presentado ninguna de estas complicaciones

podemos hacer un control clínico trimestral, luego cuatrimestral y, finalmente, cuando alcanzan
valores de CD4 superior a 300 con carga viral indetectables, se puede hacer seguimiento semestral.
 TRATAMIENTO DE LA INFECCION POR VIH

El TARV persigue dos objetivos:

a) encontrar una combinación de fármacos con gran actividad antirretrovírica, que sean capaces
de suprimir prácticamente la replicación del HIV-1,
b) permitir que el sistema inmunitario se reconstituya. Persistirá una infección latente y
posiblemente un bajo nivel de replicación viral.

Estos variados medicamentos vienen presentados en una única cápsula en

combinaciones fijas y diversas.

Ej. Tenofovir/FTC o 3TC/EFV. Tenofovir/FTC/RPV. Abacavir/3TC/dolutegravir.

Dolutegravir/3TC.

Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos y nucleótidos (INTR)

(Debe ser la primera línea de tratamiento)

• Emtricitabina (FTC) ✓ Inhiben la transcriptasa inversa del VIH por un

mecanismo competitivo con los
• Lamivudina (3TC)
nucleósidos/nucleótidos fisiológicos.
• Abacavir (ABC)
• Inhibidores de Nucleótido:
✓ Los ITIAN se incorporan a la cadena de DNA viral,
• Tenofovir disoproxilo (TDF)
interrumpiendo la elongación de la misma y, como
• Tenofovir alafenamida (TAF)
consecuencia, la replicación viral.

Tenofovir alafenamida: Es preferible al Tenofovir disoproxilo porque tiene menos impacto en la

toxicidad renal, en la disminución del filtrado glomerular y en la producción de osteopenia. Sin
embargo, genera un mayor aumento de peso que el tenofovir disoproxilo.

Abacavir: No tiene eliminación renal. Larga historia de uso. Coformulado con DTG en régimen de
primera línea.
Antes de usarlo hay que hacer prueba de sensibilidad (HLA-B 5701). Además, en pacientes con >
100 mil carga viral puede tener menor eficacia. Se asociado con riesgo de IAM.
 Inhibidor no nucleosídico de la transcriptasa reversa (INNTR)

• Etravirina (ETR) ✓ Bloquean la transcriptasa inversa por un mecanismo no

competitivo, provocando un cambio conformacional en la
• Rilpivirina (RPV)
enzima e inhibiendo su actividad DNA polimerasa. La rápida
• Doravirina (DOR)
aparición de resistencias es una de sus limitaciones.
• Efavirenz (EFV)

Podrían considerarse como primera línea cuando haya efectos adversos potenciales con inhibidor
de la integrasa e IPp; En mujeres que planifican embarazo; Para evitar aumento de peso.
Tener en cuenta que hay una baja barrera genética con EFV y RPV, efectos adversos
neuropsiquiátricos con EFV, no son tan potentes en pacientes con más de 100 mil de carga viral,
RPV debe tomarse con alimentos, la combinación de dosis fija con DOR incluye TDF no TAF (los
cuales poseen mayor toxicidad), interacciones: EFV y RPV.

EFV mayor riesgo de suicidios.

Inhibidor de Proteasa (IP)

✓ Bloquean la proteasa, impidiendo la maduración de las proteínas

virales e inhibiendo la replicación viral.
✓ Gran perfil de resistencia y buena aceptabilidad.
✓ Podrían considerarse si se inicia TARV antes de la disponibilidad de
• Darunavir datos de resistencia; Si hay alto riesgo de mala adherencia;
embarazo. Se utiliza en la profilaxis post exposición.
✓ Tener en cuenta interacciones farmacológicas, intolerancia
digestiva, dislipidemia y riesgo cardiovascular y renal.

Inhibidor de Integrasa

• Bictegravir (BIC) ✓ Actúan sobre la integrasa, enzima responsable de la

integración del material genético viral en el DNA de la célula
• Dolutegravir (DTG)
infectada.
• Elvitegravir (EVG)
• Raltegravir (RAL)
 Indicación OMS: No utilizar DTG fundamentalmente en el primer trimestre. A partir del tercer
trimestre, si puede ser utilizado.

Inhibidor de R5

✓ Solamente se utiliza, siempre y cuando, en un estudio logre detectar

• Maraviroc que el virus ingresa por por el R5 en pacientes donde ya hubo fallas.

TARV futuro: Rilpivirina LA (INNTR) y Cabotegravir LA (II) son dos drogas que en breve van hacer parte
del TARV con aplicación IM y de larga acción. Fostensavir (Inhibidor de Atachment) para pacientes
con fallas múltiples.

• Estudio START: Demostró que el TARV debe empezarse lo más inmediato posible porque se
comparó pacientes tratados inmediatamente com > 500 CD4 con pacientes que se esperaba el
descenso, había un mayor riesgo a tener eventos graves o muerte. Todos los pacientes deben
ser tratados independientemente de los valores de CD4 o carga viral.

• Estudio PARTNER y HPTN 052: Demostró que parejas serodiscordantes con el tratamiento TARV
(para la HIV positiva) con su carga viral indetectable hacían que los pacientes HIV negativos no
contraen la infección.
 HPTN 052 comprobó una disminución de 96% de la transmisión y el PARTNER siguió 1596
parejas/ano, las cuales no tuvieron ninguna transmisión.

INDETECTABLE = INTRANSMISIBLE

La persona que tenga su carga viral indetectable por más de 6 meses y que la mantenga suprimida,
esa persona no transmite la enfermedad a una persona VIH negativa.

¿Quién debería empezar lo antes posible el tratamiento?

• Mayores de 50 años;
• Más de 50 mil de carga viral;
• Framingham > 10%;
• Relación CD4:CD8 < 0,5%.

Cuando se habla de la reconstitución inmune aceptable/buena se debe considerar la

cantidad de CD4, que debe ser > 500/ml y la relación CD4:CD8, que debe estar cercano al 1.

Cuando hay enfermedades marcadoras el tratamiento debe empezarse lo más rápido posible,
con dos excepciones:

→ TBC: Cuando hay < 50 CD4, se espera 2 semanas. Cuando hay > 50 CD4, se espera 8 semanas.

→ Criptococosis meníngea: Formas graves con < 5 células en LCR espera 5 semanas.

TODO PACIENTE DEBE COMENZAR EL TARV LO MÁS RÁPIDO POSIBLE, INCLUSIVE SIN
CONTAR CON LOS RESULTADOS DEL TEST DE RESISTENCIA Y DEL RECUENTO DE CD4.

TARV INICIAL:

• 2 INTR + 1 Inhibidor de Integrasa (preferido!)

• 2 INTR + 1 Inhibidor de proteasa potenciado (IPp)

• 2 INTR + 1 INNTR
NUEVOS TRATAMIENTOS DUALES:

3TC + Darunavir y 3TC + Dolutegravir han demostrado que se puede utilizar tanto para el comienzo
del tratamiento como para la simplificación.

NANOSUSPENSIONES:

Ya está aprobado que la asociación del Cabotegravir LA + Rilpivirina LA se puede usar de forma IM
1x/mes. Los primeros días se hacen de forma oral para evaluar la tolerancia del paciente y si no
genera hipersensibilidad, una vez comprobada se hace inyección en el glúteo medio (una de cada
una en cada glúteo).

Hoy la aprobación es mensual, pero ya los estudios demostraron que se puede usar a cada dos
meses.

Fostemsavir también próximo a aprobarse en pacientes donde se ha fallado muchas veces,

fundamentalmente por mala adherencia, debemos utilizarlo.

Islatravir: Primer inhibidor nucleósido de la translocación con múltiples mecanismos de acción.

Posee larga vida media, alta barrera genética y alta potencia.

Ibalizumab: Anticuerpos monoclonales aprobados para el VIH multiresistente. Casos excepcionales

de pacientes que comienzaron a tratar en el inicio de la década 90 y llegaron agotados por múltiples
cambios.

CURACIÓN

EL TARV NO ES CURATIVO. ENTRE LOS 3-6 MESES LA CARGA VIRAL SE HACE

INDETECTABLE, PERO SI SE SUSPENDE EL TARV SE PRODUCE UN REBOTE DEL VIRUS.

Eso se debe a que el virus sobrevive en los reservorios, al no eliminar los reservorios, es
imposible eliminar la infección.
Erradicar reservorio → Eliminación de la replicación competente de VIH (reducción > 3.5 log del
reservorio) → Transplante de células madre (pacientes de Berlín y Londres).

Curación funcional luego de suspender TARV → Remisión virológica sostenida → Vacunas

terapéuticas con activadores de reservorios o anticuerpos neutralizantes.

PREVENCIÓN

• Sexo seguro;
• Uso consistente del preservativo;
• Reducción de daños;
• Circuncisión;
• TARV para la prevención;
• TARV en el embarazo;
• Profilaxis post exposición (ocupacional y no ocupacional);
• Profilaxis pre exposición;
• Vacunas.

PROFILAXIS PRE-EXPOSICIÓN

Consiste en administrar una droga en forma consistente a personas HIV negativas de alto riesgo.

Estudio PROUD y IPERGAY: El primero consiste en el tratamiento con tenofovir + emtricitabina

diariamente, el segundo en el tratamiento con dos pastillas antes de tener la relación sexual, una al
día siguiente y otra a las 48h. Los dos han demostrado, en los que hacen de forma consistente, un
éxito cercano a 90%.

Hay que considerar el riesgo de toxicidad y que deben ser asumidos con control médico y de
laboratorio.

VACUNAS

Vacunas proteicas: Inmunógenos sintéticos potenciando sitios que han demostrado ser muy
estimulantes para la respuesta inmune.

Vacunas que usan vectores virales: Virus no VIH que son usados para transportar genes que se
insertan dentro del vector que los transporta a las células T e inducen la producción de proteínas
virales.
Estudio Vacuna Mosaico: 4 dosis (0, 3, 6 y 12 meses). Objetivo primario: Evaluar la eficacia de la
vacuna para la prevencion de infeccion por VIH-1 en hombres cis genero VIH negativos e individuos
transfenero que tienen sexo com hombres cisgenero y/o personas trasngenero.