ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

INTRODUCCIÓN tes. Con frecuencia más de una causa coexisten y

potencian el daño renal.
La enfermedad renal crónica (ERC) es un pro-
blema de salud pública importante [1] [2] [3]. Véase también Síndromes Clínicos
Una revisión sistemática, basada en estudios
poblacionales de paises desarrollados, describió Nefropatía diabética
una prevalencia media de 7,2% (individuos ma- Enfermedad vascular arteriosclerótica,
yores de 30 años) [4]. Según datos del estudio nefroangiosclerosis, nefropatía isquemi-
EPIRCE [5], afecta aproximadamente al 10% de ca. Conceptos todos que tienen en comun
la población adulta española y a más del 20% de la presencia de hipertensión arterial.
los mayores de 60 años, y además, seguramente
está infradiagnosticada. En pacientes seguidos Enfermedad glomerular primaria o secun-
en Atención Primaria con enfermedades tan fre- daria a enfermedad sistémica
cuentes como la hipertensión arterial (HTA) o la
diabetes mellitus (DM), la prevalencia de ERC Nefropatías congénitas y hereditarias
puede alcanzar el 35-40%. La magnitud del pro- Nefropatías intersticiales
blema es aún mayor teniendo en cuenta el in-
cremento de la morbimortalidad, especialmente Obstrucción prolongada del tracto urina-
cardiovascular, relacionado con el deterioro re- rio (incluyendo litiasis)
nal [6].
Infecciones urinarias de repetición
La ERC se considera el destino final común a una
constelación de patologías que afectan al riñón Enfermedades sistémicas (lupus, vasculi-
de forma crónica e irreversible. Una vez agota- tis, mieloma....)
das las medidas diagnosticas y terapéuticas de la En este capítulo revisaremos los aspec-
enfermedad renal primaria, la ERC conlleva unos tos clínicos y el manejo conservador de la
protocolos de actuación comunes y, en general, ERC [7] [8] [9] [10] [11]. Los diagnósticos y tra-
independientes de aquella. tamientos de enfermedades renales específicas se
A continuación se describen las causas más fre- tratan en los capítulos correspondientes.
cuentes de ERCA con sus enlaces correspondien-

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 N EF ROLOGÍ A A L DÍ A

DEFINICIÓN Y ESTADIOS Sin embargo, en las categorías 1 y 2 se requiere la

presencia de otros signos de daño renal. Se tra-
La ERC en el adulto se define como la presencia
ta de una clasificación dinámica y en constante
de una alteración estructural o funcional renal (se-
revisión [7] [8] [9] [11] [12]. Esta clasificación,
dimento, imagen, histología) que persiste más de
que va sufriendo ligeros cambios sutiles con el
3 meses, con o sin deterioro de la función renal; o
tiempo, tiene la ventaja de unificar el lenguaje a
un filtrado glomerular (FG) < 60 ml/min/1,73 m2
la hora de referirnos a la definición y magnitud
sin otros signos de enfermedad renal. Las guías
del problema, definido previamente como ERC.
KDIGO han introducido a los pacientes trasplan-
Por todo ello la metodología para la medición del
tados renales, independientemente del grado de
FG y la determinación de la proteinuria, son he-
fallo renal que presenten [7] [12]. Se consideran
rramientas claves para el diagnóstico y manejo
marcadores de daño renal:
de la ERC.
Proteinuria elevada Medición del filtrado glomerular
Alteraciones en el sedimento urinario El FG es un parámetro crítico para el estadiaje de
la ERC, su manejo y seguimiento.
Alteraciones electrolíticas u otras altera-
ciones de origen tubular Los marcadores directos (inulina, DTPA,
EDTA, iodotalamato, iohexol) son más precisos
Alteraciones estructurales histológicas que el aclaramiento de creatinina (KCr), pero su
complicada metodología los hace inviables en la
Alteraciones estructurales en pruebas de
práctica clínica rutinaria [13] [14] [15]
imagen
El KCr es el test más difundido, pero cuando
La gravedad de la ERC se ha clasificado en 5
el FG desciende aumenta la secreción tubular
categorías o grados en función del FG y 3 cate-
de creatinina (Cr), por lo que sobrestima el FG
gorías de albuminuria (Tabla 1). Esto es debido
real en un 10-30%. Además conlleva el potencial
a que la proteinuira destaca como el factor pro-
error en la recogida de 24 horas.
nóstico modificable más potente de progresión de
ERC [7] [8] [9] [10] [11]. El deterioro del FG es El rango normal de la Cr sérica es 0,8-1,3 mg/
lo característico de los grados 3-5, no siendo ne- dl en el hombre y 0,6-1,0 mg/dl en la mujer;
cesaria la presencia de otros signos de daño renal. cambios de ± 0,3 mg/dl en distintos laboratorios

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 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

pueden considerarse cambios interensayo. La Cr cimetidina, la semisuma del KCr y Kurea o la cis-
comienza a aumentar cuando el FG desciende un tatina, no se aplican en la práctica cotidiana y han
50%. En fases avanzadas, pequeños cambios del visto su uso muy reducido.
FG provocan aumentos importantes de la Cr sé-
rica. Finalmente, aunque lo deseable es mejorar la pre-
cisión metodológica, la monitorización periódica
Se han desarrollado formulas para el cálculo de la Cr sérica es útil para conocer si el FG cam-
del FG a partir de la Cr sérica junto a variables bia o se mantiene estable.
analíticas, demográficas y/o antropométricas, Proteinuria
obviando la necesidad de recoger la orina de 24
horas (Tabla 2). Actualmente las más empleadas Los adultos sanos eliminan menos de 150 mg de
en investigación y en la práctica clínica son el proteínas y menos de 30 mg de albúmina en la
MDRD en su formato simplificado (4 variables) orina cada día. Determinadas situaciones, como
o completo (6 variables), y la ecuación de CKD- la presencia de fiebre, estrés, ingesta elevada de
EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Co- proteínas, insuficiencia cardiaca o la realización
llaboration) [16] que ha demostrado mejores re- de ejercicio físico intenso previo a su obtención,
sultados en cuanto a exactitud y precisión (Tabla pueden producir elevación de la proteinuria que
3). La ecuación de Cockcroft es menos precisa se resuelve después de la desaparición del factor
en pacientes mayores de 65 años o con pesos ex- causante.
tremos. La magnitud de la proteinuria es el principal
La pagina web de la Sociedad Española de Ne- factor modificable que influye decisivamente
frología proporciona las ecuaciones más comu- en el pronóstico y en la toma de decisiones clí-
nes para el cálculo del GFR. nicas [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23], siendo
asimismo un factor independiente de riesgo car-
Alternativas adicionales tales como el empleo de diovascular. Tiene un efecto tóxico renal directo,

3
 N EF ROLOGÍ A A L DÍ A
induce inflamación y fibrosis tubulointersticial, dado que es frecuente el seguimiento de pacien-
y contribuye a la perdida de la masa nefro- tes con proteinurias superiores desde más de 300
nal [18] [21] [22] [23] [24]. mg/día, hasta 6-8 g/día, y aun siendo una variable
continua, se deberían establecer puntos de corte
La Sociedad Española de Nefrología ha publicado que ayuden a pronosticar mejor el riesgo. Protei-
un Documento de consenso para la valoración de la nuria y albuminuria pueden considerarse equiva-
proteinuria en el enfermo renal [25]. Brevemente, lentes en rangos elevados (> 1500 mg/d). En el
la recolección de orina de 24 horas se considera el rango entre 300 y 1500 puede haber diferencias
patrón oro, pero es difícil garantizar su recogida importantes.
completa. La determinación simultánea de Cr en
la muestra de orina permite establecer el cociente
albumina o proteínas totales/Cr, que presenta una Hiperfiltración glomerular
buena correlación con la eliminación en 24 horas.
Tanto en adultos como en niños se recomienda Dentro de los mecanismos fisiopatológicos im-
la determinación de este cociente en muestra plicados en el desarrollo y progresión de la ERC,
aislada de orina. la hiperfiltración glomerular es objeto de inten-
so estudio desde que fuera descrito por Brenner
El rango de excreción de albúmina que se extien- B en 1996 [28]. El aumento patológico de FG
de entre 30 y 300 mg/24 horas (20-200 ug/min) explicaría la progresión de la insuficiencia re-
se conoce clásicamente como microalbuminuria, nal y el daño estructural glomerular en pacien-
siendo sustituído más recientemente por “albu- tes con reducción del número de nefronas fun-
miuria moderadamente elevada”. Estos límites cionantes [29] [30]. Datos experimentales han
comprenden el rango que va desde el nivel su- demostrado que estados con masa renal reduci-
perior de la excreción urinaria normal hasta el da conducen a una esclerosis glomerular de las
nivel de detectabilidad inequívoca de las tiras nefronas funcionantes. Este fenómeno se puede
detectoras de proteinuria. Este rango de albumi- acelerar mediante dietas hiperproteicas. La re-
nuria persistente durante >3 meses es un factor de ducción en el número de nefronas condiciona
riesgo de deterioro renal progresivo así como de una hiperfiltración en las nefronas intactas, con
eventos cardiovasculares adversos. Debe consi- una disminución de la resistencia en arteriolas
derarse una manifestación de daño endotelial di- aferentes y eferentes (menor en estas) glomeru-
fuso, siendo una indicación de prácticas renopro- lares y aumento del flujo y FG. De todo ello re-
tectoras y de modificación de factores de riesgo sultan cambios funcionales y estructurales en el
cardiovascular [26]. En todo caso, la albuminuria endotelio, el epitelio y las células mesangiales,
deberá considerarse como tal en ausencia de fac- que provocan microtrombosis, microaneurismas,
tores que puedan aumentarla circunstancialmen- expansión del mesangio glomerular y posterior
te, como infecciones urinarias, ejercicio físico, esclerosis glomerular. La obesidad y la diabetes
fiebre o insuficiencia cardíaca. son situaciones de hiperfiltración con masa renal
normal [29].
El screening poblacional [27] con tiras reactivas
solamente está indicado en pacientes con riesgo
de ERC. Si la proteinuria es negativa o solo tra-
zas está indicado determinar el cociente albúmi- FACTORES DE RIESGO
na/creatinina en muestra aislada de orina. Si es Se han descrito numerosos factores de riesgo de ini-
positiva, se debe calcular el cociente proteína/ cio y de progresión de la ERC [17] [18] [20] [24],
creatinina en muestra de orina, y de verificarse que a su vez, pueden potenciar el efecto de la en-
positivo está indicada una evaluación diagnóstica fermedad renal primaria si es el caso. Aunque la
renal. mayoría de estos factores han demostrado más
asociación que causalidad y muchas veces de
La clasificación de la proteinuria se describe en
forma inconstante, la coexisten simultánea es fre-
la (Tabla 1). En la ERCA estos rangos no ayudan,

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 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

cuente y potencian el daño (Figura 1). Varios tie- Factores de riesgo no modificables
nen mecanismos fisiopatológicos comunes, sien-
do la proteinuria y la hiperfiltración glomerular Edad
los más frecuentes e importantes. La edad avanzada es un factor de riesgo bien co-
Condiciones no modificables: edad, sexo, raza, nocido de ERC. Sin embargo no es un factor de
bajo peso al nacer. progresión en si mismo [18] [36] [37], más allá
del deterioro funcional natural asociado a la edad
Alteraciones comórbidas potencialmente modifi- (“riñón del viejo”). En nuestra experiencia [18],
cables, y que de forma directa o indirecta pueden la edad avanzada aparecía paradójicamente como
inducir daño renal: HTA, diabetes, obesidad, dis- un factor de protección, pero hay dos circunstan-
lipemia, tabaquismo, hiperuricemia, hipoalbumi- cias que limitan esta afirmación: 1) el exitus del
nemia [31], enfermedad cardiovascular [32] [33]. paciente compite con la llegada a diálisis en el
análisis multivariado; y 2) los pacientes añosos
Alteraciones inherentes a la ERC y que se han que llegan a consultas ERCA son menos protei-
propuesto como factores de riesgo de progresión: núricos. Cuando ajustamos para proteinuria, des-
anemia, alteraciones del metabolismo mineral, aparecía la aparente protección de la enfermedad
acidosis metabólica. Su manejo se discute en los renal avanzada para desarrollar enfermedad renal
apartados correspondientes. terminal.
Tambien otras moléculas se han descrito aso- Debate sobre el “riñón del viejo”: el descenso
ciadas a progresión del daño renal como la di- del FG -como también el incremento de la pro-
metilarginina asimétrica (ADMA) [34] o el teinuria- representan una enfermedad o son el
FGF23 [35] entre otras, sin que, hasta la fecha, resultado natural del envejecimiento ?. Se asu-
tengan trascendencia en el escenario clínica o me que de acuerdo con los cambios de la hemo-
exista alguna recomendación. dinámica renal con el envejecimiento, se pierde

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 N EF ROLOGÍ A A L DÍ A
aproximadamente 1 ml/mn/año a partir de los 40 HTA
años [7]. Con el envejecimiento se constata es- Asociada mayoritariamente a la ERC, la padecen
clerosis glomerular, atrofia tubular, y esclerosis mas del 75% de los pacientes. Es a la vez causa y
vascular. Pero tambien hay individuos añosos en consecuencia de la ERC [47]
que no se observa el descenso esperado del filtra-
do [38] [39]. (Véase HTA esencial).
Sexo masculino En general, se recomiendan cifras de presión ar-
Descrito en estudios poblacionales como fac- terial clínica < 140/90 mmHg en el paciente con
tor pronóstico independiente de padecer ERC, pudiéndose reducir este objetivo a 130/80
ERC [36] [37] [40], pero no ha sido verificado mmHg en pacientes diabéticos o con proteinu-
por otros autores [41]. Sin embargo, en todos los ria [48] [49]. En pacientes con HTA y ERC, es-
registros de enfermos renales, el sexo masculino pecialmente si son diabéticos, es recomendable la
representa aproximadamente al 60% de los pa- monitorización ambulatoria de la tensión arterial
cientes en tratamiento renal sustitutivo. No está (MAPA), dada la frecuencia de hipertensión en-
claro como factor de progresión en si mismo, mascarada o incremento nocturno de la tensión
habiendo varios circunstancias asociados al sexo arterial [50]
que son determinantes en la evolución del daño
renal [42]. (Véase Ambulatory Blood Pressure Measurement.
What Is the International Consensus? [51]
Raza negra o afro-americanos
Diabetes
En USA está demostrada una mayor incidencia
en diálisis de la población afroamericana. Esta Es un potente factor iniciador, siendo la causa
circunstancia debe atribuirse, principalmente, a más frecuente de ERC terminal [52] [54]. En
la mayor prevalencia de HTA severa, peores cir- consultas de ERCA su prevalencia pueda alcan-
cunstancias socioculturales y posibles factores zar actualmente al 40-50% de los pacientes [18].
genéticos [43]. Como factor de progresión, la proteinuria condi-
cionada por la nefropatía diabética es el principal
Nacimiento con bajo peso predictor. De hecho, el grado de progresión de-
El bajo peso al nacer está asociado a un reducido pende directamente de la magnitud de la protei-
número de nefronas y al desarrollo posterior de nuria: diabéticos y no diabéticos progresan igual
ERC. De hecho, la perdida adquirida de masa re- a similares niveles de proteinuria [55].
nal, experimental o clínica, se asocia a hiperten-
sión glomerular e hiperfiltración [44]. Asimismo, en estudios poblaciones los niveles
elevados de HbA1 [56] se han asociado a mayor
Privación sociocultural riesgo de ERC. El control de la diabetes debe ser
Los estudios epidemiológicos demuestran clara- un objetivo prioritario, especialmente en pacien-
mente que el bajo nivel social, cultural y econó- tes proteinúricos.
mico se asocian a peor salud. La enfermedad renal
no escapa a estas circunstancias [43] [45] [46]. El abordaje completo de la Diabetes Mellitus se
desarrolla bajo el epígrafe:
Factores de riesgo modificables
Aunque los factores señalados a continuación son Diabetes y enfermedad renal crónica.
predictores de inicio y/o de progresión de ERC, Véase tambien:
todos de manera directa o indirecta estan subor-
dinados a la magnitud de la proteinuria, siendo Documento de Consenso sobre el tratamiento de
esta el mayor factor de riesgo de progresión. De la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad
ahí que el manejo de la ERC se basa fundamen- renal crónica. Nefrología 2014 [57] [58]
talmente en medidas antiproteinúricas.
Clinical Practice Guideline on management of
patients with diabetes and chronic kidney disease
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 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
stage 3b or higher (eGFRr<45ml/min) coexistencia de resistencia a la insulina.
Obesidad Los pacientes con ERC tienen con frecuencia hi-
El sobrepeso y la obesidad son cada vez más peruricemia asociada a la caída del FG que en
frecuentes en los pacientes con ERC como la mayor parte de los casos es asintomática. La
reflejo de lo que ocurre en la población general, hiperuricemia se ha visto asociada a mayor ries-
siendo además la antesala de la diabetes. go de morbimortalidad cardiovascular, HTA, de-
Estudios poblacionales han demostrado una sarrollo de nefropatía en pacientes diabéticos, y
fuerte asociación entre obesidad y riesgo de aunque no verificado completamente, a progre-
ERC [59] [60] [61]. El exceso de peso se sión de la ERC. Estos son razones suficientes
asocia a hiperfiltración glomerular. Además del para tratar sistemáticamente los niveles elevados
riesgo de deterioro renal, generan un problema de ácido úrico aún en pacientes asintomáticos,
adicional para incluir a un paciente en lista de aunque este extremo no es reconocido en todos
espera de trasplante. Es por ello, que las medidas los documentos de consenso.
nutricionales combinadas con ejercicio físico Factores de riesgo inherentes a la enfermedad
acorde son preceptivas en estos enfermos. renal crónica
Dislipemia La anemia [70] y las alteraciones del metabolis-
Véase Alteraciones lipídicas en la ERC mo mineral -y dentro de estas más concretamente
la hiperfosforemia- [71] [72] [73] se han asocia-
Es bien conocido que la dislipemia conlleva un do a más rápido deterioro renal. Sin embargo es-
efecto adverso sobre el árbol vascular en gene- tos factores, son consecuencia del daño renal, por
ral. En la ERC existe elevada prevalencia de dis- lo que es difícil aislar su efecto como predictores.
lipemia y hay evidencias experimentales de que En cualquier caso, la corrección de la anemia y
influye adversamente en la progresión del daño de las alteraciones del metabolismo mineral estan
renal, aunque no se ha verificado en estudios clí- indicadas desde frases precoces de la ERC.
nicos controlados. En cualquier caso, la evalua-
ción y la intervención terapéutica para el control La acidosis metabólica es frecuente en la ERC
de la dislipemia en el paciente renal es precepti- debido a la deficiente eliminación de la carga áci-
va [11] [56] [57] [58] [62] [63] [64] [65] [66]. da por parte del riñón. Asimismo, se ha descrito
Tabaquismo como un factor desfavorable en la progresión de
la ERC y deben ser prevenidos y/o conveniente-
El tabaquismo es un reconocido factor de riesgo mente tratados [74] [75] [76].
cardiovascular, y se propone como factor inde-
pendiente de riesgo renal, aunque sus mecanismos CLÍNICA
no están establecidos. Debe considerarse uno de
Cuando la función renal está mínimamente al-
los más importantes factores de riesgo remedia-
terada (FG 70-100% del normal), la adaptación
bles, por ello la abstinencia al tabaco es una reco-
es completa y los pacientes no tienen síntomas
mendación prioritaria en la ERC [67] [68] [69].
urémicos.
Hiperuricemia
A medida que la destrucción de las nefronas pro-
La hiperuricemia (Véase Ácido úrico y enferme-
gresa, disminuye la capacidad de concentración
dad renal crónica) se considera cuando sus valores
del riñón y aumenta la diuresis para eliminar la
séricos son > 7 mg/dl. Puede ser asintomática u
carga obligatoria de solutos. La poliuria y la nic-
ocasionar enfermedades como nefrolitiasis úrica,
turia son los primeros síntomas.
nefropatía por ácido úrico, gota tofácea, artritis
gotosa aguda e hiperuricemia asintomática. Cuando el FG cae por debajo de 30 ml/min apare-
cen progresivamente los síntomas que conforman
En la ERC existen varios factores que pueden au-
el síndrome urémico: anorexia y náuseas, aste-
mentar los niveles de ácido úrico: Uso de diuré-
nia, déficit de concentración, retención hidrosa-
ticos, aumento de la resistencia renal vascular, o
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 N EF ROLOGÍ A A L DÍ A

lina con edemas, parestesias, e insomnio. Como Es un proceso biológico, naturalmente ligado al
vemos, los síntomas son inespecfíficos pudiendo envejecimiento, aunque su vinculación con la
ser causados por otra enfermedad intercurrente. edad cronológica de la persona es más bien rela-
Cuando la enfermedad renal evoluciona muy len- tiva. Su seña de identidad es la Sarcopenia, defi-
tamente, hay enfermos que se mantienen prácti- nida como la perdida de masa y fuerza muscular,
camente asintomáticos hasta etapas terminales, con descenso de las reservas y de la resistencia
con FG incluso de 10 ml/min o menos. al estrés.

Las manifestaciones clínicas y bioquímicas más La ERC se asocia directamente a un estado de

características, agrupadas por aparatos y siste- fragilidad progresiva. Existen varias escalas para
mas, se representan en la (Tabla 4). medir la fragilidad, siendo estos criterios predic-
tores sensibles de efectos adversos tales como
FRAGILIDAD deterioro cognitivo, caídas con fracturas, seden-
Véase Fragilidad y Sarcopenia en la Enferme- tarismo, complicaciones cardiovasculares y final-
dad Renal Crónica mente hospitalización y muerte.

Es un estado de transición de un individuo salu- DIAGNÓSTICO

dable, pero vulnerable, a un estado de discapaci- Deben aplicarse los preceptos generales de la
dad (dificultad de las personas para llevar a cabo práctica de la medicina interna.
sus actividades esenciales, dependencia, no auto-
cuidado, pérdida funcional, institucionalización). El diagnóstico de insuficiencia renal aguda y sus

8
 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
criterios diferenciales se abordan en el apartado bar en primer lugar que existen dos riñones, me-
correspondiente. dir su tamaño, analizar su morfología y descartar
Historia clínica la obstrucción urinaria

Debe prestarse atención especial a la sintomato- (Véase Ecografía en la enfermedad renal)

logía urinaria como nicturia, poliuria, polidipsia,
disuria o hematuria. También hay que obtener Los riñones pequeños (por debajo de 9 cm, según
una historia completa de enfermedades sistémi- superficie corporal) indican cronicidad e irrever-
cas, exposición a tóxicos renales, infecciones y sibilidad. Unos riñones de tamaño normal favo-
posibles antecedentes familiares de enfermedad recen el diagnóstico de un proceso agudo. Sin
renal. embargo, la poliquistosis renal, la amiloidosis o
la diabetes pueden cursar con riñones de tamaño
Exploración física normal o aumentado.
Debe registrarse el peso, la talla, y posibles mal-
formaciones y trastornos del desarrollo. Obvia- Si los riñones presentan una diferencia de tamaño
mente, es importante tomar la tensión arterial, superior a 2 cm, ello puede ser debido a patología
el examen del fondo de ojo, la exploración del de la arteria renal, reflujo vesicoureteral o diver-
sistema cardiovascular y del tórax, y la palpación sos grados de hipoplasia renal unilateral.
abdominal buscando masas o riñones palpables Eco-doppler
con contacto lumbar. En hombres es imprescin- Es la primera exploración renal por imagen en
dible el tacto rectal para examinar la próstata. En cualquier tipo de enfermos. En manos experi-
las extremidades pueden verse signos de edema mentadas es el primer escalón diagnóstico de la
y debe explorarse el estado de los pulsos perifé- estenosis uni o bilateral de arteria renal.
ricos.
Doppler duplex: Tiene la ventaja de proporcionar
Alteraciones del sedimento urinario datos anatómicos y funcionales de las arterias re-
Los hematíes dismórficos y/o cilindros hemáti- nales. La visualización directa de la arteria renal
cos (glomerulonefritis proliferativas, vasculitis), (modo B) se combina con la medida (doppler) del
cilindros leucocitarios (pielonefritis o nefritis in- flujo sanguíneo y de sus características.
tersticiales), lipídicos (patologías proteinúricas), Urografía intravenosa
células tubulares renales o cilindros granulares y
No indicada para el diagnóstico de la ERC, pues-
céreos son indicadores de la presencia de lesión
to que la información que proporciona es limita-
renal. da al no eliminarse contraste, siendo éste además
Parámetros bioquímicos nefrotóxico, pudiendo precipitar la entrada en
Véase Importancia de los Parámetros Urinarios diálisis. Ha ido cayendo en desuso con las presta-
en la ERC ciones de la ecografía.
Angiografía digital
Alteraciones asociadas a la ERC:
El patrón oro para el diagnóstico de las enferme-
Anemia dades vasculares renales es la arteriografía, pero
tiene el inconveniente de la toxicidad del contras-
Metabolismo mineral (Ca, P, PTH, FGF23, Vita- te.
mina D)
La primera exploración en estos momentos en
Equilibrio ácido-base. cualquier tipo de pacientes es la realización de
Diagnóstico por imagen un doppler y posteriormente si la función renal
es normal, se puede indicar un angioTAC o una
Ecografía angioresonancia magnética, según la experiencia
Prueba obligada en todos los casos para compro- de cada centro.
9
 N EF ROLOGÍ A A L DÍ A
Angio-TAC o Scanner helicoidal: Su mayor ven-
a la enfermedad renal (Vease Anemia,
taja es la administración de contraste por vía in-
Metabolismo Mineral)
travenosa, que permite visualizar el calibre de la
luz y las características de la pared arterial en tres · Prevenir la nefrotoxicidad (Vease:
dimensiones. Su limitación es la toxicidad del Ajustar dosis de fármacos al grado de
contraste en paciente con insuficiencia renal fallo renal)
Angioresonancia magnética: Es una técnica cada · Preparar al paciente para el TRS
vez más utilizada en pacientes con función renal
normal y no recomendada en pacientes con in- ·
suficiencia renal grado 3-4, dada la toxicidad del ¿Cuándo enviar un paciente al nefrólogo?
gadolinio (Véase Fibrosis sistémica nefrogenica).
Véase Pautas de derivación a la consulta
Angiografía con CO obvian la toxicidad por ERCA
2
contraste, pero hay que tener presente, por ser un Véase Documento de información y consenso
procedimiento arterial, el riesgo de enfermedad para la detección y manejo de la ERC. NEFRO-
ateroembólica en pacientes con arteriopatía LOGIA 2021
periférica.

Técnicas modernas de angioresonancia con in- Numerosos trabajos han destacado que la deri-
tensificación de imagen ofrecen excelente infor- vación precoz al nefrólogo mejora el manejo del
mación del árbol vascular sin necesidad de em- paciente en la etapa prediálisis y aporta benefi-
plear gadolinio. cios en términos de morbilidad y mortalidad una
vez que el paciente ha iniciado tratamiento renal
Biopsia renal
sustitutivo [10] [77] [78] [79] [80][81]. El Docu-
Es un procedimiento invasivo y no exento de ries- mento de Consenso [82] elaborado conjuntamen-
go, indicado cuando existen dudas diagnosticas te por la Sociedad Española de Nefrología (SEN)
de la enfermedad renal primaria o del grado de y la Sociedad Española de Medicina Familiar y
cronicidad del daño tisular. Hay que valorar sus Comunitaria (semFYC) presenta una propuesta
posibles riesgos, frente a los beneficios potencia- con criterios unificados y concisos de definición,
les de la información que nos puede proporcio- derivación y manejo de la ERC, promoviendo
nar. Si se efectúa en etapas precoces de la ERC su una estrecha colaboración y coordinación entre
información puede ser útil. En fases avanzadas a Atención Primaria y Nefrología.
menudo nos encontraremos con riñones esclero-
sados y terminales.
Actitud ante factores evitables o reversibles
Las potenciales indicaciones, contraindicaciones
y riesgos de la biopsia renal se describen en el Existen factores que aceleran el deterioro renal
siguiente enlace: Biopsia Renal independientemente del ritmo de progresión pro-
pio de la ERC. Siendo muchos de estos factores
MANEJO GLOBAL reversibles, es imprescindible reconocerlos y co-
Básicamente, el manejo de estos enfermos se rregirlos (Tabla 5). Deben emplearse los fárma-
asienta en los siguientes pilares: cos estrictamente necesarios, en las dosis e inter-
valos adecuados, y durante el tiempo necesario.
· Actitud ante factores evitables o re- Si es imprescindible su empleo, hidratar adecua-
versibles damente al paciente y ajustar dosis al FG.

· Prevenir o retrasar la progresión de la Debe tenerse en cuenta especialmente:

ERC
* AINE: evitar si ERCA o su uso prolon-
· Tratar las complicaciones inherentes gado en todos los casos. Evitar en pacien-

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 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

tes que reciben bloqueantes del SRAA o no estan contrastados en amplios metaná-
litio. lisis.

* Digoxina: requiere ajuste de dosis para Suspender diuréticos 4-6 días antes. Ase-
prevenir la intoxicación digitálica con gurar adecuada hidratación
alto riesgo de arritmias (orientativo: 0,125
mg/24 hs si FG < 30 mil/min). * Gadolinio: evitar estudio de angiore-
sonancia con gadolinio en pacientes con
* Nefropatía por contraste (especialmen- ERC moderada-severa ante el riesgo de
te los hipertónicos): mayor riesgo en pa- desarrollar fibrosis sistémica nefrogénica,
cientes diabeticos y/o FG< 60 mil/min. por lo que su uso está contraindicado en
Ante el riesgo de nefropatía por contraste, pacientes con ERC moderada-severa.
se sugiere (Véase Consensus Guidelines
for the Prevention of Contrast Induced * Preparados intestinales ricos en fósforo
Nephropathy) antes de colonoscopias [83]: evitar o usar
con cautela
Sí FG >60 mil/min, se considera bajo
riesgo de nefropatía por contraste y no PREVENIR O RETRASAR LA
precisa profilaxis. PROGRESIÓN DE LA ERC
Sí FG< 60 mil/min, es preferible la rea-
lización de un Angio-TAC con medidas Definición de progresión de la ERC
preventivas. Es importante hidratar bien Se considera una tasa de progresión renal normal
al paciente (NaCl 0,9% o NaHCO3) y la a un descenso de 0,7-1 mL/min/1,73 m2/año a
utilizar contraste radiológico no iónico partir de los 40 años [7].
iso-osmolar. Considerar asociar n-acetil-
Se puede considerar progresión del daño renal si
cisteína aunque sus beneficios adicionales

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 N EF ROLOGÍ A A L DÍ A
presenta un descenso confirmado del FG > 5 mL/ (TSR) [85].
min/1,73 m2/año o > 10 mL/min/1,73 m2 en 5
años (una vez descartados deterioros funciona- RENOPROTECCIÓN
les y agudos de la función renal). Existe debate El manejo conservador de la ERC tiene como
acerca de si esta tasa de progresión relacionada principal objetivo prevenir o retrasar la pro-
con la edad es normal o patológica. Asimismo, un gresión de la enfermedad. Se trata, fundamen-
porcentaje de cambio del FG respecto a la situa- talmente, de medidas antiproteinúricas inclu-
ción basal > 25%, una vez descartados factores yendo el tratamiento antihipertensivo [10]
funcionales, es otro criterio de progresión. [17] [20] [86] [87] [88]. Asimismo, existe una
amplia evidencia de que los pacientes con ERC
Se considera progresión acelerada de la ERC a
padecen mayor riesgo cardiovascular, lo que se
una disminución de más del 25% del FG o un
explica en parte por los factores de riesgo tradi-
descenso sostenido del FG ≥ 15 mL/min/1,73m2
cionales (HTA, síndrome metabólico, diabetes,
en un año.
dislipemia, etc.) más los propios efectos del esta-
Respecto al cociente albúmina/creatinina, se con- do urémico. Por lo tanto, además de las medidas
sidera relevante un incremento de más del 50% para retrasar la progresión de la ERC, hay dos
respecto a la situación basal [34]. áreas de actuación fundamentales en el manejo
de estos enfermos: 1) Prevención de las compli-
A partir de un análisis amplio de pacientes, se caciones propias del estado urémico, y 2) Manejo
ha construido una calculadora calculadora para de los trastornos metabólicos asociados al daño
estimar el riesgo de inicio de TSR, eventos car- renal y cardiovascular que ocurre con frecuencia
diovasculares y muerte: [Link] en estos pacientes.
gfrevents/ [84].

En individuos con cociente ACR basal ≥ 300

Medidas generales
mg/g, una disminución del 30% en el cocien-
te ACR durante dos años confiere una reduc- Antes del manejo dietético y farmacológico espe-
ción absoluta de más del 1% en el riesgo a 10 cífico de la HTA y la proteinuria, debe hacerse es-
año de necesidad de tratamiento sustitutivo renal pecial hincapié en unas premisas que, aunque ob-

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 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

vias y repetidas, no deben dejar de prescribirse y lípidos al estado metabólico individual.

vigilarse (Tabla 6)
(Véase manejo nutricional en la ERC).
Evitar hábitos tóxicos: abstinencia de tabaco y
drogas. Una ingesta moderada de alcohol se con- Se considera relevante evitar el sobrepeso en esta
sidera tolerable: 12-14 gr de etanol (300 cc cerve- población por dos razones primordiales: 1) pre-
za o 150 cc de vino) [89]. venir la hiperfiltración glomerular y el desarrollo
de proteinuria y 2) Un índice de masa corporal
Ejercicio físico: Como norma general, se reco- elevado (en general >32-35 kg/m2 según los cen-
mienda realizar 30-60 minutos de ejercicio mo- tros trasplantadores) es un criterio de exclusión
derado de 4 a 7 días por semana [89]. Como opi- en lista de espera de trasplante renal.
nión personal: debe individualizarse, pero cuanto Hidratación y volumen de orina
más mejor, de forma progresiva y paulatina. Esta
sugerencia es especialmente importante en indi- Debe asegurarse una adecuada ingesta líquida
viduos son exceso de peso. Ejercicio aérobico y especialmente en pacientes añosos y en épocas
dinámico, aumentando progresivamente el tiem- estivales. Alcanzar una diuresis de 2-3 litros al
po más que el esfuerzo. día, o incluso mayor, es una propuesta razonable
y adecuada. Esta medida se aplica con más evi-
Manejo nutricional general: Debe prevenirse el dencia en pacientes con poliquistosis renal. Esta
déficit nutricional con dieta balanceada y rápida recomendación debe aplicarse con cautela e in-
intervención ante estados catabólicos. Asimismo dividualizarse:En caso de pacientes en riesgo de
debe ajustarse la ingesta de hidratos de carbono y fallo cardíaco, las medidas de hidratación deben

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 N EF ROLOGÍ A A L DÍ A
aplicarse con cautela, advirtiendo al paciente de * Dentro de este grupo los IECA y ARA2 se con-
los riesgos de retención hidrosalina [90] [91] [92] sideran igualmente eficaces. Conviene señalar
que los IECAs presentan una considerable inci-
(Véase Hidratación en la Enfermedad Renal Cró- dencia de tos, lo que limita su empleo.
nica).
* Se suelen manejar las dosis recomendadas
No es aplicable a pacientes con síndrome cardio- como antihipertensivas. Actualmente se intentan
rrenal, con riesgo de retención hidrosalina e insu- dosis supraterapéuticas en casos de proteinuria
ficiencia cardiaca congestiva. resistente [104].

* Se sugiere que la combinación de IECA+ARA2

Dieta de restricción proteica e ingesta salina resulta más beneficiosa que el uso individual. Sin
Un análisis detallado de las alteraciones y del embargo, la seguridad a largo plazo de este grupo
manejo nutricional en la ERC se desarrollan en de fármacos, especialmente su uso combinado en
los siguientes enlaces: estadios 3-5 no está verificada. Actualmente no
recomendado el uso dual.
Alteraciones nutricionales en el enfermos renal
* Son más efectivos en pacientes sometidos a
Manejo nutricional del paciente con ERCA diuréticos y dieta hiposódica. Es importante se-
ñalar que la dieta rica en sal reduce el efecto anti-
Medidas farmacológicas proteinúrico de los bloqueantes del SRAA [104].

El manejo con fármacos de la ERC, renoprotec- * Estan contraindicados en pacientes con este-
ción y patologías asociadas se resume en la (Ta- nosis de arteria renal bilateral, o con severas le-
bla 7) siones vasculares renales distales difusas, ya que
pueden reducir seriamente el FG.
Renoprotección: * Es dudoso el efecto renoprotector en casos de
Bloqueantes del SRAA ERC avanzada.
La progresión de la ERC está condicionada en
gran medida por factores hemodinámicos y meta- * Al introducir el fármaco, debe vigilarse la crea-
bólicos, más allá de la enfermedad renal primaria. tinina sérica 7-10 días después del inicio: eleva-
Las medidas farmacológicas se basan en fárma- ciones de hasta un 30% son tolerables, dados los
cos antiproteinúricos y antihipertensivos, siendo beneficios antiproteinúricos de estos medicamen-
el primer y más importante escalón terapéutico tos.
los agentes bloqueantes del sistema renina-angio- * Conllevan el riesgo de hiperpotasemia. Deben
tensina-aldosterona (SRAA): Inhibidores de la vigilarse los niveles de K sérico: discretos incre-
enzima de conversión de la angiotensina (IECA) mentos (hasta 6 mEq/L) son tolerables. Es infre-
y antagonistas de los receptores de la angiotensi- cuente tener que suspenderlos por este motivo.
na 2 (ARA2) [17] [19] [28] [88] [93] [94] [95] [9
6] [97] [98] [99] [100] [101] [102] [103]. Su ca- Indicaciones orientativas del empleo del blo-
rácter reno y cardioprotector va mas allá del efec- quantes del SRAA [98] [99]
to antihipertensivo. Son especialmente eficaces
en nefropatías proteinúricas, siendo la nefropatía * ERC proteinurica (> 30 mg/24 hs)* ERC no
diabética el caso más paradigmático. Reducen la proteinúrica si HTA o diabetes mellitus
presión intraglomerular y, como consecuencia, la Medicación antihipertensiva
proteinuria un 30-40 %.
El tratamiento antihipertensivo es primordial, ya
Consideraciones adicionales sobre estos fárma- que tiene un efecto triple: reducir la presión arte-
cos de primera linea: rial, reducir el riesgo de complicaciones cardio-

14
 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
vasculares y retardar la progresión de la ERC. En superiores a 2 mg/dl. Si bien actualmente en
la mayoría de los pacientes será necesario más de pacientes con síndrome cardiorenal y episodios de
un fármaco antiHTA. insuficiencia cardíaca, con retención hidrosalina,
se observa una potenciación del efecto diurético
No entra dentro de los objetivos de estas guías la al asociarlos a los diuréticos de asa.
revisión exhaustiva de la medicación antihiper-
tensiva En casos muy concretos de síndrome cardiorenal
la asociación de tiazidas a bajas dosis con diuré-
(Véase HTA esencial) y (2014 Evidence-based ticos de asa puede mejorar los síntomas reducien-
Guideline for the management of high blood do la sobrecarga de volumen (Véase síndrome
pressure in adults. JAMA 2013) cardiorrenal).
A continuación resumimos los conceptos básico * Diuréticos antialdosterónicos: Espironolac-
del manejo antiHTA de estos pacientes: tona, eplerenona. Importante efecto antiprotei-
* El primer fármaco son los bloqueantes del núrico, también indicados en el manejo de la
SRAA si no hay efectos adversos o contraindi- insuficiencia cardíaca. No recomendables en es-
caciones, dados su beneficios cardioprotectores y tadios 3-5 ERC por el riesgo de hiperpotasemia,
antiproteinúricos. especialmente cuando se asocia a bloqueantes del
SRAA y/o betabloqueantes. Requiere monitori-
* Los inhibidores de la renina (aliskiren) han zación frecuente de los niveles de K.
mostrado efectos adversos al asociarlos con blo-
queantes del SRAA, sin beneficios adicionales, * Evitar la combinación de fármacos retenedo-
por lo que no estan recomendados en esta pobla- res de K: bloqueantes SRAA, diuréticos antial-
ción. dosterónicos y betabloqueantes. En estos casos
la monitorización frecuente del potasio sérico es
* ß bloqueantes: indicados en casos de insufi- obligada.
ciencia cardiaca, enfermedad coronaria y miocar-
diopatía hipertrófica. Tendencia a la bradicardia.
Cardioprotectores de primera linea. Activadores del receptor de vitamina D

* Calcioantagonistas: son el segundo escalón El efecto antiproteinúrico de la activación del

antiHTA, se recomienda la asociación con los receptor de la vitamina D ha sido documentado
bloqueantes del SRAA. Si tiene a indicar los a nivel experimental. En el ámbito clínico se ha
no-dihidropiridínicos por sus efectos adiciona- explorado su efecto antiproteinúrico adicional
les “dudosos” antiproteinúricos. La asociación al bloqueo del SRAA. Actualmente, la informa-
con betabloqueantes no esta recomendada ante el ción disponible es insuficiente para aconsejar el
riesgo de bradicardia. empleo de la vitamina D nativa o sus derivados
como fármacos antiproteinúricos [105] .
* α bloqueantes: no producen dilatación de la ar-
teriola eferente y tienen menos efecto antiprotei- Manejo de la diabetes
núrico. Riesgo de hipotensión ortostática. Útiles
en caso de hipertrofia prostática. Véase fármacos antidiabéticos orales e insuli-
na
Diuréticos
Véase Diuréticos El Documento de Consenso sobre el tratamien-
to de la diabetes tipo 2 en el paciente con en-
* En la ERCA deben emplearse preferentemen- fermedad ERC [58] y las Guías: Clinical Prac-
te diuréticos del asa (furosemida, torasemida). tice Guideline on management of patients with
diabetes and chronic kidney disease stage 3b
* Los diuréticos tiazídicos son, en general, or higher (eGFRr<45ml/min) [54] proporciona
inefectivos con niveles séricos de creatinina información completa del manejo de la diabetes

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 N EF ROLOGÍ A A L DÍ A
en la ERC. pero sus efectos adversos (edemas, insuficiencia
cardíaca, fracturas, riesgo de carcinoma de veji-
A continuación se resumen brevemente las reco- ga) limitan su indicación. Se recomienda evitarla
mendaciones generales de fármacos antidiabé- cuando el FG sea < 30 ml/min.
ticos en pacientes con ERC [58] [64] [65]: Los
valores séricos de HbA1c son el parámetro de Inhibidores de alfaglucosidasa (acarbosa,
referencia para el control a largo plazo de la glu- miglitol): dada su potencial toxicidad y aumulación
cemia. Idealmente deben mantenerse niveles de en la ERC, su uso no está recomendado en estos
HbA1C < 7% [7] [87]. Se pueden tolerar valores pacientes.
hasta 8,5% [54] en enfermos con riesgo de hi-
poglucemias. El riesgo de hipoglucemia es mas Gliptinas (inhibidores de la dipeptidil peptidasa-
elevado en pacientes con diabetes y ERC, dado 4 (DPP4)): Estimulan la secreción de insulina de
que tanto la insulina, como los antidiabéticos ora- forma dependiente de la glucosa. Tienen un muy
les (ADO) son mayoritariamente de eliminación bajo riesgo de hipoglucemias y han demostrado
renal, las dosis deben reducirse con la progresión ser eficaces y seguros en pacientes con ERC.
de la ERC. Agonistas del receptor del péptido-1 similar al
Fármacos glucagón: Los glucagon-like peptide-1 receptor
Brevemente revisamos los fármacos para el ma- agonists (GLP1-RA, «agonistas del receptor del
nejo de la DM en el paciente con ERC [54] [58] GLP-1»). Son los únicos ADO que induce perdi-
da de peso (más indicados en obesos), no indu-
Biguanidas (Metformina) es primer escalon cen hipoglucemia pero tienen potenciales efectos
terapéutivo. Ante el riesgo de acidosis láctica gastrointestinales adversos. Actualmente su uso
debe usarse con precaución en pacientes con está limitado a pacientes con ERC leve-modera-
FG entre 30-45 ml/mn (reducir dosis 50%) y da.
evitarse por debajo de esos valores [106]. Debe
suspenderse temporalmente ante circunstancias Inhibidores del cotransportador sodio-gluco-
que pongan en riesgo la función renal (vómitos, sa tipo 2: actúan inhibiendo la reabsorción de
diarrea, radiocontrastes, cirugía mayor). glucosa en el túbulo proximal. No provocan hi-
poglucemia, inducen pérdida de peso y ligeros
Alternativas ante falta de respuesta o ERC avan- descensos de la presión arterial. Su uso se aso-
zada: cia a un incremento de infecciones urinarias y
de micosis genital. Provocan diuresis osmótica
Sulfonilureas: El riesgo de hipoglucemia se in- pudiendo causar deshidratación, hipotensión y
crementa en pacientes con ERC. Las fichas técni- deterioro de la función renal, especialmente en
cas para las sulfonilureas en general son impre- ancianos o en pacientes con fármacos antihiper-
cisas, por lo que su empleo debería limitarse a tensivos. No se recomienda su uso concomitante
pacientes con FG > 45 ml/min. En caso de utili- con diuréticos, en situaciones de depleción de vo-
zarlas, se recomienda ajustar dosis en función del lumen (por ejemplo, gastroenteritis aguda) ni en
tipo empleado. personas mayores de 75 años. No existe suficien-
Glinidas: secretagogos, de metabolismo hepa- te experiencia para recomendarlos en pacientes
tico, con menor riesgo de hipoglucemia que la con ERC.
sulfonilurea. La repaglidina (iniciar 0,5 mg) se Insulina
emplea con razonable seguridad incluso en pa- Su empleo es seguro en todos los estados de fallo
cientes en diálisis. Puede utilizarse con cualquier renal, aunque va requiriendo reducción de dosis
grado de insuficiencia renal, incluso en pacientes conforme progresa la ERC. Pacientes con HbA1c
en diálisis. >8,5% o hiperglucemia sintomática a pesar de
Glitazonas: Secretagogos, de metabolismo he- empleo de ADO, tienen indicación de insuliniza-
patico. No requiere ajuste de dosis en la ERC, ción. Se recomienda el uso de insulina de acción

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 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
larga (glargina, detemir o NPH) para los reque- de dosis, escasa eliminación renal. Simvastatina,
rimientos basales, con la adición de insulina de pravastatina y pitavastatina: usar con precaución,
acción rápida antes de las comidas si es necesa- reducir si FG
ria. Los análogos basales (glargina, detemir) y
rápidos (aspart, lispro, glulisina) inducen menos Rosuvastatina: contraindicada si IR avanzada
hipoglucemias que las insulinas humanas (NPH
o regular). En algunos pacientes, con horarios de 2) Estatinas + ezetimiba (no requiere ajuste de
comidas muy regulares, pueden utilizarse las in- dosis) si no se alcanzan los objetivos con estati-
sulinas premezcladas. Hay que destacar que no nas
existen pautas fijas de insulinoterapia y que todas 3) En caso de intolerancia a estatinas, sustituir
las guías de práctica clínica recomiendan la indi- por fibratos
vidualización y contar con el apoyo de un experto
para los casos de diabetes de difícil control. Tratamiento de la hipertrigliceridemia
Manejo de la dislipemia 1) Fibratos: gemfibrozilo (600 mg/d, evitar si
Véase Alteraciones lipídicas en la ERCA FG< 15). A nivel poblacional se sugiere como
fármaco de seguna linea (tras las estatinas) en
Las siguientes recomendaciones son un resumen prevención cardiovascular en casos de trigli-
extraído de las Guías y documentos de consenso si- ceridos>200 mg/dl o insuficiente control del
guientes: [11] [57] [58] [64] [65] [66] [89] [107]. La LDL-colesterol [109]. Sin embargo las Guías de
indicación del manejo de la hipertrigliceridemia actuación clínica solo recomiendan el uso de fi-
con fibratos es un tema controvertido y sin un bratos cuando los niveles alcanzan cifras de 1000
posicionamiento devinitivo (Vease KDIGO Cli- mg/dl [110].
nical Practice Guideline for Lipid Management
in Chronic Kidney Disease) * Es uso concomitante de estatinas y fibratos no
está indicado en ERCA debido al riesgo de rab-
Los niveles de colesterol, HDL, LDL y triglicé- domiolisis. Llegado el caso de requerirlo, mejor
ridos deben ser evaluados periódicamente; y al fenofibrato que gemfibrozilo y vigilar.
menos 6 semanas después de un ajuste de trata-
miento. * El ácido nicotínico, ni los ácidos omega-3 tie-
nen actualmente indicación en el manejo de la
Objetivo: LDL < 70 mg/dl. Fundamento: la ERC dislipemia en la ERC.
es un factor de riesgo cardiovascular. Opcional-
mente se sugiere el tratamiento con estatinas a
todos los pacientes con ERC > 50 años o diabé- Manejo de la hiperuricemia
ticos.
El objetivo es alcanzar el rango normal de uri-
El manejo de la dislipemia optimizando los há- cemia, aunque se ha descrito un aumento del
bitos higiénico dietéticos [64] [65] es el primer riesgo cardiovascular con valores de ácido úrico
escalon terapéutico. en el límite alto de la normalidad, por encima de
5,2 mg/dl. Las guías clínicas no recomiendan el
Tratamiento de la hipercolesterolemia tratamiento de la hiperuricemia asintomática (ni
1) Estatinas: Se considera cardioprotector y pro- aclaran hasta qué valores), aunque debería consi-
bablemente también renoprotector. Además de derarse en pacientes con ERC, diabéticos y/o con
mejorar el perfil lipídico se ha propuesto a nivel riesgo cardiovascular.
experimental que previenen el daño glomerular, La colchicina está indicada en el tratamiento del
pero su indicación como fármaco renoprotector ataque agudo de gota. Con FG entre 30 y 50 ml/
directo aún no está establecida [108]. min debe reducirse la dosis, y evitarse por debajo
Atorvastatina y fluvastatina: no requieren ajuste de 30 ml/min. El tratamiento clásico es el alo-
purinol. Recientemente se ha introducido el fe-
17
 N EF ROLOGÍ A A L DÍ A
buxostat, para el tratamiento de la hiperuricemiaLo ideal es el trasplante renal anticipado, pre-
con antecedentes de gota o artritis úrica. En aque-
ferentemente de donante vivo (Véase Trasplan-
llos con hiperuricemia sintomática e insuficiencia
te renal de donante vivo). Actualmente la ofer-
renal leve o moderada, la administración de febu-ta de trasplante de vivo se sitúa por delante del
xostat ha demostrado una eficacia superior y una trasplante doble de riñón y páncreas en paciente
seguridad similar al alopurinol, sin necesidad dediabéticos. La elección del momento oportuno
ajustar dosis. de realizar el trasplante es una decisión delicada.
La hiperuricemia y su tratamiento se desarrollan Debe considerarse en casos de FG
en el capítulo Ácido Úrico y Enfermedad Renal No siendo posible esta alternativa, lo habitual es
Crónica. la opción de hemodiálisis o diálisis peritoneal.
Acidosis metabólica
Brevemente, resumimos los pros y contras de la
En la ERC existe inicialmente una limitación para DP respecto a la HD:
eliminar los metabolitos ácidos (reducida síntesis
renal de amonio y reducción de la acidez titula- Ventajas de la diálisis peritoneal:
ble). En ERC-4 se incrementa también la reten-
ción de ácidos orgánicos. Las Guías de actuación Menos restricciones dietéticas
clínica recomiendan mantener unos niveles de Mejor control de la fosforemia y del hiperpara-
bicarbonato serico superiores a 22 mMol/L [7]. tiroidismo
Si bien el manejo se basa en los suplementos de
bicarbonato, la manipulación de la producción Mejor control de la acidosis
endógena de ácidos a través de la dieta puede ser
una estrategia adicional para disminuir la excre- Mejor control de la anemia
ción ácida renal (Véase Manejo Nutricional en la Menos cambios del volumen extracelular
ERC) [111] [112].
Antiagregación Mayor preservación de diuresis residual
(Véase Antiagregantes en la ERC) Desventajas de la diálisis peritoneal:

Vacunaciones Presencia de un catéter abdominal

Calendario de vacunaciones en la ERC avanzada Menor supervivencia de la técnica
Vacunación e inmunoprofilaxis frente al virus de Incidencia considerable de peritonitis
la hepatitis B
Peor control del colesterol y triglicéridos

Preparación del paciente para el tratamiento Empeoramiento de la vasculopatía periférica

renal sustitutivo Requiere apoyo familiar - especialmente en pa-
Pautas de derivación a la Unidad de Enfermedad cientes con limitaciones físicas - y unas condi-
Renal Crónica Avanzada (ERCA) ciones básicas de higiene y espacio físico en su
Elección de la técnica casa.

La elección de la técnica corresponde en última Programación del acceso vascular y/o del ca-
instancia al paciente y a su familia, siempre que téter peritoneal
no existan impedimentos técnicos o médicos para La fistula arterio-venosa (FAVI) debe realizarse
alguna de ellas. Es preciso que el enfermo (y su con 2-3 meses de antelación a la previsible entra-
familia) sea informado pormenorizadamente y da en diálisis. Los detalles técnicos y cuidados en
por personal entrenado para tales efectos. su maduración se describen en el tema accesos
vasculares para hemodiálisis. La implantación del

18
 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
catéter peritoneal se realizará con 1-2 meses de de ser orientativos. Hay que valorar la pendiente
antelación. La implantación simultanea de FAVI de la creatinina sérica o del FG, la persistencia
y catéter peritoneal en los enfermos que iniciarán de proteinuria, la capacidad cardiaca de manejar
diálisis peritoneal es motivo de controversia. En volumen y el grado de precariedad clínica del en-
aquellos pacientes no subsidiarios de trasplante, fermo.
y con expectativas de una larga supervivencia en
diálisis, está indicada la realización de una FAVI * La condición de DM no debe ser un criterio
aunque se dialicen por el peritoneo. diferencial para un inicio más precoz en diáli-
sis [54]
Sin embargo, esto no es tan sencillo, y los pa-
cientes suelen iniciar diálisis con catéter venoso El inicio de la diálisis debe ser lo menos traumá-
con más frecuencia de la deseada. Varias son las tico posible. En ocasiones el paciente considera
circunstancias que llevan a ello: que no está lo suficientemente enfermo, ya que
se adapta progresivamente a la sintomatología, y
La habitual sensación subjetiva de bienestar del reacomoda su sensación subjetiva de bienestar.
paciente que le hace remiso a someterse a la im- No es recomendable caer en la tentación de retra-
plantación de un catéter peritoneal o la realiza- sar el inicio de la diálisis en estos casos.
ción de una FAVI.
El estado urémico debe corregirse de forma pre-
Cualquier evento comórbido puede precipitar el coz, pausada y efectiva. Es decir, deben realizar-
desenlace renal. se 2-3 sesiones de diálisis seguidas (a diario) de
de aproximadamente 2 horas, empleando flujos
La persistencia de proteinuria >1gr/24hs predice sanguíneos relativamente bajos (150-200 ml/
mejor el desenlace renal que el propio FG. Pa- min) y después continuar a días alternos, ajustan-
cientes sin proteinuria y con FG en torno a 10 do la dosis de diálisis al grado de función renal
mL/min pueden permanecer incluso años asinto- residual y de retención hidrosalina.
máticos sin diálisis.
¿Cuándo y cómo empezar a dializar? El difí- El descenso de la urea en las primeras diálisis
debe ser del 30% respecto a los valores prediá-
cil equilibrio entre demasiado pronto y dema-
lisis.
siado tarde
Véase Controversias KDIGO en Español Protocolo de trasplante renal

* Niveles de BUN>100 mg/dl [36 mMol/L) o FG Los pacientes que cumplan los criterios de in-
< 10 ml/min son valores clásicos de referencia, clusión en programa de trasplante renal (Véase
tras los cuales suelen aparecer manifestaciones Evaluación del receptor de trasplante renal), tras
una adecuada información, deberán completar
urémicas y por lo tanto la diálisis estaría indicada.
los estudios pertinentes tan precozmente como
* Síntomas incipientes como retención hidrosa- sea posible a efectos de no retrasar inútilmente su
lina o caída de la diuresis, inapetencia, astenia inclusión en dicho programa.
variable y manifestaciones gastrointestinales
Manejo conservador. Tratamiento paliativo
(nauseas y vómitos), indican que la necesidad de
diálisis es inminente. Este parece un momento Consultar el siguiente enlace: Cuidado paliati-
razonable para comenzar a dializar, sin esperar vo en el paciente con enfermedad renal crónica
a la aparición del síndrome urémico florido. Un avanzado (grado 5) no susceptible de tratamiento
criterio importante es la ocurrencia de episodios dialítico.
de insuficiencia cardíaca en el año previo, a pesar
de mantener un FG límite, digamos entre 10-20 Véase tema: Limitación del esfuerzo terapéutico
ml/mn. en diálisis

* Los parámetros bioquímicos aislados no pasan

19
 N EF ROLOGÍ A A L DÍ A
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