INFECCIONES COMPLICADAS

DE VÍAS URINARIAS

Coordinador:
Dr. Luis Rodríguez Gutiérrez

Participantes:
Dr. Héctor Alfonso Solano Moreno
Dr. Alberto Velarde Carrillo
Dr. Enrique Gil Guzmán
Dr. Mario Emmanuel Solares Sánchez
Dr. Pedro Martínez Cervera
DEFINICIÓN
Infección de vías urinarias complicada (IVUC) es aquella asociada a alteraciones estructurales o
funcionales del tracto genitourinario, y/o presencia de enfermedad en el paciente que interfiere
con sus defensas y que con frecuencia tiene manifestaciones sistémicas. Todo esto incrementa
el riesgo de recurrencia o falla del tratamiento.1-7

ETIOLOGÍA
En este tipo de infecciones observamos con mayor frecuencia la aparición de resistencia bacteria-
na a los antimicrobianos, poe ejemplo, ciprofloxacina en el 5.6% de las infecciones complicadas
contra 1.4% en las no complicadas ocasionadas por Escherichia coli,8 un espectro amplio de gér-
menes causales —80% E. coli en infecciones de vías urinarias no complicadas (IVUNC) contra 30
a 60% de E. coli en IVUC8—, en ocasiones se aíslan 3 a 5 gérmenes patógenos6 y existe menor
probabilidad de responder a cursos cortos de tratamiento (<7 días).1,3,6,9

OBSTRUCTIVOS OTROS
Fimosis Embarazo
Estenosis de uretra Adultos mayores (>65 años), ambos géneros.
Divertículos de vejiga Género masculino (niño <1 año; adulto joven:
Hiperplasia prostática prost atitis aguda o crónica bacteriana).
Neoplasias Instr ument ación reciente del tracto urinario.
Litiasis y nefrocalcinosis Cuerpos extraños (sondas, catéteres).
Anomalías congénit as del tracto urinario y riñón Menopausia/Climaterio.
Hospitalización prolongada / infección adquirida
en hospital (nosocomiales).
FUNCIONALES Uso inadecuado o reciente de antimicrobianos
Vejiga neurogénica (< 3 meses).
Disinergia detr usor-esfinteriana Desnutrición.
R eflujo Vesicoureteral Síntomas urinarios presentes por más de 7
Deriv ación urinaria días, a pesar del tratamiento.
Intervención quirúrgica reciente en vías urinarias,
ENFERMEDADES SISTÉMICAS genitales o riñón.
Diabetes mellitus Lesiones químicas o por radiación del tracto
Inmunodeficiencias urinario.
Quimioterapia

IMPORTANCIA DE LOS FACTORES ASOCIADOS

El manejo adecuado del paciente requiere del tratamiento de la infección y atención de los facto-
res predisponentes, condicionantes y/o determinantes de la misma.
El flujo normal de la orina es el principal mecanismo de defensa del hospedero en contra de las
infecciones. Las respuestas inmune humoral y celular normales, tanto la innata como la adquirida,
son eficaces contra los microorganismos. Su deficiencia, por patología específica o del sistema
inmune, patologías como la diabetes mellitus, lupus, VIH-SIDA, o bien, por la administración de
agentes citostáticos o corticoides, favorecen infecciones complicadas.9

20
La estasis urinaria, ocasionada por la obstrucción o el reflujo, favorece el crecimiento bacteriano
en un sitio determinado y es el común denominador de la patología obstructiva relacionada con
alteraciones congénitas o adquiridas como fibrosis, patología prostática o alteraciones de la está-
tica pélvica.3,10 Se requiere tratar la infección, así como la resolución de la causa de la obstrucción
y de las alteraciones funcionales del tracto urinario.1,7

DIAGNÓSTICO
Además de los datos específicos de los factores condicionantes y la demostración de bacterias en
cantidad significativa en el urocultivo, los siguientes datos —que pueden o no estar presentes—
sirven de sustento al diagnóstico de infección complicada para identificar la localización en vías uri-
narias bajas o altas y su severidad.

1) HISTORIA CLÍNICA
1.1) Síntomas y signos sugestivos de infección de las vías urinarias bajas (IVUB).1,2,4,7
Síntomas irritativos: urgencia, frecuencia, tenesmo vesical, dolor suprapúbico y nicturia.
Síntomas obstructivos: chorro débil, intermitencia y goteo, esfuerzo inicial.

1.2) Síntomas y signos sugestivos de infección de vías urinarias altas (IVUA): dolor y/o masa pal-
pable en flanco, dolor en ángulo costovertebral y fiebre.

1.3) Síntomas y signos de respuesta sistémica: contribuyen a identificar la gravedad del problema:
fiebre (>38º C) o hipotermia (<36º C), escalofrío, náusea y vómito, deterioro del estado de alerta
e inestabilidad hemodinámica: taquicardia (>90/min), taquipnea (<22/min), oliguria, hipotensión o
colapso vascular.

Dichas manifestaciones pueden evolucionar a sepsis y falla orgánica multiple, síndrome de res-
puesta inflamatoria sistémica (SRIS).1,2,4,9

En adultos mayores y en diabéticos de larga evolución, los síntomas urinarios pueden estar ausen-
tes, ser vagos o presentar alteraciones del estado de alerta en forma progresiva y ataque al estado
general. Los pacientes con lesiones de médula espinal pueden manifestar espasmo vesical, incre-
mento de la incontinencia, mal olor de la orina12, o disreflexia autonómica.13

2) LABORATORIO
2.1) Examen General de Orina
Los parámetros importantes a considerar para infección urinaria son:

Leucocituria: la detección de leucocituria (piuria) tiene gran valor predictivo negativo,3 sin embar-
go, su valor predictivo positivo para infección urinaria es pobre debido que indica inflamación y no
sólo infección. Se detecta piuria estéril en niños con fiebre, pacientes recientemente tratados con

21
antimicrobianos, tuberculosis, neoplasias, mujeres con infecciones del tracto genital, pacientes
cateterizados de las vías urinarias y en hombres con uretritis inespecífica. La presencia de leucoci-
turia y bacteriuria es sugestiva de infección urinaria, no obstante, en pacientes con leucopenia
puede haber infección sin presencia de leucocituria y en orina alcalina por infecciones por Proteus,
los leucocitos se desintegran rápidamente.13 Es significativa la presencia de >10 mm3 de leucoci-
tos en orina sin centrifugar (detecta 104 leucocitos excretados en orina por hora) o >5 mm3 en
orina centrifugada.14 Los cilindros de piocitos o leucocitos sugieren infección renal.

Bacteriuria: se detecta en orina sin centrifugar cuando existen concentraciones de bacterias de

104. La sensibilidad aumenta en orina centrifugada y teñida con tinción de Gram.

La estereasa leucocitaria positiva es un indicador de presencia de leucocitos y la positividad de

nitritos, por la existencia de bacterias. Cuando se utilizan las tiras diagnósticas, ambas pruebas
tienen un valor predictivo negativo del 98%. Su valor predictivo positivo es de 38%.13

2.2) Urocultivo
Positivo según criterios para interpretación de Rubin y Stamm:1

a) >103 unidades formadoras de colonias UFC/ml de orina obtenida en muestra de chorro medio
(MMC), en pacientes femeninas con cistitis aguda no complicada.

b) >104 UFC/ml de orina obtenida en muestra de chorro medio en mujeres con pielonefritis aguda
no complicada.

c) >105 UFC/ml de orina obtenida en muestra de chorro medio, en la mujer o >104 en el hombre
o en la mujer a quien se ha tomado la muestra por cateterismo vesical con técnica estéril para infec-
ciones complicadas.

d) En muestras obtenidas por punción vesical, cualquier concentración de bacterias puede ser rele-
vante conforme al cuadro clínico. En ausencia de este, el menor número requerido es de >102.

e) Bacteriuria asintomática: se cultiva la misma bacteria (especie al menos), en dos muestras de

orina tomadas sucesivamente, con intervalo de más de 24 horas y aparecen >105 UFC/ml de orina
obtenida en muestra de chorro medio.

2.3) Hemocultivo
Para bacterias aerobias y anaerobias se deben realizar en casos de bacteremia o sepsis.

2.4) Biometría hemática

Leucocitosis >10,000 células/mm3 en sangre periférica. La presencia de <1000 células/mm3 ó
<200 linfocitos CD4+ indica infección grave deficiencia en la respuesta inmune del paciente.

22
2.5) Cuantificación de urea y creatinina

Para evaluar función renal y otros conforme a factores asociados.

3) ESTUDIOS DE GABINETE1,3,4,7
Se requieren cuando:

1. No hay mejoría o resolución del cuadro después de 48 a 72 horas de tratamiento.

2. La historia clínica hace sospechar la presencia de factores condicionantes, predisponentes u

otros factores de riesgo, para evaluar la presencia de patología que implique que la infección es
complicada.

3.1) Placa simple de abdomen

3.2) Urografía excretora
3.3) Cistouretrografía
3.4) Ecosonografía
3.5) Tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética (RM)
3.6) Estudios con radioisótopos
3.7) Procedimientos endoscópicos
3.8) Uroflujometría y/o estudio urodinámico

MANEJO DEL PACIENTE

Comprende cuatro aspectos:1,4

1) Terapia con antimicrobianos

2) Manejo de las alteraciones anatómicas o funcionales del tracto urinario
3) Manejo de soporte
4) Prevención y detección de factores de riesgo

Para evitar la aparición de cepas resistentes, el tratamiento se debe elegir con base en resultados
del urocultivo.1,4,6

En los pacientes con infecciones complicadas de las vías urinarias se definen dos grupos:

• Pacientes en quienes los factores asociados se pueden resolver durante el tratamiento o inme-
diatamente después. Por ejemplo, extracción de un cálculo, remoción de un catéter, limita-
ción del crecimiento de la próstata.

• Pacientes en quienes los factores asociados no se pueden resolver en forma satisfactoria

/completa. Por ejemplo, catéter a permanencia, litiasis coraliforme o cálculos residuales, veji-
ga neurogénica. La recurrencia de la infección después de 4 a 6 semanas se estima en 50%.3

23
Premisas generales:1,8

1. La muestra de orina para el cultivo siempre se debe tomar antes de iniciar el tratamiento.

2. Se debe tomar muestra para hemocultivo en pacientes con cuadros severos con sospe-
cha clínica de bacteremia o sepsis.

3. En infecciones con síntomas predominantemente de vías urinarias bajas, el tratamiento

debe durar 7 días. En pacientes con infecciones severas o IVUC, el tratamiento debe durar
de 7 a 14 días o prolongarse hasta 21.

4. En caso de recaída se recomienda dar tratamiento durante 4 a 6 semanas y en pacientes

cuya fuente de infección es la próstata, se recomienda que el tratamiento sea durante 6
a 12 semanas.

5. En pacientes con IVUC severas se recomienda iniciar terapia empírica tomando en cuen-
ta la información sobre sensibilidad de las bacterias en la localidad (Cuadro II). Siempre se
debe incluir cobertura para Pseudomonas. Revalorar el tratamiento después de 48 a 72
horas con base en la respuesta clínica e identificación de los microorganismos y su sensi
bilidad.

6. Los pacientes con IVUNC o IVUC no severas (las que no cursan con fiebre ni ataque al
estado general de salud) se pueden manejar en forma ambulatoria, con medicamentos
por vía oral.

7. En pacientes con infecciones severas (las que cursan con fiebre y con ataque al estado
general de salud), febriles, débiles, deshidratados o con incapacidad para la ingesta oral,
se recomienda la hospitalización y manejo con antimicrobianos vía parenteral durante 3 a
5 días y después continuar con tratamiento por vía oral.

8. Considerar la posibilidad de gérmenes anaerobios u hongos, sobre todo cuando se trata

de pacientes diabéticos, débiles, inmnosuprimidos, con recurrencia del cuadro dentro de
las siguientes dos semanas y falta de respuesta después de 72 horas de tratamiento anti-
microbiano.

9. Manejo profiláctico: prevención de infección antes de cualquier procedimiento quirúrgi-

co —por ejemplo, como biopsia de próstata—, previo a litotricia extracorpórea o procedi-
mientos percutáneos, sobre todo si al paciente se le han colocado catéteres, en caso de
reinfección y en la bacteriuria asintomática (BA) en mujeres embarazadas y en pacientes
con infecciones recurrentes, entre otros.

10. Manejo de supresión: implica el control de focos de infección persistente que no pueden
ser erradicados por completo. Se recomienda durante 6 a 12 meses en pacientes de alto
riesgo con litiasis coraliforme o residual, sobre todo si los cálculos son de estruvita y en
casos de prostatitis crónica bacteriana, reflujo vesicoureteral.

24
Criterios para evaluar la evolución del paciente6
Resolución clínica

Mejoría clínica es la disminución en 50% o la desaparición de los síntomas entre el tercer y quin-
to día, después de iniciar el tratamiento.

Falla: es la persistencia de los signos y síntomas en >50% o la aparición de nuevos síntomas del
tercer al quinto día de iniciado el tratamiento.

Resolución bacteriológica

El urocultivo se debe repetir a los 5 a 9 días (urocultivo “A”) y a las 4 a 6 semanas (urocultivo “B”),
después de la resolución clínica de la infección, a fin de detectar persistencia o reinfección, sobre
todo cuando no se resolvió el factor asociado o predisponente.

Manejo de grupos específicos

La prescripción de antimicrobianos, dosis, vía de administración y duración del tratamiento, siguen
los lineamientos generales para el manejo de grupos específicos.

A) Adulto mayor (>65 años de edad)

Introducción
El factor edad —fundamentalmente adultos mayores de 65 años de edad de ambos géneros— y
la presencia de comorbilidad favorecen la mayor frecuencia de bacteriuria asintomática (BA) e
IVUC.1-3,7,8

• Deficiencia de estrógenos y • Crecimiento de la próst ata con: • Debilidad muscular, falta de

en consecuencia: destreza y coordinación.
• Vaciamiento incompleto de la
- Disminución de lactobacilos vejiga. • R educción de la capacidad
acidófilos en vagina. para el aseo del periné.
• Retención de orina.
- Atrofia de mucosas y • Uso de psicotrópicos y
m úsculos y mayor frecuencia anticolinérgicos.
de incontinencia urinaria y
humedad perineal. • Uso frecuente de
antimicrobianos.
• Cambios anatómicos y
funcionales por embarazos, • Exposición a patógenos
partos y procedimientos nosocomiales.
quirúrgicos.
• Cambios de las vías urinarias,
propios del envejecimiento.
2
Modificado de Naber K.

25
Particularidades del diagnóstico
Se detecta mayor frecuencia de bacteriuria asintomática, en 15 a 30% de los hombres y 25 a 50%
de las mujeres adultos, en comparación con el 5% de mujeres jóvenes; además, los síntomas y
signos sugestivos de patología de vías urinarias pueden ser mínimos o estar ausentes (un estudio
mostró que sólo 25% de 269 pacientes refirieron disuria, polaquiuria, hematuria, nicturia y cam-
bios en el patrón de continencia). En este grupo pueden presentarse únicamente alteraciones
hemodinámicas, del estado mental, o del estado general.15

Particularidades del tratamiento

El tratamiento de la bacteriuria asintomática, inclusive con piuria, no modifica la frecuencia de
infección sintomática. Asimismo, en pacientes con fiebre y sin síntomas urinarios, sólo el 10% de
ellos presenta infección urinaria. El 30% de los adultos mayores tienen piuria sin bacteriuria; por
tanto, no se justifica el tratamiento de la bacteriuria y piuria en ausencia de síntomas. Para infec-
ciones complicadas, se siguen los lineamientos generales.15

B) Pacientes con pielonefritis enfisematosa, abscesos renales o perirrenales1,15

Introducción
Considerar que existe cuando los síntomas —fiebre, dolor lumbar y ataque al estado general—
persisten más de 72 horas a pesar del tratamiento antimicrobiano, sobre todo en pacientes feme-
ninas que son diabéticas, adultos mayores o inmunosuprimidos, con problemas obstructivos, o
bien ante la presencia de gérmenes que desdoblan la urea.

Particularidades de diagnóstico
Además de lo señalado en el párrafo anterior, en el 90% de los casos se aprecian cambios en la
placa simple de abdomen: imágenes hidroaéreas de distribución y morfología anormales. Con el
ecosonograma se detectan lesiones parenquimatosas o uropatía obstructiva. Ante la sospecha clí-
nica de absceso tiene mayor precisión la tomografía axial y la resonancia magnética.

Particularidades del tratamiento

1) Administración de antimicrobianos, ya sea en forma empírica u orientada por los resultados del
urocultivo, con los siguientes esquemas vía endovenosa durante 3 a 5 días y después por vía oral
hasta completar 14 días: Aminoglucósido + Carbenicilina + Metronidazol o Quinolona +
Aminoglucósido + Carbenicilina.

2) Drenaje del absceso vía percutánea en lesiones únicas de 3 a 5 cm de diámetro o a cielo abier-
to en lesiones cavitadas de más de 5 cm de diámetro o con pus filante y espeso. No obstante,
Sieguel et al. trataron a 52 pacientes con abscesos mayores a 5 cm vía percutánea de manera

26
satisfactoria. En casos extremos,cuando el absceso es masivo y existe patología obstructiva, con
el riñón opuesto conservado y funcional, se debe considerar la nefrectomía.

C) Infecciones complicadas de las vías urinarias en el paciente diabético

Introducción
El riesgo incrementado en el diabético para adquirir infecciones complicadas es dos veces mayor
que el pacientes sin diabetes mellitus.11 Se relaciona con el tiempo de evolución de la diabetes y
sus complicaciones tardías.3,16 La glucosuria inhibe la fagocitosis y la nefropatía o el daño mioneu-
rogénico de las vías urinarias, aumenta el riesgo de infección.1 La incidencia de infección de vías
urinarias en hombres diabéticos y no diabéticos es muy similar; sin embargo, en mujeres diabéti-
cas la frecuencia de bacteriuria asintomática se incrementa 2 a 3 veces más, sobre todo cuando
el control metabólico es inadecuado (en base a los niveles de hemoglobina glucosilada A1c). Las
complicaciones de la infección son más frecuentes y más graves en el diabético, y de etiología
multifactorial.11

La pielonefritis aguda es cinco veces más frecuente en diabéticos, lo mismo el carbunco renal, los
abscesos corticomedulares, el absceso perirrenal, la pielonefritis y cistitis enfisematosas y la papi-
litis necrotizante.11,15 Asimismo, son más frecuentes las infecciones por Klebsiella, Acinetobacter
y Streptococcus Beta hemolítico, así como por hongos (candiduria) y cepas resistentes a antimi-
crobianos. En el 60% de pacientes hospitalizados con bacteriemia y diabetes, la fuente de infec-
ción son las vías urinarias.11

Particularidades del diagnóstico

Las alteraciones del tacto urinario como orina residual ≥50 cc, vejiga neurogénica, pobre con-
tractilidad vesical, se asocian con diabetes mellitus.11 Por ello, se requiere de la medición de la
orina residual posmicción, estudios urodinámicos y de imagen, así como seguimiento del con-
trol de la diabetes mediante glucemia en ayuno y la cuantificación de hemoglobina glucosilada
A1c.

D) Infecciones en el género masculino

Introducción
Se consideran complicadas, con mayor frecuencia en las etapas de recién nacido, lactante menor,
en coincidencia con cuadro séptico, anomalías congénitas del tracto urinario y en el adulto mayor
asociadas a enfermedades de la próstata. Ulleryd en una cohorte de 87 hombres, con edades de
18 a 86 años, con seguimiento durante un año después de una infección de vías urinarias adqui-
rida en la comunidad, 19 con alteraciones de vías urinarias altas y 35 de vías urinarias bajas, de los
cuales 20 ameritaron intervención quirúrgica, señala la necesidad de realizar estudios de gabinete
en estos casos.17

27
Particularidades del diagnóstico
En el hombre de 15 a 50 años, las infecciones son poco frecuentes (6 a 8 por 10,000) y pueden
estar relacionadas con actividad sexual con pareja infectada, coito anal, prepucio redundante y
estrecho.1 Su presencia en este grupo obliga a descartar alteraciones anatómicas o funcionales del
tracto urinario, lo cual sucede en el 30% de ellos.15 En el hombre adulto mayor, la bacteriuria asin-
tomática no predice el desarrollo de infección sintomática.

El paciente masculino con síntomas de infección de vías urinarias, el aislamiento en el urocultivo

de >1000 UFC/mL de gérmenes es significativo, tiene sensibilidad y especificidad de 97%.15 En
la siguiente tabla se muestran aspectos puntuales de las IVU en el género masculino.

Particularidades del tratamiento

En el hombre con cistitis debe instituirse tratamiento con quinolonas durante 7 días.15 En general,
el tratamiento y el seguimiento deben apegarse a los lineamientos señalados para IVUC.

E) Insuficiencia renal e infecciones complicadas

Introducción
La presencia de insuficiencia renal requiere especial atención por la predisposición a infecciones
como resultado de daño inmunológico y pérdida de condiciones que normalmente inhiben a las
bacterias como osmolaridad elevada, pH bajo y urea.1-4 Por la baja perfusión, la excreción de los
medicamentos está disminuida y por tanto, la concentración adecuada en vías urinarias.3

Particularidades del diagnóstico

El riñón terminal por enfermedad poliquística, reflujo vesicoureteral u obstrucción favorece la per-
sistencia de bacterias y es fuente de bacteriemia recurrente o sepsis local.1 La infección urinaria
coadyuva al deterioro de la función renal. La presencia de litiasis por estruvita, con reflujo y obs-
trucción incrementa la frecuencia y el daño por infección urinaria. Recomendamos el seguimiento
clínico y en consecuencia, el apoyo en el laboratorio y gabinete para la detección oportuna de IVUC
y factores asociados.1

Se aprecia deterioro en la capacidad de concentración, niveles elevados en orina de α y β macroglo-

bulina y N-Acetilglucosaminidasa.1 La nefrotoxicidad por antimicrobianos se manifiesta generalmen-
te al quinto día, con oliguria, elevación de creatinina, disminución de la depuración de creatinina. En
el examen general de orina se encuentra leucocituria, eritrocituria, cilindros hialinos y proteinuria.

28
Particularidades de tratamiento
El uso de antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal, tratados con diálisis peritoneal o
hemodiálisis, debe tener en cuenta la cantidad que se remueve de la circulación por dichos proce-
dimientos. La dosificación requiere ajustarse en pacientes con creatinina ≥3 mg/dL o con depura-
ción de ≥30 ml/minuto/1.73 m2 de superficie corporal, cuadro VI.18,19 La nitrofurantoína y las tetra-
ciclinas están contraindicadas; la utilización de aminoglucósidos debe ajustarse a los porcentajes
de filtración y justificar su utilización en función del riesgo-beneficio. Su toxicidad se incrementa al
combinar con cefalosporinas.18

F) Pacientes trasplantados

Introducción
En el paciente con trasplante renal se incrementa el riesgo de infección de vías urinarias, lo cual
puede llevar a disfunción renal importante.13 La IVU se presenta en 5 a 36%20 y hasta en 30 a 85%
de estos pacientes, sobre todo en los tres primeros meses.1,20 El 15% de los trasplantados cursan
con hemocultivos positivos, y en el 55 a 60% de ellos, la fuente de infección son las vías urinarias.
La mortalidad por septicemia es del 11%.

Como factores predisponentes se encuentran la infección urinaria preoperatoria, diabetes mellitus,

periodos prolongados de hemodiálisis previa, enfermedad renal poliquística, inmunosupresión,
trauma del injerto, complicaciones técnicas en la anastomosis ureterovesical, niveles de creatini-
na sérica >2 mg/dL, administración de >20 mg de prednisona diaria, terapia múltiple para rechazo
agudo y crónico, presencia de vejiga neurogénica, reflujo o patología en los riñones del receptor.1
Las mujeres tienen dos veces mayor probabilidad que los hombres.15,20

Particularidades del diagnóstico

Es necesario realizar urocultivo como parte del seguimiento de los pacientes.13 Hay presencia de
fiebre y deterioro renal progresivo. Durante el primer mes deben realizarse exámenes de orina y
estudios como renograma y ecosonograma para detectar infección urinaria asintomática y facto-
res predisponentes a la misma. En infecciones tardías, presentes después de 6 meses o en
infecciones recurrentes deben excluirse reflujo vesicoureteral, uropatía obstructiva y vejiga neu-
rogénica, mediante estudios de gabinete como ecosonograma, renograma y tomografía axial.20
En ocasiones es difícil distinguir entre rechazo e infección aguda o ambos pueden coexistir.1

29
Particularidades del tratamiento
La preparación del receptor, la mejor selección de donadores y la racionalidad del uso de inmuno-
supresión disminuyen el riesgo de infección de vías urinarias y daño renal.1

Tratamiento infección temprana (primeros 4 a 6 meses): 34% de estas infecciones ocurren en

los primeros 3 meses y 88% tienen positiva la prueba de bacterias cubiertas por anticuerpos. El
manejo recomendado es de 10 a 14 días con quinolonas como primera elección, por ejemplo el
Ciprofloxacino de liberación prolongada, por su penetración en tejido renal en infecciones leves.1
En infecciones moderadas o graves, el tratamiento deberá ser durante 6 semanas.20

Tratamiento infección tardía: el manejo con Ciprofloxacino de liberación prolongada durante 10

a 14 días es suficiente. No recomiendan cursos cortos de 1 a 3 días.1 Si la infección ya ha sido reci-
divante, se requieren 6 semanas de tratamiento. No se recomienda el tratamiento de la bacteriu-
ria asintomática.

El tratamiento empírico debe incluir medicamentos antipseudomonas.20 Considerar enterobacte-

rias como E. coli, Pseudomonas, Klebsiella, Candida, Salmonela, Corynebacterium urealiticum,
Pneumocystis carinii, Micoplasma hominis, Mycobacterium tuberculosis, virosis por BK y JC.20

Profilaxis
Son útiles el Ciprofloxacino de liberación prolongada y Trimetoprim/Sulfametoxazol (TMS). El
TMX/SU sólo si el porcentaje de cepas resistentes es menor a 20%, ya que además inhibe a
Pneumocystis carinii y para la profilaxis durante 6 meses. Se debe de considerar la interacción de
gentamicina, anfotericina, eritromicina y rifampicina con la ciclosporina y el incremento de nefro-
toxicidad.1,20 El Ciprofloxacino es menos útil para Pneumocystis carinii, Nocardia y Lysteria.1,20

G) Pacientes con disfunción neurogénica

Introducción
Los padecimientos neurológicos ocasionan alteraciones que predisponen a IVU como aumento de
la presión intravesical, incontinencia, problemas de vaciamiento y aumento de la orina residual,
disinergia del detrusor (cuello vesical o esfínter externo) y reflujo vesicoureteral (10% de los
pacientes, sobre todo en lesiones medulares entre T10 y L2 por el control simpático del trígono y
cuello vesical), así como infecciones de repetición. En los hombres es más frecuente el deterioro
de las vías urinarias altas que en las mujeres. Los pacientes con lesiones de médula espinal tie-
nen 2.5 veces más infecciones y éstas son la segunda causa de muerte.21

30
En la elevada frecuencia de IVU Influye así mismo, el método de drenaje vesical y manejo de la
orina. En 155 adultos con lesiones de médula espinal se presentaron IVU en 67% de pacientes

manejados con pañal, en 67% de portadores de sonda de Foley permanente, en 53% de los que
utilizaron condón, en 19% con cateterismo intermitente y en 52% de los sometidos a derivación
quirúrgica.13

Particularidades del diagnóstico

Es recomendable el seguimiento trimestral con examen clínico y examen general de orina. Se
deberá realizar urocultivo en caso de infección sintomática y alteraciones en el examen general de
orina o cuando la infección es recurrente.21

Los pacientes con >50 leucocitos por campo de gran aumento en el examen general de orina y
>105 UFC/mL de bacterias en el urocultivo, tienen riesgo 10% mayor de episodios febriles de IVU.
Estos pacientes tienen de 10 a 18 episodios de bacteriuria por año. En el 40%, la bacteriuria es
proveniente predominantemente de vías urinarias altas y en el 60% de las bajas.21

Particularidades del tratamiento

Es necesario tratar las infecciones sintomáticas durante 7 días con Trimetoprim/Sulfametoxazol
800/160 cada 12 horas si la resistencia bacteriana es menor a 20%. Si existe resistencia, se debe
utilizar quinolonas como Ciprofloxacino de liberación prolongada 1 g cada 24 horas durante 3 a 7
días como terapia oral en infecciones de las vías urinarias bajas (IVUB) y durante 7 a 14 para casos
de infecciones de las vías urinarias altas (IVUA) con síntomas severos que requieren tratamiento
parenteral con Ciprofloxacino 400 mg IV cada 12 horas; Amikacina IM 1 g cada 24 horas;
Ofloxacino 200 mg IV cada 12 horas y medicación oral como complemento con sustento en los
resultados del urocultivo y sensibilidad a antimicrobianos. Para terapia empírica en casos de IVUA
se recomienda Nitrofurantoína 50 a 100 mg cada 6 horas durante 7 días.21

En IVUA con síntomas severos y fiebre se recomienda: Trimetoprim/Sulfametoxazol 800/160 cada

12 horas durante 7 días si la resistencia bacteriana es menor a 20%. Si existe resistencia se reco-
mienda utilizar quinolonas como el Ciprofloxacino de liberación prolongada 1 g cada 24 horas
durante 7 días. Y en casos de infección con síntomas severos, se recomienda utilizar Ciprofloxacino
400 mg IV cada 12 horas; Amikacina 1 g IV cada 24 horas u Ofloxacino 200 mg IV cada 12
horas.21

En pacientes con Estafilococo resistente a la meticilina se recomienda utilizar Vancomicina a dosis

de 1 g cada 12 horas (infusión en una hora) durante 4 a 5 días.

Para reducir la presión intravesical elevada son útiles la Oxibutinina y la Tolterodina.

Los probióticos como la inoculación con E. coli 83972 (no patógena) en 21 pacientes, disminuye-
ron la frecuencia de IVU sintomática de 3.1 a 0.21

31
H) Infecciones micóticas

Introducción
Las infecciones micóticas más frecuentes son la candidiasis y en menor grado la aspergilosis y la
criptococosis.22 Como factores predisponentes se encuentran inmunosupresión, infección por
VIH-SIDA, diabetes mellitus, obstrucción del tracto urinario,15 prótesis, uso de antimicrobianos de
amplio espectro, hospitalización.

Este tipo de infecciones se encuentran en el 26.5% de los pacientes con infección nosocomial con
catéteres en vías urinarias y en el 2% de todas las muestras de orina por infección intrahospitala-
ria. La candiduria asintomática es un marcador de muerte en el 20 a 25% de pacientes adultos
mayores debilitados.22 La candidiasis en la uretra puede provenir de la vagina o ser resultado de
contacto sexual en el hombre.15

Particularidades del diagnóstico

El riñón se infecta por Candida en el 90% de los pacientes con candidiasis diseminada y es un indi-
cador de candidiasis sistémica; sin embargo, para demostrarlo mediante estudios de orina se debe
tomar en cuenta que este hongo puede vivir como comensal en el perineo o en el meato urinario
y puede contaminar la muestra durante la toma.15

En pacientes cateterizados puede haber candiduria asintomática, por lo que es recomendable

cambiar catéter. La cistitis se presenta con síntomas en las vías urinarias bajas.15
Endoscópicamente, se aprecian parches perlinos con fondo eritematoso. La infección renal en
casos de candidemia puede manifestarse por disminución de la función renal sin más síntomas,
o bien con un cuadro febril y datos de colapso vascular.15

La presencia de 104 UFC/mL de Candida pueden sugerir infección. El 103 UFC/mL en presencia
de piuria será significativo valorando el contexto clínico. Dos cultivos positivos sustentan mejor
el diagnóstico de infección y excluyen contaminación por colonización vulvovaginal. La candiduria
sólo produce candidemia en presencia de uropatía obstructiva.22

32
 Candiduria asintomática Modificar factores de riesgo: retiro Alcalinización de la orina
de catéteres si es posible (resuelve (Bicarbonato de sodio 2 g cada
41% de los casos), alivio de la 6 horas vía oral).
obstrucción, control de la diabetes. Fluconazol oral 200 mg/día
Discontinuar antimicrobianos, etc. durante 7-14 días.

Cistitis por Candida Fluconazol oral 200 mg/día durante Irrigación vesical con
7-14 días. Amf otericina B 50mg/L de
solución durante 5 días IV
0.3 mg/k g/día como dosis única
Flucitosina 25 mg/kg/día, vía oral
durante 7-14 días.

Pielonefritis ascendente Drenaje quirúrgico + fluconazol 6

mg/kg/día por 2-6 semanas o
Amf otericina B IV 0.6 mg/kg/día.

Pielonefritis e infección Fluconazol 6 mg/kg/día durante 2-6

hematógena por Candida semanas o Amfotericina B IV 0.6
mg/kg/día.

Particularidades del tratamiento

El tratamiento de la candiduria asintomática está indicado en pacientes trasplantados, en niños con
peso bajo, en pacientes con neutropenia y como profilaxis en aquellos que serán sometidos
a procedimientos quirúrgicos de riñón y vías urinarias.

I) Pacientes en quienes el factor predisponente no se puede resolver en forma satisfactoria

/completa
En pacientes con litiasis residual se recomienda la profilaxis durante 6 meses a base de:

Ciprofloxacino 250 mg cada 24 horas; Nitrofurantoína 50 mg al día ó 100 mg cada 24 horas en días
alternos; Trimetoprim/Sulfametoxazol 400/80 cada 24 horas; Norfloxacino 200 mg cada 24 horas.

El tratamiento de bacteriuria asintomática en pacientes con catéteres no es recomendable, se

administra tratamiento para la infección sólo cuando es sintomático y con un espectro antimicro-
biano lo más estrecho posible, de acuerdo a la sensibilidad del germen durante 7 días.23

En el paciente con disfunción vesical por daño neurológico no se recomienda tratar la infección
asintomática, sólo en casos sintomáticos con sensibilidad establecida y durante 7 a 10 días.1,12,21

33
J) Pacientes con infecciones recurrentes
El manejo en pacientes jóvenes con vida sexual activa e infecciones recurrentes y en mujeres con
alteraciones de la estática pélvica en malas condiciones, es recomendable el tratamiento profilác-
tico por periodos de tres meses a base de: Ciprofloxacino 250 mg cada 24 horas; Nitrofurantoína
50 mg al día ó 100 mg cada 24 horas en días alternos; Trimetoprim/Sulfametoxazol 400/80 cada 24
horas; Norfloxacino 200 mg cada 24 horas.

PREVENCIÓN1,3,15
1) Disminuir estancia hospitalaria/aislamiento de pacientes infectados con cepas multirresistentes.
2) Atender higiene básica: lavado de manos y aseo de genitales.
3) Evitar cateterismo innecesario y disminuir el tiempo de aplicación de los mismos. Utilizar sis
temas de drenaje cerrado.
4) Vaciamiento vesical cada 2 a 3 horas.
5) Uso correcto de antimicrobianos para profilaxis o tratamiento (vigilancia de la resistencia bac
teriana).
6) Colonización intencional con bacterias no patógenas en pacientes con vejiga neurogénica.

REFERENCIAS

1. Naber KG, Bergman B, Bishop MC, et al. USA Guidelines for the management of urinary and male genital tract infec-
tions. Working Group of the Health Care Office (HCO) of the European Association of Urology. 2001.

2. Naber K. Complicated urinary tract infections, part II. En: Lectures in Hospital Infections Germany: Science Press
Communications;2003.p.1- 43.

3. Lindsay EN. A practical guide to antimicrobial management of complicates urinary tract infection. Drug Aging 2001:
18(4):243-54.

4. Reyes-Morales H, Díaz PH, Pastrana GS, et al. Guía clínica para la atención de infección de vías urinarias no complica-
da. En: Enfermedades Infecciosas (Cap. 7).

5. Talan AD, Naber GK, Palou J, et al. Extended-release ciprofloxacin (Cipro XR) for treatment of urinary tract infections.
Int J Antimicrob A 2004;23:S1-S54.

6. Carson C, Naber GK. Role of fluoroquinolones in the treatment of serious bacterial urinary tract infections. Drugs
2004;64(2):1359.

7. Schaeffer JA. Infections of the urinary tract. En: Walsh CP, Retik BA, Vaughan ED Jr, et al. (eds.) Campbell’s Urology.
8th ed. Philadelphia: WB Saunders;2003.

8. Wullt B, Bergsten G, Fisher H. Application of laboratory research in UTI. EAU Update Series 2(2004):116-24.

9. Abbas KA. Litchman HA, Pober SJ. Mecanismos efectores de respuesta inmunitaria. En: Inmunología celular y mole-
cular. 4a ed. Nueva York: McGraw-Hill-Interamericana;2002.p.280.

10. Seichi O, Hinman F. Urinary tract defences. Invest Urol 1977;15(3):185.

11. Ann Stapleton. Urinary tract infections in patients with diabetes. Am J Med 2002;113(1A):81S.

34
12. Lobby JN, Ginsberg CP, Harkaway CR, et al. Urinary tract infections in adult spine bifid patients. Infect Urol 1999;
12(2):51-5.

13. Graham JC, Galloway A. The laboratory diagnosis of urinary tract infection. J Clin Pathol 2001; 54:911-19.

14. Ginde AA, Rhee HA, Katz DE. Predictors of outcome in geriatric patients with urinary tract infections. J Emerg Med
2004;27(2):101.

15. Williams DH, Shaeffer AJ. Current concepts in urinary tract infections. Minerva Urol Nefrol 2004;56:15.

16. Bonadio M, Boldrini E, Forotti G, et al. Asymptomatic bacteriuria in women with diabetes: influence of metabolic con-
trol. CID 2004:41.

17. Ulleryd P, Zackrisson B, Aus G, et al. Selective urological evaluation in men with febrile urinary tract infection. Br J Urol
Int 2001;88:15-20.

18. Calderón JE. Carbencilina, carbenicilina indanilica, ticarcilina y ureidopenicilinas. En: Aplicación Clínica de Antibióticos
y Quimioterápicos. 7ª ed. México: Roche;1997.p.135-44.

19. Talan AD, Klimberg WI, Nicolle EL, et al. Once daily, extended release ciprofloxacin for complicated urinary tract infec-
tions and acute uncomplicated Pyelonephritis. J Urol 2004; 171:734.

20. Muñoz P. Management of urinary tract infections and lymphocele in renal recipients. CID 2001;33(suppl 1):S53-7.

21. Siroky BM. Pathogenesis of bacteriuria and infection in spinal cord injured patients. Am J Med 2002;113(1A):67S.

22. Lundstrom T, Sobel J. Nosocomial candiduria. A review CID (Healthcare Epidemiology) 2001:32(1):1602.

23. Tenke P, Jackel M, Nagy E. Prevention and treatment of Catheter-Associated Infections: Myth or Reality. EAU Updated
Series 2004;2:106.

35
 1.2)SÍNTOMAS DEL TRACTO URINARIO
SUPERIOR Y/O FACTORES DE RIESGO
= 1.1)SÍNTOMAS DEL TRACTO URINARIO o/+ 1.3)SÍNTOMAS DE REPERCUSIÓN +
HI ST ORIA CLÍNICA INFERIOR: Obstructivos e irritativos ASOCIADOS
SISTÉMICA

2.1)Examen General de Orina: Cilindros

de leucocitos/piocitos.
2.1) Examen G eneral de O rina: >10
leucocitos/mm 3 en orina sin centrifugar o 2.2) >3 000 UFC/ml en la Prueba de
Fairley (sólo en casos muy seleccionados 2.5) Urea y creatinina, glucemia ,
>5/mm 3 en orina centrifugada, y/o estereasa de persistencia bacteriana). hemoglobina glucosilada A1c,
leucocitaria positiva + (nitritos positiva y/o pH v aginal.
bacterias en muestra de orina tomada con 2.4) Biometría hemática: leucocitosis
LABORATORIO =
técnica para urocultivo).
+ >10, 000 células/m m 3 ; infe cción grave : + 2.2) Hemocultivo.
<1000 células/m m 3 o cuantificación de
linfocitos: <20 0 linfocitos CD4+ 2.7) Estudio de respuest as
2.2) Uroculti vo: aislamiento de UFC en inmune humoral y celular, pH,
cantidad significativa acordes a técnica de 2.6) Proteína C reacti va >6. niveles de estrógenos.
toma de muestra y contexto clínico.
2.7)Determinación de bacterias cubiertas
por anticuerpos (opcional). Niveles séricos
de procalcitoninas >100 ng/ml = infección
grave.

3.1)Placa simple de abdomen. 3.5) Tomografía axial y/o

resonancia magnética.
3.3)Cistouretrografía en presencia de 3.1)Placa simple de abdomen.
infección recurrente. 3.6)Estudios con radioisótopos.
ESTUDIOS DE 3.4)Ecosonograma renal y vesical .
GABINETE
= 3.7)Uretrocistoscopia por síntomas + + 3.7) Uretrocistoscopia y/o
persistentes a pesar de erradicación 3.2)Urografía excretora. ureteronefroscopia.
bacteriológica y/o infección recurrente.
3.3)Cistouretrografía. 3.8) Uroflujometría y/o estudio
3.8) Uroflujometría y/o estudio urodinámico urodinámico ante problemas
en presencia de infección recurrente. neurológicos o m usculares
asociados.

36
 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
INFECCIONES DEL TRACTO y/o SUPERIOR Y/O SÍNTOMAS DE + FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
URINARIO INFERIOR REPERCUSIÓN SISTÉMICA

Esquema A: previa toma de Esquema B: ambulatorio por síntomas leves o

FACTORES ASOCIADOS muestras de orina (durante 7-17 moderados, previa toma de muestras de orina Tratamiento médico:
RESUELTOS DURANTE EL días). durante 14 días:
TRATAMIENTO O = 1) Hidratación parenteral por intolerancia gástrica
INMEDIATAMENTE 1) Trimetoprim/Sulf ameto xazol 1) Quinolonas: Ciprofloxacino de liberación o síntomas severos.
DESPUÉS. 80 0/160 mg cada 12 horas (si la prolongada 1 g cada 24 horas; o Norfloxacino 400
resistencia en la comunidad es mg cada 12 horas; u Ofloxacino 400 mg cada 12 + 2) Ad m inistración de aminas presoras,
<20%) durante 14 días o horas. corticoesteroides, factor estimulante de colonias.

2) Quinolonas por 7 días: 2) Cefalosporinas de 2ª y 3ª generación: Cefprozil 3) M anejo de diabetes, inmunosupresión,

Ciproflo xacino de liberación 50 0 mg cada 12 a 24 horas; o Axetil Cefuroxima menopausia, insuficiencia renal, neoplasias,
prolongada 1 g cada 24 horas; o 250 mg cada 12 horas; o Cefixime 40 0 mg cada apoyos por déficit neurológico o incapacidad por
Norflo xacino 40 0 mg cada 12 24 horas; o Cef tibufen 40 0 mg cada 24 horas; o edad, etc.
horas; u Oflo xacino 40 0 mg cada y/o Cefpodo xima 20 0 mg cada 12 horas.
12 horas.
3) Trimetoprim/Sulf ameto xazol 80 0/160 mg cada
3) Hidratación adecuada. 12 horas (si la resistencia en la comunidad es
<20%).
4) Analgésicos y antiespasmódicos
Esquema C: Hospitalización y/o terapía parenteral:
FACTORES ASOCIADOS 5) Ante sospecha o confirmación en forma empírica y orientado por resultados de
NO RESUELTOS DURANTE de Candida : alcalinización de la cultivos (3-5 días + esquema B a completar 14
EL TR ATAMIENTO O orina (con bicarbonato de sodio 2 - 21 días) o
= g cada 6 horas vía oral); irrigación Tratamiento con procedimientos de mínima
INMEDIATAMENT E
vesical con Amf otericina B 50 mg/L 1) Quinolona + aminoglucósido invasión, endoscópicos, percutáneos o a cielo
DESPUÉS de solución. Durante 5 días IV 0. 3 Quinolonas: Ciprofloxacino 400 mg cada 12 horas; abierto:
mg/kg/día dosis única o Flucitosina Lev oflo xacino 50 0 mg cada 24 horas. +
25 mg/k g/día, vía oral durante 7-14 Aminoglucósido en dosis única para 24 horas: 1) M anejo de litiasis, uropatía obstr uctiva
días. Gentamicina 5 mg/kg/24 horas; Tobramicina 5 (derivación externa, interna o cirugía), hiperplasi a
mg/kg/24 horas; Amikacina 15 m g/kg/24 horas; prostática, drenaje de colecciones y/o abscesos
Netromicina o vía percutánea o a cielo abierto.

2) Cef alosporinas de 2 a y 3 a generación +

aminoglucósido:
Cefazolina 1 gr cada 8 horas; Cefuroxima 750 mg
cada 8 horas; Ce fotaxima 1 gr cada 8 horas;
Cef triaxona 1 gr cada 12 horas o/+

3) Ante sospecha de Pseudomonas: Carbenicilina

40 0-60 0 mg/kg/día o Mezlocilina 50 0-1000 mg/
cada 6 a 8 horas o Piperacilina 500-1000 mg cada
6 a 8 horas o/+
4) Ante sospecha de anaerobios: Metronidazol
7. 5 mg/k g/día, dosis fraccionada para administra r
cada 8 horas o/+

5) Ante bacterias Gram +: Imipenem 500 mg cada

6 horas; P iperacilina 3 g cada 4 horas o
Ta zobact am/piperacilina 3 g cada 6 horas +

6) Ante sospecha o confirmación de micosis:

Fluconaz ol 6 mg/kg/día por 2-6 semanas o
Amf otericina B IV 0.6 mg/k g/día.

Esquemas para profilaxis y/o supresión: Nitrofurantoína 50 mg/día o 100 mg cada 24 horas en días alternos o Trimetoprim /Sul fametoxazol
40 0/80 cada 24 horas o Ciprofloxacino 250 mg cada 24 horas o Norfloxacino 200 mg cada 24 horas.

1) Manejo de profilaxis 3 a 6 meses antes de procedimientos quirúrgicos: biopsia de próstata, previo a litotricia extracorpórea o procedimientos
percutáneos, paciente con catéteres en su interior, en caso de reinfección y en la bacteriuria asintomática (BA) en la mujer em barazada y en
pacientes con infecciones recurrentes, pacientes trasplant ados con infección por Pneumocistis carinni , diabéticos, pacientes tratados con
ciclof osf amida o alt as dosis de corticoides y quienes tienen infecciones recurrentes.

2) Manejo de supresión: control de focos de infección persistente que no pueden ser erradicados por completo. Se recomienda durante 6 a
12 meses en pacientes de alto riesgo con litiasis coraliforme o residual sobre todo de estr uvit a y para casos con prostatitis crónica bacteriana,
reflujo vesicoureteral, etc.

37